Javascript sedang dilumpuhkan dalam penyemak imbas anda. Sesetengah ciri tapak web ini tidak akan berfungsi apabila javascript dilumpuhkan.
Daftar dengan butiran khusus anda dan ubat khusus yang menarik dan kami akan memadankan maklumat yang anda berikan dengan artikel dalam pangkalan data kami yang luas dan segera menghantar e-mel kepada anda salinan PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Jabatan Kardiologi, Hospital Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Jabatan Kardiologi, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Itali Abstrak: Drug-Eluting stents (logam DESluting stents) minima selepas campur tangan koronari perkutaneus.Walau bagaimanapun, walaupun pengenalan DES generasi kedua nampaknya telah menyederhanakan fenomena ini berbanding DES generasi pertama, kebimbangan serius kekal mengenai kemungkinan komplikasi lewat implantasi stent, seperti trombosis stent (ST) dan reseksi stent. Stenosis (ISR).ST ialah kejadian yang berpotensi bencana yang telah dikurangkan dengan ketara melalui stent yang dioptimumkan, reka bentuk stent baru dan terapi dwi antiplatelet. Mekanisme tepat yang menjelaskan kejadiannya sedang dalam penyiasatan, dan sememangnya, pelbagai faktor bertanggungjawab. ISR dalam BMS sebelum ini dianggap sebagai keadaan mantap dengan puncak awal hiperplasia intim) diikuti oleh kedua-dua tempoh kontras selama 1 bulan (pada 6 bulan berturut-turut). kajian klinikal dan histologi DESs menunjukkan bukti pertumbuhan neointimal yang berterusan semasa susulan jangka panjang, fenomena yang dikenali sebagai fenomena "penangkapan lewat". Persepsi bahawa ISR adalah keadaan klinikal yang agak jinak baru-baru ini telah dicabar oleh bukti bahawa pesakit dengan ISR mungkin mengalami sindrom koronari akut. Pengimejan intrakoronari ialah teknik invasif yang boleh mengenal pasti ciri-ciri pembuluh darah yang terhenti selepas plak atherosklerosis; ia sering digunakan untuk melengkapkan angiografi koronari diagnostik dan memacu prosedur intervensi. Tomografi koheren optik intrakoronari pada masa ini dianggap sebagai teknik pengimejan yang paling maju. Berbanding dengan ultrasound intravaskular, ia memberikan resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya >10 kali ganda), membenarkan pencirian terperinci struktur permukaan dinding vesel. neo-aterosklerosis dalam BMS dan DES.Oleh itu, neo-aterosklerosis telah menjadi suspek utama dalam patogenesis kegagalan stent lewat.Kata kunci: stent koronari, stent trombosis, restenosis, neoatherosclerosis
Intervensi koronari perkutaneus (PCI) dengan implantasi stent adalah prosedur yang paling banyak digunakan untuk rawatan penyakit arteri koronari bergejala, dan teknik ini terus berkembang.1 Walaupun stent pengelupasan dadah (DES) meminimumkan had stent tanpa logam (BMS), komplikasi lewat seperti stent trombosis (ST) dan rehat in-Istent boleh berlaku. implantasi. , kebimbangan serius kekal.2-5
Jika ST adalah kejadian yang berpotensi bencana, pengiktirafan bahawa ISR adalah penyakit yang agak jinak baru-baru ini telah dicabar oleh bukti sindrom koronari akut (ACS) dalam pesakit ISR.4
Hari ini, tomografi koheren optik intrakoronari (OCT)6-9 dianggap sebagai teknik pengimejan terkini, menawarkan resolusi yang lebih baik daripada ultrabunyi intravaskular (IVUS).
Pada tahun 1964, Charles Theodore Dotter dan Melvin P Judkins menerangkan angioplasti pertama. Pada tahun 1978, Andreas Gruntzig melakukan angioplasti belon pertama (angioplasti belon lama biasa); ia merupakan rawatan yang revolusioner tetapi mempunyai kelemahan penutupan saluran akut dan restenosis.13 Ini mendorong penemuan stent koronari: Puel dan Sigwart menggunakan stent koronari pertama pada tahun 1986, menyediakan stent untuk mencegah penutupan saluran akut dan penarikan balik sistolik lewat.14 Walaupun stent awal ini menghalang keradangan yang teruk dan dua tanda endothelial yang menyebabkan penutupan endothelial yang teruk. percubaan, Percubaan Stent Belgium-Belanda 15 dan Kajian Restenosis Stent 16, menyokong keselamatan stent dengan terapi dwi antiplatelet (DAPT) dan/atau teknik penggunaan yang sesuai.17,18 Selepas ujian ini, terdapat peningkatan ketara dalam bilangan PCI yang dilakukan.
Walau bagaimanapun, masalah hiperplasia neointimal dalam stent iatrogenik berikutan penempatan BMS telah dikenal pasti dengan cepat, mengakibatkan ISR dalam 20%–30% daripada lesi yang dirawat. Pada tahun 2001, DES telah diperkenalkan19 untuk meminimumkan keperluan untuk restenosis dan campur tangan semula. DES telah meningkatkan keyakinan ahli kardiologi, membolehkan lesi dirawat lebih awal daripada arteri koronari yang kompleks. cantuman pintasan. Pada tahun 2005, 80%–90% daripada semua PCI telah disertakan dengan DES.
Segala-galanya mempunyai kelemahannya, dan sejak tahun 2005, kebimbangan tentang keselamatan DES "generasi pertama" telah meningkat, dan stent generasi baharu seperti 20,21 telah dibangunkan dan diperkenalkan.22 Sejak itu, usaha untuk meningkatkan prestasi stent telah berkembang dengan pesat, dan teknologi baharu yang mengejutkan terus ditemui dan dibawa ke pasaran dengan pantas.
BMS ialah tiub dawai nipis berjaring. Selepas pengalaman pertama dengan pelekap "Dinding", pelekap Gianturco-Roubin dan pelekap Palmaz-Schatz, banyak BMS berbeza kini tersedia.
Tiga reka bentuk berbeza mungkin: gegelung, jaringan tiub dan tiub berlubang. Reka bentuk gegelung menampilkan wayar atau jalur logam yang dibentuk menjadi bentuk gegelung bulat; reka bentuk jaringan tiub mempunyai wayar yang dibalut bersama dalam jaringan untuk membentuk tiub; reka bentuk tiub berlubang terdiri daripada tiub logam yang dibuat dengan potongan laser.Peranti ini berbeza dalam komposisi (keluli tahan karat, nichrome, krom kobalt), reka bentuk struktur (corak tupang dan lebar, diameter dan panjang yang berbeza, kekuatan jejarian, radiopacity) dan sistem penghantaran (mengembang sendiri atau boleh dikembangkan belon) .
Secara amnya, BMS baharu terdiri daripada aloi kobalt-kromium, yang menghasilkan tupang yang lebih nipis dengan kebolehlayaran yang lebih baik, mengekalkan kekuatan mekanikal.
Ia terdiri daripada platform stent logam (biasanya keluli tahan karat) dan disalut dengan polimer yang menghilangkan terapeutik anti-proliferatif dan/atau anti-radang.
Sirolimus (juga dikenali sebagai rapamycin) pada asalnya direka sebagai agen antikulat. Mekanisme tindakannya berpunca daripada menyekat perkembangan kitaran sel dengan menyekat peralihan daripada fasa G1 ke fasa S dan menghalang pembentukan neointima. Pada tahun 2001, pengalaman "pertama dalam manusia" dengan SES menunjukkan hasil yang memberangsangkan, yang membawa kepada pembangunan percubaan Cypher Lasfficy yang memberangsangkan. ISR.dua puluh empat
Paclitaxel pada asalnya diluluskan untuk kanser ovari, tetapi sifat sitostatiknya yang kuat — ubat itu menstabilkan mikrotubulus semasa mitosis, membawa kepada penangkapan kitaran sel dan menghalang pembentukan neointimal — menjadikannya sebatian untuk Taxus Express PES. Percubaan TAXUS V dan VI menunjukkan keberkesanan jangka panjang PES dalam penyakit berisiko tinggi, sub25 arteri, TAX liberté, arteri koronari yang kompleks. menampilkan platform keluli tahan karat untuk penghantaran yang lebih mudah.
Bukti konklusif daripada dua ulasan sistematik dan meta-analisis menunjukkan bahawa SES mempunyai kelebihan berbanding PES disebabkan oleh kadar ISR yang lebih rendah dan revaskularisasi kapal sasaran (TVR), serta trend ke arah peningkatan infarksi miokardium (AMI) dalam kohort PES. 27,28
Peranti generasi kedua telah mengurangkan ketebalan strut, meningkatkan fleksibiliti/kebolehhantaran, meningkatkan biokompatibiliti polimer/profil elusi ubat, dan kinetik endothelialisasi semula yang sangat baik. Dalam amalan kontemporari, ia adalah reka bentuk DES yang paling maju dan stent koronari utama yang ditanam di seluruh dunia.
Taxus Elements ialah kemajuan selanjutnya dengan polimer unik yang direka bentuk untuk memaksimumkan keluaran awal dan sistem tupang platinum-kromium baharu yang menyediakan tupang yang lebih nipis dan radiopacity dipertingkatkan. Percubaan PERSEUS 29 mencatatkan keputusan yang sama antara Element dan Taxus Express sehingga 12 bulan. Walau bagaimanapun, percubaan membandingkan unsur yew dengan DES generasi kedua yang lain adalah kurang.
Stent zotarolimus-eluting (ZES) Endeavour adalah berdasarkan platform stent kobalt-kromium yang lebih kuat dengan fleksibiliti yang lebih tinggi dan saiz tupang stent yang lebih kecil.Zotarolimus ialah analog sirolimus dengan kesan imunosupresif yang serupa tetapi lipofilisiti dipertingkatkan untuk meningkatkan penyetempatan dinding vesel.ZES menggunakan ubat fosforilkolin novel yang direka bentuk untuk meminimumkan salutan polimer e-Mokal untuk memaksimumkan keradangan. semasa fasa kecederaan awal, diikuti dengan pembaikan arteri. Selepas percubaan ENDEAVOR yang pertama, percubaan ENDEAVOR III yang berikutnya membandingkan ZES dengan SES, yang menunjukkan kehilangan lumen lewat yang lebih besar dan ISR tetapi lebih sedikit kejadian kardiovaskular buruk utama (MACE) daripada SES .30 Percubaan ENDEAVOR IV, yang membandingkan ZES dengan PES, sekali lagi mendapati insiden yang sangat tinggi bagi kejadian ISR, aAMIb yang lebih rendah, tetapi lebih rendah. ST dalam kumpulan ZES.31 Walau bagaimanapun, percubaan PROTECT gagal menunjukkan perbezaan dalam kadar ST antara stent Endeavour dan Cypher.32
Endeavour Resolute ialah versi stent Endeavour yang dipertingkatkan dengan polimer tiga lapisan baharu. Resolute Integrity yang lebih baharu (kadangkala dirujuk sebagai DES generasi ketiga) adalah berdasarkan platform baharu dengan keupayaan penghantaran yang lebih tinggi (platform Integrity BMS), dan novel, yang lebih biokompatibel, polimer tiga lapisan awal yang paling mudah meradang dan e06 ubat yang melampaui tindak balas dan e6 ubat seterusnya. hari. Percubaan membandingkan Resolute dengan Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) menunjukkan tidak rendah diri sistem Resolute dari segi kematian dan kegagalan lesi sasaran.33,34
Everolimus, terbitan sirolimus, juga merupakan perencat kitaran sel yang digunakan dalam pembangunan Xience (Platform BMS Visi Berbilang pautan)/Promus (platform Platinum Chromium) EES. Percubaan SPIRIT 35-37 menunjukkan prestasi yang lebih baik dan mengurangkan MACE dengan Xience V berbanding PES, manakala percubaan EXCELLENT menunjukkan bahawa EES tidak mengalami kerugian pada acara klinikal lewat dan SES. pada 12 bulan.38 Akhirnya, stent Xience menunjukkan kelebihan berbanding BMS dalam penetapan infarksi miokardium (MI) ketinggian segmen ST.39
EPC ialah subset sel beredar yang terlibat dalam homeostasis vaskular dan pembaikan endothelial. Peningkatan EPC di tapak kecederaan vaskular akan menggalakkan endothelialisasi semula awal, yang berpotensi mengurangkan risiko percubaan pertama biologi ST.EPC dalam bidang reka bentuk stent ialah CD34 bersalut antibodi stent genous bindings, melalui stent genous binding yang disalut antibodinya. untuk meningkatkan endothelialisasi semula. Walaupun kajian awal menggalakkan, bukti terkini menunjukkan kadar TVR yang tinggi.40
Memandangkan kesan yang berpotensi memudaratkan penyembuhan tertunda akibat polimer, yang dikaitkan dengan risiko ST, polimer bioabsorbable menawarkan faedah DES, mengelakkan kebimbangan lama mengenai kegigihan polimer. Sehingga kini, sistem bioabsorbable yang berbeza telah diluluskan (cth Nobori dan Biomatrix, biolimus eluting stentESS, Synering literature, eluting stentESS, Synergy) mereka. keputusan jangka panjang adalah terhad.41
Bahan bioabsorbable mempunyai kelebihan teori yang pada mulanya memberikan sokongan mekanikal apabila gegelung elastik dipertimbangkan dan mengurangkan risiko jangka panjang yang berkaitan dengan tupang logam sedia ada. Teknologi baharu telah membawa kepada pembangunan polimer berasaskan asid laktik (asid poli-l-laktik [PLLA]), tetapi banyak sistem stent sedang dalam pembangunan, walaupun penentuan kilutik ABSORB yang ideal masih dalam pembangunan. percubaan menunjukkan keselamatan dan keberkesanan stent PLLA yang mengelupas everolimus.43 Semakan stent Absorb generasi kedua adalah penambahbaikan berbanding yang sebelumnya dengan susulan 2 tahun yang baik.44 Percubaan ABSORB II yang berterusan, percubaan rawak pertama yang membandingkan stent Absorb dengan stent Xience Prime, harus memberikan hasil yang lebih baik5, dan tetapan ideal yang pertama, akan memberikan hasil yang lebih baik5, dan tetapan ideal yang pertama telah tersedia. teknik, dan profil keselamatan untuk lesi koronari perlu dijelaskan dengan lebih baik.
Trombosis dalam kedua-dua BMS dan DES mempunyai hasil klinikal yang lemah. Dalam daftar pesakit yang menerima implantasi DES, 47 24% daripada kes ST mengakibatkan kematian, 60% daripada MI bukan maut, dan 7% daripada angina tidak stabil. PCI dalam ST kecemasan biasanya tidak optimum, dengan berulang dalam 12% kes.48
ST lanjutan mempunyai hasil klinikal yang berpotensi memudaratkan.Dalam kajian BASKET-LATE, 6 hingga 18 bulan selepas penempatan stent, kadar kematian jantung dan MI bukan maut adalah lebih tinggi dalam kumpulan DES berbanding kumpulan BMS (masing-masing 4.9% dan 1.3%).20 Meta-analisis sembilan ujian, SES, atau BMS yang dilaporkan secara rawak, di mana 5 pesakit, PES261S, rawak. pada 4 tahun susulan, SES (0.6% vs 0%, p=0.025) dan PES (0.7%) ) meningkatkan kejadian ST sangat lewat berbanding dengan BMS sebanyak 0.2%, p=0.028).49 Sebaliknya, dalam meta-analisis termasuk 5,108 pesakit, 21 a 60% BMS meningkat secara relatif dengan kematian (60%) berbanding BMS. manakala PES dikaitkan dengan peningkatan 15% tidak ketara (Susulan 9 bulan hingga 3 tahun).
Banyak pendaftaran, ujian rawak, dan analisis meta telah menyiasat risiko relatif ST selepas implantasi BMS dan DES dan telah melaporkan keputusan yang bercanggah. Dalam pendaftaran 6,906 pesakit yang menerima BMS atau DES, tidak terdapat perbezaan dalam hasil klinikal atau kadar ST semasa susulan 1 tahun.48 Dalam satu lagi daftar berisiko untuk pesakit yang lebihan didapati ST. 0.6%/tahun berbanding dengan BMS.49 Meta-analisis ujian membandingkan SES atau PES dengan BMS menunjukkan peningkatan risiko kematian dan MI dengan DES generasi pertama berbanding dengan BMS, 21 dan satu lagi meta-analisis 4,545 pesakit rawak untuk SES atau Tiada perbezaan dalam kejadian ST antara PES dan BMS menunjukkan kajian lanjutan yang lebih lanjut pada 4 tahun menunjukkan risiko lanjutan yang lain. ST dan MI pada pesakit yang menerima DES generasi pertama selepas pemberhentian DAPT.51
Memandangkan bukti yang bercanggah, beberapa analisis terkumpul dan meta-analisis bersama-sama menentukan bahawa DES dan BMS generasi pertama tidak berbeza dengan ketara dalam risiko kematian atau MI, tetapi SES dan PES mempunyai peningkatan risiko ST yang sangat maju berbanding dengan BMS. Untuk menyemak Bukti yang tersedia, Pentadbiran Makanan dan Ubat-ubatan AS (FDA) melantik panel pakar53 yang mengeluarkan kenyataan yang mengakui bahawa DES generasi pertama berkesan untuk petunjuk pada label dan risiko ST yang sangat maju adalah kecil tetapi kecil. Peningkatan yang ketara. Akibatnya, FDA dan persatuan mengesyorkan melanjutkan tempoh DAPT kepada 1 tahun, walaupun terdapat sedikit data untuk menyokong tuntutan ini.
Seperti yang dinyatakan sebelum ini, DES generasi kedua dengan ciri reka bentuk termaju telah dibangunkan.CoCr-EES telah menjalani kajian klinikal yang paling meluas.Dalam analisis meta oleh Baber et al,54 termasuk 17,101 pesakit, CoCr-EES telah mengurangkan ST dan MI yang pasti/berkemungkinan besar berbanding dengan PES, SES, dan ZES secara metalisis selepas 21,000 bulan, dan ZES. 16,775 pesakit yang CoCr-EES mempunyai ST pasti awal, lewat, 1 dan 2 tahun yang jauh lebih rendah berbanding dengan DES terkumpul lain.55 Kajian dunia sebenar telah menunjukkan pengurangan risiko ST dengan CoCr-EES berbanding DES generasi pertama.56
Re-ZES dibandingkan dengan CoCr-EES dalam ujian RESOLUTE-AC dan TWENTE.33,57 Tiada perbezaan yang ketara dalam kejadian kematian, infarksi miokardium, atau ST pasti antara kedua-dua stent.
Dalam meta-analisis rangkaian 50,844 pesakit termasuk 49 RCT, 58CoCr-EES dikaitkan dengan insiden ST pasti yang jauh lebih rendah daripada BMS, hasil yang tidak diperhatikan dalam DES lain; pengurangan bukan sahaja dalam Signifikan awal dan pada 30 hari (nisbah odds [OR] 0.21, 95% selang keyakinan [CI] 0.11-0.42) dan juga pada 1 tahun (ATAU 0.27, 95% CI 0.08-0.74) dan 2 tahun (OR 0.35 CI , 0.Compa 95%). SES, dan ZES, CoCr-EES dikaitkan dengan kejadian ST yang lebih rendah pada 1 tahun.
ST awal adalah berkaitan dengan faktor yang berbeza. Morfologi plak yang mendasari dan beban trombus kelihatan mempengaruhi hasil selepas PCI; 59 Penembusan tupang yang lebih dalam disebabkan prolaps teras nekrotik (NC), koyakan medial dalam panjang stent, pembedahan sekunder dengan margin sisa, atau penyempitan margin yang ketara Stent optimum, penetapan tidak lengkap dan pengembangan tidak lengkap60 Rejimen rawatan dengan ubat antiplatelet tidak menjejaskan dengan ketara kejadian ST akut awal dan kejadian rawak dalam percubaan DAP. BMS dengan Kadar DES adalah serupa (<1%).61 Oleh itu, ST awal nampaknya berkaitan terutamanya dengan lesi terapeutik yang mendasari dan faktor pembedahan.
Hari ini, tumpuan khusus diberikan kepada ST lewat/sangat lewat.Jika faktor prosedur dan teknikal kelihatan memainkan peranan utama dalam perkembangan ST akut dan subakut, mekanisme kejadian trombotik tertunda nampaknya lebih kompleks. Telah dicadangkan bahawa ciri pesakit tertentu mungkin merupakan faktor risiko untuk ST lanjutan dan sangat maju: diabetes mellitus, ACS semasa pembedahan awal, kegagalan buah pinggang, usia lanjut, kejadian adversection yang dikurangkan30 untuk pembedahan awal. BMS dan DES, pembolehubah prosedur, seperti saiz salur kecil, bifurkasi, penyakit polivaskular, kalsifikasi, oklusi total, stent panjang, nampaknya dikaitkan dengan risiko ST lanjutan.62,63 Tindak balas yang tidak mencukupi kepada terapi antiplatelet adalah faktor risiko utama untuk trombosis DES lanjutan 51 . Tindak balas ini mungkin disebabkan oleh ketidakpatuhan pesakit pada tindak balas genetik, ketidakpatuhan terhadap ubat-ubatan, ketidakpatuhan terhadap ubat-ubatan, pengambilan dadah yang tidak mencukupi tahap reseptor (terutamanya rintangan clopidogrel), dan penyelarasan laluan pengaktifan platelet lain. Neoatherosclerosis dalam stent dianggap sebagai mekanisme penting kegagalan stent lewat, termasuk ST64 lewat (bahagian "Neoatherosclerosis dalam stent"). bahan.DES mendedahkan dinding vesel kepada ubat antiproliferatif dan platform pengelupasan dadah dengan kesan berbeza pada penyembuhan dan fungsi endothelial, dengan risiko trombosis lewat.65 Kajian patologi mencadangkan bahawa polimer tahan lama DES generasi pertama boleh menyumbang kepada keradangan kronik, pemendapan fibrin kronik, penyembuhan endothelial yang lemah, dan satu lagi risiko hipersensitiviti Laterombosit3 muncul kepada peningkatan risiko DES3 yang berbangkit. membawa kepada ST.Virmani et al66 melaporkan penemuan post-ST post-mortem yang menunjukkan pengembangan aneurisme pada segmen stent dengan tindak balas hipersensitiviti tempatan yang terdiri daripada limfosit T dan eosinofil; penemuan ini mungkin mencerminkan pengaruh polimer yang tidak boleh dirod.67 Malapposisi stent mungkin disebabkan oleh pengembangan stent yang tidak optimum atau berlaku beberapa bulan selepas PCI. Walaupun malapposisi prosedur merupakan faktor risiko untuk ST akut dan subakut, kepentingan klinikal malapposisi stent yang diperoleh mungkin bergantung pada pembentukan semula arteri yang agresif atau akibat daripada penangguhan ubat8 penyembuhan klinikal yang tertangguh.
Kesan perlindungan DES generasi kedua mungkin termasuk endothelialization yang lebih pantas dan utuh, serta perbezaan dalam aloi dan struktur stent, ketebalan tupang, sifat polimer dan jenis ubat antiproliferatif, dos dan kinetik.
Berbanding dengan CoCr-EES, tupang stent kobalt-kromium nipis (81 µm), fluoropolimer antitrombotik, polimer rendah dan pemuatan ubat boleh menyumbang kepada kejadian ST yang lebih rendah. Kajian eksperimen telah menunjukkan bahawa pemendapan trombosis dan platelet bagi stent bersalut fluoropolimer adalah jauh lebih rendah daripada stent bersalut fluoropolymer. DES mempunyai ciri-ciri yang serupa patut dikaji lebih lanjut.
Stent koronari meningkatkan kadar kejayaan pembedahan campur tangan koronari berbanding dengan angioplasti koronari transluminal perkutaneus tradisional (PTCA), yang mempunyai komplikasi mekanikal (oklusi vaskular, pembedahan, dll.) dan kadar restenosis yang tinggi (sehingga 40%–50% daripada kes). Menjelang akhir 1990-an, hampir 70% PCI telah dilakukan dengan implantasi BMS.70
Walau bagaimanapun, walaupun kemajuan dalam teknologi, teknik dan rawatan perubatan, risiko restenosis selepas implantasi BMS adalah lebih kurang 20%, dengan >40% dalam subkumpulan tertentu.71 Secara keseluruhan, kajian klinikal telah menunjukkan bahawa restenosis selepas implantasi BMS, sama seperti yang diperhatikan dengan PTCA konvensional, memuncak pada 3-6 bulan dan pulih selepas 1 tahun.
DES seterusnya mengurangkan insiden ISR,73 walaupun pengurangan ini bergantung pada angiografi dan tetapan klinikal. Salutan polimer pada DES mengeluarkan agen anti-radang dan anti-proliferatif, menghalang pembentukan neointima, dan melambatkan proses pembaikan vaskular selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.74 Pertumbuhan neointimal yang berterusan semasa susulan jangka panjang, fenomena yang dikenali sebagai "penyerapan klinikal" selepas pengesanan DES. kajian histologi. 75
Kecederaan vaskular semasa PCI menghasilkan proses keradangan dan pembaikan yang kompleks dalam tempoh masa yang agak singkat (minggu ke bulan), yang membawa kepada endothelialization dan liputan neointimal.Menurut pemerhatian histopatologi, hiperplasia neointimal (BMS dan DES) selepas implantasi stent terutamanya terdiri daripada sel otot licin ekstraselular yang kaya dengan proteoglycan70.
Oleh itu, hiperplasia neointimal mewakili proses pembaikan yang melibatkan faktor pembekuan dan keradangan serta sel-sel yang mendorong percambahan sel otot licin dan pembentukan matriks ekstraselular.Sejurus selepas PCI, platelet dan fibrin mendapan pada dinding vesel dan merekrut leukosit melalui satu siri molekul lekatan sel.Leukosit bergulir melekat pada interaksi lekointegrasi Mac1 di antara lekosit yang melekat. (CD11b/CD18) dan glikoprotein platelet Ibα 53 atau fibrinogen yang terikat kepada glikoprotein platelet IIb/IIIa.76,77
Menurut data yang muncul, sel progenitor yang berasal dari sumsum tulang terlibat dalam tindak balas vaskular dan proses pembaikan. Penggerakan EPC daripada sumsum tulang ke dalam darah periferal menggalakkan penjanaan semula endothelial dan neovaskularisasi selepas bersalin. Nampaknya sel-sel progenitor otot licin sumsum tulang (SMPC) berhijrah ke tapak kecederaan vaskular sebelum ini, yang membawa kepada proliferasi sel CD-78 secara neoi34ntimal. menjadi populasi tetap EPC; kajian lanjut telah menunjukkan bahawa antigen permukaan CD34 sebenarnya mengiktiraf sel stem sumsum tulang yang tidak dibezakan dengan keupayaan untuk membezakan kepada EPC dan SMPC. Transdifferentiation sel CD34-positif kepada keturunan EPC atau SMPC bergantung kepada persekitaran setempat; keadaan iskemia mendorong pembezaan ke arah fenotip EPC untuk menggalakkan re-endothelialization, manakala keadaan keradangan mendorong pembezaan ke arah fenotip SMPC untuk menggalakkan percambahan neointimal.79
Diabetes meningkatkan risiko ISR sebanyak 30%–50% selepas implantasi BMS,80 dan insiden restenosis yang lebih tinggi dalam pesakit diabetes berbanding pesakit bukan diabetes juga berterusan dalam era DES. Mekanisme yang mendasari pemerhatian ini berkemungkinan berbilang faktor, melibatkan sistemik (cth, kebolehubahan dalam tindak balas keradangan) dan faktor anatomi penyakit (cth, diff) yang lebih kecil (cth. yang meningkat secara bebas Risiko ISR.70
Diameter kapal dan panjang lesi secara bebas mempengaruhi kejadian ISR, dengan diameter yang lebih kecil/lesi yang lebih panjang meningkatkan kadar restenosis dengan ketara berbanding dengan diameter yang lebih besar/lesi yang lebih pendek.71
Platform stent generasi pertama menunjukkan tupang stent yang lebih tebal dan kadar ISR yang lebih tinggi berbanding platform stent generasi kedua dengan tupang yang lebih nipis.
Di samping itu, kejadian restenosis berkaitan dengan panjang stent, dengan panjang stent >35 mm hampir dua kali ganda lebih panjang daripada <20 mm. Diameter lumen minimum stent akhir juga memainkan peranan penting: diameter lumen minimum akhir yang lebih kecil meramalkan peningkatan risiko restenosis dengan ketara.81,82
Secara tradisinya, hiperplasia intim berikutan implantasi BMS dianggap stabil, dengan puncak awal antara 6 bulan dan 1 tahun, diikuti dengan tempoh senyap lewat. Puncak awal pertumbuhan intim sebelum ini dilaporkan, diikuti oleh regresi intima dengan pembesaran lumen beberapa tahun selepas implantasi stent; 71 kemungkinan kematangan sel otot licin dan perubahan matriks lewat mekanisme regenerasi sel ekstramal mungkin. .83 Walau bagaimanapun, kajian dengan susulan jangka panjang yang lebih panjang telah menunjukkan tindak balas triphasik selepas penempatan BMS, dengan restenosis awal, regresi pertengahan, dan restenosis lumen lewat.84
Dalam era DES, pertumbuhan neointimal lewat pada mulanya ditunjukkan berikutan implantasi SES atau PES dalam model haiwan.85 Beberapa kajian IVUS telah menunjukkan pengecilan awal pertumbuhan intim diikuti oleh penangkapan lewat dari masa ke masa selepas implantasi SES atau PES, mungkin disebabkan oleh proses keradangan yang berterusan.86
Walaupun "kestabilan" secara tradisinya dikaitkan dengan ISR, kira-kira satu pertiga daripada pesakit BMS ISR mengalami ACS.4
Terdapat bukti yang semakin meningkat bahawa keradangan kronik dan/atau kekurangan endothelial mendorong neoatherosclerosis lanjutan dalam BMS dan DES (terutamanya DES generasi pertama), yang mungkin merupakan mekanisme penting untuk ISR lanjutan atau ST.Inoue et al. 87 melaporkan penemuan histologi daripada sampel bedah siasat berikutan implantasi stent koronari Palmaz-Schatz, menunjukkan bahawa keradangan peri-stent boleh mempercepatkan perubahan aterosklerotik lembap baru dalam stent.Kajian lain10 telah menunjukkan bahawa tisu restenotik dalam BMS, lebih 5 tahun, terdiri daripada keradangan peri-stent yang baru muncul, dengan atau tanpa; sampel daripada kes ACS menunjukkan plak mudah terdedah yang tipikal dalam arteri koronari asli Morfologi histologi blok dengan makrofaj berbuih dan kristal kolesterol. Di samping itu, apabila membandingkan BMS dan DES, perbezaan yang ketara dalam masa untuk perkembangan aterosklerosis baru telah diperhatikan.11,12 Perubahan aterosklerotik terawal dalam penyusupan makrofag berbuih yang sama selepas penyusupan SEMS4 yang sama bermula dengan penyusupan BMS yang sama. lesi berlaku 2 tahun kemudian dan kekal sebagai penemuan yang jarang berlaku sehingga 4 tahun. Tambahan pula, stenting DES untuk lesi yang tidak stabil seperti fibroatherosclerosis penutup nipis (TCFA) atau pecah intim mempunyai masa yang lebih singkat untuk berkembang berbanding dengan BMS. Oleh itu, neoatherosclerosis nampaknya lebih biasa dan berlaku lebih awal dalam BMS disebabkan oleh DES yang berbeza daripada yang disebabkan oleh patogenesis DES generasi pertama.
Kesan DES atau DES generasi kedua dalam pembangunan masih perlu dikaji; walaupun beberapa pemerhatian sedia ada terhadap DESs88 generasi kedua mencadangkan kurang keradangan, kejadian neoatherosclerosis adalah serupa dengan generasi pertama, tetapi kajian lanjut masih diperlukan.