Tarayıcınızda şu anda Javascript devre dışı. Javascript devre dışı bırakıldığında bu web sitesinin bazı özellikleri çalışmayacaktır.
Belirli bilgileriniz ve ilgilendiğiniz belirli ilaçla kayıt yaptırın, verdiğiniz bilgileri kapsamlı veri tabanımızdaki makalelerle eşleştirelim ve size en kısa sürede PDF kopyasını e-postayla gönderelim.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Poliambulanza Vakfı Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Brescia, 2 Roma Kutsal Kalp Katolik Üniversitesi, Kardiyoloji Bölümü, İtalya Özet: İlaç Salan Stentler (DES), perkütan koroner girişimden sonra çıplak metal stentlerin (BMS) sınırlamalarını en aza indirir. Ancak, ikinci nesil DES'in tanıtımı bu fenomeni birinci nesil DES'e kıyasla hafifletmiş gibi görünse de, stent trombozu (ST) ve stent rezeksiyonu gibi stent implantasyonunun olası geç komplikasyonları konusunda ciddi endişeler devam etmektedir. Stenoz (ISR).ST, optimize edilmiş stentleme, yeni stent tasarımları ve ikili antiplatelet tedavisi ile önemli ölçüde azaltılmış, potansiyel olarak felaketle sonuçlanabilecek bir olaydır.Oluşumunu açıklayan kesin mekanizma araştırılmaktadır ve aslında birden fazla faktör sorumludur.BMS'deki ISR, daha önce intimal hiperplazinin erken zirvesi (6 ayda) ve ardından 1 yıldan uzun süren bir gerileme periyodu ile sabit bir durum olarak kabul ediliyordu.Buna karşılık, DES'lerin hem klinik hem de histolojik çalışmaları, uzun vadeli takip sırasında kalıcı neointimal büyümeye dair kanıt göstermiştir; bu, "geç yakalama" fenomeni olarak bilinen bir fenomendir.ISR'nin nispeten iyi huylu bir klinik durum olduğu algısı, son zamanlarda ISR'li hastalarda akut koroner sendromlar gelişebileceğine dair kanıtlarla sorgulanmaktadır.İntrakoroner görüntüleme, stentli aterosklerotik plakları ve stent sonrası damar iyileşmesinin özelliklerini belirleyebilen invaziv bir tekniktir; sıklıkla tanısal koroner anjiyografiyi tamamlamak ve girişimsel prosedürleri yönlendirmek için kullanılır. İntrakoroner optik koherens tomografisi şu anda en gelişmiş görüntüleme tekniği olarak kabul edilir. İntravasküler ultrasonla karşılaştırıldığında daha iyi çözünürlük sağlar (en az >10 kat) ve damar duvarının yüzey yapısının ayrıntılı karakterizasyonuna olanak tanır. Histolojik bulgularla tutarlı "in vivo" görüntüleme çalışmaları, kronik inflamasyon ve/veya endotel disfonksiyonunun BMS ve DES içinde geç evre neo-aterosklerozu indükleyebileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, neo-ateroskleroz geç stent yetmezliğinin patogenezinde birincil şüpheli haline gelmiştir. Anahtar kelimeler: koroner stent, stent trombozu, restenoz, neoateroskleroz
Stent implantasyonu ile perkütan koroner girişim (PKG), semptomatik koroner arter hastalığının tedavisinde en yaygın kullanılan işlemdir ve teknik gelişmeye devam etmektedir.1 İlaç salan stentler (DES), çıplak metal stentlerin (BMS'ler) sınırlamalarını en aza indirse de, stent implantasyonu ile stent trombozu (ST) ve stent içi restenoz (ISR) gibi geç komplikasyonlar ortaya çıkabilir. , ciddi endişeler devam etmektedir.2-5
Eğer ST potansiyel olarak felaketle sonuçlanabilecek bir olaysa, ISR'nin nispeten iyi huylu bir hastalık olduğu fikri, son zamanlarda ISR hastalarında akut koroner sendrom (AKS) bulgularıyla sorgulanmaya başlandı.4
Günümüzde intrakoroner optik koherens tomografi (OCT)6-9, intravasküler ultrason (IVUS)'dan daha iyi çözünürlük sunan güncel en son görüntüleme tekniği olarak kabul edilmektedir. Histolojik bulgularla tutarlı olan "in vivo" görüntüleme çalışmaları10-12, BMS ve DES içinde de novo "neoateroskleroz" ile birlikte stent implantasyonundan sonra "yeni" bir vasküler yanıt mekanizması göstermektedir.
1964 yılında Charles Theodore Dotter ve Melvin P Judkins ilk anjiyoplastiyi tanımladılar. 1978 yılında Andreas Gruntzig ilk balon anjiyoplastiyi (basit eski balon anjiyoplasti) gerçekleştirdi; bu devrim niteliğinde bir tedaviydi ancak akut damar kapanması ve restenoz gibi dezavantajları vardı.13 Bu, koroner stentlerin keşfini sağladı: Puel ve Sigwart, akut damar kapanmasını ve geç sistolik retraksiyonu önleyen bir stent sağlayan ilk koroner stenti 1986 yılında yerleştirdi.14 Bu ilk stentler damarın ani kapanmasını önlemesine rağmen, ciddi endotel hasarına ve inflamasyona neden oldu. Daha sonra, Belçika-Hollanda Stent Denemesi 15 ve Stent Restenoz Çalışması 16 adlı iki çığır açıcı çalışma, ikili antiplatelet tedavisi (DAPT) ve/veya uygun yerleştirme teknikleriyle stent yerleştirmenin güvenliğini savundu.17,18 Bu denemelerden sonra, gerçekleştirilen PCI sayısında önemli bir artış oldu.
Ancak, BMS yerleştirilmesini takiben iatrojenik stent içi neointimal hiperplazi sorunu hızla tanımlandı ve tedavi edilen lezyonların %20-30'unda ISR ile sonuçlandı. 2001 yılında, restenoz ve tekrar müdahale ihtiyacını en aza indirmek için DES tanıtıldı19. DES'ler kardiyologların güvenini artırarak, daha önce koroner arter baypas greftlemesiyle çözüldüğü düşünülen karmaşık lezyonların giderek daha fazla tedavi edilmesini sağladı. 2005 yılında, tüm PCI'lerin %80-90'ına DES eşlik ediyordu.
Her şeyin kendine göre dezavantajları vardır ve 2005'ten bu yana "birinci nesil" DES'lerin güvenliğiyle ilgili endişeler artmış ve 20,21 gibi yeni nesil stentler geliştirilip piyasaya sürülmüştür.22 O zamandan bu yana stent performansını iyileştirme çabaları hızla artmış ve yeni, şaşırtıcı teknolojiler keşfedilmeye ve hızla pazara sunulmaya devam etmiştir.
BMS ince bir tel örgüdür. “Duvar” montajı, Gianturco-Roubin montajı ve Palmaz-Schatz montajı ile ilk deneyimlerden sonra, artık birçok farklı BMS mevcuttur.
Üç farklı tasarım mümkündür: bobin, boru şeklindeki örgü ve yivli tüp. Bobin tasarımları, dairesel bobin şekline getirilmiş metal telleri veya şeritleri içerir; boru şeklindeki örgü tasarımları, bir tüp oluşturmak için bir örgü içinde birlikte sarılmış telleri içerir; yivli tüp tasarımları, lazerle kesilmiş metal tüplerden oluşur. Bu cihazlar, bileşim (paslanmaz çelik, nikrom, kobalt krom), yapısal tasarım (farklı destek desenleri ve genişlikleri, çaplar ve uzunluklar, radyal dayanıklılık, radyoopasite) ve dağıtım sistemleri (kendiliğinden genişleyen veya balonla genişleyen) açısından farklılık gösterir.
Yeni BMS genel olarak, mekanik dayanıklılığı koruyan, daha iyi seyir kabiliyetine sahip daha ince desteklerle sonuçlanan kobalt-krom alaşımından oluşuyor.
Bunlar genellikle paslanmaz çelikten yapılmış metal bir stent platformundan oluşur ve anti-proliferatif ve/veya anti-inflamatuar tedavi edici maddeleri salgılayan bir polimerle kaplanmıştır.
Sirolimus (rapamisin olarak da bilinir) başlangıçta bir antifungal ajan olarak tasarlanmıştır. Etki mekanizması, G1 fazından S fazına geçişi bloke ederek ve neointima oluşumunu engelleyerek hücre döngüsü ilerlemesini engellemekten kaynaklanır. 2001 yılında, SES ile "insanda ilk" deneyim, Cypher stentinin geliştirilmesine yol açan umut verici sonuçlar gösterdi.23 Büyük denemeler, ISR'yi önlemedeki etkinliğini kanıtladı.24
Paklitaksel başlangıçta yumurtalık kanseri için onaylanmıştı, ancak güçlü sitostatik özellikleri (ilaç mitoz sırasında mikrotübülleri stabilize eder, hücre döngüsünün durmasına yol açar ve neointimal oluşumunu engeller) onu Taxus Express PES için kullanılan bileşik haline getirdi. TAXUS V ve VI denemeleri, PES'in yüksek riskli, kompleks koroner arter hastalığında uzun vadeli etkinliğini göstermiştir.25,26 Daha sonra üretilen TAXUS Liberté, daha kolay uygulama için paslanmaz çelik bir platforma sahipti.
İki sistematik inceleme ve meta-analizden elde edilen kesin kanıtlar, SES'in daha düşük ISR ve hedef damar revaskülarizasyonu (TVR) oranları ve PES kohortunda akut miyokard enfarktüsünde (AMI) artış eğilimi nedeniyle PES'e göre bir avantaja sahip olduğunu göstermektedir. 27,28
İkinci nesil cihazlar, daha az destek kalınlığına, iyileştirilmiş esnekliğe/ulaşıma, geliştirilmiş polimer biyouyumluluğa/ilaç elüsyon profillerine ve mükemmel yeniden endotelizasyon kinetiğine sahiptir. Çağdaş uygulamada, bunlar dünya çapında implante edilen en gelişmiş DES tasarımları ve ana koroner stentlerdir.
Taxus Elements, erken salınımı en üst düzeye çıkarmak için tasarlanmış benzersiz bir polimer ve daha ince destekler ve geliştirilmiş radyoopasite sağlayan yeni bir platin-krom destek sistemi ile daha ileri bir gelişmedir. PERSEUS denemesi 29, Element ve Taxus Express arasında 12 aya kadar benzer sonuçlar kaydetti. Ancak, porsuk elementlerini diğer ikinci nesil DES'lerle karşılaştıran denemeler eksiktir.
Zotarolimus salan stent (ZES) Endeavor, daha yüksek esnekliğe ve daha küçük stent destek boyutuna sahip daha güçlü bir kobalt-krom stent platformuna dayanmaktadır. Zotarolimus, benzer immünosüpresif etkilere sahip ancak damar duvarı lokalizasyonunu artırmak için geliştirilmiş lipofilisiteye sahip bir sirolimus analoğudur. ZES, biyouyumluluğu en üst düzeye çıkarmak ve iltihabı en aza indirmek için tasarlanmış yeni bir fosforilkolin polimer kaplaması kullanır. Çoğu ilaç, arteriyel onarımı izleyen ilk yaralanma fazında salınır. İlk ENDEAVOR denemesinden sonra, sonraki ENDEAVOR III denemesi ZES ile SES'i karşılaştırdı ve SES'ten daha fazla geç lümen kaybı ve ISR ancak daha az majör advers kardiyovasküler olay (MACE) gösterdi.30 ZES ile PES'i karşılaştıran ENDEAVOR IV denemesi, yine daha yüksek ISR insidansı, ancak ZES grubunda çok ileri ST'den kaynaklanan daha düşük AMI insidansı buldu.31 Ancak, PROTECT denemesi, Endeavor ve Cypher stentleri.32
Endeavor Resolute, yeni üç katmanlı polimere sahip, Endeavor stentinin geliştirilmiş bir versiyonudur. Daha yeni Resolute Integrity (bazen üçüncü nesil DES olarak da adlandırılır), daha yüksek iletim kapasitesine sahip yeni bir platforma (Integration BMS platformu) ve yeni, daha biyouyumlu üç katmanlı bir polimere dayanmaktadır, başlangıçtaki inflamatuar yanıtı baskılayabilir ve ilacın çoğunu sonraki 60 gün içinde elüe edebilir. Resolute'u Xience V (everolimus salan stent [EES]) ile karşılaştıran bir deneme, ölüm ve hedef lezyon başarısızlığı açısından Resolute sisteminin daha düşük olmadığını göstermiştir.33,34
Sirolimusun bir türevi olan Everolimus, aynı zamanda Xience (Çoklu Bağlantılı Vizyon BMS platformu)/Promus (Platin Krom platformu) EES'nin geliştirilmesinde kullanılan bir hücre döngüsü inhibitörüdür. SPIRIT denemesi 35-37, PES ile karşılaştırıldığında Xience V ile gelişmiş performans ve azalmış MACE'yi gösterirken, EXCELLENT denemesi EES'nin 9. ayda geç kaybı ve 12. ayda klinik olayları baskılamada SES'ten aşağı olmadığını göstermiştir.38 Son olarak, Xience stenti ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (MI) durumunda BMS'ye göre avantajlar göstermiştir.39
EPC'ler, vasküler homeostaz ve endotel onarımında rol alan dolaşan hücrelerin bir alt kümesidir. Vasküler yaralanma bölgesinde EPC'lerin artırılması, erken yeniden endotelizasyonu teşvik ederek ST riskini potansiyel olarak azaltır. EPC biyolojisinin stent tasarımı alanındaki ilk girişimi, hematopoietik belirteçleri aracılığıyla dolaşan EPC'lere bağlanarak yeniden endotelizasyonu artırma yeteneğine sahip CD34 antikor kaplı Genous stenttir. İlk çalışmalar cesaret verici olsa da, son kanıtlar yüksek TVR oranlarına işaret etmektedir.40
Polimer kaynaklı gecikmiş iyileşmenin potansiyel olarak zararlı etkileri göz önüne alındığında, bu durum ST riskiyle ilişkilidir ve biyolojik olarak emilebilir polimerler, polimer kalıcılığı konusunda uzun süredir var olan endişeleri ortadan kaldırarak DES'in faydalarını sunar. Bugüne kadar farklı biyolojik olarak emilebilir sistemler onaylanmıştır (örneğin Nobori ve Biomatrix, biolimus salan stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ancak uzun vadeli sonuçlarını destekleyen literatür sınırlıdır.41
Biyoemilebilir malzemeler, elastik geri tepme dikkate alındığında başlangıçta mekanik destek sağlama ve mevcut metal desteklerle ilişkili uzun vadeli riskleri azaltma teorik avantajına sahiptir. Yeni teknolojiler laktik asit bazlı polimerlerin (poli-l-laktik asit [PLLA]) geliştirilmesine yol açmıştır, ancak birçok stent sistemi geliştirilme aşamasındadır, ancak ilaç elüsyonu ve bozunma kinetiği arasındaki ideal dengeyi belirlemek hala bir zorluktur. ABSORB denemesi, everolimus elüsyonlu PLLA stentlerinin güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir.43 İkinci nesil Absorb stent revizyonu, iyi bir 2 yıllık takip ile öncekine göre bir gelişmeydi.44 Absorb stentini Xience Prime stentiyle karşılaştıran ilk randomize çalışma olan devam eden ABSORB II denemesi daha fazla veri sağlamalıdır ve ilk eldeki sonuçlar ümit vericidir.45 Ancak koroner lezyonlar için ideal ortam, optimum implantasyon tekniği ve güvenlik profilinin daha iyi açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.
Hem BMS hem de DES'teki trombozun klinik sonuçları zayıftır. DES implantasyonu alan hastaların kayıtlarında,47 ST vakalarının %24'ü ölümle, %60'ı ölümcül olmayan MI'dan ve %7'si kararsız anginadan kaynaklanmıştır. Acil ST'de PCI genellikle yetersizdir ve vakaların %12'sinde tekrarlama görülür.48
İleri ST'nin potansiyel olarak olumsuz klinik sonuçları vardır. BASKET-LATE çalışmasında, stent yerleştirilmesinden 6 ila 18 ay sonra, kardiyak mortalite ve ölümcül olmayan MI oranları DES grubunda BMS grubuna göre daha yüksekti (%4,9 ve %1,3).20 5.261 hastanın SES, PES veya BMS'ye randomize edildiği dokuz denemenin meta-analizi, 4 yıllık takipte SES'in (%0,6'ya karşı %0, p=0,025) ve PES'in (%0,7) BMS'ye kıyasla çok geç ST insidansını %0,2 oranında artırdığını bildirdi, p=0,028).49 Buna karşılık, 5.108 hastayı içeren bir meta-analizde21 SES ile BMS'ye kıyasla ölüm veya MI'da %60 oranında bir artış bildirildi (p=0,03), oysa PES %15 oranında anlamlı olmayan bir artışla ilişkilendirildi (Takip (9 aydan 3 yaşa kadar).
Çok sayıda kayıt, randomize çalışma ve meta-analiz, BMS ve DES implantasyonundan sonra ST'nin göreceli riskini araştırmış ve çelişkili sonuçlar bildirmiştir. BMS veya DES alan 6.906 hastadan oluşan bir kayıtta, 1 yıllık takip sırasında klinik sonuçlar veya ST oranlarında hiçbir fark yoktu.48 8.146 hastadan oluşan başka bir kayıtta, kalıcı aşırı ST riskinin BMS ile karşılaştırıldığında %0,6/yıl olduğu bulunmuştur.49 SES veya PES'i BMS ile karşılaştıran çalışmaların meta-analizi, birinci nesil DES ile BMS ile karşılaştırıldığında artmış mortalite ve MI riski gösterdi21 ve SES veya DES'e randomize edilen 4.545 hastayı içeren başka bir meta-analiz, 4 yıllık takipte PES ve BMS arasında ST insidansında hiçbir fark yoktu.50 Diğer gerçek dünya çalışmaları, birinci nesil DES alan hastalarda DAPT kesildikten sonra ileri ST ve MI riskinin arttığını göstermiştir.51
Çelişkili kanıtlar göz önüne alındığında, bir araya getirilen birkaç analiz ve meta-analiz, birinci nesil DES ve BMS'nin ölüm veya MI riskinde önemli ölçüde farklılık göstermediğini, ancak SES ve PES'in BMS ile karşılaştırıldığında çok ileri ST riskinin arttığını belirledi. Mevcut Kanıtları incelemek için, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) bir uzman paneli atadı53 ve bu panel birinci nesil DES'in etiket üzerindeki endikasyonlar için etkili olduğunu ve çok ileri ST riskinin küçük ama küçük olduğunu kabul eden bir bildiri yayınladı. Önemli bir artış. Sonuç olarak, FDA ve dernek, bu iddiayı destekleyecek çok az veri olmasına rağmen DAPT süresinin 1 yıla uzatılmasını öneriyor.
Daha önce de belirtildiği gibi, gelişmiş tasarım özelliklerine sahip ikinci nesil DES geliştirilmiştir. CoCr-EES'ler en kapsamlı klinik çalışmalardan geçmiştir. Baber ve ark. tarafından yapılan ve 17.101 hastayı içeren bir meta-analizde, CoCr-EES'in 21 ay sonra PES, SES ve ZES ile karşılaştırıldığında kesin/olası ST ve MI'yi önemli ölçüde azalttığı görülmüştür. Son olarak, Palmerini ve ark. 16.775 hastayı içeren bir meta-analizde, CoCr-EES'in diğer birleştirilmiş DES ile karşılaştırıldığında erken, geç, 1 ve 2 yıllık kesin ST'yi önemli ölçüde daha düşük gösterdiğini göstermiştir.55 Gerçek dünya çalışmaları, CoCr-EES ile birinci nesil DES ile karşılaştırıldığında ST riskinde bir azalma olduğunu göstermiştir.56
RESOLUTE-AC ve TWENTE çalışmalarında Re-ZES, CoCr-EES ile karşılaştırıldı.33,57 İki stent arasında mortalite, miyokard enfarktüsü veya kesin ST insidansında anlamlı bir fark yoktu.
49 RCT'yi içeren 50.844 hastayı kapsayan bir ağ meta-analizinde,58CoCr-EES, diğer DES'lerde gözlenmeyen bir sonuç olan BMS'ye kıyasla belirgin ST insidansının önemli ölçüde daha düşük olmasıyla ilişkilendirilmiştir; azalma yalnızca erken dönemde ve 30 günde (olasılık oranı [OR] 0,21, %95 güven aralığı [GA] 0,11-0,42) ve ayrıca 1 yılda (OR 0,27, %95 GA 0,08-0,74) ve 2 yılda (OR 0,35, %95 GA 0,17-0,69) önemli ölçüde azalmamıştır. PES, SES ve ZES ile karşılaştırıldığında, CoCr-EES 1 yılda daha düşük ST insidansıyla ilişkilendirilmiştir.
Erken ST farklı faktörlerle ilişkilidir. Altta yatan plak morfolojisi ve trombüs yükü, PCI sonrası sonuçları etkiliyor gibi görünmektedir; 59 Nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu, stent uzunluklarında medial yırtıklar, rezidüel kenarlı sekonder diseksiyon veya önemli kenar daralması nedeniyle daha derin destek penetrasyonu Optimal stent yerleştirme, eksik appozisyon ve eksik genişleme60 Antiplatelet ilaçlarla tedavi rejimi erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS ile DES'i karşılaştıran randomize bir çalışmada DAPT sırasında akut ve subakut ST insidansı Oranlar benzerdi (<%1).61 Bu nedenle, erken ST öncelikle altta yatan terapötik lezyonlarla ve cerrahi faktörlerle ilişkili görünmektedir.
Günümüzde, geç/çok geç ST üzerine özel bir odaklanma vardır. Prosedürel ve teknik faktörlerin akut ve subakut ST gelişiminde önemli bir rol oynadığı görülüyorsa, gecikmiş trombotik olayların mekanizması daha karmaşık görünmektedir. Belirli hasta özelliklerinin ileri ve çok ileri ST için risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür: diabetes mellitus, ilk cerrahi sırasında AKS, böbrek yetmezliği, ileri yaş, azalmış ejeksiyon fraksiyonu, ilk cerrahiden sonraki 30 gün içinde önemli olumsuz kardiyak olaylar. BMS ve DES için, küçük damar boyutu, çatallanmalar, polivasküler hastalık, kalsifikasyon, tam tıkanıklık, uzun stentler gibi prosedürel değişkenler ileri ST riski ile ilişkili görünmektedir.62,63 Antiplatelet tedavisine yetersiz yanıt, ileri DES trombozu için önemli bir risk faktörüdür 51 . Bu yanıt, hastanın uyumsuzluğu, yetersiz doz, ilaç etkileşimleri, ilaç yanıtını etkileyen komorbiditeler, reseptör düzeyinde genetik polimorfizmler (özellikle klopidogrel direnci) ve diğer trombosit aktivasyon yolları.Stent içi neoateroskleroz, geç ST64 (bölüm “Stent içi neoateroskleroz”) dahil olmak üzere, geç stent başarısızlığının önemli bir mekanizması olarak kabul edilir. Sağlam endotel, tromboze olmuş damar duvarını ve stent desteklerini kan akışından ayırır ve antitrombotik ve vazodilatör maddeler salgılar.DES, damar duvarını antiproliferatif ilaçlara ve endotel iyileşmesi ve işlevi üzerinde farklı etkilere sahip ilaç salan bir platforma maruz bırakır ve geç tromboz riski taşır.65 Patolojik çalışmalar, birinci nesil DES'in dayanıklı polimerlerinin kronik inflamasyona, kronik fibrin birikimine, zayıf endotel iyileşmesine ve buna bağlı olarak tromboz riskinin artmasına katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.3 DES'e karşı geç aşırı duyarlılık, ST'ye yol açan bir başka mekanizma gibi görünmektedir.Virmani ve ark.66, T lenfositleri ve eozinofillerden oluşan lokal aşırı duyarlılık reaksiyonları ile stent segmentinde anevrizma genişlemesini gösteren postmortem post-ST bulguları bildirmiştir; Bu bulgular aşınmayan polimerlerin etkisini yansıtabilir.67 Stent malappozisyonu, stent genişlemesinin yetersizliğinden kaynaklanabilir veya PCI'dan aylar sonra ortaya çıkabilir. İşlemsel malappozisyon akut ve subakut ST için bir risk faktörü olmasına rağmen, edinilmiş stent malappozisyonunun klinik önemi agresif arteriyel yeniden şekillenmeye veya ilaç kaynaklı gecikmiş iyileşmeye bağlı olabilir, ancak klinik önemi tartışmalıdır.68
İkinci nesil DES'in koruyucu etkileri arasında daha hızlı ve sağlam endotelizasyonun yanı sıra stent alaşımı ve yapısı, destek kalınlığı, polimer özellikleri ve antiproliferatif ilaç türü, dozu ve kinetiğindeki farklılıklar yer alabilir.
CoCr-EES ile karşılaştırıldığında, ince (81 µm) kobalt-krom stent destekleri, antitrombotik floropolimerler, düşük polimer ve ilaç yüklemesi ST insidansının daha düşük olmasına katkıda bulunabilir. Deneysel çalışmalar, floropolimer kaplı stentlerin tromboz ve trombosit birikiminin çıplak metal stentlere kıyasla önemli ölçüde daha düşük olduğunu göstermiştir.69 Diğer ikinci nesil DES'lerin benzer özelliklere sahip olup olmadığı daha fazla çalışmayı hak ediyor.
Koroner stentler, mekanik komplikasyonlara (vasküler oklüzyon, diseksiyon, vb.) ve yüksek restenoz oranlarına (vakaların %40-50'sine kadar) sahip olan geleneksel perkütan transluminal koroner anjiyoplastiye (PTCA) kıyasla koroner müdahalelerin cerrahi başarı oranını artırır. 1990'ların sonuna doğru, PCI'lerin yaklaşık %70'i BMS implantasyonu ile gerçekleştirilmiştir.70
Ancak teknoloji, teknikler ve tıbbi tedavilerdeki ilerlemelere rağmen, BMS implantasyonundan sonra restenoz riski yaklaşık %20'dir ve belirli alt gruplarda %40'ın üzerindedir.71 Genel olarak, klinik çalışmalar, BMS implantasyonundan sonra restenozun, geleneksel PTCA ile gözlenen restenozla benzer şekilde, 3-6 ayda zirveye ulaştığını ve 1 yıl sonra düzeldiğini göstermiştir.72
DES, ISR insidansını daha da azaltır,73 ancak bu azalma anjiyografi ve klinik ortama bağlıdır. DES üzerindeki polimer kaplama, anti-inflamatuar ve anti-proliferatif ajanlar salgılar, neointima oluşumunu engeller ve vasküler onarım sürecini aylarca hatta yıllarca geciktirir.74 Klinik ve histolojik çalışmalarda, DES implantasyonundan sonra uzun vadeli takip sırasında kalıcı neointimal büyüme, "geç yakalama" olarak bilinen bir fenomen gözlemlenmiştir.75
PCI sırasında vasküler yaralanma, nispeten kısa bir sürede (haftalar ila aylar) karmaşık bir inflamasyon ve onarım süreci oluşturarak endotelizasyona ve neointimal örtüye yol açar. Histopatolojik gözlemlere göre, stent implantasyonundan sonra neointimal hiperplazi (BMS ve DES), esas olarak proteoglikan açısından zengin bir ekstraselüler matristeki proliferatif düz kas hücrelerinden oluşuyordu.70
Bu nedenle, neointimal hiperplazi, pıhtılaşma ve inflamatuar faktörlerin yanı sıra düz kas hücresi proliferasyonunu ve hücre dışı matris oluşumunu indükleyen hücreleri içeren bir onarım sürecini temsil eder. PCI'den hemen sonra, trombositler ve fibrin damar duvarına birikir ve bir dizi hücre yapışma molekülü aracılığıyla lökositleri toplar. Yuvarlanan lökositler, lökosit integrin Mac-1 (CD11b/CD18) ve trombosit glikoproteini Ibα 53 veya trombosit glikoproteini IIb/IIIa'ya bağlı fibrinojen arasındaki etkileşim yoluyla yapışan trombositlere bağlanır.76,77
Ortaya çıkan verilere göre, kemik iliğinden türetilen progenitor hücreler vasküler yanıtlar ve onarım süreçlerinde rol oynamaktadır. Kemik iliğinden periferik kana EPC'lerin mobilizasyonu endotel rejenerasyonunu ve doğum sonrası neovaskülarizasyonu teşvik eder. Kemik iliği düz kas progenitor hücrelerinin (SMPC) vasküler yaralanma bölgesine göç ettiği ve neointimal proliferasyona yol açtığı görülmektedir.78 Daha önce, CD34 pozitif hücreler sabit bir EPC popülasyonu olarak kabul ediliyordu; daha sonraki çalışmalar, CD34 yüzey antijeninin aslında EPC'lere ve SMPC'lere farklılaşma yeteneği olan farklılaşmamış kemik iliği kök hücrelerini tanıdığını göstermiştir. CD34 pozitif hücrelerin EPC veya SMPC soyuna transdiferansiyasyonu yerel ortama bağlıdır; iskemik koşullar yeniden endotelizasyonu teşvik etmek için EPC fenotipine doğru farklılaşmayı teşvik ederken, inflamatuar koşullar neointimal proliferasyonu teşvik etmek için SMPC fenotipine doğru farklılaşmayı teşvik eder.79
Diyabet, BMS implantasyonundan sonra ISR riskini %30-50 oranında artırır80 ve diyabetli hastalarda diyabetli olmayan hastalara kıyasla daha yüksek restenoz insidansı DES döneminde de devam etti. Bu gözlemin altında yatan mekanizmalar muhtemelen çok faktörlüdür ve ISR Riskini bağımsız olarak artıran sistemik (örn. inflamatuar yanıttaki değişkenlik) ve anatomik (örn. daha küçük çaplı damarlar, daha uzun lezyonlar, yaygın hastalık, vb.) faktörleri içerir.70
Damar çapı ve lezyon uzunluğu, ISR insidansını bağımsız olarak etkilemiş olup, daha küçük çaplı/daha uzun lezyonlar, daha büyük çaplı/daha kısa lezyonlara kıyasla restenoz oranlarını önemli ölçüde artırmıştır.71
Birinci nesil stent platformları, daha ince desteklere sahip ikinci nesil stent platformlarıyla karşılaştırıldığında daha kalın stent destekleri ve daha yüksek ISR oranları gösterdi.
Ek olarak, restenoz insidansı stent uzunluğuyla ilişkiliydi; >35 mm stent uzunlukları, <20 mm olanlara göre neredeyse iki kat daha uzundu. Son stent minimum lümen çapı da önemli bir rol oynadı: daha küçük bir son minimum lümen çapı, restenoz riskini önemli ölçüde artırdığını tahmin ediyordu.81,82
Geleneksel olarak, BMS implantasyonunu takiben intimal hiperplazi stabil kabul edilir ve 6 ay ile 1 yıl arasında erken bir zirveye ulaşır, ardından geç bir durgun dönem gelir. Daha önce intimal büyümenin erken bir zirvesinin, stent implantasyonundan birkaç yıl sonra lümen genişlemesiyle birlikte intimal regresyonla takip edildiği bildirilmişti;71 düz kas hücresi olgunlaşması ve hücre dışı matristeki değişiklikler geç neointimal regresyon için olası mekanizmalar olarak öne sürülmüştür.83 Ancak, daha uzun süreli uzun takip içeren çalışmalar BMS yerleştirilmesinden sonra erken restenoz, orta düzey regresyon ve geç lümen restenozuyla üç fazlı bir yanıt göstermiştir.84
DES döneminde, geç neointimal büyüme ilk olarak hayvan modellerinde SES veya PES implantasyonunu takiben gösterilmiştir.85 Birkaç IVUS çalışması, SES veya PES implantasyonundan sonra intimal büyümenin erken dönemde azaldığını ve ardından zamanla geç bir toparlanma olduğunu göstermiştir; bu muhtemelen devam eden bir inflamatuar süreçten kaynaklanmaktadır.86
Geleneksel olarak ISR'ye atfedilen "istikrar"a rağmen, BMS ISR hastalarının yaklaşık üçte biri ACS geliştirir.4
Kronik inflamasyon ve/veya endotel yetersizliğinin BMS ve DES içinde (esas olarak birinci nesil DES) ileri neoateroskleroza neden olduğuna dair artan kanıtlar vardır; bu ileri ISR ​​veya ileri ST için önemli bir mekanizma olabilir. Inoue ve ark. 87 Palmaz-Schatz koroner stent implantasyonunu takiben otopsi örneklerinden alınan histolojik bulgular bildirmiştir; bu bulgular, stent çevresi inflamasyonun stent içinde yeni yavaş aterosklerotik değişiklikleri hızlandırabileceğini düşündürmektedir. Diğer çalışmalar10 BMS içindeki restenotik dokunun, 5 yıl boyunca, stent çevresi inflamasyonla birlikte veya onsuz yeni ortaya çıkan aterosklerozdan oluştuğunu göstermiştir; ACS vakalarından alınan örneklerde doğal koroner arterlerde tipik savunmasız plaklar görülmektedir. Köpüksü makrofajlar ve kolesterol kristalleri içeren bloğun histolojik morfolojisi. Ek olarak, BMS ve DES karşılaştırıldığında, yeni aterosklerozun gelişme süresinde anlamlı bir fark kaydedildi.11,12 Köpüksü makrofaj infiltrasyonunda en erken aterosklerotik değişiklikler SES implantasyonundan 4 ay sonra başlarken, BMS lezyonlarında aynı değişiklikler 2 yıl sonra meydana geldi ve 4 yıla kadar nadir bir bulgu olarak kaldı. Dahası, ince kapaklı fibroateroskleroz (TCFA) veya intimal rüptür gibi kararsız lezyonlar için DES stent takılması, BMS ile karşılaştırıldığında daha kısa bir gelişme süresine sahiptir. Bu nedenle, neoateroskleroz, muhtemelen farklı bir patogenez nedeniyle, birinci nesil DES'te daha yaygın görünmektedir ve BMS'den daha erken ortaya çıkmaktadır.
İkinci nesil DES veya DES'in gelişim üzerindeki etkisi henüz araştırılmayı beklemektedir; ikinci nesil DES'ler88'e ilişkin mevcut bazı gözlemler daha az inflamasyon olduğunu gösterse de, neoateroskleroz insidansı birinci nesille benzerdir, ancak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.