تم تعطيل JavaScript حاليًا في متصفحك. لن تعمل بعض ميزات هذا الموقع عند تعطيل JavaScript.
قم بالتسجيل بتفاصيلك المحددة والدواء المحدد الذي يهمك وسوف نقوم بمطابقة المعلومات التي تقدمها مع المقالات الموجودة في قاعدة بياناتنا الشاملة ونرسل لك نسخة PDF على الفور عبر البريد الإلكتروني.
مارتا فرانشيسكا برانكاتي، 1 فرانشيسكو بورزوتا، 2 كارلو تراني، 2 أورنيلا ليونزي، 1 كلاوديو كوتشيا، 1 فيليبو كريا 2 1 قسم أمراض القلب، مستشفى مؤسسة بوليامبولانزا، بريشيا، 2 قسم أمراض القلب، الجامعة الكاثوليكية للقلب المقدس في روما، إيطاليا الملخص: تعمل الدعامات المطلية بالأدوية (DES) على تقليل قيود الدعامات المعدنية العارية (BMS) بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد. ومع ذلك، وعلى الرغم من أن إدخال الجيل الثاني من الدعامات المطلية بالأدوية يبدو أنه قد خفف من هذه الظاهرة مقارنةً بالجيل الأول من الدعامات المطلية بالأدوية، إلا أن المخاوف الخطيرة لا تزال قائمة بشأن المضاعفات المتأخرة المحتملة لزراعة الدعامة، مثل تخثر الدعامة (ST) واستئصال الدعامة. تضيق (ISR).ST هو حدث كارثي محتمل تم تقليله بشكل كبير من خلال الدعامات المُحسّنة وتصميمات الدعامات الجديدة والعلاج المزدوج المضاد للصفيحات. الآلية الدقيقة التي تفسر حدوثها قيد التحقيق، وفي الواقع، هناك عوامل متعددة مسؤولة. كان يُعتقد سابقًا أن ISR في BMS هو حالة مستقرة مع ذروة مبكرة لفرط تنسج البطانة الداخلية (في 6 أشهر) تليها فترة انحدار تزيد عن عام واحد. وعلى النقيض من ذلك، أظهرت كل من الدراسات السريرية والنسيجية لـ DESs دليلاً على نمو بطانة الأوعية الدموية الجديد المستمر أثناء المتابعة طويلة المدى، وهي ظاهرة تُعرف باسم ظاهرة "اللحاق المتأخر". وقد تم تحدي تصور أن ISR هي حالة سريرية حميدة نسبيًا مؤخرًا من خلال الأدلة على أن المرضى الذين يعانون من ISR قد يصابون بمتلازمات الشريان التاجي الحادة. التصوير داخل التاجي هو تقنية جراحية يمكنها تحديد اللويحات التصلبية الشريانية المدعمة بالدعامة وخصائص التئام الأوعية بعد الدعامة؛ غالبًا ما يتم استخدامه لإكمال تصوير الأوعية التاجية التشخيصي وتوجيه الإجراءات التدخلية. يعتبر التصوير المقطعي البصري داخل التاجي حاليًا أكثر تقنيات التصوير تقدمًا. بالمقارنة مع الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية، فإنه يوفر دقة أفضل (> 10 مرات على الأقل)، مما يسمح بتوصيف مفصل للبنية السطحية لجدار الأوعية الدموية. تشير دراسات التصوير "في الجسم الحي" المتوافقة مع النتائج النسيجية إلى أن الالتهاب المزمن و / أو خلل البطانة قد يؤدي إلى تصلب الشرايين الجديد في مرحلة متأخرة داخل BMS و DES. لذلك، أصبح تصلب الشرايين الجديد المشتبه به الرئيسي في التسبب في فشل الدعامة المتأخر. الكلمات المفتاحية: الدعامة التاجية، تخثر الدعامة، إعادة التضيق، تصلب الشرايين الجديد
يعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) مع زراعة الدعامة الإجراء الأكثر استخدامًا على نطاق واسع لعلاج مرض الشريان التاجي المصحوب بأعراض، وتستمر التقنية في التطور.1 وعلى الرغم من أن الدعامات المطلية بالأدوية (DES) تقلل من قيود الدعامات المعدنية العارية (BMSs)، إلا أن المضاعفات المتأخرة مثل تخثر الدعامة (ST) وإعادة تضيق الدعامة (ISR) قد تحدث مع زراعة الدعامة. ، لا تزال هناك مخاوف خطيرة.2-5
إذا كان ST حدثًا كارثيًا محتملًا، فقد تم التشكيك في الاعتراف بأن ISR هو مرض حميد نسبيًا مؤخرًا من خلال أدلة على متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) في مرضى ISR.4
اليوم، يعتبر التصوير المقطعي البصري التاجي (OCT)6-9 أحدث تقنيات التصوير الحديثة، حيث يوفر دقة أفضل من الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية (IVUS). تظهر دراسات التصوير "داخل الجسم الحي"،10-12 المتوافقة مع النتائج النسيجية، آلية "جديدة" للاستجابة الوعائية بعد زراعة الدعامة، مع "تصلب الشرايين الجديد" داخل BMS وDES.
في عام 1964، وصف تشارلز ثيودور دوتر وملفين ب. جودكينز أول عملية قسطرة بالبالون. وفي عام 1978، أجرى أندرياس جرونتزيج أول عملية قسطرة بالبالون (قسطرة بالبالون العادية)؛ وكان علاجًا ثوريًا ولكنه كان له عيوب الإغلاق الحاد للأوعية الدموية وإعادة التضيق.13 وقد أدى ذلك إلى اكتشاف الدعامات التاجية: نشر بويل وسيجوارت أول دعامة تاجية في عام 1986، مما وفر دعامة لمنع الإغلاق الحاد للأوعية الدموية والانكماش الانقباضي المتأخر.14 وعلى الرغم من أن هذه الدعامات الأولية منعت الإغلاق المفاجئ للأوعية الدموية، إلا أنها تسببت في تلف شديد في البطانة والتهاب. وفي وقت لاحق، أوصت تجربتان بارزتان، وهما تجربة الدعامة البلجيكية الهولندية 15 ودراسة إعادة تضيق الدعامة 16، بسلامة الدعامات مع العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) و/أو تقنيات النشر المناسبة.17،18 وبعد هذه التجارب، كانت هناك زيادة كبيرة في عدد تداخلات PCI التي تم إجراؤها.
ومع ذلك، تم التعرف بسرعة على مشكلة فرط تنسج بطانة الأوعية الدموية الجديد الناتج عن التدخل الطبي في الدعامة بعد تركيب دعامة الشريان التاجي، مما أدى إلى انخفاض معدل تكرار الإصابة في 20% إلى 30% من الآفات المعالجة. في عام 2001، تم تقديم تقنية إزالة السدادات الغشائية19 لتقليل الحاجة إلى إعادة التضيق وإعادة التدخل. وقد زادت تقنية إزالة السدادات الغشائية من ثقة أطباء القلب، مما سمح بعلاج عدد متزايد من الآفات المعقدة التي كان يُعتقد في وقت سابق أنه يمكن حلها عن طريق عملية مجازة الشريان التاجي. في عام 2005، كانت 80% إلى 90% من جميع التدخلات التاجية عن طريق الجلد مصحوبة بتقنية إزالة السدادات الغشائية.
ولكن كل شيء له عيوبه، ومنذ عام 2005، ارتفعت المخاوف بشأن سلامة الدعامات من الجيل الأول، وتم تطوير وتقديم الدعامات من الجيل الجديد مثل 20،21. ومنذ ذلك الحين، نمت الجهود الرامية إلى تحسين أداء الدعامات بسرعة، واستمر اكتشاف تقنيات جديدة ومدهشة وإدخالها إلى السوق بسرعة.
BMS عبارة عن أنبوب سلكي رفيع شبكي. بعد التجربة الأولى مع حامل "الحائط"، وحامل Gianturco-Roubin وحامل Palmaz-Schatz، أصبحت العديد من أنظمة BMS المختلفة متاحة الآن.
هناك ثلاثة تصاميم مختلفة ممكنة: الملف، والشبكة الأنبوبية، والأنبوب المشقوق. تتميز تصاميم الملف بأسلاك أو شرائط معدنية مشكلة على شكل ملف دائري؛ وتتميز تصاميم الشبكة الأنبوبية بأسلاك ملفوفة معًا في شبكة لتشكيل أنبوب؛ وتتكون تصاميم الأنبوب المشقوق من أنابيب معدنية مقطوعة بالليزر. تختلف هذه الأجهزة في التركيب (الفولاذ المقاوم للصدأ، والنيكلروم، والكروم الكوبالت)، والتصميم الهيكلي (أنماط مختلفة من الدعامات والعروض، والأقطار والأطوال، والقوة الشعاعية، وعتامة الإشعاع) وأنظمة التوصيل (التوسع الذاتي أو القابلة للتوسع بالبالون).
بشكل عام، يتكون نظام BMS الجديد من سبيكة الكوبالت والكروم، مما يؤدي إلى الحصول على دعامات أرق مع تحسين القدرة على الملاحة، والحفاظ على القوة الميكانيكية.
وهي تتكون من منصة دعامة معدنية (عادة ما تكون من الفولاذ المقاوم للصدأ) ومغطاة ببوليمر يفرز علاجات مضادة للانتشار و/أو مضادة للالتهابات.
تم تصميم سيروليموس (المعروف أيضًا باسم راباميسين) في الأصل كعامل مضاد للفطريات. تنبع آلية عمله من منع تقدم دورة الخلية عن طريق منع الانتقال من الطور G1 إلى الطور S ومنع تكوين النيوإنتيما. في عام 2001، أظهرت التجربة "الأولى على البشر" مع SES نتائج واعدة، مما أدى إلى تطوير دعامة Cypher.23 أظهرت التجارب الكبيرة فعاليتها في منع ISR.
تمت الموافقة على عقار باكليتاكسيل في الأصل لعلاج سرطان المبيض، ولكن خصائصه القوية المضادة للخلايا - حيث يعمل الدواء على تثبيت الأنابيب الدقيقة أثناء الانقسام المتساوي، ويؤدي إلى إيقاف دورة الخلية ويمنع تكوين الغشاء الداخلي الجديد - تجعله المركب المستخدم في عقار Taxus Express PES. وقد أظهرت تجارب TAXUS V وVI فعالية عقار PES على المدى الطويل في علاج مرض الشريان التاجي المعقد عالي الخطورة.25،26 وقد تميز عقار TAXUS Liberté اللاحق بمنصة من الفولاذ المقاوم للصدأ لتسهيل التوصيل.
تشير الأدلة القاطعة من مراجعتين منهجيتين وتحليلات تلوية إلى أن SES لها ميزة على PES بسبب انخفاض معدلات ISR وإعادة توعية الأوعية الدموية المستهدفة (TVR)، فضلاً عن الاتجاه نحو زيادة احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) في مجموعة PES. 27،28
تتميز أجهزة الجيل الثاني بتقليل سماكة الدعامة وتحسين المرونة/القدرة على التوصيل وتحسين التوافق الحيوي للبوليمر/أنماط غسل الأدوية وحركية إعادة التبطين الممتازة. وفي الممارسة المعاصرة، فهي أكثر تصميمات الدعامات التاجية الرئيسية المزروعة على مستوى العالم تقدمًا.
تمثل Taxus Elements تقدمًا إضافيًا باستخدام بوليمر فريد مصمم لتعظيم الإطلاق المبكر ونظام دعامة جديد من البلاتين والكروم يوفر دعامات أرق وعتامة إشعاعية محسنة. وقد لاحظت تجربة PERSEUS 29 نتائج مماثلة بين Element و Taxus Express لمدة تصل إلى 12 شهرًا. ومع ذلك، فإن التجارب التي تقارن عناصر الطقسوس مع الجيل الثاني من DES غير موجودة.
تعتمد دعامة زوتاروليموس المطلية (ZES) Endeavor على منصة دعامة أقوى من الكوبالت والكروم مع مرونة أعلى وحجم دعامة أصغر. زوتاروليموس هو نظير سيروليموس له تأثيرات مثبطة للمناعة مماثلة ولكنه محب للدهون معزز لتعزيز توطين جدار الأوعية الدموية. يستخدم ZES طلاء بوليمر فوسفوريل كولين جديدًا مصممًا لتعظيم التوافق الحيوي وتقليل الالتهاب. يتم إفراز معظم الأدوية أثناء مرحلة الإصابة الأولية، تليها إصلاح الشرايين. بعد تجربة ENDEAVOR الأولى، قارنت تجربة ENDEAVOR III اللاحقة ZES مع SES، والتي أظهرت فقدانًا متأخرًا أكبر في التجويف ومعدل تصلب الشرايين الموضعي ولكن عددًا أقل من الأحداث القلبية الوعائية الضارة الرئيسية (MACE) من SES.30 وجدت تجربة ENDEAVOR IV، التي قارنت ZES مع PES، مرة أخرى معدل حدوث أعلى لـ ISR، ولكن معدل حدوث أقل لـ AMI، ظاهريًا من ST المتقدم جدًا في مجموعة ZES.31 ومع ذلك، فشلت تجربة PROTECT في إظهار فرق في معدلات ST بين Endeavor والدعامات سايفر.32
Endeavor Resolute هو إصدار محسّن من دعامة Endeavor مع بوليمر جديد مكون من ثلاث طبقات. يعتمد Resolute Integrity الأحدث (يشار إليه أحيانًا باسم الجيل الثالث من دعامات الأوعية الدموية) على منصة جديدة ذات قدرات توصيل أعلى (منصة Integrity BMS)، وبوليمر جديد أكثر توافقًا حيويًا مكون من ثلاث طبقات، يمكنه قمع الاستجابة الالتهابية الأولية وإفراز معظم الدواء على مدار الستين يومًا التالية. أظهرت تجربة مقارنة بين Resolute وXience V (دعامة مطلية بإيفروليموس [EES]) عدم تفوق نظام Resolute من حيث الوفاة وفشل الآفة المستهدفة.33،34
إيفيروليموس، وهو مشتق من سيروليموس، هو أيضًا مثبط لدورة الخلية يستخدم في تطوير دعامة Xience (منصة Multi-link Vision BMS)/Promus (منصة Platinum Chromium). أظهرت تجربة SPIRIT 35-37 تحسنًا في الأداء وتقليل MACE مع Xience V مقارنةً بـ PES، بينما أظهرت تجربة EXCELLENT أن دعامة EES لم تكن أقل شأناً من دعامة SES في قمع الخسارة المتأخرة في 9 أشهر والأحداث السريرية في 12 شهرًا.38 وأخيرًا، أظهرت دعامة Xience مزايا على دعامة BMS في حالة احتشاء عضلة القلب (MI) بارتفاع القطعة ST.39
الخلايا البطانية الظهارية هي مجموعة فرعية من الخلايا الدائرية التي تشارك في التوازن الوعائي وإصلاح بطانة الأوعية الدموية. إن تعزيز الخلايا البطانية الظهارية في موقع الإصابة الوعائية سيعزز إعادة التبطين المبكر، مما قد يقلل من خطر ST. أول محاولة لبيولوجيا الخلايا البطانية الظهارية في مجال تصميم الدعامة هي الدعامة الجينية المغلفة بالأجسام المضادة CD34، القادرة على ربط الخلايا البطانية الظهارية الدائرية من خلال علاماتها المكونة للدم لتعزيز إعادة التبطين. وعلى الرغم من أن الدراسات الأولية كانت مشجعة، إلا أن الأدلة الحديثة تشير إلى معدلات عالية من TVR.40
بالنظر إلى التأثيرات الضارة المحتملة للشفاء المتأخر الناجم عن البوليمر، والذي يرتبط بخطر ST، فإن البوليمرات القابلة للتحلل الحيوي توفر فوائد DES، وتجنب المخاوف طويلة الأمد بشأن ثبات البوليمر. حتى الآن، تمت الموافقة على أنظمة مختلفة قابلة للتحلل الحيوي (على سبيل المثال Nobori وBiomatrix، دعامة مطلية بالبيوليموس، Synergy، EES، Ultimaster، SES)، ولكن الأدبيات التي تدعم نتائجها على المدى الطويل محدودة.41
تتمتع المواد القابلة للامتصاص الحيوي بالميزة النظرية المتمثلة في توفير الدعم الميكانيكي في البداية عند النظر في الارتداد المرن وتقليل المخاطر طويلة المدى المرتبطة بالدعامات المعدنية الموجودة. أدت التقنيات الجديدة إلى تطوير البوليمرات القائمة على حمض اللاكتيك (حمض بولي-ل-لاكتيك [PLLA])، ولكن العديد من أنظمة الدعامات قيد التطوير، على الرغم من أن تحديد التوازن المثالي بين استخلاص الدواء وحركية التحلل لا يزال يمثل تحديًا. أظهرت تجربة ABSORB سلامة وفعالية دعامات PLLA المطلية بالإيفروليموس.43 كان الجيل الثاني من مراجعة دعامة Absorb تحسنًا عن سابقتها مع متابعة جيدة لمدة عامين.44 يجب أن توفر تجربة ABSORB II الجارية، وهي أول تجربة عشوائية تقارن دعامة Absorb بدعامة Xience Prime، المزيد من البيانات، والنتائج المتاحة الأولى واعدة.45 ومع ذلك، فإن الإعداد المثالي وتقنية الزرع المثلى وملف السلامة للآفات التاجية بحاجة إلى توضيح أفضل.
إن الخثار في كل من BMS وDES له نتائج سريرية سيئة. في سجل المرضى الذين تلقوا زراعة DES،47 أدت 24٪ من حالات ST إلى الوفاة، و60٪ من احتشاء عضلة القلب غير المميت، و7٪ من الذبحة الصدرية غير المستقرة. إن PCI في ST الطارئة عادة ما يكون دون المستوى الأمثل، مع تكرار في 12٪ من الحالات.48
قد يكون للـST المتقدم نتائج سريرية سلبية محتملة. في دراسة BASKET-LATE، بعد 6 إلى 18 شهرًا من وضع الدعامة، كانت معدلات الوفيات القلبية والاحتشاء القلبي غير المميت أعلى في مجموعة DES مقارنة بمجموعة BMS (4.9٪ و 1.3٪ على التوالي).20 أفاد تحليل تلوي لتسع تجارب، تم فيها توزيع 5261 مريضًا بشكل عشوائي على SES أو PES أو BMS، أنه بعد 4 سنوات من المتابعة، زاد SES (0.6٪ مقابل 0٪، p = 0.025) و PES (0.7٪) من حدوث ST المتأخر جدًا مقارنةً بـ BMS بنسبة 0.2٪، p = 0.028).49 في المقابل، في تحليل تلوي شمل 5108 مريضًا، 21 تم الإبلاغ عن زيادة نسبية بنسبة 60٪ في الوفاة أو احتشاء عضلة القلب مع SES مقارنةً بـ BMS (p = 0.03)، بينما ارتبط PES بزيادة غير مهمة بنسبة 15٪ (متابعة (9 أشهر إلى 3 سنوات).
وقد بحثت العديد من السجلات والتجارب العشوائية والتحليلات التلوية في الخطر النسبي لـ ST بعد زراعة BMS و DES وأفادت بنتائج متضاربة. في سجل يضم 6906 مريضًا يتلقون BMS أو DES، لم تكن هناك فروق في النتائج السريرية أو معدلات ST خلال عام واحد من المتابعة.48 وفي سجل آخر يضم 8146 مريضًا، وجد أن خطر الزيادة المستمرة في ST كان 0.6٪ / سنة مقارنة بـ BMS.49 أظهر تحليل تلوي للتجارب التي قارنت SES أو PES مع BMS زيادة في خطر الوفاة و MI مع DES من الجيل الأول مقارنة بـ BMS، 21 وتحليل تلوي آخر لـ 4545 مريضًا تم توزيعهم عشوائيًا على SES أو لم يكن هناك فرق في معدل حدوث ST بين PES و BMS بعد 4 سنوات من المتابعة.50 أظهرت دراسات واقعية أخرى زيادة في خطر الإصابة بـ ST و MI المتقدمين لدى المرضى الذين يتلقون DES من الجيل الأول بعد التوقف عن استخدام DAPT.51
نظرًا لتضارب الأدلة، خلصت عدة تحليلات مجمعة وتحليلات تلوية إلى أن الجيل الأول من مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (DES) ومتلازمة فرط التعرق (BMS) لم يختلفا بشكل كبير في خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب، إلا أن مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (SES) ومتلازمة فرط التعرق (PES) أظهرتا زيادة في خطر الإصابة بمتلازمة فرط التعرق (ST) المتقدمة جدًا مقارنةً بمتلازمة فرط التعرق (BMS). ولمراجعة الأدلة المتاحة، عيّنت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لجنة خبراء53 أصدرت بيانًا يُقرّ بفعالية الجيل الأول من مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (DES) في المؤشرات المُدوّنة على الملصق، وأن خطر الإصابة بمتلازمة فرط التعرق (ST) المتقدمة جدًا كان ضئيلًا، ولكنه ضئيل. زيادة ملحوظة. ونتيجةً لذلك، توصي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية والجمعية بتمديد فترة العلاج الدوائي المُباشر (DAPT) إلى عام واحد، على الرغم من قلة البيانات التي تدعم هذا الادعاء.
كما ذكرنا سابقًا، تم تطوير الجيل الثاني من DES مع ميزات تصميم متقدمة. خضعت CoCr-EES لأوسع الدراسات السريرية. في تحليل تلوي أجراه Baber et al.54 شمل 17101 مريضًا، قلل CoCr-EES بشكل كبير من ST و MI المحددة / المحتملة مقارنةً بـ PES و SES و ZES بعد 21 شهرًا. أخيرًا، أظهر Palmerini et al. في تحليل تلوي لـ 16775 مريضًا أن CoCr-EES كان لديه ST أقل بشكل ملحوظ في وقت مبكر ومتأخر و 1 و 2 سنة محددة مقارنةً بـ DES المجمعة الأخرى.55 أظهرت الدراسات الواقعية انخفاضًا في خطر ST مع CoCr-EES مقارنةً بـ DES من الجيل الأول.56
تمت مقارنة Re-ZES مع CoCr-EES في تجارب RESOLUTE-AC وTWENTE.33،57 ولم يكن هناك فرق كبير في معدل الوفيات أو احتشاء عضلة القلب أو ST المحدد بين الدعامتين.
في تحليل شبكي لـ 50844 مريضًا بما في ذلك 49 تجربة عشوائية محكومة، ارتبط 58CoCr-EES بمعدل أقل بكثير من ST المؤكد من BMS، وهي نتيجة لم تُلاحظ في DES الأخرى؛ لم يكن الانخفاض فقط في وقت مبكر مهم وفي 30 يومًا (نسبة الأرجحية [OR] 0.21، فاصل الثقة 95٪ [CI] 0.11-0.42) وأيضًا في عام واحد (OR 0.27، 95٪ CI 0.08-0.74) وسنتين (OR 0.35، 95٪ CI 0.17-0.69). بالمقارنة مع PES و SES و ZES، ارتبط CoCr-EES بمعدل أقل من ST في عام واحد.
يرتبط ST المبكر بعوامل مختلفة. يبدو أن مورفولوجيا اللويحة الأساسية وعبء الجلطة يؤثران على النتائج بعد PCI؛ 59 اختراق أعمق للدعامة بسبب تدلي اللب النخري (NC)، والتمزقات الإنسية في أطوال الدعامة، والتشريح الثانوي مع الهوامش المتبقية، أو تضييق الهامش بشكل كبير. الدعامة المثالية، والتركيب غير المكتمل، والتوسع غير المكتمل60 لا يؤثر نظام العلاج بالأدوية المضادة للصفيحات بشكل كبير على حدوث ST المبكر: كان معدل حدوث ST الحاد وشبه الحاد أثناء DAPT في تجربة عشوائية تقارن BMS مع DES متشابهًا (<1٪).61 وبالتالي، يبدو أن ST المبكر مرتبط في المقام الأول بالآفات العلاجية الأساسية والعوامل الجراحية.
اليوم، يتم التركيز بشكل خاص على ST المتأخر/المتأخر جدًا. إذا بدا أن العوامل الإجرائية والتقنية تلعب دورًا رئيسيًا في تطور ST الحاد وشبه الحاد، فإن آلية الأحداث الخثارية المتأخرة تبدو أكثر تعقيدًا. وقد اقترح أن بعض خصائص المريض قد تكون عوامل خطر لـ ST المتقدم والمتقدم جدًا: داء السكري، ACS أثناء الجراحة الأولية، الفشل الكلوي، التقدم في السن، انخفاض نسبة القذف، الأحداث القلبية الضارة الرئيسية في غضون 30 يومًا من الجراحة الأولية. بالنسبة لـ BMS و DES، يبدو أن المتغيرات الإجرائية، مثل حجم الأوعية الصغيرة، والتشعبات، وأمراض الأوعية الدموية المتعددة، والتكلس، والانسداد التام، والدعامات الطويلة، مرتبطة بخطر ST المتقدم.62،63 الاستجابة غير الكافية للعلاج المضاد للصفيحات هي عامل خطر رئيسي لتخثر DES المتقدم 51. قد تكون هذه الاستجابة بسبب عدم التزام المريض، ونقص الجرعة، والتفاعلات الدوائية، والأمراض المصاحبة التي تؤثر على استجابة الدواء، والتعدد الأشكال الجيني على مستوى المستقبلات (خاصة مقاومة الكلوبيدوجريل)، وزيادة تنظيم مسارات تنشيط الصفائح الدموية الأخرى. يُعتبر تصلب الشرايين الجديد داخل الدعامة آلية مهمة لفشل الدعامة المتأخر، بما في ذلك ST64 المتأخر (القسم "تصلب الشرايين الجديد داخل الدعامة"). يفصل البطانة السليمة جدار الوعاء المتخثر ودعامات الدعامة عن تدفق الدم ويفرز مواد مضادة للتخثر وموسعة للأوعية الدموية. يعرض DES جدار الوعاء للأدوية المضادة للانتشار ومنصة مطلية بالأدوية ذات تأثيرات تفاضلية على التئام ووظيفة البطانة، مع وجود خطر الإصابة بالتخثر المتأخر.65 تشير الدراسات المرضية إلى أن البوليمرات المتينة للجيل الأول من DES قد تساهم في الالتهاب المزمن، وترسب الفيبرين المزمن، وضعف التئام البطانة، وبالتالي زيادة خطر الإصابة بالتخثر.3 ويبدو أن فرط الحساسية المتأخر لـ DES هو آلية أخرى تؤدي إلى ST. أبلغ فيرماني وآخرون66 عن نتائج تشريحية بعد عملية ST تُظهر توسع تمدد الأوعية الدموية في قطعة الدعامة. مع تفاعلات فرط الحساسية الموضعية المكونة من الخلايا الليمفاوية التائية والخلايا الحمضية؛ قد تعكس هذه النتائج تأثير البوليمرات غير القابلة للتآكل.67 قد يكون سوء وضع الدعامة بسبب توسعها غير الأمثل أو يحدث بعد أشهر من التدخل التاجي عن طريق الجلد. وعلى الرغم من أن سوء وضع الدعامة الإجرائي هو عامل خطر للإصابة بـ ST الحادة وشبه الحادة، فإن الأهمية السريرية لسوء وضع الدعامة المكتسب قد تعتمد على إعادة تشكيل الشرايين العدوانية أو التئام الجروح المتأخر الناجم عن الأدوية، ولكن أهميتها السريرية مثيرة للجدل.68
قد تشمل التأثيرات الوقائية للجيل الثاني من DES نمو بطانة الأوعية الدموية بشكل أسرع وأكثر سلامة، بالإضافة إلى الاختلافات في سبيكة الدعامة وبنيتها، وسمك الدعامة، وخصائص البوليمر، ونوع الدواء المضاد للانتشار، والجرعة، والحركية.
بالنسبة إلى دعامات CoCr-EES، فإن الدعامات الرقيقة (81 ميكرومتر) المصنوعة من الكوبالت والكروم، والبوليمرات الفلورية المضادة للجلطات، والبوليمر المنخفض، وتحميل الأدوية قد تساهم في انخفاض معدل حدوث ST. وقد أظهرت الدراسات التجريبية أن الجلطات وترسب الصفائح الدموية في الدعامات المغطاة بالفلوروبوليمر أقل بكثير من تلك الموجودة في الدعامات المعدنية العارية.69 ما إذا كانت دعامات DES الأخرى من الجيل الثاني لها خصائص مماثلة يستحق المزيد من الدراسة.
تُحسّن الدعامات التاجية من معدل نجاح التدخلات الجراحية التاجية مقارنةً بجراحة رأب الأوعية التاجية عبر الجلد التقليدية (PTCA)، والتي تنطوي على مضاعفات ميكانيكية (انسداد الأوعية الدموية، والتشريح، وما إلى ذلك) ومعدلات عودة تضيق عالية (تصل إلى 40%-50% من الحالات). بحلول أواخر التسعينيات، أُجري ما يقرب من 70% من التدخلات التاجية عن طريق الجلد (PCI) بزراعة دعامات BMS.70
ومع ذلك، وعلى الرغم من التقدم في التكنولوجيا والأساليب والعلاجات الطبية، فإن خطر إعادة تضيق الشريان التاجي بعد زراعة BMS يبلغ حوالي 20%، مع أكثر من 40% في مجموعات فرعية محددة.71 وبشكل عام، أظهرت الدراسات السريرية أن إعادة تضيق الشريان التاجي بعد زراعة BMS، على غرار ما لوحظ مع قسطرة الشريان التاجي التقليدية، يبلغ ذروته في غضون 3-6 أشهر ويختفي بعد عام واحد.72
يقلل DES أيضًا من حدوث ISR،73 على الرغم من أن هذا الانخفاض يعتمد على تصوير الأوعية الدموية والظروف السريرية. يفرز الطلاء البوليمري الموجود على DES عوامل مضادة للالتهابات ومضادة للانتشار، ويمنع تكوين الطبقة الداخلية الجديدة، ويؤخر عملية إصلاح الأوعية الدموية لعدة أشهر إلى سنوات.74 لوحظ نمو الطبقة الداخلية الجديدة المستمر أثناء المتابعة طويلة المدى بعد زراعة DES، وهي الظاهرة المعروفة باسم "التعويض المتأخر"، في الدراسات السريرية والنسيجية.75
تنتج الإصابة الوعائية أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد عملية معقدة من الالتهاب والإصلاح في فترة زمنية قصيرة نسبيًا (أسابيع إلى أشهر)، مما يؤدي إلى تكوين بطانة الأوعية الدموية وتغطية الغشاء الداخلي الجديد. ووفقًا للملاحظات النسيجية المرضية، فإن فرط تنسج الغشاء الداخلي الجديد (BMS وDES) بعد زراعة الدعامة يتكون بشكل أساسي من خلايا العضلات الملساء التكاثرية في مصفوفة خارج الخلية غنية بالبروتيوغليكان.70
وبالتالي، فإن فرط تنسج الطبقة الداخلية الجديدة يمثل عملية إصلاح تتضمن عوامل التخثر والالتهابات بالإضافة إلى الخلايا التي تحفز تكاثر خلايا العضلات الملساء وتكوين المصفوفة خارج الخلية. بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد مباشرة، تترسب الصفائح الدموية والفيبرين على جدار الأوعية الدموية وتجند الكريات البيضاء من خلال سلسلة من جزيئات التصاق الخلايا. ترتبط الكريات البيضاء المتدحرجة بالصفائح الدموية الملتصقة من خلال التفاعل بين إنتغرين الكريات البيضاء Mac-1 (CD11b/CD18) وجليكوبروتين الصفائح الدموية Ibα 53 أو الفيبرينوجين المرتبط بجليكوبروتين الصفائح الدموية IIb/IIIa.76,77
وفقًا للبيانات الناشئة، تشارك الخلايا السلفية المشتقة من نخاع العظم في الاستجابات الوعائية وعمليات الإصلاح. يعزز نقل الخلايا السلفية للعضلات الملساء من نخاع العظم إلى الدم المحيطي تجديد الخلايا البطانية وتكوين الأوعية الدموية الجديدة بعد الولادة. يبدو أن الخلايا السلفية للعضلات الملساء في نخاع العظم (SMPC) تهاجر إلى موقع الإصابة الوعائية، مما يؤدي إلى تكاثر بطانة الأوعية الدموية الجديدة.78 في السابق، كانت الخلايا الإيجابية لـ CD34 تُعتبر مجموعة ثابتة من الخلايا السلفية للعضلات الملساء؛ وقد أظهرت دراسات أخرى أن مستضد سطح CD34 يتعرف بالفعل على الخلايا الجذعية غير المتمايزة في نخاع العظم مع القدرة على التمايز إلى خلايا EPC و SMPC. يعتمد انتقال الخلايا الإيجابية لـ CD34 إلى سلالة EPC أو SMPC على البيئة المحلية؛ حيث تحفز الظروف الإقفارية التمايز نحو النمط الظاهري لـ EPC لتعزيز إعادة تكوين بطانة الأوعية الدموية، بينما تحفز الظروف الالتهابية التمايز نحو النمط الظاهري لـ SMPC لتعزيز تكاثر بطانة الأوعية الدموية الجديدة.79
يزيد مرض السكري من خطر إعادة تضيق الشريان التاجي بنسبة 30% - 50% بعد زراعة الدعامة،80 كما استمر ارتفاع معدل إعادة تضيق الشريان التاجي لدى مرضى السكري مقارنة بالمرضى غير المصابين بالسكري في عصر الاستئصال الجزئي للأنبوب الشرياني. ومن المرجح أن تكون الآليات الكامنة وراء هذه الملاحظة متعددة العوامل، وتشمل عوامل جهازية (مثل التباين في الاستجابة الالتهابية) وعوامل تشريحية (مثل الأوعية ذات القطر الأصغر، والآفات الأطول، والمرض المنتشر، وما إلى ذلك) تزيد بشكل مستقل من خطر إعادة تضيق الشريان التاجي.70
أثر قطر الأوعية وطول الآفة بشكل مستقل على معدل حدوث إعادة التضيق، حيث أدت الآفات ذات القطر الأصغر/الأطول إلى زيادة معدلات إعادة التضيق بشكل كبير مقارنة بالآفات ذات القطر الأكبر/الأقصر.71
أظهرت منصات الدعامات من الجيل الأول دعامات أكثر سمكًا ومعدلات ISR أعلى مقارنة بمنصات الدعامات من الجيل الثاني ذات الدعامات الأرق.
بالإضافة إلى ذلك، كان معدل حدوث إعادة التضيق مرتبطًا بطول الدعامة، حيث كانت أطوال الدعامات >35 مم أطول بمرتين تقريبًا من تلك التي تقل عن 20 مم. كما لعب قطر التجويف الأدنى النهائي للدعامة دورًا مهمًا: حيث تنبأ قطر التجويف الأدنى النهائي الأصغر بزيادة كبيرة في خطر إعادة التضيق.81،82
تقليديا، يعتبر فرط تنسج الطبقة الداخلية بعد زراعة الدعامة العضلية الموضعية مستقرا، مع ذروة مبكرة بين 6 أشهر وسنة واحدة، تليها فترة سكون متأخرة. وقد تم الإبلاغ سابقًا عن ذروة مبكرة لنمو الطبقة الداخلية، تليها انحدار الطبقة الداخلية مع تضخم التجويف بعد عدة سنوات من زراعة الدعامة؛71 وقد تم اقتراح نضج الخلايا العضلية الملساء والتغيرات في المصفوفة خارج الخلية كآليات محتملة للانحدار المتأخر للطبقة الداخلية الجديدة.83 ومع ذلك، فقد أظهرت الدراسات ذات المتابعة طويلة المدى استجابة ثلاثية المراحل بعد وضع الدعامة العضلية الموضعية، مع إعادة تضيق مبكرة، وانحدار متوسط، وإعادة تضيق التجويف متأخرًا.84
في عصر DES، تم إثبات نمو بطانة الرحم المتأخر في البداية بعد زراعة SES أو PES في النماذج الحيوانية.85 أظهرت العديد من دراسات IVUS إضعافًا مبكرًا لنمو بطانة الرحم يليه تعويض متأخر بمرور الوقت بعد زراعة SES أو PES، ربما بسبب عملية التهابية مستمرة.86
على الرغم من "الاستقرار" المنسوب تقليديًا إلى ISR، فإن حوالي ثلث مرضى BMS ISR يصابون بمتلازمة الشريان التاجي الحادة.4
هناك أدلة متزايدة على أن الالتهاب المزمن و/أو قصور الخلايا البطانية يحفز تصلب الشرايين الجديد المتقدم داخل BMS وDES (خاصة DES من الجيل الأول)، والذي قد يكون آلية مهمة لـ ISR المتقدم أو ST المتقدم. أفاد Inoue et al. 87 بنتائج نسيجية من عينات التشريح بعد زرع دعامات Palmaz-Schatz التاجية، مما يشير إلى أن الالتهاب المحيط بالدعامة قد يسرع التغيرات التصلبية الخاملة الجديدة داخل الدعامة. أظهرت دراسات أخرى10 أن الأنسجة التي تضيقت مرة أخرى داخل BMS، على مدى 5 سنوات، تتكون من تصلب الشرايين الناشئ حديثًا، مع أو بدون التهاب حول الدعامة؛ تظهر العينات من حالات ACS لويحات ضعيفة نموذجية في الشرايين التاجية الأصلية. الشكل النسيجي للكتلة مع الخلايا البلعمية الرغوية وبلورات الكوليسترول. بالإضافة إلى ذلك، عند مقارنة BMS وDES، لوحظ فرق كبير في الوقت اللازم لتطور تصلب الشرايين الجديد.11،12 بدأت أقدم التغيرات التصلبية في تسلل الخلايا البلعمية الرغوية بعد 4 أشهر من زرع SES، في حين حدثت نفس التغييرات في آفات BMS بعد عامين وظلت نتيجة نادرة حتى 4 سنوات. علاوة على ذلك، فإن دعامة DES للآفات غير المستقرة مثل تصلب الشرايين الليفي الرقيق (TCFA) أو تمزق الغشاء الداخلي لها وقت أقصر للتطور مقارنة بـ BMS. وبالتالي، يبدو أن تصلب الشرايين الجديد أكثر شيوعًا ويحدث في وقت مبكر في الجيل الأول من DES مقارنة بـ BMS، ربما بسبب مسببات مرضية مختلفة.
لا يزال تأثير الجيل الثاني من DES أو DES في التطور قيد الدراسة؛ وعلى الرغم من أن بعض الملاحظات الموجودة على الجيل الثاني من DESs88 تشير إلى التهاب أقل، فإن معدل الإصابة بتصلب الشرايين الجديد مماثل لمعدل الجيل الأول، ولكن لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث.