Tha Javascript à comas sa bhrobhsair agad an-dràsta. Cha bhith cuid de fheartan na làraich-lìn seo ag obair nuair a bhios javascript à comas.
Clàraich leis na mion-fhiosrachadh sònraichte agad agus an droga sònraichte anns a bheil ùidh agad agus cuiridh sinn am fiosrachadh a bheir thu seachad còmhla ri artaigilean san stòr-dàta fharsaing againn agus cuiridh sinn leth-bhreac PDF thugad sa bhad.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Roinn Caird-eòlas, Ospadal Bunait Poliambulanza, Brescia, 2 Roinn Caird-eòlas, Oilthigh Caitligeach Cridhe Naoimh na Ròimhe, an Eadailt Geàrr-chunntas: Bidh stentan a tha a’ sgaoileadh dhrogaichean (DES) a’ lughdachadh cuingealachaidhean stentan meatailt lom (BMS) às deidh eadar-theachd corónach percutaneous. Ach, ged a tha coltas gu bheil toirt a-steach DES an dàrna ginealach air an iongantas seo a mhodachadh an taca ri DES a’ chiad ghinealach, tha draghan mòra ann fhathast mu dhuilgheadasan fadalach a dh’ fhaodadh a bhith ann bho bhith a’ cur stent, leithid thrombosis stent (ST) agus resection stent. Stenosis (ISR). Tha ST na thachartas a dh’ fhaodadh a bhith tubaisteach agus chaidh a lughdachadh gu mòr tro stenting leasaichte, dealbhadh stent ùr-nodha, agus leigheas dùbailte an-aghaidh pleitean. Tha an dearbh dhòigh-obrach a tha a’ mìneachadh a thachras fo sgrùdadh, agus gu dearbh, tha grunn nithean an urra ris. Bha an ISR ann am BMS roimhe seo air a mheas mar staid sheasmhach le mullach tràth de hyperplasia intimal (aig 6 mìosan) agus an uairsin ùine crìonadh de chòrr air 1 bliadhna. An coimeas ri sin, sheall sgrùdaidhean clionaigeach agus histologach air DESan fianais air fàs neointimal leantainneach rè leantainn fad-ùine, rud ris an canar am feinimean “glacadh suas fadalach”. Chaidh dùbhlan a thoirt o chionn ghoirid don bheachd gur e suidheachadh clionaigeach caran neo-àbhaisteach a th’ ann an ISR le fianais gum faodadh euslaintich le ISR sionndroman coronaich géara a leasachadh. Tha ìomhaighean intracoronary na dhòigh ionnsaigheach as urrainn plaicean atherosclerotic stented agus feartan slànachaidh shoithichean às deidh stent a chomharrachadh; Bidh e gu tric air a chleachdadh gus angiografaireachd coronaich breithneachaidh a chrìochnachadh agus modhan eadar-theachd a stiùireadh. Thathas an-dràsta a’ meas tomografaireachd co-leanailteachd optigeach intracoronair mar an dòigh ìomhaighean as adhartaiche. An coimeas ri ultrasound intravascular, tha e a’ toirt seachad rùn nas fheàrr (co-dhiù >10 uiread), a’ leigeil le comharrachadh mionaideach air structar uachdar balla na soithich. Tha sgrùdaidhean ìomhaighean “in vivo” a tha a rèir co-dhùnaidhean histologach a’ moladh gum faodadh sèid leantainneach agus / no mì-ghnìomhachd endothelial neo-atherosclerosis aig ìre fadalach adhbhrachadh taobh a-staigh BMS agus DES. Mar sin, tha neo-atherosclerosis air a bhith mar am prìomh amharas ann am pathogenesis fàilligeadh stent fadalach. Prìomh fhaclan: stent coronaich, thrombosis stent, restenosis, neoatherosclerosis
’S e eadar-theachd corónach percutaneous (PCI) le implantachadh stent an dòigh-obrach as fharsainge a thathas a’ cleachdadh airson làimhseachadh galar artery corónach comharraidheanach, agus tha an dòigh-obrach a’ sìor leasachadh.1 Ged a bhios stents dhrogaichean-eluting (DES) a’ lughdachadh cuingealachaidhean stents meatailt lom (BMSs), faodaidh duilgheadasan fadalach leithid thrombosis stent (ST) agus restenosis in-stent (ISR) tachairt le implantachadh stent. , tha draghan mòra ann fhathast.2-5
Ma tha ST na thachartas a dh’ fhaodadh a bhith tubaisteach, tha an aithneachadh gu bheil ISR na ghalar caran neo-chùramach air a bhith air a cheasnachadh o chionn ghoirid le fianais air syndrome coronaich géar (ACS) ann an euslaintich ISR.4
An-diugh, thathas den bheachd gur e tomagrafaireachd co-leanailteachd optigeach intracoronary (OCT)6-9 an dòigh ìomhaighean as ùire a th’ ann an-dràsta, a’ tabhann rùn nas fheàrr na ultrasound intravascular (IVUS). “Tha sgrùdaidhean ìomhaighean in vivo”,10-12 a rèir co-dhùnaidhean histologach, a’ sealltainn dòigh-obrach “ùr” de fhreagairt vascular às deidh implantachadh stent, le “neoatherosclerosis” de novo taobh a-staigh BMS agus DES.
Ann an 1964, mhìnich Charles Theodore Dotter agus Melvin P Judkins a’ chiad angioplasty. Ann an 1978, rinn Andreas Gruntzig a’ chiad angioplasty bailiùn (angioplasty bailiùn sìmplidh); b’ e làimhseachadh rèabhlaideach a bh’ ann ach bha eas-bhuannachdan ann leithid dùnadh soitheach géar agus ath-chaolachadh.13 Thug seo air lorg stents coronaich: Chuir Puel agus Sigwart a’ chiad stent coronaich an sàs ann an 1986, a’ toirt seachad stent gus casg a chuir air dùnadh soitheach géar agus tarraing air ais systolic fadalach.14 Ged a chuir na stents tùsail seo casg air dùnadh obann an t-soithich, dh’ adhbhraich iad milleadh endothelial agus sèid mòr. Nas fhaide air adhart, mhol dà dheuchainn chudromach, an Deuchainn Stent Beilgeach-Duitseach 15 agus an Sgrùdadh Stent Restenosis 16, sàbhailteachd stenting le leigheas dùbailte antiplatelet (DAPT) agus / no dòighean cleachdaidh iomchaidh.17,18 Às deidh nan deuchainnean sin, bha àrdachadh mòr ann an àireamh nan PCIn a chaidh a dhèanamh.
Ach, chaidh duilgheadas hyperplasia neointimal iatrogenic in-stent às dèidh cur BMS a chomharrachadh gu sgiobalta, agus mar thoradh air sin bha ISR ann an 20%–30% de na lotan a chaidh a làimhseachadh. Ann an 2001, chaidh DES a thoirt a-steach19 gus an fheum air restenosis agus ath-eadar-theachd a lughdachadh. Tha DESan air misneachd luchd-cridhe a mheudachadh, a’ leigeil le àireamh a tha a’ sìor fhàs de lotan iom-fhillte a bhith air an làimhseachadh a bha air am beachdachadh roimhe seo a bhith air an rèiteachadh le grafadh seach-rathad artery coronaich. Ann an 2005, bha DES an cois 80%–90% de na PCIan uile.
Tha easbhaidhean aig a h-uile càil, agus bho 2005, tha draghan air a bhith ann mu shàbhailteachd DES “a’ chiad ghinealach”, agus chaidh stents den ghinealach ùr leithid 20,21 a leasachadh agus a thoirt a-steach.22 Bho sin, tha oidhirpean gus coileanadh stent a leasachadh air fàs gu luath, agus tha teicneòlasan ùra, iongantach air leantainn air adhart gan lorg agus gan toirt chun mhargaidh gu luath.
Is e tiùb uèir tana mogaill a th’ ann am BMS. Às dèidh a’ chiad eòlas agam leis an t-suidheachadh “Wall”, suidheachadh Gianturco-Roubin agus suidheachadh Palmaz-Schatz, tha mòran BMS eadar-dhealaichte rim faighinn a-nis.
Tha trì dealbhaidhean eadar-dhealaichte comasach: coil, mogaill tiùbalach agus tiùb slotach. Tha uèirichean no stiallan meatailt air an cruthachadh ann an cumadh coil cruinn ann an dealbhadh coil; tha uèirichean air am pasgadh còmhla ann am mogaill gus tiùb a chruthachadh ann an dealbhadh mogaill tiùbalach; tha dealbhaidhean tiùb slotach air an dèanamh suas de phìoban meatailt air an gearradh le laser. Tha na h-innealan sin eadar-dhealaichte ann an co-dhèanamh (stàilinn gun staoin, nichrome, cobalt chrome), dealbhadh structarail (pàtrain agus leudan strut eadar-dhealaichte, trast-thomhasan agus faid, neart radial, rèidio-sheasmhachd) agus siostaman lìbhrigidh (fèin-leudachaidh no leudachail bailiùn).
San fharsaingeachd, tha am BMS ùr air a dhèanamh suas de aloidh cobalt-cròmium, a tha a’ leantainn gu strutan nas taine le comas seòlaidh nas fheàrr, a’ cumail suas neart meacanaigeach.
Tha iad air an dèanamh suas de àrd-ùrlar stent meatailt (stàilinn gun smal mar as trice) agus còmhdaichte le polymer a bhios a’ leigeil a-mach leigheasan an-aghaidh iomadachadh agus/no an-aghaidh sèid.
Chaidh Sirolimus (ris an canar rapamycin cuideachd) a dhealbhadh an toiseach mar àidseant an-aghaidh fungas. Tha a dhòigh-obrach a’ tighinn bho bhith a’ cur bacadh air adhartas cearcall cealla le bhith a’ cur bacadh air an atharrachadh bho ìre G1 gu ìre S agus a’ cur bacadh air cruthachadh neointima. Ann an 2001, sheall an t-eòlas “chiad uair ann an duine” le SES toraidhean gealltanach, a’ leantainn gu leasachadh stent Cypher.23 Sheall deuchainnean mòra a èifeachdas ann a bhith a’ cur casg air ISR. fichead ’s a ceithir
Chaidh Paclitaxel aontachadh an toiseach airson aillse ubhagach, ach tha na feartan cytostatic cumhachdach aige - bidh an droga a’ daingneachadh microtubules rè mitosis, ag adhbhrachadh stad cearcall cealla agus a’ cur bacadh air cruthachadh neointimal - ga dhèanamh mar an todhar airson Taxus Express PES. Sheall deuchainnean TAXUS V agus VI èifeachdas fad-ùine PES ann an galar artery coronaich àrd-chunnart, iom-fhillte.25,26 Bha àrd-ùrlar stàilinn gun smal anns an TAXUS Liberté a lean airson lìbhrigeadh nas fhasa.
Tha fianais chinnteach bho dhà lèirmheas siostamach agus meata-anailis a’ moladh gu bheil buannachd aig SES thairis air PES air sgàth ìrean nas ìsle de ISR agus ath-vascularachadh shoithichean targaid (TVR), a bharrachd air gluasad a dh’ionnsaigh barrachd grèim-cridhe géar (AMI) anns a’ chohort PES. 27,28
Tha tiughas strut nas lugha aig innealan an dàrna ginealach, sùbailteachd/lìbhrigeadh nas fheàrr, pròifilean bith-cho-fhreagarrachd polymer/elution dhrogaichean nas fheàrr, agus cineatics ath-endothelialization sàr-mhath. Ann an cleachdadh an latha an-diugh, is iad sin na dealbhaidhean DES as adhartaiche agus na prìomh stents coronaich a chaidh a chuir a-steach air feadh an t-saoghail.
’S e adhartas a bharrachd a th’ ann an Taxus Elements le poileimear sònraichte a chaidh a dhealbhadh gus an ìre as àirde de leigeil ma sgaoil tràth agus siostam strut platanam-cròmium ùr a bheir seachad strutan nas taine agus rèidio-shùbailteachd nas fheàrr. Chomharraich deuchainn PERSEUS 29 toraidhean coltach eadar Element agus Taxus Express airson suas ri 12 mìosan. Ach, chan eil deuchainnean ann a’ dèanamh coimeas eadar eileamaidean iubhair le DES eile den dàrna ginealach.
Tha an stent zotarolimus-eluting (ZES) Endeavor stèidhichte air àrd-ùrlar stent cobalt-chromium nas làidire le sùbailteachd nas àirde agus meud strut stent nas lugha. Tha Zotarolimus na analog sirolimus le buaidhean dìonachd-bhacadh coltach ris ach lipophilicity nas fheàrr gus suidheachadh balla shoithichean a leasachadh. Bidh ZES a’ cleachdadh còmhdach polymer fosphorylcholine ùr a chaidh a dhealbhadh gus bith-cho-fhreagarrachd a mheudachadh agus sèid a lughdachadh. Bidh a’ mhòr-chuid de dhrogaichean air an elutadh aig ìre an dochann tùsail, agus an uairsin càradh arterial. Às deidh a’ chiad deuchainn ENDEAVOR, rinn deuchainn ENDEAVOR III às deidh sin coimeas eadar ZES agus SES, a sheall call lumen nas motha fadalach agus ISR ach nas lugha de thachartasan cardiovascular àicheil mòra (MACE) na SES.30 Lorg deuchainn ENDEAVOR IV, a rinn coimeas eadar ZES agus PES, a-rithist tricead nas àirde de ISR, ach tricead nas ìsle de AMI, a rèir coltais bho ST gu math adhartach anns a’ bhuidheann ZES.31 Ach, dh’ fhàillig deuchainn PROTECT diofar a nochdadh ann an ìrean ST eadar na stents Endeavor agus Cypher.32
’S e dreach leasaichte den stent Endeavor a th’ ann an Endeavor Resolute le poileimear trì-fhilleadh ùr. Tha an Resolute Integrity as ùire (ris an canar uaireannan an treas ginealach DES) stèidhichte air àrd-ùrlar ùr le comasan lìbhrigidh nas àirde (àrd-ùrlar Integrity BMS), agus faodaidh poileimear trì-fhilleadh ùr, nas bith-cho-chòrdail, an ath fhreagairt sèididh a chumail fodha agus a’ mhòr-chuid den druga a leigeil ma sgaoil thairis air na 60 latha a tha romhainn. Sheall deuchainn a’ dèanamh coimeas eadar Resolute agus Xience V (stent everolimus-eluting [EES]) neo-ìosalachd siostam Resolute a thaobh bàs agus fàilligeadh lesion targaid.33,34
Tha Everolimus, a tha na thoradh air sirolimus, cuideachd na bhacadh air cearcall cealla a thathas a’ cleachdadh ann an leasachadh EES Xience (àrd-ùrlar Multi-link Vision BMS)/Promus (àrd-ùrlar Platinum Chromium). Sheall deuchainn SPIRIT 35-37 coileanadh nas fheàrr agus lùghdachadh MACE le Xience V an taca ri PES, agus sheall deuchainn EXCELLENT nach robh EES nas ìsle na SES ann a bhith a’ cur bacadh air call fadalach aig 9 mìosan agus tachartasan clionaigeach aig 12 mìosan.38 Mu dheireadh, sheall stent Xience buannachdan thairis air BMS ann an suidheachadh grèim-cridhe àrdachadh roinn-ST (MI).39
’S e fo-bhuidheann de cheallan cuairteachaidh a th’ ann an EPCan a tha an sàs ann an homeostasis vascular agus càradh endothelial. Brosnaichidh leasachadh EPCan aig làrach dochann vascular ath-endothelialachadh tràth, a dh’ fhaodadh cunnart ST a lughdachadh. Is e a’ chiad oidhirp aig bith-eòlas EPC ann an raon dealbhadh stent an stent Genous còmhdaichte le antibody CD34, comasach air EPCan cuairteachaidh a cheangal tro na comharran hematopoietic aige gus ath-endothelialachadh a neartachadh. Ged a bha na sgrùdaidhean tùsail misneachail, tha fianais o chionn ghoirid a’ nochdadh ìrean àrda de TVR.40
A’ beachdachadh air na buaidhean cronail a dh’ fhaodadh a bhith aig slànachadh dàil air adhbhrachadh le polymer, a tha co-cheangailte ri cunnart ST, tha polymers bith-ghabhalach a’ tabhann buannachdan DES, a’ seachnadh draghan fad-ùine mu sheasmhachd polymer. Gu ruige seo, chaidh diofar shiostaman bith-ghabhalach aontachadh (me Nobori agus Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ach tha an litreachas a tha a’ toirt taic do na toraidhean fad-ùine aca gann.41
Tha buannachd teòiridheach aig stuthan bith-ghlacach gun toir iad taic mheacanaigeach an toiseach nuair a thathar a’ beachdachadh air cùl-taic elastagach agus a’ lughdachadh nan cunnartan fad-ùine co-cheangailte ri strutan meatailt a th’ ann mar-thà. Tha teicneòlasan ùra air leantainn gu leasachadh polymers stèidhichte air searbhag lactach (poly-l-lactic acid [PLLA]), ach tha mòran shiostaman stent gan leasachadh, ged a tha e fhathast na dhùbhlan a bhith a’ dearbhadh an cothromachadh as fheàrr eadar elution dhrogaichean agus cineatics lobhadh. Sheall deuchainn ABSORB sàbhailteachd agus èifeachdas stents PLLA a tha a’ leigeil a-mach everolimus.43 Bha an ath-sgrùdadh stent Absorb den dàrna ginealach na leasachadh air an fhear roimhe le deagh leantainn 2-bliadhna.44 Bu chòir don deuchainn ABSORB II a tha a’ dol air adhart, a’ chiad deuchainn air thuaiream a’ dèanamh coimeas eadar an stent Absorb agus an stent Xience Prime, barrachd dàta a thoirt seachad, agus tha a’ chiad thoraidhean a tha rim faighinn gealltanach.45 Ach, feumar an suidheachadh as fheàrr, an dòigh-obrach implantachaidh as fheàrr, agus pròifil sàbhailteachd airson leòintean coronaich a shoilleireachadh nas fheàrr.
Tha droch thoraidhean clionaigeach aig thrombosis ann an BMS agus DES. Ann an clàr de dh’euslaintich a fhuair implantachadh DES,47 dh’ adhbhraich 24% de chùisean ST bàs, 60% bho MI neo-mharbhtach, agus 7% bho angina neo-sheasmhach. Mar as trice chan eil PCI ann an ST èiginneach freagarrach, le ath-chuairteachadh ann an 12% de chùisean.48
Dh’fhaodadh droch bhuaidh a bhith aig ST adhartach. Anns an sgrùdadh BASKET-LATE, 6 gu 18 mìosan an dèidh stent a chur, bha ìrean bàsmhorachd cridhe agus MI neo-mharbhtach nas àirde anns a’ bhuidheann DES na anns a’ bhuidheann BMS (4.9% agus 1.3%, fa leth).20 Dh’innis meta-anailis de naoi deuchainnean, anns an deach 5,261 euslaintich a shònrachadh air thuaiream gu SES, PES, no BMS, aig 4 bliadhna de leantainn, gun do mheudaich SES (0.6% an aghaidh 0%, p=0.025) agus PES (0.7%) tricead ST glè fhadalach an taca ri BMS le 0.2%, p=0.028).49 An coimeas ri sin, ann am meta-anailis anns an robh 5,108 euslaintich,21 chaidh aithris air àrdachadh coimeasach 60% ann am bàs no MI le SES an taca ri BMS (p=0.03), ach bha PES co-cheangailte ri àrdachadh neo-shuntasach 15% (Leanmhainn 9 mìosan gu 3 bliadhna).
Tha grunn chlàran, deuchainnean air thuaiream, agus meta-anailis air sgrùdadh a dhèanamh air cunnart coimeasach ST às dèidh implantachadh BMS agus DES agus air toraidhean connspaideach aithris. Ann an clàr de 6,906 euslaintich a fhuair BMS no DES, cha robh eadar-dhealachaidhean ann an toraidhean clionaigeach no ìrean ST rè leantainn 1-bliadhna.48 Ann an clàr eile de 8,146 euslaintich, chaidh an cunnart bho cus ST leantainneach a lorg aig 0.6% / bliadhna an taca ri BMS.49 Sheall meta-anailis de dheuchainnean a’ dèanamh coimeas eadar SES no PES le BMS cunnart bàsmhorachd agus MI nas àirde le DES a’ chiad ghinealach an taca ri BMS, 21 agus meta-anailis eile de 4,545 euslaintich air thuaiream gu SES no Cha robh eadar-dhealachadh ann an tricead ST eadar PES agus BMS aig 4 bliadhna de leantainn.50 Tha sgrùdaidhean fìor eile air cunnart nas àirde de ST agus MI adhartach a nochdadh ann an euslaintich a tha a’ faighinn DES a’ chiad ghinealach às deidh stad a chuir air DAPT.51
A’ beachdachadh air an fhianais a bha an aghaidh a chèile, cho-dhùin grunn mhion-sgrùdaidhean agus meta-mhion-sgrùdaidhean còmhla nach robh eadar-dhealachadh mòr ann an cunnart bàis no MI eadar DES a’ chiad ghinealach agus BMS, ach bha cunnart nas motha ann an ST fìor adhartach aig SES agus PES an taca ri BMS. Gus ath-sgrùdadh a dhèanamh air an fhianais a bha ri fhaighinn, chuir Rianachd Bidhe is Dhrugaichean na SA (FDA) pannal eòlaichean53 an dreuchd a chuir a-mach aithris ag aideachadh gu robh DES a’ chiad ghinealach èifeachdach airson nan comharran air an leubail agus gu robh an cunnart bho ST fìor adhartach beag ach beag. Àrdachadh mòr. Mar thoradh air an sin, tha an FDA agus a’ chomann a’ moladh an ùine DAPT a leudachadh gu 1 bliadhna, ged nach eil mòran dàta ann gus taic a thoirt don tagradh seo.
Mar a chaidh ainmeachadh roimhe, chaidh DES den dàrna ginealach le feartan dealbhaidh adhartach a leasachadh. Tha CoCr-EESan air a dhol tro na sgrùdaidhean clionaigeach as fharsainge. Ann am meta-anailis le Baber et al,54 a’ toirt a-steach 17,101 euslaintich, lughdaich CoCr-EES ST agus MI cinnteach/comasach gu mòr an taca ri PES, SES, agus ZES às deidh 21 mìosan. Mu dheireadh, sheall Palmerini et al ann am meta-anailis de 16,775 euslaintich gu robh ST cinnteach tràth, fadalach, 1- agus 2-bliadhna gu math nas ìsle aig CoCr-EES an taca ri DES cruinnichte eile.55 Tha sgrùdaidhean san t-saoghal fhìor air lùghdachadh ann an cunnart ST a nochdadh le CoCr-EES an taca ri DES a’ chiad ghinealach.56
Chaidh Re-ZES a choimeas ri CoCr-EES ann an deuchainnean RESOLUTE-AC agus TWENTE.33,57 Cha robh eadar-dhealachadh mòr ann an tricead bàsmhorachd, grèim-cridhe, no ST cinnteach eadar an dà stent.
Ann am meata-anailis lìonra de 50,844 euslaintich a’ gabhail a-steach 49 deuchainnean fo smachd air thuaiream,58bha CoCr-EES co-cheangailte ri tricead mòran nas ìsle de ST cinnteach na BMS, toradh nach fhacas ann an DES eile; cha robh an lùghdachadh dìreach ann an tràth-bhreith chudromach agus aig 30 latha (co-mheas odds [OR] 0.21, eadar-ama earbsa 95% [CI] 0.11-0.42) agus cuideachd aig 1 bhliadhna (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) agus 2 bhliadhna (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69). An coimeas ri PES, SES, agus ZES, bha CoCr-EES co-cheangailte ri tricead nas ìsle de ST aig 1 bliadhna.
Tha ST tràth co-cheangailte ri diofar nithean. Tha coltas gu bheil buaidh aig morf-eòlas plaic bunaiteach agus eallach thrombus air toraidhean às dèidh PCI; 59 Treàdh strut nas doimhne mar thoradh air prolapse cridhe necrotic (NC), deòir medial ann am faid stent, dissection àrd-sgoile le oirean fuigheall, no caolachadh oir mòr Stenting as fheàrr, apposition neo-choileanta, agus leudachadh neo-choileanta60 Chan eil clàr làimhseachaidh le drogaichean an-aghaidh pleitean a’ toirt buaidh mhòr air tricead ST tràth: tricead ST géar agus fo-ghéar rè DAPT ann an deuchainn air thuaiream a’ dèanamh coimeas eadar BMS le DES Bha na h-ìrean coltach ri chèile (<1%).61 Mar sin, tha coltas gu bheil ST tràth co-cheangailte sa mhòr-chuid ri leòintean leigheasach bunaiteach agus factaran lannsaireachd.
An-diugh, tha fòcas sònraichte air ST fadalach/glè fhadalach. Ma tha coltas gu bheil prìomh phàirt aig factaran modhan-obrach agus teicnigeach ann an leasachadh ST géar agus fo-ghéar, tha coltas gu bheil meacanaig tachartasan thrombotic dàil nas iom-fhillte. Chaidh a mholadh gum faodadh feartan sònraichte euslaintich a bhith nan factaran cunnairt airson ST adhartach agus glè adhartach: tinneas an t-siùcair, ACS rè lannsaireachd tùsail, fàilligeadh dubhaig, aois adhartach, bloigh tilgeil nas ìsle, tachartasan cridhe àicheil mòra taobh a-staigh 30 latha bho lannsaireachd tùsail. Airson BMS agus DES, tha coltas gu bheil caochladairean modhan-obrach, leithid meud soitheach beag, bifurcations, galar polyvascular, calcification, occlusion iomlan, stents fada, co-cheangailte ri cunnart ST adhartach.62,63 Tha freagairt neo-iomchaidh do leigheas antiplatelet na phrìomh fhactar cunnairt airson thrombosis DES adhartach 51. Is dòcha gu bheil an fhreagairt seo mar thoradh air neo-ghèilleadh euslaintich, fo-dòsadh, eadar-obrachadh dhrogaichean, co-mhorbidities a bheir buaidh air freagairt dhrogaichean, polymorphisms ginteil aig ìre gabhadair (gu sònraichte strì an aghaidh clopidogrel), agus àrdachadh slighean gnìomhachaidh platelet eile. Thathas den bheachd gur e meacanaig chudromach a th’ ann an neoatherosclerosis in-stent. fàilligeadh stent fadalach, a’ gabhail a-steach ST64 fadalach (earrann “Neoatherosclerosis In-stent”). Bidh an endothelium slàn a’ sgaradh balla an t-soithich thrombosed agus struts stent bhon t-sruth fala agus a’ leigeil a-mach stuthan antithrombotic agus vasodilatory. Bidh DES a’ nochdadh balla an t-soithich do dhrogaichean antiproliferative agus àrd-ùrlar dhrogaichean-eluting le buaidhean eadar-dhealaichte air slànachadh agus gnìomh endothelial, le cunnart thrombosis fadalach.65 Tha sgrùdaidhean pathological a’ moladh gum faodadh na polymers seasmhach de DES a’ chiad ghinealach cur ri sèid leantainneach, tasgadh fibrin leantainneach, droch shlànachadh endothelial, agus cunnart nas motha mar thoradh air sin de thrombosis.3 Tha e coltach gur e cus mothachaidh fadalach do DES inneal eile a tha a’ leantainn gu ST. Dh’innis Virmani et al66 co-dhùnaidhean post-mortem post-ST a’ sealltainn leudachadh aneurysm aig earrann an stent le ath-bhualaidhean cus mothachaidh ionadail air an dèanamh suas de T lymphocytes agus eosinophils; Dh’fhaodadh na co-dhùnaidhean seo buaidh phoileimeirean nach gabh a lobhadh a nochdadh.67 Dh’fhaodadh mì-chothromachadh stent a bhith mar thoradh air leudachadh stent neo-iomchaidh no dh’fhaodadh e tachairt mìosan an dèidh PCI. Ged a tha mì-chothromachadh modh-obrach na fhactar cunnairt airson ST géar agus fo-ghéar, dh’fhaodadh cudromachd clionaigeach mì-chothromachadh stent a chaidh fhaighinn a bhith an urra ri ath-dhealbhadh arterial ionnsaigheach no slànachadh dàil air adhbhrachadh le drogaichean, ach tha a chudromachd clionaigeach connspaideach.68
Dh’fhaodadh buaidhean dìona DES an dàrna ginealach a bhith a’ toirt a-steach endothelialization nas luaithe agus nas slàn, a bharrachd air eadar-dhealachaidhean ann an aloi agus structar stent, tiugh strut, feartan polymer, agus seòrsa, dòs agus cineatachd dhrogaichean an-aghaidh iomadachadh.
An coimeas ri CoCr-EES, dh’ fhaodadh strutan stent tana cobalt-cròmium (81 µm), fluoropolymers an-aghaidh thrombotic, ìosal polymer, agus luchdachadh dhrogaichean cur ri tricead nas ìsle de ST. Tha sgrùdaidhean deuchainneach air sealltainn gu bheil thrombosis agus tasgadh plaideatan stents còmhdaichte le fluoropolymer gu math nas ìsle na stents meatailt lom.69 Tha e airidh air tuilleadh sgrùdaidh a dhèanamh a bheil feartan coltach ri chèile aig DES dàrna ginealach eile.
Bidh stentan corónach a’ leasachadh ìre soirbheachais lannsaireachd eadar-theachdan corónach an taca ri angioplasty corónach transluminal percutaneous traidiseanta (PTCA), aig a bheil duilgheadasan meacanaigeach (bacadh soithichean, dissection, msaa.) agus ìrean àrda restenosis (suas ri 40%–50% de chùisean). Ro dheireadh nan 1990an, chaidh faisg air 70% de PCIn a dhèanamh le implantachadh BMS.70
Ach, a dh’aindeoin adhartasan ann an teicneòlas, dòighean-obrach, agus leigheasan meidigeach, tha an cunnart ath-chaolachadh às dèidh implantachadh BMS timcheall air 20%, le >40% ann am fo-bhuidhnean sònraichte.71 Gu h-iomlan, tha sgrùdaidhean clionaigeach air sealltainn gu bheil ath-chaolachadh às dèidh implantachadh BMS, coltach ris an fhear a chithear le PTCA àbhaisteach, a’ ruighinn a’ phuing as àirde aig 3-6 mìosan agus a’ falbh às dèidh 1 bliadhna.72
Bidh DES a’ lughdachadh tricead ISR tuilleadh,73 ged a tha an lùghdachadh seo an urra ris an angiografaireachd agus an suidheachadh clionaigeach. Bidh an còmhdach polymer air an DES a’ leigeil ma sgaoil riochdairean an-aghaidh sèid agus an-aghaidh iomadachadh, a’ cur bacadh air cruthachadh neointima, agus a’ cur dàil air a’ phròiseas càraidh shoithichean fala airson mìosan gu bliadhnaichean.74 Chaidh fàs neointimal leantainneach rè leantainn fad-ùine às deidh implantachadh DES, rud ris an canar “glacadh suas fadalach”, fhaicinn ann an sgrùdaidhean clionaigeach agus histologach.75
Bidh leòn soithichean fala rè PCI ag adhbhrachadh pròiseas iom-fhillte de sèid agus càradh ann an ùine ghoirid (seachdainean gu mìosan), a’ leantainn gu endothelialization agus còmhdach neointimal. A rèir beachdan histopathological, bha an hyperplasia neointimal (BMS agus DES) às deidh implantachadh stent air a dhèanamh suas sa mhòr-chuid de cheallan fèithe rèidh iomadachaidh ann am maitrís taobh a-muigh cealla beairteach ann am proteoglycan.70
Mar sin, tha hyperplasia neointimal a’ riochdachadh pròiseas càraidh anns a bheil factaran coagulation agus sèididh a bharrachd air ceallan a bhrosnaicheas iomadachadh cheallan fèithe rèidh agus cruthachadh maitrís taobh a-muigh cealla. Dìreach às deidh PCI, bidh platlets agus fibrin a’ tasgadh air balla an t-soithich agus a’ fastadh leukocytes tro shreath de mholacilean greamachaidh cealla. Bidh leukocytes rollaidh a’ ceangal ri platlets ceangailte tron ​​​​​​eadar-obrachadh eadar leukocyte integrin Mac-1 (CD11b / CD18) agus glycoprotein platelet Ibα 53 no fibrinogen ceangailte ri glycoprotein platelet IIb / IIIa.76,77
A rèir dàta a tha a’ tighinn am bàrr, tha ceallan tùsaire a tha air an toirt bho smior cnàimh an sàs ann am freagairtean vascular agus pròiseasan càraidh. Bidh gluasad EPCan bho smior cnàimh a-steach do fhuil iomaill a’ brosnachadh ath-nuadhachadh endothelial agus neovascularization às dèidh breith. Tha e coltach gu bheil ceallan tùsaire fèithean rèidh smior cnàimh (SMPC) a’ gluasad gu làrach leòn vascular, ag adhbhrachadh iomadachadh neointimal.78 Roimhe seo, bhathar a’ meas gu robh ceallan CD34-deimhinneach nan sluagh stèidhichte de EPCan; tha sgrùdaidhean a bharrachd air sealltainn gu bheil antigen uachdar CD34 ag aithneachadh ceallan gas smior cnàimh neo-eadar-dhealaichte leis a’ chomas eadar-dhealachadh gu EPCan agus SMPCan. Tha tar-eadar-dhealachadh cheallan CD34-deimhinneach chun loidhne EPC no SMPC an urra ris an àrainneachd ionadail; bidh suidheachaidhean ischemic ag adhbhrachadh eadar-dhealachadh a dh’ionnsaigh phenotype EPC gus ath-endothelialization adhartachadh, agus bidh suidheachaidhean sèididh ag adhbhrachadh eadar-dhealachadh a dh’ionnsaigh phenotype SMPC gus iomadachadh neointimal adhartachadh.79
Bidh tinneas an t-siùcair ag àrdachadh cunnart ISR 30%–50% an dèidh implantachadh BMS,80 agus mhair an tricead ath-stenosis nas àirde ann an euslaintich le tinneas an t-siùcair an taca ri euslaintich gun tinneas an t-siùcair cuideachd ann an linn DES. Tha e coltach gu bheil na dòighean-obrach a tha aig bonn na beachd seo ioma-fhactarail, a’ toirt a-steach factaran siostamach (me, caochlaideachd ann am freagairt sèididh) agus anatomical (me, soithichean le trast-thomhas nas lugha, lotan nas fhaide, galar sgaoilte, msaa.) a bhios ag àrdachadh gu neo-eisimeileach Cunnart ISR.70
Bha buaidh neo-eisimeileach aig trast-thomhas shoithichean agus fad nan lotan air tricead ISR, le lotan nas lugha/nas fhaide ag àrdachadh ìrean ath-chaolachadh gu mòr an taca ri lotan nas motha/nas giorra.71
Sheall àrd-ùrlaran stent a’ chiad ghinealach strutan stent nas tiugh agus ìrean ISR nas àirde an taca ri àrd-ùrlaran stent an dàrna ginealach le strutan nas taine.
A bharrachd air sin, bha tricead ath-chaolachaidh co-cheangailte ri fad an stent, le faid stent >35 mm cha mhòr dà uair cho fada ri faid stent <20 mm. Bha pàirt chudromach aig trast-thomhas lumen as ìsle deireannach an stent cuideachd: bha trast-thomhas lumen as ìsle deireannach nas lugha a’ ro-innse cunnart ath-chaolachaidh gu mòr nas àirde.81,82
Gu traidiseanta, thathas den bheachd gu bheil hyperplasia intimal às dèidh implantachadh BMS seasmhach, le àirde tràth eadar 6 mìosan agus 1 bliadhna, agus an uairsin ùine fois fadalach. Chaidh aithris roimhe seo air àirde tràth de fhàs intimal, agus an uairsin crìonadh intimal le leudachadh lumen grunn bhliadhnaichean às dèidh implantachadh stent;71 chaidh aibidh cealla fèithe rèidh agus atharrachaidhean anns a’ mhaitrice extracellular a mholadh mar dhòighean a dh’ fhaodadh a bhith ann airson crìonadh neointimal fadalach.83 Ach, tha sgrùdaidhean le leantainn fad-ùine nas fhaide air freagairt trì-ìre a nochdadh às dèidh suidheachadh BMS, le restenosis tràth, crìonadh eadar-mheadhanach, agus restenosis lumen fadalach.84
Ann an linn DES, chaidh fàs neointimal fadalach a nochdadh an toiseach às dèidh implantachadh SES no PES ann am modalan bheathaichean.85 Tha grunn sgrùdaidhean IVUS air lùghdachadh tràth ann am fàs intimal a nochdadh agus an uairsin glacadh suas fadalach thar ùine às dèidh implantachadh SES no PES, is dòcha air sgàth pròiseas sèididh leantainneach.86
A dh’aindeoin an “sheasmhachd” a thathar a’ cur às leth gu traidiseanta air ISR, bidh timcheall air trian de dh’euslaintich BMS ISR a’ leasachadh ACS.4
Tha fianais a’ sìor fhàs ann gu bheil sèid leantainneach agus/no easbhaidh endothelial ag adhbhrachadh neoatherosclerosis adhartach taobh a-staigh BMS agus DES (gu h-àraidh DES a’ chiad ghinealach), a dh’ fhaodadh a bhith na dhòigh chudromach airson ISR adhartach no ST adhartach. Dh’innis Inoue et al. 87 mu cho-dhùnaidhean histologach bho shampaill autopsy às deidh implantachadh stents coronaich Palmaz-Schatz, a’ moladh gum faodadh sèid peri-stent atharrachaidhean atherosclerotic leisg ùra taobh a-staigh an stent a luathachadh. Tha sgrùdaidhean eile10 air sealltainn gu bheil clò restenocic taobh a-staigh BMS, thairis air 5 bliadhna, air a dhèanamh suas de atherosclerosis a tha a’ nochdadh às ùr, le no às aonais sèid peri-stent; Tha sampallan bho chùisean ACS a’ sealltainn plaicean àbhaisteach so-leònte ann an artaireachdan coronaich dùthchasach. Morf-eòlas histologach a’ bhloc le macrophages foamy agus criostalan cholesterol. A bharrachd air an sin, nuair a chaidh coimeas a dhèanamh eadar BMS agus DES, chaidh eadar-dhealachadh mòr a thoirt fa-near anns an ùine gu leasachadh atherosclerosis ùr.11,12 Thòisich na h-atharrachaidhean atherosclerotic as tràithe ann an in-shìoladh macrophage foamy 4 mìosan às deidh implantachadh SES, ach thachair na h-atharrachaidhean ceudna ann an lotan BMS 2 bhliadhna às deidh sin agus dh’ fhan iad nan lorg tearc gu 4 bliadhna. A bharrachd air an sin, tha ùine nas giorra aig stenting DES airson lotan neo-sheasmhach leithid fibroatherosclerosis caip-thin (TCFA) no briseadh intimal ri leasachadh an taca ri BMS. Mar sin, tha coltas gu bheil neoatherosclerosis nas cumanta agus a’ tachairt nas tràithe ann an DES a’ chiad ghinealach na ann am BMS, is dòcha air sgàth pathogenesis eadar-dhealaichte.
Tha buaidh DES an dàrna ginealach no DES air leasachadh fhathast ri sgrùdadh; ged a tha cuid de na beachdan a th’ ann mar-thà air DESan an dàrna ginealach88 a’ moladh nas lugha de sèid, tha tricead neoatherosclerosis coltach ri tricead a’ chiad ghinealaich, ach Tha feum air tuilleadh rannsachaidh fhathast.