جافا سكريبت معطلة حاليًا في متصفحك. بعض ميزات هذا الموقع لن تعمل عند تعطيل جافا سكريبت.
سجل بياناتك المحددة والدواء الذي ترغب في تناوله، وسنقوم بمطابقة المعلومات التي تقدمها مع المقالات الموجودة في قاعدة بياناتنا الواسعة، وسنرسل لك نسخة PDF عبر البريد الإلكتروني على الفور.
مارتا فرانشيسكا برانكاتي، 1 فرانشيسكو بورزوتا، 2 كارلو تراني، 2 أورنيلا ليونزي، 1 كلاوديو كوتشيا، 1 فيليبو كريا2 1 قسم أمراض القلب، مستشفى مؤسسة بوليامبولانزا، بريشيا، 2 قسم أمراض القلب، الجامعة الكاثوليكية للقلب المقدس في روما، إيطاليا. الملخص: تقلل الدعامات الدوائية (DES) من قيود الدعامات المعدنية المجردة (BMS) بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد. ومع ذلك، على الرغم من أن إدخال الجيل الثاني من الدعامات الدوائية يبدو أنه قد خفف من هذه الظاهرة مقارنة بالجيل الأول، إلا أن مخاوف جدية لا تزال قائمة بشأن المضاعفات المتأخرة المحتملة لزرع الدعامات، مثل تجلط الدعامات (ST) واستئصال الدعامات. تضيق الشريان التاجي (ISR). يُعد تضيق الشريان التاجي (ST) حدثًا كارثيًا محتملًا، وقد انخفضت حدته بشكل ملحوظ بفضل تحسين عملية وضع الدعامات، وتصميمات الدعامات الحديثة، والعلاج المزدوج بمضادات الصفيحات. ولا يزال البحث جاريًا لفهم الآلية الدقيقة لحدوثه، وبالفعل، هناك عوامل متعددة مسؤولة عنه. كان يُعتقد سابقًا أن تضيق الشريان التاجي في الدعامات المعدنية المجردة (BMS) حالة مستقرة مع ذروة مبكرة لتضخم الطبقة الداخلية (بعد 6 أشهر) تليها فترة تراجع لأكثر من عام. في المقابل، أظهرت الدراسات السريرية والنسيجية للدعامات الدوائية (DES) أدلة على استمرار نمو الطبقة الداخلية الجديدة خلال المتابعة طويلة الأمد، وهي ظاهرة تُعرف باسم ظاهرة "التعويض المتأخر". وقد تم التشكيك مؤخرًا في الاعتقاد بأن تضيق الشريان التاجي حالة سريرية حميدة نسبيًا، وذلك من خلال أدلة تشير إلى أن المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان التاجي قد يُصابون بمتلازمات الشريان التاجي الحادة. يُعد التصوير داخل الشريان التاجي تقنية جراحية طفيفة التوغل يمكنها تحديد لويحات تصلب الشرايين التي تم وضع الدعامات فيها، بالإضافة إلى خصائص التئام الأوعية الدموية بعد وضع الدعامة. يُستخدم التصوير المقطعي التوافقي البصري داخل الشريان التاجي غالبًا لإجراء تصوير الأوعية التاجية التشخيصي وتوجيه الإجراءات التدخلية. ويُعتبر حاليًا أحدث تقنيات التصوير. بالمقارنة مع الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية، يوفر دقةً أفضل (أكثر من 10 مرات على الأقل)، مما يسمح بتوصيف دقيق لبنية سطح جدار الوعاء. تشير دراسات التصوير "الحيوية" المتوافقة مع النتائج النسيجية إلى أن الالتهاب المزمن و/أو خلل وظيفة البطانة قد يُحفز تصلب الشرايين الجديد في مراحله المتأخرة داخل الدعامات المعدنية العادية والدعامات الدوائية. لذلك، أصبح تصلب الشرايين الجديد المشتبه به الرئيسي في إمراضية فشل الدعامات المتأخر. الكلمات المفتاحية: دعامة الشريان التاجي، تجلط الدعامة، إعادة التضيق، تصلب الشرايين الجديد
يُعدّ التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) مع زرع الدعامات الإجراء الأكثر شيوعًا لعلاج مرض الشريان التاجي المصحوب بأعراض، ولا تزال هذه التقنية تتطور باستمرار.¹ على الرغم من أن الدعامات المطلية بالأدوية (DES) تُقلل من قيود الدعامات المعدنية المجردة (BMS)، إلا أن المضاعفات المتأخرة مثل تجلط الدعامات (ST) وتضيق الشريان داخل الدعامة (ISR) قد تحدث مع زرع الدعامات، ولا تزال هناك مخاوف جدية.^2-5
إذا كان تضيق الشريان التاجي حدثًا كارثيًا محتملاً، فإن الاعتراف بأن تضيق الشريان التاجي داخل الدعامات مرض حميد نسبيًا قد تم التشكيك فيه مؤخرًا من خلال أدلة على متلازمة الشريان التاجي الحادة لدى مرضى تضيق الشريان التاجي داخل الدعامات.4
اليوم، يعتبر التصوير المقطعي التوافقي البصري داخل الشريان التاجي (OCT)6-9 أحدث تقنيات التصوير، حيث يوفر دقة أفضل من الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية (IVUS). تُظهر دراسات التصوير "في الجسم الحي"10-12، المتوافقة مع النتائج النسيجية، آلية "جديدة" للاستجابة الوعائية بعد زرع الدعامات، مع "تصلب الشرايين الجديد" داخل الدعامات المعدنية العادية والدعامات الدوائية.
في عام 1964، وصف تشارلز ثيودور دوتر وميلفين ب. جودكينز أول عملية رأب وعائي. وفي عام 1978، أجرى أندرياس غرونتزيغ أول عملية رأب وعائي بالبالون (الرأب الوعائي التقليدي بالبالون)؛ وقد كان علاجًا ثوريًا، لكنه انطوى على عيوبٍ منها انسداد الأوعية الحاد وإعادة التضيق.¹³ وقد حفّز هذا اكتشاف الدعامات التاجية: حيث قام بويل وسيغفارت بزرع أول دعامة تاجية في عام 1986، مما وفّر دعامة لمنع انسداد الأوعية الحاد وانكماشها المتأخر أثناء الانقباض.¹⁴ وعلى الرغم من أن هذه الدعامات الأولية منعت الانسداد المفاجئ للوعاء، إلا أنها تسببت في تلف شديد في بطانة الأوعية الدموية والتهاب. وفي وقت لاحق، دعت تجربتان سريريتان بارزتان، هما التجربة البلجيكية الهولندية للدعامات¹⁵ ودراسة إعادة تضيق الدعامات¹⁶، إلى سلامة استخدام الدعامات مع العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) و/أو تقنيات الزرع المناسبة.^17،18 وبعد هاتين التجربتين، حدثت زيادة ملحوظة في عدد عمليات رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد (PCI).
مع ذلك، سُرعان ما تم تحديد مشكلة فرط تنسج البطانة الداخلية داخل الدعامات بعد زرع الدعامات المعدنية المجردة، مما أدى إلى تضيق الشريان التاجي داخل الدعامات في 20-30% من الآفات المعالجة. في عام 2001، تم إدخال الدعامات الدوائية لتقليل الحاجة إلى تضيق الشريان التاجي وإعادة التدخل. وقد زادت الدعامات الدوائية من ثقة أطباء القلب، مما سمح بعلاج عدد متزايد من الآفات المعقدة التي كان يُعتقد سابقًا أنها تُحل عن طريق جراحة تحويل مسار الشريان التاجي. في عام 2005، رافقت الدعامات الدوائية 80-90% من جميع عمليات رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد.
لكل شيء عيوبه، ومنذ عام 2005، تزايدت المخاوف بشأن سلامة دعامات "الجيل الأول"، وتم تطوير دعامات من الجيل الجديد مثل 20،21 وطرحها في السوق.22 ومنذ ذلك الحين، تزايدت الجهود المبذولة لتحسين أداء الدعامات بسرعة، واستمر اكتشاف تقنيات جديدة ومدهشة وطرحها في السوق بسرعة.
BMS عبارة عن أنبوب سلكي رفيع شبكي. بعد التجربة الأولى مع حامل "الجدار" وحامل Gianturco-Roubin وحامل Palmaz-Schatz، أصبح العديد من أنواع BMS المختلفة متاحًا الآن.
تتوفر ثلاثة تصاميم مختلفة: الملف، والشبكة الأنبوبية، والأنبوب المشقوق. تتميز تصاميم الملف بأسلاك أو شرائح معدنية مُشكّلة على هيئة ملف دائري؛ وتتميز تصاميم الشبكة الأنبوبية بأسلاك ملفوفة معًا في شبكة لتشكيل أنبوب؛ أما تصاميم الأنبوب المشقوق فتتكون من أنابيب معدنية مقطوعة بالليزر. وتختلف هذه الأجهزة في تركيبها (الفولاذ المقاوم للصدأ، والنيكروم، وكروم الكوبالت)، وتصميمها الهيكلي (أنماط دعامات مختلفة، وعرضها، وأقطارها، وأطوالها، وقوتها الشعاعية، وشفافيتها الإشعاعية)، وأنظمة توصيلها (ذاتية التمدد أو قابلة للتمدد بالبالون).
بشكل عام، يتكون نظام إدارة المباني الجديد من سبيكة الكوبالت والكروم، مما ينتج عنه دعامات أرق مع تحسين القدرة على الملاحة، مع الحفاظ على القوة الميكانيكية.
وهي تتكون من منصة دعامة معدنية (عادة ما تكون من الفولاذ المقاوم للصدأ) ومغطاة ببوليمر يطلق علاجات مضادة للتكاثر و/أو مضادة للالتهابات.
صُمم سيروليموس (المعروف أيضًا باسم راباميسين) في الأصل كعامل مضاد للفطريات. وتتمثل آلية عمله في منع تقدم دورة الخلية عن طريق منع الانتقال من طور G1 إلى طور S وتثبيط تكوين الطبقة الداخلية الجديدة. في عام 2001، أظهرت التجربة الأولى على البشر باستخدام دعامة سيروليموس نتائج واعدة، مما أدى إلى تطوير دعامة سايفر.²³ وأثبتت تجارب سريرية واسعة النطاق فعاليته في منع تضيق الشريان داخل الدعامة.²⁴
تمت الموافقة على عقار باكليتاكسيل في الأصل لعلاج سرطان المبيض، ولكن خصائصه القوية المثبطة للخلايا - حيث يعمل الدواء على تثبيت الأنيبيبات الدقيقة أثناء الانقسام الخلوي، ويؤدي إلى توقف دورة الخلية، ويمنع تكوين الطبقة الداخلية الجديدة - جعلته المركب المستخدم في جهاز تاكسوس إكسبريس PES. وقد أثبتت تجارب تاكسوس V وVI فعالية PES على المدى الطويل في علاج أمراض الشريان التاجي المعقدة وعالية الخطورة.^25،26 أما جهاز تاكسوس ليبرتيه اللاحق، فقد تميز بمنصة من الفولاذ المقاوم للصدأ لتسهيل عملية التوصيل.
تشير أدلة قاطعة من مراجعتين منهجيتين وتحليلين تجميعيين إلى أن الدعامات الدوائية (SES) تتفوق على الدعامات الدوائية (PES) نظرًا لانخفاض معدلات تضيق الشريان التاجي داخل الدعامة (ISR) وإعادة التوعية الوعائية للوعاء المستهدف (TVR)، بالإضافة إلى وجود اتجاه نحو زيادة احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) في مجموعة الدعامات الدوائية (PES). 27،28
تتميز أجهزة الجيل الثاني بسماكة دعامة أقل، ومرونة/قابلية توصيل محسنة، وتوافق حيوي محسن للبوليمر/ملامح إطلاق الدواء، وحركية إعادة التبطين البطاني الممتازة. في الممارسة المعاصرة، تعد هذه الأجهزة أكثر تصميمات الدعامات الدوائية تطوراً وأكثر الدعامات التاجية الرئيسية المزروعة على مستوى العالم.
يُعدّ Taxus Elements تطورًا إضافيًا بفضل بوليمره الفريد المصمم لزيادة الإطلاق المبكر، ونظام دعامات جديد من البلاتين والكروم يوفر دعامات أرقّ وكثافة إشعاعية محسّنة. وقد أشارت تجربة PERSEUS 29 إلى نتائج مماثلة بين Element وTaxus Express لمدة تصل إلى 12 شهرًا. ومع ذلك، لا تزال التجارب التي تقارن عناصر خشب الصندل مع دعامات الجيل الثاني الأخرى قليلة.
تعتمد دعامة إنديفور المطلية بالزوتاروليموس (ZES) على منصة دعامة أقوى مصنوعة من الكوبالت والكروم، تتميز بمرونة أعلى وحجم أصغر لدعاماتها. الزوتاروليموس هو نظير للسيروليموس ذو تأثيرات مثبطة للمناعة مماثلة، ولكنه يتميز بخاصية محبة للدهون معززة لتعزيز تموضعه في جدار الوعاء الدموي. تستخدم دعامة ZES طلاءً جديدًا من بوليمر الفوسفوريل كولين مصممًا لزيادة التوافق الحيوي وتقليل الالتهاب. يتم إطلاق معظم الأدوية خلال المرحلة الأولية للإصابة، تليها عملية إصلاح الشريان. بعد تجربة إنديفور الأولى، قارنت تجربة إنديفور الثالثة اللاحقة دعامة ZES بدعامة SES، والتي أظهرت فقدانًا أكبر في تجويف الوعاء الدموي المتأخر وزيادة في تضيق الدعامة داخل الدعامة، ولكن عددًا أقل من الأحداث القلبية الوعائية الضائرة الرئيسية (MACE) مقارنةً بدعامة SES.³⁰ ووجدت تجربة إنديفور الرابعة، التي قارنت دعامة ZES بدعامة PES، مرة أخرى ارتفاعًا في معدل تضيق الدعامة داخل الدعامة، ولكن انخفاضًا في معدل احتشاء عضلة القلب الحاد، ويعزى ذلك على ما يبدو إلى تجلط الدعامة المتقدم جدًا في مجموعة ZES.³¹ ومع ذلك، فشلت تجربة PROTECT في إثبات وجود فرق في معدلات تجلط الدعامة بين دعامتي إنديفور وسيفير. الدعامات.32
إن دعامة إنديفور ريزولوت هي نسخة محسّنة من دعامة إنديفور، مزودة ببوليمر جديد ثلاثي الطبقات. أما دعامة ريزولوت إنتغريتي الأحدث (والتي يُشار إليها أحيانًا بالجيل الثالث من الدعامات الدوائية)، فتعتمد على منصة جديدة ذات قدرات توصيل أعلى (منصة إنتغريتي BMS)، وبوليمر جديد ثلاثي الطبقات أكثر توافقًا حيويًا، قادر على كبح الاستجابة الالتهابية الأولية وإطلاق معظم الدواء على مدى الستين يومًا التالية. وقد أظهرت تجربة سريرية قارنت بين دعامة ريزولوت ودعامة إكسينس V (الدعامة المطلقة للإيفروليموس) عدم وجود فرق يُذكر بين نظام ريزولوت من حيث الوفيات وفشل الآفة المستهدفة.^33،34
يُعد إيفيروليموس، وهو مشتق من سيروليموس، مثبطًا لدورة الخلية، وقد استُخدم في تطوير دعامات إكسينس (منصة Multi-link Vision BMS) وبروموس (منصة Platinum Chromium) المطلية بالإيفروليموس. أظهرت تجربة SPIRIT (35-37) تحسنًا في الأداء وانخفاضًا في المضاعفات القلبية الوعائية الكبرى (MACE) مع دعامة إكسينس V مقارنةً بدعامة PES، بينما أظهرت تجربة EXCELLENT أن دعامة EES لا تقل فعالية عن دعامة SES في كبح الفقدان المتأخر بعد 9 أشهر والأحداث السريرية بعد 12 شهرًا. (38) أخيرًا، أظهرت دعامة إكسينس تفوقًا على دعامة BMS في حالات احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST. (39)
تُعدّ الخلايا السلفية البطانية (EPCs) مجموعة فرعية من الخلايا الدورية التي تُشارك في استتباب الأوعية الدموية وإصلاح البطانة. يُعزز تنشيط هذه الخلايا في موضع إصابة الأوعية الدموية إعادة التبطين المبكر، مما قد يُقلل من خطر تجلط الدعامات. تُعتبر دعامة جينوس المُغطاة بالأجسام المضادة CD34 أولى محاولات علم الخلايا السلفية البطانية في مجال تصميم الدعامات، فهي قادرة على الارتباط بالخلايا السلفية البطانية الدورية عبر مؤشراتها الدموية لتعزيز إعادة التبطين. على الرغم من أن الدراسات الأولية كانت مُشجعة، إلا أن الأدلة الحديثة تُشير إلى ارتفاع معدلات إعادة التوعية الوعائية المستهدفة (TVR).
بالنظر إلى الآثار الضارة المحتملة لتأخر التئام الجروح الناتج عن البوليمر، والذي يرتبط بخطر تجلط الدعامات، توفر البوليمرات القابلة للامتصاص الحيوي مزايا الدعامات الدوائية، متجنبةً المخاوف القائمة منذ فترة طويلة بشأن استمرار وجود البوليمر. حتى الآن، تمت الموافقة على أنظمة مختلفة قابلة للامتصاص الحيوي (مثل نوبوري، وبيوماتريكس، والدعامات المطلقة للبيوليموس، وسينرجي، وإي إي إس، وألتيماستر، و إس إي إس)، ولكن الدراسات التي تدعم نتائجها على المدى الطويل محدودة.⁴¹
تتميز المواد القابلة للامتصاص الحيوي بميزة نظرية تتمثل في توفير دعم ميكانيكي مبدئي عند الأخذ في الاعتبار الارتداد المرن، وتقليل المخاطر طويلة الأمد المرتبطة بالدعامات المعدنية الحالية. وقد أدت التقنيات الحديثة إلى تطوير بوليمرات حمض اللاكتيك (حمض بولي-ل-لاكتيك [PLLA])، إلا أن العديد من أنظمة الدعامات لا تزال قيد التطوير، مع أن تحديد التوازن الأمثل بين إطلاق الدواء وحركية تحلله لا يزال يمثل تحديًا. وقد أثبتت تجربة ABSORB سلامة وفعالية دعامات PLLA المطلقة للإيفيروليموس.⁴³ وكانت مراجعة دعامة Absorb من الجيل الثاني تحسينًا عن سابقتها مع متابعة جيدة لمدة عامين.⁴⁴ ومن المتوقع أن توفر تجربة ABSORB II الجارية، وهي أول تجربة عشوائية تقارن دعامة Absorb بدعامة Xience Prime، المزيد من البيانات، والنتائج الأولية المتاحة واعدة.⁴⁵ ومع ذلك، لا يزال من الضروري توضيح الإعداد الأمثل، وتقنية الزرع المثلى، وملف السلامة لآفات الشريان التاجي بشكل أفضل.
تُعدّ الخثرة في كلٍّ من الدعامات المعدنية المجردة والدعامات الدوائية ذات نتائج سريرية سيئة. في سجلّ للمرضى الذين خضعوا لزراعة دعامات دوائية،⁴⁷ أدّت 24% من حالات الخثار إلى الوفاة، و60% منها بسبب احتشاء عضلة القلب غير المميت، و7% بسبب الذبحة الصدرية غير المستقرة. عادةً ما تكون عملية التدخل التاجي عن طريق الجلد في حالات الخثار الطارئة دون المستوى الأمثل، مع تكرار الحالة في 12% من الحالات.⁴⁸
قد تُؤدي الإصابة المتقدمة بتجلط الدعامات إلى نتائج سريرية سلبية. في دراسة BASKET-LATE، وبعد 6 إلى 18 شهرًا من زرع الدعامات، كانت معدلات الوفيات القلبية واحتشاء عضلة القلب غير المميت أعلى في مجموعة الدعامات الدوائية (DES) مقارنةً بمجموعة الدعامات المعدنية (BMS) (4.9% و1.3% على التوالي).²⁰ وأظهر تحليل تلوي لتسع تجارب، شملت 5261 مريضًا تم توزيعهم عشوائيًا على مجموعات الدعامات الدوائية (SES) أو الدعامات المطلية بالباكليتاكسيل (PES) أو الدعامات المعدنية (BMS)، أنه بعد 4 سنوات من المتابعة، زادت الدعامات الدوائية (0.6% مقابل 0%، p=0.025) والدعامات المطلية بالباكليتاكسيل (0.7%) من حدوث تجلط الدعامات المتأخر جدًا مقارنةً بالدعامات المعدنية بنسبة 0.2% (p=0.028).⁴⁹ في المقابل، في تحليل تلوي شمل 5108 مرضى،²¹ سُجلت زيادة نسبية بنسبة 60% في الوفاة أو احتشاء عضلة القلب مع الدعامات الدوائية مقارنةً بالدعامات المعدنية (p=0.03)، بينما ارتبطت الدعامات المطلية بالباكليتاكسيل بزيادة غير ذات دلالة إحصائية بنسبة 15% (متابعة لمدة 9 أشهر). (حتى 3 سنوات).
أجرت العديد من السجلات والتجارب العشوائية والتحليلات التلوية دراساتٍ حول المخاطر النسبية لحدوث خثار الدعامات بعد زرع الدعامات المعدنية العارية (BMS) والدعامات الدوائية (DES)، وقد أسفرت هذه الدراسات عن نتائج متضاربة. ففي سجلٍ شمل 6906 مرضى خضعوا لزراعة الدعامات المعدنية العارية أو الدوائية، لم تُلاحظ أي اختلافات في النتائج السريرية أو معدلات حدوث خثار الدعامات خلال متابعة لمدة عام واحد.⁴⁸ وفي سجلٍ آخر شمل 8146 مريضًا، وُجد أن خطر استمرار زيادة خثار الدعامات يبلغ 0.6% سنويًا مقارنةً بالدعامات المعدنية العارية.⁴⁹ وأظهر تحليلٌ تلوي للتجارب التي قارنت بين الدعامات الدوائية المطلية بالسيليكون (SES) أو الدعامات الدوائية المطلية بالباكليتاكسيل (PES) والدعامات المعدنية العارية زيادةً في خطر الوفاة واحتشاء عضلة القلب مع الجيل الأول من الدعامات الدوائية مقارنةً بالدعامات المعدنية العارية،²¹ بينما لم يُلاحظ أي فرق في معدل حدوث خثار الدعامات بين الدعامات الدوائية المطلية بالباكليتاكسيل والدعامات المعدنية العارية في تحليلٍ تلوي آخر شمل 4545 مريضًا تم توزيعهم عشوائيًا لزراعة الدعامات الدوائية المطلية بالسيليكون أو الدعامات الدوائية المطلية بالباكليتاكسيل بعد أربع سنوات من المتابعة.⁵⁰ كما أظهرت دراساتٌ أخرى من الواقع العملي زيادةً في خطر حدوث خثار الدعامات المتقدم واحتشاء عضلة القلب لدى المرضى الذين خضعوا لزراعة الجيل الأول من الدعامات الدوائية بعد التوقف عن العلاج المزدوج المضاد للصفيحات.⁵¹
نظراً لتضارب الأدلة، خلصت العديد من التحليلات المجمعة والتحليلات التلوية إلى أن الجيل الأول من الدعامات الدوائية (DES) والدعامات المعدنية (BMS) لا يختلفان اختلافاً كبيراً في خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب، ولكن الدعامات الدوائية المطلية بالسيليكون (SES) والدعامات الدوائية المطلية بالبوليمر (PES) تزيد من خطر الإصابة بتجلط الدعامات المتقدم جداً مقارنةً بالدعامات المعدنية. ولمراجعة الأدلة المتاحة، عيّنت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لجنة خبراء⁵³ أصدرت بياناً أقرت فيه بفعالية الجيل الأول من الدعامات الدوائية للاستخدامات المعتمدة، وأن خطر الإصابة بتجلط الدعامات المتقدم جداً ضئيل ولكنه غير ذي دلالة إحصائية. ونتيجةً لذلك، أوصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية والجمعية بتمديد فترة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) إلى عام واحد، على الرغم من قلة البيانات التي تدعم هذا الادعاء.
كما ذُكر سابقًا، تم تطوير الجيل الثاني من الدعامات الدوائية ذات التصميمات المتقدمة. وقد خضعت دعامات CoCr-EES لأوسع الدراسات السريرية. في تحليل تجميعي أجراه بابر وآخرون،⁵⁴ شمل 17101 مريضًا، قللت دعامات CoCr-EES بشكل ملحوظ من خطر الإصابة المؤكدة/المحتملة بتجلط الدعامات واحتشاء عضلة القلب مقارنةً بدعامات PES وSES وZES بعد 21 شهرًا. أخيرًا، أظهر بالمريني وآخرون في تحليل تجميعي شمل 16775 مريضًا أن دعامات CoCr-EES أظهرت انخفاضًا ملحوظًا في خطر الإصابة المؤكدة بتجلط الدعامات في المراحل المبكرة والمتأخرة، وكذلك بعد عام وعامين، مقارنةً بالدعامات الدوائية الأخرى المجمعة.⁵⁵ وقد أظهرت دراسات من الواقع العملي انخفاضًا في خطر الإصابة بتجلط الدعامات مع دعامات CoCr-EES مقارنةً بالجيل الأول من الدعامات الدوائية.⁵⁶
تمت مقارنة Re-ZES مع CoCr-EES في تجارب RESOLUTE-AC و TWENTE.33،57 لم يكن هناك فرق كبير في معدل الوفيات أو احتشاء عضلة القلب أو ST المؤكد بين الدعامات.
في تحليل تلوي شبكي شمل 50844 مريضًا من 49 تجربة سريرية عشوائية مضبوطة، ارتبط استخدام دعامات CoCr-EES بانخفاض ملحوظ في معدل حدوث خثار الدعامات المؤكد مقارنةً بالدعامات المعدنية المجردة، وهي نتيجة لم تُلاحظ في أنواع الدعامات الدوائية الأخرى. لم يقتصر هذا الانخفاض على حدوث خثار الدعامات المبكر الملحوظ عند 30 يومًا (نسبة الأرجحية 0.21، فاصل الثقة 95% 0.11-0.42)، بل شمل أيضًا حدوثه عند عام واحد (نسبة الأرجحية 0.27، فاصل الثقة 95% 0.08-0.74) وعامين (نسبة الأرجحية 0.35، فاصل الثقة 95% 0.17-0.69). وبالمقارنة مع دعامات PES وSES وZES، ارتبط استخدام دعامات CoCr-EES بانخفاض معدل حدوث خثار الدعامات عند عام واحد.
يرتبط التجلط المبكر للدعامة بعوامل مختلفة. يبدو أن شكل اللويحة الأساسية وحجم الخثرة يؤثران على نتائج التدخل التاجي عن طريق الجلد؛ 59 اختراق أعمق للدعامة بسبب تدلي النواة النخرية، أو تمزقات في الطبقة الوسطى للدعامة، أو تسلخ ثانوي مع هوامش متبقية، أو تضيق كبير في الهوامش. 60 لا يؤثر نظام العلاج بالأدوية المضادة للصفيحات بشكل كبير على حدوث التجلط المبكر للدعامة: كانت معدلات حدوث التجلط الحاد وشبه الحاد للدعامة أثناء العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في تجربة عشوائية تقارن بين الدعامات المعدنية المجردة والدعامات الدوائية متشابهة (<1%). 61 وبالتالي، يبدو أن التجلط المبكر للدعامة يرتبط بشكل أساسي بالآفات العلاجية الأساسية والعوامل الجراحية.
اليوم، ينصبّ التركيز بشكل خاص على الخثار المتأخر/المتأخر جدًا في الدعامات. إذا كانت العوامل الإجرائية والتقنية تلعب دورًا رئيسيًا في تطور الخثار الحاد وشبه الحاد في الدعامات، فإن آلية حدوث الخثار المتأخر تبدو أكثر تعقيدًا. وقد أشير إلى أن بعض خصائص المريض قد تكون عوامل خطر للخثار المتقدم والمتقدم جدًا في الدعامات، مثل: داء السكري، ومتلازمة الشريان التاجي الحادة أثناء الجراحة الأولية، والفشل الكلوي، والتقدم في السن، وانخفاض الكسر القذفي، والأحداث القلبية الضائرة الكبرى خلال 30 يومًا من الجراحة الأولية. بالنسبة للدعامات المعدنية المجردة والدعامات الدوائية، يبدو أن المتغيرات الإجرائية، مثل صغر حجم الأوعية، والتشعبات، ومرض الأوعية المتعددة، والتكلس، والانسداد الكامل، والدعامات الطويلة، مرتبطة بخطر الخثار المتقدم في الدعامات.^62،63 يُعد عدم كفاية الاستجابة للعلاج المضاد للصفيحات عامل خطر رئيسي للخثار المتقدم في الدعامات الدوائية.⁵¹ قد يعود هذا إلى عدم التزام المريض بالعلاج، أو نقص الجرعة، أو التفاعلات الدوائية، أو الأمراض المصاحبة التي تؤثر على الاستجابة للدواء، أو التعددات الجينية على مستوى المستقبلات (وخاصة مقاومة كلوبيدوجريل). وزيادة تنظيم مسارات تنشيط الصفائح الدموية الأخرى. يُعتبر تصلب الشرايين الجديد داخل الدعامات آليةً مهمةً لفشل الدعامات المتأخر، بما في ذلك ST64 المتأخر (انظر قسم "تصلب الشرايين الجديد داخل الدعامات"). تفصل البطانة السليمة جدار الوعاء المتخثر ودعامات الدعامة عن تدفق الدم، وتفرز مواد مضادة للتخثر وموسعة للأوعية. تُعرّض الدعامات الدوائية جدار الوعاء لأدوية مضادة للتكاثر ومنصة إطلاق الدواء ذات تأثيرات متباينة على التئام البطانة ووظيفتها، مع خطر حدوث تخثر متأخر.65 تشير الدراسات المرضية إلى أن البوليمرات المتينة للجيل الأول من الدعامات الدوائية قد تُساهم في الالتهاب المزمن، وترسب الفيبرين المزمن، وضعف التئام البطانة، وما يترتب على ذلك من زيادة خطر التخثر.3 يبدو أن فرط الحساسية المتأخر للدعامات الدوائية آلية أخرى تؤدي إلى ST. أفاد فيرماني وآخرون66 بنتائج تشريح ما بعد الوفاة بعد ST تُظهر تمدد الأوعية الدموية في جزء الدعامة مع فرط حساسية موضعي. تتكون التفاعلات من الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا الحمضية؛ وقد تعكس هذه النتائج تأثير البوليمرات غير القابلة للتآكل.⁶⁷ قد يكون سوء تموضع الدعامة ناتجًا عن تمدد غير مثالي للدعامة أو يحدث بعد أشهر من التدخل التاجي عن طريق الجلد. على الرغم من أن سوء التموضع الإجرائي يُعد عامل خطر للإصابة بتجلط الدعامة الحاد وشبه الحاد، إلا أن الأهمية السريرية لسوء تموضع الدعامة المكتسب قد تعتمد على إعادة تشكيل الشرايين العدوانية أو تأخر الشفاء الناتج عن الأدوية، ولكن أهميته السريرية لا تزال محل جدل.⁶⁸
قد تشمل التأثيرات الوقائية للجيل الثاني من الدعامات الدوائية تكوين بطانة وعائية أسرع وأكثر سلامة، بالإضافة إلى اختلافات في سبيكة الدعامة وبنيتها، وسمك الدعامة، وخصائص البوليمر، ونوع الدواء المضاد للتكاثر، والجرعة، والحركية.
بالمقارنة مع دعامات CoCr-EES، قد تُساهم دعامات الكوبالت والكروم الرقيقة (81 ميكرومتر)، والبوليمرات الفلورية المضادة للتخثر، وانخفاض كمية البوليمر، وتحميل الدواء في تقليل حدوث الخثار داخل الدعامات. وقد أظهرت الدراسات التجريبية أن التخثر وترسب الصفائح الدموية في الدعامات المطلية بالبوليمر الفلوري أقل بكثير من مثيلاتها في الدعامات المعدنية غير المطلية.⁶⁹ ويستحق الأمر مزيدًا من البحث لمعرفة ما إذا كانت دعامات الجيل الثاني الأخرى ذات خصائص مماثلة.
تُحسّن الدعامات التاجية معدل نجاح التدخلات التاجية مقارنةً برأب الأوعية التاجية التقليدي عن طريق الجلد (PTCA)، والذي ينطوي على مضاعفات ميكانيكية (انسداد الأوعية الدموية، تسلخ الأوعية، إلخ) ومعدلات عالية من إعادة التضيق (تصل إلى 40-50% من الحالات). وبحلول أواخر التسعينيات، أُجري ما يقرب من 70% من عمليات رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد باستخدام زرع الدعامات المعدنية المجردة.
مع ذلك، ورغم التقدم في التكنولوجيا والتقنيات والعلاجات الطبية، فإن خطر تضيق الشريان بعد زرع الدعامات المعدنية المجردة يبلغ حوالي 20%، ويتجاوز 40% في بعض الفئات الفرعية.⁷¹ وبشكل عام، أظهرت الدراسات السريرية أن تضيق الشريان بعد زرع الدعامات المعدنية المجردة، على غرار ما يُلاحظ مع رأب الأوعية التاجية التقليدي، يبلغ ذروته بعد 3-6 أشهر ويختفي بعد عام واحد.⁷²
يُقلل الدعامات الدوائية (DES) من حدوث تضيق الشريان داخل الدعامة (ISR)،⁷³ على الرغم من أن هذا الانخفاض يعتمد على تصوير الأوعية الدموية والحالة السريرية. يُطلق الطلاء البوليمري على الدعامات الدوائية عوامل مضادة للالتهاب ومضادة للتكاثر، ويُثبط تكوين الطبقة الداخلية الجديدة، ويؤخر عملية إصلاح الأوعية الدموية لأشهر إلى سنوات.⁷⁴ وقد لوحظ استمرار نمو الطبقة الداخلية الجديدة خلال المتابعة طويلة الأمد بعد زرع الدعامات الدوائية، وهي ظاهرة تُعرف باسم "التعويض المتأخر"، في الدراسات السريرية والنسيجية.⁷⁵
تُحدث إصابة الأوعية الدموية أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد عملية معقدة من الالتهاب والترميم في فترة زمنية قصيرة نسبيًا (من أسابيع إلى شهور)، مما يؤدي إلى تكوين بطانة وعائية جديدة وتغطية البطانة الداخلية. ووفقًا للملاحظات النسيجية المرضية، فإن فرط تنسج البطانة الداخلية (في الدعامات المعدنية العادية والدعامات الدوائية) بعد زرع الدعامة يتكون بشكل أساسي من خلايا عضلية ملساء متكاثرة في مادة خارج خلوية غنية بالبروتيوغليكان.
وبالتالي، يُمثل فرط تنسج البطانة الداخلية عملية إصلاح تشمل عوامل التخثر والالتهاب، بالإضافة إلى الخلايا التي تحفز تكاثر خلايا العضلات الملساء وتكوين المادة الخلوية خارج الخلية. مباشرةً بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد، تترسب الصفائح الدموية والفيبرين على جدار الوعاء الدموي وتستقطب الكريات البيضاء من خلال سلسلة من جزيئات الالتصاق الخلوي. تلتصق الكريات البيضاء المتدحرجة بالصفائح الدموية الملتصقة من خلال التفاعل بين إنتغرين الكريات البيضاء Mac-1 (CD11b/CD18) وبروتين سكري الصفائح الدموية Ibα 53 أو الفيبرينوجين المرتبط ببروتين سكري الصفائح الدموية IIb/IIIa.76،77
تشير البيانات الحديثة إلى أن الخلايا السلفية المشتقة من نخاع العظم تُشارك في الاستجابات الوعائية وعمليات الترميم. ويُعزز انتقال الخلايا السلفية البطانية (EPCs) من نخاع العظم إلى الدم المحيطي تجديد البطانة الوعائية وتكوين الأوعية الدموية الجديدة بعد الولادة. ويبدو أن الخلايا السلفية للعضلات الملساء في نخاع العظم (SMPC) تهاجر إلى موقع إصابة الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تكاثر الطبقة الداخلية الجديدة.⁷⁸ سابقًا، كان يُعتقد أن الخلايا الموجبة لعلامة CD34 تُمثل مجموعة ثابتة من الخلايا السلفية البطانية؛ إلا أن دراسات لاحقة أظهرت أن مستضد CD34 السطحي يتعرف في الواقع على الخلايا الجذعية غير المتمايزة في نخاع العظم، والتي لديها القدرة على التمايز إلى خلايا سلفية بطانية وخلايا سلفية للعضلات الملساء. ويعتمد تحول الخلايا الموجبة لعلامة CD34 إلى سلالة الخلايا السلفية البطانية أو الخلايا السلفية للعضلات الملساء على البيئة المحلية؛ إذ تُحفز ظروف نقص التروية التمايز نحو النمط الظاهري للخلايا السلفية البطانية لتعزيز إعادة تكوين البطانة الوعائية، بينما تُحفز الظروف الالتهابية التمايز نحو النمط الظاهري للخلايا السلفية للعضلات الملساء لتعزيز تكاثر الطبقة الداخلية الجديدة.⁷⁹
يزيد داء السكري من خطر إعادة التضيق داخل الدعامات بنسبة 30-50% بعد زرع الدعامات المعدنية المجردة،⁸⁰ كما استمر ارتفاع معدل إعادة التضيق لدى مرضى السكري مقارنةً بغير المصابين به حتى في عصر الدعامات الدوائية. من المرجح أن تكون الآليات الكامنة وراء هذه الملاحظة متعددة العوامل، وتشمل عوامل جهازية (مثل التباين في الاستجابة الالتهابية) وعوامل تشريحية (مثل صغر قطر الأوعية الدموية، وطول الآفات، وانتشار المرض، وما إلى ذلك) تزيد بشكل مستقل من خطر إعادة التضيق داخل الدعامات.⁷⁰
أثر قطر الوعاء وطول الآفة بشكل مستقل على حدوث إعادة التضيق داخل الدعامة، حيث أدت الآفات ذات القطر الأصغر/الأطول إلى زيادة معدلات إعادة التضيق بشكل ملحوظ مقارنة بالآفات ذات القطر الأكبر/الأقصر.71
أظهرت منصات الدعامات من الجيل الأول دعامات أكثر سمكًا ومعدلات أعلى لتضيق الدعامات داخل الدعامات مقارنة بمنصات الدعامات من الجيل الثاني ذات الدعامات الأقل سمكًا.
بالإضافة إلى ذلك، ارتبط معدل حدوث تضيق الشريان بعد الزرع بطول الدعامة، حيث كانت الدعامات التي يزيد طولها عن 35 مم أطول بمرتين تقريبًا من تلك التي يقل طولها عن 20 مم. كما لعب القطر الأدنى النهائي لتجويف الدعامة دورًا مهمًا: إذ تنبأ صغر القطر الأدنى النهائي لتجويف الشريان بزيادة كبيرة في خطر تضيق الشريان بعد الزرع.^81،82
تقليديًا، يُعتبر فرط تنسج البطانة الداخلية للشريان بعد زرع الدعامات المعدنية العارية حالة مستقرة، حيث يبلغ ذروته مبكرًا بين 6 أشهر وسنة واحدة، يليه فترة سكون متأخرة. وقد سُجّلت سابقًا ذروة مبكرة لنمو البطانة الداخلية، تليها انحسار مع توسع تجويف الشريان بعد عدة سنوات من زرع الدعامة؛⁷¹ وقد اقتُرح أن نضوج خلايا العضلات الملساء والتغيرات في المصفوفة خارج الخلوية آليات محتملة لانحسار البطانة الداخلية المتأخر.⁸³ ومع ذلك، أظهرت الدراسات التي أجريت على فترات متابعة طويلة استجابة ثلاثية المراحل بعد زرع الدعامات المعدنية العارية، مع تضيق مبكر، وانحسار متوسط، وتضيق متأخر في تجويف الشريان.⁸⁴
في عصر الدعامات الدوائية، تم إثبات نمو الطبقة الداخلية المتأخرة بعد زرع دعامات دوائية (SES) أو دعامات دوائية (PES) في النماذج الحيوانية.⁸⁵ وقد أظهرت العديد من دراسات التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية (IVUS) انخفاضًا مبكرًا في نمو الطبقة الداخلية، يليه تعويض متأخر بمرور الوقت بعد زرع دعامات دوائية (SES) أو دعامات دوائية (PES)، ربما بسبب عملية التهابية مستمرة.⁸⁶
على الرغم من "الاستقرار" الذي يُعزى تقليديًا إلى تضيق الشريان التاجي بعد زرع الدعامات المعدنية، فإن حوالي ثلث مرضى تضيق الشريان التاجي بعد زرع الدعامات المعدنية يصابون بمتلازمة الشريان التاجي الحادة.4
هناك أدلة متزايدة على أن الالتهاب المزمن و/أو قصور البطانة يحفز تصلب الشرايين المتقدم داخل الدعامات المعدنية العادية والدعامات الدوائية (وخاصة الجيل الأول من الدعامات الدوائية)، وهو ما قد يكون آلية مهمة لتضيق الشريان داخل الدعامة أو تضيق الشريان المتقدم. وقد أبلغ إينوي وآخرون 87 عن نتائج نسيجية من عينات تشريح الجثث بعد زرع دعامات بالماز-شاتز التاجية، مما يشير إلى أن الالتهاب المحيط بالدعامة قد يسرع من التغيرات التصلبية الجديدة البطيئة داخل الدعامة. وقد أظهرت دراسات أخرى 10 أن النسيج المتضيق داخل الدعامات المعدنية العادية، على مدى 5 سنوات، يتكون من تصلب الشرايين الناشئ حديثًا، مع أو بدون التهاب محيط بالدعامة؛ تُظهر عينات من حالات متلازمة الشريان التاجي الحادة لويحات نموذجية هشة في الشرايين التاجية الأصلية، مع مورفولوجيا نسيجية للانسداد تحتوي على خلايا بلعمية رغوية وبلورات كوليسترول. بالإضافة إلى ذلك، عند مقارنة الدعامات المعدنية المجردة (BMS) والدعامات الدوائية (DES)، لوحظ فرق كبير في الوقت اللازم لتطور تصلب الشرايين الجديد.^11،12 بدأت أولى التغيرات التصلبية في ارتشاح الخلايا البلعمية الرغوية بعد 4 أشهر من زرع الدعامات الدوائية، بينما حدثت نفس التغيرات في آفات الدعامات المعدنية المجردة بعد عامين، وظلت نادرة حتى 4 سنوات. علاوة على ذلك، فإن زرع الدعامات الدوائية لعلاج الآفات غير المستقرة، مثل التصلب الليفي ذي الغطاء الرقيق (TCFA) أو تمزق البطانة، يستغرق وقتًا أقصر للتطور مقارنةً بالدعامات المعدنية المجردة. وبالتالي، يبدو أن تصلب الشرايين الجديد أكثر شيوعًا ويحدث في وقت أبكر في الجيل الأول من الدعامات الدوائية مقارنةً بالدعامات المعدنية المجردة، ربما بسبب اختلاف الآلية المرضية.
لا يزال تأثير الجيل الثاني من الدعامات الدوائية أو الدعامات الدوائية في التطوير قيد الدراسة؛ على الرغم من أن بعض الملاحظات الحالية للجيل الثاني من الدعامات الدوائية تشير إلى التهاب أقل، إلا أن معدل الإصابة بتصلب الشرايين الجديد مشابه لمعدل الجيل الأول، ولكن لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث.