Javascript айни замон дар браузери шумо ғайрифаъол аст. Баъзе хусусиятҳои ин вебсайт ҳангоми ғайрифаъол кардани Javascript кор намекунанд.
Бо маълумоти мушаххас ва доруи мушаххаси мавриди таваҷҷӯҳи худ сабти ном кунед ва мо маълумотеро, ки шумо пешниҳод мекунед, бо мақолаҳо дар пойгоҳи додаҳои васеи мо муқоиса мекунем ва фавран нусхаи PDF-ро ба шумо тавассути почтаи электронӣ мефиристем.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонзи, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Шуъбаи кардиология, Беморхонаи Бунёди Полиамбуланза, Брешиа, 2 Шуъбаи кардиология, Донишгоҳи католикии Қалби Муқаддаси Рим, Италия Хулоса: Стентҳои бо дору тозакунанда (DES) маҳдудиятҳои стентҳои металлии луч (BMS)-ро пас аз дахолати перкутании коронарӣ ба ҳадди ақалл мерасонад. Бо вуҷуди ин, гарчанде ки ҷорӣ намудани DES-и насли дуюм ин падидаро дар муқоиса бо DES-и насли аввал мӯътадил кардааст, нигарониҳои ҷиддӣ дар бораи мушкилоти эҳтимолии дертари имплантатсияи стент, ба монанди тромбози стент (ST) ва резексияи стент боқӣ мемонанд. Стеноз (ISR). ST як ҳодисаи эҳтимолан фалокатовар аст, ки тавассути стентинги оптимизатсияшуда, тарҳҳои нави стент ва терапияи дугонаи зидди тромбоситҳо ба таври назаррас коҳиш ёфтааст. Механизми дақиқи шарҳ додани пайдоиши он таҳқиқ мешавад ва дар ҳақиқат, омилҳои сершумор масъуланд. ISR дар BMS қаблан ҳамчун як ҳолати устувор бо авҷи аввали гиперплазияи интималӣ (дар 6 моҳ) ва баъд аз он давраи регрессияи беш аз 1 сол ҳисобида мешуд. Баръакс, ҳам таҳқиқоти клиникӣ ва ҳам гистологии DES далели афзоиши доимии неоинтималиро дар давраи пайгирии дарозмуддат нишон доданд, ки падидае бо номи "пайгирии дер" маълум аст. Дарки он, ки ISR як ҳолати клиникии нисбатан безарар аст, ба наздикӣ бо далелҳое, ки беморони гирифтори ISR метавонанд синдромҳои шадиди коронариро инкишоф диҳанд, зери суол бурда шуд. Тасвири дохиликоронарӣ як усули инвазивӣ аст, ки метавонад лавҳаҳои атеросклеротикии стентшуда ва хусусиятҳои шифоёбии рагҳои пас аз стентро муайян кунад; Он аксар вақт барои анҷом додани ангиографияи ташхисии коронарӣ ва пешбурди расмиёти дахолатӣ истифода мешавад. Томографияи когерентии оптикии дохиликоронарӣ айни замон пешрафтатарин усули тасвирӣ ҳисобида мешавад. Дар муқоиса бо ултрасадои дохилирагӣ, он қарори беҳтарро (ҳадди аққал >10 маротиба) таъмин мекунад ва имкон медиҳад, ки сохтори сатҳии девори рагҳо муфассал тавсиф карда шавад. "Таҳқиқоти аксбардории in vivo", ки бо бозёфтҳои гистологӣ мувофиқанд, нишон медиҳанд, ки илтиҳоби музмин ва/ё дисфунксияи эндотелиалӣ метавонанд неоатеросклерози марҳилаи дерро дар дохили BMS ва DES ба вуҷуд оранд. Аз ин рӯ, неоатеросклероз гумонбари асосӣ дар патогенези нокомии дери стент шудааст. Калимаҳои калидӣ: стенти коронарӣ, тромбози стент, рестеноз, неоатеросклероз
Дахолати перкутании коронарӣ (PCI) бо имплантатсияи стент маъмултарин тартиби табобати бемории нишонаҳои рагҳои коронарӣ мебошад ва ин усул минбаъд низ таҳаввул меёбад.1 Гарчанде ки стентҳои аз дору тозашаванда (DES) маҳдудиятҳои стентҳои металлии луч (BMS)-ро кам мекунанд, мушкилоти дермонда, ба монанди тромбози стент (ST) ва рестенози дохили стент (ISR) метавонанд ҳангоми имплантатсияи стент ба вуҷуд оянд, нигарониҳои ҷиддӣ боқӣ мемонанд.2-5
Агар ST як ҳодисаи эҳтимолан фалокатбор бошад, эътирофи он, ки ISR як бемории нисбатан безарар аст, ба наздикӣ бо далелҳои синдроми шадиди коронарӣ (ACS) дар беморони ISR зери суол бурда шуд.4
Имрӯз, томографияи когерентии оптикии дохиликоронарӣ (OCT)6-9 усули муосири тасвирӣ ҳисобида мешавад, ки нисбат ба ултрасадои дохилирагӣ (IVUS) қарори беҳтареро пешниҳод мекунад. "Таҳқиқоти тасвирии in vivo", ки бо бозёфтҳои гистологӣ мувофиқанд, механизми "нав"-и вокуниши рагҳоро пас аз имплантатсияи стент нишон медиҳанд, ки дар он "неоатеросклероз"-и нав дар дохили BMS ва DES ба амал меояд.
Дар соли 1964, Чарлз Теодор Доттер ва Мелвин П. Ҷадкинс аввалин ангиопластикаро тавсиф карданд. Дар соли 1978, Андреас Грунтзиг аввалин ангиопластикаи баллонро (ангиопластикаи оддии баллони кӯҳна) анҷом дод; он як табобати инқилобӣ буд, аммо камбудиҳои басташавии шадиди рагҳо ва рестенози рагҳоро дошт.13 Ин боиси кашфи стентҳои коронарӣ гардид: Пуэл ва Сигварт аввалин стенти коронариро дар соли 1986 ҷойгир карданд ва стентеро барои пешгирии басташавии шадиди рагҳо ва ретраксияи дертари систоликӣ пешниҳод карданд.14 Гарчанде ки ин стентҳои аввалия аз басташавии ногаҳонии раг пешгирӣ карданд, онҳо боиси осеби шадиди эндотелиалӣ ва илтиҳоб шуданд. Баъдтар, ду озмоиши муҳим, озмоиши стенти Белгия-Ҳолландия 15 ва омӯзиши рестенози стент 16, бехатарии стенткуниро бо терапияи дугонаи зидди тромбоситҳо (DAPT) ва/ё усулҳои мувофиқи ҷойгиркунӣ таблиғ карданд.17,18 Пас ​​аз ин озмоишҳо, афзоиши назарраси шумораи PCI-ҳои анҷомдодашуда ба амал омад.
Аммо, мушкили гиперплазияи неоинтималии ятрогенӣ дар дохили стент пас аз ҷойгиркунии BMS зуд муайян карда шуд, ки дар натиҷа ISR дар 20%–30% захмҳои табобатшуда ба вуҷуд омад. Дар соли 2001, DES ҷорӣ карда шуд19, то ниёз ба рестеноз ва дахолати такрорӣ кам карда шавад. DES эътимоди кардиологҳоро афзоиш дод ва имкон дод, ки шумораи афзояндаи захмҳои мураккаб, ки қаблан бо пайвандсозии шунти артерияи коронарӣ ҳал карда мешуданд, табобат карда шаванд. Дар соли 2005, 80%–90% ҳамаи PCI бо DES ҳамроҳ буданд.
Ҳар чиз камбудиҳои худро дорад ва аз соли 2005 инҷониб нигарониҳо дар бораи бехатарии DES-ҳои "насли аввал" афзоиш ёфтаанд ва стентҳои насли нав, ба монанди 20,21, таҳия ва муаррифӣ шудаанд.22 Аз он вақт инҷониб, талошҳо барои беҳтар кардани кори стентҳо босуръат афзоиш ёфтаанд ва технологияҳои нав ва ҳайратангез кашф ва ба бозор бароварда мешаванд.
BMS як найчаи тунуки симӣ аз шабака аст. Пас аз таҷрибаи аввал бо васлкунии "деворӣ", васлкунии Gianturco-Roubin ва васлкунии Palmaz-Schatz, ҳоло бисёр BMS-ҳои гуногун дастрасанд.
Се тарҳи гуногун имконпазир аст: печ, тӯри найчадор ва найчаи сӯрохдор. Тарҳҳои печдор аз симҳо ё тасмаҳои металлӣ иборатанд, ки ба шакли печи даврашакл сохта шудаанд; тарҳҳои тӯри найчадор аз симҳое иборатанд, ки дар тӯр печонида шуда, найчаро ташкил медиҳанд; тарҳҳои найчаи сӯрохдор аз найчаҳои металлӣ иборатанд, ки бо лазер бурида шудаанд. Ин дастгоҳҳо аз рӯи таркиб (пӯлоди зангногир, нихром, хроми кобалт), тарҳи сохторӣ (намунаҳои гуногуни такягоҳ ва паҳноӣ, диаметрҳо ва дарозӣ, қувваи радиалӣ, радиопастӣ) ва системаҳои интиқол (худвасеъшаванда ё пуфакшаванда) фарқ мекунанд.
Умуман, BMS-и нав аз хӯлаи кобалт-хром иборат аст, ки боиси бориктар шудани сутунҳо бо қобилияти беҳтаршудаи шиноварӣ мегардад ва мустаҳкамии механикиро нигоҳ медорад.
Онҳо аз платформаи стенти металлӣ (одатан аз пӯлоди зангногир) иборатанд ва бо полимере пӯшонида шудаанд, ки терапевтҳои зиддипролиферативӣ ва/ё зиддиилтиҳобиро хориҷ мекунад.
Сиролимус (инчунин бо номи рапамицин маълум аст) дар аввал ҳамчун агенти зидди замбӯруғӣ тарҳрезӣ шуда буд. Механизми амали он аз бастани пешрафти давраи ҳуҷайра тавассути бастани гузариш аз марҳилаи G1 ба марҳилаи S ва боздоштани ташаккули неоинтима бармеояд. Дар соли 2001, таҷрибаи "аввалин дар инсон" бо SES натиҷаҳои умедбахшро нишон дод, ки боиси таҳияи стенти Cypher гардид.23 Озмоишҳои калон самаранокии онро дар пешгирии ISR нишон доданд.24
Паклитаксел дар аввал барои саратони тухмдон тасдиқ шуда буд, аммо хосиятҳои пурқуввати ситостатикии он - дору микронайчаҳоро ҳангоми митоз устувор мекунад, ба қатъ шудани давраи ҳуҷайра оварда мерасонад ва ташаккули неоинтималиро бозмедорад - онро ба пайвастагии Taxus Express PES табдил медиҳад. Озмоишҳои TAXUS V ва VI самаранокии дарозмуддати PES-ро дар бемории рагҳои коронарии хавфи баланд ва мураккаб нишон доданд.25,26 TAXUS Liberté-и минбаъда платформаи аз пӯлоди зангногир барои интиқоли осонтар дошт.
Далелҳои қатъӣ аз ду баррасии систематикӣ ва мета-таҳлилҳо нишон медиҳанд, ки SES нисбат ба PES бартарӣ дорад, зеро сатҳи пасти ISR ва реваскуляризатсияи рагҳои мақсаднок (TVR), инчунин тамоюли афзоиши инфаркти шадиди миокард (AMI) дар гурӯҳи PES ба назар мерасад. 27,28
Дастгоҳҳои насли дуюм ғафсии камшудаи сутун, чандирии беҳтаршуда/қобилияти расонидан, мутобиқати беҳтаршудаи полимер/профилҳои элютсияи дору ва кинетикаи аълои аз нав эндотелиализатсияро доранд. Дар амалияи муосир, онҳо пешрафтатарин тарҳҳои DES ва стентҳои асосии коронарӣ мебошанд, ки дар саросари ҷаҳон насб карда мешаванд.
Taxus Elements як пешрафти минбаъда бо полимери беназире мебошад, ки барои ба ҳадди аксар расонидани раҳоӣ барвақт тарҳрезӣ шудааст ва системаи нави такягоҳи платина-хромӣ, ки такягоҳҳои тунуктар ва радиопастсифатии беҳтаршударо таъмин мекунад. Озмоиши PERSEUS 29 натиҷаҳои монандро байни Element ва Taxus Express барои то 12 моҳ қайд кард. Аммо, озмоишҳое, ки унсурҳои ранги сарро бо дигар DES-ҳои насли дуюм муқоиса мекунанд, камёбанд.
Стенти элютсионии зотаролимус (ZES) Endeavor ба платформаи стенти қавитари кобалт-хром бо чандирии баландтар ва андозаи хурдтари стент асос ёфтааст. Zotarolimus аналоги сиролимус бо таъсири иммуносупрессивии монанд аст, аммо липофилити беҳтаршударо барои беҳтар кардани маҳаллисозии девори рагҳо истифода мебарад. ZES аз пӯшиши нави полимерии фосфорилхолин истифода мебарад, ки барои ба ҳадди аксар расонидани мутобиқати биологӣ ва кам кардани илтиҳоб тарҳрезӣ шудааст. Аксари доруҳо дар марҳилаи ибтидоии осеб элютсия карда мешаванд ва баъд аз он таъмири артерияҳо анҷом дода мешавад. Пас аз озмоиши аввалини ENDEAVOR, озмоиши минбаъдаи ENDEAVOR III ZES-ро бо SES муқоиса кард, ки талафоти дертар ва ISR-и бештарро нишон дод, аммо ҳодисаҳои манфии ҷиддии дилу рагҳо (MACE) нисбат ба SES камтар буданд.30 Озмоиши ENDEAVOR IV, ки ZES-ро бо PES муқоиса кард, бори дигар пайдоиши ISR-и баландтарро нишон дод, аммо пайдоиши AMI-и камтарро нишон дод, ки зоҳиран аз ST хеле пешрафта дар гурӯҳи ZES аст.31 Аммо, озмоиши PROTECT натавонист фарқияти суръати ST-ро байни стентҳои Endeavor ва Cypher нишон диҳад.32
Endeavor Resolute як версияи такмилёфтаи стенти Endeavor бо полимери нави сеқабата мебошад. Resolute Integrity-и навтар (баъзан ҳамчун DES-и насли сеюм номида мешавад) бар платформаи нав бо қобилиятҳои баланди интиқол (платформаи Integrity BMS) асос ёфтааст ва полимери нави сеқабата бо мутобиқати бештар биологӣ метавонад вокуниши илтиҳобии аввалияро пахш кунад ва қисми зиёди доруро дар тӯли 60 рӯзи оянда хориҷ кунад. Озмоише, ки Resolute-ро бо Xience V (стенти эверолимус-элютинг [EES]) муқоиса мекунад, нишон дод, ки системаи Resolute аз ҷиҳати марг ва нокомии осеби ҳадафӣ бартарӣ надорад.33,34
Эверолимус, ҳосилаи сиролимус, инчунин як ингибитори давраи ҳуҷайра мебошад, ки дар таҳияи Xience (платформаи BMS-и бисёрпайвандии Vision)/Promus (платформаи хроми платинӣ) EES истифода мешавад. Озмоиши SPIRIT 35-37 нишондиҳандаҳои беҳтаршударо нишон дод ва MACE-ро бо Xience V дар муқоиса бо PES коҳиш дод, дар ҳоле ки озмоиши EXCELLENT нишон дод, ки EES аз SES дар пахш кардани талафоти дер дар 9 моҳ ва ҳодисаҳои клиникӣ дар 12 моҳ пасттар нест.38 Ниҳоят, стенти Xience дар шароити инфаркти миокард бо баландшавии сегменти ST (MI) бартариҳо нисбат ба BMS нишон дод.39
EPC-ҳо як зермаҷмӯи ҳуҷайраҳои гардишкунанда мебошанд, ки дар гомеостази рагҳо ва таъмири эндотелиалӣ иштирок мекунанд. Тақвияти EPC-ҳо дар макони осеби рагҳо ба такроран эндотелиализатсияи барвақт мусоидат мекунад ва эҳтимолан хатари ST-ро коҳиш медиҳад. Аввалин кӯшиши биологияи EPC дар соҳаи тарроҳии стент стенти бо антитело пӯшонидашудаи CD34 Genous мебошад, ки қодир аст EPC-ҳои гардишкунандаро тавассути маркерҳои гемопоэтики худ пайваст кунад ва дубора эндотелиализатсияро беҳтар кунад. Гарчанде ки таҳқиқоти аввалия рӯҳбаландкунанда буданд, далелҳои ахир ба сатҳи баланди TVR ишора мекунанд.40
Бо назардошти таъсири эҳтимолии зараровари шифоёбии таъхирёфтаи полимер, ки бо хатари ST алоқаманд аст, полимерҳои биоҷаббшаванда бартариҳои DES-ро пешниҳод мекунанд ва аз нигарониҳои тӯлонӣ дар бораи устувории полимер канорагирӣ мекунанд. То имрӯз, системаҳои гуногуни биоҷаббшаванда тасдиқ шудаанд (масалан, Nobori ва Biomatrix, stent eluting biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), аммо адабиёте, ки натиҷаҳои дарозмуддати онҳоро дастгирӣ мекунад, маҳдуд аст.41
Маводҳои биоҷаббшаванда бартарии назариявии худро доранд, ки дар аввал ҳангоми баррасии гардиши эластикӣ дастгирии механикӣ фароҳам меоранд ва хатарҳои дарозмуддати марбут ба сутунҳои металлии мавҷударо коҳиш медиҳанд. Технологияҳои нав боиси таҳияи полимерҳои дар асоси кислотаи лактикӣ (кислотаи поли-l-лактикӣ [PLLA]) шудаанд, аммо бисёр системаҳои стент дар ҳоли таҳия ҳастанд, гарчанде ки муайян кардани тавозуни беҳтарин байни элюсияи дору ва кинетикаи таҷзия мушкил боқӣ мемонад. Озмоиши ABSORB бехатарӣ ва самаранокии стентҳои PLLA-и элютсионӣ-эверолимусро нишон дод.43 Таҷдиди назари стенти насли дуюми Absorb нисбат ба стенти қаблӣ бо пайгирии хуби 2-сола беҳбудӣ буд.44 Озмоиши идомаёбандаи ABSORB II, аввалин озмоиши тасодуфӣ, ки стенти Absorb-ро бо стенти Xience Prime муқоиса мекунад, бояд маълумоти бештар пешниҳод кунад ва натиҷаҳои аввалини дастрас умедбахшанд.45 Бо вуҷуди ин, муҳити беҳтарин, техникаи беҳтарини имплантатсия ва профили бехатарӣ барои осебҳои коронарӣ бояд беҳтар муайян карда шаванд.
Тромбоз ҳам дар BMS ва ҳам дар DES натиҷаҳои клиникии бад дорад. Дар феҳристи бемороне, ки имплантатсияи DES-ро гирифтаанд,47 24% ҳолатҳои ST боиси марг, 60% аз MI ғайримарговар ва 7% аз стенокардияи ноустувор шудаанд. PCI дар ST-и таъҷилӣ одатан номуносиб буда, дар 12% ҳолатҳо такроршавӣ дорад.48
ST пешрафта метавонад натиҷаҳои манфии клиникӣ дошта бошад. Дар таҳқиқоти BASKET-LATE, аз 6 то 18 моҳ пас аз ҷойгиркунии стент, сатҳи фавти дил ва MI-и ғайримарговар дар гурӯҳи DES нисбат ба гурӯҳи BMS баландтар буд (мутаносибан 4.9% ва 1.3%).20 Мета-таҳлили нӯҳ озмоиш, ки дар он 5261 бемор ба SES, PES ё BMS тасодуфӣ интихоб карда шуданд, нишон дод, ки дар 4 соли пайгирӣ, SES (0.6% vs 0%, p=0.025) ва PES (0.7%)) пайдоиши ST-и хеле дерро дар муқоиса бо BMS ба андозаи 0.2%, p=0.028 афзоиш додааст.49 Баръакс, дар мета-таҳлиле, ки 5108 беморро дар бар мегирифт,21 афзоиши нисбии 60% марг ё MI бо SES дар муқоиса бо BMS гузориш шудааст (p=0.03), дар ҳоле ки PES бо афзоиши 15% ғайримуҳим алоқаманд буд (пайгирӣ аз 9 моҳ то 3 сол).
Регистрҳои сершумор, озмоишҳои тасодуфӣ ва мета-таҳлилҳо хатари нисбии ST-ро пас аз имплантатсияи BMS ва DES таҳқиқ кардаанд ва натиҷаҳои мухолифро гузориш додаанд. Дар регистри 6906 беморе, ки BMS ё DES гирифтаанд, дар давоми пайгирии 1-сола дар натиҷаҳои клиникӣ ё сатҳи ST фарқияте вуҷуд надошт.48 Дар регистри дигари 8146 бемор, хатари ST-и барзиёдии доимӣ дар муқоиса бо BMS 0,6% дар як сол муайян карда шуд.49 Мета-таҳлили озмоишҳое, ки SES ё PES-ро бо BMS муқоиса мекунанд, хатари фавт ва MI-ро бо DES-и насли аввал дар муқоиса бо BMS нишон дод, 21 ва мета-таҳлили дигари 4545 бемор, ки ба SES ё BMS тасодуфан интихоб шудаанд, нишон дод. Дар 4 соли пайгирӣ дар паҳншавии ST байни PES ва BMS фарқияте вуҷуд надошт.50 Дигар таҳқиқоти воқеӣ нишон доданд, ки хатари ST-и пешрафта ва MI дар бемороне, ки DES-и насли аввалро пас аз қатъ кардани DAPT мегиранд, афзоиш ёфтааст.51
Бо назардошти далелҳои мухолиф, якчанд таҳлилҳо ва мета-таҳлилҳои якҷоя муайян карданд, ки DES ва BMS-и насли аввал аз ҷиҳати хатари марг ё MI фарқи назаррас надоранд, аммо SES ва PES дар муқоиса бо BMS хатари ST-и хеле пешрафта доштанд. Барои баррасии далелҳои мавҷуда, Идораи озуқаворӣ ва дорувори ИМА (FDA) як ҳайати коршиносонро таъин кард53, ки изҳороте нашр кард, ки эътироф кард, ки DES-и насли аввал барои нишондодҳои дар тамғакоғаз буда самаранок аст ва хатари ST-и хеле пешрафта ночиз аст, аммо ночиз аст. Афзоиши назаррас. Дар натиҷа, FDA ва ассотсиатсия дароз кардани мӯҳлати DAPT-ро то 1 сол тавсия медиҳанд, гарчанде ки маълумоти кам барои дастгирии ин иддао вуҷуд дорад.
Тавре ки қаблан зикр гардид, DES-и насли дуюм бо хусусиятҳои пешрафтаи тарроҳӣ таҳия шудаанд. CoCr-EES-ҳо аз ҳама васеътарин таҳқиқоти клиникӣ гузаштаанд. Дар мета-таҳлили Бабер ва дигарон,54, ки 17,101 беморро дар бар мегирифт, CoCr-EES ST-и муайян/эҳтимолӣ ва MI-ро дар муқоиса бо PES, SES ва ZES пас аз 21 моҳ ба таври назаррас коҳиш дод. Ниҳоят, Палмерини ва дигарон дар мета-таҳлили 16,775 бемор нишон доданд, ки CoCr-EES ST-и муайяни аввал, дер, 1 ва 2-соларо дар муқоиса бо дигар DES-ҳои муттаҳидшуда ба таври назаррас пасттар дошт.55 Таҳқиқоти воқеӣ коҳиши хатари ST-ро бо CoCr-EES дар муқоиса бо DES-и насли аввал нишон доданд.56
Дар озмоишҳои RESOLUTE-AC ва TWENTE, Re-ZES бо CoCr-EES муқоиса карда шуд.33,57 Дар паҳншавии фавт, инфаркти миокард ё ST-и муайян байни ду стент фарқияти назаррасе вуҷуд надошт.
Дар мета-таҳлили шабакавии 50,844 бемор, аз ҷумла 49 RCT, 58CoCr-EES бо пайдоиши хеле камтари ST-и муайян нисбат ба BMS алоқаманд буд, ки натиҷа дар дигар DES мушоҳида нашудааст; коҳиш на танҳо дар марҳилаҳои аввали назаррас ва дар 30 рӯз (таносуби эҳтимолият [OR] 0.21, фосилаи эътимоди 95% [CI] 0.11-0.42), балки инчунин дар 1 сол (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) ва 2 сол (OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69) ба амал омад. Дар муқоиса бо PES, SES ва ZES, CoCr-EES бо пайдоиши камтари ST дар 1 сол алоқаманд буд.
ST-и барвақтӣ бо омилҳои гуногун алоқаманд аст. Морфологияи аслии лавҳа ва бори тромб ба натиҷаҳо пас аз PCI таъсир мерасонад; 59 Нуфузи амиқтари устухон аз сабаби пролапси некротикии ядро ​​(NC), кандашавии медиалӣ дар дарозии стент, ихроҷи дуюмдараҷа бо ҳошияҳои боқимонда ё тангшавии назарраси ҳошия Стентгузории оптималӣ, аппозитсияи нопурра ва васеъшавии нопурра60 Реҷаи табобат бо доруҳои зидди тромбоситҳо ба пайдоиши ST-и барвақт таъсири назаррас намерасонад: пайдоиши ST-и шадид ва зершадид ҳангоми DAPT дар як озмоиши тасодуфӣ, ки BMS-ро бо DES муқоиса мекунад. Меъёрҳо монанд буданд (<1%).61 Ҳамин тариқ, ST-и барвақтӣ асосан бо осебҳои аслии терапевтӣ ва омилҳои ҷарроҳӣ алоқаманд аст.
Имрӯз, таваҷҷӯҳи махсус ба ST-и дер/хеле дер равона карда мешавад. Агар омилҳои тартибӣ ва техникӣ дар рушди ST-и шадид ва зершадид нақши муҳим дошта бошанд, механизми ҳодисаҳои тромботикӣ ба назар мураккабтар менамояд. Пешниҳод шудааст, ки баъзе хусусиятҳои бемор метавонанд омилҳои хавф барои ST-и пешрафта ва хеле пешрафта бошанд: диабети қанд, ACS ҳангоми ҷарроҳии аввалия, норасоии гурда, синну соли калон, коҳиши фраксияи партофтан, ҳодисаҳои номатлуби асосии дил дар давоми 30 рӯзи ҷарроҳии аввалия. Барои BMS ва DES, тағирёбандаҳои тартибӣ, ба монанди андозаи хурди рагҳо, дугонашавӣ, бемории поливаскулярӣ, калсийшавӣ, басташавии пурра, стентҳои дароз, ба назар чунин мерасад, ки бо хатари ST-и пешрафта алоқаманданд.62,63 Вокуниши нокифоя ба терапияи зидди тромбоситҳо омили асосии хавф барои тромбоситҳои пешрафтаи DES мебошад 51 . Ин вокуниш метавонад аз риоя накардани доруи бемор, миқдори кам, таъсири мутақобилаи доруҳо, бемориҳои ҳамроҳкунанда ба вокуниши дору, полиморфизмҳои генетикӣ дар сатҳи ретсепторҳо (хусусан муқовимати клопидогрел) ва баланд шудани дигар роҳҳои фаъолсозии тромбоситҳо вобаста бошад. Неоатеросклероз дар стент механизми муҳим ҳисобида мешавад. нокомии деринаи стент, аз ҷумла ST64-и дерина (бахши "Неоатеросклерози дохили стент"). Эндотелии солим девори рагҳои тромбдор ва стентҳои стентро аз ҷараёни хун ҷудо мекунад ва моддаҳои зидди тромб ва вазодилататориро ҷудо мекунад. DES девори рагҳоро ба доруҳои зиддипролиферативӣ ва платформаи хориҷкунандаи дору бо таъсири гуногун ба шифоёбӣ ва фаъолияти эндотелий дучор мекунад, ки хатари тромбози деринаро дорад.65 Тадқиқотҳои патологӣ нишон медиҳанд, ки полимерҳои пойдори DES-и насли аввал метавонанд ба илтиҳоби музмин, ҷамъшавии музмини фибрин, шифоёбии сусти эндотелий ва дар натиҷа хатари афзоиши тромбози дер мусоидат кунанд.3 Гиперҳассосияти дер ба DES механизми дигаре ба назар мерасад, ки боиси ST мегардад. Вирмани ва ҳамкоронаш66 дар бораи бозёфтҳои пас аз марги ST гузориш доданд, ки васеъшавии аневризмаро дар сегменти стент бо аксуламалҳои маҳаллии гиперҳассосият, ки аз лимфоситҳои Т ва эозинофилҳо иборатанд, нишон медиҳанд; Ин бозёфтҳо метавонанд таъсири полимерҳои ғайрифаъолро инъикос кунанд.67 Норасоии стент метавонад аз сабаби васеъшавии стенти номуносиб бошад ё моҳҳо пас аз PCI ба амал ояд. Гарчанде ки норасоии расмиётӣ омили хавф барои ST-и шадид ва зершадид аст, аҳамияти клиникии норасоии стенти бадастоварда метавонад аз таҷдиди шадиди артерия ё таъхири шифоёбӣ аз ҷониби дору вобаста бошад, аммо аҳамияти клиникии он баҳсбарангез аст.68
Таъсири муҳофизатии DES-и насли дуюм метавонад эндотелиализатсияи босуръаттар ва солимтар, инчунин фарқиятҳо дар хӯлаи стент ва сохтор, ғафсии такягоҳ, хосиятҳои полимер ва намуд, миқдор ва кинетикаи доруи зиддипролиферативиро дар бар гирад.
Нисбат ба CoCr-EES, сутунҳои тунуки стенти кобалт-хромии тунук (81 мкм), фторполимерҳои зиддитромботикӣ, полимери кам ва боркунии дору метавонанд ба паст шудани паҳншавии ST мусоидат кунанд. Таҳқиқоти таҷрибавӣ нишон доданд, ки тромбоз ва ҷойгиршавии тромбоситҳо дар стентҳои бо пӯшонидашудаи фторполимерӣ пӯшонидашуда нисбат ба стентҳои металлии холӣ ба таври назаррас камтар аст.69 Оё хосиятҳои монанд ба дигар DES-ҳои насли дуюм сазовори омӯзиши минбаъда мебошанд.
Стентҳои коронарӣ сатҳи муваффақияти ҷарроҳии мудохилаҳои коронариро дар муқоиса бо ангиопластикаи анъанавии транслюминалии перкутанӣ (PTCA), ки дорои мушкилоти механикӣ (басташавии рагҳо, диссексия ва ғайра) ва сатҳи баланди рестеноз (то 40%–50% ҳолатҳо) мебошад, беҳтар мекунанд. То охири солҳои 1990-ум, қариб 70% PCI бо имплантатсияи BMS анҷом дода шуданд.70
Аммо, сарфи назар аз пешрафтҳо дар технология, усулҳо ва табобатҳои тиббӣ, хатари рестеноз пас аз имплантатсияи BMS тақрибан 20% -ро ташкил медиҳад, ки дар зергурӯҳҳои мушаххас >40% аст.71 Умуман, таҳқиқоти клиникӣ нишон доданд, ки рестеноз пас аз имплантатсияи BMS, ба монанди он чизе, ки бо PTCA-и анъанавӣ мушоҳида мешавад, дар 3-6 моҳ ба авҷи худ мерасад ва пас аз 1 сол бартараф мешавад.72
DES минбаъд паҳншавии ISR-ро коҳиш медиҳад,73 гарчанде ки ин коҳиш аз ангиография ва шароити клиникӣ вобаста аст. Пӯшиши полимерии DES агентҳои зиддиилтиҳобӣ ва зиддипролиферативиро ҷудо мекунад, ташаккули неоинтимаҳоро бозмедорад ва раванди таъмири рагҳоро барои моҳҳо то солҳо ба таъхир меандозад.74 Афзоиши доимии неоинтималӣ дар давраи пайгирии дарозмуддат пас аз имплантатсияи DES, падидае, ки бо номи "пайгирии дер" маъруф аст, дар таҳқиқоти клиникӣ ва гистологӣ мушоҳида шудааст.75
Осеби рагҳо ҳангоми PCI раванди мураккаби илтиҳоб ва барқароршавиро дар муддати нисбатан кӯтоҳ (ҳафтаҳо то моҳҳо) ба вуҷуд меорад, ки боиси эндотелиализатсия ва фарогирии неоинтималӣ мегардад. Тибқи мушоҳидаҳои гистопатологӣ, гиперплазияи неоинтималӣ (BMS ва DES) пас аз имплантатсияи стент асосан аз ҳуҷайраҳои мушакҳои ҳамвори пролиферативӣ дар матритсаи берунаи бой аз протеогликан иборат буд.70
Ҳамин тариқ, гиперплазияи неоинтималӣ раванди таъмирро ифода мекунад, ки омилҳои лахташавӣ ва илтиҳобӣ, инчунин ҳуҷайраҳоеро дар бар мегирад, ки афзоиши ҳуҷайраҳои мушакҳои ҳамвор ва ташаккули матритсаи берун аз ҳуҷайраро ба вуҷуд меоранд. Фавран пас аз PCI, тромбоситҳо ва фибрин дар девори рагҳо ҷойгир мешаванд ва лейкоситҳоро тавассути як қатор молекулаҳои часпиши ҳуҷайра ҷалб мекунанд. Лейкоситҳои ғалтаккунанда тавассути таъсири мутақобилаи байни интегрини лейкоситҳои Mac-1 (CD11b/CD18) ва гликопротеини тромбоситҳои Ibα 53 ё фибриногени ба гликопротеини тромбоситҳои IIb/IIIa пайвастшуда ба тромбоситҳои часпанда пайваст мешаванд.76,77
Мувофиқи маълумоти нав, ҳуҷайраҳои пешгузаштаи аз мағзи устухон гирифташуда дар вокунишҳо ва равандҳои таъмири рагҳо иштирок мекунанд. Сафарбаркунии EPC-ҳо аз мағзи устухон ба хуни периферӣ ба барқароршавии эндотелиалӣ ва неоваскуляризатсияи пас аз таваллуд мусоидат мекунад. Чунин ба назар мерасад, ки ҳуҷайраҳои пешгузаштаи мушакҳои ҳамвори мағзи устухон (SMPC) ба макони осеби рагҳо муҳоҷират мекунанд, ки боиси афзоиши неоинтималӣ мегардад.78 Қаблан, ҳуҷайраҳои CD34-мусбат ҳамчун популятсияи муқарраршудаи EPC ҳисобида мешуданд; таҳқиқоти минбаъда нишон доданд, ки антигени сатҳии CD34 воқеан ҳуҷайраҳои бунёдии бетафовутшудаи мағзи устухонро бо қобилияти фарқ кардан ба EPC ва SMPC мешиносад. Трансдифференсиатсияи ҳуҷайраҳои CD34-мусбат ба насли EPC ё SMPC аз муҳити маҳаллӣ вобаста аст; шароити ишемикӣ боиси фарқ кардан ба сӯи фенотипи EPC барои мусоидат ба дубора эндотелиализатсия мегардад, дар ҳоле ки шароити илтиҳобӣ боиси фарқ кардан ба сӯи фенотипи SMPC барои мусоидат ба афзоиши неоинтималӣ мегардад.79
Диабет хатари ISR-ро пас аз имплантатсияи BMS 30%–50% зиёд мекунад80 ва сатҳи баланди рестеноз дар беморони диабетӣ дар муқоиса бо беморони ғайридиабетӣ низ дар давраи DES боқӣ мондааст. Механизмҳои асоси ин мушоҳида эҳтимолан бисёр омилӣ мебошанд, ки омилҳои системавӣ (масалан, тағирёбии вокуниши илтиҳобӣ) ва анатомӣ (масалан, рагҳои диаметри хурдтар, осебҳои дарозтар, бемории паҳншуда ва ғайра)-ро дар бар мегиранд, ки мустақилона хатари ISR-ро зиёд мекунанд.70
Диаметри рагҳо ва дарозии захмҳо ба паҳншавии ISR мустақилона таъсир расониданд ва захмҳои диаметри хурдтар/дарозтар нисбат ба захмҳои диаметри калонтар/кӯтоҳтар сатҳи рестенозро ба таври назаррас афзоиш доданд.71
Платформаҳои стентҳои насли аввал дар муқоиса бо платформаҳои стентҳои насли дуюм бо стентҳои бориктар ғафстарии стент ва сатҳи ISR-и баландтарро нишон доданд.
Илова бар ин, паҳншавии рестеноз бо дарозии стент алоқаманд буд, ки дарозии стентҳо >35 мм қариб ду баробар дарозтар аз он стентҳо <20 мм буд. Диаметри ҳадди ақали люмени ниҳоии стент низ нақши муҳим дошт: диаметри ҳадди ақали люмени хурдтар хатари рестенозиро ба таври назаррас афзоиш медиҳад.81,82
Анъанавӣ, гиперплазияи интималӣ пас аз имплантатсияи BMS устувор ҳисобида мешавад, ки авҷи он аз 6 моҳ то 1 сол аст ва баъд аз он давраи оромии дер меояд. Қаблан авҷи аввали афзоиши интималӣ гузориш шуда буд, ки пас аз он регрессияи интималӣ бо васеъшавии люмен чанд сол пас аз имплантатсияи стент ба амал омад;71 пухта расидани ҳуҷайраҳои мушакҳои ҳамвор ва тағйирот дар матритсаи берун аз ҳуҷайра ҳамчун механизмҳои имконпазири регрессияи дер неоинтималӣ пешниҳод карда шуданд.83 Аммо, таҳқиқот бо пайгирии тӯлонии дарозмуддат вокуниши сефазаро пас аз ҷойгиркунии BMS бо рестенози барвақт, регрессияи мобайнӣ ва рестенози дер люмен нишон доданд.84
Дар давраи DES, афзоиши деринаи неоинтималӣ аввал пас аз имплантатсияи SES ё PES дар моделҳои ҳайвонот нишон дода шуд.85 Якчанд таҳқиқоти IVUS нишон доданд, ки сустшавии барвақти афзоиши интималӣ ва баъдан бо мурури замон пас аз имплантатсияи SES ё PES, эҳтимолан аз сабаби раванди илтиҳобии идомаёбанда, ба амал омадааст.86
Сарфи назар аз «устуворӣ», ки анъанавӣ ба ISR нисбат дода мешавад, тақрибан як сеяки беморони BMS ISR ACS-ро инкишоф медиҳанд.
Далелҳои афзоянда мавҷуданд, ки илтиҳоби музмин ва/ё норасоии эндотелиалӣ неоатеросклерози пешрафтаро дар дохили BMS ва DES (асосан DES-и насли аввал) ба вуҷуд меорад, ки метавонад механизми муҳим барои ISR-и пешрафта ё ST-и пешрафта бошад. Иноу ва ҳамкорони 87 натиҷаҳои гистологиро аз намунаҳои аутопсия пас аз имплантатсияи стентҳои коронарии Палмаз-Шатз гузориш доданд, ки нишон медиҳанд, ки илтиҳоби перистент метавонад тағйироти нави сусти атеросклеротикиро дар дохили стент суръат бахшад. Тадқиқотҳои дигар10 нишон доданд, ки бофтаи рестенотикӣ дар дохили BMS, дар тӯли 5 сол, аз атеросклерози нав пайдошуда бо илтиҳоби перистент ё бе он иборат аст; Намунаҳо аз ҳолатҳои ACS лавҳаҳои осебпазири маъмулиро дар рагҳои коронарии модарзодӣ нишон медиҳанд. Морфологияи гистологии блок бо макрофагҳои кафкдор ва кристаллҳои холестерин. Илова бар ин, ҳангоми муқоисаи BMS ва DES, фарқияти назаррас дар вақти инкишофи атеросклерози нав мушоҳида шуд.11,12 Аввалин тағйироти атеросклеротикӣ дар инфилтратсияи макрофагҳои кафкдор 4 моҳ пас аз имплантатсияи SES оғоз ёфтанд, дар ҳоле ки ҳамон тағйирот дар осебҳои BMS 2 сол пас рух доданд ва то 4 сол як ёфтаи нодир боқӣ монд. Ғайр аз ин, стентинги DES барои осебҳои ноустувор, ба монанди фиброатеросклерози борик-сарпӯш (TCFA) ё кандашавии интималӣ, нисбат ба BMS вақти кӯтоҳтари инкишоф дорад. Ҳамин тариқ, неоатеросклероз ба назар мерасад, ки бештар маъмул аст ва дар DES-и насли аввал нисбат ба BMS барвақттар рух медиҳад, эҳтимолан аз сабаби патогенези дигар.
Таъсири DES ё DES-и насли дуюм дар рушд бояд омӯхта шавад; гарчанде ки баъзе мушоҳидаҳои мавҷудаи DES-ҳои насли дуюм88 илтиҳоби камтарро нишон медиҳанд, паҳншавии неоатеросклероз ба паҳншавии насли аввал монанд аст, аммо таҳқиқоти минбаъда ҳоло ҳам заруранд.