Javascript on tällä hetkellä poistettu käytöstä selaimessasi. Jotkin tämän verkkosivuston ominaisuudet eivät toimi, kun JavaScript on poistettu käytöstä.
Rekisteröidy omilla tiedoillasi ja kiinnostavalla lääkkeelläsi, niin yhdistämme antamasi tiedot laajan tietokantaamme artikkeleihin ja lähetämme sinulle viipymättä PDF-kopion sähköpostitse.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologian osasto, Poliambulanza-säätiön sairaala, Brescia, 2 Kardiologian osasto, Rooman Pyhän Sydämen katolinen yliopisto, Italia Tiivistelmä: Lääkeaineita eluoivat stentit (DES) minimoivat paljaiden metallistenttien (BMS) rajoitukset perkutaanisen sepelvaltimointervention jälkeen. Vaikka toisen sukupolven DES:n käyttöönotto näyttää lieventäneen tätä ilmiötä ensimmäisen sukupolven DES:ään verrattuna, stentin implantaation mahdolliset myöhäiset komplikaatiot, kuten stenttitromboosi (ST) ja stentin resektio, ovat edelleen vakavia huolenaiheita. Stenoosi (ISR). ST on potentiaalisesti katastrofaalinen tapahtuma, jota on merkittävästi vähennetty optimoidulla stentillä, uusilla stenttirakenteilla ja kaksoisantikoagulanttihoidolla. Sen tarkkaa mekanismia tutkitaan parhaillaan, ja itse asiassa useat tekijät ovat vastuussa. BMS:ssä esiintyvää ISR:ää pidettiin aiemmin vakaana tilana, jossa intiman hyperplasia on varhaisessa vaiheessa huippuunsa (6 kuukauden kuluttua), jota seuraa yli vuoden kestävä regressiojakso. Sitä vastoin sekä kliiniset että histologiset DES-tutkimukset osoittivat merkkejä pysyvästä neointiman kasvusta pitkäaikaisseurannassa, ilmiötä, joka tunnetaan nimellä "myöhäinen kiinniotto"-ilmiö. Käsitystä siitä, että ISR on suhteellisen hyvänlaatuinen kliininen tila, on äskettäin kyseenalaistettu todisteilla siitä, että ISR-potilaille voi kehittyä akuutteja sepelvaltimo-oireyhtymiä. Sepelvaltimoiden sisäinen kuvantaminen on invasiivinen tekniikka, jolla voidaan tunnistaa stentattuja ateroskleroottisia plakkeja ja stentin jälkeisen suonen paranemisen piirteitä; Sitä käytetään usein diagnostisen sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen täydentämiseen ja interventionaalisten toimenpiteiden ohjaamiseen. Intrakoronaarista optista koherenssitomografiaa pidetään tällä hetkellä edistyneimpänä kuvantamistekniikkana. Verrattuna intravaskulaariseen ultraääneen se tarjoaa paremman resoluution (vähintään >10 kertaa), mikä mahdollistaa verisuonen seinämän pintarakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin. "In vivo" -kuvantamistutkimukset, jotka ovat yhdenmukaisia ​​histologisten löydösten kanssa, viittaavat siihen, että krooninen tulehdus ja/tai endoteelin toimintahäiriö voivat aiheuttaa myöhäisvaiheen neoateroskleroosin BMS:ssä ja DES:ssä. Siksi neoateroskleroosista on tullut ensisijainen epäilty myöhäisen stentin vikaantumisen patogeneesissä. Avainsanat: sepelvaltimotentti, stenttitromboosi, restenoosi, neoateroskleroosi
Perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI) stentin implantaatiolla on yleisimmin käytetty toimenpide oireisen sepelvaltimotaudin hoidossa, ja tekniikka kehittyy jatkuvasti.1 Vaikka lääkeaineita eluoivat stentit (DES) minimoivat paljaiden metallistenttien (BMS) rajoitukset, stentin implantaation yhteydessä voi esiintyä myöhäisiä komplikaatioita, kuten stenttitromboosia (ST) ja stentin sisäistä restenoosia (ISR). Vakavia huolenaiheita on kuitenkin edelleen.2-5
Jos sepelvaltimotukos on mahdollisesti katastrofaalinen tapahtuma, käsitystä siitä, että sepelvaltimotukos on suhteellisen hyvänlaatuinen sairaus, on äskettäin kyseenalaistettu, kun sepelvaltimotukospotilailla on havaittu akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää (ACS).4
Nykyään sepelvaltimoiden sisäistä optista koherenssitomografiaa (OCT)6-9 pidetään nykyaikaisimpana kuvantamistekniikkana, joka tarjoaa paremman erottelukyvyn kuin suonensisäinen ultraääni (IVUS). ”In vivo” -kuvantamistutkimukset,10-12 jotka ovat yhdenmukaisia ​​histologisten löydösten kanssa, osoittavat ”uuden” verisuonivasteen mekanismin stentin implantaation jälkeen, jossa BMS:ssä ja DES:ssä esiintyy de novo ”neoateroskleroosia”.
Vuonna 1964 Charles Theodore Dotter ja Melvin P Judkins kuvasivat ensimmäisen pallolaajennuksen. Vuonna 1978 Andreas Gruntzig suoritti ensimmäisen pallolaajennuksen (tavallinen pallolaajennus); se oli mullistava hoitomuoto, mutta sillä oli akuutin suonen tukkeutumisen ja restenoosin haittapuolena.13 Tämä vauhditti sepelvaltimostenttien löytämistä: Puel ja Sigwart asensivat ensimmäisen sepelvaltimostentin vuonna 1986, tarjoten stentin, joka esti akuutin suonen tukkeutumisen ja myöhäisen systolisen retraktion.14 Vaikka nämä alkuperäiset stentit estivät suonen äkillisen tukkeutumisen, ne aiheuttivat vakavia endoteelivaurioita ja tulehdusta. Myöhemmin kaksi merkittävää tutkimusta, belgialais-hollantilainen stenttitutkimus15 ja stenttirestenoositutkimus16, kannattivat stentin asentamisen turvallisuutta kaksoisantiverihiutaleiden estolääkityksellä (DAPT) ja/tai asianmukaisilla käyttöönottotekniikoilla.17,18 Näiden tutkimusten jälkeen suoritettujen PCI-toimenpiteiden määrä kasvoi merkittävästi.
BMS:n asettamisen jälkeinen iatrogeeninen neointimaalinen hyperplasia tunnistettiin kuitenkin nopeasti, mikä johti ISR:ään 20–30 %:ssa hoidetuista leesioista. Vuonna 2001 otettiin käyttöön DES19 restenoosin ja uudelleenintervention tarpeen minimoimiseksi. DES-menetelmät ovat lisänneet kardiologien luottamusta, sillä ne mahdollistavat yhä useamman monimutkaisen leesion hoidon, joiden aiemmin ajateltiin olevan ratkaistavissa sepelvaltimon ohitusleikkauksella. Vuonna 2005 80–90 % kaikista PCI-toimenpiteistä tehtiin DES:n kanssa.
Kaikella on haittapuolensa, ja vuodesta 2005 lähtien huoli "ensimmäisen sukupolven" DES-stenttien turvallisuudesta on kasvanut, ja uuden sukupolven stenttejä, kuten 20, 21, on kehitetty ja otettu käyttöön.22 Siitä lähtien pyrkimykset parantaa stenttien suorituskykyä ovat kasvaneet nopeasti, ja uusia, yllättäviä teknologioita on jatkuvasti löydetty ja tuotu markkinoille nopeasti.
Asennusjärjestelmä on ohut verkkomainen lankaputki. Ensimmäisten kokemusten jälkeen "seinä"-, Gianturco-Roubin- ja Palmaz-Schatz-jalustoilla on nyt saatavilla monia erilaisia ​​AMS-järjestelmiä.
Kolme erilaista mahdollista mallia: kela, putkimainen verkko ja uraputki. Kelamalleissa on metallilangat tai -nauhat, jotka on muodostettu pyöreän kelan muotoon; putkimalleissa langat on kiedottu yhteen verkkoon putken muodostamiseksi; uraputkimalleissa on laserleikattuja metalliputkia. Nämä laitteet vaihtelevat koostumuksen (ruostumaton teräs, nikromi, kobolttikromi), rakenteen (erilaiset tukirakenteet ja leveydet, halkaisijat ja pituudet, säteittäinen lujuus, röntgensäteilyn kestävyys) ja jakelujärjestelmien (itselaajeneva tai ilmapallolla laajeneva) suhteen.
Yleisesti ottaen uusi BMS koostuu koboltti-kromiseoksesta, mikä johtaa ohuempiin tukijalkoihin ja parempaan ajettavuuteen säilyttäen samalla mekaanisen lujuuden.
Ne koostuvat metallisesta stenttialustasta (yleensä ruostumatonta terästä) ja päällystetty polymeerillä, joka eluoi antiproliferatiivisia ja/tai tulehdusta estäviä lääkkeitä.
Sirolimuusi (tunnetaan myös nimellä rapamysiini) suunniteltiin alun perin sienilääkkeeksi. Sen vaikutusmekanismi perustuu solusyklin etenemisen estämiseen estämällä siirtymistä G1-vaiheesta S-vaiheeseen ja estämällä neointiman muodostumista. Vuonna 2001 "ensimmäinen ihmisellä" tehty kokemus SES:stä osoitti lupaavia tuloksia, mikä johti Cypher-stentin kehittämiseen.23 Laajat tutkimukset osoittivat sen tehokkuuden ISR:n ehkäisyssä.24
Paklitakseli hyväksyttiin alun perin munasarjasyövän hoitoon, mutta sen voimakkaat sytostaattiset ominaisuudet – lääke stabiloi mikrotubuluksia mitoosin aikana, johtaa solusyklin pysähtymiseen ja estää neointimaalin muodostumista – tekevät siitä yhdisteen Taxus Express PES:iin. TAXUS V- ja VI-tutkimukset osoittivat PES:n pitkäaikaisen tehon korkean riskin, monimutkaisen sepelvaltimotaudin hoidossa.25,26 Seuraavassa TAXUS Liberté -valmisteessa oli ruostumattomasta teräksestä valmistettu alusta helpottamaan antoa.
Kahdesta systemaattisesta katsauksesta ja meta-analyysistä saadut vakuuttavat todisteet viittaavat siihen, että SES-menetelmällä on etu PES-menetelmään verrattuna johtuen alhaisemmista ISR- ja kohdesuonten revaskularisaatiomääristä sekä PES-kohortissa havaittavasta trendistä kohti akuutin sydäninfarktin (AMI) lisääntymistä.27,28
Toisen sukupolven laitteissa on ohennettu tukirakenteen paksuutta, parannettu joustavuutta/kuljetettavuutta, parannetut polymeerien bioyhteensopivuus-/lääkkeen eluoitumisprofiilit ja erinomainen uudelleenendotelisaatiokinetiikka. Nykykäytännössä ne ovat edistyneimpiä DES-malleja ja tärkeimpiä maailmanlaajuisesti istutettuja sepelvaltimostenttejä.
Taxus Elements on edistysaskel, jossa on ainutlaatuinen polymeeri, joka on suunniteltu maksimoimaan nopea vapautuminen, ja uusi platina-kromi-tukijärjestelmä, joka tarjoaa ohuemmat tuet ja paremman röntgenkontrastin. PERSEUS-tutkimuksessa 29 havaittiin samanlaisia ​​tuloksia Elementin ja Taxus Expressin välillä jopa 12 kuukauden ajan. Marjakuusielementtejä ja muita toisen sukupolven DES-materiaaleja vertaavia tutkimuksia kuitenkin puuttuu.
Zotarolimusia eluoiva stentti (ZES) Endeavor perustuu vahvempaan koboltti-kromistenttiin, jolla on suurempi joustavuus ja pienempi stentin tukirakenteen koko. Zotarolimus on sirolimuusianalogi, jolla on samanlaisia ​​immunosuppressiivisia vaikutuksia, mutta parannettu lipofiilisyys verisuonen seinämän lokalisaation parantamiseksi. ZES käyttää uutta fosforyylikoliinipolymeeripinnoitetta, joka on suunniteltu maksimoimaan bioyhteensopivuus ja minimoimaan tulehdus. Useimmat lääkkeet eluoituvat alkuvaiheen vauriovaiheessa, jota seuraa valtimon korjaus. Ensimmäisen ENDEAVOR-tutkimuksen jälkeen seuraavassa ENDEAVOR III -tutkimuksessa verrattiin ZES:ää SES:ään, jossa havaittiin suurempi myöhäinen luumenin menetys ja ISR, mutta vähemmän merkittäviä haitallisia sydän- ja verisuonitapahtumia (MACE) kuin SES:ssä.30 ENDEAVOR IV -tutkimuksessa, jossa verrattiin ZES:ää PES:ään, havaittiin jälleen suurempi ISR:n ilmaantuvuus, mutta pienempi AMI:n ilmaantuvuus, näennäisesti erittäin pitkälle edenneestä ST:stä ZES-ryhmässä.31 ​​PROTECT-tutkimuksessa ei kuitenkaan osoitettu eroa ST-määrissä Endeavor- ja Cypher-stenttien välillä.32
Endeavor Resolute on parannettu versio Endeavor-stentistä, jossa on uusi kolmikerroksinen polymeeri. Uudempi Resolute Integrity (joskus kutsutaan kolmannen sukupolven DES:ksi) perustuu uuteen alustaan, jolla on paremmat kuljetusominaisuudet (Integrity BMS -alusta), ja uudenlainen, bioyhteensopivampi kolmikerroksinen polymeeri voi tukahduttaa alkuperäisen tulehdusvasteen ja eluoida suurimman osan lääkkeestä seuraavien 60 päivän aikana. Tutkimus, jossa verrattiin Resolutea Xience V:hen (everolimuusia eluoiva stentti [EES]), osoitti, että Resolute-järjestelmä ei ollut huonompi kuoleman ja kohdeleesion epäonnistumisen suhteen.33,34
Everolimuusi, sirolimuusin johdannainen, on myös solusyklin estäjä, jota käytetään Xience (Multi-link Vision BMS -alusta) / Promus (Platinum Chromium -alusta) EES:n kehittämisessä. SPIRIT-tutkimus 35-37 osoitti Xience V:n parantuneen suorituskyvyn ja vähentyneen MACE-tapahtumia verrattuna PES:iin, kun taas EXCELLENT-tutkimus osoitti, että EES ei ollut SES:iä huonompi myöhäisen raskaudenkeskeytymisen estämisessä 9 kuukauden kohdalla ja kliinisten tapahtumien estämisessä 12 kuukauden kohdalla.38 Lopuksi Xience-stentti osoitti etuja BMS:ään verrattuna ST-segmentin nousuun liittyvän sydäninfarktin (MI) hoidossa.39
EPC-solut ovat osa verenkierrossa olevia soluja, jotka osallistuvat verisuonten homeostaasiin ja endoteelin korjaukseen. EPC-solujen lisääntyminen verisuonivauriokohdassa edistää varhaista uudelleenendotelisaatiota, mikä voi vähentää ST:n riskiä. EPC-biologian ensimmäinen yritys stenttisuunnittelun alalla on CD34-vasta-aineella päällystetty Genous-stentti, joka kykenee sitoutumaan verenkierrossa oleviin EPC-soluihin hematopoieettisten markkereidensa kautta ja tehostaa uudelleenendotelisaatiota. Vaikka alustavat tutkimukset olivat rohkaisevia, viimeaikainen näyttö viittaa korkeisiin TVR-lukuihin.40
Kun otetaan huomioon polymeerien aiheuttaman viivästyneen paranemisen mahdollisesti haitalliset vaikutukset, jotka liittyvät ST:n riskiin, bioabsorboituvat polymeerit tarjoavat DES:n edut, välttäen pitkään jatkuneet huolenaiheet polymeerien pysyvyydestä. Tähän mennessä on hyväksytty erilaisia ​​bioabsorboituvia järjestelmiä (esim. Nobori ja Biomatrix, biolimusta eluoiva stentti, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mutta niiden pitkän aikavälin tuloksia tukeva kirjallisuus on rajallista.41
Bioabsorboituvilla materiaaleilla on teoreettinen etu, että ne tarjoavat aluksi mekaanista tukea elastisen rekyylin huomioon ottaen ja vähentävät olemassa oleviin metallitukiin liittyviä pitkän aikavälin riskejä. Uudet teknologiat ovat johtaneet maitohappopohjaisten polymeerien (poly-l-maitohappo [PLLA]) kehittämiseen, mutta monia stenttijärjestelmiä on kehitteillä, vaikka ihanteellisen tasapainon määrittäminen lääkeaineen eluoitumisen ja hajoamiskinetiikan välillä on edelleen haasteellista. ABSORB-tutkimus osoitti everolimuusia eluoivien PLLA-stenttien turvallisuuden ja tehokkuuden.43 Toisen sukupolven Absorb-stentin revisio oli parannus edelliseen verrattuna, ja sen kahden vuoden seuranta oli hyvä.44 Käynnissä oleva ABSORB II -tutkimus, ensimmäinen satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan Absorb-stenttiä Xience Prime -stenttiin, tarjoaa todennäköisesti lisää tietoa, ja ensimmäiset saatavilla olevat tulokset ovat lupaavia.45 Ihanteellinen asetus, optimaalinen implantaatiotekniikka ja turvallisuusprofiili sepelvaltimovaurioiden hoidossa on kuitenkin selvitettävä tarkemmin.
Sekä BMS:ssä että DES:ssä esiintyvillä tromboosilla on huonot kliiniset tulokset. DES-implantaatiota saaneiden potilaiden rekisterissä47 24 % ST-tapauksista johti kuolemaan, 60 % ei-fataaleihin sydäninfarkteihin ja 7 % epästabiiliin angina pectorikseen. PCI ST-hätätilanteessa on yleensä suboptimaalinen, ja uusiutuminen tapahtuu 12 %:ssa tapauksista.48
Pitkälle edenneellä ST:llä voi olla haitallisia kliinisiä tuloksia. BASKET-LATE-tutkimuksessa 6–18 kuukautta stentin asettamisen jälkeen sydänkuolleisuuden ja ei-fataalisten sydäninfarktien määrät olivat korkeammat DES-ryhmässä kuin BMS-ryhmässä (4,9 % ja 1,3 %).20 Yhdeksän tutkimuksen meta-analyysi, jossa 5 261 potilasta satunnaistettiin SES-, PES- tai BMS-ryhmään, raportoi, että neljän vuoden seurannassa SES (0,6 % vs. 0 %, p = 0,025) ja PES (0,7 %) lisäsivät hyvin myöhäisen ST:n ilmaantuvuutta BMS:ään verrattuna 0,2 %:lla, p = 0,028).49 Sitä vastoin 5 108 potilaan meta-analyysissä21 raportoitiin 60 %:n suhteellinen kasvu kuolleisuudessa tai sydäninfarkteissa SES-ryhmässä verrattuna BMS-ryhmään (p = 0,03), kun taas PES liittyi 15 %:n ei-merkitsevä kasvu (seuranta-aika 9 kuukautta - 3 vuotta).
Lukuisat rekisterit, satunnaistetut tutkimukset ja meta-analyysit ovat tutkineet ST:n suhteellista riskiä BMS- ja DES-implantaation jälkeen ja raportoineet ristiriitaisia ​​tuloksia. Rekisterissä, jossa oli 6 906 potilasta, jotka saivat BMS:ää tai DES:ää, ei ollut eroja kliinisissä tuloksissa tai ST-määrissä yhden vuoden seurannan aikana.48 Toisessa 8 146 potilaan rekisterissä pysyvän liiallisen ST:n riskiksi havaittiin 0,6 %/vuosi verrattuna BMS:ään.49 Meta-analyysi tutkimuksista, joissa verrattiin SES:ää tai PES:ää BMS:ään, osoitti kuolleisuuden ja sydäninfarktin riskin lisääntyneen ensimmäisen sukupolven DES:ää saaneilla verrattuna BMS:ään,21 ja toisessa meta-analyysissä, jossa oli 4 545 potilasta, jotka satunnaistettiin SES- tai BMS-ryhmään. ST:n ilmaantuvuudessa ei ollut eroa PES:n ja BMS:n välillä neljän vuoden seurannassa.50 Muut reaalimaailman tutkimukset ovat osoittaneet pitkälle edenneen ST:n ja sydäninfarktin riskin lisääntyneen potilailla, jotka saavat ensimmäisen sukupolven DES:ää DAPT-hoidon lopettamisen jälkeen.51
Ristiriitaisten todisteiden vuoksi useat yhdistetyt analyysit ja meta-analyysit osoittivat yhdessä, että ensimmäisen sukupolven DES ja BMS eivät eronneet merkittävästi kuoleman tai sydäninfarktin riskissä, mutta SES- ja PES-potilailla oli lisääntynyt erittäin pitkälle edenneen ST:n riski verrattuna BMS:ään. Tarkastellakseen saatavilla olevaa näyttöä Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) nimitti asiantuntijapaneelin,53 joka antoi lausunnon, jossa todettiin, että ensimmäisen sukupolven DES oli tehokas käyttöaiheissa ja että erittäin pitkälle edenneen ST:n riski oli pieni mutta pieni. Merkittävä kasvu. Tämän seurauksena FDA ja yhdistys suosittelevat DAPT-jakson pidentämistä yhteen vuoteen, vaikka tätä väitettä tukevaa tietoa on vähän.
Kuten aiemmin mainittiin, on kehitetty toisen sukupolven DES-menetelmiä edistyneillä suunnitteluominaisuuksilla. CoCr-EES-menetelmillä on tehty laajimmat kliiniset tutkimukset. Baberin ym.54 meta-analyysissä, johon osallistui 17 101 potilasta, CoCr-EES vähensi merkittävästi varmaa/todennäköistä ST:tä ja sydäninfarktia verrattuna PES-, SES- ja ZES-menetelmiin 21 kuukauden kuluttua. Lopuksi Palmerini ym. osoittivat 16 775 potilaan meta-analyysissä, että CoCr-EES-menetelmällä oli merkitsevästi vähemmän varhaa, myöhäistä, 1 ja 2 vuoden varmaa ST:tä verrattuna muihin yhdistettyihin DES-menetelmiin.55 Käytännön tutkimukset ovat osoittaneet ST-riskin pienenemisen CoCr-EES-menetelmällä verrattuna ensimmäisen sukupolven DES-menetelmään.56
Re-ZES:iä verrattiin CoCr-EES:ään RESOLUTE-AC- ja TWENTE-tutkimuksissa.33,57 Kahden stentin välillä ei ollut merkittävää eroa kuolleisuuden, sydäninfarktin tai varman ST-taudin ilmaantuvuudessa.
Verkostometa-analyysissä, johon osallistui 50 844 potilasta ja johon sisältyi 49 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta,58 CoCr-EES liittyi merkittävästi pienempään varman ST:n ilmaantuvuuteen kuin BMS:n, mitä ei havaittu muissa DES-tutkimuksissa; väheneminen ei ollut merkittävä vain varhaisessa vaiheessa ja 30 päivän kohdalla (riskisuhde [OR] 0,21, 95 %:n luottamusväli [LV] 0,11–0,42) eikä myös vuoden (OR 0,27, 95 %:n LV 0,08–0,74) ja kahden vuoden (OR 0,35, 95 %:n LV 0,17–0,69) kohdalla. Verrattuna PES-, SES- ja ZES-tutkimuksiin, CoCr-EES liittyi pienempään ST:n ilmaantuvuuteen vuoden kohdalla.
Varhainen ST liittyy useisiin tekijöihin. Taustalla oleva plakin morfologia ja trombikuorma näyttävät vaikuttavan PCI-toimenpiteen jälkeisiin tuloksiin;59 Syvempi tukirakenteen tunkeutuminen nekroottisen ytimen (NC) prolapsin vuoksi, stentin mediaalirepeämät, sekundaarinen dissektio jäännösreunoilla tai merkittävä marginaalin kaventuminen Optimaalinen stentti, epätäydellinen appositio ja epätäydellinen laajennus60 Hoito-ohjelma verihiutaleiden vastaisilla lääkkeillä ei vaikuta merkittävästi varhaisen ST:n ilmaantuvuuteen: akuutin ja subakuutin ST:n ilmaantuvuus DAPT:n aikana satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin BMS:ää ja DES:ää. Esiintymistiheydet olivat samankaltaisia ​​(<1 %).61 Siten varhainen ST näyttää liittyvän ensisijaisesti taustalla oleviin terapeuttisiin leesioihin ja kirurgisiin tekijöihin.
Nykyään erityistä huomiota kiinnitetään myöhäiseen/hyvin myöhäiseen ST:hen. Jos toimenpiteisiin ja teknisiin tekijöihin liittyy merkittävästi akuutin ja subakuutin ST:n kehittyminen, viivästyneiden tromboottisten tapahtumien mekanismi näyttää olevan monimutkaisempi. On ehdotettu, että tietyt potilasominaisuudet voivat olla riskitekijöitä pitkälle edenneelle ja erittäin pitkälle edenneelle ST:lle: diabetes mellitus, ACS alkuleikkauksen aikana, munuaisten vajaatoiminta, korkea ikä, pienentynyt ejektiofraktio, merkittävät sydäntapahtumat 30 päivän kuluessa alkuleikkauksesta. BMS:n ja DES:n osalta toimenpiteisiin liittyvät muuttujat, kuten pieni suonen koko, haarautumat, polyvaskulaarinen sairaus, kalkkeutuminen, täydellinen tukkeuma ja pitkät stentit, näyttävät liittyvän pitkälle edenneen ST:n riskiin.62,63 Riittämätön vaste verihiutaleiden vastaiseen hoitoon on merkittävä riskitekijä pitkälle edenneelle DES-tromboosille 51. Tämä vaste voi johtua potilaan laiminlyönnistä hoidon noudattamatta jättämisestä, aliannoksesta, lääkeaineiden yhteisvaikutuksista, lääkevasteeseen vaikuttavista liitännäissairauksista, reseptoritason geneettisistä polymorfismeista (erityisesti klopidogreeliresistenssistä) ja muiden verihiutaleiden aktivaatioreittien lisääntyneestä säätelystä. Stentin sisäistä neoateroskleroosia pidetään tärkeänä myöhäisen stentin vikaantumisen mekanismina, mukaan lukien myöhäinen ST64 (osio ”Stentin sisäinen neoateroskleroosi”). Ehjä endoteeli erottaa tromboituneen suonen seinämän ja stentin tuet verenkierrosta ja erittää antitromboottisia ja vasodilatoivia aineita. DES altistaa suonen seinämän antiproliferatiivisille lääkkeille ja lääkeaineita eluoivalle alustalle, joilla on erilaisia ​​vaikutuksia endoteelin paranemiseen ja toimintaan, ja siihen liittyy myöhäisen tromboosin riski.65 Patologiset tutkimukset viittaavat siihen, että ensimmäisen sukupolven DES:n kestävät polymeerit voivat edistää kroonista tulehdusta, kroonista fibriinin kertymistä, heikkoa endoteelin paranemista ja siitä johtuvaa tromboosiriskin lisääntymistä.3 Myöhäinen yliherkkyys DES:lle näyttää olevan toinen mekanismi, joka johtaa ST:hen. Virmani ym.66 raportoivat post mortem -ST-löydöksissä aneurysman laajenemista stenttisegmentissä, johon liittyi paikallisia yliherkkyysreaktioita, jotka koostuivat T-lymfosyyteistä ja eosinofiileistä; Nämä löydökset saattavat heijastaa hajoamattomien polymeerien vaikutusta.67 Stentin virheasento voi johtua stentin suboptimaalisesta laajenemisesta tai tapahtua kuukausia PCI:n jälkeen. Vaikka toimenpiteeseen liittyvä virheasento on akuutin ja subakuutin ST:n riskitekijä, hankitun stentin virheasenton kliininen merkitys voi riippua aggressiivisesta valtimoiden uudelleenmuodostuksesta tai lääkkeiden aiheuttamasta viivästyneestä paranemisesta, mutta sen kliininen merkitys on kiistanalainen.68
Toisen sukupolven DES:n suojaaviin vaikutuksiin voi kuulua nopeampi ja ehjempi endoteelisaatio sekä erot stenttiseoksessa ja -rakenteessa, tukirakenteen paksuudessa, polymeerien ominaisuuksissa sekä antiproliferatiivisen lääkeaineen tyypissä, annoksessa ja kinetiikassa.
CoCr-EES:ään verrattuna ohuet (81 µm) koboltti-kromistentin tuet, antitromboottiset fluoropolymeerit, alhainen polymeerimäärä ja lääkeainekuormitus voivat osaltaan vähentää ST:n esiintyvyyttä. Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että fluoropolymeeripäällysteisten stenttien tromboosi ja verihiutaleiden kertymä ovat merkittävästi vähäisemmät kuin paljaiden metallistenttien.69 On syytä tutkia lisää, onko muilla toisen sukupolven DES:illä samanlaisia ​​ominaisuuksia.
Sepelvaltimostentit parantavat sepelvaltimotoimenpiteiden onnistumisprosenttia verrattuna perinteiseen perkutaaniseen transluminaaliseen sepelvaltimoiden pallolaajennukseen (PTCA), johon liittyy mekaanisia komplikaatioita (verisuonen tukkeuma, dissektio jne.) ja korkea restenoosiriski (jopa 40–50 % tapauksista). 1990-luvun lopulla lähes 70 % PCI-toimenpiteistä tehtiin BMS-implantaatiolla.70
Teknologian, tekniikoiden ja lääketieteellisten hoitojen kehityksestä huolimatta restenoosin riski BMS-implantaation jälkeen on noin 20 %, ja tietyissä alaryhmissä se on yli 40 %.71 Kaiken kaikkiaan kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että BMS-implantaation jälkeinen restenoosi, joka on samanlainen kuin tavanomaisen PTKA:n kanssa havaittu, on huipussaan 3–6 kuukauden kuluttua ja häviää vuoden kuluessa.72
DES vähentää edelleen ISR:n ilmaantuvuutta,73 vaikkakin tämä väheneminen riippuu angiografiasta ja kliinisestä ympäristöstä. DES:n polymeeripinnoite vapauttaa tulehdusta ja solujen lisääntymistä estäviä aineita, estää neointiman muodostumista ja viivästyttää verisuonten korjausprosessia kuukausista vuosiin.74 Kliinisissä ja histologisissa tutkimuksissa havaittiin pysyvää neointiman kasvua pitkäaikaisseurannassa DES-implantaation jälkeen, ilmiötä, joka tunnetaan nimellä "late catch-up".75
Verisuonivaurio PCI:n aikana aiheuttaa monimutkaisen tulehdus- ja korjausprosessin suhteellisen lyhyessä ajassa (viikoista kuukausiin), mikä johtaa endoteelisoitumiseen ja neointimaalisen peittymisen kehittymiseen. Histopatologisten havaintojen mukaan stentin implantaation jälkeinen neointimaalinen hyperplasia (BMS ja DES) koostui pääasiassa proliferatiivisista sileän lihassoluista proteoglykaanipitoisessa solunulkoisessa matriisissa.70
Neointimaalinen hyperplasia edustaa siis korjausprosessia, johon osallistuu hyytymis- ja tulehdustekijöitä sekä soluja, jotka indusoivat sileiden lihasten solujen lisääntymistä ja solunulkoisen matriisin muodostumista. Välittömästi PCI:n jälkeen verihiutaleet ja fibriini kerrostuvat verisuonen seinämälle ja rekrytoivat leukosyyttejä soluadheesiomolekyylien sarjan kautta. Pyörivät leukosyytit kiinnittyvät kiinnittyneisiin verihiutaleisiin leukosyytti-integriini Mac-1:n (CD11b/CD18) ja verihiutaleiden glykoproteiinin Ibα 53:n tai verihiutaleiden glykoproteiiniin IIb/IIIa:han sitoutuneen fibrinogeenin välisen vuorovaikutuksen kautta.76,77
Uusien tietojen mukaan luuytimestä peräisin olevat progenitorisolut osallistuvat verisuonivasteisiin ja korjausprosesseihin. EPC-solujen mobilisointi luuytimestä perifeeriseen vereen edistää endoteelin uudistumista ja postnataalista neovaskularisaatiota. Näyttää siltä, ​​että luuytimen sileän lihaksen progenitorisolut (SMPC) kulkeutuvat verisuonivauriokohtaan, mikä johtaa neointimaaliseen proliferaatioon.78 Aikaisemmin CD34-positiivisia soluja pidettiin kiinteänä EPC-solujen populaationa; jatkotutkimukset ovat osoittaneet, että CD34-pinta-antigeeni itse asiassa tunnistaa erilaistumattomia luuytimen kantasoluja, joilla on kyky erilaistua EPC- ja SMPC-soluiksi.CD34-positiivisten solujen transdifferentiaatio EPC- tai SMPC-linjaan riippuu paikallisesta ympäristöstä; iskeemiset olosuhteet indusoivat erilaistumista EPC-fenotyyppiin edistäen uudelleenendoteelisaatiota, kun taas tulehdustilat indusoivat erilaistumista SMPC-fenotyyppiin edistäen neointimaalista proliferaatiota.79
Diabetes lisää ISR:n riskiä 30–50 % BMS-implantaation jälkeen,80 ja diabeetikoilla todettiin suurempi restenoosin esiintyvyys verrattuna ei-diabeetikkoihin myös DES-aikakaudella. Tämän havainnon taustalla olevat mekanismit ovat todennäköisesti monitekijöitä, joihin liittyy systeemisiä (esim. tulehdusvasteen vaihtelu) ja anatomisia (esim. pienemmän läpimitan omaavat verisuonet, pidemmät leesiot, diffuusi sairaus jne.) tekijöitä, jotka lisäävät itsenäisesti ISR:n riskiä.70
Suonen halkaisija ja leesion pituus vaikuttivat itsenäisesti ISR:n ilmaantuvuuteen, ja pienempi halkaisija/pidemmät leesiot lisäsivät merkittävästi restenoosin määrää verrattuna suurempihalkaisijaisiin/lyhyempiin leesioihin.71
Ensimmäisen sukupolven stenttialustoissa oli paksummat stenttituet ja korkeammat ISR-nopeudet verrattuna toisen sukupolven stenttialustoihin, joissa oli ohuemmat tuet.
Lisäksi restenoosin esiintyvyys liittyi stentin pituuteen, ja yli 35 mm:n pituiset stenttit olivat lähes kaksi kertaa pidempiä kuin alle 20 mm:n pituiset. Myös stentin lopullisella pienimmän luumenin halkaisijalla oli tärkeä rooli: pienempi lopullinen pienimmän luumenin halkaisija ennusti merkittävästi lisääntynyttä restenoosin riskiä.81,82
Perinteisesti BMS-implantaation jälkeistä intiman hyperplasiaa pidetään vakaana, ja sen varhainen huippu on 6 kuukauden ja 1 vuoden välillä, jota seuraa myöhäinen lepovaihe. Aiemmin on raportoitu intiman kasvun varhainen huippu, jota seurasi intiman regressio ja luumenin laajeneminen useita vuosia stentin implantaation jälkeen;71 sileiden lihassolujen kypsymistä ja solunulkoisen matriisin muutoksia on ehdotettu mahdollisiksi mekanismeiksi myöhäiselle neointiman regressiolle.83 Pidemmän aikavälin seurannassa tehdyissä tutkimuksissa on kuitenkin havaittu kolmivaiheinen vaste BMS-implantaation asettamisen jälkeen: varhainen restenoosi, välivaiheen regressio ja myöhäinen luumenin restenoosi.84
DES-aikakaudella myöhäistä neointimaalisen kasvun havaittiin alun perin eläinmalleissa SES- tai PES-implantaation jälkeen.85 Useissa IVUS-tutkimuksissa on osoitettu intiman kasvun hidastumista varhaisessa vaiheessa, jota seuraa myöhäinen kasvun kiinnikurominen ajan myötä SES- tai PES-implantaation jälkeen, mahdollisesti jatkuvan tulehdusprosessin vuoksi.86
Vaikka ISR:ään perinteisesti yhdistetään ”vakaus”, noin kolmannekselle BMS-potilaista kehittyy ACS.4
On yhä enemmän näyttöä siitä, että krooninen tulehdus ja/tai endoteelin vajaatoiminta aiheuttavat pitkälle edennyttä neoateroskleroosia BMS:ssä ja DES:ssä (pääasiassa ensimmäisen sukupolven DES:ssä), mikä voi olla tärkeä mekanismi pitkälle edenneessä ISR:ssä tai pitkälle edenneessä ST:ssä. Inoue ym. 87 raportoivat histologisia löydöksiä ruumiinavausnäytteistä Palmaz-Schatz-sepelvaltimostenttien implantaation jälkeen, mikä viittaa siihen, että peristentin tulehdus voi kiihdyttää uusia indolentteja ateroskleroottisia muutoksia stentin sisällä. Muut tutkimukset10 ovat osoittaneet, että BMS:n restenoottinen kudos koostuu yli 5 vuoden aikana äskettäin kehittyvästä ateroskleroosista, johon voi liittyä peristentin tulehdusta; ACS-tapausten näytteissä näkyy tyypillisiä haavoittuvia plakkeja natiiveissa sepelvaltimoissa. Blokin histologinen morfologia, jossa on vaahtomaisia ​​makrofageja ja kolesterolikiteitä. Lisäksi BMS:ää ja DES:ää verrattaessa havaittiin merkittävä ero uuden ateroskleroosin kehittymisajassa.11,12 Varhaisimmat ateroskleroottiset muutokset vaahtomaisten makrofagien infiltraatiossa alkoivat 4 kuukautta SES-implantaation jälkeen, kun taas samat muutokset BMS-leesioissa tapahtuivat 2 vuotta myöhemmin ja pysyivät harvinaisena löydöksenä 4 vuoteen asti. Lisäksi DES-stentin asentaminen epästabiileihin leesioihin, kuten ohutkorkkifibroateroskleroosiin (TCFA) tai intiman repeämään, kehittyy lyhyemmässä ajassa verrattuna BMS:ään. Näin ollen neoateroskleroosi näyttää olevan yleisempää ja esiintyy aikaisemmin ensimmäisen sukupolven DES:ssä kuin BMS:ssä, mahdollisesti johtuen erilaisesta patogeneesistä.
Toisen sukupolven DES:n tai DES:n vaikutusta kehitykseen on vielä tutkittava; vaikka jotkut toisen sukupolven DES:ien88 olemassa olevat havainnot viittaavat vähäisempään tulehdukseen, neoateroskleroosin esiintyvyys on samanlainen kuin ensimmäisen sukupolven, mutta lisätutkimuksia tarvitaan vielä.