Javascript saat ini dinonaktifkan di browser Anda. Beberapa fitur situs web ini tidak akan berfungsi saat javascript dinonaktifkan.
Daftarkan diri Anda dengan rincian spesifik dan obat spesifik yang Anda minati, dan kami akan mencocokkan informasi yang Anda berikan dengan artikel dalam basis data kami yang luas, lalu segera mengirimkan salinan PDF melalui email kepada Anda.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Departemen Kardiologi, Universitas Katolik Hati Kudus Roma, Italia Abstrak: Stent Pelepas Obat (DES) meminimalkan keterbatasan stent logam polos (BMS) setelah intervensi koroner perkutan. Namun, meskipun pengenalan DES generasi kedua tampaknya telah memoderasi fenomena ini dibandingkan dengan DES generasi pertama, kekhawatiran serius tetap ada tentang kemungkinan komplikasi akhir dari implantasi stent, seperti trombosis stent (ST) dan reseksi stent. Stenosis (ISR). ST adalah kejadian yang berpotensi menimbulkan bencana yang telah dikurangi secara signifikan melalui pemasangan stent yang dioptimalkan, desain stent yang baru, dan terapi antiplatelet ganda. Mekanisme pasti yang menjelaskan kejadiannya masih dalam penyelidikan, dan memang, banyak faktor yang bertanggung jawab. ISR dalam BMS sebelumnya dianggap sebagai keadaan stabil dengan puncak awal hiperplasia intima (pada 6 bulan) diikuti oleh periode regresi selama lebih dari 1 tahun. Sebaliknya, studi klinis dan histologis DES menunjukkan bukti pertumbuhan neointimal yang persisten selama tindak lanjut jangka panjang, sebuah fenomena yang dikenal sebagai fenomena "late catch-up". Persepsi bahwa ISR adalah kondisi klinis yang relatif jinak baru-baru ini ditentang oleh bukti bahwa pasien dengan ISR dapat mengembangkan sindrom koroner akut. Pencitraan intrakoroner adalah teknik invasif yang dapat mengidentifikasi plak aterosklerotik yang dipasang stent dan fitur penyembuhan pembuluh darah pasca-stent; sering digunakan untuk melengkapi angiografi koroner diagnostik dan menggerakkan prosedur intervensi. Tomografi koherensi optik intrakoroner saat ini dianggap sebagai teknik pencitraan yang paling maju. Dibandingkan dengan ultrasonografi intravaskular, ia memberikan resolusi yang lebih baik (setidaknya >10 kali), memungkinkan karakterisasi terperinci dari struktur permukaan dinding pembuluh darah. "Studi pencitraan in vivo" yang konsisten dengan temuan histologis menunjukkan bahwa peradangan kronis dan/atau disfungsi endotel dapat menyebabkan neo-aterosklerosis tahap akhir dalam BMS dan DES. Oleh karena itu, neo-aterosklerosis telah menjadi tersangka utama dalam patogenesis kegagalan stent lanjut. Kata kunci: stent koroner, trombosis stent, restenosis, neoaterosklerosis
Intervensi koroner perkutan (PCI) dengan implantasi stent merupakan prosedur yang paling banyak digunakan untuk pengobatan penyakit arteri koroner simptomatik, dan tekniknya terus berkembang.1 Meskipun stent yang mengeluarkan obat (DES) meminimalkan keterbatasan stent logam polos (BMS), komplikasi lanjut seperti trombosis stent (ST) dan restenosis in-stent (ISR) dapat terjadi dengan implantasi stent. , kekhawatiran serius tetap ada.2-5
Jika ST merupakan kejadian yang berpotensi menimbulkan bencana, pengakuan bahwa ISR merupakan penyakit yang relatif jinak baru-baru ini ditentang oleh bukti adanya sindrom koroner akut (ACS) pada pasien ISR.4
Saat ini, tomografi koherensi optik intrakoroner (OCT)6-9 dianggap sebagai teknik pencitraan mutakhir, yang menawarkan resolusi lebih baik daripada ultrasonografi intravaskular (IVUS). "Studi pencitraan "in vivo",10-12 konsisten dengan temuan histologis, menunjukkan mekanisme respons vaskular "baru" setelah implantasi stent, dengan "neoaterosklerosis" de novo dalam BMS dan DES.
Pada tahun 1964, Charles Theodore Dotter dan Melvin P Judkins mendeskripsikan angioplasti pertama. Pada tahun 1978, Andreas Gruntzig melakukan angioplasti balon pertama (angioplasti balon biasa); itu adalah perawatan revolusioner tetapi memiliki kekurangan berupa penutupan pembuluh darah akut dan restenosis.13 Hal ini mendorong penemuan stent koroner: Puel dan Sigwart memasang stent koroner pertama pada tahun 1986, menyediakan stent untuk mencegah penutupan pembuluh darah akut dan retraksi sistolik akhir.14 Meskipun stent awal ini mencegah penutupan pembuluh darah secara tiba-tiba, stent tersebut menyebabkan kerusakan endotel dan peradangan yang parah. Kemudian, dua uji coba penting, Belgian-Dutch Stent Trial 15 dan Stent Restenosis Study 16, menganjurkan keamanan pemasangan stent dengan terapi antiplatelet ganda (DAPT) dan/atau teknik pemasangan yang tepat.17,18 Setelah uji coba ini, ada peningkatan signifikan dalam jumlah PCI yang dilakukan.
Namun, masalah hiperplasia neointimal iatrogenik pada stent setelah pemasangan BMS dengan cepat teridentifikasi, yang mengakibatkan ISR pada 20%–30% lesi yang diobati. Pada tahun 2001, DES diperkenalkan19 untuk meminimalkan kebutuhan restenosis dan intervensi ulang. DES telah meningkatkan kepercayaan diri para ahli jantung, yang memungkinkan semakin banyak lesi kompleks untuk diobati yang sebelumnya dianggap dapat diatasi dengan pencangkokan pintas arteri koroner. Pada tahun 2005, 80%–90% dari semua PCI disertai dengan DES.
Segala sesuatu memiliki kekurangannya, dan sejak tahun 2005, kekhawatiran tentang keamanan DES “generasi pertama” telah meningkat, dan stent generasi baru seperti 20,21 telah dikembangkan dan diperkenalkan.22 Sejak saat itu, upaya untuk meningkatkan kinerja stent telah berkembang pesat, dan teknologi baru yang mengejutkan terus ditemukan dan dipasarkan dengan cepat.
BMS merupakan tabung kawat tipis yang dijalin. Setelah pengalaman pertama dengan dudukan “Dinding”, dudukan Gianturco-Roubin dan dudukan Palmaz-Schatz, kini tersedia beragam BMS.
Tiga rancangan berbeda dimungkinkan: kumparan, tabung jala, dan tabung berlubang. Rancangan kumparan memiliki kawat atau strip logam yang dibentuk menjadi bentuk kumparan melingkar; rancangan jala tabung memiliki kawat yang dililitkan bersama dalam jala untuk membentuk tabung; rancangan tabung berlubang terdiri dari tabung logam yang dibuat dengan pemotongan laser. Peranti ini bervariasi dalam komposisi (baja tahan karat, nikrom, kobalt krom), rancangan struktural (pola dan lebar penyangga yang berbeda, diameter dan panjang, kekuatan radial, radiopasitas) dan sistem penghantaran (mengembang sendiri atau mengembang seperti balon).
Secara umum, BMS baru terdiri dari paduan kobalt-kromium, yang menghasilkan penyangga lebih tipis dengan kemampuan navigasi yang lebih baik, sekaligus mempertahankan kekuatan mekanis.
Mereka terdiri dari platform stent logam (biasanya baja tahan karat) dan dilapisi dengan polimer yang mengeluarkan terapi anti-proliferatif dan/atau anti-inflamasi.
Sirolimus (juga dikenal sebagai rapamycin) awalnya dirancang sebagai agen antijamur. Mekanisme kerjanya berasal dari pemblokiran perkembangan siklus sel dengan memblokir transisi dari fase G1 ke fase S dan menghambat pembentukan neointima. Pada tahun 2001, pengalaman “pertama pada manusia” dengan SES menunjukkan hasil yang menjanjikan, yang mengarah pada pengembangan stent Cypher.23 Uji coba besar menunjukkan kemanjurannya dalam mencegah ISR.24
Paclitaxel awalnya disetujui untuk kanker ovarium, tetapi sifat sitostatiknya yang kuat — obat ini menstabilkan mikrotubulus selama mitosis, menyebabkan penghentian siklus sel, dan menghambat pembentukan neointimal — menjadikannya senyawa untuk Taxus Express PES. Uji coba TAXUS V dan VI menunjukkan kemanjuran jangka panjang PES pada penyakit arteri koroner kompleks berisiko tinggi.25,26 TAXUS Liberté berikutnya menampilkan platform baja tahan karat untuk pengiriman yang lebih mudah.
Bukti konklusif dari dua tinjauan sistematis dan meta-analisis menunjukkan bahwa SES memiliki keunggulan dibandingkan PES karena tingkat ISR dan revaskularisasi pembuluh darah target (TVR) yang lebih rendah, serta tren peningkatan infark miokard akut (AMI) pada kelompok PES. 27,28
Perangkat generasi kedua memiliki ketebalan penyangga yang berkurang, fleksibilitas/kemampuan pengiriman yang lebih baik, profil biokompatibilitas polimer/elusi obat yang lebih baik, dan kinetika re-endotelisasi yang sangat baik. Dalam praktik kontemporer, ini adalah desain DES dan stent koroner utama yang paling maju yang ditanamkan secara global.
Taxus Elements merupakan kemajuan lebih jauh dengan polimer unik yang dirancang untuk memaksimalkan pelepasan dini dan sistem penyangga platinum-kromium baru yang menyediakan penyangga lebih tipis dan radiopak yang ditingkatkan. Uji coba PERSEUS 29 mencatat hasil serupa antara Element dan Taxus Express hingga 12 bulan. Namun, uji coba yang membandingkan elemen yew dengan DES generasi kedua lainnya masih kurang.
Stent elusi zotarolimus (ZES) Endeavor didasarkan pada platform stent kobalt-kromium yang lebih kuat dengan fleksibilitas yang lebih tinggi dan ukuran penyangga stent yang lebih kecil. Zotarolimus adalah analog sirolimus dengan efek imunosupresif yang serupa tetapi lipofilisitas yang ditingkatkan untuk meningkatkan lokalisasi dinding pembuluh darah. ZES menggunakan lapisan polimer fosforilkolin baru yang dirancang untuk memaksimalkan biokompatibilitas dan meminimalkan peradangan. Sebagian besar obat dielusi selama fase cedera awal, diikuti oleh perbaikan arteri. Setelah uji coba ENDEAVOR pertama, uji coba ENDEAVOR III berikutnya membandingkan ZES dengan SES, yang menunjukkan kehilangan lumen akhir dan ISR yang lebih besar tetapi lebih sedikit kejadian kardiovaskular buruk utama (MACE) daripada SES.30 Uji coba ENDEAVOR IV, yang membandingkan ZES dengan PES, sekali lagi menemukan insiden ISR yang lebih tinggi, tetapi insiden AMI yang lebih rendah, yang tampaknya berasal dari ST yang sangat lanjut pada kelompok ZES.31 Namun, uji coba PROTECT gagal menunjukkan perbedaan dalam tingkat ST antara Endeavor dan Stent Cypher.32
Endeavor Resolute adalah versi perbaikan dari stent Endeavor dengan polimer tiga lapis yang baru. Resolute Integrity yang lebih baru (kadang-kadang disebut sebagai DES generasi ketiga) didasarkan pada platform baru dengan kemampuan pengiriman yang lebih tinggi (platform Integrity BMS), dan polimer tiga lapis yang baru dan lebih biokompatibel, dapat menekan respons inflamasi awal dan mengeluarkan sebagian besar obat selama 60 hari ke depan. Sebuah uji coba yang membandingkan Resolute dengan Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) menunjukkan noninferiority dari sistem Resolute dalam hal kematian dan kegagalan lesi target.33,34
Everolimus, turunan sirolimus, juga merupakan penghambat siklus sel yang digunakan dalam pengembangan Xience (platform Multi-link Vision BMS)/Promus (platform Platinum Chromium) EES. Uji coba SPIRIT 35-37 menunjukkan peningkatan kinerja dan pengurangan MACE dengan Xience V dibandingkan dengan PES, sementara uji coba EXCELLENT menunjukkan bahwa EES tidak kalah dengan SES dalam menekan kehilangan lanjut pada 9 bulan dan kejadian klinis pada 12 bulan.38 Akhirnya, stent Xience menunjukkan keunggulan dibandingkan BMS dalam pengaturan infark miokard (MI) elevasi segmen ST.39
EPC merupakan bagian dari sel-sel yang bersirkulasi yang terlibat dalam homeostasis vaskular dan perbaikan endotel. Peningkatan EPC di lokasi cedera vaskular akan mendorong re-endotelisasi dini, yang berpotensi mengurangi risiko ST. Upaya pertama biologi EPC di bidang desain stent adalah stent Genous berlapis antibodi CD34, yang mampu mengikat EPC yang bersirkulasi melalui penanda hematopoietiknya untuk meningkatkan re-endotelisasi. Meskipun penelitian awal menggembirakan, bukti terkini menunjukkan tingkat TVR yang tinggi.40
Mengingat potensi efek merugikan dari penyembuhan tertunda yang disebabkan oleh polimer, yang dikaitkan dengan risiko ST, polimer yang dapat diserap secara biologis menawarkan manfaat DES, menghindari kekhawatiran jangka panjang tentang persistensi polimer. Hingga saat ini, berbagai sistem yang dapat diserap secara biologis telah disetujui (misalnya Nobori dan Biomatrix, stent eluting biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), tetapi literatur yang mendukung hasil jangka panjangnya terbatas.41
Bahan yang dapat diserap secara biologis memiliki keuntungan teoritis karena awalnya menyediakan dukungan mekanis ketika elastisitas recoil dipertimbangkan dan mengurangi risiko jangka panjang yang terkait dengan penyangga logam yang ada. Teknologi baru telah mengarah pada pengembangan polimer berbasis asam laktat (poli-l-asam laktat [PLLA]), tetapi banyak sistem stent masih dalam pengembangan, meskipun menentukan keseimbangan ideal antara elusi obat dan kinetika degradasi masih menjadi tantangan. Uji coba ABSORB menunjukkan keamanan dan kemanjuran stent PLLA yang mengeluarkan everolimus.43 Revisi stent Absorb generasi kedua merupakan perbaikan dari yang sebelumnya dengan tindak lanjut 2 tahun yang baik.44 Uji coba ABSORB II yang sedang berlangsung, uji coba acak pertama yang membandingkan stent Absorb dengan stent Xience Prime, harus memberikan data lebih lanjut, dan hasil pertama yang tersedia menjanjikan.45 Namun, pengaturan ideal, teknik implantasi yang optimal, dan profil keamanan untuk lesi koroner perlu diklarifikasi lebih baik.
Trombosis pada BMS dan DES memiliki hasil klinis yang buruk. Dalam registrasi pasien yang menerima implantasi DES,47 24% kasus ST mengakibatkan kematian, 60% akibat MI yang tidak fatal, dan 7% akibat angina tidak stabil. PCI pada ST darurat biasanya suboptimal, dengan kekambuhan pada 12% kasus.48
ST lanjut berpotensi memiliki hasil klinis yang buruk. Dalam studi BASKET-LATE, 6 hingga 18 bulan setelah pemasangan stent, tingkat kematian jantung dan MI non-fatal lebih tinggi pada kelompok DES dibandingkan pada kelompok BMS (masing-masing 4,9% dan 1,3%).20 Sebuah meta-analisis dari sembilan uji coba, di mana 5.261 pasien diacak ke SES, PES, atau BMS, melaporkan bahwa pada tindak lanjut 4 tahun, SES (0,6% vs 0%, p=0,025) dan PES (0,7%) meningkatkan kejadian ST sangat lanjut dibandingkan dengan BMS sebesar 0,2%, p=0,028).49 Sebaliknya, dalam meta-analisis yang mencakup 5.108 pasien,21 peningkatan relatif 60% dalam kematian atau MI dilaporkan dengan SES dibandingkan dengan BMS (p=0,03), sedangkan PES dikaitkan dengan peningkatan 15% yang tidak signifikan (Tindak lanjut 9 bulan sampai 3 tahun).
Banyak registri, uji coba acak, dan meta-analisis telah menyelidiki risiko relatif ST setelah implantasi BMS dan DES dan telah melaporkan hasil yang bertentangan. Dalam registri 6.906 pasien yang menerima BMS atau DES, tidak ada perbedaan dalam hasil klinis atau tingkat ST selama tindak lanjut 1 tahun.48 Dalam registri lain yang terdiri dari 8.146 pasien, risiko kelebihan ST yang terus-menerus ditemukan sebesar 0,6%/tahun dibandingkan dengan BMS.49 Sebuah meta-analisis uji coba yang membandingkan SES atau PES dengan BMS menunjukkan peningkatan risiko mortalitas dan MI dengan DES generasi pertama dibandingkan dengan BMS,21 dan meta-analisis lain dari 4.545 pasien yang diacak ke SES atau Tidak ada perbedaan dalam insiden ST antara PES dan BMS pada 4 tahun tindak lanjut.50 Studi dunia nyata lainnya telah menunjukkan peningkatan risiko ST dan MI lanjut pada pasien yang menerima DES generasi pertama setelah penghentian DAPT.51
Mengingat bukti yang saling bertentangan, beberapa analisis gabungan dan meta-analisis bersama-sama menentukan bahwa DES dan BMS generasi pertama tidak berbeda secara signifikan dalam risiko kematian atau MI, tetapi SES dan PES memiliki peningkatan risiko ST yang sangat lanjut dibandingkan dengan BMS. Untuk meninjau Bukti yang tersedia, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menunjuk panel ahli53 yang mengeluarkan pernyataan yang mengakui bahwa DES generasi pertama efektif untuk indikasi pada label dan bahwa risiko ST yang sangat lanjut kecil tetapi kecil. Peningkatan yang signifikan. Akibatnya, FDA dan asosiasi merekomendasikan untuk memperpanjang periode DAPT menjadi 1 tahun, meskipun ada sedikit data yang mendukung klaim ini.
Seperti yang disebutkan sebelumnya, DES generasi kedua dengan fitur desain yang lebih maju telah dikembangkan. CoCr-EES telah menjalani studi klinis yang paling ekstensif. Dalam sebuah meta-analisis oleh Baber et al,54 yang melibatkan 17.101 pasien, CoCr-EES secara signifikan mengurangi ST dan MI yang pasti/mungkin dibandingkan dengan PES, SES, dan ZES setelah 21 bulan. Akhirnya, Palmerini et al menunjukkan dalam sebuah meta-analisis terhadap 16.775 pasien bahwa CoCr-EES memiliki ST pasti awal, akhir, 1 dan 2 tahun yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan DES gabungan lainnya.55 Studi di dunia nyata telah menunjukkan pengurangan risiko ST dengan CoCr-EES dibandingkan dengan DES generasi pertama.56
Re-ZES dibandingkan dengan CoCr-EES dalam uji coba RESOLUTE-AC dan TWENTE.33,57 Tidak ada perbedaan signifikan dalam kejadian mortalitas, infark miokard, atau ST yang pasti antara kedua stent tersebut.
Dalam meta-analisis jaringan dari 50.844 pasien termasuk 49 RCT, 58CoCr-EES dikaitkan dengan insiden ST pasti yang lebih rendah secara signifikan daripada BMS, suatu hasil yang tidak diamati dalam DES lainnya; pengurangan tersebut tidak hanya signifikan pada awal dan pada 30 hari (rasio peluang [OR] 0,21, interval kepercayaan [CI] 95% 0,11-0,42) dan juga pada 1 tahun (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) dan 2 tahun (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Dibandingkan dengan PES, SES, dan ZES, CoCr-EES dikaitkan dengan insiden ST yang lebih rendah pada 1 tahun.
ST dini terkait dengan berbagai faktor. Morfologi plak yang mendasari dan beban trombus tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI; 59 Penetrasi strut yang lebih dalam akibat prolaps inti nekrotik (NC), robekan medial pada panjang stent, diseksi sekunder dengan margin residual, atau penyempitan margin yang signifikan Stenting optimal, aposisi tidak lengkap, dan ekspansi tidak lengkap60 Regimen pengobatan dengan obat antiplatelet tidak secara signifikan memengaruhi kejadian ST dini: kejadian ST akut dan subakut selama DAPT dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dengan DES. Angka-angkanya serupa (<1%).61 Dengan demikian, ST dini tampaknya terutama terkait dengan lesi terapeutik yang mendasari dan faktor bedah.
Saat ini, fokus khusus adalah pada ST lanjut/sangat lanjut. Jika faktor prosedural dan teknis tampak memainkan peran utama dalam perkembangan ST akut dan subakut, mekanisme kejadian trombotik tertunda tampak lebih kompleks. Telah disarankan bahwa karakteristik pasien tertentu mungkin menjadi faktor risiko untuk ST lanjut dan sangat lanjut: diabetes melitus, ACS selama operasi awal, gagal ginjal, usia lanjut, fraksi ejeksi berkurang, kejadian jantung buruk mayor dalam 30 hari setelah operasi awal. Untuk BMS dan DES, variabel prosedural, seperti ukuran pembuluh darah kecil, bifurkasi, penyakit polivaskular, kalsifikasi, oklusi total, stent panjang, tampak terkait dengan risiko ST lanjut.62,63 Respons yang tidak memadai terhadap terapi antiplatelet merupakan faktor risiko utama untuk trombosis DES lanjut 51 . Respons ini mungkin karena ketidakpatuhan pasien, dosis kurang, interaksi obat, komorbiditas yang memengaruhi respons obat, polimorfisme genetik pada tingkat reseptor (terutama resistensi clopidogrel), dan peningkatan regulasi aktivasi trombosit lainnya jalur. Neoaterosklerosis in-stent dianggap sebagai mekanisme penting kegagalan stent lanjut, termasuk ST64 lanjut (bagian "Neoaterosklerosis in-stent"). Endotelium utuh memisahkan dinding pembuluh darah yang mengalami trombosis dan penyangga stent dari aliran darah dan mengeluarkan zat antitrombotik dan vasodilatori. DES memaparkan dinding pembuluh darah terhadap obat antiproliferatif dan platform pelepas obat dengan efek diferensial pada penyembuhan dan fungsi endotel, dengan risiko trombosis lanjut. 65 Studi patologis menunjukkan bahwa polimer tahan lama dari DES generasi pertama dapat berkontribusi terhadap peradangan kronis, pengendapan fibrin kronis, penyembuhan endotel yang buruk, dan akibatnya peningkatan risiko trombosis. 3 Hipersensitivitas lanjut terhadap DES tampaknya menjadi mekanisme lain yang mengarah ke ST. Virmani et al 66 melaporkan temuan post-mortem post-ST yang menunjukkan perluasan aneurisma pada segmen stent dengan reaksi hipersensitivitas lokal yang terdiri dari limfosit T dan eosinofil; Temuan ini mungkin mencerminkan pengaruh polimer yang tidak dapat dimakan.67 Malaposisi stent mungkin disebabkan oleh ekspansi stent yang tidak optimal atau terjadi beberapa bulan setelah PCI. Meskipun malapposisi prosedural merupakan faktor risiko untuk ST akut dan subakut, signifikansi klinis malapposisi stent yang didapat mungkin bergantung pada remodeling arteri yang agresif atau penyembuhan tertunda yang disebabkan oleh obat, tetapi signifikansi klinisnya masih kontroversial.68
Efek perlindungan DES generasi kedua dapat mencakup endotelisasi yang lebih cepat dan utuh, serta perbedaan dalam paduan dan struktur stent, ketebalan penyangga, sifat polimer, serta jenis, dosis, dan kinetika obat antiproliferatif.
Relatif terhadap CoCr-EES, stent kobalt-kromium tipis (81 µm), fluoropolymer antitrombotik, polimer rendah, dan pemuatan obat dapat berkontribusi pada insiden ST yang lebih rendah. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa trombosis dan deposisi trombosit pada stent berlapis fluoropolymer secara signifikan lebih rendah daripada stent logam polos.69 Apakah DES generasi kedua lainnya memiliki sifat yang serupa layak untuk dipelajari lebih lanjut.
Stent koroner meningkatkan tingkat keberhasilan pembedahan intervensi koroner dibandingkan dengan angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA) tradisional, yang memiliki komplikasi mekanis (oklusi vaskular, diseksi, dll.) dan tingkat restenosis yang tinggi (hingga 40%–50% kasus). Pada akhir tahun 1990-an, hampir 70% PCI dilakukan dengan implantasi BMS.70
Namun, meskipun ada kemajuan dalam teknologi, teknik, dan perawatan medis, risiko restenosis setelah implantasi BMS adalah sekitar 20%, dengan >40% pada subkelompok tertentu.71 Secara keseluruhan, studi klinis telah menunjukkan bahwa restenosis setelah implantasi BMS, serupa dengan yang diamati dengan PTCA konvensional, mencapai puncaknya pada 3-6 bulan dan pulih setelah 1 tahun.72
DES selanjutnya mengurangi kejadian ISR,73 meskipun pengurangan ini bergantung pada angiografi dan pengaturan klinis. Lapisan polimer pada DES melepaskan agen anti-inflamasi dan anti-proliferatif, menghambat pembentukan neointima, dan menunda proses perbaikan vaskular selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.74 Pertumbuhan neointima yang persisten selama tindak lanjut jangka panjang setelah implantasi DES, sebuah fenomena yang dikenal sebagai “late catch-up”, diamati dalam studi klinis dan histologis.75
Cedera vaskular selama PCI menghasilkan proses peradangan dan perbaikan yang kompleks dalam waktu yang relatif singkat (minggu hingga bulan), yang menyebabkan endotelisasi dan cakupan neointimal. Berdasarkan pengamatan histopatologi, hiperplasia neointimal (BMS dan DES) setelah implantasi stent sebagian besar terdiri dari sel otot polos proliferatif dalam matriks ekstraseluler yang kaya proteoglikan.70
Dengan demikian, hiperplasia neointimal merupakan proses perbaikan yang melibatkan faktor koagulasi dan inflamasi serta sel-sel yang menginduksi proliferasi sel otot polos dan pembentukan matriks ekstraseluler. Segera setelah PCI, trombosit dan fibrin mengendap pada dinding pembuluh darah dan merekrut leukosit melalui serangkaian molekul adhesi sel. Leukosit yang menggulung menempel pada trombosit yang melekat melalui interaksi antara integrin leukosit Mac-1 (CD11b/CD18) dan glikoprotein trombosit Ibα 53 atau fibrinogen yang terikat pada glikoprotein trombosit IIb/IIIa.76,77
Menurut data yang muncul, sel progenitor yang berasal dari sumsum tulang terlibat dalam respons vaskular dan proses perbaikan. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang ke dalam darah perifer meningkatkan regenerasi endotel dan neovaskularisasi pascanatal. Tampaknya sel progenitor otot polos sumsum tulang (SMPC) bermigrasi ke lokasi cedera vaskular, yang menyebabkan proliferasi neointimal.78 Sebelumnya, sel CD34-positif dianggap sebagai populasi EPC yang tetap; penelitian lebih lanjut telah menunjukkan bahwa antigen permukaan CD34 benar-benar mengenali sel induk sumsum tulang yang tidak berdiferensiasi dengan kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi EPC dan SMPC. Transdiferensiasi sel CD34-positif ke garis keturunan EPC atau SMPC bergantung pada lingkungan lokal; kondisi iskemik menginduksi diferensiasi menuju fenotipe EPC untuk meningkatkan re-endotelisasi, sementara kondisi inflamasi menginduksi diferensiasi menuju fenotipe SMPC untuk meningkatkan proliferasi neointimal.79
Diabetes meningkatkan risiko ISR sebesar 30%–50% setelah implantasi BMS,80 dan insiden restenosis yang lebih tinggi pada pasien diabetes dibandingkan dengan pasien nondiabetes juga bertahan di era DES. Mekanisme yang mendasari pengamatan ini kemungkinan multifaktorial, yang melibatkan faktor sistemik (misalnya, variabilitas dalam respons inflamasi) dan anatomi (misalnya, pembuluh darah berdiameter lebih kecil, lesi lebih panjang, penyakit difus, dll.) yang meningkatkan Risiko ISR secara independen.70
Diameter pembuluh darah dan panjang lesi secara independen mempengaruhi kejadian ISR, dengan diameter yang lebih kecil/lesi yang lebih panjang secara signifikan meningkatkan tingkat restenosis dibandingkan dengan diameter yang lebih besar/lesi yang lebih pendek.71
Platform stent generasi pertama menunjukkan penyangga stent yang lebih tebal dan tingkat ISR yang lebih tinggi dibandingkan dengan platform stent generasi kedua dengan penyangga yang lebih tipis.
Selain itu, kejadian restenosis berhubungan dengan panjang stent, dengan panjang stent >35 mm hampir dua kali lebih panjang dari panjang stent <20 mm. Diameter lumen minimum akhir stent juga memainkan peran penting: diameter lumen minimum akhir yang lebih kecil memprediksi peningkatan risiko restenosis secara signifikan.81,82
Secara tradisional, hiperplasia intima setelah implantasi BMS dianggap stabil, dengan puncak awal antara 6 bulan dan 1 tahun, diikuti oleh periode istirahat akhir. Puncak awal pertumbuhan intima sebelumnya dilaporkan, diikuti oleh regresi intima dengan pelebaran lumen beberapa tahun setelah implantasi stent;71 pematangan sel otot polos dan perubahan dalam matriks ekstraseluler telah disarankan sebagai mekanisme yang mungkin untuk regresi neointimal akhir.83 Namun, penelitian dengan tindak lanjut jangka panjang yang lebih lama telah menunjukkan respons trifasik setelah penempatan BMS, dengan restenosis awal, regresi intermediet, dan restenosis lumen akhir.84
Pada era DES, pertumbuhan neointimal yang terlambat awalnya ditunjukkan setelah implantasi SES atau PES pada model hewan.85 Beberapa studi IVUS telah menunjukkan adanya pelemahan awal pertumbuhan intima yang diikuti oleh keterlambatan pemulihan seiring waktu setelah implantasi SES atau PES, mungkin karena adanya proses inflamasi yang sedang berlangsung.86
Meskipun “stabilitas” secara tradisional dikaitkan dengan ISR, sekitar sepertiga pasien ISR BMS mengembangkan ACS.4
Terdapat peningkatan bukti bahwa peradangan kronis dan/atau insufisiensi endotel menyebabkan neoaterosklerosis lanjut dalam BMS dan DES (terutama DES generasi pertama), yang mungkin merupakan mekanisme penting untuk ISR lanjut atau ST lanjut. Inoue dkk. 87 melaporkan temuan histologis dari sampel otopsi setelah implantasi stent koroner Palmaz-Schatz, yang menunjukkan bahwa peradangan peri-stent dapat mempercepat perubahan aterosklerosis indolen baru dalam stent. Penelitian lain10 telah menunjukkan bahwa jaringan restenotik dalam BMS, selama 5 tahun, terdiri dari aterosklerosis yang baru muncul, dengan atau tanpa peradangan peri-stent; Sampel dari kasus ACS menunjukkan plak rentan yang khas di arteri koroner asli Morfologi histologis blok dengan makrofag berbusa dan kristal kolesterol. Selain itu, ketika membandingkan BMS dan DES, perbedaan yang signifikan dalam waktu perkembangan aterosklerosis baru dicatat.11,12 Perubahan aterosklerotik paling awal dalam infiltrasi makrofag berbusa dimulai 4 bulan setelah implantasi SES, sedangkan perubahan yang sama pada lesi BMS terjadi 2 tahun kemudian dan tetap menjadi temuan langka hingga 4 tahun. Lebih jauh lagi, pemasangan stent DES untuk lesi yang tidak stabil seperti fibroaterosklerosis tutup tipis (TCFA) atau ruptur intima memiliki waktu yang lebih singkat untuk berkembang dibandingkan dengan BMS. Dengan demikian, neoaterosklerosis tampaknya lebih umum dan terjadi lebih awal pada DES generasi pertama daripada pada BMS, mungkin karena patogenesis yang berbeda.
Dampak DES generasi kedua atau DES dalam perkembangan masih harus dipelajari; meskipun beberapa pengamatan yang ada terhadap DES generasi kedua88 menunjukkan lebih sedikit peradangan, insiden neoaterosklerosis serupa dengan generasi pertama, tetapi penelitian lebih lanjut masih diperlukan.