Šiuo metu jūsų naršyklėje išjungtas „Javascript“. Kai kurios šios svetainės funkcijos neveiks, kai „Javascript“ bus išjungtas.
Užsiregistruokite nurodydami savo konkrečius duomenis ir konkretų jus dominantį vaistą, ir mes sulyginsime jūsų pateiktą informaciją su straipsniais mūsų plačioje duomenų bazėje ir nedelsdami atsiųsime jums PDF kopiją el. paštu.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologijos skyrius, Poliambulanza fondo ligoninė, Breša, 2 Kardiologijos skyrius, Romos Šventosios Širdies katalikiškasis universitetas, Italija Santrauka: Vaistus išskiriantys stentai (DES) sumažina plikų metalinių stentų (BMS) apribojimus po perkutaninės koronarinės intervencijos. Tačiau, nors antros kartos DES įvedimas, palyginti su pirmos kartos DES, atrodo, sumažino šį reiškinį, vis dar kyla rimtų abejonių dėl galimų vėlyvų stento implantacijos komplikacijų, tokių kaip stento trombozė (ST) ir stento rezekcija. Stenozė (ISR). ST yra potencialiai katastrofiškas įvykis, kurio dažnis buvo gerokai sumažintas optimizavus stentavimą, taikant naujus stentų dizainus ir dvigubą antitrombocitinę terapiją. Tikslus mechanizmas, paaiškinantis jo atsiradimą, yra tiriamas ir iš tiesų, už jį atsakingi keli veiksniai. Anksčiau manyta, kad ISR sergant BMS yra pastovi būsena, kai ankstyvas intimos hiperplazijos pikas (po 6 mėnesių) seka daugiau nei 1 metų regresijos laikotarpis. Priešingai, tiek klinikiniai, tiek histologiniai DES tyrimai parodė nuolatinio neointimos augimo požymius ilgalaikio stebėjimo metu – šis reiškinys žinomas kaip „vėlyvo pasivyjimo“ reiškinys. Nuomonę, kad ISR yra santykinai gerybinė klinikinė būklė, neseniai paneigė įrodymai, kad pacientams, sergantiems ISR, gali išsivystyti ūminiai koronariniai sindromai. Intrakoronarinis vaizdinimas yra invazinė technika, kuria galima nustatyti stentuotas aterosklerozines plokšteles ir po stento implantavimo atsiradusius kraujagyslių gijimo požymius; Jis dažnai naudojamas diagnostinei koronarinei angiografijai užbaigti ir intervencinėms procedūroms atlikti. Intrakoronarinė optinė koherentinė tomografija šiuo metu laikoma pažangiausiu vaizdavimo metodu. Palyginti su intravaskuliniu ultragarsu, ji užtikrina geresnę skiriamąją gebą (bent >10 kartų), leidžiančią išsamiai apibūdinti kraujagyslės sienelės paviršiaus struktūrą. „In vivo“ vaizdavimo tyrimai, atitinkantys histologinius duomenis, rodo, kad lėtinis uždegimas ir (arba) endotelio disfunkcija gali sukelti vėlyvos stadijos neoaterosklerozę BMS ir DES. Todėl neoaterosklerozė tapo pagrindiniu įtariamuoju vėlyvo stento nepakankamumo patogenezėje. Raktiniai žodžiai: koronarinis stentas, stento trombozė, restenozė, neoaterosklerozė
Perkutaninė koronarinė intervencija (PCI) su stento implantavimu yra plačiausiai naudojama simptominės vainikinių arterijų ligos gydymo procedūra, ir ši technika nuolat tobulėja.1 Nors vaistus išskiriantys stentai (VHT) sumažina plikų metalų stentų (PVS) apribojimus, implantuojant stentą gali pasireikšti vėlyvos komplikacijos, tokios kaip stento trombozė (ST) ir restenozė stente (ISR). Rimtas susirūpinimas išlieka.2–5
Jei ST yra potencialiai katastrofiškas įvykis, pripažinimą, kad ISR yra gana gerybinė liga, neseniai suabejojo ​​​​ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) požymiai ISR ​​sergantiems pacientams.4
Šiandien intrakoronarinė optinė koherentinė tomografija (OKT)6-9 laikoma moderniausiu vaizdavimo metodu, pasižyminčiu geresne skiriamąja geba nei intravaskulinis ultragarsas (IVUS). „In vivo“ vaizdinimo tyrimai,10-12, atitinkantys histologinius radinius, rodo „naują“ kraujagyslių atsako mechanizmą po stento implantacijos, kai BMS ir DES yra de novo „neoaterosklerozė“.
1964 m. Charlesas Theodore'as Dotteris ir Melvinas P. Judkinsas aprašė pirmąją angioplastiką. 1978 m. Andreasas Gruntzigas atliko pirmąją balioninę angioplastiką (paprastą balioninę angioplastiką); tai buvo revoliucinis gydymo būdas, tačiau turėjo ūminio kraujagyslės užsikimšimo ir restenozės trūkumų.13 Tai paskatino vainikinių stentų atradimą: Puelis ir Sigwartas 1986 m. išdėliojo pirmąjį vainikinių arterijų stentą, kuris padėjo išvengti ūminio kraujagyslės užsikimšimo ir vėlyvos sistolinės retrakcijos.14 Nors šie pradiniai stentai neleido staigaus kraujagyslės užsikimšimo, jie sukėlė didelį endotelio pažeidimą ir uždegimą. Vėliau dviejuose svarbiuose tyrimuose – Belgijos ir Olandijos stentų tyrime15 ir Stentų restenozės tyrime16 – buvo pasisakyta už stentavimo saugumą taikant dvigubą antitrombocitinę terapiją (DAPT) ir (arba) tinkamus išdėjimo metodus.17,18 Po šių tyrimų žymiai padaugėjo atliekamų perkutaninių intervencijų (PCI).
Vis dėlto greitai buvo nustatyta jatrogeninės stento neointimos hiperplazijos po vainikinių arterijų šuntavimo problema, dėl kurios 20–30 % gydytų pažeidimų pasireiškė ISR. 2001 m. buvo pristatyta DES19, siekiant sumažinti restenozės ir pakartotinės intervencijos poreikį. DES padidino kardiologų pasitikėjimą, nes leidžia gydyti vis daugiau sudėtingų pažeidimų, kurie anksčiau buvo laikomi išsprendžiamais vainikinių arterijų šuntavimo operacija. 2005 m. 80–90 % visų PCI buvo atliekama kartu su DES.
Viskas turi savo trūkumų, ir nuo 2005 m. išaugo susirūpinimas dėl „pirmosios kartos“ DES saugumo, todėl buvo sukurti ir pristatyti naujos kartos stentai, tokie kaip 20, 21.22 Nuo to laiko sparčiai augo pastangos gerinti stentų veikimą, o naujos, stebinančios technologijos buvo toliau atrandamos ir sparčiai pateikiamos į rinką.
BMS yra plonas vielinis vamzdelis iš tinklelio. Po pirmosios patirties su „Wall“ laikikliu, „Gianturco-Roubin“ laikikliu ir „Palmaz-Schatz“ laikikliu dabar galima įsigyti daug skirtingų BMS sistemų.
Galimi trys skirtingi dizainai: spiralė, vamzdinis tinklelis ir plyšinis vamzdis. Spiralinėse konstrukcijose metalinės vielos arba juostelės, suformuotos į apskritą spiralę; vamzdiniame tinklelyje vielos suvyniotos į tinklelį, sudarydamos vamzdį; plyšiniuose vamzdeliuose metaliniai vamzdeliai gaminami lazeriu pjaustant. Šie įtaisai skiriasi sudėtimi (nerūdijantis plienas, nichromas, kobalto chromas), konstrukcine konstrukcija (skirtingi atramų modeliai ir pločiai, skersmenys ir ilgiai, radialinis stiprumas, rentgenokontrastiškumas) ir tiekimo sistemomis (savaime išsiplečianti arba balionu išsiplečianti).
Paprastai naujoji BMS sistema pagaminta iš kobalto ir chromo lydinio, todėl amortizatoriai yra plonesni ir geriau valdomi, išlaikant mechaninį stiprumą.
Jie susideda iš metalinės stento platformos (dažniausiai nerūdijančio plieno) ir padengtos polimeru, kuris išskiria antiproliferacinius ir (arba) priešuždegiminius vaistus.
Sirolimusas (dar žinomas kaip rapamicinas) iš pradžių buvo sukurtas kaip priešgrybelinis vaistas. Jo veikimo mechanizmas grindžiamas ląstelių ciklo progresavimo blokavimu, blokuojant perėjimą iš G1 fazės į S fazę ir slopinant neointimos formavimąsi. 2001 m. „pirmoji žmogui“ atlikta SES patirtis parodė daug žadančių rezultatų, todėl buvo sukurtas Cypher stentas.23 Dideli tyrimai parodė jo veiksmingumą užkertant kelią ISR.dvidešimt keturi
Paklitakselis iš pradžių buvo patvirtintas kiaušidžių vėžiui gydyti, tačiau dėl stiprių citostatinių savybių – vaisto poveikis mikrovamzdelių stabilumui mitozės metu, ląstelių ciklo sustojimui ir neointimos formavimosi slopinimui – jis yra Taxus Express PES junginys. TAXUS V ir VI tyrimai parodė ilgalaikį PES veiksmingumą gydant didelės rizikos, sudėtingą vainikinių arterijų ligą.25,26 Vėlesnis TAXUS Liberté turėjo nerūdijančio plieno platformą, kad būtų lengviau tiekti vaistą.
Įtikinami dviejų sisteminių apžvalgų ir metaanalizių duomenys rodo, kad SES turi pranašumą prieš PES dėl mažesnio ISR ir tikslinės kraujagyslės revaskuliarizacijos (TVR) dažnio, taip pat dėl ​​tendencijos didinti ūminio miokardo infarkto (ŪMI) skaičių PES kohortoje.27,28
Antros kartos prietaisai pasižymi mažesniu statramsčio storiu, geresniu lankstumu / tiekiamumu, geresniais polimerų biologinio suderinamumo / vaistų eliucijos profiliais ir puikia pakartotinės endotelizacijos kinetika. Šiuolaikinėje praktikoje tai yra pažangiausi DES modeliai ir pagrindiniai koronariniai stentai, implantuojami visame pasaulyje.
„Taxus Elements“ – tai dar vienas patobulinimas, pasižymintis unikaliu polimeru, skirtu kuo greičiau atpalaiduoti, ir nauja platinos-chromo atramų sistema, užtikrinančia plonesnius atramus ir didesnį rentgenokontrastiškumą. PERSEUS tyrime 29 buvo pastebėti panašūs „Element“ ir „Taxus Express“ rezultatai iki 12 mėnesių. Tačiau trūksta tyrimų, kuriuose kukmedžio elementai būtų lyginami su kitais antros kartos DES.
Zotarolimusą eliuojantis stentas (ZES) „Endeavor“ pagrįstas tvirtesne kobalto-chromo stento platforma, pasižyminčia didesniu lankstumu ir mažesniu stento statramsčio dydžiu. Zotarolimusas yra sirolimuzo analogas, turintis panašų imunosupresinį poveikį, tačiau padidintą lipofilumą, siekiant pagerinti kraujagyslių sienelių lokalizaciją. ZES naudoja naują fosforilcholino polimero dangą, skirtą maksimaliai padidinti biologinį suderinamumą ir sumažinti uždegimą. Dauguma vaistų eliuojami pradinės pažeidimo fazės metu, po kurios atliekama arterijų atstatymo operacija. Po pirmojo ENDEAVOR tyrimo, vėlesniame ENDEAVOR III tyrime ZES buvo lyginamas su SES, kuris parodė didesnį vėlyvą spindžio praradimą ir ISR, bet mažiau svarbių nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių reiškinių (MACE) nei SES.30 ENDEAVOR IV tyrime, kuriame ZES buvo lyginamas su PES, vėlgi nustatytas didesnis ISR dažnis, bet mažesnis ŪMI dažnis, tariamai dėl labai išplitusios ST ZES grupėje.31 Tačiau PROTECT tyrime nepavyko įrodyti ST dažnio skirtumo tarp „Endeavor“ ir „Cypher“ stentų.32
„Endeavor Resolute“ yra patobulinta „Endeavor“ stento versija su nauju trijų sluoksnių polimeru. Naujesnis „Resolute Integrity“ (kartais vadinamas trečios kartos DES) yra pagrįstas nauja platforma, pasižyminčia didesnėmis tiekimo galimybėmis („Integrity BMS“ platforma), o naujas, biologiškai suderinamesnis trijų sluoksnių polimeras gali slopinti pradinį uždegiminį atsaką ir per kitas 60 dienų išplauti didžiąją dalį vaisto. Tyrimas, kuriame „Resolute“ buvo lyginamas su „Xience V“ (everolimuzą išskiriančiu stentu [EES]), parodė, kad „Resolute“ sistema nėra prastesnė pagal mirtį ir tikslinio pažeidimo atmetimą.33,34
Everolimusas, sirolimuzo darinys, taip pat yra ląstelių ciklo inhibitorius, naudojamas kuriant „Xience“ (daugiakanalio „Vision“ BMS platformą) / „Promus“ (platininio chromo platformą) EES. SPIRIT tyrimas 35-37 parodė geresnius „Xience V“ rezultatus ir sumažėjusius MACE, palyginti su PES, o EXCELLENT tyrimas parodė, kad EES ne ką prastesnis už SES slopinant vėlyvą netektį po 9 mėnesių ir klinikinius įvykius po 12 mėnesių.38 Galiausiai, „Xience“ stentas parodė pranašumą, palyginti su BMS, gydant miokardo infarktą (MI) su ST segmento pakilimu.39
EPC yra cirkuliuojančių ląstelių, dalyvaujančių kraujagyslių homeostazėje ir endotelio atstatyme, pogrupis. EPC sustiprėjimas kraujagyslių pažeidimo vietoje paskatins ankstyvą reendotelizaciją, potencialiai sumažindamas ST riziką. Pirmasis EPC biologijos bandymas stentų projektavimo srityje yra CD34 antikūnais padengtas Genous stentas, galintis prisijungti prie cirkuliuojančių EPC per savo hematopoetinius žymenis, kad sustiprintų reendotelizaciją. Nors pradiniai tyrimai buvo daug žadantys, naujausi duomenys rodo didelį TVR dažnį.40
Atsižvelgiant į potencialiai žalingą polimerų sukelto uždelsto gijimo poveikį, susijusį su ST rizika, bioabsorbuojami polimerai pasižymi DES privalumais, išvengiant ilgalaikių abejonių dėl polimerų patvarumo. Iki šiol buvo patvirtintos įvairios bioabsorbuojamos sistemos (pvz., „Nobori“ ir „Biomatrix“, biolimusą išskiriantis stentas, „Synergy“, EES, „Ultimaster“, SES), tačiau literatūros, patvirtinančios jų ilgalaikius rezultatus, yra nedaug.41
Bioabsorbuojančios medžiagos turi teorinį pranašumą, nes iš pradžių suteikia mechaninę atramą, kai svarstoma apie elastinę atatranką, ir sumažina ilgalaikę riziką, susijusią su esamais metaliniais atramomis. Naujos technologijos paskatino pieno rūgšties pagrindu pagamintų polimerų (poli-l-pieno rūgšties [PLLA]) kūrimą, tačiau daug stentų sistemų yra kuriamos, nors idealios vaistų eliucijos ir skilimo kinetikos pusiausvyros nustatymas tebėra iššūkis. ABSORB tyrimas parodė everolimuzą eliuojančių PLLA stentų saugumą ir veiksmingumą.43 Antros kartos „Absorb“ stento revizija buvo patobulinimas, palyginti su ankstesne, ir turėjo gerą 2 metų stebėjimą.44 Tebevykstantis ABSORB II tyrimas, pirmasis atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginamas „Absorb“ stentas su „Xience Prime“ stentu, turėtų pateikti daugiau duomenų, o pirmieji turimi rezultatai yra daug žadantys.45 Tačiau reikia geriau išaiškinti idealų vainikinių arterijų pažeidimų nustatymą, optimalią implantavimo techniką ir saugumo profilį.
Trombozė, sergant BMS ir DES, turi prastus klinikinius rezultatus. Pacientų, kuriems buvo implantuota DES, registre47 24 % ST atvejų baigėsi mirtimi, 60 % – nemirtinu miokardo infarktu ir 7 % – nestabilia krūtinės angina. PCI atliekant skubią ST operaciją paprastai yra neoptimali, o recidyvas pasireiškia 12 % atvejų.48
Išplitusi ST gali turėti nepageidaujamų klinikinių rezultatų. BASKET-LATE tyrimo metu, praėjus 6–18 mėnesių po stento įdėjimo, širdies mirtingumo ir nemirtino MI dažnis DES grupėje buvo didesnis nei BMS grupėje (atitinkamai 4,9 % ir 1,3 %).20 Devynių tyrimų, kuriuose 5 261 pacientas buvo atsitiktinai suskirstytas į SES, PES arba BMS grupes, metaanalizė parodė, kad po 4 stebėjimo metų SES (0,6 %, palyginti su 0 %, p = 0,025) ir PES (0,7 %) padidino labai vėlyvos ST dažnį, palyginti su BMS, 0,2 %, p = 0,028).49 Priešingai, metaanalizėje, kurioje dalyvavo 5 108 pacientai,21 nustatytas 60 % santykinis mirties ar MI padidėjimas vartojant SES, palyginti su BMS (p = 0,03), o PES buvo susijęs su 15 % statistiškai nereikšmingu padidėjimu (stebėjimo laikotarpis nuo 9 mėnesių iki 3 metų).
Daugybė registrų, atsitiktinių imčių tyrimų ir metaanalizių tirė santykinę ST riziką po BMS ir DES implantavimo ir pateikė prieštaringus rezultatus. 6 906 pacientų, gavusių BMS arba DES, registre per 1 metų stebėjimo laikotarpį klinikiniai rezultatai ar ST dažnis nesiskyrė.48 Kitame 8 146 pacientų registre nustatyta, kad nuolatinio ST pertekliaus rizika yra 0,6 % per metus, palyginti su BMS.49 Tyrimų, lyginančių SES arba PES su BMS, metaanalizė parodė padidėjusią mirtingumo ir MI riziką vartojant pirmos kartos DES, palyginti su BMS,21 o kita 4 545 pacientų, atsitiktinai parinktų SES arba PES, metaanalizė parodė, kad per 4 stebėjimo metus ST dažnis tarp PES ir BMS nesiskyrė.50 Kiti realaus pasaulio tyrimai parodė padidėjusią išplitusios ST ir MI riziką pacientams, vartojantiems pirmos kartos DES, nutraukus DAPT vartojimą.51
Atsižvelgiant į prieštaringus įrodymus, kelios bendros analizės ir metaanalizės kartu nustatė, kad pirmos kartos DES ir BMS reikšmingai nesiskyrė mirties ar MI rizikos požiūriu, tačiau SES ir PES turėjo didesnę labai pažengusios ST riziką, palyginti su BMS. Siekdama peržiūrėti turimus įrodymus, JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) paskyrė ekspertų grupę53, kuri paskelbė pareiškimą, kuriame pripažino, kad pirmos kartos DES yra veiksmingi pagal indikacijas ir kad labai pažengusios ST rizika yra maža, bet maža. Reikšmingas padidėjimas. Todėl FDA ir asociacija rekomenduoja pratęsti DAPT laikotarpį iki 1 metų, nors yra mažai duomenų, patvirtinančių šį teiginį.
Kaip minėta anksčiau, buvo sukurti antros kartos DES su pažangiomis konstrukcijos ypatybėmis. CoCr-EES buvo atlikti išsamiausi klinikiniai tyrimai. Baber ir kt. atliktoje metaanalizėje54, kurioje dalyvavo 17 101 pacientas, CoCr-EES reikšmingai sumažino aiškios/tikėtinos ST ir MI atvejų skaičių, palyginti su PES, SES ir ZES, po 21 mėnesio. Galiausiai Palmerini ir kt. atlikę 16 775 pacientų metaanalizę, parodė, kad CoCr-EES reikšmingai sumažino ankstyvosios, vėlyvosios, 1 ir 2 metų aiškios ST atvejų skaičių, palyginti su kitais apibendrintais DES duomenimis.55 Realiuose tyrimuose nustatyta, kad taikant CoCr-EES, palyginti su pirmos kartos DES, sumažėja ST rizika.56
Re-ZES buvo lyginamas su CoCr-EES RESOLUTE-AC ir TWENTE tyrimuose.33,57 Tarp dviejų stentų nebuvo reikšmingo mirtingumo, miokardo infarkto ar nustatytos ST dažnio skirtumo.
50 844 pacientų, įskaitant 49 atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus (RCT), tinklinėje metaanalizėje58 nustatyta, kad CoCr-EES buvo susijęs su žymiai mažesniu aiškios ST dažniu nei BMS, o šio rezultato kituose DES tyrimuose nepastebėta; sumažėjimas buvo pastebėtas ne tik reikšmingai ankstyvoje stadijoje ir po 30 dienų (šansų santykis [OR] 0,21, 95 % patikimumo intervalas [PI] 0,11–0,42), bet ir po 1 metų (OR 0,27, 95 % PI 0,08–0,74) ir 2 metų (OR 0,35, 95 % PI 0,17–0,69). Palyginti su PES, SES ir ZES, CoCr-EES buvo susijęs su mažesniu ST dažniu po 1 metų.
Ankstyva ST yra susijusi su skirtingais veiksniais. Pagrindinė apnašų morfologija ir trombų kiekis, atrodo, turi įtakos PCI rezultatams;59 Gilesnė stento įsiskverbimas dėl nekrozinio šerdies (NC) prolapso, medialiniai stento ilgio plyšimai, antrinė disekcija su liekamomis paraštėmis arba reikšmingas krašto susiaurėjimas. Optimalus stentavimas, nepilna apozicija ir nepilna plėtra.60 Gydymo režimas antitrombocitiniais vaistais reikšmingai neįtakoja ankstyvos ST dažnio: ūminės ir poūmės ST dažnis DAPT metu atsitiktinių imčių tyrime, kuriame buvo lyginamas BMS su DES, buvo panašus (<1%).61 Taigi, ankstyva ST, atrodo, pirmiausia susijusi su pagrindiniais terapiniais pažeidimais ir chirurginiais veiksniais.
Šiandien ypatingas dėmesys skiriamas vėlyvajai/labai vėlyvajai ST. Nors procedūriniai ir techniniai veiksniai, atrodo, vaidina svarbų vaidmenį ūminės ir poūmės ST išsivystyme, uždelstų trombozinių reiškinių mechanizmas atrodo sudėtingesnis. Buvo teigiama, kad tam tikros paciento charakteristikos gali būti pažengusios ir labai pažengusios ST rizikos veiksniai: cukrinis diabetas, AKS pirminės operacijos metu, inkstų nepakankamumas, senyvas amžius, sumažėjusi išstūmimo frakcija, dideli nepageidaujami širdies reiškiniai per 30 dienų nuo pirminės operacijos. BMS ir DES atveju procedūriniai kintamieji, tokie kaip mažas kraujagyslių dydis, bifurkacijos, polivaskulinė liga, kalcifikacija, visiška okliuzija, ilgi stentai, atrodo, yra susiję su pažengusios ST rizika.62,63 Nepakankamas atsakas į antitrombocitinį gydymą yra pagrindinis pažengusios DES trombozės rizikos veiksnys 51. Ši reakcija gali būti dėl paciento nesilaikymo gydymo režimo, per mažos dozės, vaistų sąveikos, gretutinių ligų, turinčių įtakos vaistų atsakui, genetinių polimorfizmų receptorių lygmenyje (ypač atsparumo klopidogreliui) ir kitų trombocitų aktyvacijos kelių padidėjimo. Stento viduje esanti neoaterosklerozė laikoma svarbiu vėlyvo stento gedimo mechanizmu, įskaitant vėlyvą ST64 (skyrius „In-stento neoaterosklerozė“). Nepažeistas endotelis atskiria trombuotą kraujagyslės sienelę ir stento atramas nuo kraujotakos ir išskiria antitrombozines bei kraujagysles plečiančias medžiagas. DES veikia kraujagyslės sienelę antiproliferaciniais vaistais ir vaistus išskiriančia platforma, kurie skirtingai veikia endotelio gijimą ir funkciją, todėl kyla vėlyvos trombozės rizika.65 Patologiniai tyrimai rodo, kad patvarūs pirmosios kartos DES polimerai gali prisidėti prie lėtinio uždegimo, lėtinio fibrino kaupimosi, prasto endotelio gijimo ir dėl to padidėjusios trombozės rizikos.3 Vėlyvas padidėjęs jautrumas DES, atrodo, yra dar vienas mechanizmas, sukeliantis ST. Virmani ir kt.66 pranešė apie pomirtinius ST tyrimus, rodančius aneurizmos išsiplėtimą stento segmente su vietinėmis padidėjusio jautrumo reakcijomis, kurias sudaro T limfocitai ir eozinofilai; Šie duomenys gali atspindėti neardomų polimerų įtaką.67 Stento netinkamas padėtis gali atsirasti dėl neoptimalaus stento išsiplėtimo arba praėjus keliems mėnesiams po PCI. Nors procedūrinis netinkamas padėtis yra ūminės ir poūmės ST rizikos veiksnys, įgyto stento netinkamo padėties klinikinė reikšmė gali priklausyti nuo agresyvaus arterijų remodeliavimo arba vaistų sukelto uždelsto gijimo, tačiau jos klinikinė reikšmė yra prieštaringa.68
Apsauginis antros kartos DES poveikis gali apimti greitesnę ir nepažeistą endotelio ataugą, taip pat stento lydinio ir struktūros, statramsčio storio, polimero savybių ir antiproliferacinio vaisto tipo, dozės bei kinetikos skirtumus.
Palyginti su CoCr-EES, ploni (81 µm) kobalto-chromo stentų atramos, antitromboziniai fluoropolimerai, mažas polimerų kiekis ir vaistų kiekis gali prisidėti prie mažesnio ST dažnio. Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad fluoropolimerais padengtų stentų trombozė ir trombocitų nusėdimas yra žymiai mažesni nei pliko metalo stentų.69 Reikia toliau tirti, ar kiti antros kartos DES turi panašių savybių.
Vainikinių arterijų stentai pagerina vainikinių arterijų intervencijų chirurginės sėkmės rodiklį, palyginti su tradicine perkutanine transliuminaline koronarine angioplastika (PTKA), kuri turi mechaninių komplikacijų (kraujagyslių užsikimšimas, disekcija ir kt.) ir didelį restenozės dažnį (iki 40–50 % atvejų). Iki 1990-ųjų pabaigos beveik 70 % PCI buvo atlikta implantuojant BMS.70
Vis dėlto, nepaisant technologijų, metodų ir medicininio gydymo pažangos, restenozės rizika po BMS implantacijos yra maždaug 20 %, o tam tikrose pogrupėse – > 40 %.71 Apskritai klinikiniai tyrimai parodė, kad restenozė po BMS implantacijos, panaši į tą, kuri stebima atliekant įprastinę PTKA, pasiekia piką po 3–6 mėnesių ir išnyksta po 1 metų.72
DES dar labiau sumažina ISR dažnį,73 nors šis sumažėjimas priklauso nuo angiografijos ir klinikinės aplinkos. Polimerinė DES danga išskiria priešuždegiminius ir antiproliferacinius agentus, slopina neointimos formavimąsi ir sulėtina kraujagyslių atstatymo procesą mėnesiams ar net metams.74 Klinikinių ir histologinių tyrimų metu buvo pastebėtas nuolatinis neointimos augimas ilgalaikio stebėjimo metu po DES implantacijos, reiškinys, vadinamas „vėlyvu pasivijimu“.75
Kraujagyslių pažeidimas PCI metu per gana trumpą laiką (savaites ar mėnesius) sukelia sudėtingą uždegimo ir atsistatymo procesą, kuris veda prie endotelio ataugos ir neointimos padengimo. Remiantis histopatologiniais stebėjimais, neointiminė hiperplazija (BMS ir DES) po stento implantacijos daugiausia buvo sudaryta iš proliferuojančių lygiųjų raumenų ląstelių proteoglikanais turtingoje ekstraląstelinėje matricoje.70
Taigi, neointimalinė hiperplazija yra taisymo procesas, apimantis krešėjimo ir uždegimo faktorius, taip pat ląsteles, kurios sukelia lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją ir tarpląstelinės matricos formavimąsi. Iškart po PCI trombocitai ir fibrinas nusėda ant kraujagyslės sienelės ir pritraukia leukocitus per ląstelių adhezijos molekulių seriją. Riedantys leukocitai prisijungia prie prilipusių trombocitų per leukocitų integrino Mac-1 (CD11b/CD18) ir trombocitų glikoproteino Ibα 53 arba fibrinogeno, prisijungusio prie trombocitų glikoproteino IIb/IIIa, sąveiką.76,77
Remiantis naujais duomenimis, iš kaulų čiulpų gautos progenitorinės ląstelės dalyvauja kraujagyslių atsakuose ir atstatymo procesuose. EPC mobilizacija iš kaulų čiulpų į periferinį kraują skatina endotelio regeneraciją ir postnatalinę neovaskuliarizaciją. Atrodo, kad kaulų čiulpų lygiųjų raumenų progenitorinės ląstelės (SMPC) migruoja į kraujagyslių pažeidimo vietą, sukeldamos neointiminę proliferaciją.78 Anksčiau CD34 teigiamos ląstelės buvo laikomos fiksuota EPC populiacija; tolesni tyrimai parodė, kad CD34 paviršiaus antigenas iš tikrųjų atpažįsta nediferencijuotas kaulų čiulpų kamienines ląsteles, galinčias diferencijuotis į EPC ir SMPC. CD34 teigiamų ląstelių transdiferenciacija į EPC arba SMPC liniją priklauso nuo vietinės aplinkos; išeminės sąlygos skatina diferenciaciją link EPC fenotipo, kad būtų skatinama pakartotinė endotelizacija, o uždegiminės sąlygos skatina diferenciaciją link SMPC fenotipo, kad būtų skatinama neointiminė proliferacija.79
Diabetas padidina ISR riziką 30–50 % po BMS implantacijos,80 o didesnis restenozės dažnis diabetu sergantiems pacientams, palyginti su nesergančiais diabetu, išliko ir DES eroje. Šio stebėjimo mechanizmai greičiausiai yra daugiafaktoriniai, apimantys sisteminius (pvz., uždegiminės reakcijos kintamumą) ir anatominius (pvz., mažesnio skersmens kraujagysles, ilgesnius pažeidimus, difuzinę ligą ir kt.) veiksnius, kurie nepriklausomai didina ISR riziką.70
Kraujagyslės skersmuo ir pažeidimo ilgis nepriklausomai turėjo įtakos ISR dažniui: mažesnis skersmuo / ilgesni pažeidimai reikšmingai didino restenozės dažnį, palyginti su didesnio skersmens / trumpesniais pažeidimais.71
Pirmosios kartos stentų platformos pasižymėjo storesniais stentų atramomis ir didesniu ISR dažniu, palyginti su antros kartos stentų platformomis su plonesniais atramomis.
Be to, restenozės dažnis buvo susijęs su stento ilgiu – stentų, kurių ilgis >35 mm, ilgis buvo beveik dvigubai ilgesnis nei <20 mm. Svarbų vaidmenį atliko ir galutinis stento minimalus spindžio skersmuo: mažesnis galutinis minimalus spindžio skersmuo prognozavo žymiai didesnę restenozės riziką.81,82
Tradiciškai intimos hiperplazija po BMS implantacijos laikoma stabilia, ankstyvas pikas pasiekiamas nuo 6 mėnesių iki 1 metų, po kurio seka vėlyvas ramybės periodas. Anksčiau buvo pranešta apie ankstyvą intimos augimo piką, po kurio praėjus keleriems metams po stento implantacijos sekė intimos regresija su spindžio padidėjimu;71 lygiųjų raumenų ląstelių brendimas ir tarpląstelinės matricos pokyčiai buvo siūlomi kaip galimi vėlyvos neointimos regresijos mechanizmai.83 Tačiau ilgesnio ilgalaikio stebėjimo tyrimai parodė trifazį atsaką po BMS įdėjimo: ankstyva restenozė, tarpinė regresija ir vėlyva spindžio restenozė.84
DES eroje vėlyvas neointimos augimas iš pradžių buvo įrodytas po SES arba PES implantavimo gyvūnų modeliuose.85 Keletas IVUS tyrimų parodė ankstyvą intimos augimo susilpnėjimą, po kurio vėliau po SES arba PES implantavimo jis vėlyvai pasivijo, galbūt dėl ​​vykstančio uždegiminio proceso.86
Nepaisant tradiciškai ISR ​​priskiriamo „stabilumo“, maždaug trečdaliui BMS ISR pacientų išsivysto AKS.4
Vis daugiau įrodymų rodo, kad lėtinis uždegimas ir (arba) endotelio nepakankamumas sukelia pažengusią neoaterosklerozę BMS ir DES (daugiausia pirmos kartos DES), o tai gali būti svarbus pažengusios ISR arba pažengusios ST mechanizmas. Inoue ir kt. 87 pranešė apie histologinius radinius, gautus iš autopsijos mėginių po Palmaz-Schatz vainikinių stentų implantavimo, rodančius, kad peristento uždegimas gali paspartinti naujus indolentinius aterosklerozinius pokyčius stente. Kiti tyrimai 10 parodė, kad restenozinis audinys BMS viduje per 5 metus susideda iš naujai atsirandančios aterosklerozės, su peristento uždegimu arba be jo; AKS atvejų mėginiuose natūraliose vainikinėse arterijose matomos tipiškos pažeidžiamos plokštelės. Bloko histologinė morfologija su putojančiais makrofagais ir cholesterolio kristalais. Be to, lyginant BMS ir DES, pastebėtas reikšmingas naujos aterosklerozės išsivystymo laiko skirtumas.11,12 Ankstyviausi ateroskleroziniai putojančių makrofagų infiltracijos pokyčiai prasidėjo praėjus 4 mėnesiams po SES implantacijos, o tie patys BMS pažeidimų pokyčiai atsirado po 2 metų ir išliko retu reiškiniu iki 4 metų. Be to, DES stentavimas nestabiliems pažeidimams, tokiems kaip plonagalvė fibroaterosklerozė (TCFA) arba intimos plyšimas, išsivysto trumpiau, palyginti su BMS. Taigi, neoaterosklerozė, atrodo, yra dažnesnė ir pasireiškia anksčiau sergant pirmos kartos DES nei sergant BMS, galbūt dėl ​​skirtingos patogenezės.
Antros kartos DES arba DES poveikis vystymuisi dar nėra ištirtas; nors kai kurie esami antros kartos DES stebėjimai88 rodo mažesnį uždegimą, neoaterosklerozės dažnis yra panašus į pirmosios kartos, tačiau vis dar reikia atlikti daugiau tyrimų.