Javascript está desactivado no teu navegador. Algunhas funcións deste sitio web non funcionarán cando Javascript estea desactivado.
Rexístrate cos teus datos específicos e o medicamento específico que che interese e nós combinaremos a información que nos proporciones cos artigos da nosa extensa base de datos e enviarémosche inmediatamente unha copia en PDF por correo electrónico.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardioloxía, Hospital Fundación Poliambulanza, Brescia, 2 Departamento de Cardioloxía, Universidade Católica do Sagrado Corazón de Roma, Italia Resumo: Os stents liberadores de fármacos (SFA) minimizan as limitacións dos stents metálicos espidos (SMB) despois dunha intervención coronaria percutánea. Non obstante, aínda que a introdución dos SFA de segunda xeración parece ter moderado este fenómeno en comparación cos SFA de primeira xeración, persisten serias preocupacións sobre as posibles complicacións tardías da implantación de stents, como a trombose do stent (TS) e a resección do stent. Estenose (RIS). A TS é un evento potencialmente catastrófico que se reduciu significativamente mediante a colocación de stents optimizada, novos deseños de stents e terapia antiplaquetaria dual. O mecanismo exacto que explica a súa aparición está a ser investigado e, de feito, hai varios factores responsables. A RIS no BMS considerábase anteriormente un estado estacionario cun pico temperán de hiperplasia íntima (aos 6 meses) seguido dun período de regresión de máis dun ano. Pola contra, tanto os estudos clínicos como os histolóxicos de SFA demostraron evidencias de crecemento neointimal persistente durante o seguimento a longo prazo, un fenómeno coñecido como fenómeno de "recuperación tardía". A percepción de que a RIS é unha condición clínica relativamente benigna foi cuestionada recentemente pola evidencia de que os pacientes con RIS poden desenvolver síndromes coronarias agudas. A imaxe intracoronaria é unha técnica invasiva que pode identificar placas ateroscleróticas colocadas con stents e características da cicatrización dos vasos pos-stent; Adoita empregarse para completar a anxiografía coronaria diagnóstica e impulsar procedementos intervencionistas. A tomografía de coherencia óptica intracoronaria considérase actualmente a técnica de imaxe máis avanzada. En comparación coa ecografía intravascular, proporciona unha mellor resolución (polo menos >10 veces), o que permite unha caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso. Os estudos de imaxe "in vivo" consistentes cos achados histolóxicos suxiren que a inflamación crónica e/ou a disfunción endotelial poden inducir neoaterosclerose en fase tardía dentro do BMS e do DES. Polo tanto, a neoaterosclerose converteuse no principal sospeitoso na patoxénese do fallo tardío do stent. Palabras clave: stent coronario, trombose do stent, restenose, neoaterosclerose
A intervención coronaria percutánea (ICP) con implantación de stent é o procedemento máis empregado para o tratamento da enfermidade arterial coronaria sintomática, e a técnica continúa a evolucionar.1 Aínda que os stents liberadores de fármacos (SFA) minimizan as limitacións dos stents metálicos espidos (SM), poden producirse complicacións tardías como a trombose do stent (TS) e a reestenose no stent (RES) coa implantación do stent. , persisten serias preocupacións.2-5
Se a TS é un evento potencialmente catastrófico, o recoñecemento de que a RSI é unha enfermidade relativamente benigna foi cuestionado recentemente polas evidencias de síndrome coronaria aguda (SCA) en pacientes con RSI.4
Hoxe en día, a tomografía de coherencia óptica intracoronaria (OCT)6-9 considérase a técnica de imaxe de vangarda actual, xa que ofrece unha mellor resolución que a ecografía intravascular (IVUS). Os estudos de imaxe "in vivo",10-12 en consonancia cos achados histolóxicos, mostran un "novo" mecanismo de resposta vascular tras a implantación de stent, con "neoaterosclerose" de novo dentro do BMS e do DES.
En 1964, Charles Theodore Dotter e Melvin P Judkins describiron a primeira anxioplastia. En 1978, Andreas Grunzig realizou a primeira anxioplastia con balón (a anxioplastia con balón simple); foi un tratamento revolucionario, pero tivo os inconvenientes do peche agudo dos vasos e a reestenose.13 Isto impulsou o descubrimento dos stents coronarios: Puel e Sigwart despregaron o primeiro stent coronario en 1986, proporcionando un stent para evitar o peche agudo dos vasos e a retracción sistólica tardía.14 Aínda que estes stents iniciais impediron o peche brusco do vaso, causaron danos endoteliais graves e inflamación. Posteriormente, dous ensaios históricos, o Belgian-Dutch Stent Trial15 e o Stent Restenosis Study16, defenderon a seguridade da colocación de stents con terapia antiplaquetaria dual (DAPT) e/ou técnicas de despregamento axeitadas.17,18 Despois destes ensaios, houbo un aumento significativo no número de ICP realizadas.
Non obstante, identificouse rapidamente o problema da hiperplasia neointimal iatroxénica no stent tras a colocación de BMS, o que provocou unha ISR no 20 %–30 % das lesións tratadas. En 2001, introduciuse o DES19 para minimizar a necesidade de reestenose e reintervención. Os DES aumentaron a confianza dos cardiólogos, o que permitiu tratar un número crecente de lesións complexas que antes se pensaba que se resolvían con enxerto de revascularización coronaria. En 2005, o 80 %–90 % de todas as ICP ían acompañadas de DES.
Todo ten os seus inconvenientes e, desde 2005, aumentaron as preocupacións sobre a seguridade dos DES de «primeira xeración» e desenvolvéronse e introducíronse stents de nova xeración como os 20, 21 . 22 Desde entón, os esforzos para mellorar o rendemento dos stents creceron rapidamente e seguiron descubríndose e comercializándose novas tecnoloxías sorprendentes con rapidez.
O BMS é un tubo de arame fino de malla. Despois da primeira experiencia coa montura "de parede", a montura Gianturco-Roubin e a montura Palmaz-Schatz, agora hai dispoñibles moitos BMS diferentes.
Hai tres deseños diferentes posibles: espiral, malla tubular e tubo ranurado. Os deseños en espiral constan de arames ou tiras metálicas formadas nunha espiral circular; os deseños de malla tubular constan de arames envoltos nunha malla para formar un tubo; os deseños de tubo ranurado constan de tubos metálicos cortados con láser. Estes dispositivos varían en composición (aceiro inoxidable, nicrom, cromo cobalto), deseño estrutural (diferentes patróns e anchos, diámetros e lonxitudes de puntais, resistencia radial, radiopacidade) e sistemas de subministración (autoexpansibles ou expansibles con balón).
En xeral, o novo BMS consiste nunha aliaxe de cobalto-cromo, o que resulta en puntais máis delgados cunha mellor navegabilidade, mantendo a resistencia mecánica.
Consisten nunha plataforma de stent metálica (xeralmente de aceiro inoxidable) e están revestidas cun polímero que elue axentes terapéuticos antiproliferativos e/ou antiinflamatorios.
O sirolimus (tamén coñecido como rapamicina) foi deseñado orixinalmente como un axente antifúnxico. O seu mecanismo de acción baséase en bloquear a progresión do ciclo celular ao bloquear a transición da fase G1 á fase S e inhibir a formación de neoíntima. En 2001, a experiencia "por primeira vez en humanos" con SES mostrou resultados prometedores, o que levou ao desenvolvemento do stent Cypher.23 Grandes ensaios demostraron a súa eficacia na prevención da ISR. vinte e catro
O paclitaxel foi aprobado orixinalmente para o cancro de ovario, pero as súas potentes propiedades citostáticas (o fármaco estabiliza os microtúbulos durante a mitose, provoca a detención do ciclo celular e inhibe a formación neointimal) convérteno no composto para Taxus Express PES. Os ensaios TAXUS V e VI demostraron a eficacia a longo prazo do PES na enfermidade arterial coronaria complexa de alto risco.25,26 O posterior TAXUS Liberté presentaba unha plataforma de aceiro inoxidable para facilitar a administración.
As evidencias concluíntes de dúas revisións sistemáticas e metaanálises suxiren que o SES ten unha vantaxe sobre o PES debido a taxas máis baixas de ISR e revascularización do vaso diana (TVR), así como unha tendencia cara a un aumento do infarto agudo de miocardio (IAM) na cohorte PES.27,28
Os dispositivos de segunda xeración teñen un grosor do puntal reducido, unha flexibilidade/administrabilidade mellorada, perfís de biocompatibilidade de polímeros/elución de fármacos mellorados e unha cinética de reendotelización excelente. Na práctica contemporánea, son os deseños de DES e os principais stents coronarios implantados a nivel mundial.
Taxus Elements é un avance adicional cun polímero único deseñado para maximizar a liberación temperá e un novo sistema de puntais de platino-cromo que proporciona puntais máis delgados e unha radiopacidade mellorada. O ensaio PERSEUS 29 observou resultados similares entre Element e Taxus Express durante un máximo de 12 meses. Non obstante, faltan ensaios que comparen elementos de teixo con outros DES de segunda xeración.
O stent liberador de *zotarólimus* (ZES) Endeavor baséase nunha plataforma de stent de cobalto-cromo máis forte con maior flexibilidade e un tamaño de puntal de stent máis pequeno. O *zotarólimus* é un análogo do sirolimus con efectos inmunosupresores similares pero cunha lipofilicidade mellorada para mellorar a localización da parede vascular. O *ZES* utiliza un novo revestimento de polímero de fosforilcolina deseñado para maximizar a biocompatibilidade e minimizar a inflamación. A maioría dos fármacos elúense durante a fase inicial da lesión, seguida da reparación arterial. Despois do primeiro ensaio ENDEAVOR, o posterior ensaio ENDEAVOR III comparou o *ZES* co *SES*, que mostrou unha maior perda de lúmenes tardía e ISR, pero menos eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) que o *SES*.30 O ensaio ENDEAVOR IV, que comparou o *ZES* co *PES*, atopou de novo unha maior incidencia de ISR, pero unha menor incidencia de IAM, aparentemente por TS moi avanzada no grupo *ZES*.31 Non obstante, o ensaio PROTECT non conseguiu demostrar unha diferenza nas taxas de TS entre os stents Endeavor e Cypher.32
Endeavor Resolute é unha versión mellorada do stent Endeavor cun novo polímero de tres capas. O novo Resolute Integrity (ás veces denominado DES de terceira xeración) baséase nunha nova plataforma con maiores capacidades de administración (a plataforma Integrity BMS) e un novo polímero de tres capas máis biocompatible pode suprimir a resposta inflamatoria inicial e eluír a maior parte do fármaco durante os seguintes 60 días. Un ensaio que comparou Resolute con Xience V (stent liberador de everolimus [EES]) demostrou a non inferioridade do sistema Resolute en termos de morte e fallo da lesión diana.33,34
O everólimus, un derivado do sirolimus, tamén é un inhibidor do ciclo celular empregado no desenvolvemento do EES de Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium). O ensaio SPIRIT 35-37 demostrou un mellor rendemento e unha redución dos MACE con Xience V en comparación co PES, mentres que o ensaio EXCELLENT demostrou que o EES non era inferior ao SES á hora de suprimir a perda tardía aos 9 meses e os eventos clínicos aos 12 meses.38 Finalmente, o stent Xience demostrou vantaxes sobre o BMS no contexto do infarto de miocardio (IM) con elevación do segmento ST.39
As EPC son un subconxunto de células circulantes implicadas na homeostase vascular e na reparación endotelial. A mellora das EPC no lugar da lesión vascular promoverá unha reendotelización temperá, o que podería reducir o risco de ST. O primeiro intento da bioloxía das EPC no campo do deseño de stents é o stent Genous recuberto de anticorpos CD34, capaz de unirse ás EPC circulantes a través dos seus marcadores hematopoéticos para mellorar a reendotelización. Aínda que os estudos iniciais foron alentadores, as evidencias recentes apuntan a altas taxas de TVR.40
Tendo en conta os efectos potencialmente prexudiciais do atraso na cicatrización inducido por polímeros, que está asociado co risco de ST, os polímeros bioabsorbibles ofrecen as vantaxes do DES, evitando as preocupacións de longa data sobre a persistencia dos polímeros. Ata a data, aprobáronse diferentes sistemas bioabsorbibles (por exemplo, Nobori e Biomatrix, stent liberador de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), pero a literatura que apoia os seus resultados a longo prazo é limitada.41
Os materiais bioabsorbibles teñen a vantaxe teórica de proporcionar inicialmente soporte mecánico cando se considera o retroceso elástico e reducir os riscos a longo prazo asociados cos puntais metálicos existentes. As novas tecnoloxías levaron ao desenvolvemento de polímeros baseados en ácido láctico (ácido poli-l-láctico [PLLA]), pero moitos sistemas de stents están en desenvolvemento, aínda que determinar o equilibrio ideal entre a elución do fármaco e a cinética de degradación segue a ser un desafío. O ensaio ABSORB demostrou a seguridade e a eficacia dos stents de PLLA liberadores de everolimus.43 A revisión do stent Absorb de segunda xeración supuxo unha mellora con respecto á anterior cun bo seguimento de 2 anos.44 O ensaio ABSORB II en curso, o primeiro ensaio aleatorizado que compara o stent Absorb co stent Xience Prime, debería proporcionar máis datos, e os primeiros resultados dispoñibles son prometedores.45 Non obstante, é necesario aclarar mellor a configuración ideal, a técnica de implantación óptima e o perfil de seguridade para as lesións coronarias.
A trombose tanto no BMS como no DES ten malos resultados clínicos. Nun rexistro de pacientes que recibiron implantación de DES,47 o 24 % dos casos de TS resultaron en morte, o 60 % en IM non mortal e o 7 % en anxina inestable. A ICP na TS de urxencia adoita ser subóptima, con recorrencia no 12 % dos casos.48
A TS avanzada ten resultados clínicos potencialmente adversos. No estudo BASKET-LATE, de 6 a 18 meses despois da colocación do stent, as taxas de mortalidade cardíaca e IM non mortal foron maiores no grupo de DES que no grupo de BMS (4,9 % e 1,3 %, respectivamente).20 Unha metaanálise de nove ensaios, nos que 5261 pacientes foron asignados aleatoriamente a SES, PES ou BMS, informou de que aos 4 anos de seguimento, o SES (0,6 % fronte a 0 %, p = 0,025) e o PES (0,7 %) aumentaron a incidencia de TS moi tardía en comparación con BMS nun 0,2 %, p = 0,028).49 Pola contra, nunha metaanálise que incluíu 5108 pacientes,21 informouse dun aumento relativo do 60 % na morte ou IM con SES en comparación con BMS (p = 0,03), mentres que o PES se asociou cun aumento non significativo do 15 % (seguimento de 9 meses a 3 anos).
Numerosos rexistros, ensaios aleatorios e metaanálises investigaron o risco relativo de EST despois da implantación de BMS e DES e informaron de resultados contraditorios. Nun rexistro de 6.906 pacientes que recibiron BMS ou DES, non houbo diferenzas nos resultados clínicos nin nas taxas de EST durante o seguimento dun ano.48 Noutro rexistro de 8.146 pacientes, o risco de exceso persistente de EST atopouse en 0,6 %/ano en comparación con BMS.49 Unha metaanálise de ensaios que compararon SES ou PES con BMS mostrou un maior risco de mortalidade e IM con DES de primeira xeración en comparación con BMS,21 e outra metaanálise de 4.545 pacientes asignados aleatoriamente a SES ou Non houbo diferenza na incidencia de EST entre PES e BMS aos 4 anos de seguimento.50 Outros estudos do mundo real demostraron un maior risco de EST avanzada e IM en pacientes que reciben DES de primeira xeración despois da interrupción da terapia antidopaxe antidopaxe.51
Dadas as probas contraditorias, varias análises agrupadas e metaanálises determinaron conxuntamente que o DES de primeira xeración e os BMS non difiren significativamente no risco de morte ou IM, pero o SES e o PES tiñan un maior risco de EST moi avanzada en comparación co BMS. Para revisar as probas dispoñibles, a Administración de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) nomeou un panel de expertos53 que emitiu unha declaración recoñecendo que os DES de primeira xeración eran eficaces para as indicacións do prospecto e que o risco de EST moi avanzada era pequeno pero pequeno. Un aumento significativo. Como resultado, a FDA e a asociación recomendan ampliar o período de tratamento con TAPD a 1 ano, aínda que hai poucos datos que respalden esta afirmación.
Como se mencionou anteriormente, desenvolvéronse DES de segunda xeración con características de deseño avanzadas. Os EES con CoCr foron os estudos clínicos máis extensos. Nunha metaanálise de Baber et al.,54 que incluíu 17 101 pacientes, o EES con CoCr reduciu significativamente a TS e o IM definidos/probables en comparación con PES, SES e ZES despois de 21 meses. Finalmente, Palmerini et al. demostraron nunha metaanálise de 16 775 pacientes que o EES con CoCr tiña unha TS definitiva significativamente menor temperá, tardía, a 1 e 2 anos en comparación con outros DES agrupados.55 Estudos do mundo real demostraron unha redución no risco de TS con EES con CoCr en comparación co DES de primeira xeración.56
Comparouse Re-ZES con CoCr-EES nos ensaios RESOLUTE-AC e TWENTE.33,57 Non houbo diferenzas significativas na incidencia de mortalidade, infarto de miocardio ou epicondilite definida entre os dous stents.
Nunha metaanálise en rede de 50 844 pacientes, incluíndo 49 ECA,58 o EES con CoCr asociouse cunha incidencia significativamente menor de TS definitiva que o BMS, un resultado que non se observou noutros DES; a redución non só se produciu en casos significativos temperáns e aos 30 días (odds ratio [OR] 0,21; intervalo de confianza [IC] do 95 %: 0,11-0,42) nin tamén ao ano (OR 0,27; IC do 95 %: 0,08-0,74) e aos 2 anos (OR 0,35; IC do 95 %: 0,17-0,69). En comparación con PES, SES e ZES, o EES con CoCr asociouse cunha menor incidencia de TS ao ano.
A EST precoz está relacionada con diferentes factores. A morfoloxía da placa subxacente e a carga de trombos parecen influír nos resultados despois da ICP; 59 Penetración máis profunda do strut debido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), roturas mediais na lonxitude do stent, disección secundaria con marxes residuais ou estreitamento significativo das marxes Colocación óptima de stents, aposición incompleta e expansión incompleta60 O réxime de tratamento con fármacos antiplaquetarios non afecta significativamente á incidencia de EST precoz: a incidencia de EST aguda e subaguda durante a terapia antiplaquetaria anterógrada nun ensaio aleatorizado que comparou os médula óptica con os destiladores de stents. As taxas foron similares (<1%).61 Polo tanto, a EST precoz parece estar relacionada principalmente con lesións terapéuticas subxacentes e factores cirúrxicos.
Hoxe en día, céntrase especialmente na TS tardía/moi tardía. Aínda que os factores procedimentais e técnicos parecen desempeñar un papel importante no desenvolvemento da TS aguda e subaguda, o mecanismo dos eventos trombóticos tardíos parece ser máis complexo. Suxeriuse que certas características dos pacientes poden ser factores de risco para a TS avanzada e moi avanzada: diabetes mellitus, síndrome coronaria aguda (SCA) durante a cirurxía inicial, insuficiencia renal, idade avanzada, fracción de exección reducida, eventos cardíacos adversos maiores dentro dos 30 días posteriores á cirurxía inicial. Para os BMS e os stents longos, as variables procedimentais, como o tamaño pequeno dos vasos, as bifurcacións, a enfermidade polivascular, a calcificación, a oclusión total, os stents longos, parecen estar asociadas co risco de TS avanzada.62,63 A resposta insuficiente á terapia antiplaquetaria é un factor de risco importante para a trombose avanzada dos STF 51. Esta resposta pode deberse á falta de adherencia do paciente, á infradosificación, ás interaccións medicamentosas, ás comorbilidades que afectan á resposta aos fármacos, aos polimorfismos xenéticos a nivel do receptor (especialmente a resistencia ao clopidogrel) e á regulación á alza doutras vías de activación plaquetaria. A neoaterosclerose intrastent considérase un mecanismo importante. de fallo tardío do stent, incluído o ST64 tardío (sección "Neoaterosclerose no stent"). O endotelio intacto separa a parede do vaso trombosado e os puntais do stent do fluxo sanguíneo e segrega substancias antitrombóticas e vasodilatadoras. O DES expón a parede do vaso a fármacos antiproliferativos e a unha plataforma liberadora de fármacos con efectos diferenciais sobre a cicatrización e a función endotelial, cun risco de trombose tardía.65 Os estudos patolóxicos suxiren que os polímeros duradeiros do DES de primeira xeración poden contribuír á inflamación crónica, á deposición crónica de fibrina, a unha cicatrización endotelial deficiente e a un consecuente maior risco de trombose.3 A hipersensibilidade tardía ao DES parece ser outro mecanismo que leva ao ST. Virmani et al66 informaron de achados post mortem posteriores ao ST que mostran a expansión do aneurisma no segmento do stent con reaccións de hipersensibilidade locais compostas por linfocitos T e eosinófilos; Estes achados poden reflectir a influencia dos polímeros non erosionables.67 A mala aposición do stent pode deberse a unha expansión subóptima do stent ou ocorrer meses despois da ICP. Aínda que a mala aposición procedimental é un factor de risco para a TS aguda e subaguda, a importancia clínica da mala aposición adquirida do stent pode depender dunha remodelación arterial agresiva ou dun atraso na curación inducido por fármacos, pero a súa importancia clínica é controvertida.68
Os efectos protectores do DES de segunda xeración poden incluír unha endotelización máis rápida e intacta, así como diferenzas na aliaxe e estrutura do stent, o grosor do puntal, as propiedades do polímero e o tipo, a dose e a cinética do fármaco antiproliferativo.
En relación co CoCr-EES, os puntais de stents de cobalto-cromo finos (81 µm), os fluoropolímeros antitrombóticos, a baixa carga de polímeros e de fármacos poden contribuír a unha menor incidencia de ST. Os estudos experimentais demostraron que a trombose e a deposición de plaquetas dos stents recubiertos con fluoropolímeros son significativamente menores que as dos stents de metal espido.69 Se outros DES de segunda xeración teñen propiedades similares merece máis estudo.
Os stents coronarios melloran a taxa de éxito cirúrxico das intervencións coronarias en comparación coa anxioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) tradicional, que ten complicacións mecánicas (oclusión vascular, disección, etc.) e altas taxas de restenose (ata o 40 %-50 % dos casos). A finais da década de 1990, case o 70 % das ICP realizáronse con implantación de BMS.70
Non obstante, a pesar dos avances na tecnoloxía, as técnicas e os tratamentos médicos, o risco de restenose despois da implantación dun BMS é de aproximadamente o 20 %, con >40 % en subgrupos específicos.71 En xeral, os estudos clínicos demostraron que a restenose despois da implantación dun BMS, semellante á observada coa PTCA convencional, alcanza o seu máximo aos 3-6 meses e resolve despois dun ano.72
O DES reduce aínda máis a incidencia de ISR,73 aínda que esta redución depende da anxiografía e do contexto clínico. O revestimento polimérico do DES libera axentes antiinflamatorios e antiproliferativos, inhibe a formación de neoíntima e atrasa o proceso de reparación vascular durante meses ou anos.74 En estudos clínicos e histolóxicos observouse un crecemento neoíntimal persistente durante o seguimento a longo prazo despois da implantación de DES, un fenómeno coñecido como "recuperación tardía".75
A lesión vascular durante a ICP produce un proceso complexo de inflamación e reparación nun período de tempo relativamente curto (semanas ou meses), o que leva á endotelización e á cobertura neointimal. Segundo as observacións histopatolóxicas, a hiperplasia neointimal (BMS e DES) despois da implantación do stent estaba composta principalmente por células musculares lisas proliferativas nunha matriz extracelular rica en proteoglicanos.70
Polo tanto, a hiperplasia neointimal representa un proceso de reparación que implica a coagulación e os factores inflamatorios, así como as células que inducen a proliferación de células musculares lisas e a formación de matriz extracelular. Inmediatamente despois da ICP, as plaquetas e a fibrina deposítanse na parede do vaso e recrutan leucocitos a través dunha serie de moléculas de adhesión celular. Os leucocitos en roda únense ás plaquetas adherentes a través da interacción entre a integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) e a glicoproteína plaquetaria Ibα 53 ou o fibrinóxeno unido á glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa.76,77
Segundo os datos emerxentes, as células proxenitoras derivadas da medula ósea están implicadas nas respostas vasculares e nos procesos de reparación. A mobilización das EPC da medula ósea ao sangue periférico promove a rexeneración endotelial e a neovascularización posnatal. Parece que as células proxenitoras do músculo liso (SMPC) da medula ósea migran ao lugar da lesión vascular, o que leva á proliferación neointimal.78 Anteriormente, as células CD34 positivas considerábanse unha poboación fixa de EPC; estudos posteriores demostraron que o antíxeno de superficie CD34 recoñece realmente as células nai da medula ósea indiferenciadas coa capacidade de diferenciarse en EPC e SMPC. A transdiferenciación das células CD34 positivas á liñaxe EPC ou SMPC depende do ambiente local; as condicións isquémicas inducen a diferenciación cara ao fenotipo EPC para promover a reendotelización, mentres que as condicións inflamatorias inducen a diferenciación cara ao fenotipo SMPC para promover a proliferación neointimal.79
A diabetes aumenta o risco de reestenose entre un 30 % e un 50 % despois da implantación dun BMS80, e a maior incidencia de reestenose en pacientes diabéticos en comparación cos pacientes non diabéticos tamén persistiu na era dos DES. Os mecanismos subxacentes a esta observación son probablemente multifactoriais, e implican factores sistémicos (por exemplo, variabilidade na resposta inflamatoria) e anatómicos (por exemplo, vasos de menor diámetro, lesións máis longas, enfermidade difusa, etc.) que aumentan de forma independente o risco de reestenose70.
O diámetro do vaso e a lonxitude da lesión afectaron de forma independente a incidencia de reestenose, e as lesións de menor diámetro/longas aumentaron significativamente as taxas de reestenose en comparación coas lesións de maior diámetro/curtas.71
As plataformas de stents de primeira xeración mostraron puntais de stent máis grosos e taxas de ISR máis altas en comparación coas plataformas de stents de segunda xeración con puntais máis delgados.
Ademais, a incidencia de restenose estaba relacionada coa lonxitude do stent, con lonxitudes de stents > 35 mm case o dobre que as < 20 mm. O diámetro mínimo final do lume do stent tamén xogou un papel importante: un diámetro mínimo final do lume menor predixo un risco significativamente maior de restenose.81,82
Tradicionalmente, a hiperplasia íntima tras a implantación dun BMS considérase estable, cun pico temperán entre os 6 meses e o ano, seguido dun período de latencia tardía. Anteriormente informouse dun pico temperán de crecemento íntimal, seguido dunha regresión íntima con ampliación do lumen varios anos despois da implantación do stent;71 suxeríronse a maduración das células musculares lisas e as alteracións na matriz extracelular como posibles mecanismos para a regresión neointimal tardía.83 Non obstante, estudos con seguimento a longo prazo máis longo mostraron unha resposta trifásica tras a colocación de BMS, con restenose temperá, regresión intermedia e restenose lumen tardía.84
Na era dos DES, o crecemento neointimal tardío demostrouse inicialmente tras a implantación de SES ou PES en modelos animais.85 Varios estudos de ecografía intravenosa mostraron unha atenuación temperá do crecemento íntima seguida dunha recuperación tardía co tempo despois da implantación de SES ou PES, posiblemente debido a un proceso inflamatorio en curso.86
Malia a «estabilidade» tradicionalmente atribuída á ISR, aproximadamente un terzo dos pacientes con ISR con BMS desenvolven SCA.4
Existen cada vez máis evidencias de que a inflamación crónica e/ou a insuficiencia endotelial inducen neoaterosclerose avanzada nos BMS e nos DES (principalmente DES de primeira xeración), o que pode ser un mecanismo importante para a ISR avanzada ou a ST avanzada. Inoue et al. 87 informaron de achados histolóxicos de mostras de autopsia despois da implantación de stents coronarios de Palmaz-Schatz, o que suxire que a inflamación peristent pode acelerar novos cambios ateroscleróticos indolentes dentro do stent. Outros estudos10 demostraron que o tecido restenótico dentro do BMS, durante 5 anos, consiste en aterosclerose emerxente, con ou sen inflamación peristent; As mostras de casos de SCA mostran placas vulnerables típicas nas arterias coronarias nativas. Morfoloxía histolóxica do bloque con macrófagos espumosos e cristais de colesterol. Ademais, ao comparar os BMS e os DES, observouse unha diferenza significativa no tempo para o desenvolvemento de nova aterosclerose.11,12 Os primeiros cambios ateroscleróticos na infiltración de macrófagos espumosos comezaron 4 meses despois da implantación do SES, mentres que os mesmos cambios nas lesións de BMS ocorreron 2 anos despois e seguiron sendo un achado raro ata os 4 anos. Ademais, a colocación de stents con DES para lesións inestables como a fibroaterosclerose de capa fina (TCFA) ou a rotura íntima ten un tempo de desenvolvemento máis curto en comparación cos BMS. Polo tanto, a neoaterosclerose parece ser máis común e ocorre máis cedo nos DES de primeira xeración que nos BMS, posiblemente debido a unha patoxénese diferente.
O impacto dos DES de segunda xeración ou dos DES no desenvolvemento aínda está por estudar; aínda que algunhas observacións existentes de DES de segunda xeración88 suxiren menos inflamación, a incidencia de neoaterosclerose é similar á da primeira xeración, pero aínda se necesita máis investigación.