Javascript kini dilumpuhkan dalam pelayar anda. Sesetengah ciri laman web ini tidak akan berfungsi apabila javascript dilumpuhkan.
Daftar dengan butiran khusus dan ubat khusus yang anda minati dan kami akan memadankan maklumat yang anda berikan dengan artikel dalam pangkalan data kami yang luas dan segera menghantar salinan PDF kepada anda melalui e-mel.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Jabatan Kardiologi, Hospital Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Jabatan Kardiologi, Universiti Katolik Hati Kudus Rom, Itali Abstrak: Stents Eluting Ubat (DES) meminimumkan batasan stent logam terdedah (BMS) selepas intervensi koronari perkutan. Walau bagaimanapun, walaupun pengenalan DES generasi kedua nampaknya telah menyederhanakan fenomena ini berbanding DES generasi pertama, kebimbangan serius masih wujud mengenai kemungkinan komplikasi lewat implantasi stent, seperti trombosis stent (ST) dan reseksi stent. Stenosis (ISR). ST merupakan peristiwa berpotensi bencana yang telah dikurangkan dengan ketara melalui stenting yang dioptimumkan, reka bentuk stent baharu dan terapi dwi-platelet. Mekanisme tepat yang menjelaskan kejadiannya sedang disiasat, dan sememangnya, pelbagai faktor bertanggungjawab. ISR dalam BMS sebelum ini dianggap sebagai keadaan stabil dengan puncak awal hiperplasia intimal (pada 6 bulan) diikuti dengan tempoh regresi lebih 1 tahun. Sebaliknya, kedua-dua kajian klinikal dan histologi DES menunjukkan bukti pertumbuhan neointimal yang berterusan semasa susulan jangka panjang, satu fenomena yang dikenali sebagai fenomena "late catch-up". Persepsi bahawa ISR adalah keadaan klinikal yang agak jinak baru-baru ini telah dicabar oleh bukti bahawa pesakit dengan ISR mungkin mengalami sindrom koronari akut. Pengimejan intrakoronari ialah teknik invasif yang boleh mengenal pasti plak aterosklerotik yang disten dan ciri-ciri penyembuhan saluran selepas stent; Ia sering digunakan untuk melengkapkan angiografi koronari diagnostik dan memacu prosedur intervensi. Tomografi koheren optik intrakoronari kini dianggap sebagai teknik pengimejan paling canggih. Berbanding dengan ultrasound intravaskular, ia memberikan resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya >10 kali ganda), membolehkan pencirian terperinci struktur permukaan dinding saluran darah. Kajian pengimejan "In vivo" yang selaras dengan penemuan histologi menunjukkan bahawa keradangan kronik dan/atau disfungsi endotel boleh menyebabkan neo-aterosklerosis peringkat akhir dalam BMS dan DES. Oleh itu, neo-aterosklerosis telah menjadi suspek utama dalam patogenesis kegagalan stent lewat. Kata kunci: stent koronari, trombosis stent, restenosis, neoaterosklerosis
Intervensi koronari perkutan (PCI) dengan implantasi stent merupakan prosedur yang paling banyak digunakan untuk rawatan penyakit arteri koronari simptomatik, dan teknik ini terus berkembang.1 Walaupun stent eluting ubat (DES) meminimumkan batasan stent logam terdedah (BMS), komplikasi lewat seperti trombosis stent (ST) dan restenosis dalam stent (ISR) mungkin berlaku dengan implantasi stent, kebimbangan serius masih wujud.2-5
Jika ST merupakan peristiwa yang berpotensi membawa bencana, pengiktirafan bahawa ISR merupakan penyakit yang agak jinak baru-baru ini telah dicabar oleh bukti sindrom koronari akut (ACS) dalam kalangan pesakit ISR.4
Hari ini, tomografi koheren optik intrakoronari (OCT)6-9 dianggap sebagai teknik pengimejan canggih semasa, menawarkan resolusi yang lebih baik daripada ultrasound intravaskular (IVUS). "Kajian pengimejan in vivo",10-12 selaras dengan penemuan histologi, menunjukkan mekanisme "baharu" tindak balas vaskular selepas implantasi stent, dengan "neoaterosklerosis" de novo dalam BMS dan DES.
Pada tahun 1964, Charles Theodore Dotter dan Melvin P Judkins menerangkan angioplasti pertama. Pada tahun 1978, Andreas Gruntzig melakukan angioplasti belon pertama (angioplasti belon biasa); ia merupakan rawatan revolusioner tetapi mempunyai kelemahan iaitu penutupan saluran darah akut dan restenosis.13 Ini mendorong penemuan stent koronari: Puel dan Sigwart menggunakan stent koronari pertama pada tahun 1986, menyediakan stent untuk mencegah penutupan saluran darah akut dan penarikan balik sistolik lewat.14 Walaupun stent awal ini menghalang penutupan saluran darah secara tiba-tiba, ia menyebabkan kerosakan endotel yang teruk dan keradangan. Kemudian, dua percubaan penting, Percubaan Stent Belgium-Belanda 15 dan Kajian Restenosis Stent 16, menyokong keselamatan stent dengan terapi antiplatelet berganda (DAPT) dan/atau teknik penggunaan yang sesuai.17,18 Selepas percubaan ini, terdapat peningkatan yang ketara dalam bilangan PCI yang dilakukan.
Walau bagaimanapun, masalah hiperplasia neointimal dalam stent iatrogenik selepas penempatan BMS telah dikenal pasti dengan cepat, mengakibatkan ISR dalam 20%–30% lesi yang dirawat. Pada tahun 2001, DES telah diperkenalkan19 untuk meminimumkan keperluan untuk restenosis dan intervensi semula. DES telah meningkatkan keyakinan pakar kardiologi, membolehkan peningkatan bilangan lesi kompleks yang sebelum ini dianggap dapat diselesaikan melalui cantuman pintasan arteri koronari dirawat. Pada tahun 2005, 80%–90% daripada semua PCI disertai oleh DES.
Setiap perkara mempunyai kekurangannya, dan sejak tahun 2005, kebimbangan tentang keselamatan DES "generasi pertama" telah meningkat, dan stent generasi baharu seperti 20,21 telah dibangunkan dan diperkenalkan.22 Sejak itu, usaha untuk meningkatkan prestasi stent telah berkembang pesat, dan teknologi baharu yang mengejutkan terus ditemui dan dibawa ke pasaran dengan pantas.
BMS ialah tiub dawai nipis berjaring. Selepas pengalaman pertama dengan pelekap "Dinding", pelekap Gianturco-Roubin dan pelekap Palmaz-Schatz, pelbagai BMS kini tersedia.
Tiga reka bentuk berbeza boleh didapati: gegelung, jaringan tiub dan tiub berlubang. Reka bentuk gegelung menampilkan wayar atau jalur logam yang dibentuk menjadi bentuk gegelung bulat; reka bentuk jaringan tiub menampilkan wayar yang dibalut bersama dalam jaringan untuk membentuk tiub; reka bentuk tiub berlubang terdiri daripada tiub logam yang dipotong laser. Peranti ini berbeza-beza dari segi komposisi (keluli tahan karat, nikrom, kobalt krom), reka bentuk struktur (corak dan lebar topang yang berbeza, diameter dan panjang, kekuatan jejari, radiopacity) dan sistem penghantaran (mengembang sendiri atau boleh dikembangkan dengan belon).
Secara amnya, BMS baharu terdiri daripada aloi kobalt-kromium, yang menghasilkan topang yang lebih nipis dengan kebolehnavigasian yang lebih baik, sekali gus mengekalkan kekuatan mekanikal.
Ia terdiri daripada platform stent logam (biasanya keluli tahan karat) dan disalut dengan polimer yang dapat menahan terapeutik anti-proliferatif dan/atau anti-radang.
Sirolimus (juga dikenali sebagai rapamycin) pada asalnya direka bentuk sebagai agen antikulat. Mekanisme tindakannya berpunca daripada menyekat perkembangan kitaran sel dengan menyekat peralihan dari fasa G1 ke fasa S dan menghalang pembentukan neointima. Pada tahun 2001, pengalaman "pertama kali dalam manusia" dengan SES menunjukkan hasil yang memberangsangkan, yang membawa kepada pembangunan stent Cypher.23 Percubaan besar menunjukkan keberkesanannya dalam mencegah ISR. Dua puluh empat
Paclitaxel pada asalnya diluluskan untuk kanser ovari, tetapi sifat sitostatiknya yang kuat — ubat ini menstabilkan mikrotubul semasa mitosis, menyebabkan penahanan kitaran sel dan menghalang pembentukan neointimal — menjadikannya sebatian untuk Taxus Express PES. Percubaan TAXUS V dan VI menunjukkan keberkesanan jangka panjang PES dalam penyakit arteri koronari berisiko tinggi dan kompleks.25,26 TAXUS Liberté berikutnya menampilkan platform keluli tahan karat untuk penghantaran yang lebih mudah.
Bukti konklusif daripada dua kajian sistematik dan meta-analisis menunjukkan bahawa SES mempunyai kelebihan berbanding PES disebabkan oleh kadar ISR dan revaskularisasi saluran sasaran (TVR) yang lebih rendah, serta trend ke arah peningkatan infark miokard akut (AMI) dalam kohort PES. 27,28
Peranti generasi kedua telah mengurangkan ketebalan strut, meningkatkan fleksibiliti/kebolehhantaran, meningkatkan profil biokeserasian polimer/elusi ubat dan kinetik re-endotelialisasi yang sangat baik. Dalam amalan kontemporari, ia merupakan reka bentuk DES paling canggih dan stent koronari utama yang diimplan di seluruh dunia.
Taxus Elements merupakan satu lagi kemajuan dengan polimer unik yang direka untuk memaksimumkan pelepasan awal dan sistem topang platinum-kromium baharu yang menyediakan topang yang lebih nipis dan radiopacity yang dipertingkatkan. Percubaan PERSEUS 29 mencatatkan keputusan yang serupa antara Element dan Taxus Express sehingga 12 bulan. Walau bagaimanapun, percubaan yang membandingkan unsur yew dengan DES generasi kedua yang lain masih kurang.
Stent eluting zotarolimus (ZES) Endeavor adalah berdasarkan platform stent kobalt-kromium yang lebih kuat dengan fleksibiliti yang lebih tinggi dan saiz topang stent yang lebih kecil. Zotarolimus ialah analog sirolimus dengan kesan imunosupresif yang serupa tetapi lipofilisiti yang dipertingkatkan untuk meningkatkan penyetempatan dinding saluran darah. ZES menggunakan salutan polimer fosforilkolina baharu yang direka untuk memaksimumkan biokeserasian dan meminimumkan keradangan. Kebanyakan ubat dielusi semasa fasa kecederaan awal, diikuti dengan pembaikan arteri. Selepas percubaan ENDEAVOR pertama, percubaan ENDEAVOR III berikutnya membandingkan ZES dengan SES, yang menunjukkan kehilangan lumen lewat dan ISR yang lebih besar tetapi kurang kejadian kardiovaskular buruk utama (MACE) daripada SES.30 Percubaan ENDEAVOR IV, yang membandingkan ZES dengan PES, sekali lagi mendapati insiden ISR yang lebih tinggi, tetapi insiden AMI yang lebih rendah, kononnya daripada ST yang sangat maju dalam kumpulan ZES.31 Walau bagaimanapun, percubaan PROTECT gagal menunjukkan perbezaan dalam kadar ST antara stent Endeavor dan Cypher.32
Endeavor Resolute ialah versi stent Endeavor yang dipertingkatkan dengan polimer tiga lapisan baharu. Resolute Integrity yang lebih baharu (kadangkala dirujuk sebagai DES generasi ketiga) adalah berdasarkan platform baharu dengan keupayaan penghantaran yang lebih tinggi (platform Integrity BMS), dan polimer tiga lapisan baharu yang lebih bioserasi, boleh menyekat tindak balas keradangan awal dan mengelupaskan sebahagian besar ubat dalam tempoh 60 hari akan datang. Satu percubaan yang membandingkan Resolute dengan Xience V (stent everolimus-eluting [EES]) menunjukkan ketidakrendahan sistem Resolute dari segi kematian dan kegagalan lesi sasaran.33,34
Everolimus, terbitan sirolimus, juga merupakan perencat kitaran sel yang digunakan dalam pembangunan Xience (platform BMS Multi-link Vision)/Promus (platform Platinum Chromium) EES. Percubaan SPIRIT 35-37 menunjukkan prestasi yang lebih baik dan mengurangkan MACE dengan Xience V berbanding PES, manakala percubaan EXCELLENT menunjukkan bahawa EES tidak kalah dengan SES dalam menyekat kehilangan lewat pada 9 bulan dan kejadian klinikal pada 12 bulan.38 Akhir sekali, stent Xience menunjukkan kelebihan berbanding BMS dalam keadaan infarksi miokardium (MI) elevasi segmen ST.39
EPC ialah subset sel yang beredar yang terlibat dalam homeostasis vaskular dan pembaikan endotel. Peningkatan EPC di tapak kecederaan vaskular akan menggalakkan pengendotelan semula awal, berpotensi mengurangkan risiko ST. Percubaan pertama biologi EPC dalam bidang reka bentuk stent ialah stent Genus bersalut antibodi CD34, yang mampu mengikat EPC yang beredar melalui penanda hematopoietiknya untuk meningkatkan pengendotelan semula. Walaupun kajian awal menggalakkan, bukti terkini menunjukkan kadar TVR yang tinggi.40
Memandangkan kesan penyembuhan tertangguh yang disebabkan oleh polimer yang berpotensi memudaratkan, yang dikaitkan dengan risiko ST, polimer bioabsorbable menawarkan manfaat DES, mengelakkan kebimbangan yang berlarutan tentang kegigihan polimer. Sehingga kini, pelbagai sistem bioabsorbable telah diluluskan (contohnya Nobori dan Biomatrix, stent eluting biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), tetapi literatur yang menyokong keputusan jangka panjangnya adalah terhad.41
Bahan bioabsorbable mempunyai kelebihan teori dalam menyediakan sokongan mekanikal pada mulanya apabila sentakan elastik dipertimbangkan dan mengurangkan risiko jangka panjang yang berkaitan dengan topang logam sedia ada. Teknologi baharu telah membawa kepada pembangunan polimer berasaskan asid laktik (asid poli-l-laktik [PLLA]), tetapi banyak sistem stent sedang dalam pembangunan, walaupun menentukan keseimbangan ideal antara elusi ubat dan kinetik degradasi masih menjadi cabaran. Percubaan ABSORB menunjukkan keselamatan dan keberkesanan stent PLLA eluting everolimus.43 Semakan stent Absorb generasi kedua merupakan peningkatan berbanding yang sebelumnya dengan susulan 2 tahun yang baik.44 Percubaan ABSORB II yang sedang dijalankan, percubaan rawak pertama yang membandingkan stent Absorb dengan stent Xience Prime, sepatutnya memberikan data lanjut, dan keputusan pertama yang tersedia adalah menjanjikan.45 Walau bagaimanapun, tetapan ideal, teknik implantasi optimum, dan profil keselamatan untuk lesi koronari perlu dijelaskan dengan lebih baik.
Trombosis dalam kedua-dua BMS dan DES mempunyai hasil klinikal yang buruk. Dalam daftar pesakit yang menerima implantasi DES,47 24% kes ST mengakibatkan kematian, 60% daripada MI bukan maut, dan 7% daripada angina tidak stabil. PCI dalam ST kecemasan biasanya tidak optimum, dengan berulang dalam 12% kes.48
ST lanjut berpotensi mempunyai hasil klinikal yang buruk. Dalam kajian BASKET-LATE, 6 hingga 18 bulan selepas pemasangan stent, kadar kematian jantung dan MI bukan maut adalah lebih tinggi dalam kumpulan DES berbanding kumpulan BMS (masing-masing 4.9% dan 1.3%).20 Satu meta-analisis sembilan percubaan, di mana 5,261 pesakit telah dirawakkan kepada SES, PES atau BMS, melaporkan bahawa pada 4 tahun susulan, SES (0.6% vs 0%, p=0.025) dan PES (0.7%)) meningkatkan kejadian ST yang sangat lewat berbanding BMS sebanyak 0.2%, p=0.028).49 Sebaliknya, dalam meta-analisis yang melibatkan 5,108 pesakit, 21 peningkatan relatif 60% dalam kematian atau MI dilaporkan dengan SES berbanding BMS (p=0.03), manakala PES dikaitkan dengan peningkatan tidak ketara sebanyak 15% (Susuan 9 bulan hingga 3 tahun).
Banyak pendaftaran, percubaan rawak, dan meta-analisis telah menyiasat risiko relatif ST selepas implantasi BMS dan DES dan telah melaporkan keputusan yang bercanggah. Dalam pendaftaran 6,906 pesakit yang menerima BMS atau DES, tiada perbezaan dalam hasil klinikal atau kadar ST semasa susulan 1 tahun.48 Dalam pendaftaran lain yang terdiri daripada 8,146 pesakit, risiko ST berlebihan yang berterusan didapati 0.6%/tahun berbanding dengan BMS.49 Meta-analisis percubaan yang membandingkan SES atau PES dengan BMS menunjukkan peningkatan risiko kematian dan MI dengan DES generasi pertama berbanding dengan BMS, 21 dan satu lagi meta-analisis 4,545 pesakit yang dirakam kepada SES atau BMS pada 4 tahun susulan.50 Kajian dunia sebenar lain telah menunjukkan peningkatan risiko ST dan MI peringkat lanjut pada pesakit yang menerima DES generasi pertama selepas pemberhentian DAPT.51
Memandangkan bukti yang bercanggah, beberapa analisis terkumpul dan meta-analisis bersama-sama menentukan bahawa DES dan BMS generasi pertama tidak berbeza dengan ketara dalam risiko kematian atau MI, tetapi SES dan PES mempunyai peningkatan risiko ST yang sangat maju berbanding BMS. Untuk menyemak Bukti yang ada, Pentadbiran Makanan dan Ubat-ubatan AS (FDA) melantik panel pakar53 yang mengeluarkan kenyataan yang mengakui bahawa DES generasi pertama berkesan untuk petunjuk pada label dan risiko ST yang sangat maju adalah kecil tetapi kecil. Peningkatan yang ketara. Akibatnya, FDA dan persatuan mengesyorkan untuk melanjutkan tempoh DAPT kepada 1 tahun, walaupun terdapat sedikit data untuk menyokong dakwaan ini.
Seperti yang dinyatakan sebelum ini, DES generasi kedua dengan ciri reka bentuk canggih telah dibangunkan. CoCr-EES telah menjalani kajian klinikal yang paling meluas. Dalam meta-analisis oleh Baber et al,54 yang melibatkan 17,101 pesakit, CoCr-EES mengurangkan ST dan MI yang pasti/kemungkinan dengan ketara berbanding PES, SES dan ZES selepas 21 bulan. Akhir sekali, Palmerini et al menunjukkan dalam meta-analisis 16,775 pesakit bahawa CoCr-EES mempunyai ST pasti awal, lewat, 1 dan 2 tahun yang jauh lebih rendah berbanding DES terkumpul yang lain.55 Kajian dunia sebenar telah menunjukkan pengurangan risiko ST dengan CoCr-EES berbanding DES generasi pertama.56
Re-ZES telah dibandingkan dengan CoCr-EES dalam kajian RESOLUTE-AC dan TWENTE.33,57 Tiada perbezaan yang ketara dalam kejadian kematian, infarksi miokardium atau ST yang pasti antara kedua-dua stent.
Dalam meta-analisis rangkaian terhadap 50,844 pesakit termasuk 49 RCT, 58CoCr-EES dikaitkan dengan insiden ST pasti yang jauh lebih rendah berbanding BMS, satu keputusan yang tidak diperhatikan dalam DES lain; pengurangan itu bukan sahaja berlaku pada awal yang signifikan dan pada 30 hari (nisbah odds [OR] 0.21, selang keyakinan 95% [CI] 0.11-0.42) dan juga pada 1 tahun (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) dan 2 tahun (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69). Berbanding dengan PES, SES dan ZES, CoCr-EES dikaitkan dengan insiden ST yang lebih rendah pada 1 tahun.
ST awal berkaitan dengan faktor yang berbeza. Morfologi plak yang mendasari dan beban trombus nampaknya mempengaruhi hasil selepas PCI; 59 Penembusan strut yang lebih dalam disebabkan oleh prolaps teras nekrotik (NC), koyakan medial pada panjang stent, pembedahan sekunder dengan margin sisa, atau penyempitan margin yang ketara Stenting optimum, aposisi yang tidak lengkap, dan pengembangan yang tidak lengkap60 Rejimen rawatan dengan ubat antiplatelet tidak menjejaskan kejadian ST awal dengan ketara: kejadian ST akut dan subakut semasa DAPT dalam percubaan rawak yang membandingkan BMS dengan DES Kadar adalah serupa (<1%).61 Oleh itu, ST awal nampaknya terutamanya berkaitan dengan lesi terapeutik dan faktor pembedahan yang mendasari.
Hari ini, tumpuan khusus adalah pada ST lewat/sangat lewat. Jika faktor prosedur dan teknikal kelihatan memainkan peranan utama dalam perkembangan ST akut dan subakut, mekanisme kejadian trombotik tertangguh kelihatan lebih kompleks. Telah dicadangkan bahawa ciri-ciri pesakit tertentu mungkin merupakan faktor risiko untuk ST peringkat lanjut dan sangat lanjut: diabetes mellitus, ACS semasa pembedahan awal, kegagalan buah pinggang, usia lanjut, pecahan ejeksi yang berkurangan, kejadian jantung buruk utama dalam tempoh 30 hari selepas pembedahan awal. Bagi BMS dan DES, pembolehubah prosedur, seperti saiz saluran darah kecil, bifurkasi, penyakit polivaskular, pengapuran, oklusi total, stent yang panjang, nampaknya dikaitkan dengan risiko ST peringkat lanjut.62,63 Respons yang tidak mencukupi terhadap terapi antiplatelet merupakan faktor risiko utama untuk trombosis DES peringkat lanjut 51. Respons ini mungkin disebabkan oleh ketidakpatuhan pesakit, dos yang tidak mencukupi, interaksi ubat, komorbiditi yang mempengaruhi tindak balas ubat, polimorfisme genetik pada tahap reseptor (terutamanya rintangan klopidogrel), dan peningkatan regulasi laluan pengaktifan platelet lain. Neoaterosklerosis dalam stent dianggap sebagai mekanisme penting pada peringkat akhir. Kegagalan stent, termasuk ST64 lewat (seksyen “Neoaterosklerosis dalam stent”). Endothelium yang utuh memisahkan dinding saluran darah yang trombosis dan topang stent daripada aliran darah dan merembeskan bahan antitrombotik dan vasodilator. DES mendedahkan dinding saluran darah kepada ubat antiproliferatif dan platform eluting ubat dengan kesan berbeza pada penyembuhan dan fungsi endotel, dengan risiko trombosis lewat.65 Kajian patologi menunjukkan bahawa polimer DES generasi pertama yang tahan lama boleh menyumbang kepada keradangan kronik, pemendapan fibrin kronik, penyembuhan endotel yang lemah, dan peningkatan risiko trombosis akibatnya.3 Hipersensitiviti lewat kepada DES nampaknya merupakan mekanisme lain yang membawa kepada ST. Virmani et al66 melaporkan penemuan selepas ST selepas kematian yang menunjukkan pengembangan aneurisme pada segmen stent dengan tindak balas hipersensitiviti tempatan yang terdiri daripada limfosit T dan eosinofil; Penemuan ini mungkin mencerminkan pengaruh polimer yang tidak boleh dihakis.67 Malapposisi stent mungkin disebabkan oleh pengembangan stent yang suboptimum atau berlaku beberapa bulan selepas PCI. Walaupun malapposisi prosedur merupakan faktor risiko untuk ST akut dan subakut, kepentingan klinikal malapposisi stent yang diperoleh mungkin bergantung pada pembentukan semula arteri yang agresif atau penyembuhan tertangguh yang disebabkan oleh ubat, tetapi kepentingan klinikalnya masih kontroversi.68
Kesan perlindungan DES generasi kedua mungkin termasuk endotelisasi yang lebih cepat dan utuh, serta perbezaan dalam aloi dan struktur stent, ketebalan strut, sifat polimer, dan jenis, dos, dan kinetik ubat antiproliferatif.
Berbanding dengan CoCr-EES, topang stent kobalt-kromium nipis (81 µm), fluoropolimer antitrombotik, polimer rendah dan pemuatan ubat mungkin menyumbang kepada insiden ST yang lebih rendah. Kajian eksperimen telah menunjukkan bahawa trombosis dan pemendapan platelet stent bersalut fluoropolimer adalah jauh lebih rendah berbanding stent logam terdedah.69 Sama ada DES generasi kedua yang lain mempunyai sifat yang serupa memerlukan kajian lanjut.
Stent koronari meningkatkan kadar kejayaan pembedahan intervensi koronari berbanding angioplasti koronari transluminal perkutan (PTCA) tradisional, yang mempunyai komplikasi mekanikal (oklusi vaskular, pembedahan, dll.) dan kadar restenosis yang tinggi (sehingga 40%–50% kes). Menjelang akhir 1990-an, hampir 70% PCI dilakukan dengan implantasi BMS.70
Walau bagaimanapun, meskipun terdapat kemajuan dalam teknologi, teknik dan rawatan perubatan, risiko restenosis selepas implantasi BMS adalah kira-kira 20%, dengan >40% dalam subkumpulan tertentu.71 Secara keseluruhan, kajian klinikal telah menunjukkan bahawa restenosis selepas implantasi BMS, serupa dengan yang diperhatikan dengan PTCA konvensional, memuncak pada 3-6 bulan dan hilang selepas 1 tahun.72
DES seterusnya mengurangkan kejadian ISR,73 walaupun pengurangan ini bergantung pada angiografi dan tetapan klinikal. Lapisan polimer pada DES melepaskan agen anti-radang dan anti-proliferatif, menghalang pembentukan neointima, dan melambatkan proses pembaikan vaskular selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.74 Pertumbuhan neointima yang berterusan semasa susulan jangka panjang selepas implantasi DES, satu fenomena yang dikenali sebagai "late catch-up", diperhatikan dalam kajian klinikal dan histologi. 75
Kecederaan vaskular semasa PCI menghasilkan proses keradangan dan pembaikan yang kompleks dalam tempoh masa yang agak singkat (minggu hingga bulan), yang membawa kepada endotelisasi dan liputan neointimal. Menurut pemerhatian histopatologi, hiperplasia neointimal (BMS dan DES) selepas implantasi stent terutamanya terdiri daripada sel otot licin proliferatif dalam matriks ekstraselular yang kaya dengan proteoglikan.70
Oleh itu, hiperplasia neointimal mewakili proses pembaikan yang melibatkan faktor pembekuan dan keradangan serta sel yang mendorong percambahan sel otot licin dan pembentukan matriks ekstraselular. Sejurus selepas PCI, platelet dan fibrin mendapan pada dinding saluran darah dan merekrut leukosit melalui satu siri molekul lekatan sel. Leukosit bergulung melekat pada platelet yang melekat melalui interaksi antara integrin leukosit Mac-1 (CD11b/CD18) dan glikoprotein platelet Ibα 53 atau fibrinogen yang terikat pada glikoprotein platelet IIb/IIIa.76,77
Menurut data yang muncul, sel progenitor yang berasal dari sumsum tulang terlibat dalam tindak balas vaskular dan proses pembaikan. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang ke dalam darah periferi menggalakkan pertumbuhan semula endotel dan neovaskularisasi postnatal. Nampaknya sel progenitor otot licin sumsum tulang (SMPC) berhijrah ke tapak kecederaan vaskular, yang membawa kepada percambahan neointimal.78 Sebelum ini, sel CD34-positif dianggap sebagai populasi tetap EPC; kajian lanjut telah menunjukkan bahawa antigen permukaan CD34 sebenarnya mengenali sel stem sumsum tulang yang tidak dibezakan dengan keupayaan untuk membezakan diri menjadi EPC dan SMPC. Transdiferensiasi sel CD34-positif kepada keturunan EPC atau SMPC bergantung pada persekitaran setempat; keadaan iskemia mendorong pembezaan ke arah fenotip EPC untuk menggalakkan endotelisasi semula, manakala keadaan keradangan mendorong pembezaan ke arah fenotip SMPC untuk menggalakkan percambahan neointimal.79
Diabetes meningkatkan risiko ISR sebanyak 30%–50% selepas implantasi BMS,80 dan insiden restenosis yang lebih tinggi dalam kalangan pesakit diabetes berbanding pesakit bukan diabetes juga berterusan dalam era DES. Mekanisme yang mendasari pemerhatian ini berkemungkinan multifaktorial, melibatkan faktor sistemik (contohnya, kebolehubahan dalam tindak balas keradangan) dan anatomi (contohnya, saluran berdiameter lebih kecil, lesi yang lebih panjang, penyakit meresap, dsb.) yang meningkat secara bebas. Risiko ISR.70
Diameter dan panjang pembuluh darah secara bebas mempengaruhi kejadian ISR, dengan diameter yang lebih kecil/lesi yang lebih panjang meningkatkan kadar restenosis dengan ketara berbanding dengan diameter yang lebih besar/lesi yang lebih pendek.71
Platform stent generasi pertama menunjukkan topang stent yang lebih tebal dan kadar ISR yang lebih tinggi berbanding platform stent generasi kedua dengan topang yang lebih nipis.
Di samping itu, kejadian restenosis berkaitan dengan panjang stent, dengan panjang stent >35 mm hampir dua kali ganda panjangnya berbanding <20 mm. Diameter lumen minimum stent akhir juga memainkan peranan penting: diameter lumen minimum akhir yang lebih kecil meramalkan peningkatan risiko restenosis yang ketara.81,82
Secara tradisinya, hiperplasia intimal selepas implantasi BMS dianggap stabil, dengan puncak awal antara 6 bulan dan 1 tahun, diikuti dengan tempoh tenang lewat. Puncak awal pertumbuhan intimal telah dilaporkan sebelum ini, diikuti oleh regresi intimal dengan pembesaran lumen beberapa tahun selepas implantasi stent;71 kematangan sel otot licin dan perubahan dalam matriks ekstraselular telah dicadangkan sebagai mekanisme yang mungkin untuk regresi neointimal lewat.83 Walau bagaimanapun, kajian dengan susulan jangka panjang yang lebih lama telah menunjukkan tindak balas triphasik selepas penempatan BMS, dengan restenosis awal, regresi pertengahan, dan restenosis lumen lewat.84
Dalam era DES, pertumbuhan neointimal lewat pada mulanya ditunjukkan selepas implantasi SES atau PES dalam model haiwan.85 Beberapa kajian IVUS telah menunjukkan pelemahan awal pertumbuhan intimal diikuti oleh pengejaran lewat dari semasa ke semasa selepas implantasi SES atau PES, mungkin disebabkan oleh proses keradangan yang berterusan.86
Walaupun "kestabilan" secara tradisinya dikaitkan dengan ISR, kira-kira satu pertiga daripada pesakit ISR BMS menghidap ACS.4
Terdapat bukti yang semakin meningkat bahawa keradangan kronik dan/atau kekurangan endotel mendorong neoaterosklerosis peringkat lanjut dalam BMS dan DES (terutamanya DES generasi pertama), yang mungkin merupakan mekanisme penting untuk ISR peringkat lanjut atau ST peringkat lanjut. Inoue et al. 87 melaporkan penemuan histologi daripada sampel autopsi selepas implantasi stent koronari Palmaz-Schatz, menunjukkan bahawa keradangan peri-stent boleh mempercepatkan perubahan aterosklerotik indolen baharu dalam stent. Kajian lain10 telah menunjukkan bahawa tisu restenotik dalam BMS, lebih 5 tahun, terdiri daripada aterosklerosis yang baru muncul, dengan atau tanpa keradangan peri-stent; Sampel daripada kes ACS menunjukkan plak terdedah yang tipikal dalam arteri koronari asli. Morfologi histologi blok dengan makrofaj berbuih dan kristal kolesterol. Di samping itu, apabila membandingkan BMS dan DES, perbezaan yang ketara dalam masa perkembangan aterosklerosis baharu telah diperhatikan.11,12 Perubahan aterosklerotik terawal dalam penyusupan makrofaj berbuih bermula 4 bulan selepas implantasi SES, manakala perubahan yang sama dalam lesi BMS berlaku 2 tahun kemudian dan kekal sebagai penemuan yang jarang berlaku sehingga 4 tahun. Tambahan pula, stent DES untuk lesi yang tidak stabil seperti fibroatherosclerosis penutup nipis (TCFA) atau ruptur intimal mempunyai masa perkembangan yang lebih singkat berbanding BMS. Oleh itu, neoatherosclerosis nampaknya lebih biasa dan berlaku lebih awal dalam DES generasi pertama berbanding BMS, mungkin disebabkan oleh patogenesis yang berbeza.
Kesan DES atau DES generasi kedua dalam pembangunan masih perlu dikaji; walaupun beberapa pemerhatian sedia ada terhadap DES generasi kedua88 menunjukkan kurang keradangan, kejadian neoaterosklerosis adalah serupa dengan generasi pertama, tetapi kajian lanjut masih diperlukan.