Javascript saat ini dinonaktifkan di browser Anda. Beberapa fitur situs web ini tidak akan berfungsi jika javascript dinonaktifkan.
Daftarkan diri Anda dengan detail spesifik dan obat yang Anda minati, lalu kami akan mencocokkan informasi yang Anda berikan dengan artikel dalam basis data kami yang luas dan segera mengirimkan salinan PDF melalui email kepada Anda.
作者 Stella S, Vitale SR, Martorana F, Massimino M, Pavone G, Lanzafame K, Bianca S, Barone C, Gorgone C, Fichera M, Manzella L
Stefania Stella, 1,2 Silvia Rita Vitale, 1,2 Federica Martorana, 1,2 Michele Massimino, 1,2 Giuliana Pavone, 3 Katia Lanzafame, 3 Sebastiano Bianca, 4 Chiara Barone, 5 Cristina Gorgone, 6 Marco Fichera, 6, 7 Livia Manzella1,21 Departemen Kedokteran Klinis dan Eksperimental, Universitas Catania, Catania, 95123, Italia;2 Pusat Onkologi dan Hematologi Eksperimental, AOU Policlinico “G.Rodolico – San Marco”, Catania, 95123, Italia; 3 Onkologi Medis, AOU Policlinico “G. Rodolico – San Marco”, Catania, 95123, Italia; 4 Genetika Medis, ARNAS Garibaldi, Catania, 95123, Italia; 5 Genetika Kedokteran, ASP, Syracuse, 96100, Italia; 6 Departemen Ilmu Biomedis dan Bioteknologi, Universitas Catania, Genetika Kedokteran, Catania, Italia, 95123; 7 Institut Penelitian Oasi-IRCCS, Troina, 94018, Italia. Komunikasi: Stefania Stella, tel +39 095 378 1946, email [email protected]; [email protected] Tujuan: Mutasi germline pada BRCA1 dan BRCA2 telah diketahui berhubungan dengan kanker payudara (BC), kanker ovarium (OC), dan kanker lainnya yang terkait dengan risiko kanker seumur hidup. Pengujian gen BRCA sangat penting untuk menilai risiko individu, serta untuk menemukan metode pencegahan pada pembawa gen yang sehat dan menyesuaikan pengobatan pada pasien kanker. Prevalensi perubahan BRCA1 dan BRCA2 sangat bervariasi di berbagai wilayah geografis, dan meskipun data tentang varian patogen BRCA pada keluarga Sisilia ada, studi yang secara khusus menargetkan populasi di Sisilia timur masih kurang. Tujuan penelitian kami adalah untuk menyelidiki insiden dan distribusi perubahan germline patogen BRCA pada kohort pasien BC dari Sisilia timur dan untuk menilai hubungannya dengan sifat BC tertentu menggunakan sekuensing generasi berikutnya. Kehadiran perubahan berkorelasi dengan tingkat tumor dan indeks proliferasi. HASIL: Secara keseluruhan, 35 pasien (9%) memiliki varian patogen BRCA, 17 (49%) pada BRCA1 dan 18 (51%) pada BRCA2. Mutasi BRCA2 dan BRCA1 banyak ditemukan pada pasien kanker payudara triple-negatif, sedangkan mutasi BRCA2 lebih umum pada pasien kanker payudara luminal. Dibandingkan dengan non-pembawa, subjek dengan varian BRCA1 memiliki tingkat tumor dan indeks proliferasi yang secara signifikan lebih tinggi. Kesimpulan: Temuan kami memberikan gambaran umum tentang status mutasi BRCA pada pasien kanker payudara dari Sisilia timur dan mengkonfirmasi peran analisis NGS dalam mengidentifikasi pasien dengan kanker payudara herediter. Secara keseluruhan, data ini konsisten dengan bukti sebelumnya yang mendukung skrining BRCA untuk pencegahan dan pengobatan kanker yang tepat pada pembawa mutasi.
Kanker payudara (KP) adalah keganasan paling umum di seluruh dunia dan kanker paling mematikan pada wanita.1 Ciri-ciri biologis yang menentukan prognosis dan perilaku klinis KP telah dipelajari secara ekstensif dan sebagian dijelaskan dari waktu ke waktu. Bahkan, beberapa penanda pengganti saat ini digunakan untuk mengklasifikasikan KP ke dalam berbagai subtipe molekuler. Penanda tersebut adalah reseptor estrogen (ER) dan/atau progesteron (PgR), amplifikasi reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 2 (HER2), indeks proliferasi Ki-67, dan tingkat tumor (G).2 Kombinasi variabel-variabel ini mengidentifikasi kategori KP berikut: 1) Tumor luminal, yang menunjukkan ekspresi ER dan/atau PgR, mencakup 75% dari KP. Tumor ini selanjutnya dibagi menjadi Luminal A, ketika Ki-67 di bawah 20% dan HER2 negatif, dan Luminal B, ketika Ki-67 sama dengan atau di atas 20% dan terdapat amplifikasi HER2, terlepas dari indeks proliferasi; 2) Tumor HER2+ yang negatif ER dan PgR tetapi menunjukkan amplifikasi HER2. Kelompok ini mencakup 10% dari semua tumor payudara; 3) Kanker payudara triple-negatif (TNBC), yang tidak menunjukkan ekspresi ER dan PgR serta amplifikasi HER2, mencakup sekitar 15% dari kanker payudara.2-4
Di antara subtipe BC ini, tingkat tumor dan indeks proliferasi merupakan biomarker penampang yang secara langsung dan independen berhubungan dengan agresivitas tumor dan prognosis.5,6
Selain fitur biologis yang telah disebutkan di atas, peran perubahan genetik bawaan yang menyebabkan perkembangan kanker payudara menjadi semakin penting dalam beberapa tahun terakhir.7 Sekitar 1 dari 10 tumor payudara diturunkan karena perubahan germline pada gen tertentu.8 Dua studi epidemiologi besar yang melibatkan lebih dari 180.000 wanita baru-baru ini mengidentifikasi sekelompok delapan gen (yaitu, ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, CHK2, PALB2, RAD51C, dan RAD51D) yang terutama bertanggung jawab atas kanker payudara herediter. Di antara gen-gen ini, BRCA1 dan BRCA2 (selanjutnya disebut sebagai BRCA1/2) menunjukkan korelasi terkuat dengan perkembangan tumor payudara.9-12 Faktanya, mutasi germline BRCA1/2 secara signifikan meningkatkan risiko seumur hidup terkena kanker payudara serta keganasan lainnya, termasuk kanker ovarium, prostat, pankreas, kolorektal, dan melanoma. Dari usia 13 hingga 80 tahun, insiden kumulatif kanker payudara adalah 72% pada wanita dengan patogen BRCA1. varian (PV) dan 69% pada wanita dengan PV BRCA2.14
Yang perlu diperhatikan, sebuah publikasi terbaru menunjukkan bahwa risiko kanker payudara bergantung pada jenis PV. Bahkan, dibandingkan dengan varian pemutus patogenik, varian missense yang mencolok, terutama pada gen BRCA1, dikaitkan dengan penurunan risiko kanker payudara, terutama pada wanita yang lebih tua.15
Keberadaan PV BRCA1 atau BRCA2 dikaitkan dengan fitur biologis dan klinikopatologis yang berbeda.16,17 Kanker payudara yang terkait dengan BRCA1 cenderung agresif secara klinis, berdiferensiasi buruk, dan sangat proliferatif. Tumor ini biasanya triple negatif dan memiliki usia onset yang dini. Tumor yang terjadi pada pasien dengan mutasi BRCA2 biasanya menunjukkan tingkat diferensiasi sedang hingga baik dan indeks proliferatif yang bervariasi. Tumor ini lebih umum di lumen B dan biasanya terjadi pada orang dewasa yang lebih tua.16-18 Perlu dicatat, mutasi pada BRCA1 dan BRCA2 meningkatkan sensitivitas terhadap pengobatan spesifik, termasuk garam platinum dan obat-obatan yang ditargetkan seperti penghambat poli(ADP-ribosa) polimerase (PARPi).19,20
Dalam beberapa tahun terakhir, implementasi sekuensing generasi berikutnya (NGS) dalam praktik klinis telah memungkinkan semakin banyak pasien kanker payudara untuk menjalani pengujian molekuler untuk sindrom kerentanan kanker, termasuk BRCA1/2.21 Bersamaan dengan itu, definisi berdasarkan kriteria yang tepat mengenai riwayat keluarga, demografi, dan karakteristik klinikopatologis untuk mengidentifikasi individu yang layak untuk pengujian BRCA1/2.22,23 Dalam konteks ini, bukti semakin banyak terkumpul mengenai skrining BRCA1/2 pada populasi tertentu, yang menyoroti perbedaan di berbagai wilayah geografis.24–27 Meskipun ada laporan tentang kohort kanker payudara di Sisilia barat, data yang tersedia tentang skrining BRCA1/2 pada populasi Sisilia timur lebih sedikit.28,29
Di sini kami menjabarkan hasil skrining germline BRCA1/2 pada pasien kanker payudara dari Sisilia timur, dan selanjutnya mengkorelasikan keberadaan mutasi BRCA1 atau BRCA2 dengan fitur klinis dan patologis utama tumor ini.
Sebuah studi retrospektif dilakukan di “Pusat Onkologi dan Hematologi Eksperimental” di Rumah Sakit Policlinico Rodolico – San Marco di Catania. Dari Januari 2017 hingga Maret 2021, total 455 pasien dengan kanker payudara dan ovarium, melanoma, pankreas, atau prostat dirujuk ke laboratorium diagnostik molekuler kami untuk pengujian genetik BRCA/2. Studi ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki, dan semua peserta memberikan persetujuan tertulis sebelum analisis molekuler.
Karakteristik histologis dan biologis (status ER, PgR, HER2, Ki-67, dan grade) kanker payudara dinilai pada biopsi inti atau sampel bedah, dengan hanya mempertimbangkan komponen tumor yang agresif. Berdasarkan karakteristik ini, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: luminal A (ER+ dan/atau PgR+, HER2-, Ki-67<20%), luminal B (ER+ dan/atau PgR+, HER2-, Ki-67≥20%), luminal B-HER2+ (ER dan/atau PgR+, HER2+), HER2+ (ER dan PgR-, HER2+) atau triple negative (ER dan PgR-, HER2-).
Sebelum menilai status mutasi BRCA1 dan BRCA2, tim multidisiplin yang terdiri dari ahli onkologi, ahli genetika, dan psikolog melakukan konsultasi genetika tumor untuk setiap pasien guna menentukan keberadaan BRCA1 dan/atau BRCA1 atau individu dengan risiko tinggi PV pada gen BRCA2. Pemilihan pasien dilakukan sesuai dengan pedoman Italian Society of Medical Oncology (AIOM) dan rekomendasi lokal Sisilia.30,31 Kriteria ini meliputi: (i) riwayat keluarga dengan varian patogen yang diketahui pada gen kerentanan (misalnya, BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN); (ii) laki-laki dengan kanker payudara (BC); (iii) mereka yang menderita BC dan kanker ovarium (OC); (iv) perempuan dengan BC <36 tahun, TNBC <60 tahun, atau BC bilateral <50 tahun; (v) riwayat medis pribadi BC <50 tahun dan setidaknya satu kerabat tingkat pertama: (a) BC < 50 tahun; (b) OC non-mukosa dan non-borderline pada usia berapa pun; (c) BC bilateral; (d) BC pria; (e) kanker pankreas; (f) kanker prostat; (vi) dua atau lebih Riwayat pribadi BC > 50 tahun dan riwayat keluarga BC, OC, atau kanker pankreas untuk kerabat yang merupakan kerabat tingkat pertama satu sama lain (termasuk kerabat yang merupakan kerabat tingkat pertama dengannya); (vii) Riwayat pribadi OC dan setidaknya satu kerabat tingkat pertama: (a) BC <50 tahun; (b) NOC; (c) BC bilateral; (d) BC pria; (vii) wanita dengan OC serosa tingkat tinggi.
Sampel darah tepi sebanyak 20 mL diambil dari setiap pasien dan dikumpulkan ke dalam tabung EDTA (BD Biosciences). DNA genom diisolasi dari sampel darah utuh sebanyak 0,7 mL menggunakan Kit Isolasi DNA QIAsymphony DSP Midi (QIAGEN, Hilden, Italia) sesuai petunjuk pabrik dan dilewatkan melalui Fluorometer Qubit® 3.0 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA) untuk melakukan kuantifikasi. Pengayaan target dan persiapan pustaka dilakukan oleh Oncomine™ BRCA Research Assay Chef, siap untuk dimuat ke dalam Ion AmpliSeq™ Chef Reagents DL8 Kit untuk persiapan pustaka otomatis sesuai dengan instruksi pabrikan. Kit ini terdiri dari dua kumpulan primer PCR multipleks yang dapat digunakan untuk mempelajari semua gen BRCA1 (NM_007300.3) dan BRCA2 (NM_000059.3). Singkatnya, 15 µL dari setiap DNA sampel yang diencerkan (10 ng) ditambahkan ke pelat berbarcode untuk persiapan pustaka dan semua reagen dan bahan habis pakai dimuat ke instrumen Ion Chef™. Persiapan pustaka otomatis dan penggabungan pustaka sampel berbarcode kemudian dilakukan pada instrumen Ion Chef™. Jumlah pustaka yang disiapkan kemudian dinilai oleh Qubit® 3.0 Fluorometer (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA) sesuai dengan instruksi pabrikan. Akhirnya, pustaka digabungkan dalam Rasio ekimolar dalam tabung sampel pustaka Ion Chef™ (tabung berbarcode) dimuat ke instrumen Ion Chef™. Pengurutan dilakukan menggunakan instrumen Ion Torrent S5 (Thermo Fisher Scientific) menggunakan Chip Ion 510 (Thermo Fisher Scientific). Analisis data dilakukan oleh Amplicon Suite (SmartSeq srl) dan Perangkat Lunak Ion Reporter.
Semua nomenklatur varian mengikuti pedoman terkini dari Konsorsium Variasi Genom Manusia, yang tersedia secara daring (HGVS, http://www.hgvs.org/mutnomen). Signifikansi klinis varian BRCA1/2 didefinisikan menggunakan klasifikasi Konsorsium Internasional ENIGMA (Jaringan Berbasis Bukti untuk Menafsirkan Alel Mutan Germline, https://enigmaconsortium.org/) dan dengan berkonsultasi dengan berbagai basis data seperti ARUP, BRCAEXCHANGE, ClinVar, IARC_LOVD, dan UMD. Klasifikasi tersebut mencakup lima kategori risiko yang berbeda: jinak (kategori I), kemungkinan jinak (kategori II), varian dengan signifikansi yang tidak pasti (VUS, kategori III), kemungkinan patogenik (kategori IV), dan patogenik (kategori V). VarSome juga menganalisis efek mutasi pada struktur dan fungsi protein, sebuah alat informatif dengan akses ke 30 basis data.32
Untuk menetapkan potensi signifikansi klinis pada setiap VUS, algoritma prediksi protein komputasional berikut digunakan: MUTATION TASTER, 33 PROVEAN-SIFT (http://provean.jcvi.org/index.php), POLYPHEN-2 (http:// /genetics.bwh.harvard.edu/pph2/) dan Align-GVGD (http://agvgd.hci.utah.edu/agvgd_input.php). Varian yang diklasifikasikan sebagai kelas 1 dan 2 dianggap sebagai tipe liar.
Sekuensing Sanger mengkonfirmasi keberadaan setiap varian patogenik. Singkatnya, sepasang primer spesifik dirancang untuk setiap varian yang terdeteksi dengan menggunakan sekuens referensi gen BRCA1 dan BRCA2 (NG_005905.2, NM_007294.3 dan NG_012772.3, NM_000059.3, masing-masing). Oleh karena itu, PCR bertarget dilakukan diikuti dengan sekuensing Sanger.
Pasien yang hasil tes gen BRCA1/2-nya negatif diuji dengan multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) sesuai petunjuk pabrikan untuk menilai keberadaan penataan ulang genomik besar (LGR). Singkatnya, sampel DNA didenaturasi dan hingga 60 probe spesifik gen BRCA1 dan BRCA2 digunakan, masing-masing mendeteksi sekuens DNA spesifik dengan panjang sekitar 60 nukleotida. Produk amplifikasi probe, yang terdiri dari serangkaian amplikon PCR unik, kemudian dianalisis dengan elektroforesis kapiler dan perangkat lunak Cofalyser.Net bersamaan dengan tabel Cofalyser spesifik batch yang sesuai (www.mrcholland.com).
Variabel klinikopatologis terpilih (tingkat histologis dan indeks proliferasi Ki-67%) dikaitkan dengan keberadaan PV BRCA1/2, yang dihitung menggunakan perangkat lunak Prism v. 8.4 menggunakan uji eksak Fisher dengan asumsi nilai p <0,05 dianggap signifikan.
Antara Januari 2017 dan Maret 2021, 455 pasien diperiksa untuk mutasi germline BRCA1/2. Pengujian mutasi dilakukan di Pusat Onkologi dan Hematologi Eksperimental Rumah Sakit Policlinico. Menurut pedoman Sisilia (http://www.gurs.regione.sicilia.it/Indicep1.htm, N. 02-Jumat 10 Januari 2020), Rumah Sakit Rodolico Catania – San Marco secara keseluruhan, terdapat 389 pasien dengan kanker payudara, 37 kanker ovarium, 16 kanker pankreas, 8 kanker prostat, dan 5 melanoma. Distribusi pasien menurut jenis kanker dan hasil analisis ditunjukkan pada Gambar 1.
Gambar 1 menunjukkan diagram alur yang memperlihatkan gambaran umum penelitian. Pasien dengan tumor payudara, melanoma, pankreas, prostat, atau ovarium diuji untuk mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2.
Singkatan: PVs, varian patogenik; VUS, varian dengan signifikansi yang tidak pasti; WT, sekuens BRCA1/2 tipe liar.
Kami secara selektif memfokuskan studi kami pada kelompok pasien kanker payudara. Pasien memiliki usia rata-rata 49 tahun (rentang 23-89) dan sebagian besar adalah perempuan (n=376, atau 97%).
Dari subjek-subjek ini, 64 (17%) memiliki mutasi BRCA1/2 dan semuanya perempuan. Tiga puluh lima (9%) memiliki PV dan 29 (7,5%) memiliki VUS. Tujuh belas (48,6%) dari 35 varian patogen terjadi di BRCA1 dan 18 (51,4%) di BRCA2, sedangkan 5 VUS terjadi di BRCA1 (17,2%) dan 24 (82,8%) di BRCA2 (Gambar 1 dan 2). LGR tidak ditemukan dalam analisis MLPA.
Gambar 2. Analisis mutasi BRCA1 dan BRCA2 pada 389 pasien kanker payudara. (A) Distribusi varian patogenik (PV) (merah), varian dengan signifikansi yang tidak pasti (VUS) (oranye), dan WT (biru) pada 389 pasien kanker payudara; (B) 389 pasien kanker payudara. Tiga puluh lima (9%) memiliki varian patogenik BRCA1/2 (PV). Di antara mereka, 17 (48,6%) adalah pembawa PV BRCA1 (merah tua) dan 18 (51,4%) adalah pembawa BRCA2 (merah muda); (C) 29 (7,5%) dari 389 subjek membawa VUS, 5 (17,2%) gen BRCA1 (oranye tua) dan 24 (82,8%) gen BRCA2 (oranye muda).
Singkatan: PVs, varian patogenik; VUS, varian dengan signifikansi yang tidak pasti; WT, sekuens BRCA1/2 tipe liar.
Selanjutnya, kami menyelidiki prevalensi subtipe molekuler BC pada pasien dengan PV BRCA1/2. Distribusinya meliputi 2 (5,7%) luminal A, 15 (42,9%) luminal B, 3 (8,6%) luminal B-HER2+, 2 (5,7%) HER2+, dan 13 (37,1%) pasien TNBC. Di antara pasien BRCA1-positif, 5 (29,4%) memiliki BC luminal B, 2 (11,8%) memiliki penyakit HER2+, dan 10 (58,8%) memiliki TNBC. Tumor tanpa mutasi BRCA1 adalah luminal A atau luminal B-HER2+ (Gambar 3). Pada subkelompok BRCA2-positif, 10 (55,6%) tumor adalah luminal B, 3 (16,7%) adalah luminal B-HER2+, 3 (16,7%) TNBC, dan 2 (11,1%) adalah luminal A (Gambar 3). Tidak ditemukan tumor HER2+ pada kelompok ini. Dengan demikian, mutasi BRCA1 banyak ditemukan pada pasien TNBC, sedangkan perubahan BRCA2 lebih dominan pada individu lumen B.
Gambar 3 Prevalensi subtipe kanker payudara pada pasien dengan varian patogenik pada BRCA1 dan BRCA2. Histogram menunjukkan distribusi PV BRCA1- (merah tua) dan BRCA2- (merah muda) di antara subtipe molekuler pasien kanker payudara. Angka yang dilaporkan dalam setiap kotak mewakili persentase pasien dengan PV BRCA1 dan BRCA2 untuk setiap subtipe kanker payudara.
Singkatan: PVs, varian patogenik; HER2+, reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 2 positif; TNBC, kanker payudara triple-negatif.
Selanjutnya, kami menilai tipe dan lokalisasi gen PV BRCA1 dan BRCA2. Pada PV BRCA1, kami mengamati 7 varian nukleotida tunggal (SNV), 6 delesi, 3 duplikasi, dan 1 insersi. Hanya satu mutasi (c.5522delG) yang merupakan penemuan baru. PV BRCA1 yang paling umum terdeteksi pada kedua subjek adalah c.5035_5039delCTAAT. Perubahan ini melibatkan delesi lima nukleotida (CTAAT) di ekson 15 BRCA1, yang mengakibatkan substitusi asam amino leusin oleh tirosin pada kodon 1679, dan karena pergeseran kerangka translasi dengan prediksi kodon berhenti alternatif menyebabkan pemotongan protein prematur. Semua perubahan lainnya hanya terdeteksi dalam satu kasus. Perlu dicatat, salah satu PV yang dilaporkan terletak di wilayah konsensus situs penyambungan (c.4357+1G>T) (Tabel 1).
Mengenai varian patogenik BRCA2, kami mengamati 6 delesi, 6 SNV, dan 2 duplikasi. Tidak ada perubahan yang ditemukan yang baru. Tiga mutasi berulang dalam populasi kami, c.428dup dan c.8487+1G>A diamati pada 3 subjek, diikuti oleh c.5851_5854delAGTT yang ditemukan pada dua kasus. Perubahan c.428dup melibatkan pengulangan C di ekson 5 BRCA2, yang diprediksi mengkode protein terpotong dan tidak fungsional. Mutasi c.8487+1G>A terjadi di wilayah intronik intron 19 BRCA2 (± 1,2) dan memengaruhi urutan konsensus penyambungan, yang mengakibatkan perubahan penyambungan sehingga menghasilkan protein abnormal atau tidak ada. Varian patogenik c.5851_5854delAGTT disebabkan oleh delesi 4 nukleotida dari posisi nukleotida 5851 hingga Mutasi 5854 pada ekson pengkodean 10 gen BRCA2 menghasilkan pergeseran kerangka translasi dengan prediksi kodon berhenti alternatif (p.S1951WfsTer). Perlu dicatat, seperti yang dilaporkan sebelumnya, kedua perubahan c.631G>A dan c.7008-2A>T terdeteksi pada pasien yang sama.34 Mutasi pertama melibatkan penggantian adenosin (A) pada ekson 7 BRCA2 dengan nukleotida yang mengandung guanin (G) yang menghasilkan perubahan valin menjadi isoleusin pada kodon 211, asam amino isoleusin adalah asam amino dengan sifat yang sangat mirip. Perubahan ini memengaruhi penyambungan mRNA normal. Varian kedua terletak di daerah intron dan menghasilkan substitusi ganda A menjadi timin (T) sebelum ekson 13 gen yang mengkode BRCA2. Perubahan c.7008-2A>T dapat menghasilkan beberapa transkrip dengan panjang yang berbeda. Selanjutnya, dalam kelompok BRCA2 PV, 4 dari 18 perubahan (22,2%) bersifat intronik.
Kemudian, kami memetakan mutasi berbahaya BRCA1/2 pada domain fungsional dan daerah pengikatan protein (Gambar 4). Pada gen BRCA1, 50% PV terletak di daerah kluster kanker payudara (BCCR), sedangkan 22% mutasi terletak di daerah kluster kanker ovarium (OCCR) (Gambar 4A). Pada PV BRCA2, 35,7% varian terletak di daerah BCCR dan 42,8% mutasi terletak di OCCR (Gambar 4B). Selanjutnya, kami menilai lokasi PV di dalam domain protein BRCA1 dan BRCA2. Untuk protein BRCA1, kami menemukan tiga PV di domain loop dan coiled coil, dan dua mutasi di domain BRCT (Gambar 4A). Untuk protein BRCA2, 4 PV dipetakan ke domain pengulangan BRC, sedangkan 3 perubahan intronik dan 3 perubahan eksonik terdeteksi di domain pengikat oligo/oligosakarida (OB) dan menara (T) ( Gambar 4B).
Gambar 4. Representasi skematis protein BRCA1 dan BRCA2 serta lokalisasi varian patogenik. Gambar ini menunjukkan distribusi varian patogenik BRCA1 (A) dan BRCA2 (B) pada pasien kanker payudara. Mutasi eksonik ditunjukkan dengan warna biru, sedangkan varian intronik ditunjukkan dengan warna oranye. Tinggi batang menunjukkan jumlah kasus. Protein BRCA1 dan BRCA2 serta domain fungsionalnya dilaporkan. (A) Protein BRCA1 mengandung domain loop (RING) dan sekuens lokalisasi nuklir (NLS), domain coiled-coil, domain cluster SQ/TQ (SCD), dan domain C-terminal BRCA1 (BRCT). (B) Protein BRCA2 mengandung delapan pengulangan BRC, domain pengikat DNA dengan domain heliks (Helical), tiga lipatan pengikat oligonukleotida/oligosakarida (OB), domain menara (T), dan NLS di sisi C. Area yang disebut Wilayah Klaster Kanker Payudara (BCCR) dan Klaster Kanker Ovarium Wilayah (OCCR) ditampilkan di bagian bawah.*Mewakili mutasi yang menentukan kodon berhenti.
Kami kemudian menyelidiki fitur klinikopatologis BC yang mungkin berkorelasi dengan keberadaan PV BRCA1/2. Catatan klinis lengkap tersedia untuk 181 pasien BRCA1/2-negatif (bukan pembawa) dan semua pembawa (n = 35). Terdapat korelasi antara laju proliferasi tumor dan tingkat keparahannya.
Kami menghitung distribusi Ki-67 berdasarkan median kohort kami (25%, rentang <10-90%). Subjek dengan Ki-67 < 25% didefinisikan sebagai "Ki-67 rendah", sedangkan individu dengan nilai ≥ 25% dianggap "Ki-67 tinggi". Perbedaan Ki-67 yang signifikan (p<0,01) ditemukan antara non-pembawa dan pembawa PV BRCA1 (Gambar 5A).
Gambar 5 Korelasi Ki-67 dengan distribusi grade pada wanita kanker payudara dengan dan tanpa PV BRCA1 dan BRCA2. (A) Boxplot menunjukkan nilai median Ki-67 pada 181 pasien kanker payudara non-pembawa dibandingkan dengan pasien PV BRCA1 (18) atau BRCA2 (17). Nilai P di bawah 0,5 dianggap signifikan secara statistik. (B) Histogram yang mewakili pengelompokan pasien kanker payudara ke dalam kelompok grade histologis (G2 dan G3) menurut status mutasi BRCA1 dan BRCA2 (subjek WT, pembawa PV BRCA1 dan BRCA2).
Demikian pula, kami memeriksa apakah tingkat keganasan tumor berkorelasi dengan keberadaan PV BRCA1/2. Karena kanker payudara G1 tidak ada dalam populasi kami, kami membagi pasien menjadi dua kelompok (G2 atau G3). Konsisten dengan hasil Ki-67, analisis mengungkapkan korelasi yang signifikan secara statistik antara tingkat keganasan tumor dan mutasi BRCA1, dengan proporsi tumor G3 yang lebih tinggi pada pembawa BRCA1 dibandingkan dengan bukan pembawa (p<0,005) (Gambar 5B).
Kemajuan dalam teknologi pengurutan DNA telah memungkinkan kemajuan yang belum pernah terjadi sebelumnya dalam pengujian genetik BRCA1/2, dengan implikasi penting bagi pasien dengan riwayat keluarga kanker. Hingga saat ini, sekitar 20.000 varian BRCA1/2 telah diidentifikasi dan diklasifikasikan menurut American Society of Medical Genetics 35 dan sistem ENIGMA.35,36 Sudah diketahui bahwa spektrum mutasi BRCA1/2 sangat bervariasi di berbagai wilayah geografis.37 Di Italia, tingkat PV BRCA1/2 berkisar antara 8% hingga 37%, menunjukkan variabilitas intra-negara yang luas.38,39 Dengan populasi hampir 5 juta jiwa, Sisilia adalah wilayah terbesar kelima di Italia dalam hal jumlah penduduk. Meskipun data tentang distribusi BRCA1/2 di Sisilia barat ada, tidak ada bukti yang luas di bagian timur pulau tersebut.
Studi kami merupakan salah satu laporan pertama tentang insiden PV BRCA1/2 pada pasien kanker payudara di Sisilia timur.28 Kami memfokuskan analisis kami pada kanker payudara, karena ini adalah penyakit yang paling umum di kohort kami.
Saat menguji 389 pasien kanker payudara, 9% membawa varian patogenik BRCA1/2, yang terdistribusi merata antara BRCA1 dan BRCA2. Hasil ini konsisten dengan yang dilaporkan sebelumnya pada populasi Italia.28 Menariknya, 3% (13/389) dari kohort kami adalah laki-laki. Tingkat ini lebih tinggi dari yang diharapkan untuk kanker payudara pria (1% dari semua kanker payudara),40 yang mencerminkan pemilihan populasi kami berdasarkan risiko mutasi BRCA1/2. Namun, tidak satu pun dari pria ini mengembangkan varian patogenik BRCA1/2, sehingga mereka merupakan kandidat untuk analisis molekuler lebih lanjut untuk menyingkirkan keberadaan mutasi yang kurang umum seperti PALB2, RAD51C dan D, di antara yang lainnya. Varian dengan signifikansi yang tidak pasti ditemukan pada 7% subjek di mana VUS BRCA2 terbukti. Bahkan hasil ini konsisten dengan bukti yang sudah ada sebelumnya.28,41,42
Ketika kami menganalisis distribusi subtipe molekuler BC pada wanita mutan BRCA1/2, kami mengkonfirmasi asosiasi yang diketahui antara TNBC dan PV BRCA1 (58,8%) dan antara BC luminal B dan PV BRCA2 (55,6%).16,43 Tumor luminal A dan HER2+ pada pembawa PV BRCA1 dan BRCA2 konsisten dengan data literatur yang ada.16,43
Selanjutnya, kami fokus pada tipe dan lokasi PV BRCA1/2. Dalam kohort kami, PV BRCA1 yang paling umum adalah c.5035_5039delCTAAT. Meskipun Incorvaia dkk. Meskipun Incorvaia et al. tidak mendeskripsikan varian ini dalam kohort Sisilia mereka, penulis lain telah melaporkannya sebagai varian germline BRCA1 PV.34 Beberapa varian BRCA1 PV ditemukan dalam kohort kami – misalnya c.181T>G, c.514del, c.3253dupA dan c.5266dupC – yang telah diamati di Sisilia.28 Dari varian-varian ini, dua mutasi pendiri BRCA1 (c.181T>G dan c.5266dupC) umumnya ditemukan pada orang Yahudi Ashkenazi di Eropa Timur dan Tengah (Polandia, Ceko), Slovenia, Austria, Hongaria, Belarusia, dan Jerman), 44,45 dan, di Amerika Serikat dan Argentina, baru-baru ini didefinisikan sebagai "varian germline berulang" pada pasien Italia dengan kanker payudara dan kanker ovarium. Varian 34c.514del sebelumnya diidentifikasi pada 8 pasien kanker payudara dari Sisilia utara di Palermo dan Messina. Menariknya, bahkan Incorvaia et al. Varian c.3253dupA ditemukan pada beberapa keluarga di Catania.28 Varian patogenik BRCA2 yang paling representatif adalah c.428dup, c.5851_5854delAGTT dan varian intronik c.8487+1G>A, yang telah dilaporkan lebih rinci 28 pada seorang pasien di Palermo dengan c.428dup, varian patogenik c.5851_5854delAGTT diamati di rumah tangga di Sisilia barat laut, terutama di wilayah Trapani dan Palermo, sedangkan varian patogenik c.5851_5854delAGTT diamati di rumah tangga di Sisilia barat laut. Varian 8487+1G>A lebih umum pada subjek dari Messina, Palermo, dan Caltanissetta.28 Rebbeck dkk. Sebelumnya telah dijelaskan adanya perubahan c.5851_5854delAGTT di Kolombia.37 Varian BRCA2 lainnya, c.631+1G>A, telah ditemukan pada pasien kanker payudara dan kanker ovarium dari Sisilia (Agrigento, Siracusa, dan Ragusa).28 Yang perlu diperhatikan, kami mengamati koeksistensi dua varian BRCA2 (BRCA2 c.631G>A dan c.7008-2A>T) pada pasien yang sama, yang kami asumsikan tersegregasi dalam mode cis, seperti yang dilaporkan sebelumnya.34,46 Mutasi ganda BRCA2 ini memang sering diamati di wilayah Italia dan telah ditemukan dapat menyebabkan kodon berhenti prematur, yang memengaruhi penyambungan RNA messenger dan menyebabkan protein BRCA2 gagal.47,48
Kami juga memetakan varian patogenik (PV) BRCA1 dan BRCA2 di wilayah OCCR dan BCCR yang diduga terdapat pada domain protein dan gen. Wilayah-wilayah ini dijelaskan oleh Rebbeck dkk. sebagai area risiko untuk mengembangkan kanker ovarium dan kanker payudara, masing-masing.49 Namun, bukti mengenai hubungan antara lokasi varian germline dan risiko kanker payudara atau ovarium masih kontroversial.28,50-52 Pada populasi kami, PV BRCA1 sebagian besar terletak di wilayah BCCR, sedangkan PV BRCA2 sebagian besar terletak di wilayah OCCR. Namun, kami tidak dapat menemukan hubungan apa pun antara wilayah OCCR dan BCCR yang diduga dengan karakteristik kanker payudara. Hal ini mungkin disebabkan oleh jumlah pasien dengan mutasi BRCA1/2 yang terbatas. Dari perspektif domain protein, PV BRCA1 tersebar di sepanjang seluruh protein, dan perubahan BRCA2 lebih banyak ditemukan di domain pengulangan BRC.
Terakhir, kami mengkorelasikan fitur klinikopatologis BC dengan PV BRCA1/2. Karena jumlah pasien yang disertakan terbatas, kami hanya menemukan korelasi signifikan antara Ki-67 dan tingkat tumor. Meskipun penilaian dan interpretasi Ki-67 masih agak kontroversial, sudah pasti bahwa tingkat proliferasi yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko kekambuhan penyakit dan penurunan angka harapan hidup. Hingga saat ini, ambang batas untuk membedakan antara Ki-67 "tinggi" dan "rendah" adalah 20%. Namun, ambang batas ini tidak berlaku untuk populasi pasien mutasi BRCA1/2 kami, yang memiliki nilai median Ki-67 sebesar 25%. Tren tingkat Ki-67 yang tinggi ini dapat dijelaskan oleh prevalensi pada kohort luminal B dan TNBC kami, di mana hanya sedikit tumor luminal A yang ada. Namun, beberapa bukti tampaknya menunjukkan bahwa ambang batas Ki-67 yang lebih tinggi (25–30%) mungkin lebih baik untuk mengelompokkan pasien sesuai dengan prognosis mereka.53,54 Dari hasil analisis kami, korelasi yang signifikan tidaklah mengejutkan. Terjadi antara Ki-67 tinggi Ki-67 dan derajat serta keberadaan PV BRCA1. Faktanya, tumor terkait BRCA1 merupakan ciri khas TNBC dan menunjukkan karakteristik yang lebih agresif.16,17
Kesimpulannya, studi ini memberikan laporan tentang status mutasi BRCA1/2 pada kohort kanker payudara dari Sisilia timur. Secara keseluruhan, temuan kami konsisten dengan bukti yang sudah ada sebelumnya, baik dalam hal prevalensi mutasi maupun fitur klinikopatologis pada kanker payudara. Studi lebih lanjut pada populasi pasien kanker payudara dengan mutasi BRCA1/2 yang lebih besar, seperti menggunakan analisis mutasi multigenom yang diperluas, diperlukan untuk menilai keberadaan varian patogenik (PV) yang berbeda dan kurang sering terjadi daripada BRCA1/2. Hal ini akan memungkinkan identifikasi dan pengelolaan yang tepat terhadap semakin banyaknya subjek yang berisiko tinggi terkena kanker akibat mutasi genetik.
Kami memastikan bahwa pasien telah menandatangani persetujuan tertulis untuk merilis sampel tumor mereka secara anonim untuk tujuan penelitian. Semua pasien menandatangani persetujuan tertulis sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Sesuai dengan kebijakan AOU Policlinico “G.Rodolico – S.Marco”, penelitian ini dibebaskan dari tinjauan etika karena analisis BRCA1/2 dilakukan sesuai dengan praktik klinis dan semua pasien memberikan persetujuan tertulis. Pasien juga menyetujui penggunaan data mereka untuk tujuan penelitian.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Prof. Paolo Vigneri atas bantuannya dalam perawatan pasien kanker payudara sesuai permintaan Komite Etika.
Federica Martorana melaporkan menerima honorarium dari Istituto Gentili, Eli Lilly, Novartis, dan Pfizer. Penulis lainnya menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam karya ini.
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Statistik Kanker Global 2020: GLOBOCAN memperkirakan insiden dan mortalitas 36 jenis kanker di 185 negara di seluruh dunia. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660