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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardiologia, Hospital da Fundação Poliambulanza, Brescia, 2 Departamento de Cardiologia, Universidade Católica do Sagrado Coração de Roma, Itália Resumo: Os stents farmacológicos (DES) minimizam as limitações dos stents metálicos não revestidos (BMS) após intervenção coronária percutânea. No entanto, embora a introdução dos DES de segunda geração pareça ter moderado esse fenômeno em comparação aos DES de primeira geração, ainda há sérias preocupações sobre possíveis complicações tardias do implante de stents, como trombose de stent (ST) e ressecção de stent. Estenose (ISR). A ST é um evento potencialmente catastrófico que foi significativamente reduzido por meio de stents otimizados, novos designs de stents e terapia antiplaquetária dupla. O mecanismo exato que explica sua ocorrência está sob investigação e, de fato, vários fatores são responsáveis. A ISR na BMS era anteriormente considerada um estado estável com um pico precoce de hiperplasia intimal (aos 6 meses) seguido por um período de regressão de mais de 1 ano. Em contraste, estudos clínicos e histológicos de DESs demonstraram evidências de crescimento neointimal persistente durante o acompanhamento de longo prazo, um fenômeno conhecido como fenômeno de "recuperação tardia". A percepção de que a ISR é uma condição clínica relativamente benigna foi recentemente desafiada por evidências de que pacientes com ISR podem desenvolver síndromes coronárias agudas. A imagem intracoronária é uma técnica invasiva que pode identificar placas ateroscleróticas com stent e características de cicatrização de vasos pós-stent; É frequentemente usado para completar a angiografia coronária diagnóstica e conduzir procedimentos intervencionistas. A tomografia de coerência óptica intracoronária é atualmente considerada a técnica de imagem mais avançada. Comparado ao ultrassom intravascular, ele fornece melhor resolução (pelo menos > 10 vezes), permitindo a caracterização detalhada da estrutura da superfície da parede do vaso. Estudos de imagem "in vivo" consistentes com achados histológicos sugerem que a inflamação crônica e/ou disfunção endotelial podem induzir neoaterosclerose em estágio avançado em BMS e DES. Portanto, a neoaterosclerose se tornou o principal suspeito na patogênese da falha tardia do stent. Palavras-chave: stent coronário, trombose de stent, reestenose, neoaterosclerose
A intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de stent é o procedimento mais amplamente utilizado para o tratamento da doença arterial coronariana sintomática, e a técnica continua a evoluir.1 Embora os stents liberadores de fármacos (SF) minimizem as limitações dos stents metálicos não revestidos (BMSs), complicações tardias, como trombose de stent (TS) e reestenose intra-stent (RIS), podem ocorrer com o implante de stent. , sérias preocupações permanecem.2-5
Se a ST for um evento potencialmente catastrófico, o reconhecimento de que a ISR é uma doença relativamente benigna foi recentemente contestado por evidências de síndrome coronariana aguda (SCA) em pacientes com ISR.4
Atualmente, a tomografia de coerência óptica intracoronária (OCT)6-9 é considerada a técnica de imagem de última geração, oferecendo melhor resolução do que o ultrassom intravascular (IVUS). Estudos de imagem “in vivo”,10-12 consistentes com achados histológicos, mostram um “novo” mecanismo de resposta vascular após o implante de stent, com “neoaterosclerose” de novo dentro de BMS e DES.
Em 1964, Charles Theodore Dotter e Melvin P Judkins descreveram a primeira angioplastia. Em 1978, Andreas Gruntzig realizou a primeira angioplastia com balão (antiga angioplastia com balão); foi um tratamento revolucionário, mas tinha as desvantagens do fechamento agudo do vaso e da reestenose.13 Isso impulsionou a descoberta dos stents coronários: Puel e Sigwart implantaram o primeiro stent coronário em 1986, fornecendo um stent para evitar o fechamento agudo do vaso e a retração sistólica tardia.14 Embora esses stents iniciais tenham impedido o fechamento abrupto do vaso, eles causaram dano endotelial grave e inflamação. Mais tarde, dois estudos importantes, o Belgian-Dutch Stent Trial 15 e o Stent Restenosis Study 16, defenderam a segurança do implante de stent com terapia antiplaquetária dupla (DAPT) e/ou técnicas de implantação apropriadas.17,18 Após esses estudos, houve um aumento significativo no número de ICPs realizadas.
Entretanto, o problema da hiperplasia neointimal iatrogênica intra-stent após a colocação de BMS foi rapidamente identificado, resultando em ISR em 20% a 30% das lesões tratadas. Em 2001, o DES foi introduzido19 para minimizar a necessidade de reestenose e reintervenção. Os DESs aumentaram a confiança dos cardiologistas, permitindo que um número crescente de lesões complexas fossem tratadas, as quais antes eram consideradas resolvidas pela cirurgia de revascularização do miocárdio. Em 2005, 80% a 90% de todas as ICPs foram acompanhadas por DES.
Tudo tem suas desvantagens e, desde 2005, as preocupações sobre a segurança dos DES de “primeira geração” aumentaram, e stents de nova geração, como 20,21, foram desenvolvidos e introduzidos.22 Desde então, os esforços para melhorar o desempenho dos stents cresceram rapidamente, e novas tecnologias surpreendentes continuaram a ser descobertas e lançadas no mercado rapidamente.
O BMS é um tubo de malha fina. Após a primeira experiência com a montagem “Wall”, a montagem Gianturco-Roubin e a montagem Palmaz-Schatz, muitos BMSs diferentes estão agora disponíveis.
Três designs diferentes são possíveis: bobina, malha tubular e tubo ranhurado. Os designs de bobina apresentam fios ou tiras de metal formados em um formato circular; os designs de malha tubular apresentam fios enrolados juntos em uma malha para formar um tubo; os designs de tubo ranhurado consistem em tubos de metal cortados a laser. Esses dispositivos variam em composição (aço inoxidável, nicromo, cromo-cobalto), design estrutural (diferentes padrões de suporte e larguras, diâmetros e comprimentos, resistência radial, radiopacidade) e sistemas de administração (autoexpansíveis ou expansíveis por balão).
Geralmente, o novo BMS consiste em uma liga de cobalto-cromo, o que resulta em suportes mais finos com melhor navegabilidade, mantendo a resistência mecânica.
Eles consistem em uma plataforma de stent de metal (geralmente aço inoxidável) revestida com um polímero que elui agentes terapêuticos antiproliferativos e/ou anti-inflamatórios.
O sirolimus (também conhecido como rapamicina) foi originalmente concebido como um agente antifúngico. Seu mecanismo de ação decorre do bloqueio da progressão do ciclo celular, bloqueando a transição da fase G1 para a fase S e inibindo a formação da neoíntima. Em 2001, a experiência “primeira em humanos” com SES mostrou resultados promissores, levando ao desenvolvimento do stent Cypher.23 Grandes ensaios demonstraram sua eficácia na prevenção de ISR.
O paclitaxel foi originalmente aprovado para câncer de ovário, mas suas potentes propriedades citostáticas — o medicamento estabiliza os microtúbulos durante a mitose, leva à parada do ciclo celular e inibe a formação neointimal — fazem dele o composto para o Taxus Express PES. Os ensaios TAXUS V e VI demonstraram a eficácia de longo prazo do PES em doença arterial coronariana complexa de alto risco.25,26 O TAXUS Liberté subsequente apresentou uma plataforma de aço inoxidável para entrega mais fácil.
Evidências conclusivas de duas revisões sistemáticas e meta-análises sugerem que o SES tem uma vantagem sobre o PES devido às menores taxas de ISR e revascularização do vaso-alvo (TVR), bem como uma tendência ao aumento do infarto agudo do miocárdio (IAM) na coorte do PES. 27,28
Os dispositivos de segunda geração têm espessura de suporte reduzida, flexibilidade/capacidade de distribuição aprimoradas, perfis aprimorados de biocompatibilidade de polímeros/eluição de fármacos e excelente cinética de reendotelização. Na prática contemporânea, eles são os designs de DES mais avançados e os principais stents coronários implantados globalmente.
O Taxus Elements é um avanço adicional com um polímero exclusivo projetado para maximizar a liberação antecipada e um novo sistema de suporte de platina-cromo que fornece suportes mais finos e radiopacidade aprimorada. O estudo PERSEUS 29 observou resultados semelhantes entre o Element e o Taxus Express por até 12 meses. No entanto, faltam estudos comparando elementos de teixo com outros DES de segunda geração.
O stent liberador de zotarolimus (ZES) Endeavor é baseado em uma plataforma de stent de cobalto-cromo mais resistente, com maior flexibilidade e menor tamanho de haste do stent. O zotarolimus é um análogo do sirolimus com efeitos imunossupressores semelhantes, mas com lipofilicidade aprimorada para melhorar a localização na parede vascular. O ZES usa um novo revestimento de polímero de fosforilcolina projetado para maximizar a biocompatibilidade e minimizar a inflamação. A maioria dos medicamentos é eluída durante a fase inicial da lesão, seguida pelo reparo arterial. Após o primeiro estudo ENDEAVOR, o estudo subsequente ENDEAVOR III comparou o ZES com o SES, que mostrou maior perda tardia de lúmen e ISR, mas menos eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) do que o SES.30 O estudo ENDEAVOR IV, que comparou o ZES com o PES, novamente encontrou uma maior incidência de ISR, mas uma menor incidência de IAM, aparentemente devido a ST muito avançado no grupo ZES.31 No entanto, o estudo PROTECT não conseguiu demonstrar uma diferença nas taxas de ST entre o Endeavor e o Cypher stents.32
O Endeavor Resolute é uma versão aprimorada do stent Endeavor com um novo polímero de três camadas. O mais novo Resolute Integrity (às vezes chamado de DES de terceira geração) é baseado em uma nova plataforma com maiores capacidades de entrega (a plataforma Integrity BMS) e um novo polímero de três camadas mais biocompatível, capaz de suprimir a resposta inflamatória inicial e eluir a maior parte do fármaco nos próximos 60 dias. Um estudo comparando o Resolute com o Xience V (stent liberador de everolimus [EES]) demonstrou a não inferioridade do sistema Resolute em termos de morte e falha da lesão alvo.33,34
O everolimus, um derivado do sirolimus, também é um inibidor do ciclo celular usado no desenvolvimento do stent Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium). O estudo SPIRIT 35-37 demonstrou melhor desempenho e redução de MACE com o Xience V em comparação ao PES, enquanto o estudo EXCELLENT demonstrou que o EES não foi inferior ao SES na supressão da perda tardia em 9 meses e de eventos clínicos em 12 meses.38 Por fim, o stent Xience demonstrou vantagens sobre o BMS no contexto de infarto do miocárdio (IM) com supradesnivelamento do segmento ST.39
As CPEs são um subconjunto de células circulantes envolvidas na homeostase vascular e no reparo endotelial. O aumento das CPEs no local da lesão vascular promoverá a reendotelização precoce, reduzindo potencialmente o risco de ST. A primeira tentativa da biologia das CPEs no campo do design de stents é o stent Genous revestido com anticorpo CD34, capaz de se ligar às CPEs circulantes por meio de seus marcadores hematopoiéticos para aumentar a reendotelização. Embora os estudos iniciais tenham sido encorajadores, evidências recentes apontam para altas taxas de RVA.40
Considerando os efeitos potencialmente prejudiciais da cicatrização retardada induzida por polímero, que está associada ao risco de ST, os polímeros bioabsorvíveis oferecem os benefícios do DES, evitando preocupações de longa data sobre a persistência do polímero. Até o momento, diferentes sistemas bioabsorvíveis foram aprovados (por exemplo, Nobori e Biomatrix, stent liberador de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mas a literatura que comprova seus resultados a longo prazo é limitada.41
Materiais bioabsorvíveis têm a vantagem teórica de inicialmente fornecer suporte mecânico quando o recuo elástico é considerado e reduzir os riscos de longo prazo associados às hastes metálicas existentes. Novas tecnologias levaram ao desenvolvimento de polímeros à base de ácido láctico (ácido poli-L-láctico [PLLA]), mas muitos sistemas de stents estão em desenvolvimento, embora determinar o equilíbrio ideal entre a eluição do fármaco e a cinética de degradação continue sendo um desafio. O estudo ABSORB demonstrou a segurança e a eficácia dos stents PLLA liberadores de everolimus.43 A revisão do stent Absorb de segunda geração foi uma melhoria em relação à anterior, com um bom acompanhamento de 2 anos.44 O estudo ABSORB II em andamento, o primeiro estudo randomizado comparando o stent Absorb ao stent Xience Prime, deve fornecer mais dados, e os primeiros resultados disponíveis são promissores.45 No entanto, o cenário ideal, a técnica de implantação ideal e o perfil de segurança para lesões coronárias precisam ser mais bem esclarecidos.
A trombose em BMS e DES tem desfechos clínicos ruins. Em um registro de pacientes que receberam implante de DES,47 24% dos casos de ST resultaram em morte, 60% em IM não fatal e 7% em angina instável. A ICP em ST de emergência geralmente é subótima, com recorrência em 12% dos casos.48
A ST avançada tem desfechos clínicos potencialmente adversos. No estudo BASKET-LATE, 6 a 18 meses após a colocação do stent, as taxas de mortalidade cardíaca e IM não fatal foram maiores no grupo DES do que no grupo BMS (4,9% e 1,3%, respectivamente).20 Uma meta-análise de nove ensaios, nos quais 5.261 pacientes foram randomizados para SES, PES ou BMS, relatou que em 4 anos de acompanhamento, SES (0,6% vs 0%, p=0,025) e PES (0,7%) aumentaram a incidência de ST muito tardia em comparação com BMS em 0,2%, p=0,028).49 Em contraste, em uma meta-análise incluindo 5.108 pacientes,21 um aumento relativo de 60% em morte ou IM foi relatado com SES em comparação com BMS (p=0,03), enquanto PES foi associado a um aumento não significativo de 15% (Acompanhamento 9 meses a 3 anos).
Numerosos registros, ensaios randomizados e meta-análises investigaram o risco relativo de ST após implantação de BMS e DES e relataram resultados conflitantes. Em um registro de 6.906 pacientes recebendo BMS ou DES, não houve diferenças nos resultados clínicos ou taxas de ST durante o acompanhamento de 1 ano.48 Em outro registro de 8.146 pacientes, o risco de excesso persistente de ST foi de 0,6%/ano em comparação com BMS.49 Uma meta-análise de ensaios comparando SES ou PES com BMS mostrou um risco aumentado de mortalidade e IM com DES de primeira geração em comparação com BMS, 21 e outra meta-análise de 4.545 pacientes randomizados para SES ou Não houve diferença na incidência de ST entre PES e BMS em 4 anos de acompanhamento.50 Outros estudos do mundo real demonstraram um risco aumentado de ST avançado e IM em pacientes recebendo DES de primeira geração após a descontinuação da DAPT.51
Dadas as evidências conflitantes, diversas análises combinadas e meta-análises determinaram que os DES e os BMS de primeira geração não diferiram significativamente no risco de morte ou IM, mas os SES e os PES apresentaram um risco aumentado de ST muito avançado em comparação com os BMS. Para revisar as evidências disponíveis, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA nomeou um painel de especialistas53 que emitiu uma declaração reconhecendo que os DES de primeira geração foram eficazes para as indicações de uso e que o risco de ST muito avançado era pequeno, mas pequeno. Um aumento significativo. Como resultado, a FDA e a associação recomendam estender o período de DAPT para 1 ano, embora haja poucos dados que sustentem essa alegação.
Conforme mencionado anteriormente, foram desenvolvidos DES de segunda geração com recursos de design avançados. Os CoCr-EES passaram pelos estudos clínicos mais abrangentes. Em uma meta-análise de Baber et al,54 incluindo 17.101 pacientes, o CoCr-EES reduziu significativamente o ST definitivo/provável e o IM em comparação com PES, SES e ZES após 21 meses. Finalmente, Palmerini et al mostraram em uma meta-análise de 16.775 pacientes que o CoCr-EES teve significativamente menor ST definitivo precoce, tardio, de 1 e 2 anos em comparação com outros DES agrupados.55 Estudos do mundo real demonstraram uma redução no risco de ST com CoCr-EES em comparação com DES de primeira geração.56
O Re-ZES foi comparado com o CoCr-EES nos estudos RESOLUTE-AC e TWENTE.33,57 Não houve diferença significativa na incidência de mortalidade, infarto do miocárdio ou ST definitivo entre os dois stents.
Em uma meta-análise de rede de 50.844 pacientes, incluindo 49 ECRs, o 58CoCr-EES foi associado a uma incidência significativamente menor de ST definitiva do que o BMS, um resultado não observado em outros DES; a redução não foi apenas significativa no início e em 30 dias (razão de chances [OR] 0,21, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,11-0,42) e também em 1 ano (OR 0,27, IC de 95% 0,08-0,74) e 2 anos (OR 0,35, IC de 95% 0,17-0,69). Comparado com PES, SES e ZES, o CoCr-EES foi associado a uma menor incidência de ST em 1 ano.
A ST precoce está relacionada a diferentes fatores. A morfologia da placa subjacente e a carga de trombo parecem influenciar os resultados após ICP; 59 Penetração mais profunda do suporte devido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), rasgos mediais nos comprimentos do stent, dissecção secundária com margens residuais ou estreitamento significativo da margem. Stent ideal, aposição incompleta e expansão incompleta. 60 O regime de tratamento com medicamentos antiplaquetários não afeta significativamente a incidência de ST precoce: a incidência de ST aguda e subaguda durante DAPT em um ensaio randomizado comparando BMS com DES. As taxas foram semelhantes (<1%). 61 Portanto, a ST precoce parece estar relacionada principalmente às lesões terapêuticas subjacentes e aos fatores cirúrgicos.
Hoje, um foco particular está na ST tardia/muito tardia. Se fatores técnicos e processuais parecem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de ST aguda e subaguda, o mecanismo de eventos trombóticos tardios parece ser mais complexo. Foi sugerido que certas características do paciente podem ser fatores de risco para ST avançada e muito avançada: diabetes mellitus, SCA durante a cirurgia inicial, insuficiência renal, idade avançada, fração de ejeção reduzida, eventos cardíacos adversos importantes dentro de 30 dias da cirurgia inicial. Para BMS e DES, variáveis ​​processuais, como tamanho pequeno do vaso, bifurcações, doença polivascular, calcificação, oclusão total, stents longos, parecem estar associadas ao risco de ST avançada.62,63 A resposta insuficiente à terapia antiplaquetária é um importante fator de risco para trombose avançada de DES 51 . Essa resposta pode ser devido à não adesão do paciente, subdosagem, interações medicamentosas, comorbidades que afetam a resposta ao medicamento, polimorfismos genéticos no nível do receptor (especialmente resistência ao clopidogrel) e regulação positiva de outras ativações plaquetárias vias. A neoaterosclerose intra-stent é considerada um mecanismo importante de falha tardia do stent, incluindo ST tardia64 (seção “Neoaterosclerose intra-stent”). O endotélio intacto separa a parede do vaso trombosado e as hastes do stent do fluxo sanguíneo e secreta substâncias antitrombóticas e vasodilatadoras. O DES expõe a parede do vaso a drogas antiproliferativas e uma plataforma de liberação de drogas com efeitos diferenciados na cicatrização e função endotelial, com risco de trombose tardia.65 Estudos patológicos sugerem que os polímeros duráveis ​​dos DES de primeira geração podem contribuir para inflamação crônica, deposição crônica de fibrina, cicatrização endotelial deficiente e consequente aumento do risco de trombose.3 A hipersensibilidade tardia ao DES parece ser outro mecanismo que leva à ST. Virmani et al66 relataram achados post-mortem pós-ST mostrando expansão do aneurisma no segmento do stent com reações de hipersensibilidade local compostas por linfócitos T e eosinófilos; esses achados podem refletir a influência de polímeros não erodíveis.67 A má aposição do stent pode ser devida à expansão subótima do stent ou ocorrer meses após a ICP. Embora a má aposição do procedimento seja um fator de risco para ST aguda e subaguda, o significado clínico da má aposição adquirida do stent pode depender da remodelação arterial agressiva ou da cicatrização retardada induzida por medicamentos, mas seu significado clínico é controverso.68
Os efeitos protetores dos DES de segunda geração podem incluir endotelização mais rápida e intacta, bem como diferenças na liga e estrutura do stent, espessura da haste, propriedades do polímero e tipo, dose e cinética do medicamento antiproliferativo.
Em relação ao CoCr-EES, hastes finas (81 µm) de stent de cobalto-cromo, fluoropolímeros antitrombóticos, baixo polímero e carga de fármacos podem contribuir para uma menor incidência de ST. Estudos experimentais mostraram que a trombose e a deposição de plaquetas de stents revestidos de fluoropolímero são significativamente menores do que aquelas de stents de metal descoberto.69 Se outros DES de segunda geração têm propriedades semelhantes merece um estudo mais aprofundado.
Os stents coronários melhoram a taxa de sucesso cirúrgico das intervenções coronárias em comparação com a angioplastia coronária transluminal percutânea (ATC) tradicional, que apresenta complicações mecânicas (oclusão vascular, dissecção, etc.) e altas taxas de reestenose (até 40% a 50% dos casos). No final da década de 1990, quase 70% das ICPs eram realizadas com implante de BMS.70
No entanto, apesar dos avanços na tecnologia, técnicas e tratamentos médicos, o risco de reestenose após o implante de BMS é de aproximadamente 20%, com >40% em subgrupos específicos.71 No geral, estudos clínicos mostraram que a reestenose após o implante de BMS, semelhante à observada com a PTCA convencional, atinge o pico em 3-6 meses e se resolve após 1 ano.72
O DES reduz ainda mais a incidência de ISR,73 embora essa redução dependa da angiografia e do cenário clínico. O revestimento de polímero do DES libera agentes anti-inflamatórios e antiproliferativos, inibe a formação de neoíntima e retarda o processo de reparo vascular por meses a anos.74 O crescimento neointimal persistente durante o acompanhamento de longo prazo após o implante de DES, um fenômeno conhecido como “recuperação tardia”, foi observado em estudos clínicos e histológicos.
A lesão vascular durante a ICP produz um processo complexo de inflamação e reparo em um período de tempo relativamente curto (semanas a meses), levando à endotelização e à cobertura neointimal. De acordo com observações histopatológicas, a hiperplasia neointimal (BMS e DES) após o implante do stent era composta principalmente de células musculares lisas proliferativas em uma matriz extracelular rica em proteoglicanos.70
Assim, a hiperplasia neointimal representa um processo de reparo que envolve fatores de coagulação e inflamatórios, bem como células que induzem a proliferação de células musculares lisas e a formação de matriz extracelular. Imediatamente após a ICP, plaquetas e fibrina se depositam na parede do vaso e recrutam leucócitos por meio de uma série de moléculas de adesão celular. Leucócitos rolantes se ligam às plaquetas aderentes por meio da interação entre a integrina leucocitária Mac-1 (CD11b/CD18) e a glicoproteína plaquetária Ibα 53 ou fibrinogênio ligado à glicoproteína plaquetária IIb/IIIa.76,77
De acordo com dados emergentes, as células progenitoras derivadas da medula óssea estão envolvidas em respostas vasculares e processos de reparo. A mobilização de CPEs da medula óssea para o sangue periférico promove a regeneração endotelial e a neovascularização pós-natal. Parece que as células progenitoras do músculo liso da medula óssea (CMLP) migram para o local da lesão vascular, levando à proliferação neointimal.78 Anteriormente, as células CD34 positivas eram consideradas uma população fixa de CPEs; estudos posteriores mostraram que o antígeno de superfície CD34 reconhece células-tronco indiferenciadas da medula óssea com a capacidade de se diferenciar em CPEs e CMLPs. A transdiferenciação de células CD34 positivas para a linhagem CPE ou CMLP depende do ambiente local; condições isquêmicas induzem a diferenciação em direção ao fenótipo CPE para promover a reendotelização, enquanto condições inflamatórias induzem a diferenciação em direção ao fenótipo CMLP para promover a proliferação neointimal.79
O diabetes aumenta o risco de ISR em 30%–50% após a implantação de BMS,80 e a maior incidência de reestenose em pacientes diabéticos em comparação com pacientes não diabéticos também persistiu na era do DES. Os mecanismos subjacentes a essa observação são provavelmente multifatoriais, envolvendo fatores sistêmicos (por exemplo, variabilidade na resposta inflamatória) e anatômicos (por exemplo, vasos de menor diâmetro, lesões mais longas, doença difusa, etc.) que aumentam independentemente o risco de ISR.70
O diâmetro do vaso e o comprimento da lesão afetaram independentemente a incidência de ISR, com lesões de menor diâmetro/maior extensão aumentando significativamente as taxas de reestenose em comparação com lesões de maior diâmetro/menor extensão.71
As plataformas de stent de primeira geração apresentaram hastes de stent mais espessas e taxas de ISR mais altas em comparação às plataformas de stent de segunda geração com hastes mais finas.
Além disso, a incidência de reestenose estava relacionada ao comprimento do stent, com comprimentos de stent > 35 mm quase duas vezes maiores que aqueles < 20 mm. O diâmetro mínimo final do lúmen do stent também desempenhou um papel importante: um diâmetro mínimo final do lúmen menor previu um risco significativamente aumentado de reestenose.81,82
Tradicionalmente, a hiperplasia intimal após o implante de BMS é considerada estável, com um pico inicial entre 6 meses e 1 ano, seguido por um período quiescente tardio. Um pico inicial de crescimento intimal foi relatado anteriormente, seguido por regressão intimal com aumento do lúmen vários anos após o implante do stent;71 a maturação das células musculares lisas e alterações na matriz extracelular foram sugeridas como possíveis mecanismos para a regressão neointimal tardia.83 No entanto, estudos com acompanhamento de longo prazo mais longo mostraram uma resposta trifásica após a colocação de BMS, com reestenose precoce, regressão intermediária e reestenose tardia do lúmen.84
Na era do DES, o crescimento neointimal tardio foi inicialmente demonstrado após a implantação de SES ou PES em modelos animais.85 Vários estudos de USIV mostraram uma atenuação precoce do crescimento íntimo seguida por uma recuperação tardia ao longo do tempo após a implantação de SES ou PES, possivelmente devido a um processo inflamatório em andamento.86
Apesar da “estabilidade” tradicionalmente atribuída à ISR, cerca de um terço dos pacientes com ISR da BMS desenvolvem SCA.4
Há evidências crescentes de que a inflamação crônica e/ou insuficiência endotelial induz neoaterosclerose avançada dentro do BMS e DES (principalmente DES de primeira geração), o que pode ser um mecanismo importante para ISR avançado ou ST avançado. Inoue et al. 87 relataram achados histológicos de amostras de autópsia após implantação de stents coronários Palmaz-Schatz, sugerindo que a inflamação peri-stent pode acelerar novas alterações ateroscleróticas indolentes dentro do stent. Outros estudos10 mostraram que o tecido reestenótico dentro do BMS, ao longo de 5 anos, consiste em aterosclerose emergente, com ou sem inflamação peri-stent; amostras de casos de SCA mostram placas vulneráveis ​​típicas em artérias coronárias nativas Morfologia histológica do bloqueio com macrófagos espumosos e cristais de colesterol. Além disso, ao comparar BMS e DES, foi observada uma diferença significativa no tempo de desenvolvimento de nova aterosclerose.11,12 As primeiras alterações ateroscleróticas na infiltração de macrófagos espumosos começaram 4 meses após o implante de SES, enquanto as mesmas alterações nas lesões de BMS ocorreram 2 anos depois e permaneceram um achado raro até 4 anos. Além disso, a colocação de stents DES para lesões instáveis, como fibroaterosclerose de capa fina (FCF) ou ruptura intimal, tem um tempo menor de desenvolvimento em comparação com BMS. Assim, a neoaterosclerose parece ser mais comum e ocorre mais cedo em DES de primeira geração do que em BMS, possivelmente devido a uma patogênese diferente.
O impacto dos DES de segunda geração ou dos DES no desenvolvimento ainda precisa ser estudado; embora algumas observações existentes de DESs de segunda geração88 sugiram menos inflamação, a incidência de neoaterosclerose é semelhante à da primeira geração, mas mais pesquisas ainda são necessárias.