جاوا اسکریپت در حال حاضر در مرورگر شما غیرفعال است. برخی از ویژگی‌های این وب‌سایت در صورت غیرفعال بودن جاوا اسکریپت کار نخواهند کرد.
با اطلاعات دقیق و داروی مورد علاقه خود ثبت نام کنید و ما اطلاعات ارائه شده توسط شما را با مقالات موجود در پایگاه داده گسترده خود مطابقت داده و فوراً یک نسخه PDF برای شما ایمیل خواهیم کرد.
مارتا فرانچسکا برانکاتی، ۱ فرانچسکو بورزوتا، ۲ کارلو ترانی، ۲ اورنلا لئونزی، ۱ کلودیو کوچیا، ۱ فیلیپو کریا ۲ ۱ دپارتمان قلب و عروق، بیمارستان بنیاد پولیامبولانزا، برشا، ۲ دپارتمان قلب و عروق، دانشگاه کاتولیک قلب مقدس رم، ایتالیا چکیده: استنت‌های آغشته به دارو (DES) محدودیت‌های استنت‌های فلزی لخت (BMS) را پس از مداخله کرونری از راه پوست به حداقل می‌رسانند. با این حال، اگرچه به نظر می‌رسد معرفی نسل دوم DES این پدیده را در مقایسه با نسل اول DES تعدیل کرده است، نگرانی‌های جدی در مورد عوارض دیررس احتمالی کاشت استنت، مانند ترومبوز استنت (ST) و برداشتن استنت، همچنان وجود دارد. تنگی (ISR).ST یک رویداد بالقوه فاجعه‌بار است که از طریق استنت‌گذاری بهینه، طراحی‌های جدید استنت و درمان ضد پلاکتی دوگانه به طور قابل توجهی کاهش یافته است. مکانیسم دقیق توضیح دهنده وقوع آن در دست بررسی است و در واقع، عوامل متعددی در آن دخیل هستند. ISR در BMS قبلاً به عنوان یک حالت پایدار با اوج اولیه هیپرپلازی انتیما (در 6 ماه) و به دنبال آن یک دوره رگرسیون بیش از 1 سال در نظر گرفته می‌شد. در مقابل، مطالعات بالینی و بافت‌شناسی DESها شواهدی از رشد مداوم نئوانتیما را در طول پیگیری طولانی مدت نشان دادند، پدیده‌ای که به عنوان پدیده "جبران دیررس" شناخته می‌شود. این تصور که ISR یک وضعیت بالینی نسبتاً خوش‌خیم است، اخیراً با شواهدی مبنی بر اینکه بیماران مبتلا به ISR ممکن است دچار سندرم‌های حاد کرونری شوند، به چالش کشیده شده است. تصویربرداری داخل کرونری یک تکنیک تهاجمی است که می‌تواند پلاک‌های آترواسکلروتیک استنت‌گذاری شده و ویژگی‌های بهبودی عروق پس از استنت‌گذاری را شناسایی کند. این روش اغلب برای تکمیل آنژیوگرافی تشخیصی کرونری و انجام اقدامات مداخله‌ای استفاده می‌شود. توموگرافی انسجام نوری داخل کرونری در حال حاضر پیشرفته‌ترین تکنیک تصویربرداری محسوب می‌شود. در مقایسه با سونوگرافی داخل عروقی، وضوح بهتری (حداقل >10 برابر) ارائه می‌دهد و امکان توصیف دقیق ساختار سطحی دیواره رگ را فراهم می‌کند. مطالعات تصویربرداری درون تنی (in vivo) که با یافته‌های بافت‌شناسی سازگار است، نشان می‌دهد که التهاب مزمن و/یا اختلال عملکرد اندوتلیال ممکن است باعث ایجاد نئو-آترواسکلروز در مراحل پایانی در BMS و DES شود. بنابراین، نئو-آترواسکلروز به مظنون اصلی در پاتوژنز نارسایی دیررس استنت تبدیل شده است. کلمات کلیدی: استنت کرونری، ترومبوز استنت، تنگی مجدد، نئو-آترواسکلروز
مداخله کرونری از راه پوست (PCI) با کاشت استنت، پرکاربردترین روش برای درمان بیماری عروق کرونر علامت‌دار است و این تکنیک همچنان در حال تکامل است.1 اگرچه استنت‌های آغشته به دارو (DES) محدودیت‌های استنت‌های فلزی لخت (BMS) را به حداقل می‌رسانند، اما عوارض دیررس مانند ترومبوز استنت (ST) و تنگی مجدد داخل استنت (ISR) ممکن است با کاشت استنت رخ دهد، اما نگرانی‌های جدی همچنان باقی است.2-5
اگر ST یک رویداد بالقوه فاجعه‌بار باشد، تشخیص اینکه ISR یک بیماری نسبتاً خوش‌خیم است، اخیراً با شواهدی از سندرم حاد کرونری (ACS) در بیماران ISR به چالش کشیده شده است.4
امروزه، توموگرافی انسجام نوری داخل کرونری (OCT)6-9 به عنوان تکنیک تصویربرداری پیشرفته فعلی در نظر گرفته می‌شود که وضوح بهتری نسبت به سونوگرافی داخل عروقی (IVUS) ارائه می‌دهد. مطالعات تصویربرداری درون تنی (in vivo)،10-12 که با یافته‌های بافت‌شناسی سازگار است، مکانیسم "جدیدی" از پاسخ عروقی پس از کاشت استنت را نشان می‌دهد که با "تصلب شرایین جدید" در BMS و DES همراه است.
در سال ۱۹۶۴، چارلز تئودور دوتر و ملوین پی جادکینز اولین آنژیوپلاستی را شرح دادند. در سال ۱۹۷۸، آندریاس گرونتزیگ اولین آنژیوپلاستی بالون (آنژیوپلاستی بالون ساده قدیمی) را انجام داد؛ این یک درمان انقلابی بود اما معایبی مانند بسته شدن حاد رگ و تنگی مجدد آن را داشت.۱۳ این امر منجر به کشف استنت‌های کرونری شد: پوئل و سیگوارت اولین استنت کرونری را در سال ۱۹۸۶ به کار بردند و استنتی را برای جلوگیری از بسته شدن حاد رگ و انقباض سیستولیک دیررس فراهم کردند.۱۴ اگرچه این استنت‌های اولیه از بسته شدن ناگهانی رگ جلوگیری می‌کردند، اما باعث آسیب و التهاب شدید اندوتلیال می‌شدند. بعدها، دو کارآزمایی برجسته، کارآزمایی استنت بلژیکی-هلندی ۱۵ و مطالعه تنگی مجدد استنت ۱۶، از ایمنی استنت‌گذاری با درمان ضد پلاکتی دوگانه (DAPT) و/یا تکنیک‌های مناسب برای استقرار آن حمایت کردند.۱۷،۱۸ پس از این کارآزمایی‌ها، افزایش قابل توجهی در تعداد PCI های انجام شده وجود داشت.
با این حال، مشکل هیپرپلازی نئواینتیما داخل استنت پس از قرار دادن BMS به سرعت شناسایی شد که منجر به ISR در 20 تا 30 درصد ضایعات درمان شده شد. در سال 2001، DES معرفی شد19 تا نیاز به تنگی مجدد و مداخله مجدد را به حداقل برساند. DESها اعتماد به نفس متخصصان قلب را افزایش داده‌اند و امکان درمان تعداد فزاینده‌ای از ضایعات پیچیده را فراهم کرده‌اند که قبلاً تصور می‌شد با پیوند بای‌پس عروق کرونر قابل درمان هستند. در سال 2005، 80 تا 90 درصد از کل PCIها با DES همراه بودند.
هر چیزی معایب خودش را دارد و از سال ۲۰۰۵، نگرانی‌ها در مورد ایمنی «نسل اول» DES افزایش یافته و استنت‌های نسل جدیدی مانند ۲۰ و ۲۱ توسعه یافته و معرفی شده‌اند.۲۲ از آن زمان، تلاش‌ها برای بهبود عملکرد استنت به سرعت افزایش یافته و فناوری‌های جدید و شگفت‌انگیز همچنان کشف و به سرعت به بازار عرضه می‌شوند.
BMS یک لوله سیمی نازک و توری است. پس از اولین تجربه با پایه دیواری، پایه Gianturco-Roubin و پایه Palmaz-Schatz، اکنون BMS های مختلفی در دسترس هستند.
سه طرح مختلف امکان‌پذیر است: کویل، توری لوله‌ای و لوله شکاف‌دار. طرح‌های کویل دارای سیم‌ها یا نوارهای فلزی هستند که به شکل کویل دایره‌ای شکل گرفته‌اند؛ طرح‌های توری لوله‌ای دارای سیم‌هایی هستند که به صورت توری پیچیده شده‌اند تا یک لوله تشکیل دهند؛ طرح‌های لوله شکاف‌دار از لوله‌های فلزی تشکیل شده‌اند که با برش لیزری ساخته شده‌اند. این دستگاه‌ها از نظر ترکیب (فولاد ضد زنگ، نیکروم، کروم کبالت)، طراحی ساختاری (الگوها و عرض‌های مختلف پایه، قطرها و طول‌ها، استحکام شعاعی، رادیواپسیته) و سیستم‌های تحویل (خود منبسط شونده یا قابل انبساط با بادکنک) متفاوت هستند.
به طور کلی، BMS جدید از آلیاژ کبالت-کروم تشکیل شده است که منجر به ستون‌های نازک‌تر با قابلیت ناوبری بهبود یافته و حفظ استحکام مکانیکی می‌شود.
آنها از یک پلتفرم استنت فلزی (معمولاً فولاد ضد زنگ) تشکیل شده‌اند و با پلیمری پوشیده شده‌اند که داروهای ضد تکثیر و/یا ضد التهابی را از خود خارج می‌کند.
سیرولیموس (که با نام راپامایسین نیز شناخته می‌شود) در ابتدا به عنوان یک عامل ضد قارچ طراحی شد. مکانیسم عمل آن ناشی از مسدود کردن پیشرفت چرخه سلولی با مسدود کردن انتقال از فاز G1 به فاز S و مهار تشکیل نئواینتیما است. در سال 2001، اولین تجربه انسانی با SES نتایج امیدوارکننده‌ای را نشان داد که منجر به توسعه استنت Cypher شد.23 آزمایش‌های بزرگ، اثربخشی آن را در جلوگیری از ISR نشان داد.24
پاکلیتاکسل در ابتدا برای سرطان تخمدان تأیید شده بود، اما خواص سیتواستاتیک قوی آن - این دارو میکروتوبول‌ها را در طول میتوز تثبیت می‌کند، منجر به توقف چرخه سلولی می‌شود و تشکیل نئواینتیما را مهار می‌کند - آن را به ترکیبی برای Taxus Express PES تبدیل می‌کند. آزمایش‌های TAXUS V و VI اثربخشی طولانی‌مدت PES را در بیماری عروق کرونر پیچیده و پرخطر نشان دادند.25،26 TAXUS Liberté بعدی دارای یک پلتفرم فولاد ضد زنگ برای تحویل آسان‌تر بود.
شواهد قطعی از دو بررسی سیستماتیک و متاآنالیز نشان می‌دهد که SES به دلیل نرخ پایین‌تر ISR و بازسازی عروق هدف (TVR) و همچنین روند افزایش انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) در گروه PES، نسبت به PES مزیت دارد. 27،28
دستگاه‌های نسل دوم ضخامت پایه را کاهش داده، انعطاف‌پذیری/قابلیت تحویل را بهبود بخشیده، زیست‌سازگاری پلیمر/شاخص‌های شستشوی دارو را بهبود بخشیده و سینتیک اندوتلیالیزاسیون مجدد عالی دارند. در عمل معاصر، آنها پیشرفته‌ترین طرح‌های DES و استنت‌های کرونری اصلی کاشته شده در سطح جهان هستند.
Taxus Elements پیشرفت بیشتری است که با یک پلیمر منحصر به فرد طراحی شده برای به حداکثر رساندن آزادسازی زودهنگام و یک سیستم جدید پایه پلاتین-کروم که پایه‌های نازک‌تر و رادیواپسیته افزایش یافته را فراهم می‌کند، ارائه می‌شود. آزمایش PERSEUS 29 نتایج مشابهی را بین Element و Taxus Express تا 12 ماه نشان داد. با این حال، آزمایش‌هایی که عناصر سرخدار را با سایر DES نسل دوم مقایسه کنند، وجود ندارد.
استنت زوتارولیموس-شستشو (ZES) Endeavor بر اساس یک پلتفرم استنت کبالت-کروم قوی‌تر با انعطاف‌پذیری بالاتر و اندازه پایه استنت کوچکتر ساخته شده است. زوتارولیموس یک آنالوگ سیرولیموس با اثرات سرکوب‌کننده سیستم ایمنی مشابه اما لیپوفیلیسیته‌ی افزایش‌یافته برای افزایش محلی‌سازی دیواره رگ است. ZES از یک پوشش پلیمری فسفوریل کولین جدید استفاده می‌کند که برای به حداکثر رساندن زیست‌سازگاری و به حداقل رساندن التهاب طراحی شده است. اکثر داروها در طول مرحله اولیه آسیب و به دنبال آن ترمیم شریانی، شسته می‌شوند. پس از اولین آزمایش ENDEAVOR، آزمایش بعدی ENDEAVOR III، ZES را با SES مقایسه کرد که نشان داد از دست دادن لومن و ISR در اواخر بیشتر است اما رویدادهای قلبی عروقی نامطلوب عمده (MACE) کمتری نسبت به SES وجود دارد.30 آزمایش ENDEAVOR IV که ZES را با PES مقایسه کرد، دوباره میزان بروز ISR بالاتر، اما میزان بروز AMI کمتر، ظاهراً از ST بسیار پیشرفته در گروه ZES را نشان داد.31 با این حال، آزمایش PROTECT نتوانست تفاوتی در میزان ST بین Endeavor و Cypher نشان دهد. استنت‌ها.32
اندیور رزولوت (Endeavor Resolute) نسخه بهبود یافته استنت اندیور با یک پلیمر سه لایه جدید است. استنت جدیدتر رزولوت اینتگریتی (که گاهی اوقات به عنوان نسل سوم DES شناخته می‌شود) بر اساس یک پلتفرم جدید با قابلیت‌های تحویل بالاتر (پلتفرم Integrity BMS) و یک پلیمر سه لایه جدید و زیست سازگارتر ساخته شده است که می‌تواند پاسخ التهابی اولیه را سرکوب کرده و بیشتر دارو را در طول 60 روز آینده از بدن خارج کند. یک کارآزمایی که رزولوت را با Xience V (استنت حاوی اورولیموس [EES]) مقایسه می‌کرد، نشان داد که سیستم رزولوت از نظر مرگ و میر و عدم موفقیت در درمان ضایعه هدف، هیچ تفاوتی با سیستم دیگر ندارد.33،34
اورولیموس، مشتقی از سیرولیموس، همچنین یک مهارکننده چرخه سلولی است که در توسعه Xience (پلتفرم Multi-link Vision BMS)/Promus (پلتفرم Platinum Chromium) EES مورد استفاده قرار می‌گیرد. آزمایش SPIRIT 35-37 بهبود عملکرد و کاهش MACE را با Xience V در مقایسه با PES نشان داد، در حالی که آزمایش EXCELLENT نشان داد که EES در سرکوب از دست دادن دیررس در 9 ماه و رویدادهای بالینی در 12 ماه، نسبت به SES هیچ تفاوتی ندارد.38 در نهایت، استنت Xience در شرایط انفارکتوس میوکارد (MI) با بالا رفتن قطعه ST، مزایایی نسبت به BMS نشان داد.39
سلول‌های EPC زیرمجموعه‌ای از سلول‌های در گردش خون هستند که در هموستاز عروقی و ترمیم اندوتلیال نقش دارند. تقویت EPCها در محل آسیب عروقی، اندوتلیالیزاسیون مجدد اولیه را تسریع می‌کند و به طور بالقوه خطر ST را کاهش می‌دهد. اولین تلاش زیست‌شناسی EPC در زمینه طراحی استنت، استنت Genous پوشیده شده با آنتی‌بادی CD34 است که قادر به اتصال EPCهای در گردش خون از طریق نشانگرهای خونساز خود برای افزایش اندوتلیالیزاسیون مجدد است. اگرچه مطالعات اولیه دلگرم‌کننده بودند، شواهد اخیر به میزان بالای TVR اشاره دارد.40
با توجه به اثرات بالقوه مضر تأخیر در بهبود ناشی از پلیمر، که با خطر ST مرتبط است، پلیمرهای زیست جذب شونده مزایای DES را ارائه می‌دهند و از نگرانی‌های دیرینه در مورد پایداری پلیمر جلوگیری می‌کنند. تا به امروز، سیستم‌های زیست جذب شونده مختلفی تأیید شده‌اند (به عنوان مثال Nobori و Biomatrix، استنت شستشوی biolimus، Synergy، EES، Ultimaster، SES)، اما منابع علمی که از نتایج بلندمدت آنها حمایت می‌کنند، محدود است.41
مواد زیست‌جذب‌پذیر از نظر تئوری این مزیت را دارند که در ابتدا، هنگامی که پس‌زنی الاستیک در نظر گرفته می‌شود، پشتیبانی مکانیکی را فراهم می‌کنند و خطرات بلندمدت مرتبط با پایه‌های فلزی موجود را کاهش می‌دهند. فناوری‌های جدید منجر به توسعه پلیمرهای مبتنی بر اسید لاکتیک (پلی-ال-لاکتیک اسید [PLLA]) شده‌اند، اما بسیاری از سیستم‌های استنت در حال توسعه هستند، اگرچه تعیین تعادل ایده‌آل بین سینتیک شستشوی دارو و تخریب همچنان یک چالش است. آزمایش ABSORB ایمنی و اثربخشی استنت‌های PLLA حاوی اورولیموس را نشان داد.43 نسل دوم استنت Absorb با پیگیری خوب 2 ساله، نسبت به نسخه قبلی بهبود یافته بود.44 آزمایش ABSORB II در حال انجام، اولین آزمایش تصادفی که استنت Absorb را با استنت Xience Prime مقایسه می‌کند، باید داده‌های بیشتری را ارائه دهد و اولین نتایج موجود امیدوارکننده هستند.45 با این حال، شرایط ایده‌آل، تکنیک کاشت بهینه و مشخصات ایمنی برای ضایعات کرونری باید بهتر روشن شود.
ترومبوز در هر دو BMS و DES پیامدهای بالینی ضعیفی دارد. در یک ثبت از بیمارانی که کاشت DES دریافت کرده‌اند،47، 24٪ از موارد ST منجر به مرگ، 60٪ ناشی از MI غیرکشنده و 7٪ ناشی از آنژین ناپایدار شده است. PCI در ST اورژانسی معمولاً غیربهینه است و در 12٪ موارد عود می‌کند.48
ST پیشرفته به‌طور بالقوه پیامدهای بالینی نامطلوبی دارد. در مطالعه BASKET-LATE، 6 تا 18 ماه پس از قرار دادن استنت، میزان مرگ‌ومیر قلبی و MI غیرکشنده در گروه DES بیشتر از گروه BMS بود (به ترتیب 4.9٪ و 1.3٪).20 یک متاآنالیز از نه کارآزمایی که در آن 5261 بیمار به‌طور تصادفی به SES، PES یا BMS تقسیم شدند، گزارش داد که در 4 سال پیگیری، SES (0.6٪ در مقابل 0٪، p=0.025) و PES (0.7٪) میزان بروز ST بسیار دیررس را در مقایسه با BMS به میزان 0.2٪، p=0.028 افزایش دادند.49 در مقابل، در یک متاآنالیز شامل 5108 بیمار،21 افزایش نسبی 60٪ در مرگ یا MI با SES در مقایسه با BMS گزارش شد (p=0.03)، در حالی که PES با 15٪ افزایش غیرمعنی‌دار همراه بود (پیگیری 9 ماه تا 3 سال).
ثبت‌های متعدد، کارآزمایی‌های تصادفی و متاآنالیزها، خطر نسبی ST پس از کاشت BMS و DES را بررسی کرده و نتایج متناقضی را گزارش کرده‌اند. در یک ثبت با حضور 6906 بیمار که BMS یا DES دریافت می‌کردند، هیچ تفاوتی در پیامدهای بالینی یا میزان ST در طول پیگیری 1 ساله وجود نداشت.48 در یک ثبت دیگر با حضور 8146 بیمار، خطر ST اضافی مداوم در مقایسه با BMS، 0.6٪ در سال بود.49 یک متاآنالیز از کارآزمایی‌هایی که SES یا PES را با BMS مقایسه می‌کردند، افزایش خطر مرگ و میر و MI را با DES نسل اول در مقایسه با BMS نشان داد،21 و یک متاآنالیز دیگر از 4545 بیمار که به صورت تصادفی به SES یا BMS تقسیم شده بودند، هیچ تفاوتی در میزان بروز ST بین PES و BMS در 4 سال پیگیری وجود نداشت.50 سایر مطالعات دنیای واقعی، افزایش خطر ST و MI پیشرفته را در بیمارانی که DES نسل اول را پس از قطع DAPT دریافت می‌کنند، نشان داده‌اند.51
با توجه به شواهد متناقض، چندین تحلیل و متاآنالیز تجمیع‌شده با هم مشخص کردند که DES نسل اول و BMS تفاوت معنی‌داری در خطر مرگ یا MI ندارند، اما SES و PES در مقایسه با BMS خطر ST بسیار پیشرفته‌تری دارند. برای بررسی شواهد موجود، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) یک هیئت متخصص53 را منصوب کرد که بیانیه‌ای صادر کرد و اذعان داشت که DES نسل اول برای موارد مصرف روی برچسب مؤثر بوده و خطر ST بسیار پیشرفته اندک اما ناچیز است. افزایش قابل توجهی. در نتیجه، FDA و انجمن توصیه می‌کنند دوره DAPT به 1 سال افزایش یابد، اگرچه داده‌های کمی برای تأیید این ادعا وجود دارد.
همانطور که قبلاً ذکر شد، نسل دوم DES با ویژگی‌های طراحی پیشرفته توسعه یافته‌اند. CoCr-EESها تحت گسترده‌ترین مطالعات بالینی قرار گرفته‌اند. در یک متاآنالیز توسط بابر و همکاران،54 شامل 17101 بیمار، CoCr-EES به طور قابل توجهی ST و MI قطعی/احتمالی را در مقایسه با PES، SES و ZES پس از 21 ماه کاهش داد. در نهایت، پالمرینی و همکاران در یک متاآنالیز از 16775 بیمار نشان دادند که CoCr-EES در مقایسه با سایر DESهای تجمیعی، ST قطعی اولیه، دیررس، 1 و 2 ساله را به طور قابل توجهی پایین‌تر دارد.55 مطالعات دنیای واقعی کاهش خطر ST را با CoCr-EES در مقایسه با DES نسل اول نشان داده‌اند.56
Re-ZES در کارآزمایی‌های RESOLUTE-AC و TWENTE با CoCr-EES مقایسه شد.33،57 هیچ تفاوت معنی‌داری در میزان مرگ و میر، انفارکتوس میوکارد یا ST قطعی بین دو استنت وجود نداشت.
در یک متاآنالیز شبکه‌ای از 50844 بیمار شامل 49 کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده،58CoCr-EES با میزان بروز ST قطعی به‌طور قابل‌توجهی پایین‌تری نسبت به BMS همراه بود، نتیجه‌ای که در سایر DES مشاهده نشد؛ این کاهش نه تنها در اوایل و در 30 روز (نسبت شانس [OR] 0.21، فاصله اطمینان 95% [CI] 0.11-0.42) و همچنین در 1 سال (OR 0.27، 95% CI 0.08-0.74) و 2 سال (OR 0.35، 95% CI 0.17-0.69) معنادار بود. در مقایسه با PES، SES و ZES، CoCr-EES با میزان بروز ST کمتری در 1 سال همراه بود.
ST اولیه به عوامل مختلفی مرتبط است. به نظر می‌رسد مورفولوژی پلاک زمینه‌ای و بار ترومبوز بر پیامدهای پس از PCI تأثیر می‌گذارند؛ 59 نفوذ عمیق‌تر استرت به دلیل پرولاپس هسته نکروتیک (NC)، پارگی‌های میانی در طول استنت، تشریح ثانویه با حاشیه‌های باقیمانده یا باریک شدن قابل توجه حاشیه استنت‌گذاری بهینه، اتصال ناقص و انبساط ناقص60 رژیم درمانی با داروهای ضد پلاکت تأثیر قابل توجهی بر بروز ST اولیه ندارد: بروز ST حاد و تحت حاد در طول DAPT در یک کارآزمایی تصادفی که BMS را با DES مقایسه می‌کند. میزان‌ها مشابه بودند (<1%).61 بنابراین، به نظر می‌رسد ST اولیه در درجه اول با ضایعات درمانی زمینه‌ای و عوامل جراحی مرتبط باشد.
امروزه، تمرکز ویژه‌ای بر ST دیررس/خیلی دیررس است. اگرچه به نظر می‌رسد عوامل رویه‌ای و فنی نقش عمده‌ای در ایجاد ST حاد و تحت حاد دارند، مکانیسم وقایع ترومبوتیک تأخیری پیچیده‌تر به نظر می‌رسد. پیشنهاد شده است که برخی از ویژگی‌های بیمار ممکن است عوامل خطر برای ST پیشرفته و بسیار پیشرفته باشند: دیابت شیرین، سندرم حاد کرونری (ACS) در طول جراحی اولیه، نارسایی کلیه، سن بالا، کاهش کسر تخلیه، وقایع قلبی نامطلوب عمده در عرض 30 روز پس از جراحی اولیه. برای BMS و DES، متغیرهای رویه‌ای، مانند اندازه کوچک رگ، دوشاخه شدن، بیماری چند عروقی، کلسیفیکاسیون، انسداد کامل، استنت‌های طولانی، به نظر می‌رسد با خطر ST پیشرفته مرتبط باشند.62،63 پاسخ ناکافی به درمان ضد پلاکتی یک عامل خطر اصلی برای ترومبوز DES پیشرفته است 51. این پاسخ ممکن است به دلیل عدم پایبندی بیمار، دوز ناکافی، تداخلات دارویی، بیماری‌های همراه مؤثر بر پاسخ دارویی، پلی‌مورفیسم‌های ژنتیکی در سطح گیرنده (به ویژه مقاومت به کلوپیدوگرل) و افزایش تنظیم سایر فعال‌سازی‌های پلاکتی باشد. مسیرهای مختلف. نئوآترواسکلروز درون استنت به عنوان یک مکانیسم مهم برای نارسایی دیررس استنت، از جمله ST64 دیررس (بخش «نئوآترواسکلروز درون استنت»)، در نظر گرفته می‌شود. اندوتلیوم سالم، دیواره رگ ترومبوزه و پایه‌های استنت را از جریان خون جدا کرده و مواد ضد ترومبوتیک و گشادکننده عروق ترشح می‌کند. DES دیواره رگ را در معرض داروهای ضد تکثیر و یک پلتفرم شستشو دهنده دارو با اثرات متفاوت بر بهبود و عملکرد اندوتلیال قرار می‌دهد و خطر ترومبوز دیررس را به همراه دارد.65 مطالعات پاتولوژیک نشان می‌دهد که پلیمرهای بادوام DES نسل اول ممکن است در التهاب مزمن، رسوب مزمن فیبرین، بهبود ضعیف اندوتلیال و در نتیجه افزایش خطر ترومبوز نقش داشته باشند.3 به نظر می‌رسد حساسیت دیررس به DES مکانیسم دیگری باشد که منجر به ST می‌شود. ویرمانی و همکاران66 یافته‌های پس از ST پس از مرگ را گزارش کردند که نشان دهنده انبساط آنوریسم در قطعه استنت با واکنش‌های حساسیت موضعی متشکل از لنفوسیت‌های T و ائوزینوفیل‌ها بود. این یافته‌ها ممکن است منعکس‌کننده تأثیر پلیمرهای غیرقابل خوردن باشند.67 بدشکلی استنت ممکن است به دلیل انبساط نامناسب استنت باشد یا ماه‌ها پس از PCI رخ دهد. اگرچه بدشکلی ناشی از عمل یک عامل خطر برای ST حاد و تحت حاد است، اهمیت بالینی بدشکلی اکتسابی استنت ممکن است به بازسازی تهاجمی شریانی یا تأخیر در بهبود ناشی از دارو بستگی داشته باشد، اما اهمیت بالینی آن بحث‌برانگیز است.68
اثرات محافظتی نسل دوم DES ممکن است شامل اندوتلیالیزاسیون سریع‌تر و دست‌نخورده‌تر، و همچنین تفاوت در آلیاژ و ساختار استنت، ضخامت پایه، خواص پلیمر و نوع، دوز و سینتیک داروی ضد تکثیر باشد.
در مقایسه با CoCr-EES، استرات‌های استنت کبالت-کروم نازک (81 میکرومتر)، فلوروپلیمرهای ضدترومبوز، پلیمر کم و بارگذاری دارو ممکن است در کاهش بروز ST نقش داشته باشند. مطالعات تجربی نشان داده‌اند که ترومبوز و رسوب پلاکت استنت‌های پوشیده شده با فلوروپلیمرها به طور قابل توجهی کمتر از استنت‌های فلزی بدون روکش است.69 اینکه آیا سایر DESهای نسل دوم خواص مشابهی دارند یا خیر، نیاز به مطالعه بیشتر دارد.
استنت‌های کرونری در مقایسه با آنژیوپلاستی کرونری ترانس‌لومینال از راه پوست (PTCA) سنتی که عوارض مکانیکی (انسداد عروقی، دیسکسیون و غیره) و میزان تنگی مجدد بالایی (تا 40 تا 50 درصد موارد) دارد، میزان موفقیت جراحی مداخلات کرونری را بهبود می‌بخشند. تا اواخر دهه 1990، تقریباً 70 درصد از PCIها با کاشت BMS انجام می‌شدند.70
با این حال، علیرغم پیشرفت در فناوری، تکنیک‌ها و درمان‌های پزشکی، خطر تنگی مجدد پس از کاشت BMS تقریباً 20٪ است، و در زیرگروه‌های خاص بیش از 40٪ است.71 به طور کلی، مطالعات بالینی نشان داده‌اند که تنگی مجدد پس از کاشت BMS، مشابه آنچه در PTCA معمولی مشاهده می‌شود، در 3 تا 6 ماه به اوج خود می‌رسد و پس از 1 سال برطرف می‌شود.72
DES میزان بروز ISR را بیشتر کاهش می‌دهد،73 اگرچه این کاهش به آنژیوگرافی و شرایط بالینی بستگی دارد. پوشش پلیمری روی DES، عوامل ضد التهابی و ضد تکثیری را آزاد می‌کند، تشکیل نئواینتیما را مهار می‌کند و روند ترمیم عروقی را برای ماه‌ها تا سال‌ها به تأخیر می‌اندازد.74 رشد مداوم نئواینتیما در طول پیگیری طولانی مدت پس از کاشت DES، پدیده‌ای که به عنوان "جبران دیرهنگام" شناخته می‌شود، در مطالعات بالینی و بافت‌شناسی مشاهده شده است.75
آسیب عروقی در طول PCI فرآیند پیچیده‌ای از التهاب و ترمیم را در مدت زمان نسبتاً کوتاهی (هفته‌ها تا ماه‌ها) ایجاد می‌کند که منجر به اندوتلیالیزاسیون و پوشش نئوآنتیما می‌شود. طبق مشاهدات هیستوپاتولوژیک، هیپرپلازی نئوآنتیما (BMS و DES) پس از کاشت استنت عمدتاً از سلول‌های عضله صاف تکثیرشونده در یک ماتریکس خارج سلولی غنی از پروتئوگلیکان تشکیل شده بود.70
بنابراین، هیپرپلازی نئواینتیما نشان‌دهنده یک فرآیند ترمیمی است که شامل فاکتورهای انعقادی و التهابی و همچنین سلول‌هایی است که تکثیر سلول‌های عضله صاف و تشکیل ماتریکس خارج سلولی را القا می‌کنند. بلافاصله پس از PCI، پلاکت‌ها و فیبرین روی دیواره رگ رسوب می‌کنند و از طریق یک سری مولکول‌های چسبندگی سلولی، لکوسیت‌ها را جذب می‌کنند. لکوسیت‌های غلتان از طریق تعامل بین اینتگرین لکوسیت Mac-1 (CD11b/CD18) و گلیکوپروتئین پلاکتی Ibα 53 یا فیبرینوژن متصل به گلیکوپروتئین پلاکتی IIb/IIIa به پلاکت‌های چسبنده متصل می‌شوند.76،77
طبق داده‌های نوظهور، سلول‌های پیش‌ساز مشتق از مغز استخوان در پاسخ‌های عروقی و فرآیندهای ترمیم نقش دارند. انتقال EPCها از مغز استخوان به خون محیطی، بازسازی اندوتلیال و نئوواسکولاریزاسیون پس از تولد را تقویت می‌کند. به نظر می‌رسد که سلول‌های پیش‌ساز عضله صاف مغز استخوان (SMPC) به محل آسیب عروقی مهاجرت می‌کنند و منجر به تکثیر نئواینتیما می‌شوند.78 پیش از این، سلول‌های CD34 مثبت به عنوان جمعیت ثابتی از EPCها در نظر گرفته می‌شدند. مطالعات بیشتر نشان داده است که آنتی‌ژن سطحی CD34 در واقع سلول‌های بنیادی مغز استخوان تمایز نیافته را با توانایی تمایز به EPCها و SMPCها شناسایی می‌کند. تمایز سلول‌های CD34 مثبت به دودمان EPC یا SMPC به محیط محلی بستگی دارد. شرایط ایسکمیک باعث تمایز به سمت فنوتیپ EPC می‌شود تا اندوتلیالیزاسیون مجدد را تقویت کند، در حالی که شرایط التهابی باعث تمایز به سمت فنوتیپ SMPC می‌شود تا تکثیر نئواینتیما را تقویت کند.79
دیابت خطر ISR را پس از کاشت BMS، 30 تا 50 درصد افزایش می‌دهد،80 و میزان بالاتر تنگی مجدد در بیماران دیابتی در مقایسه با بیماران غیر دیابتی در دوران DES نیز ادامه داشت. مکانیسم‌های زیربنایی این مشاهده احتمالاً چند عاملی هستند، از جمله عوامل سیستمیک (مثلاً تغییرپذیری در پاسخ التهابی) و آناتومیک (مثلاً رگ‌های با قطر کوچکتر، ضایعات طولانی‌تر، بیماری منتشر و غیره) که به طور مستقل خطر ISR را افزایش می‌دهند.70
قطر رگ و طول ضایعه به طور مستقل بر میزان بروز ISR تأثیر گذاشتند، به طوری که ضایعات با قطر کوچکتر/طول بیشتر، میزان تنگی مجدد را در مقایسه با ضایعات با قطر بزرگتر/طول کمتر، به طور قابل توجهی افزایش دادند.71
پلتفرم‌های استنت نسل اول، در مقایسه با پلتفرم‌های استنت نسل دوم با استرات‌های نازک‌تر، پایه‌های استنت ضخیم‌تر و نرخ ISR بالاتری را نشان دادند.
علاوه بر این، میزان بروز تنگی مجدد با طول استنت مرتبط بود، به طوری که طول استنت‌های >35 میلی‌متر تقریباً دو برابر طول استنت‌های <20 میلی‌متر بود. حداقل قطر نهایی لومن استنت نیز نقش مهمی ایفا کرد: حداقل قطر نهایی لومن کوچک‌تر، افزایش قابل توجه خطر تنگی مجدد را پیش‌بینی می‌کرد.81،82
به طور سنتی، هیپرپلازی انتیما پس از کاشت BMS پایدار در نظر گرفته می‌شود، با یک اوج اولیه بین 6 ماه تا 1 سال و به دنبال آن یک دوره سکون دیررس. پیش از این، یک اوج اولیه رشد انتیما گزارش شده بود که به دنبال آن رگرسیون انتیما با بزرگ شدن لومن چند سال پس از کاشت استنت رخ داد.71 بلوغ سلول‌های عضله صاف و تغییرات در ماتریکس خارج سلولی به عنوان مکانیسم‌های احتمالی برای رگرسیون دیررس نئوانتیما پیشنهاد شده‌اند.83 با این حال، مطالعات با پیگیری طولانی مدت، پاسخ سه مرحله‌ای پس از قرار دادن BMS را نشان داده‌اند، با تنگی مجدد اولیه، رگرسیون میانی و تنگی مجدد دیررس لومن.84
در دوران DES، رشد دیررس نئواینتیما در ابتدا پس از کاشت SES یا PES در مدل‌های حیوانی نشان داده شد.85 چندین مطالعه IVUS کاهش اولیه رشد اینتیما و به دنبال آن جبران دیررس آن را با گذشت زمان پس از کاشت SES یا PES نشان داده‌اند، که احتمالاً به دلیل یک فرآیند التهابی مداوم است.86
علیرغم «پایداری» که به طور سنتی به ISR نسبت داده می‌شود، حدود یک سوم از بیماران BMS ISR دچار ACS می‌شوند.4
شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که التهاب مزمن و/یا نارسایی اندوتلیال باعث ایجاد نئوآترواسکلروز پیشرفته در BMS و DES (عمدتاً DES نسل اول) می‌شود، که ممکن است مکانیسم مهمی برای ISR پیشرفته یا ST پیشرفته باشد. اینوئه و همکارانش 87 یافته‌های بافت‌شناسی از نمونه‌های کالبدشکافی پس از کاشت استنت‌های کرونری Palmaz-Schatz را گزارش کردند که نشان می‌دهد التهاب اطراف استنت ممکن است تغییرات آترواسکلروتیک کند جدید را در داخل استنت تسریع کند. مطالعات دیگر10 نشان داده‌اند که بافت تنگی مجدد در BMS، طی 5 سال، شامل آترواسکلروز تازه ظهور یافته، با یا بدون التهاب اطراف استنت است. نمونه‌هایی از موارد ACS پلاک‌های آسیب‌پذیر معمول را در شریان‌های کرونری طبیعی نشان می‌دهند. مورفولوژی بافت‌شناسی بلوک با ماکروفاژهای کف‌آلود و کریستال‌های کلسترول. علاوه بر این، هنگام مقایسه BMS و DES، تفاوت معنی‌داری در زمان ایجاد آترواسکلروز جدید مشاهده شد.11،12 اولین تغییرات آترواسکلروتیک در نفوذ ماکروفاژهای کف‌آلود 4 ماه پس از کاشت SES آغاز شد، در حالی که همین تغییرات در ضایعات BMS 2 سال بعد رخ داد و تا 4 سال به عنوان یک یافته نادر باقی ماند. علاوه بر این، استنت‌گذاری DES برای ضایعات ناپایدار مانند فیبروآترواسکلروز با کلاهک نازک (TCFA) یا پارگی اینتیما در مقایسه با BMS زمان کوتاه‌تری برای ایجاد دارد. بنابراین، به نظر می‌رسد نئوآترواسکلروز در DES نسل اول شایع‌تر است و زودتر از BMS رخ می‌دهد، احتمالاً به دلیل پاتوژنز متفاوت.
تأثیر نسل دوم DES یا DES در توسعه هنوز مورد مطالعه قرار نگرفته است؛ اگرچه برخی از مشاهدات موجود در مورد DESهای نسل دوم نشان دهنده التهاب کمتر است، اما میزان بروز نئوآترواسکلروز مشابه نسل اول است، اما تحقیقات بیشتر هنوز مورد نیاز است.