Javascript hazırda brauzerinizdə deaktivdir. Javascript deaktiv edildikdə bu veb saytın bəzi xüsusiyyətləri işləməyəcək.
Xüsusi məlumatlarınız və maraqlandığınız dərmanla qeydiyyatdan keçin və biz təqdim etdiyiniz məlumatları geniş məlumat bazamızdakı məqalələrlə uyğunlaşdıracağıq və dərhal sizə PDF nüsxəsini e-poçtla göndərəcəyik.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiya şöbəsi, Poliambulanza Fondu Xəstəxanası, Brescia, 2 Kardiologiya şöbəsi, Roma Müqəddəs Qəlbi Katolik Universiteti, İtaliya Xülasə: Dərman Tərkibli Stentlər (DES) perkutan koronar müdaxilədən sonra çılpaq metal stentlərin (BMS) məhdudiyyətlərini minimuma endirir. Lakin, ikinci nəsil DES-in tətbiqi birinci nəsil DES ilə müqayisədə bu fenomeni azaltmış kimi görünsə də, stent implantasiyasının mümkün gec fəsadları, məsələn, stent trombozu (ST) və stent rezeksiyası ilə bağlı ciddi narahatlıqlar qalmaqdadır. Stenoz (ISR). ST potensial olaraq fəlakətli bir hadisədir və optimallaşdırılmış stentləmə, yeni stent dizaynları və ikili antitrombosit terapiyası vasitəsilə əhəmiyyətli dərəcədə azaldılıb. Onun baş verməsini izah edən dəqiq mexanizm araşdırılır və həqiqətən də bir çox amillər buna səbəb olur. BMS-də ISR əvvəllər intimal hiperplaziyanın erkən pik nöqtəsi (6 ayda) və ardından 1 ildən çox davam edən reqressiya dövrü ilə sabit bir vəziyyət hesab olunurdu. Bunun əksinə olaraq, DES-lərin həm klinik, həm də histoloji tədqiqatları uzunmüddətli müşahidə zamanı davamlı neointimal böyümənin sübutlarını nümayiş etdirdi ki, bu da "gec tutulma" fenomeni kimi tanınır. ISR-in nisbətən xoşxassəli bir klinik vəziyyət olduğu qavrayışı son zamanlar ISR olan xəstələrdə kəskin koronar sindromlar inkişaf edə biləcəyinə dair dəlillərlə şübhə altına alınıb. Koronar görüntüləmə, stentlənmiş aterosklerotik lövhələri və stentdən sonrakı damar sağalmasının xüsusiyyətlərini müəyyən edə bilən invaziv bir texnikadır; tez-tez diaqnostik koronar angioqrafiyanı tamamlamaq və müdaxilə prosedurlarını həyata keçirmək üçün istifadə olunur. Koronar optik koherens tomoqrafiyası hazırda ən qabaqcıl görüntüləmə texnikası hesab olunur. Damardaxili ultrasəs müayinəsi ilə müqayisədə daha yaxşı qətnamə (ən azı 10 dəfə) təmin edir və damar divarının səth quruluşunun ətraflı xarakteristikasını müəyyən etməyə imkan verir. Histoloji tapıntılarla uyğun gələn "in vivo" görüntüləmə tədqiqatları xroniki iltihabın və/və ya endotel disfunksiyasının BMS və DES daxilində gec mərhələli neo-ateroskleroza səbəb ola biləcəyini göstərir. Buna görə də, neo-ateroskleroz gec stent çatışmazlığının patogenezində əsas şübhəli halına gəlmişdir. Açar sözlər: koronar stent, stent trombozu, restenoz, neo-ateroskleroz
Stent implantasiyası ilə perkutan koronar müdaxilə (PCI) simptomatik koronar arteriya xəstəliyinin müalicəsi üçün ən geniş istifadə edilən prosedurdur və texnika inkişaf etməyə davam edir.1 Dərmanı təmizləyən stentlər (DES) çılpaq metal stentlərin (BMS) məhdudiyyətlərini minimuma endirsə də, stent implantasiyası ilə stent trombozu (ST) və stentdaxili restenoz (ISR) kimi gec ağırlaşmalar baş verə bilər, lakin ciddi narahatlıqlar qalmaqdadır.2-5
Əgər ST potensial olaraq fəlakətli bir hadisədirsə, ISR-in nisbətən xoşxassəli bir xəstəlik olması son zamanlarda ISR xəstələrində kəskin koronar sindrom (AKS) əlamətləri ilə şübhə altına alınıb.4
Bu gün, damardaxili optik koherens tomoqrafiyası (OKT)6-9, damardaxili ultrasəs müayinəsindən (IVUS) daha yaxşı qətnamə təklif edən müasir görüntüləmə texnikası hesab olunur. Histoloji tapıntılarla uyğun gələn in vivo görüntüləmə tədqiqatları10-12, BMS və DES daxilində de novo "neoateroskleroz" ilə stent implantasiyasından sonra damar reaksiyasının "yeni" mexanizmini göstərir.
1964-cü ildə Çarlz Teodor Dotter və Melvin P. Cudkins ilk angioplastikanı təsvir etdilər. 1978-ci ildə Andreas Qruntziq ilk balon angioplastikasını (sadə köhnə balon angioplastikası) həyata keçirdi; bu, inqilabi bir müalicə idi, lakin kəskin damar bağlanması və restenoz kimi çatışmazlıqlara malik idi.13 Bu, koronar stentlərin kəşfinə səbəb oldu: Puel və Sigwart 1986-cı ildə ilk koronar stenti yerləşdirdilər və kəskin damar bağlanmasının və gec sistolik geri çəkilmənin qarşısını almaq üçün stent təmin etdilər.14 Bu ilkin stentlər damarın qəfil bağlanmasının qarşısını alsa da, ciddi endotel zədələnməsinə və iltihaba səbəb oldular. Daha sonra iki əlamətdar sınaq, Belçika-Hollandiya Stent Sınaqları 15 və Stent Restenozu Tədqiqatı 16, ikiqat antitrombosit terapiyası (DAPT) və/və ya müvafiq yerləşdirmə üsulları ilə stentləmənin təhlükəsizliyini müdafiə etdi.17,18 Bu sınaqlardan sonra aparılan PCI-lərin sayında əhəmiyyətli bir artım oldu.
Lakin, BMS yerləşdirildikdən sonra stentdaxili yatrogen neointimal hiperplaziya problemi tez bir zamanda müəyyən edildi və müalicə olunmuş lezyonların 20%-30%-də ISR-ə səbəb oldu. 2001-ci ildə restenoz və təkrar müdaxilə ehtiyacını minimuma endirmək üçün DES tətbiq edildi19. DES-lər kardioloqların etimadını artırdı və əvvəllər koronar arteriya bypass əməliyyatı ilə həll edildiyi düşünülən getdikcə daha çox mürəkkəb lezyonların müalicə olunmasına imkan verdi. 2005-ci ildə bütün PCI-lərin 80%-90%-i DES ilə müşayiət olundu.
Hər şeyin öz çatışmazlıqları var və 2005-ci ildən bəri "birinci nəsil" DES-lərin təhlükəsizliyi ilə bağlı narahatlıqlar artmış və 20,21 kimi yeni nəsil stentlər hazırlanmış və təqdim edilmişdir.22 O vaxtdan bəri stentlərin performansını yaxşılaşdırmaq üçün səylər sürətlə artmış və yeni, təəccüblü texnologiyalar kəşf edilərək bazara sürətlə çıxarılmağa davam etmişdir.
BMS, torlu nazik məftil borudur. "Divar" montajı, Gianturco-Roubin montajı və Palmaz-Schatz montajı ilə ilk təcrübədən sonra artıq bir çox fərqli BMS-lər mövcuddur.
Üç fərqli dizayn mümkündür: spiral, boruşəkilli tor və yarıqlı boru. Spiral dizaynları dairəvi spiral formasına salınmış metal tellər və ya zolaqlardan ibarətdir; boruşəkilli tor dizaynları boru yaratmaq üçün torda bir-birinə bükülmüş tellərdən ibarətdir; yarıqlı boru dizaynları lazerlə kəsilmiş metal borulardan ibarətdir. Bu cihazlar tərkibinə (paslanmayan polad, nixrom, kobalt xrom), struktur dizaynına (müxtəlif dayaq naxışları və enləri, diametrləri və uzunluqları, radial möhkəmliyi, radiokeçirmə qabiliyyəti) və çatdırılma sistemlərinə (öz-özünə genişlənən və ya şar şəklində genişlənən) görə fərqlənir.
Ümumiyyətlə, yeni BMS kobalt-xrom ərintisindən ibarətdir ki, bu da mexaniki möhkəmliyi qoruyaraq daha incə dayaqlara və təkmilləşdirilmiş naviqasiya qabiliyyətinə malikdir.
Onlar metal stent platformasından (adətən paslanmayan poladdan) və antiproliferativ və/və ya iltihab əleyhinə terapevtik maddələri özündə birləşdirən polimerlə örtülmüşdür.
Sirolimus (rapamisin kimi də tanınır) əvvəlcə göbələk əleyhinə vasitə kimi hazırlanmışdır. Onun təsir mexanizmi G1 fazasından S fazasına keçidi bloklamaqla və neointima əmələ gəlməsini maneə törətməklə hüceyrə dövrünün irəliləməsini bloklamaqdan irəli gəlir. 2001-ci ildə SES ilə "insanlarda ilk" təcrübə ümidverici nəticələr göstərdi və bu da Cypher stentinin hazırlanmasına səbəb oldu.23 Böyük sınaqlar onun ISR-in qarşısını almaqda effektivliyini nümayiş etdirdi. iyirmi dörd
Paklitaksel əvvəlcə yumurtalıq xərçəngi üçün təsdiqlənmişdi, lakin onun güclü sitostatik xüsusiyyətləri - dərman mitoz zamanı mikrotübülləri sabitləşdirir, hüceyrə dövrünün dayanmasına səbəb olur və neointimal əmələ gəlməni maneə törədir - onu Taxus Express PES üçün birləşməyə çevirir. TAXUS V və VI sınaqları PES-in yüksək riskli, mürəkkəb koronar arteriya xəstəliyində uzunmüddətli effektivliyini nümayiş etdirdi.25,26 Sonrakı TAXUS Liberté daha asan çatdırılma üçün paslanmayan polad platformaya malik idi.
İki sistematik icmal və meta-analizdən əldə edilən qəti dəlillər göstərir ki, SES-in PES-ə nisbətən üstünlüyü var, çünki ISR ​​və hədəf damar revaskulyarizasiyası (TVR) daha aşağı dərəcələrə, eləcə də PES kohortasında kəskin miokard infarktının (AMI) artmasına meyl var. 27,28
İkinci nəsil cihazlar dayaq qalınlığını azaltmış, elastikliyi/çatdırılma qabiliyyətini artırmış, polimer biouyğunluğunu/dərman elusiya profillərini artırmış və əla təkrar endotelizasiya kinetikasına malikdir. Müasir praktikada bunlar qlobal miqyasda implantasiya edilən ən qabaqcıl DES dizaynları və əsas koronar stentlərdir.
Taxus Elements, erkən buraxılışı maksimum dərəcədə artırmaq üçün hazırlanmış unikal polimer və daha nazik dayaqlar və gücləndirilmiş radiopasitivlik təmin edən yeni platin-xrom dayaq sistemi ilə daha bir irəliləyişdir. PERSEUS sınağı 29, Element və Taxus Express arasında 12 aya qədər oxşar nəticələr qeyd etdi. Bununla belə, yew elementlərini digər ikinci nəsil DES-lərlə müqayisə edən sınaqlar yoxdur.
Zotarolimus-Eluting stent (ZES) Endeavor, daha yüksək elastikliyə və daha kiçik stent dayaq ölçüsünə malik daha güclü kobalt-xrom stent platformasına əsaslanır. Zotarolimus, oxşar immunosupressiv təsirlərə malik, lakin damar divarının lokalizasiyasını artırmaq üçün lipofilliyi artıran sirolimus analoqudur. ZES biouyğunluğu maksimum dərəcədə artırmaq və iltihabı minimuma endirmək üçün hazırlanmış yeni bir fosforilkolin polimer örtüyündən istifadə edir. Əksər dərmanlar ilkin zədələnmə mərhələsində elusiya edilir, ardınca arterial bərpa aparılır. İlk ENDEAVOR sınağından sonra sonrakı ENDEAVOR III sınağında ZES ilə SES müqayisə edildi, bu da daha çox gec lümen itkisi və ISR, lakin SES-dən daha az əsas mənfi ürək-damar hadisələri (MACE) göstərdi.30 ZES-i PES ilə müqayisə edən ENDEAVOR IV sınağı yenə də ZES qrupunda çox inkişaf etmiş ST-dən daha yüksək ISR insidensiyası, lakin daha aşağı AMI insidensiyası aşkar etdi.31 Lakin, PROTECT sınağı Endeavor və Cypher stentləri arasında ST nisbətlərində fərq göstərə bilmədi.32
Endeavor Resolute, yeni üç qatlı polimerlə təchiz olunmuş Endeavor stentinin təkmilləşdirilmiş versiyasıdır. Daha yeni Resolute Integrity (bəzən üçüncü nəsil DES adlanır) daha yüksək çatdırılma imkanlarına malik yeni platformaya (Integrity BMS platforması) əsaslanır və yeni, daha bioloji uyğun üç qatlı polimer ilkin iltihab reaksiyasını yatırda və növbəti 60 gün ərzində dərmanın çox hissəsini udmaq qabiliyyətinə malikdir. Resolute-u Xience V (everolimus udma stenti [EES]) ilə müqayisə edən bir sınaq, Resolute sisteminin ölüm və hədəf lezyonun çatışmazlığı baxımından üstün olmadığını göstərdi.33,34
Sirolimusun törəməsi olan Everolimus, həmçinin Xience (Çoxlinkli Vision BMS platforması)/Promus (Platinum Chromium platforması) EES-in inkişafında istifadə edilən hüceyrə dövrü inhibitorudur. SPIRIT sınağı 35-37, PES ilə müqayisədə Xience V ilə daha yaxşı performans və azalmış MACE nümayiş etdirdi, EXCELLENT sınağı isə EES-in 9 ayda gec itkini və 12 ayda klinik hadisələri yatırmaqda SES-dən geri qalmadığını göstərdi.38 Nəhayət, Xience stenti ST seqmentinin yüksəlməsi miokard infarktı (MI) zamanı BMS-dən üstünlüklər nümayiş etdirdi.39
EPC-lər damar homeostazı və endotel bərpasında iştirak edən dövran edən hüceyrələrin bir alt qrupudur. Damar zədələnməsi yerində EPC-lərin gücləndirilməsi erkən reendotelizasiyanı təşviq edəcək və potensial olaraq ST riskini azaldacaq. EPC biologiyasının stent dizaynı sahəsində ilk cəhdi, qan dövranında olan EPC-ləri hematopoetik markerləri vasitəsilə bağlayaraq reendotelizasiyanı gücləndirməyə qadir olan CD34 antikoru ilə örtülmüş Genous stentidir. İlkin tədqiqatlar ümidverici olsa da, son dəlillər TVR-in yüksək nisbətlərinə işarə edir.40
Polimerin yaratdığı gecikmiş sağalmanın potensial zərərli təsirlərini nəzərə alaraq, ST riski ilə əlaqəli olaraq, bioabsorbsiya olunan polimerlər DES-in faydalarını təklif edir və polimerin davamlılığı ilə bağlı uzunmüddətli narahatlıqların qarşısını alır. Bu günə qədər müxtəlif bioabsorbsiya olunan sistemlər təsdiq edilmişdir (məsələn, Nobori və Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), lakin onların uzunmüddətli nəticələrini dəstəkləyən ədəbiyyat məhduddur.41
Bioabsorbsiya olunan materiallar, elastik geri çəkilmə nəzərə alındıqda ilkin olaraq mexaniki dəstək təmin etmək və mövcud metal dayaqlarla əlaqəli uzunmüddətli riskləri azaltmaq kimi nəzəri üstünlüyə malikdir. Yeni texnologiyalar süd turşusu əsaslı polimerlərin (poli-l-süd turşusu [PLLA]) inkişafına gətirib çıxarmışdır, lakin bir çox stent sistemi inkişaf mərhələsindədir, baxmayaraq ki, dərman elusiyası və parçalanma kinetikası arasında ideal balansın müəyyən edilməsi çətin olaraq qalır. ABSORB sınağı everolimus elusiya edən PLLA stentlərinin təhlükəsizliyini və effektivliyini nümayiş etdirdi.43 İkinci nəsil Absorb stentinin reviziyası əvvəlki ilə müqayisədə 2 illik yaxşı bir müşahidə ilə bir irəliləyiş idi.44 Absorb stentini Xience Prime stenti ilə müqayisə edən ilk randomizə edilmiş sınaq olan davam edən ABSORB II sınağı əlavə məlumat verməlidir və ilk mövcud nəticələr ümidvericidir.45 Bununla belə, koronar lezyonlar üçün ideal mühit, optimal implantasiya texnikası və təhlükəsizlik profili daha yaxşı aydınlaşdırılmalıdır.
Həm BMS, həm də DES-də trombozun klinik nəticələri zəifdir. DES implantasiyası alan xəstələrin reyestrində47 ST hallarının 24%-i ölümlə, 60%-i ölümcül olmayan MI-dən və 7%-i qeyri-sabit anginadan nəticələnib. Təcili ST-də PCI adətən optimal deyil və halların 12%-də residiv müşahidə olunur.48
İnkişaf etmiş ST potensial olaraq mənfi klinik nəticələrə malikdir. BASKET-LATE tədqiqatında, stent yerləşdirildikdən 6-18 ay sonra, DES qrupunda ürək ölümü və ölümcül olmayan MI nisbətləri BMS qrupuna nisbətən daha yüksək idi (müvafiq olaraq 4,9% və 1,3%).20 5261 xəstənin SES, PES və ya BMS-ə təsadüfi olaraq seçildiyi doqquz sınaqdan ibarət meta-analizdə, 4 illik müşahidədə SES (0,6% vs 0%, p=0,025) və PES (0,7%) BMS ilə müqayisədə çox gec ST-nin insidensini 0,2%, p=0,028 artırdığı bildirilmişdir.49 Bunun əksinə olaraq, 5108 xəstəni əhatə edən meta-analizdə21 BMS ilə müqayisədə SES ilə ölüm və ya MI-də 60% nisbi artım bildirilmişdir (p=0,03), PES isə 15% qeyri-əhəmiyyətli artımla əlaqələndirilmişdir (9 aydan 3 ilə qədər müşahidə).
Çoxsaylı reyestrlər, təsadüfi sınaqlar və meta-analizlər BMS və DES implantasiyasından sonra ST-nin nisbi riskini araşdırmış və ziddiyyətli nəticələr bildirmişdir. BMS və ya DES qəbul edən 6906 xəstənin reyestrində 1 illik müşahidə zamanı klinik nəticələrdə və ya ST nisbətlərində heç bir fərq müşahidə edilməmişdir.48 8146 xəstənin başqa bir reyestrində davamlı artıq ST riskinin BMS ilə müqayisədə ildə 0,6% olduğu aşkar edilmişdir.49 SES və ya PES-i BMS ilə müqayisə edən sınaqların meta-analizi BMS ilə müqayisədə birinci nəsil DES ilə ölüm və MI riskinin artdığını göstərmişdir,21 və SES və ya SES-ə təsadüfi olaraq seçilmiş 4545 xəstənin başqa bir meta-analizi 4 illik müşahidədə PES və BMS arasında ST-nin insidensiyasında heç bir fərq müşahidə edilməmişdir.50 Digər real dünya tədqiqatları DAPT-nin dayandırılmasından sonra birinci nəsil DES qəbul edən xəstələrdə inkişaf etmiş ST və MI riskinin artdığını göstərmişdir.51
Ziddiyyətli dəlillər nəzərə alınmaqla, bir neçə ümumi təhlil və meta-analiz birlikdə birinci nəsil DES və BMS-in ölüm və ya MI riski baxımından əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmədiyini, lakin SES və PES-in BMS ilə müqayisədə çox inkişaf etmiş ST riskinin artdığını müəyyən etdi. Mövcud dəlilləri nəzərdən keçirmək üçün ABŞ Qida və Dərman Administrasiyası (FDA) birinci nəsil DES-in etiketdəki göstəricilər üçün təsirli olduğunu və çox inkişaf etmiş ST riskinin kiçik, lakin kiçik olduğunu etiraf edən bir ekspert heyəti təyin etdi. Bu əhəmiyyətli bir artım. Nəticədə, FDA və assosiasiya DAPT müddətini 1 ilə qədər uzatmağı tövsiyə edir, baxmayaraq ki, bu iddianı dəstəkləyən məlumatlar azdır.
Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, inkişaf etmiş dizayn xüsusiyyətlərinə malik ikinci nəsil DES hazırlanmışdır. CoCr-EES-lər ən geniş klinik tədqiqatlardan keçmişdir. Baber və digərləri tərəfindən 17101 xəstəni əhatə edən meta-analizdə,54 CoCr-EES 21 aydan sonra PES, SES və ZES ilə müqayisədə müəyyən/ehtimal olunan ST və MI-ni əhəmiyyətli dərəcədə azaltmışdır. Nəhayət, Palmerini və digərləri 16775 xəstənin meta-analizində göstərmişdir ki, CoCr-EES-də digər birləşdirilmiş DES ilə müqayisədə erkən, gec, 1 və 2 illik müəyyən ST əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır.55 Real dünya tədqiqatları birinci nəsil DES ilə müqayisədə CoCr-EES ilə ST riskinin azaldığını göstərmişdir.56
Re-ZES, RESOLUTE-AC və TWENTE sınaqlarında CoCr-EES ilə müqayisə edildi.33,57 İki stent arasında ölüm, miokard infarktı və ya müəyyən ST hallarında əhəmiyyətli bir fərq yox idi.
49 RCT daxil olmaqla 50.844 xəstənin şəbəkə meta-analizində, 58CoCr-EES, BMS-ə nisbətən müəyyən ST-nin əhəmiyyətli dərəcədə daha aşağı insidensiyası ilə əlaqələndirilmişdir ki, bu nəticə digər DES-lərdə müşahidə edilməmişdir; azalma yalnız əhəmiyyətli erkən və 30 gün ərzində (ehtimal nisbəti [OR] 0.21, 95% etibarlılıq intervalı [CI] 0.11-0.42), həmçinin 1 ildə (OR 0.27, 95% etibarlılıq intervalı 0.08-0.74) və 2 ildə (OR 0.35, 95% etibarlılıq intervalı 0.17-0.69) deyildi. PES, SES və ZES ilə müqayisədə CoCr-EES 1 ildə ST-nin daha aşağı insidensiyası ilə əlaqələndirilmişdir.
Erkən ST müxtəlif amillərlə əlaqəlidir. Əsas lövhə morfologiyası və tromb yükü PCI-dən sonra nəticələrə təsir göstərir; 59 Nekrotik nüvənin (NC) prolapsı, stent uzunluqlarında medial cırıqlar, qalıq kənarları olan ikincili disseksiya və ya əhəmiyyətli kənar daralması səbəbindən daha dərin dayaq nüfuzu Optimal stentləmə, natamam tətbiq və natamam genişlənmə60 Antitrombosit dərmanları ilə müalicə rejimi erkən ST-nin insidensiyasına əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir: BMS ilə DES müqayisə edilən randomizə edilmiş sınaqda DAPT zamanı kəskin və subakut ST-nin insidensiyası Nisbətlər oxşar idi (<1%).61 Beləliklə, erkən ST əsasən əsas terapevtik lezyonlar və cərrahi amillərlə əlaqəli görünür.
Bu gün xüsusilə gec/çox gec ST-yə diqqət yetirilir. Prosedural və texniki amillər kəskin və subakut ST-nin inkişafında əsas rol oynayırsa, gecikmiş trombotik hadisələrin mexanizmi daha mürəkkəb görünür. Müəyyən xəstə xüsusiyyətlərinin inkişaf etmiş və çox inkişaf etmiş ST üçün risk faktorları ola biləcəyi irəli sürülmüşdür: şəkərli diabet, ilkin əməliyyat zamanı ACS, böyrək çatışmazlığı, irəli yaş, atım fraksiyasının azalması, ilkin əməliyyatdan sonrakı 30 gün ərzində əsas mənfi ürək hadisələri. BMS və DES üçün kiçik damar ölçüsü, bifurkasiyalar, polivaskulyar xəstəlik, kalsifikasiya, tam okklüziya, uzun stentlər kimi prosedur dəyişənləri inkişaf etmiş ST riski ilə əlaqələndirilir.62,63 Antitrombosit terapiyasına qeyri-kafi reaksiya inkişaf etmiş DES trombozu üçün əsas risk faktorudur 51. Bu reaksiya xəstənin dərmana əməl etməməsi, dozanın az qəbulu, dərman qarşılıqlı təsirləri, dərman reaksiyasına təsir edən komorbidliklər, reseptor səviyyəsində genetik polimorfizmlər (xüsusilə klopidogrelə qarşı müqavimət) və digər trombosit aktivləşdirmə yollarının yüksəlməsi ilə əlaqəli ola bilər. Stentdaxili neoateroskleroz vacib bir mexanizm hesab olunur. gec stent çatışmazlığının, o cümlədən gec ST64-ün (bölmə "Stentdaxili neoateroskleroz"). Bütöv endotel tromblaşmış damar divarını və stent dayaqlarını qan axınından ayırır və antitrombotik və vazodilatator maddələr ifraz edir. DES damar divarını antiproliferativ dərmanlara və endotel sağalmasına və funksiyasına fərqli təsir göstərən dərmanı ifraz edən platformaya məruz qoyur və gec tromboz riski yaradır.65 Patoloji tədqiqatlar göstərir ki, birinci nəsil DES-in davamlı polimerləri xroniki iltihaba, xroniki fibrin çöküntüsünə, zəif endotel sağalmasına və nəticədə tromboz riskinin artmasına səbəb ola bilər.3 DES-ə gec həssaslıq ST-yə aparan başqa bir mexanizm kimi görünür. Virmani və digərləri66 ölüm sonrası ST tapıntılarını bildirmişlər ki, bu da stent seqmentində T limfositlərindən və eozinofillərdən ibarət yerli həssaslıq reaksiyaları ilə anevrizma genişlənməsini göstərir; Bu tapıntılar çürüməyən polimerlərin təsirini əks etdirə bilər.67 Stent deapposisiyası suboptimal stent genişlənməsindən qaynaqlana bilər və ya PCI-dən aylar sonra baş verə bilər. Prosedur deapposisiyası kəskin və subakut ST üçün risk faktoru olsa da, qazanılmış stent deapposisiyasının klinik əhəmiyyəti aqressiv arterial remodelinqdən və ya dərmanla induksiya edilən gecikmiş sağalmadan asılı ola bilər, lakin onun klinik əhəmiyyəti mübahisəlidir.68
İkinci nəsil DES-in qoruyucu təsirlərinə daha sürətli və bütöv endotelizasiya, eləcə də stent ərintisi və quruluşu, dayaq qalınlığı, polimer xüsusiyyətləri və antiproliferativ dərman növü, dozası və kinetikasındakı fərqlər daxil ola bilər.
CoCr-EES-ə nisbətən nazik (81 µm) kobalt-xrom stent dayaqları, antitrombotik floropolimerlər, aşağı polimer və dərman yükü ST-nin daha aşağı insidensiyasına səbəb ola bilər. Eksperimental tədqiqatlar göstərir ki, floropolimer örtüklü stentlərin trombozu və trombosit çökməsi çılpaq metal stentlərə nisbətən xeyli aşağıdır.69 Digər ikinci nəsil DES-lərin oxşar xüsusiyyətlərə malik olub-olmaması daha ətraflı araşdırılmağa layiqdir.
Koronar stentlər, mexaniki ağırlaşmalara (damar okklüziyası, disseksiya və s.) və yüksək restenoz nisbətlərinə (halların 40%-50%-ə qədəri) malik ənənəvi perkutan transluminal koronar angioplastika (PTCA) ilə müqayisədə koronar müdaxilələrin cərrahi uğur nisbətini artırır. 1990-cı illərin sonlarına qədər PCI-lərin təxminən 70%-i BMS implantasiyası ilə həyata keçirilmişdir.70
Lakin, texnologiya, texnika və tibbi müalicələrdəki irəliləyişlərə baxmayaraq, BMS implantasiyasından sonra restenoz riski təxminən 20% təşkil edir, müəyyən alt qruplarda isə >40% təşkil edir.71 Ümumilikdə, klinik tədqiqatlar göstərir ki, ənənəvi PTCA ilə müşahidə edilənə bənzər şəkildə BMS implantasiyasından sonra restenoz 3-6 ayda pik həddə çatır və 1 ildən sonra aradan qalxır.72
DES, ISR-in insidensini daha da azaldır,73 baxmayaraq ki, bu azalma angioqrafiya və klinik şəraitdən asılıdır. DES-dəki polimer örtük iltihab əleyhinə və proliferativ maddələri ifraz edir, neointima əmələ gəlməsini maneə törədir və damar bərpası prosesini aylarla və ya illərlə gecikdirir.74 DES implantasiyasından sonra uzunmüddətli müşahidə zamanı davamlı neointimal böyümə, "gec tutulma" kimi tanınan bir fenomen müşahidə edilmişdir.75
PCI zamanı damar zədələnməsi nisbətən qısa müddət ərzində (həftələrdən aylara qədər) mürəkkəb iltihab və bərpa prosesini yaradır və bu da endotelizasiyaya və neointimal örtüyə gətirib çıxarır. Histopatoloji müşahidələrə görə, stent implantasiyasından sonra neointimal hiperplaziya (BMS və DES) əsasən proteoglikanla zəngin hüceyrəxarici matrisdə proliferativ hamar əzələ hüceyrələrindən ibarət idi.70
Beləliklə, neointimal hiperplaziya laxtalanma və iltihab faktorlarını, eləcə də hamar əzələ hüceyrələrinin proliferasiyasını və hüceyrədənkənar matrix əmələ gəlməsini stimullaşdıran hüceyrələri əhatə edən bərpa prosesini təmsil edir. PKİ-dən dərhal sonra trombositlər və fibrin damar divarına çökür və bir sıra hüceyrə adgeziya molekulları vasitəsilə leykositləri cəlb edir. Yuvarlanan leykositlər leykosit inteqrin Mac-1 (CD11b/CD18) və trombosit qlikoproteini Ibα 53 və ya trombosit qlikoproteini IIb/IIIa ilə əlaqəli fibrinogen arasındakı qarşılıqlı təsir vasitəsilə yapışan trombositlərə birləşir.76,77
Yeni məlumatlara görə, sümük iliyindən əldə edilən progenitor hüceyrələr damar reaksiyalarında və bərpa proseslərində iştirak edir. Sümük iliyindən periferik qana EPC-lərin səfərbər edilməsi endotel regenerasiyasını və doğuşdan sonrakı neovaskulyarizasiyanı təşviq edir. Görünür, sümük iliyinin hamar əzələ progenitor hüceyrələri (SMPC) damar zədələnməsi yerinə miqrasiya edir və bu da neointimal proliferasiyaya səbəb olur.78 Əvvəllər CD34-pozitiv hüceyrələr EPC-lərin sabit populyasiyası hesab olunurdu; sonrakı tədqiqatlar göstərdi ki, CD34 səth antigeni əslində EPC və SMPC-lərə differensiasiya etmək qabiliyyətinə malik differensiasiya olunmamış sümük iliyi kök hüceyrələrini tanıyır. CD34-pozitiv hüceyrələrin EPC və ya SMPC nəslinə transdifferensiasiyası yerli mühitdən asılıdır; işemik şərtlər yenidən endotelizasiyanı təşviq etmək üçün EPC fenotipinə doğru differensiasiyaya səbəb olur, iltihabi şərtlər isə neointimal proliferasiyanı təşviq etmək üçün SMPC fenotipinə doğru differensiasiyaya səbəb olur.79
Diabet, BMS implantasiyasından sonra ISR riskini 30%–50% artırır80 və diabet xəstələrində diabetik olmayan xəstələrlə müqayisədə restenozun daha yüksək halları da DES dövründə davam etmişdir. Bu müşahidənin əsas mexanizmləri, ehtimal ki, müstəqil şəkildə artıran sistemik (məsələn, iltihab reaksiyasında dəyişkənlik) və anatomik (məsələn, daha kiçik diametrli damarlar, daha uzun lezyonlar, diffuz xəstəlik və s.) amilləri əhatə edən çoxfaktorludur. ISR riski70
Damar diametri və zədələnmə uzunluğu müstəqil olaraq ISR-in insidensiyasına təsir göstərmiş, daha kiçik diametrli/daha uzun zədələnmələr daha böyük diametrli/qısa zədələnmələrlə müqayisədə restenoz nisbətlərini əhəmiyyətli dərəcədə artırmışdır.71
Birinci nəsil stent platformaları, nazik dayaqlara malik ikinci nəsil stent platformaları ilə müqayisədə daha qalın stent dayaqları və daha yüksək ISR nisbətləri göstərdi.
Bundan əlavə, restenozun baş vermə tezliyi stent uzunluğu ilə əlaqəli idi və stent uzunluğu >35 mm, stent uzunluğu isə <20 mm olanlardan təxminən iki dəfə uzun idi. Stentin son minimum lümen diametri də mühüm rol oynadı: daha kiçik son minimum lümen diametri restenoz riskinin əhəmiyyətli dərəcədə artdığını göstərirdi.81,82
Ənənəvi olaraq, BMS implantasiyasından sonra intimal hiperplaziya sabit hesab olunur, erkən pik 6 ay ilə 1 il arasında olur və ardınca gec sakitlik dövrü gəlir. Əvvəllər intimal böyümənin erkən pik həddi, ardınca stent implantasiyasından bir neçə il sonra lümen genişlənməsi ilə intimal reqressiya müşahidə olunmuşdu;71 hamar əzələ hüceyrələrinin yetkinləşməsi və hüceyrədənkənar matrisdəki dəyişikliklər gec neointimal reqressiya üçün mümkün mexanizmlər kimi təklif edilmişdir.83 Lakin, daha uzunmüddətli müşahidə ilə aparılan tədqiqatlar BMS yerləşdirilməsindən sonra erkən restenoz, aralıq reqressiya və gec lümen restenozu ilə üç fazalı reaksiya göstərmişdir.84
DES dövründə, heyvan modellərində SES və ya PES implantasiyasından sonra gec neointimal böyümə ilk dəfə nümayiş etdirilmişdir.85 Bir neçə IVUS tədqiqatı, ehtimal ki, davam edən iltihabi proses səbəbindən SES və ya PES implantasiyasından sonra intimal böyümənin erkən zəifləməsinin və ardından zamanla gec tutulmanın olduğunu göstərmişdir.86
Ənənəvi olaraq ISR-ə aid edilən "sabitliyə" baxmayaraq, BMS ISR xəstələrinin təxminən üçdə birində ACS inkişaf edir.
Xroniki iltihabın və/və ya endotel çatışmazlığının BMS və DES (əsasən birinci nəsil DES) daxilində inkişaf etmiş neoateroskleroza səbəb olduğuna dair getdikcə daha çox dəlil mövcuddur ki, bu da inkişaf etmiş ISR və ya inkişaf etmiş ST üçün vacib mexanizm ola bilər. İnoue və digərləri 87 Palmaz-Schatz koronar stentlərinin implantasiyasından sonra autopsiya nümunələrindən histoloji tapıntılar bildirmişlər ki, bu da peri-stent iltihabının stent daxilində yeni ləng aterosklerotik dəyişiklikləri sürətləndirə biləcəyini göstərir. Digər tədqiqatlar10 göstərmişdir ki, BMS daxilində restenotik toxuma, 5 il ərzində, peri-stent iltihabı ilə və ya olmadan yeni ortaya çıxan aterosklerozdan ibarətdir; ACS hallarından götürülmüş nümunələr doğma koronar arteriyalarda tipik həssas lövhələr göstərir Köpüklü makrofaqlar və xolesterol kristalları olan blokun histoloji morfologiyası. Bundan əlavə, BMS və DES müqayisə edilərkən, yeni aterosklerozun inkişaf vaxtında əhəmiyyətli bir fərq qeyd edildi.11,12 Köpüklü makrofaq infiltrasiyasında ən erkən aterosklerotik dəyişikliklər SES implantasiyasından 4 ay sonra başladı, BMS lezyonlarında isə eyni dəyişikliklər 2 il sonra baş verdi və 4 ilə qədər nadir bir tapıntı olaraq qaldı. Bundan əlavə, nazik qapaqlı fibroatheroskleroz (TCFA) və ya intimal yırtığı kimi qeyri-sabit lezyonlar üçün DES stentinin qoyulması BMS ilə müqayisədə daha qısa inkişaf müddətinə malikdir. Beləliklə, neoatheroskleroz daha çox yayılmış görünür və BMS-ə nisbətən birinci nəsil DES-də daha erkən baş verir, ehtimal ki, fərqli bir patogenez səbəbindən.
İkinci nəsil DES və ya DES-in inkişafa təsiri hələ də öyrənilməlidir; ikinci nəsil DES-lərin bəzi mövcud müşahidələri88 daha az iltihab olduğunu göstərsə də, neoaterosklerozun insidensiyası birinci nəslin insidensiyasına bənzəyir, lakin əlavə tədqiqatlara hələ də ehtiyac var.