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Por Stella S, Vitale SR, Martorana F, Massimino M, Pavone G, Lanzafame K, Bianca S, Barone C, Gorgone C, Fichera M, Manzella L
Stefania Stella, 1,2 Silvia Rita Vitale, 1,2 Federica Martorana, 1,2 Michele Massimino, 1,2 Giuliana Pavone, 3 Katia Lanzafame, 3 Sebastiano Bianca, 4 Chiara Barone, 5 Cristina Gorgone, 6 Marco Fichera, 6, 7 Livia Manzella1,21 Departamento de Medicina Clínica y Experimental, Universidad de Catania, Catania, 95123, Italia;2 Centro de Oncología y Hematología Experimental, AOU Policlinico “G.Rodolico – San Marco”, Catania, 95123, Italia; 3 Oncología Médica, AOU Policlinico “G. Rodolico – San Marco”, Catania, 95123, Italia; 4 Genética Médica, ARNAS Garibaldi, Catania, 95123, Italia; 5 Medicine Genetics, ASP, Siracusa, 96100, Italia; 6 Departamento de Ciencias Biomédicas y Biotecnológicas, Universidad de Catania, Genética Médica, Catania, Italia, 95123; 7Oasi Research Institute-IRCCS, Troina, 94018, Italia Comunicaciones: Stefania Stella, tel +39 095 378 1946, correo electrónico [email protected]; [email protected] Objetivo: Las mutaciones de la línea germinal en BRCA1 y BRCA2, así como el cáncer de mama (CM), el cáncer de ovario (OC) y otros cánceres establecidos, se asocian con un riesgo de cáncer a lo largo de la vida. La detección del gen BRCA es clave para evaluar el riesgo individual, así como para encontrar métodos de prevención en portadores sanos y personalizar los tratamientos en pacientes con cáncer. La prevalencia de las alteraciones en BRCA1 y BRCA2 varía ampliamente entre regiones geográficas, y aunque existen datos sobre las variantes patogénicas de BRCA en familias sicilianas, faltan estudios específicos dirigidos a poblaciones del este de Sicilia. El objetivo de nuestro estudio fue investigar la incidencia y distribución de las alteraciones de la línea germinal patogénicas de BRCA en una cohorte de pacientes con CM del este de Sicilia y evaluar su asociación con rasgos específicos del CM mediante secuenciación de nueva generación. La presencia de alteraciones se correlacionó con el grado tumoral y el índice de proliferación. RESULTADOS: En total, 35 pacientes (9%) presentaron una variante patogénica de BRCA, 17 (49%) en BRCA1 y 18 (51%) en BRCA2. Las alteraciones en BRCA1 son prevalentes. en pacientes con cáncer de mama triple negativo, mientras que las mutaciones BRCA2 son más comunes en pacientes con cáncer de mama luminal. En comparación con los no portadores, los sujetos con variantes BRCA1 tuvieron un grado tumoral y un índice proliferativo significativamente más altos. Conclusiones: Nuestros hallazgos brindan una descripción general del estado mutacional de BRCA en pacientes con cáncer de mama del este de Sicilia y confirman el papel del análisis NGS en la identificación de pacientes con cáncer de mama hereditario. En general, estos datos son consistentes con la evidencia previa que respalda la detección de BRCA para la prevención y el tratamiento adecuados del cáncer en portadores de mutaciones.
El cáncer de mama (CM) es la neoplasia maligna más común en todo el mundo y el cáncer más mortal en mujeres.1 Las características biológicas que determinan el pronóstico y el comportamiento clínico del CM se han estudiado ampliamente y se han dilucidado parcialmente con el tiempo. De hecho, actualmente se utilizan varios marcadores sustitutos para clasificar el CM en diferentes subtipos moleculares. Estos son el receptor de estrógeno (ER) y/o progesterona (PgR), la amplificación del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), el índice de proliferación Ki-67 y el grado tumoral (G).2 La combinación de estas variables identificó las siguientes categorías de CM: 1) Los tumores luminales, que muestran expresión de ER y/o PgR, representaron el 75% de los CM. Estos tumores se dividieron en Luminal A, cuando Ki-67 estaba por debajo del 20% y HER2 negativo, y Luminal B, cuando Ki-67 era igual o superior al 20% y en presencia de amplificación de HER2, independientemente del índice de proliferación; 2) Tumores HER2+ que son negativos a ER y PgR pero muestran amplificación de HER2. Este grupo representa el 10% de todos los tumores de mama; 3) El cáncer de mama triple negativo (CMTN), que no muestra expresión de ER y PgR ni amplificación de HER2, representa aproximadamente el 15% de los cánceres de mama.2-4
Entre estos subtipos de cáncer de mama, el grado tumoral y el índice de proliferación representan biomarcadores transversales que están asociados de manera directa e independiente con la agresividad y el pronóstico del tumor.5,6
Además de las características biológicas mencionadas, el papel de las alteraciones genéticas hereditarias que conducen al desarrollo del cáncer de mama se ha vuelto cada vez más importante en los últimos años.7 Aproximadamente 1 de cada 10 tumores de mama se heredan debido a alteraciones de la línea germinal en genes específicos.8 Dos grandes estudios epidemiológicos que involucraron a más de 180.000 mujeres identificaron recientemente un grupo de ocho genes (es decir, ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, CHK2, PALB2, RAD51C y RAD51D) principalmente responsables del cáncer de mama hereditario. Entre estos genes, BRCA1 y BRCA2 (en adelante denominados BRCA1/2) mostraron la correlación más fuerte con el desarrollo de tumores de mama.9-12 De hecho, las mutaciones de la línea germinal BRCA1/2 aumentan significativamente el riesgo de por vida de cáncer de mama, así como otras neoplasias malignas, incluyendo cáncer de ovario, próstata, páncreas, colorrectal y melanoma. De los 13 a los 80 años, la incidencia acumulada de cáncer de mama es del 72% en mujeres. con una variante patogénica BRCA1 (PV) y 69% en mujeres con una PV BRCA2.14
Cabe destacar que una publicación reciente sugiere que el riesgo de cáncer de mama depende del tipo de PV. De hecho, en comparación con las variantes truncadas patógenas, las variantes de sentido erróneo evidentes, especialmente en el gen BRCA1, se asocian con un menor riesgo de cáncer de mama, especialmente en mujeres mayores.15
La presencia de PV BRCA1 o BRCA2 se asoció con diferentes características biológicas y clinicopatológicas.16,17 Los BC asociados a BRCA1 tienden a ser clínicamente agresivos, poco diferenciados y altamente proliferativos. Estos tumores suelen ser triple negativos y tienen una edad de inicio temprana. Los tumores que se presentan en pacientes con mutación BRCA2 suelen presentar grados de moderados a bien diferenciados e índices proliferativos variables. Estos tumores son más comunes en el lumen B y generalmente se presentan en adultos mayores.16-18 En particular, las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 aumentan la sensibilidad a tratamientos específicos, incluidas las sales de platino y los fármacos dirigidos como los inhibidores de la poli(ADP-ribosa) polimerasa (PARPi).19,20
En los últimos años, la implementación de la secuenciación de próxima generación (NGS) en la práctica clínica ha permitido que un número cada vez mayor de pacientes con cáncer de mama se sometan a pruebas moleculares para síndromes de susceptibilidad al cáncer, incluido BRCA1/2.21 Al mismo tiempo, las definiciones basadas en criterios precisos con respecto a los antecedentes familiares, las características demográficas y clinicopatológicas para identificar mejor a los individuos dignos de las pruebas BRCA1/2.22,23 En este contexto, se está acumulando evidencia sobre la detección de BRCA1/2 en poblaciones específicas, lo que destaca las diferencias entre las regiones geográficas.24–27 Aunque hay informes sobre la cohorte de cáncer de mama en el oeste de Sicilia, hay menos datos disponibles sobre la detección de BRCA1/2 en la población del este de Sicilia.28,29
Describimos aquí los resultados del cribado de la línea germinal BRCA1/2 en pacientes con cáncer de mama del este de Sicilia, correlacionando además la presencia de mutaciones BRCA1 o BRCA2 con las principales características clinicopatológicas de estos tumores.
Se realizó un estudio retrospectivo en el “Centro de Oncología Experimental y Hematología” del Hospital Policlínico Rodolico – San Marco en Catania. De enero de 2017 a marzo de 2021, un total de 455 pacientes con cáncer de mama y ovario, melanoma, páncreas o próstata fueron remitidos a nuestro laboratorio de diagnóstico molecular para pruebas genéticas BRCA/2. Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito antes del análisis molecular.
Las características histológicas y biológicas (ER, PgR, estado de HER2, Ki-67 y grado) del CM se evaluaron en biopsia central o muestras quirúrgicas, considerando solo los componentes tumorales agresivos. Con base en estas características, los CM se clasificaron de la siguiente manera: luminal A (ER+ y/o PgR+, HER2-, Ki-67<20%), luminal B (ER+ y/o PgR+, HER2-, Ki-67≥20%), luminal B-HER2+ (ER y/o PgR+, HER2+), HER2+ (ER y PgR-, HER2+) o triple negativo (ER y PgR-, HER2-).
Español Antes de evaluar el estado de mutación de BRCA1 y BRCA2, un equipo multidisciplinario que incluía un oncólogo, un genetista y un psicólogo realizó una consulta de genética tumoral para cada paciente para determinar la presencia de BRCA1 y/o BRCA1. o individuos con alto riesgo de PV en el gen BRCA2. La selección de pacientes se realizó de acuerdo con las pautas de la Sociedad Italiana de Oncología Médica (AIOM) y las recomendaciones locales sicilianas.30,31 Estos criterios incluyen: (i) antecedentes familiares de variantes patogénicas conocidas en genes de susceptibilidad (p. ej., BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN); (ii) hombres con cáncer de mama; (iii) aquellos con cáncer de mama y cáncer colorrectal; (iv) mujeres con cáncer de mama <36 años, cáncer de mama triple negativo <60 años o cáncer de mama bilateral <50 años; (v) antecedentes médicos personales de cáncer de mama <50 años y al menos un familiar de primer grado: (a) cáncer de mama <50 años; (b) cáncer de mama no mucinoso y no limítrofe de cualquier edad; (c) cáncer de mama bilateral; (d) cáncer de mama masculino; (e) cáncer de páncreas; (f) cáncer de próstata; (vi) dos o más Antecedentes personales de cáncer de mama > 50 años y antecedentes familiares de cáncer de mama, cáncer colorrectal o cáncer de páncreas para parientes que sean parientes de primer grado entre sí (incluidos los parientes con los que ella sea pariente de primer grado); (vii) Antecedentes personales de cáncer colorrectal y al menos un familiar de primer grado: (a) cáncer de mama < 50 años; (b) cáncer colorrectal no obstructivo; (c) cáncer de mama bilateral; (d) cáncer de mama masculino; (vii) mujer con cáncer colorrectal seroso de alto grado.
Se obtuvo una muestra de sangre periférica de 20 mL de cada paciente y se recolectó en tubos con EDTA (BD Biosciences). El ADN genómico se aisló de muestras de sangre completa de 0,7 mL utilizando el kit de aislamiento QIAsymphony DSP DNA Midi (QIAGEN, Hilden, Italia) de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se pasó a través de un fluorómetro Qubit® 3.0 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, EE. UU.). Realice la cuantificación. El enriquecimiento de la diana y la preparación de la biblioteca se realizan mediante el Oncomine™ BRCA Research Assay Chef, listo para ser cargado en el kit Ion AmpliSeq™ Chef Reagents DL8 para la preparación automatizada de la biblioteca según las instrucciones del fabricante. El kit consta de dos grupos de cebadores de PCR multiplex que se pueden usar para estudiar todos los genes BRCA1 (NM_007300.3) y BRCA2 (NM_000059.3). Brevemente, se añadieron 15 µL de cada ADN de muestra diluido (10 ng) a placas con código de barras para la preparación de la biblioteca y todos los reactivos y consumibles se cargaron en el instrumento Ion Chef™. A continuación, se realizó la preparación automatizada de la biblioteca y la agrupación de la biblioteca de muestras con código de barras en el instrumento Ion Chef™. A continuación, se evaluó el número de bibliotecas preparadas mediante un fluorómetro Qubit® 3.0 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, EE. UU.) según las instrucciones del fabricante. Finalmente, las bibliotecas se combinan en proporciones equimolares en Ion Tubos de muestra de la biblioteca Chef™ (tubos con código de barras) y cargados en el instrumento Ion Chef™. La secuenciación se realizó utilizando un instrumento Ion Torrent S5 (Thermo Fisher Scientific) (Thermo Fisher Scientific) utilizando un chip Ion 510 (Thermo Fisher Scientific). El análisis de datos se realizó mediante Amplicon Suite (SmartSeq srl) y el software Ion Reporter.
Toda la nomenclatura de las variantes siguió las directrices actuales del Consorcio de Variación del Genoma Humano, disponible en línea (HGVS, http://www.hgvs.org/mutnomen). La significancia clínica de las variantes BRCA1/2 se definió utilizando la clasificación del Consorcio Internacional ENIGMA (Red Basada en la Evidencia para la Interpretación de Alelos Mutantes de la Línea Germánica, https://enigmaconsortium.org/) y consultando diferentes bases de datos como ARUP, BRCAEXCHANGE, ClinVar, IARC_LOVD y UMD. La clasificación incluye cinco categorías de riesgo distintas: benigna (categoría I), probablemente benigna (categoría II), variante de significancia incierta (VUS, categoría III), probablemente patógena (categoría IV) y patógena (categoría V). VarSome también analizó el efecto de las mutaciones en la estructura y función de las proteínas, una herramienta informativa con acceso a 30 bases de datos.32
Para asignar significación clínica potencial a cada VUS, se utilizaron los siguientes algoritmos computacionales de predicción de proteínas: MUTATION TASTER, 33 PROVEAN-SIFT (http://provean.jcvi.org/index.php), POLYPHEN-2 (http:// /genetics.bwh.harvard.edu/pph2/) y Align-GVGD (http://agvgd.hci.utah.edu/agvgd_input.php). Las variantes clasificadas como clase 1 y 2 se consideraron de tipo salvaje.
La secuenciación de Sanger confirmó la presencia de cada variante patógena. Brevemente, se diseñó un par de cebadores específicos para cada variante detectada utilizando las secuencias de referencia de los genes BRCA1 y BRCA2 (NG_005905.2, NM_007294.3 y NG_012772.3, NM_000059.3, respectivamente). Por lo tanto, se realizó una PCR dirigida seguida de la secuenciación de Sanger.
Los pacientes que dieron negativo en la prueba del gen BRCA1/2 fueron analizados mediante amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple (MLPA) de acuerdo con las instrucciones del fabricante para evaluar la presencia de grandes reordenamientos genómicos (LGR). Brevemente, las muestras de ADN se desnaturalizan y se utilizan hasta 60 sondas específicas de los genes BRCA1 y BRCA2, cada una detectando una secuencia de ADN específica de aproximadamente 60 nucleótidos de longitud. Los productos de amplificación de la sonda, que consisten en un conjunto único de amplicones de PCR, luego se analizaron mediante electroforesis capilar y mediante el software Cofalyser.Net junto con las tablas Cofalyser específicas del lote apropiadas (www.mrcholland.com).
Se asociaron variables clinicopatológicas seleccionadas (grado histológico e índice de proliferación Ki-67%) con la presencia de PV BRCA1/2, calculado utilizando el software Prism v. 8.4 usando la prueba exacta de Fisher asumiendo que un valor p < 0,05 era significativo.
Entre enero de 2017 y marzo de 2021, se examinaron 455 pacientes para detectar mutaciones germinales en BRCA1/2. Las pruebas de mutación se realizaron en el Centro de Oncología Experimental y Hematología del Hospital Policlínico. Según la guía siciliana (http://www.gurs.regione.sicilia.it/Indicep1.htm, n.º 02-Venerdì 10 de enero de 2020), el Rodolico de Catania – San Marcos incluyó a 389 pacientes con cáncer de mama, 37 con cáncer de ovario, 16 con cáncer de páncreas, 8 con cáncer de próstata y 5 con melanoma. La distribución de los pacientes según el tipo de cáncer y los resultados del análisis se muestra en la Figura 1.
La Figura 1 muestra un diagrama de flujo que ofrece una descripción general del estudio. Se examinaron pacientes con tumores de mama, melanoma, páncreas, próstata u ovario para detectar mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.
Abreviaturas: PVs, variante patogénica; VUS, variante de significado incierto; WT, secuencia BRCA1/2 de tipo salvaje.
Centramos selectivamente nuestros estudios en cohortes de cáncer de mama. Los pacientes tenían una edad media de 49 años (rango 23-89) y eran predominantemente mujeres (n = 376, o 97%).
De estos sujetos, 64 (17%) tenían mutaciones BRCA1/2 y todos eran mujeres. Treinta y cinco (9%) tenían PV y 29 (7,5%) tenían VUS. Diecisiete (48,6%) de las 35 variantes patogénicas ocurrieron en BRCA1 y 18 (51,4%) en BRCA2, mientras que 5 VUS ocurrieron en BRCA1 (17,2%) y 24 (82,8%) en BRCA2 (Figuras 1 y 2). LGR no estaba presente en el análisis MLPA.
Figura 2. Análisis de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 en 389 pacientes con cáncer de mama. (A) Distribución de variantes patogénicas (PV) (rojo), variantes de significado incierto (VUS) (naranja) y WT (azul) en 389 pacientes con cáncer de mama; (B) 389 pacientes con cáncer de mama Treinta y cinco (9%) tenían variantes patogénicas BRCA1/2 (PV). Entre ellos, 17 (48,6%) eran portadores de PV BRCA1 (rojo oscuro) y 18 (51,4%) eran portadores de BRCA2 (rojo claro); (C) 29 (7,5%) de 389 sujetos portaban VUS, 5 (17,2%) genes BRCA1 (naranja oscuro) y 24 (82,8%) genes BRCA2 (naranja claro).
Abreviaturas: PVs, variante patogénica; VUS, variante de significado incierto; WT, secuencia BRCA1/2 de tipo salvaje.
A continuación, investigamos la prevalencia de los subtipos moleculares de CM en pacientes con PV BRCA1/2. La distribución incluyó 2 (5,7%) luminal A, 15 (42,9%) luminal B, 3 (8,6%) luminal B-HER2+, 2 (5,7%) HER2+ y 13 (37,1%) pacientes con CMTN. Entre los pacientes con BRCA1 positivo, 5 (29,4%) tenían CM luminal B, 2 (11,8%) enfermedad HER2+ y 10 (58,8%) CMTN. Los tumores sin mutaciones BRCA1 eran luminal A o luminal B-HER2+ (Figura 3). En el subgrupo BRCA2 positivo, 10 (55,6%) tumores eran luminal B, 3 (16,7%) eran luminal B-HER2+, 3 (16,7%) CMTN y 2 (11,1%) eran luminal A (Figura 3). ). No se detectaron tumores HER2+ en este grupo, por lo que las mutaciones BRCA1 son prevalentes en pacientes con cáncer de mama triple negativo, mientras que las alteraciones BRCA2 son predominantes en individuos con lumen B.
Figura 3 Prevalencia de subtipos de cáncer de mama en pacientes con variantes patogénicas en BRCA1 y BRCA2. Histogramas que muestran la distribución de PV BRCA1 (rojo oscuro) y BRCA2 (rojo claro) entre los subtipos moleculares de pacientes con cáncer de mama. Los números informados dentro de cada cuadro representan el porcentaje de pacientes con PV BRCA1 y BRCA2 para cada subtipo de cáncer de mama.
Abreviaturas: PVs, variante patogénica; HER2+, receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 positivo; TNBC, cáncer de mama triple negativo.
Posteriormente, evaluamos el tipo y la localización génica de las PV BRCA1 y BRCA2. En las PV BRCA1, observamos 7 variantes de un solo nucleótido (SNV), 6 deleciones, 3 duplicaciones y 1 inserción. Solo una mutación (c.5522delG) representa un nuevo descubrimiento. La PV BRCA1 más común detectada en ambos sujetos fue c.5035_5039delCTAAT. Esta alteración implica una deleción de cinco nucleótidos (CTAAT) en el exón 15 de BRCA1, lo que resulta en la sustitución del aminoácido leucina por tirosina en el codón 1679, y debido a un cambio de marco de traducción con un codón de parada alternativo previsto, conduce al truncamiento prematuro de la proteína. Todos los demás cambios se detectan en un solo caso. En particular, una de las PV notificadas se ubicó en la región de consenso del sitio de empalme (c.4357+1G>T) (Tabla 1).
Respecto a BRCA2 PV, observamos 6 deleciones, 6 SNV y 2 duplicaciones. Ninguno de los cambios encontrados es novedoso. Tres mutaciones recurrieron en nuestra población, c.428dup y c.8487+1G>A observadas en 3 sujetos, seguidas de c.5851_5854delAGTT recuperada en dos casos. La alteración c.428dup implica una repetición de C en el exón 5 de BRCA2, que se predice que codifica una proteína truncada y no funcional. La mutación c.8487+1G>A se produce en la región intrónica del intrón 19 de BRCA2 (± 1,2) y afecta la secuencia consenso de empalme, lo que resulta en un empalme alterado que resulta en una proteína anormal o ausente. La variante patogénica c.5851_5854delAGTT se debe a una deleción de 4 nucleótidos de las posiciones de nucleótidos 5851 a 5854 en la codificación exón 10 del gen BRCA2 y da como resultado un desplazamiento del marco de lectura de la traducción con un codón de terminación alternativo previsto (p.S1951WfsTer). Cabe destacar que, como se informó previamente, ambas alteraciones c.631G>A y c.7008-2A>T se detectaron en el mismo paciente.34 La primera mutación implica la sustitución de adenosina (A) en el exón 7 de BRCA2 por un nucleótido que contiene guanina (G), lo que resulta en un cambio de valina a isoleucina en el codón 211. El aminoácido isoleucina es un aminoácido con propiedades muy similares. Este cambio afecta el empalme normal del ARNm. La segunda variante se encuentra en una región intrónica y da como resultado una doble sustitución de A a timina (T) antes del exón 13 del gen que codifica BRCA2. El cambio c.7008-2A>T puede generar múltiples transcripciones de diferentes longitudes. Además, en el grupo de PV de BRCA2, 4 de los 18 cambios (22,2%) eran intrónicos.
A continuación, mapeamos las mutaciones deletéreas de BRCA1/2 en dominios funcionales y regiones de unión a proteínas (Fig. 4). En el gen BRCA1, el 50 % de las PV se localizaron en la región del grupo de cáncer de mama (BCCR), mientras que el 22 % de las mutaciones se localizaron en la región del grupo de cáncer de ovario (OCCR) (Fig. 4A). En BRCA2, el 35,7 % de las variantes se localizaron en la región BCCR y el 42,8 % de las mutaciones se localizaron en la OCCR (Fig. 4B). A continuación, evaluamos la ubicación de las PV dentro de los dominios proteicos BRCA1 y BRCA2. En la proteína BRCA1, encontramos tres PV en los dominios de bucle y coil, y dos mutaciones en el dominio BRCT (Fig. 4A). En la proteína BRCA2, cuatro PV se mapearon en el dominio de repetición BRC, mientras que se detectaron tres cambios intrónicos y tres exónicos en el dominio de unión a oligosacáridos (OB). y dominios de torre (T) (Figura 4B).
Figura 4. Representación esquemática de las proteínas BRCA1 y BRCA2 y localización de las variantes patogénicas. Esta figura muestra la distribución de las variantes patogénicas de BRCA1 (A) y BRCA2 (B) en pacientes con cáncer de mama. Las mutaciones exónicas se muestran en azul, mientras que las variantes intrónicas se muestran en naranja. La altura de la barra representa el número de casos. Se describen las proteínas BRCA1 y BRCA2 y sus dominios funcionales. (A) La proteína BRCA1 contiene un dominio de bucle (RING) y una secuencia de localización nuclear (NLS), un dominio de superenrollado, un dominio de clúster SQ/TQ (SCD) y un dominio C-terminal de BRCA1 (BRCT). (B) La proteína BRCA2 contiene ocho repeticiones BRC, un dominio de unión al ADN con un dominio helicoidal (Helical), tres pliegues de unión a oligonucleótidos/oligosacáridos (OB), un dominio de torre (T) y un NLS en el lado C. Áreas denominadas Región del Clúster de Cáncer de Mama (BCCR) y Región del Clúster de Cáncer de Ovario. (OCCR) se muestran en la parte inferior.*Representa mutaciones que determinan los codones de parada.
Luego investigamos las características clinicopatológicas del BC que podrían correlacionarse con la presencia de PV BRCA1/2. Se disponía de registros clínicos completos de 181 pacientes BRCA1/2 negativos (no portadores) y de todos los portadores (n = 35). Hubo una correlación entre la tasa de proliferación tumoral y el grado.
Calculamos la distribución de Ki-67 con base en la mediana de nuestra cohorte (25%, rango <10-90%). Los sujetos con Ki-67 < 25% se definieron como "Ki-67 bajo", mientras que los individuos con valores ≥ 25% se consideraron "Ki-67 alto". Se encontraron diferencias significativas de Ki-67 (p < 0,01) entre los no portadores y los portadores de PV BRCA1 (Fig. 5A).
Figura 5. Correlación de Ki-67 con la distribución de grado en mujeres con cáncer de mama con y sin PV BRCA1 y BRCA2. (A) Diagrama de caja que muestra los valores medianos de Ki-67 en 181 pacientes con cáncer de mama no portadores versus pacientes con PV BRCA1 (18) o BRCA2 (17). Los valores P inferiores a 0,5 se consideraron estadísticamente significativos. (B) Histograma que representa la asignación de pacientes con cáncer de mama en grupos de grado histológico (G2 y G3) según el estado de mutación BRCA1 y BRCA2 (sujetos WT, portadores de PV BRCA1 y BRCA2).
Asimismo, examinamos si el grado del tumor se correlacionaba con la presencia de PV BRCA1/2. Dado que el BC G1 estaba ausente en nuestra población, dividimos a los pacientes en dos grupos (G2 o G3). En consonancia con los resultados de Ki-67, el análisis reveló una correlación estadísticamente significativa entre el grado del tumor y la mutación BRCA1, con una mayor proporción de tumores G3 en portadores de BRCA1 en comparación con los no portadores (p < 0,005) (Figura 5B).
Los avances en la tecnología de secuenciación de ADN han permitido avances sin precedentes en las pruebas genéticas BRCA1/2, con implicaciones cruciales para los pacientes con antecedentes familiares de cáncer. Hasta la fecha, se han identificado y clasificado aproximadamente 20.000 variantes BRCA1/2 según la American Society of Medical Genetics35 y el sistema ENIGMA.35,36 Es bien sabido que el espectro mutacional BRCA1/2 varía ampliamente entre regiones geográficas.37 Dentro de Italia, la tasa de PV BRCA1/2 osciló entre el 8% y el 37%, lo que muestra una amplia variabilidad dentro del país.38,39 Con una población de casi 5 millones, Sicilia es la quinta región más grande de Italia en términos de número de habitantes. Aunque existen datos sobre la distribución de BRCA1/2 en Sicilia occidental, no hay evidencia extensa en la parte oriental de la isla.
Nuestro estudio es uno de los primeros informes sobre la incidencia de PV BRCA1/2 en pacientes con cáncer de mama en el este de Sicilia.28 Centramos nuestro análisis en el cáncer de mama, ya que es por lejos la enfermedad más común en nuestra cohorte.
Al evaluar a 389 pacientes con cáncer de mama, el 9 % portaba PV BRCA1/2, distribuidos uniformemente entre BRCA1 y BRCA2. Estos resultados son consistentes con los reportados previamente en la población italiana.28 Curiosamente, el 3 % (13/389) de nuestra cohorte eran hombres. Esta tasa es más alta de lo esperado para el cáncer de mama masculino (1 % de todos los cánceres de mama),40 lo que refleja nuestra selección de poblaciones basada en el riesgo de mutación BRCA1/2. Sin embargo, ninguno de estos hombres desarrolló un PV BRCA1/2, por lo que eran candidatos para un análisis molecular adicional para descartar la presencia de mutaciones menos comunes como PALB2, RAD51C y D, entre otras. Se recuperaron variantes de significado incierto en el 7 % de los sujetos en los que era evidente una VUS BRCA2. Incluso este resultado es consistente con la evidencia preexistente.28,41,42
Cuando analizamos la distribución de los subtipos moleculares de cáncer de mama en mujeres con mutaciones BRCA1/2, confirmamos las asociaciones conocidas entre el cáncer de mama triple negativo y el PV BRCA1 (58,8 %) y entre el cáncer de mama luminal B y el PV BRCA2 (55,6 %).16,43 Los tumores luminales A y HER2+ en portadores de PV BRCA1 y BRCA2 son consistentes con los datos de la literatura existente.16,43
Luego nos centramos en el tipo y la ubicación del PV BRCA1/2. En nuestra cohorte, el PV BRCA1 más común fue c.5035_5039delCTAAT. Aunque Incorvaia et al. no describieron esta variante en su cohorte siciliana, otros autores la han informado como una PV de línea germinal BRCA1.34 Se encontraron varias PV de BRCA1 en nuestra cohorte, por ejemplo, c.181T>G, c.514del, c.3253dupA y c.5266dupC, que se han observado en Sicilia.28 De estas, dos mutaciones fundadoras de BRCA1 (c.181T>G y c.5266dupC) se encuentran comúnmente en judíos asquenazíes de Europa central y oriental (Polonia, República Checa), eslovenos, austriacos, húngaros, bielorrusos y alemanes), 44,45 y, en los Estados Unidos y Argentina, se definió recientemente como una "variante de línea germinal recurrente" en pacientes italianas con CM y OC. La variante 34c.514del se identificó previamente en 8 pacientes con cáncer de mama del norte de Sicilia en Palermo y Messina. Curiosamente, incluso Incorvaia et al. Español encontraron la variante c.3253dupA en algunas familias de Catania.28 Los PV BRCA2 más representativos son c.428dup, c.5851_5854delAGTT y la variante intrónica c.8487+1G>A, que se han descrito con más detalle 28 en un paciente de Palermo con c.428dup, el PV c.5851_5854delAGTT se observó en hogares del noroeste de Sicilia, principalmente en las regiones de Trapani y Palermo, mientras que el PV c.5851_5854delAGTT se observó en hogares del noroeste de Sicilia. La variante 8487+1G>A fue más común en sujetos de Messina, Palermo y Caltanissetta.28 Rebbeck et al. Anteriormente se describió la alteración c.5851_5854delAGTT en Colombia.37 Otra variante de BRCA2, c.631+1G>A, se ha encontrado en pacientes con cáncer de mama y cáncer de mama de Sicilia (Agrigento, Siracusa y Ragusa).28 En particular, observamos la coexistencia de dos variantes de BRCA2 (BRCA2 c.631G>A y c.7008-2A>T) en la misma paciente, que asumimos que estaban segregadas en modo cis, como se informó anteriormente.34,46 Estas mutaciones ubles de BRCA2 se observan con frecuencia en la región italiana y se ha descubierto que introducen codones de parada prematuros, lo que afecta el empalme del ARN mensajero y provoca la falla de la proteína BRCA2.47,48
También mapeamos los PV BRCA1 y BRCA2 en regiones putativas OCCR y BCCR de dominios proteicos y genes. Estas regiones fueron descritas por Rebbeck et al. como áreas de riesgo para desarrollar cáncer de ovario y de mama, respectivamente.49 Sin embargo, la evidencia con respecto a la asociación entre la ubicación de las variantes de la línea germinal y el riesgo de cáncer de mama o de ovario sigue siendo controvertida.28,50-52 En nuestra población, los PV BRCA1 se ubicaron predominantemente en la región BCCR, mientras que los PV BRCA2 se ubicaron predominantemente en la región OCCR. Sin embargo, no pudimos encontrar ninguna asociación entre las regiones putativas OCCR y BCCR y las características del BC. Esto puede deberse al número limitado de pacientes con mutaciones BRCA1/2. Desde la perspectiva del dominio proteico, los PV BRCA1 se distribuyen a lo largo de toda la proteína, y las alteraciones BRCA2 se encuentran preferentemente en el dominio de repetición BRC.
Finalmente, correlacionamos las características clinicopatológicas del CM con la PV de BRCA1/2. Debido al número limitado de pacientes incluidos, solo encontramos una correlación significativa entre Ki-67 y el grado tumoral. Aunque la evaluación e interpretación de Ki-67 sigue siendo algo controvertida, es cierto que las altas tasas de proliferación se asocian con un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad y una menor supervivencia. Hasta la fecha, el punto de corte para distinguir entre Ki-67 "alto" y "bajo" es del 20 %. Sin embargo, este umbral no se aplica a nuestra población de pacientes con mutación de BRCA1/2, que tiene un valor medio de Ki-67 del 25 %. Esta tendencia en las altas tasas de Ki-67 puede explicarse por la prevalencia en nuestras cohortes de cáncer de mama luminal B y cáncer de mama triple negativo, de las cuales estaban presentes pocos tumores luminal A. Sin embargo, alguna evidencia parece sugerir que un punto de corte de Ki-67 más alto (25-30 %) puede estratificar mejor a los pacientes según su pronóstico. 53,54 A partir de los resultados de nuestro análisis, no es sorprendente una correlación significativa. Se produce entre alto Ki-67 y los grados y la presencia de PV BRCA1. De hecho, los tumores relacionados con BRCA1 son típicos del TNBC y presentan características más agresivas.16,17
En conclusión, este estudio proporciona un informe sobre el estado mutacional de BRCA1/2 en una cohorte de BC del este de Sicilia. En general, nuestros hallazgos son consistentes con la evidencia preexistente, tanto en términos de prevalencia de mutación como de características clinicopatológicas en el BC. Se justifican más estudios en poblaciones más grandes de pacientes con BC con mutaciones en BRCA1/2, como el uso del análisis mutacional expandido de múltiples genomas, para evaluar la presencia de PV que sean distintas y menos frecuentes que BRCA1/2. Esto permitirá la identificación y el manejo adecuado del creciente número de sujetos con mayor riesgo de cáncer debido a mutaciones genéticas.
Confirmamos que los pacientes firmaron el consentimiento informado para liberar sus muestras tumorales de forma anónima con fines de investigación. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado por escrito de acuerdo con la Declaración de Helsinki. De acuerdo con la política de AOU Policlinico “G.Rodolico – S.Marco”, este estudio estuvo exento de revisión ética porque el análisis de BRCA1/2 se realizó de acuerdo con la práctica clínica y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Los pacientes también consienten el uso de sus datos con fines de investigación.
Agradecemos al Prof. Paolo Vigneri por su ayuda en la atención de pacientes con cáncer de mama según lo solicitado por el Comité de Ética.
Federica Martorana declara honorarios del Istituto Gentili, Eli Lilly, Novartis, Pfizer. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en este trabajo.
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Estadísticas mundiales del cáncer 2020: GLOBOCAN estima la incidencia y la mortalidad de 36 tipos de cáncer en 185 países de todo el mundo. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660