Javascript är för närvarande inaktiverat i din webbläsare. Vissa funktioner på den här webbplatsen fungerar inte när javascript är inaktiverat.
Registrera dig med dina specifika uppgifter och det specifika läkemedlet du är intresserad av så matchar vi informationen du anger med artiklar i vår omfattande databas och skickar dig omedelbart en PDF-kopia via e-post.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiska avdelningen, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kardiologiska avdelningen, Katolska universitetet i Sacred Heart i Rom, Italien Sammanfattning: Läkemedelsavgivande stenter (DES) minimerar begränsningarna med bare metal stents (BMS) efter perkutan koronarintervention. Även om införandet av andra generationens DES verkar ha mildrat detta fenomen jämfört med första generationens DES, kvarstår allvarliga farhågor om möjliga sena komplikationer av stentimplantation, såsom stenttrombos (ST) och stentresektion. Stenos (ISR). ST är en potentiellt katastrofal händelse som har minskats avsevärt genom optimerad stentning, nya stentdesigner och dubbel trombocythämmande behandling. Den exakta mekanismen som förklarar dess förekomst är under utredning, och faktiskt är flera faktorer ansvariga. ISR vid BMS ansågs tidigare vara ett steady state med en tidig topp av intimal hyperplasi (vid 6 månader) följt av en regressionsperiod på över 1 år. Däremot visade både kliniska och histologiska studier av DES bevis på ihållande neointimal tillväxt under långtidsuppföljning, ett fenomen som kallas "late catch-up"-fenomenet. Uppfattningen att ISR är ett relativt godartat kliniskt tillstånd har nyligen ifrågasatts av bevis för att patienter med ISR kan utveckla akuta koronara syndrom. Intrakoronar avbildning är en invasiv teknik som kan identifiera stentade aterosklerotiska plack och egenskaper hos kärlläkning efter stent; Det används ofta för att slutföra diagnostisk koronarangiografi och driva interventionella procedurer. Intrakoronär optisk koherenstomografi anses för närvarande vara den mest avancerade avbildningstekniken. Jämfört med intravaskulärt ultraljud ger den bättre upplösning (minst >10 gånger), vilket möjliggör detaljerad karakterisering av kärlväggens ytstruktur. ”In vivo”-avbildningsstudier som överensstämmer med histologiska fynd tyder på att kronisk inflammation och/eller endoteldysfunktion kan inducera neoateroskleros i sent stadium inom BMS och DES. Därför har neoateroskleros blivit den primära misstänkta i patogenesen av sent stentfel. Nyckelord: koronarstent, stenttrombos, restenos, neoateroskleros
Perkutan koronarintervention (PCI) med stentimplantation är den mest använda proceduren för behandling av symtomatisk kranskärlssjukdom, och tekniken fortsätter att utvecklas.1 Även om läkemedelsavgivande stentar (DES) minimerar begränsningarna med bare-metal-stentar (BMS), kan sena komplikationer som stenttrombos (ST) och restenos i stenten (ISR) uppstå vid stentimplantation. Allvarliga problem kvarstår.2-5
Om ST är en potentiellt katastrofal händelse, har insikten att ISR är en relativt godartad sjukdom nyligen ifrågasatts av bevis på akut koronart syndrom (AKS) hos ISR-patienter.4
Idag anses intrakoronär optisk koherenstomografi (OCT)6-9 vara den nuvarande toppmoderna avbildningstekniken och erbjuder bättre upplösning än intravaskulärt ultraljud (IVUS). ”In vivo”-avbildningsstudier,10-12 i överensstämmelse med histologiska fynd, visar en ”ny” mekanism för vaskulärt svar efter stentimplantation, med de novo ”neoateroskleros” inom BMS och DES.
År 1964 beskrev Charles Theodore Dotter och Melvin P Judkins den första angioplastiken. År 1978 utförde Andreas Gruntzig den första ballongangioplastiken (vanlig gammal ballongangioplastik); det var en revolutionerande behandling men hade nackdelarna med akut kärlförslutning och restenos.13 Detta drev upptäckten av koronarstenter: Puel och Sigwart installerade den första koronarstenten 1986, vilket gav en stent för att förhindra akut kärlförslutning och sen systolisk retraktion.14 Även om dessa initiala stenter förhindrade abrupt förslutning av kärlet, orsakade de allvarlig endotelskada och inflammation. Senare förespråkade två banbrytande studier, den belgisk-nederländska stentstudien 15 och stentrestenosstudien 16, säkerheten för stentning med dubbel trombocythämmande behandling (DAPT) och/eller lämpliga installationstekniker.17,18 Efter dessa studier skedde en betydande ökning av antalet utförda PCI:er.
Problemet med iatrogen in-stent neointimal hyperplasi efter placering av BMS identifierades dock snabbt, vilket resulterade i ISR ​​i 20–30 % av de behandlade lesionerna. År 2001 introducerades DES19 för att minimera behovet av restenos och reintervention. DES har ökat kardiologers förtroende, vilket möjliggör behandling av ett ökande antal komplexa lesioner som tidigare ansågs kunna lösas med kranskärlsbypasstransplantation. År 2005 åtföljdes 80–90 % av alla PCI:er av DES.
Allt har sina nackdelar, och sedan 2005 har oron kring säkerheten hos "första generationens" DES ökat, och nya generationers stentar som 20,21 har utvecklats och introducerats.22 Sedan dess har ansträngningarna för att förbättra stenternas prestanda ökat snabbt, och nya, överraskande teknologier har fortsatt att upptäckas och snabbt lanseras på marknaden.
BMS är ett tunt trådrör av nät. Efter första erfarenheten med "vägg"-fästen, Gianturco-Roubin-fästen och Palmaz-Schatz-fästen finns det nu många olika BMS:er tillgängliga.
Tre olika utföranden är möjliga: spiral, rörformigt nät och slitsat rör. Spolkonstruktioner har metalltrådar eller remsor formade till en cirkulär spiralform; rörformiga nätkonstruktioner har trådar som är lindade samman i ett nät för att bilda ett rör; slitsade rörkonstruktioner består av metallrör som är laserskurna. Dessa anordningar varierar i sammansättning (rostfritt stål, nikrom, koboltkrom), strukturell design (olika strutmönster och bredder, diametrar och längder, radiell hållfasthet, radiotäthet) och leveranssystem (självexpanderande eller ballongexpanderbara).
Generellt sett består det nya BMS-systemet av en kobolt-kromlegering, vilket resulterar i tunnare fjäderben med förbättrad navigerbarhet och bibehållen mekanisk hållfasthet.
De består av en metallstentplattform (vanligtvis rostfritt stål) och är belagda med en polymer som eluerar antiproliferativa och/eller antiinflammatoriska läkemedel.
Sirolimus (även känt som rapamycin) utformades ursprungligen som ett svampdödande medel. Dess verkningsmekanism härrör från att blockera cellcykelprogressionen genom att blockera övergången från G1-fas till S-fas och hämma neointimabildning. År 2001 visade den "första erfarenheten på människa" med SES lovande resultat, vilket ledde till utvecklingen av Cypher-stenten.23 Stora studier visade dess effektivitet i att förebygga ISR. tjugofyra
Paklitaxel godkändes ursprungligen för äggstockscancer, men dess potenta cytostatiska egenskaper – läkemedlet stabiliserar mikrotubuli under mitos, leder till cellcykelstopp och hämmar neointimalbildning – gör det till substansen för Taxus Express PES. TAXUS V- och VI-studierna visade den långsiktiga effekten av PES vid högrisk, komplex kranskärlssjukdom.25,26 Den efterföljande TAXUS Liberté hade en plattform i rostfritt stål för enklare administrering.
Slutgiltiga bevis från två systematiska översikter och metaanalyser tyder på att SES har en fördel jämfört med PES på grund av lägre frekvenser av ISR och revaskularisering av målkärlen (TVR), samt en trend mot ökad akut hjärtinfarkt (AMI) i PES-kohorten. 27,28
Andra generationens enheter har minskad struttjocklek, förbättrad flexibilitet/administrerbarhet, förbättrade polymerbiokompatibilitets-/läkemedelselutionsprofiler och utmärkt reendotelialiseringskinetik. I modern praxis är de de mest avancerade DES-designerna och större koronarstenterna som implanterats globalt.
Taxus Elements är ytterligare ett framsteg med en unik polymer utformad för att maximera tidig frisättning och ett nytt platina-krom-stöttsystem som ger tunnare stöttor och förbättrad radiopacitet. PERSEUS-studien 29 noterade liknande resultat mellan Element och Taxus Express i upp till 12 månader. Det saknas dock studier som jämför idegranselement med andra andra generationens DES.
Den zotarolimus-eluerande stenten (ZES) Endeavor är baserad på en starkare kobolt-krom stentplattform med högre flexibilitet och mindre stentstöttstorlek. Zotarolimus är en sirolimusanalog med liknande immunsuppressiva effekter men förbättrad lipofilicitet för att förbättra kärlväggens lokalisering. ZES använder en ny fosforylkolinpolymerbeläggning utformad för att maximera biokompatibilitet och minimera inflammation. De flesta läkemedel elueras under den initiala skadefasen, följt av arteriell reparation. Efter den första ENDEAVOR-studien jämförde den efterföljande ENDEAVOR III-studien ZES med SES, som visade större sen lumenförlust och ISR men färre större negativa kardiovaskulära händelser (MACE) än SES.30 ENDEAVOR IV-studien, som jämförde ZES med PES, fann återigen en högre incidens av ISR, men en lägre incidens av AMI, till synes från mycket avancerad ST i ZES-gruppen.31 PROTECT-studien misslyckades dock med att visa någon skillnad i ST-frekvenser mellan Endeavor- och Cypher-stenterna.32
Endeavor Resolute är en förbättrad version av Endeavor-stenten med en ny treskiktspolymer. Den nyare Resolute Integrity (ibland kallad tredje generationens DES) är baserad på en ny plattform med högre leveranskapacitet (Integrity BMS-plattformen), och en ny, mer biokompatibel treskiktspolymer kan undertrycka det initiala inflammatoriska svaret och eluera det mesta av läkemedlet under de kommande 60 dagarna. En studie som jämförde Resolute med Xience V (everolimus-eluerande stent [EES]) visade att Resolute-systemet inte var sämre än vad som gällde död och misslyckande med mållesionen.33,34
Everolimus, ett derivat av sirolimus, är också en cellcykelhämmare som används i utvecklingen av Xience (Multi-link Vision BMS-plattform)/Promus (Platinum Chromium-plattform) EES. SPIRIT-studien 35-37 visade förbättrad prestanda och minskad MACE med Xience V jämfört med PES, medan EXCELLENT-studien visade att EES inte var sämre än SES när det gällde att undertrycka sen förlust vid 9 månader och kliniska händelser vid 12 månader. 38 Slutligen visade Xience-stenten fördelar jämfört med BMS vid hjärtinfarkt (MI) med ST-höjning. 39
EPC är en delmängd av cirkulerande celler som är involverade i vaskulär homeostas och endotelreparation. Förbättring av EPC vid platsen för vaskulär skada kommer att främja tidig reendotelialisering, vilket potentiellt minskar risken för ST. EPC-biologins första försök inom stentdesign är den CD34-antikroppsbelagda Genous-stenten, som kan binda cirkulerande EPC genom sina hematopoetiska markörer för att förbättra reendotelialisering. Även om de inledande studierna var uppmuntrande, pekar nya bevis på höga frekvenser av TVR.40
Med tanke på de potentiellt skadliga effekterna av polymerinducerad fördröjd läkning, vilket är förknippat med risken för ST, erbjuder bioabsorberbara polymerer fördelarna med DES, vilket undviker långvariga farhågor om polymerpersistens. Hittills har olika bioabsorberbara system godkänts (t.ex. Nobori och Biomatrix, biolimus-eluerande stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), men litteraturen som stöder deras långsiktiga resultat är begränsad.41
Bioabsorberbara material har den teoretiska fördelen att de initialt ger mekaniskt stöd när elastisk rekyl beaktas och minskar de långsiktiga riskerna i samband med befintliga metallstöttor. Ny teknik har lett till utvecklingen av mjölksyrabaserade polymerer (poly-l-mjölksyra [PLLA]), men många stentsystem är under utveckling, även om det fortfarande är en utmaning att fastställa den ideala balansen mellan läkemedelseluering och nedbrytningskinetik. ABSORB-studien visade säkerheten och effekten av everolimus-eluerande PLLA-stentar.43 Den andra generationens revision av Absorb-stenten var en förbättring jämfört med den föregående med en god 2-årig uppföljning.44 Den pågående ABSORB II-studien, den första randomiserade studien som jämför Absorb-stenten med Xience Prime-stenten, bör ge ytterligare data, och de första tillgängliga resultaten är lovande.45 Den ideala inställningen, optimal implantationsteknik och säkerhetsprofil för kranskärlslesioner behöver dock klargöras bättre.
Trombos vid både BMS och DES har dåliga kliniska resultat. I ett register över patienter som fick DES-implantation,47 resulterade 24 % av ST-fallen i dödsfall, 60 % i icke-dödlig hjärtinfarkt och 7 % i instabil angina. PCI vid akut ST är vanligtvis suboptimal, med återfall i 12 % av fallen.48
Avancerad ST har potentiellt negativa kliniska utfall. I BASKET-LATE-studien, 6 till 18 månader efter stentplacering, var andelen hjärtmortalitet och icke-dödlig hjärtinfarkt högre i DES-gruppen än i BMS-gruppen (4,9 % respektive 1,3 %).20 En metaanalys av nio studier, där 5 261 patienter randomiserades till SES, PES eller BMS, rapporterade att vid 4 års uppföljning ökade SES (0,6 % vs 0 %, p = 0,025) och PES (0,7 %) incidensen av mycket sen ST jämfört med BMS med 0,2 %, p = 0,028).49 Däremot rapporterades i en metaanalys som inkluderade 5 108 patienter,21 en 60 % relativ ökning av död eller hjärtinfarkt med SES jämfört med BMS (p = 0,03), medan PES var associerad med en 15 % icke-signifikant ökning (uppföljning 9 månader till 3 år).
Ett flertal register, randomiserade studier och metaanalyser har undersökt den relativa risken för ST efter BMS- och DES-implantation och har rapporterat motstridiga resultat. I ett register med 6 906 patienter som fick BMS eller DES fanns inga skillnader i kliniska utfall eller ST-frekvenser under 1-års uppföljning.48 I ett annat register med 8 146 patienter fann man att risken för ihållande överskott av ST var 0,6 %/år jämfört med BMS.49 En metaanalys av studier som jämförde SES eller PES med BMS visade en ökad risk för dödlighet och hjärtinfarkt med första generationens DES jämfört med BMS, 21 och en annan metaanalys av 4 545 patienter randomiserade till SES eller BMS. Det fanns ingen skillnad i incidensen av ST mellan PES och BMS vid 4 års uppföljning.50 Andra verkliga studier har visat en ökad risk för avancerad ST och hjärtinfarkt hos patienter som fick första generationens DES efter utsättning av DAPT.51
Med tanke på de motstridiga bevisen fastställde flera samlade analyser och metaanalyser tillsammans att första generationens DES och BMS inte skilde sig signifikant i risken för död eller hjärtinfarkt, men SES och PES hade en ökad risk för mycket avancerad ST jämfört med BMS. För att granska tillgänglig evidens utsåg den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) en expertpanel53 som utfärdade ett uttalande där de bekräftade att första generationens DES var effektiva för de indikationer som anges på etiketten och att risken för mycket avancerad ST var liten, men en signifikant ökning. Som ett resultat rekommenderar FDA och föreningen att DAPT-perioden förlängs till 1 år, även om det finns få data som stöder detta påstående.
Som tidigare nämnts har andra generationens DES med avancerade designfunktioner utvecklats. CoCr-EES har genomgått de mest omfattande kliniska studierna. I en metaanalys av Baber et al,54 som inkluderade 17 101 patienter, minskade CoCr-EES signifikant definitiv/sannolik ST och MI jämfört med PES, SES och ZES efter 21 månader. Slutligen visade Palmerini et al i en metaanalys av 16 775 patienter att CoCr-EES hade signifikant lägre tidig, sen, 1- och 2-årig definitiv ST jämfört med andra poolade DES.55 Verkliga studier har visat en minskning av ST-risken med CoCr-EES jämfört med första generationens DES.56
Re-ZES jämfördes med CoCr-EES i RESOLUTE-AC- och TWENTE-studierna.33,57 Det fanns ingen signifikant skillnad i incidensen av dödlighet, hjärtinfarkt eller definitiv ST mellan de två stenterna.
I en nätverksmetaanalys av 50 844 patienter inklusive 49 RCT,58 var CoCr-EES associerat med en signifikant lägre incidens av definitiv ST än BMS, ett resultat som inte observerats i andra DES; minskningen skedde inte bara signifikant tidigt och vid 30 dagar (oddskvot [OR] 0,21, 95 % konfidensintervall [KI] 0,11–0,42) och även vid 1 år (OR 0,27, 95 % KI 0,08–0,74) och 2 år (OR 0,35, 95 % KI 0,17–0,69). Jämfört med PES, SES och ZES var CoCr-EES associerat med en lägre incidens av ST vid 1 år.
Tidig ST är relaterad till olika faktorer. Underliggande plackmorfologi och trombbörda verkar påverka resultaten efter PCI; 59 Djupare strutpenetration på grund av nekrotisk kärnprolaps (NC), mediala bristningar i stentlängder, sekundär dissektion med kvarvarande marginaler eller signifikant marginalförträngning. Optimal stentning, ofullständig apposition och ofullständig expansion. 60 Behandlingsregim med trombocythämmande läkemedel påverkar inte signifikant incidensen av tidig ST: incidensen av akut och subakut ST under DAPT i en randomiserad studie som jämförde BMS med DES. Frekvenserna var likartade (<1%). 61 Således verkar tidig ST primärt vara relaterad till underliggande terapeutiska lesioner och kirurgiska faktorer.
Idag ligger särskilt fokus på sen/mycket sen ST. Om procedurmässiga och tekniska faktorer verkar spela en viktig roll i utvecklingen av akut och subakut ST, verkar mekanismen för fördröjda trombotiska händelser vara mer komplex. Det har föreslagits att vissa patientkarakteristika kan vara riskfaktorer för avancerad och mycket avancerad ST: diabetes mellitus, akut korskärlssyndrom (AKS) under initial operation, njursvikt, hög ålder, minskad ejektionsfraktion, större negativa hjärthändelser inom 30 dagar efter initial operation. För BMS och DES verkar procedurmässiga variabler, såsom liten kärlstorlek, bifurkationer, polyvaskulär sjukdom, förkalkning, total ocklusion, långa stentar, vara associerade med risken för avancerad ST.62,63 Otillräckligt svar på trombocythämmande behandling är en viktig riskfaktor för avancerad DES-trombos 51. Detta svar kan bero på patientens bristande följsamhet, underdosering, läkemedelsinteraktioner, komorbiditeter som påverkar läkemedelssvaret, genetiska polymorfismer på receptornivå (särskilt klopidogrelresistens) och uppreglering av andra trombocytaktiveringsvägar. In-stent neoateroskleros anses vara en viktig mekanism. av sen stentfel, inklusive sen ST64 (avsnitt "Neoateroskleros i stent"). Det intakta endotelet separerar den tromboserade kärlväggen och stentsträngarna från blodflödet och utsöndrar antitrombotiska och vasodilaterande substanser. DES exponerar kärlväggen för antiproliferativa läkemedel och en läkemedelsavgivande plattform med olika effekter på endotelläkning och funktion, med risk för sen trombos.65 Patologiska studier tyder på att de hållbara polymererna i första generationens DES kan bidra till kronisk inflammation, kronisk fibrinavsättning, dålig endotelläkning och en därmed ökad risk för trombos.3 Sen överkänslighet mot DES verkar vara en annan mekanism som leder till ST. Virmani et al66 rapporterade obduktionsfynd efter ST som visade aneurysmutvidgning vid stentsegmentet med lokala överkänslighetsreaktioner bestående av T-lymfocyter och eosinofiler; Dessa fynd kan återspegla inverkan av icke-roderbara polymerer.67 Stentfelplacering kan bero på suboptimal stentexpansion eller uppstå månader efter PCI. Även om procedurfelplacering är en riskfaktor för akut och subakut ST, kan den kliniska betydelsen av förvärvad stentfelplacering bero på aggressiv arteriell ombyggnad eller läkemedelsinducerad fördröjd läkning, men dess kliniska betydelse är kontroversiell.68
De skyddande effekterna av andra generationens DES kan inkludera snabbare och mer intakt endotelisering, såväl som skillnader i stentlegering och struktur, struttjocklek, polymeregenskaper samt antiproliferativ läkemedelstyp, dos och kinetik.
I jämförelse med CoCr-EES kan tunna (81 µm) kobolt-krom-stentsträngar, antitrombotiska fluorpolymerer, låg polymerhalt och läkemedelsmängd bidra till en lägre incidens av ST. Experimentella studier har visat att trombos och trombocytavsättning hos fluorpolymerbelagda stentar är signifikant lägre än hos stentar av bara metall.69 Huruvida andra andra generationens DES har liknande egenskaper förtjänar ytterligare studier.
Koronarstentar förbättrar den kirurgiska framgångsgraden för koronarinterventioner jämfört med traditionell perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA), som har mekaniska komplikationer (vaskulär ocklusion, dissektion etc.) och hög restenosfrekvens (upp till 40–50 % av fallen). I slutet av 1990-talet utfördes nästan 70 % av PCI:erna med BMS-implantation.70
Trots framsteg inom teknologi, tekniker och medicinska behandlingar är risken för restenos efter BMS-implantation cirka 20 %, med >40 % i specifika undergrupper.71 Sammantaget har kliniska studier visat att restenos efter BMS-implantation, liknande den som observerats vid konventionell PTCA, når sin topp vid 3–6 månader och försvinner efter 1 år.72
DES minskar ytterligare incidensen av ISR,73 även om denna minskning beror på angiografi och klinisk miljö. Polymerbeläggningen på DES frisätter antiinflammatoriska och antiproliferativa medel, hämmar neointimabildning och fördröjer den vaskulära reparationsprocessen i månader till år.74 Ihållande neointimal tillväxt under långtidsuppföljning efter DES-implantation, ett fenomen som kallas "sen catch-up", observerades i kliniska och histologiska studier.75
Kärlskada under PCI producerar en komplex process av inflammation och reparation på relativt kort tid (veckor till månader), vilket leder till endotelisering och neointimal täckning. Enligt histopatologiska observationer bestod den neointimala hyperplasin (BMS och DES) efter stentimplantation huvudsakligen av proliferativa glatta muskelceller i en proteoglykanrik extracellulär matrix.70
Neointimal hyperplasi representerar således en reparationsprocess som involverar koagulations- och inflammatoriska faktorer samt celler som inducerar proliferation av glatt muskelcell och bildning av extracellulär matrix. Omedelbart efter PCI avsätts trombocyter och fibrin på kärlväggen och rekryterar leukocyter genom en serie celladhesionsmolekyler. Rullande leukocyter fäster vid vidhäftande trombocyter genom interaktionen mellan leukocytintegrin Mac-1 (CD11b/CD18) och trombocytglykoprotein Ibα 53 eller fibrinogen bundet till trombocytglykoprotein IIb/IIIa.76,77
Enligt nya data är benmärgsderiverade progenitorceller involverade i vaskulära svar och reparationsprocesser. Mobilisering av EPC från benmärg till perifert blod främjar endotelregenerering och postnatal neovaskularisering. Det verkar som att glattmuskelprogenitorceller i benmärgen (SMPC) migrerar till platsen för vaskulär skada, vilket leder till neointimal proliferation.78 Tidigare ansågs CD34-positiva celler vara en fast population av EPC; ytterligare studier har visat att CD34-ytantigen faktiskt känner igen odifferentierade benmärgsstamceller med förmågan att differentiera till EPC och SMPC. Transdifferentiering av CD34-positiva celler till EPC- eller SMPC-linjen beror på den lokala miljön; ischemiska tillstånd inducerar differentiering mot EPC-fenotypen för att främja reendotelialisering, medan inflammatoriska tillstånd inducerar differentiering mot SMPC-fenotypen för att främja neointimal proliferation.79
Diabetes ökar risken för ISR med 30–50 % efter BMS-implantation,80 och den högre incidensen av restenos hos diabetespatienter jämfört med icke-diabetiska patienter kvarstod även under DES-eran. Mekanismerna bakom denna observation är sannolikt multifaktoriella och involverar systemiska (t.ex. variation i inflammatoriskt svar) och anatomiska (t.ex. kärl med mindre diameter, längre lesioner, diffus sjukdom etc.) faktorer som ökar oberoende av varandra. Risken för ISR.70
Kärldiameter och lesionslängd påverkade oberoende av varandra incidensen av ISR, där lesioner med mindre diameter/längre ökade restenosfrekvensen signifikant jämfört med lesioner med större diameter/kortare.71
Första generationens stentplattformar uppvisade tjockare stentsträngar och högre ISR-frekvenser jämfört med andra generationens stentplattformar med tunnare strutar.
Dessutom var incidensen av restenos relaterad till stentlängden, där stentlängder >35 mm var nästan dubbelt så långa som de <20 mm. Den slutliga stentens minsta lumendiameter spelade också en viktig roll: en mindre slutlig minsta lumendiameter förutspådde en signifikant ökad risk för restenos.81,82
Traditionellt anses intimal hyperplasi efter BMS-implantation vara stabil, med en tidig topp mellan 6 månader och 1 år, följt av en sen viloperiod. En tidig topp av intimal tillväxt har tidigare rapporterats, följt av intimal regression med lumenförstoring flera år efter stentimplantation;71 mognad av glatta muskelceller och förändringar i den extracellulära matrisen har föreslagits som möjliga mekanismer för sen neointimal regression.83 Studier med längre långtidsuppföljning har dock visat ett trefasiskt svar efter BMS-placering, med tidig restenos, intermediär regression och sen lumenrestenos.84
Under DES-eran påvisades sen neointimal tillväxt initialt efter SES- eller PES-implantation i djurmodeller.85 Flera IVUS-studier har visat en tidig minskning av intimal tillväxt följt av en sen upphämtning över tid efter SES- eller PES-implantation, möjligen på grund av en pågående inflammatorisk process.86
Trots den "stabilitet" som traditionellt tillskrivs ISR, utvecklar ungefär en tredjedel av BMS ISR-patienter ACS.4
Det finns allt fler bevis för att kronisk inflammation och/eller endotelinsufficiens inducerar avancerad neoateroskleros inom BMS och DES (främst första generationens DES), vilket kan vara en viktig mekanism för avancerad ISR eller avancerad ST. Inoue et al. 87 rapporterade histologiska fynd från obduktionsprover efter implantation av Palmaz-Schatz-koronarstentar, vilket tyder på att inflammation i stenten runt stenten kan accelerera nya indolenta aterosklerotiska förändringar i stenten. Andra studier10 har visat att restenotisk vävnad i stenten runt stenten, över 5 år, består av nyuppkommen ateroskleros, med eller utan inflammation i stenten runt stenten; Prover från ACS-fall visar typiska sårbara plack i nativa kranskärl. Histologisk morfologi av blocket med skumliknande makrofager och kolesterolkristaller. Dessutom noterades en signifikant skillnad i tiden till utveckling av ny ateroskleros vid jämförelse av BMS och DES.11,12 De tidigaste aterosklerotiska förändringarna i skumliknande makrofaginfiltration började 4 månader efter SES-implantation, medan samma förändringar i BMS-lesioner inträffade 2 år senare och förblev ett sällsynt fynd fram till 4 år. Dessutom har DES-stentning för instabila lesioner såsom thin-cap fibroateroskleros (TCFA) eller intimalruptur en kortare tid till utveckling jämfört med BMS. Således verkar neoateroskleros vara vanligare och förekommer tidigare i första generationens DES än i BMS, möjligen på grund av en annan patogenes.
Effekten av andra generationens DES eller DES på utvecklingen återstår att studera; även om vissa befintliga observationer av andra generationens DES88 tyder på mindre inflammation, är incidensen av neoateroskleros liknande den för första generationen, men Ytterligare forskning behövs fortfarande.