Javascript saiki dipateni ing browser sampeyan. Sawetara fitur situs web iki ora bakal bisa digunakake nalika javascript dipateni.
Ndhaptar nganggo rincian khusus lan obat tartamtu sing sampeyan minati lan kita bakal cocogake informasi sing sampeyan wenehake karo artikel ing database ekstensif kita lan langsung ngirim salinan PDF liwat email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Departemen Kardiologi, Universitas Katolik Hati Kudus Roma, Italia Abstrak: Stents Drug-Eluting (DES) nyuda watesan stent logam kosong (BMS) sawise intervensi koroner perkutan. Nanging, sanajan introduksi DES generasi kapindho katon wis nyuda fenomena iki dibandhingake karo DES generasi pertama, kekhawatiran serius isih ana babagan kemungkinan komplikasi pungkasan saka implantasi stent, kayata trombosis stent (ST) lan reseksi stent. Stenosis (ISR). ST minangka kedadeyan sing bisa nyebabake bencana sing wis dikurangi sacara signifikan liwat stenting sing dioptimalake, desain stent anyar, lan terapi antiplatelet ganda. Mekanisme sing tepat sing nerangake kedadeyan kasebut lagi diselidiki, lan pancen, ana pirang-pirang faktor sing tanggung jawab. ISR ing BMS sadurunge dianggep minangka kahanan sing stabil kanthi puncak awal hiperplasia intimal (ing 6 wulan) diikuti periode regresi luwih saka 1 taun. Kosok baline, studi klinis lan histologis DES nuduhake bukti pertumbuhan neointimal sing terus-terusan sajrone tindak lanjut jangka panjang, fenomena sing dikenal minangka fenomena "late catch-up". Persepsi manawa ISR minangka kondisi klinis sing relatif jinak bubar iki ditantang dening bukti manawa pasien ISR bisa ngalami sindrom koroner akut. Pencitraan intrakoroner minangka teknik invasif sing bisa ngenali plak aterosklerotik stent lan fitur penyembuhan pembuluh pasca-stent; Iki asring digunakake kanggo ngrampungake angiografi koroner diagnostik lan nglakokake prosedur intervensi. Tomografi koherensi optik intrakoroner saiki dianggep minangka teknik pencitraan sing paling canggih. Dibandhingake karo ultrasonik intravaskular, iki nyedhiyakake resolusi sing luwih apik (paling ora >10 kali), sing ngidini karakterisasi rinci struktur permukaan dinding pembuluh darah. Panliten pencitraan "In vivo" sing konsisten karo temuan histologis nuduhake yen inflamasi kronis lan/utawa disfungsi endotel bisa nyebabake neo-aterosklerosis tahap pungkasan ing BMS lan DES. Mulane, neo-aterosklerosis wis dadi tersangka utama ing patogenesis kegagalan stent pungkasan. Tembung kunci: stent koroner, trombosis stent, restenosis, neoaterosklerosis
Intervensi koroner perkutan (PCI) nganggo implantasi stent minangka prosedur sing paling akeh digunakake kanggo perawatan penyakit arteri koroner simtomatik, lan teknik kasebut terus berkembang.1 Sanajan stent drug-eluting (DES) nyuda watesan stent bare-metal (BMS), komplikasi pungkasan kayata trombosis stent (ST) lan restenosis ing stent (ISR) bisa kedadeyan karo implantasi stent, masalah serius isih ana.2-5
Yen ST minangka kedadeyan sing bisa nyebabake bencana, pangenalan manawa ISR minangka penyakit sing relatif entheng bubar iki ditantang dening bukti sindrom koroner akut (ACS) ing pasien ISR.4
Saiki, tomografi koherensi optik intrakoroner (OCT)6-9 dianggep minangka teknik pencitraan paling canggih saiki, sing nawakake resolusi sing luwih apik tinimbang ultrasonografi intravaskular (IVUS). "Panliten pencitraan in vivo",10-12 sing konsisten karo temuan histologis, nuduhake mekanisme "anyar" respon vaskular sawise implantasi stent, kanthi "neoatherosclerosis" de novo ing BMS lan DES.
Ing taun 1964, Charles Theodore Dotter lan Melvin P Judkins njlentrehake angioplasti pisanan. Ing taun 1978, Andreas Gruntzig nindakake angioplasti balon pisanan (angioplasti balon biasa); iki minangka perawatan revolusioner nanging nduweni kekurangan yaiku penutupan pembuluh darah akut lan restenosis.13 Iki ndorong panemuan stent koroner: Puel lan Sigwart masang stent koroner pisanan ing taun 1986, nyedhiyakake stent kanggo nyegah penutupan pembuluh darah akut lan retraksi sistolik pungkasan.14 Sanajan stent awal iki nyegah penutupan pembuluh darah sing dadakan, nanging nyebabake kerusakan endotel sing parah lan inflamasi. Mengko, rong uji coba penting, Uji Coba Stent Belgia-Walanda 15 lan Studi Restenosis Stent 16, ndhukung keamanan stenting kanthi terapi antiplatelet ganda (DAPT) lan/utawa teknik penyebaran sing cocog.17,18 Sawise uji coba kasebut, ana peningkatan sing signifikan ing jumlah PCI sing ditindakake.
Nanging, masalah hiperplasia neointimal iatrogenik ing stent sawise penempatan BMS cepet diidentifikasi, sing nyebabake ISR ing 20%–30% lesi sing diobati. Ing taun 2001, DES dikenalake19 kanggo nyuda kabutuhan restenosis lan reintervensi. DES wis nambah kapercayan para ahli jantung, sing ngidini saya akeh lesi kompleks sing diobati sing sadurunge dianggep bisa dirampungake kanthi cangkok bypass arteri koroner. Ing taun 2005, 80%–90% saka kabeh PCI diiringi DES.
Kabeh duwe kekurangane, lan wiwit taun 2005, kekhawatiran babagan keamanan DES "generasi pertama" wis saya tambah, lan stent generasi anyar kayata 20,21 wis dikembangake lan dikenalake.22 Wiwit kuwi, upaya kanggo ningkatake kinerja stent wis saya tambah cepet, lan teknologi anyar sing nggumunake terus ditemokake lan digawa menyang pasar kanthi cepet.
BMS kuwi tabung kawat tipis sing digawe saka bolong. Sawise pengalaman pisanan nganggo dudukan "Tembok", dudukan Gianturco-Roubin, lan dudukan Palmaz-Schatz, saiki akeh BMS sing kasedhiya.
Ana telung desain sing bisa ditindakake: koil, bolong tubular, lan tabung berlubang. Desain koil nduweni kabel utawa strip logam sing dibentuk dadi bentuk koil bunder; desain bolong tubular nduweni kabel sing dibungkus dadi siji ing bolong kanggo mbentuk tabung; desain tabung berlubang kasusun saka tabung logam sing dipotong laser. Piranti kasebut beda-beda ing komposisi (stainless steel, nichrome, kobalt chrome), desain struktural (pola lan jembar strut sing beda, diameter lan dawa, kekuatan radial, radiopacity) lan sistem pangiriman (bisa ngembang dhewe utawa bisa dikembangake nganggo balon).
Lumrahé, BMS anyar iki kasusun saka paduan kobalt-kromium, sing ngasilaké strut sing luwih tipis kanthi kemampuan navigasi sing luwih apik, saéngga njaga kekuatan mekanik.
Iki kasusun saka platform stent logam (biasane baja tahan karat) lan dilapisi polimer sing bisa nyegah terapi anti-proliferatif lan/utawa anti-inflamasi.
Sirolimus (uga dikenal minangka rapamycin) wiwitane dirancang minangka agen antijamur. Mekanisme kerjane asale saka mblokir kemajuan siklus sel kanthi mblokir transisi saka fase G1 menyang fase S lan nyegah pembentukan neointima. Ing taun 2001, pengalaman "first-in-human" karo SES nuduhake asil sing janjeni, sing ndadékaké pangembangan stent Cypher.23 Uji coba gedhe nduduhake efektifitase kanggo nyegah ISR. Rong puluh papat
Paclitaxel wiwitane disetujoni kanggo kanker ovarium, nanging sipat sitostatik sing kuat — obat kasebut nyetabilake mikrotubulus sajrone mitosis, nyebabake mandheg siklus sel lan nyegah pembentukan neointimal — ndadekake senyawa kasebut dadi senyawa kanggo Taxus Express PES. Uji coba TAXUS V lan VI nduduhake khasiat jangka panjang PES ing penyakit arteri koroner kompleks sing beresiko tinggi.25,26 TAXUS Liberté sabanjure nampilake platform baja tahan karat kanggo pangiriman sing luwih gampang.
Bukti konklusif saka rong tinjauan sistematis lan meta-analisis nuduhake yen SES nduweni kaunggulan tinimbang PES amarga tingkat ISR lan revaskularisasi pembuluh target (TVR) sing luwih murah, uga tren menyang peningkatan infark miokard akut (AMI) ing kohort PES. 27,28
Piranti generasi kapindho nduweni kekandelan strut sing luwih suda, fleksibilitas/kemampuan pangiriman sing luwih apik, profil biokompatibilitas polimer/elusi obat sing luwih apik, lan kinetika re-endotelisasi sing apik banget. Ing praktik kontemporer, piranti kasebut minangka desain DES paling canggih lan stent koroner utama sing ditanam ing saindenging jagad.
Taxus Elements minangka kemajuan luwih lanjut kanthi polimer unik sing dirancang kanggo ngoptimalake rilis awal lan sistem strut platinum-kromium anyar sing nyedhiyakake strut sing luwih tipis lan radiopasitas sing luwih apik. Uji coba PERSEUS 29 nyathet asil sing padha antarane Element lan Taxus Express nganti 12 wulan. Nanging, uji coba sing mbandhingake unsur yew karo DES generasi kapindho liyane isih kurang.
Stent zotarolimus-eluting (ZES) Endeavor adhedhasar platform stent kobalt-kromium sing luwih kuwat kanthi fleksibilitas sing luwih dhuwur lan ukuran penyangga stent sing luwih cilik. Zotarolimus minangka analog sirolimus kanthi efek imunosupresif sing padha nanging lipofilisitas sing ditingkatake kanggo nambah lokalisasi dinding pembuluh darah. ZES nggunakake lapisan polimer fosforilkolin anyar sing dirancang kanggo ngoptimalake biokompatibilitas lan nyuda inflamasi. Umume obat dielusi sajrone fase cedera awal, banjur diterusake karo perbaikan arteri. Sawise uji coba ENDEAVOR pisanan, uji coba ENDEAVOR III sabanjure mbandhingake ZES karo SES, sing nuduhake mundhut lumen pungkasan lan ISR sing luwih gedhe nanging luwih sithik kedadeyan kardiovaskular utama (MACE) tinimbang SES.30 Uji coba ENDEAVOR IV, sing mbandhingake ZES karo PES, maneh nemokake insiden ISR sing luwih dhuwur, nanging insiden AMI sing luwih murah, ketoke saka ST sing maju banget ing klompok ZES.31 Nanging, uji coba PROTECT gagal nduduhake bedane tingkat ST antarane stent Endeavor lan Cypher.32
Endeavor Resolute minangka versi sing luwih apik saka stent Endeavor kanthi polimer telung lapisan anyar. Resolute Integrity sing luwih anyar (kadhangkala diarani DES generasi katelu) adhedhasar platform anyar kanthi kemampuan pangiriman sing luwih dhuwur (platform Integrity BMS), lan polimer telung lapisan anyar sing luwih biokompatibel, bisa nyuda respon inflamasi awal lan ngelute sebagian besar obat sajrone 60 dina sabanjure. Uji coba sing mbandhingake Resolute karo Xience V (stent everolimus-eluting [EES]) nuduhake noninferioritas sistem Resolute babagan pati lan kegagalan lesi target.33,34
Everolimus, turunan saka sirolimus, uga minangka inhibitor siklus sel sing digunakake ing pangembangan Xience (platform Multi-link Vision BMS) / Promus (platform Platinum Chromium) EES. Uji coba SPIRIT 35-37 nduduhake kinerja sing luwih apik lan nyuda MACE karo Xience V dibandhingake karo PES, dene uji coba EXCELLENT nduduhake yen EES ora kalah karo SES ing nyuda mundhut pungkasan ing 9 wulan lan kedadeyan klinis ing 12 wulan.38 Pungkasan, stent Xience nduduhake kaluwihan tinimbang BMS ing setelan infark miokard elevasi segmen ST (MI).39
EPC minangka bagean saka sel sing sirkulasi sing melu homeostasis vaskular lan ndandani endotel. Peningkatan EPC ing lokasi cedera vaskular bakal ningkatake re-endotelisasi awal, kanthi potensi nyuda risiko ST. Upaya pertama biologi EPC ing bidang desain stent yaiku stent Genous sing dilapisi antibodi CD34, sing bisa ngiket EPC sing sirkulasi liwat penanda hematopoietik kanggo ningkatake re-endotelisasi. Sanajan panliten awal nyemangati, bukti anyar nuduhake tingkat TVR sing dhuwur.40
Ngelingi efek sing mbebayani saka penyembuhan sing telat sing disebabake polimer, sing ana gandhengane karo risiko ST, polimer bioabsorbable nawakake keuntungan DES, ngindhari kekhawatiran sing wis suwe babagan persistensi polimer. Nganti saiki, macem-macem sistem bioabsorbable wis disetujoni (kayata Nobori lan Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), nanging literatur sing ndhukung asil jangka panjang diwatesi.41
Bahan sing bisa diserap kanthi bio nduweni kaunggulan teoretis kanggo nyedhiyakake dhukungan mekanik nalika recoil elastis dianggep lan nyuda risiko jangka panjang sing ana gandhengane karo strut logam sing wis ana. Teknologi anyar wis nyebabake pangembangan polimer berbasis asam laktat (asam poli-l-laktat [PLLA]), nanging akeh sistem stent sing lagi dikembangake, sanajan nemtokake keseimbangan sing ideal antarane elusi obat lan kinetika degradasi tetep dadi tantangan. Uji coba ABSORB nduduhake keamanan lan khasiat stent PLLA sing ngeluting everolimus.43 Revisi stent Absorb generasi kapindho minangka perbaikan tinimbang sing sadurunge kanthi tindak lanjut 2 taun sing apik.44 Uji coba ABSORB II sing lagi ditindakake, uji coba acak pertama sing mbandhingake stent Absorb karo stent Xience Prime, kudune nyedhiyakake data luwih lanjut, lan asil pisanan sing kasedhiya janjeni.45 Nanging, setelan sing ideal, teknik implantasi optimal, lan profil keamanan kanggo lesi koroner kudu dijlentrehake kanthi luwih apik.
Trombosis ing BMS lan DES nduweni asil klinis sing kurang apik. Ing registri pasien sing nampa implantasi DES,47 24% kasus ST nyebabake pati, 60% saka MI non-fatal, lan 7% saka angina ora stabil. PCI ing ST darurat biasane ora optimal, kanthi kambuh ing 12% kasus.48
ST lanjut nduweni potensi asil klinis sing ala. Ing panliten BASKET-LATE, 6 nganti 18 sasi sawise pemasangan stent, tingkat kematian jantung lan MI non-fatal luwih dhuwur ing klompok DES tinimbang ing klompok BMS (masing-masing 4,9% lan 1,3%).20 Meta-analisis saka sangang uji coba, ing ngendi 5.261 pasien diacak dadi SES, PES, utawa BMS, nglaporake yen ing 4 taun tindak lanjut, SES (0,6% vs 0%, p = 0,025) lan PES (0,7%)) nambah insiden ST sing pungkasan banget dibandhingake karo BMS nganti 0,2%, p = 0,028).49 Kosok baline, ing meta-analisis sing kalebu 5.108 pasien, 21 peningkatan relatif 60% ing kematian utawa MI dilaporake karo SES dibandhingake karo BMS (p = 0,03), dene PES digandhengake karo peningkatan non-signifikan 15% (Tindak lanjut 9 sasi nganti 3 taun).
Akeh registri, uji coba acak, lan meta-analisis sing wis nyelidiki risiko relatif ST sawise implantasi BMS lan DES lan wis nglaporake asil sing bertentangan. Ing registri 6.906 pasien sing nampa BMS utawa DES, ora ana bedane asil klinis utawa tingkat ST sajrone tindak lanjut 1 taun.48 Ing registri liyane sing dumadi saka 8.146 pasien, risiko ST sing berlebihan terus-terusan ditemokake 0,6%/taun dibandhingake karo BMS.49 Meta-analisis uji coba sing mbandhingake SES utawa PES karo BMS nuduhake peningkatan risiko mortalitas lan MI karo DES generasi pertama dibandhingake karo BMS, 21 lan meta-analisis liyane saka 4.545 pasien sing diacak menyang SES utawa BMS ing 4 taun tindak lanjut.50 Panaliten nyata liyane wis nuduhake peningkatan risiko ST lan MI lanjut ing pasien sing nampa DES generasi pertama sawise mandheg DAPT.51
Amarga ana bukti sing bertentangan, sawetara analisis gabungan lan meta-analisis bebarengan nemtokake manawa DES lan BMS generasi pertama ora beda banget karo risiko kematian utawa MI, nanging SES lan PES duwe risiko ST sing luwih dhuwur dibandhingake karo BMS. Kanggo mriksa Bukti sing kasedhiya, Administrasi Pangan lan Obat-obatan AS (FDA) milih panel ahli53 sing ngetokake pernyataan sing ngakoni manawa DES generasi pertama efektif kanggo indikasi ing label lan risiko ST sing luwih dhuwur cilik nanging cilik. Peningkatan sing signifikan. Akibate, FDA lan asosiasi nyaranake ngluwihi periode DAPT nganti 1 taun, sanajan ana sithik data sing ndhukung klaim iki.
Kaya sing wis kasebut sadurunge, DES generasi kapindho kanthi fitur desain canggih wis dikembangake. CoCr-EES wis ngalami studi klinis sing paling ekstensif. Ing meta-analisis dening Baber et al,54 kalebu 17.101 pasien, CoCr-EES sacara signifikan nyuda ST lan MI sing pasti/kemungkinan dibandhingake karo PES, SES, lan ZES sawise 21 wulan. Pungkasan, Palmerini et al nuduhake ing meta-analisis 16.775 pasien yen CoCr-EES duwe ST sing pasti awal, pungkasan, 1 lan 2 taun sing luwih murah dibandhingake karo DES liyane sing dikumpulake.55 Panliten ing jagad nyata wis nuduhake pangurangan risiko ST karo CoCr-EES dibandhingake karo DES generasi pertama.56
Re-ZES dibandhingake karo CoCr-EES ing uji coba RESOLUTE-AC lan TWENTE.33,57 Ora ana bedane sing signifikan ing insidensi mortalitas, infark miokard, utawa ST sing pasti antarane rong stent kasebut.
Ing meta-analisis jaringan saka 50.844 pasien kalebu 49 RCT, 58CoCr-EES digandhengake karo insidensi ST sing luwih murah tinimbang BMS, asil sing ora diamati ing DES liyane; pengurangan kasebut ora mung ing awal sing signifikan lan ing 30 dina (odds ratio [OR] 0,21, interval kapercayan 95% [CI] 0,11-0,42) lan uga ing 1 taun (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) lan 2 taun (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). Dibandhingake karo PES, SES, lan ZES, CoCr-EES digandhengake karo insidensi ST sing luwih murah ing 1 taun.
ST awal ana gandheng cenenge karo macem-macem faktor. Morfologi plak sing ndasari lan beban trombus katon mengaruhi asil sawise PCI; 59 Penetrasi strut sing luwih jero amarga prolaps inti nekrotik (NC), robekan medial ing dawa stent, diseksi sekunder kanthi margin residual, utawa penyempitan margin sing signifikan Stenting optimal, aposisi sing ora lengkap, lan ekspansi sing ora lengkap60 Regimen perawatan nganggo obat antiplatelet ora mengaruhi kedadeyan ST awal kanthi signifikan: kedadeyan ST akut lan subakut sajrone DAPT ing uji coba acak sing mbandhingake BMS karo DES Tingkat padha (<1%).61 Dadi, ST awal katon utamane ana gandheng cenenge karo lesi terapeutik sing ndasari lan faktor bedhah.
Saiki, fokus khusus ana ing ST pungkasan/banget pungkasan. Yen faktor prosedural lan teknis katon nduweni peran utama ing perkembangan ST akut lan subakut, mekanisme kedadeyan trombotik sing telat katon luwih kompleks. Wis disaranake manawa karakteristik pasien tartamtu bisa dadi faktor risiko kanggo ST lanjut lan banget lanjut: diabetes mellitus, ACS sajrone operasi awal, gagal ginjal, umur lanjut, fraksi ejeksi sing suda, kedadeyan jantung utama sing ora becik sajrone 30 dina sawise operasi awal. Kanggo BMS lan DES, variabel prosedural, kayata ukuran pembuluh darah cilik, bifurkasi, penyakit polivaskular, kalsifikasi, oklusi total, stent dawa, katon ana gandhengane karo risiko ST lanjut.62,63 Respon sing ora cukup kanggo terapi antiplatelet minangka faktor risiko utama kanggo trombosis DES lanjut 51. Respon iki bisa uga amarga ora patuh pasien, dosis sing kurang, interaksi obat, komorbiditas sing mengaruhi respon obat, polimorfisme genetik ing tingkat reseptor (utamane resistensi klopidogrel), lan upregulasi jalur aktivasi trombosit liyane. Neoatherosclerosis ing stent dianggep minangka mekanisme penting pungkasan. Gagal stent, kalebu ST64 pungkasan (bagean "Neoatherosclerosis In-stent"). Endothelium sing utuh misahake tembok pembuluh darah sing trombosis lan penyangga stent saka aliran getih lan ngetokake zat antitrombotik lan vasodilator. DES mbabarake tembok pembuluh darah menyang obat antiproliferatif lan platform eluting obat kanthi efek sing beda ing penyembuhan lan fungsi endotel, kanthi risiko trombosis pungkasan.65 Panliten patologis nuduhake yen polimer awet saka DES generasi pertama bisa nyebabake inflamasi kronis, deposisi fibrin kronis, penyembuhan endotel sing kurang apik, lan akibat saka tambah risiko trombosis.3 Hipersensitivitas pungkasan marang DES katon minangka mekanisme liyane sing nyebabake ST. Virmani et al66 nglaporake temuan pasca-ST post-mortem sing nuduhake ekspansi aneurisma ing segmen stent kanthi reaksi hipersensitivitas lokal sing kasusun saka limfosit T lan eosinofil; Temuan iki bisa uga nggambarake pengaruh polimer sing ora bisa dirusak.67 Malapposisi stent bisa uga amarga ekspansi stent sing suboptimal utawa kedadeyan pirang-pirang wulan sawise PCI. Sanajan malapposisi prosedural minangka faktor risiko kanggo ST akut lan subakut, signifikansi klinis saka malapposisi stent sing dipikolehi bisa uga gumantung saka remodeling arteri sing agresif utawa penyembuhan sing ditundha sing disebabake obat, nanging signifikansi klinis isih kontroversial.68
Efek protèktif saka DES generasi kapindho bisa uga kalebu endotelisasi sing luwih cepet lan utuh, uga prabédan ing paduan lan struktur stent, kekandelan strut, sifat polimer, lan jinis obat antiproliferatif, dosis, lan kinetika.
Dibandhingake karo CoCr-EES, penyangga stent kobalt-kromium tipis (81 µm), fluoropolimer antitrombotik, polimer rendah, lan pemuatan obat bisa nyumbang kanggo insidensi ST sing luwih murah. Panliten eksperimen nuduhake yen trombosis lan deposisi trombosit stent sing dilapisi fluoropolimer luwih murah tinimbang stent bare-metal.69 Apa DES generasi kapindho liyane duwe sifat sing padha kudu ditliti luwih lanjut.
Stent koroner ningkatake tingkat sukses bedhah intervensi koroner dibandhingake karo angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA) tradisional, sing nduweni komplikasi mekanik (oklusi vaskular, diseksi, lan liya-liyane) lan tingkat restenosis sing dhuwur (nganti 40%–50% kasus). Ing pungkasan taun 1990-an, meh 70% PCI ditindakake kanthi implantasi BMS.70
Nanging, senadyan kemajuan ing teknologi, teknik, lan perawatan medis, risiko restenosis sawise implantasi BMS kira-kira 20%, kanthi >40% ing subkelompok tartamtu.71 Sakabèhé, studi klinis nuduhake yen restenosis sawise implantasi BMS, padha karo sing diamati karo PTCA konvensional, puncak ing 3-6 sasi lan mari sawise 1 taun.72
DES luwih nyuda insidensi ISR,73 sanajan pangurangan iki gumantung saka angiografi lan setelan klinis. Lapisan polimer ing DES ngeculake agen anti-inflamasi lan anti-proliferatif, nyegah pembentukan neointima, lan nundha proses ndandani vaskular nganti pirang-pirang wulan nganti pirang-pirang taun.74 Pertumbuhan neointimal sing terus-terusan sajrone tindak lanjut jangka panjang sawise implantasi DES, fenomena sing dikenal minangka "late catch-up", diamati ing studi klinis lan histologis.75
Cilaka vaskular sajrone PCI ngasilake proses inflamasi lan perbaikan sing kompleks sajrone wektu sing relatif cendhak (minggu nganti sasi), sing ndadékaké endotelisasi lan jangkoan neointimal. Miturut pengamatan histopatologis, hiperplasia neointimal (BMS lan DES) sawise implantasi stent utamane kasusun saka sel otot polos proliferatif ing matriks ekstraseluler sing sugih proteoglikan.70
Dadi, hiperplasia neointimal nggambarake proses ndandani sing nglibatake koagulasi lan faktor inflamasi uga sel sing nyebabake proliferasi sel otot polos lan pembentukan matriks ekstraseluler. Sanalika sawise PCI, trombosit lan fibrin nyetor ing dinding pembuluh lan ngrekrut leukosit liwat serangkaian molekul adhesi sel. Leukosit sing muter nempel ing trombosit sing nempel liwat interaksi antarane integrin leukosit Mac-1 (CD11b/CD18) lan glikoprotein trombosit Ibα 53 utawa fibrinogen sing kaiket karo glikoprotein trombosit IIb/IIIa.76,77
Miturut data sing muncul, sel progenitor sing asale saka sumsum balung melu respon vaskular lan proses ndandani. Mobilisasi EPC saka sumsum balung menyang getih perifer ningkatake regenerasi endotel lan neovaskularisasi postnatal. Katon yen sel progenitor otot polos sumsum balung (SMPC) migrasi menyang situs cedera vaskular, sing nyebabake proliferasi neointimal.78 Sadurunge, sel CD34-positif dianggep minangka populasi EPC sing tetep; panliten luwih lanjut nuduhake yen antigen permukaan CD34 sejatine ngenali sel punca sumsum balung sing ora terdiferensiasi kanthi kemampuan kanggo berdiferensiasi dadi EPC lan SMPC. Transdiferensiasi sel CD34-positif menyang garis keturunan EPC utawa SMPC gumantung saka lingkungan lokal; kondisi iskemik nyebabake diferensiasi menyang fenotipe EPC kanggo ningkatake re-endotelisasi, dene kondisi inflamasi nyebabake diferensiasi menyang fenotipe SMPC kanggo ningkatake proliferasi neointimal.79
Diabetes nambah risiko ISR nganti 30%–50% sawise implantasi BMS,80 lan insiden restenosis sing luwih dhuwur ing pasien diabetes dibandhingake karo pasien non-diabetes uga terus ana ing jaman DES. Mekanisme sing ndasari pengamatan iki kemungkinan multifaktorial, nglibatake faktor sistemik (kayata, variabilitas respon inflamasi) lan anatomis (kayata, pembuluh diameter sing luwih cilik, lesi sing luwih dawa, penyakit sing nyebar, lan liya-liyane) sing nambah kanthi mandiri Risiko ISR.70
Diameter pembuluh darah lan dawa lesi kanthi independen mengaruhi kedadeyan ISR, kanthi diameter sing luwih cilik/lesi sing luwih dawa nambah tingkat restenosis kanthi signifikan dibandhingake karo diameter sing luwih gedhe/lesi sing luwih cendhek.71
Platform stent generasi pertama nuduhake penyangga stent sing luwih kandel lan tingkat ISR sing luwih dhuwur dibandhingake karo platform stent generasi kapindho kanthi penyangga sing luwih tipis.
Kajaba iku, kedadeyan restenosis ana hubungane karo dawa stent, kanthi dawa stent >35 mm meh kaping pindho luwih dawa tinimbang <20 mm. Diameter lumen minimal stent pungkasan uga nduweni peran penting: diameter lumen minimal pungkasan sing luwih cilik prédhiksi risiko restenosis sing saya tambah.81,82
Sacara tradisional, hiperplasia intimal sawise implantasi BMS dianggep stabil, kanthi puncak awal antarane 6 sasi lan 1 taun, banjur periode tenang pungkasan. Puncak awal pertumbuhan intimal wis dilapurake sadurunge, banjur regresi intimal kanthi pembesaran lumen sawetara taun sawise implantasi stent;71 pematangan sel otot polos lan owah-owahan ing matriks ekstraseluler wis disaranake minangka mekanisme sing bisa ditindakake kanggo regresi neointimal pungkasan.83 Nanging, panliten kanthi tindak lanjut jangka panjang sing luwih dawa wis nuduhake respon triphasic sawise penempatan BMS, kanthi restenosis awal, regresi menengah, lan restenosis lumen pungkasan.84
Ing jaman DES, wutah neointimal pungkasan wiwitane dituduhake sawise implantasi SES utawa PES ing model kewan.85 Sawetara panliten IVUS nuduhake atenuasi awal wutah intimal sing diikuti karo pengejaran pungkasan sawise implantasi SES utawa PES, bisa uga amarga proses inflamasi sing terus-terusan.86
Senajan "stabilitas" sing biasane disebabake dening ISR, udakara sapratelo pasien ISR BMS ngalami ACS.4
Ana bukti sing saya tambah yen inflamasi kronis lan/utawa insufisiensi endotel nyebabake neoatherosclerosis lanjut ing BMS lan DES (utamane DES generasi pertama), sing bisa dadi mekanisme penting kanggo ISR lanjut utawa ST lanjut. Inoue et al. 87 nglaporake temuan histologis saka sampel otopsi sawise implantasi stent koroner Palmaz-Schatz, sing nuduhake yen inflamasi peri-stent bisa nyepetake owah-owahan aterosklerotik indolen anyar ing stent. Panliten liyane10 nuduhake yen jaringan restenotik ing BMS, luwih saka 5 taun, kasusun saka aterosklerosis sing nembe muncul, kanthi utawa tanpa inflamasi peri-stent; Sampel saka kasus ACS nuduhake plak sing rentan khas ing arteri koroner asli Morfologi histologis blok kanthi makrofag berbusa lan kristal kolesterol. Kajaba iku, nalika mbandhingake BMS lan DES, bedane sing signifikan ing wektu kanggo perkembangan aterosklerosis anyar dicathet. 11,12 Owah-owahan aterosklerotik paling awal ing infiltrasi makrofag berbusa diwiwiti 4 wulan sawise implantasi SES, dene owah-owahan sing padha ing lesi BMS kedadeyan 2 taun sabanjure lan tetep dadi temuan langka nganti 4 taun. Salajengipun, stenting DES kanggo lesi sing ora stabil kayata fibroatherosclerosis tutup tipis (TCFA) utawa pecah intimal duwe wektu sing luwih cendhek kanggo perkembangan dibandhingake karo BMS. Dadi, neoatherosclerosis katon luwih umum lan kedadeyan luwih awal ing DES generasi pertama tinimbang ing BMS, bisa uga amarga patogenesis sing beda.
Dampak DES utawa DES generasi kapindho ing pangembangan isih kudu ditliti; sanajan sawetara pengamatan sing ana babagan DES generasi kapindho nuduhake kurang inflamasi, kedadeyan neoatherosclerosis padha karo generasi pertama, nanging riset luwih lanjut isih dibutuhake.