Javascript наразі вимкнено у вашому браузері. Деякі функції цього веб-сайту не працюватимуть, коли JavaScript вимкнено.
Зареєструйтесь, вказавши свої конкретні дані та конкретний препарат, який вас цікавить, і ми зіставимо надану вами інформацію зі статтями в нашій великій базі даних і негайно надішлемо вам копію у форматі PDF електронною поштою.
Марта Франческа Бранкаті, 1 Франческо Бурцотта, 2 Карло Трані, 2 Орнелла Леонці, 1 Клаудіо Кучча, 1 Філіппо Креа2 1 Кардіологічне відділення, Лікарня фонду Поліамбуланца, Брешія, 2 Кардіологічне відділення, Католицький університет Святого Серця Риму, Італія Анотація: Стенти з лікарським покриттям (СЛЕ) мінімізують обмеження використання стентів з голого металу (ГМС) після перкутанного коронарного втручання. Однак, хоча впровадження СЛЕ другого покоління, здається, пом'якшило це явище порівняно з СЛЕ першого покоління, залишаються серйозні занепокоєння щодо можливих пізніх ускладнень імплантації стента, таких як тромбоз стента (ТС) та резекція стента. Стеноз (ISR). СТ – це потенційно катастрофічна подія, частота якої була значно зменшена завдяки оптимізованому стентуванню, новим конструкціям стентів та подвійній антитромбоцитарній терапії. Точний механізм, що пояснює його виникнення, досліджується, і насправді за це відповідає кілька факторів. ISR при BMS раніше вважався стаціонарним станом з раннім піком гіперплазії інтими (через 6 місяців), за яким слідував період регресії понад 1 рік. На противагу цьому, як клінічні, так і гістологічні дослідження DES продемонстрували ознаки стійкого неоінтимального росту протягом тривалого спостереження, явище, відоме як феномен «пізнього наздоганяння». Уявлення про те, що ISR є відносно доброякісним клінічним станом, нещодавно було поставлено під сумнів доказами того, що у пацієнтів з ISR можуть розвинутися гострі коронарні синдроми. Внутрішньокоронарна візуалізація – це інвазивний метод, який може ідентифікувати стентовані атеросклеротичні бляшки та особливості загоєння судин після стентування; Його часто використовують для завершення діагностичної коронарної ангіографії та проведення інтервенційних процедур. Внутрішньокоронарна оптична когерентна томографія наразі вважається найсучаснішим методом візуалізації. Порівняно з внутрішньосудинним ультразвуком, вона забезпечує кращу роздільну здатність (принаймні >10 разів), що дозволяє детально характеризувати поверхневу структуру стінки судини. Дослідження візуалізації «in vivo», що узгоджуються з гістологічними даними, свідчать про те, що хронічне запалення та/або ендотеліальна дисфункція можуть спричиняти пізню стадію неоатеросклерозу при коронарних артеріях (БМС) та стентоподібних коронарних артеріях (ДЕС). Таким чином, неоатеросклероз став основним підозрюваним у патогенезі пізньої недостатності стента. Ключові слова: коронарний стент, тромбоз стента, рестеноз, неоатеросклероз
Перкутанне коронарне втручання (ЧКВ) з імплантацією стента є найпоширенішою процедурою лікування симптоматичної ішемічної хвороби серця, і ця методика продовжує розвиватися.1 Хоча стенти з лікарським покриттям (ЛП) мінімізують обмеження стентів з голим металом (ГМС), при імплантації стента можуть виникнути пізні ускладнення, такі як тромбоз стента (ТС) та рестеноз у стенті (РСТ), серйозні занепокоєння залишаються.2-5
Якщо СТ є потенційно катастрофічною подією, визнання того, що іспринтна регургітація є відносно доброякісним захворюванням, нещодавно було поставлено під сумнів дані про гострий коронарний синдром (ГКС) у пацієнтів з іспринтною регургітацією.4
Сьогодні внутрішньокоронарна оптична когерентна томографія (ОКТ)6-9 вважається сучасним методом візуалізації, що пропонує кращу роздільну здатність, ніж внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗД). Дослідження візуалізації «in vivo»10-12, що узгоджуються з гістологічними висновками, показують «новий» механізм судинної відповіді після імплантації стента з de novo «неоатеросклерозом» в межах BMS та DES.
У 1964 році Чарльз Теодор Доттер та Мелвін П. Джадкінс описали першу ангіопластику. У 1978 році Андреас Грунціг виконав першу балонну ангіопластику (звичайну балонну ангіопластику); це був революційний метод лікування, але мав недоліки гострого закриття судини та рестенозу.13 Це сприяло відкриттю коронарних стентів: Пюель та Зігварт розгорнули перший коронарний стент у 1986 році, забезпечивши стент для запобігання гострому закриттю судини та пізній систолічній ретракції.14 Хоча ці початкові стенти запобігали раптовому закриттю судини, вони спричиняли серйозне пошкодження ендотелію та запалення. Пізніше два знакові дослідження, Бельгійсько-голландське дослідження стентів15 та Дослідження рестенозу стентів16, пропагували безпеку стентування з подвійною антитромбоцитарною терапією (DAPT) та/або відповідними методами розгортання.17,18 Після цих досліджень спостерігалося значне збільшення кількості виконаних коронарних коронарних втручань (ЧКВ).
Однак, проблема ятрогенної гіперплазії неоінтими в стенті після встановлення КСБ була швидко виявлена, що призвело до внутрішньостентної ремісії у 20–30% лікованих уражень. У 2001 році було запроваджено СЛЕ19, щоб мінімізувати потребу в рестенозі та повторному втручанні. СЛЕ підвищили довіру кардіологів, дозволяючи лікувати все більшу кількість складних уражень, які раніше вважалися такими, що вирішуються за допомогою аортокоронарного шунтування. У 2005 році 80–90% усіх ЧКВ супроводжувалися СЛЕ.
У всього є свої недоліки, і з 2005 року зросла занепокоєння щодо безпеки стентів «першого покоління», і були розроблені та впроваджені стенти нового покоління, такі як 20,21.22 Відтоді зусилля щодо покращення ефективності стентів швидко зростають, а нові, несподівані технології продовжують відкриватися та швидко виводитися на ринок.
BMS — це тонка дротяна трубка з сітки. Після першого досвіду з кріпленням «Настінний», Gianturco-Roubin та Palmaz-Schatz, зараз доступно багато різних BMS.
Можливі три різні конструкції: котушки, трубчасті сітки та щілинні трубки. Котушки являють собою металеві дроти або смуги, сформовані у круглу форму котушки; трубчасті сітки являють собою дроти, обгорнуті разом у сітку, утворюючи трубку; щілинні трубки складаються з металевих трубок, вирізаних лазером. Ці пристрої відрізняються складом (нержавіюча сталь, ніхром, кобальт-хром), структурним дизайном (різні моделі та ширина стійок, діаметри та довжини, радіальна міцність, рентгеноконтрастність) та системами доставки (самороширювані або розширювані балоном).
Як правило, нова система управління будівництвом (BMS) виготовлена ​​зі сплаву кобальт-хром, що призводить до створення тонших стійок з покращеною керованістю та збереженням механічної міцності.
Вони складаються з металевої стентової платформи (зазвичай з нержавіючої сталі), покритої полімером, який елюює антипроліферативні та/або протизапальні терапевтичні засоби.
Сіролімус (також відомий як рапаміцин) спочатку був розроблений як протигрибковий засіб. Його механізм дії полягає в блокуванні прогресування клітинного циклу шляхом блокування переходу від фази G1 до фази S та пригнічення утворення неоінтими. У 2001 році «перший на людині» досвід застосування СЕС показав багатообіцяючі результати, що призвело до розробки стента Cypher.23 Великі дослідження продемонстрували його ефективність у запобіганні інтракраніальній рецидивній інфекції (ІР). двадцять чотири
Паклітаксел спочатку був схвалений для лікування раку яєчників, але його потужні цитостатичні властивості — препарат стабілізує мікротрубочки під час мітозу, призводить до зупинки клітинного циклу та пригнічує утворення неоінтими — роблять його сполукою для Taxus Express PES. Дослідження TAXUS V та VI продемонстрували довгострокову ефективність PES при високоризикових, складних захворюваннях коронарних артерій.25,26 Наступний TAXUS Liberté мав платформу з нержавіючої сталі для легшої доставки.
Переконливі докази двох систематичних оглядів та метааналізів свідчать про те, що СЕС має перевагу над ПЕС завдяки нижчим показникам МІС та реваскуляризації цільової судини (РЦС), а також тенденції до збільшення гострого інфаркту міокарда (ГІМ) у когорті ПЕС.27,28
Пристрої другого покоління мають зменшену товщину стійок, покращену гнучкість/зручність доставки, покращені профілі біосумісності полімерів/елюції ліків та чудову кінетику реендотелізації. У сучасній практиці вони є найсучаснішими конструкціями DES та основними коронарними стентами, імплантованими у світі.
Taxus Elements – це подальший прогрес з унікальним полімером, розробленим для максимального раннього вивільнення, та новою платиново-хромовою системою розпірок, яка забезпечує тонші розпірки та покращену рентгеноконтрастність. У дослідженні PERSEUS29 відзначено подібні результати між Element та Taxus Express протягом періоду до 12 місяців. Однак, досліджень, що порівнюють тисові елементи з іншими DES другого покоління, бракує.
Стент з елююванням зотаролімусу (ZES) Endeavor базується на міцнішій кобальт-хромовій стент-платформі з більшою гнучкістю та меншим розміром стільникової стікеру. Зотаролімус – це аналог сиролімусу з подібними імуносупресивними ефектами, але з підвищеною ліпофільністю для покращення локалізації стінки судини. ZES використовує нове покриття з фосфорилхолінового полімеру, розроблене для максимізації біосумісності та мінімізації запалення. Більшість препаратів елююються під час початкової фази пошкодження, після чого відбувається відновлення артерій. Після першого дослідження ENDEAVOR, наступне дослідження ENDEAVOR III порівнювало ZES з SES, яке показало більшу втрату просвіту наприкінці та ISR, але менше серйозних несприятливих серцево-судинних подій (MACE), ніж SES.30 Дослідження ENDEAVOR IV, в якому порівнювали ZES з PES, знову виявило вищу частоту ISR, але нижчу частоту гострого інфаркту міокарда, нібито через дуже запущену ST у групі ZES.31 Однак, дослідження PROTECT не змогло продемонструвати різницю в частоті ST між стентами Endeavor та Cypher.32
Endeavor Resolute – це вдосконалена версія стента Endeavor з новим тришаровим полімером. Новіший Resolute Integrity (іноді його називають DES третього покоління) базується на новій платформі з вищими можливостями доставки (платформа Integrity BMS), а новий, більш біосумісний тришаровий полімер може пригнічувати початкову запальну реакцію та елюювати більшу частину препарату протягом наступних 60 днів. Дослідження, в якому порівнювали Resolute з Xience V (стент, що елюює еверолімус [EES]), продемонструвало не меншу ефективність системи Resolute з точки зору смертності та невдачі цільового ураження.33,34
Еверолімус, похідний сиролімусу, також є інгібітором клітинного циклу, який використовується в розробці EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium). Дослідження SPIRIT 35-37 продемонструвало покращену ефективність та зменшення MACE при застосуванні Xience V порівняно з PES, тоді як дослідження EXCELLENT продемонструвало, що EES не поступається SES у пригніченні пізніх втрат через 9 місяців та клінічних подій через 12 місяців.38 Нарешті, стент Xience продемонстрував переваги над BMS при інфаркті міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST.39
ЕПК є підмножиною циркулюючих клітин, що беруть участь у судинному гомеостазі та ендотеліальному відновленні. Посилення ЕПК у місці пошкодження судин сприятиме ранній реендотелізації, потенційно знижуючи ризик ST. Першою спробою біології ЕПК у галузі розробки стентів є стент Genous, покритий антитілами CD34, здатний зв'язуватися з циркулюючими ЕПК через свої гемопоетичні маркери для посилення реендотелізації. Хоча початкові дослідження були обнадійливими, останні дані вказують на високі показники TVR.40
Враховуючи потенційно негативний вплив полімер-індукованого уповільненого загоєння, яке пов'язане з ризиком розвитку стоматитного синдрому (СТ), біорозсмоктувані полімери пропонують переваги DES, уникаючи давніх побоювань щодо персистенції полімерів. На сьогоднішній день схвалено різні біорозсмоктувані системи (наприклад, Nobori та Biomatrix, стент з біолімусним покриттям, Synergy, EES, Ultimaster, SES), але література, що підтверджує їхні довгострокові результати, обмежена.41
Біорозсмоктувані матеріали мають теоретичну перевагу, оскільки спочатку забезпечують механічну підтримку, враховуючи еластичну віддачу, та зменшують довгострокові ризики, пов'язані з існуючими металевими кріпленнями. Нові технології призвели до розробки полімерів на основі молочної кислоти (полі-L-молочна кислота [PLLA]), але багато систем стентів перебувають у розробці, хоча визначення ідеального балансу між елюцією препарату та кінетикою деградації залишається складним завданням. Дослідження ABSORB продемонструвало безпеку та ефективність стентів PLLA, що елююють еверолімус.43 Переглянута версія стента Absorb другого покоління була покращенням порівняно з попередньою з хорошим 2-річним спостереженням.44 Поточне дослідження ABSORB II, перше рандомізоване дослідження, яке порівнює стент Absorb зі стентом Xience Prime, має надати додаткові дані, і перші доступні результати є багатообіцяючими.45 Однак ідеальне налаштування, оптимальна техніка імплантації та профіль безпеки для коронарних уражень потребують кращого уточнення.
Тромбоз як при імплантації стовбурових структур (БМС), так і при імплантації СЛЕ має погані клінічні результати. У реєстрі пацієнтів, яким було імплантовано СЛЕ,47 24% випадків СТ призвели до смерті, 60% - до нефатального інфаркту міокарда та 7% - до нестабільної стенокардії. ЧКВ при екстреній СТ зазвичай є субоптимальним, з рецидивом у 12% випадків.48
Поширена СТ має потенційно несприятливі клінічні наслідки. У дослідженні BASKET-LATE, через 6-18 місяців після встановлення стента, показники серцевої смертності та нефатального інфаркту міокарда (ІМ) були вищими в групі DES, ніж у групі BMS (4,9% та 1,3% відповідно).20 Метааналіз дев'яти досліджень, у яких 5261 пацієнт був рандомізований для SES, PES або BMS, показав, що через 4 роки спостереження SES (0,6% проти 0%, p=0,025) та PES (0,7%) збільшили частоту дуже пізньої СТ порівняно з BMS на 0,2%, p=0,028).49 На противагу цьому, у метааналізі, що охопив 5108 пацієнтів,21 повідомлялося про 60% відносне збільшення смерті або ІМ при SES порівняно з BMS (p=0,03), тоді як PES був пов'язаний з 15% незначним збільшенням (спостереження 9 місяців до 3 роки).
Численні реєстри, рандомізовані дослідження та метааналізи досліджували відносний ризик виникнення СТ після імплантації БМС та СЛЕ, але отримали суперечливі результати. У реєстрі 6906 пацієнтів, які отримували БМС або СЛЕ, не було виявлено різниці в клінічних результатах або частоті виникнення СТ протягом 1-річного спостереження.48 В іншому реєстрі 8146 пацієнтів ризик стійкого надлишку СТ становив 0,6%/рік порівняно з БМС.49 Метааналіз досліджень, що порівнювали СЕС або ПЕС з БМС, показав підвищений ризик смертності та інфаркту міокарда при імплантації СЛЕ першого покоління порівняно з БМС,21 а інший метааналіз 4545 пацієнтів, рандомізованих для СЕС або ПЕС, показав, що різниці в частоті виникнення СТ між ПЕС та БМС не було виявлено через 4 роки спостереження.50 Інші реальні дослідження продемонстрували підвищений ризик розвитку прогресуючої СТ та інфаркту міокарда у пацієнтів, які отримували СЛЕ першого покоління після припинення ДАТТ.51
З огляду на суперечливі докази, кілька об'єднаних аналізів та метааналізів разом визначили, що DES першого покоління та BMS суттєво не відрізнялися за ризиком смерті або інфаркту міокарда, але SES та PES мали підвищений ризик дуже запущеної ST порівняно з BMS. Для перегляду наявних доказів Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) призначило експертну групу53, яка опублікувала заяву, в якій визнала, що DES першого покоління були ефективними за показаннями, зазначеними в інструкції, і що ризик дуже запущеної ST був невеликим, але невеликим. Значне збільшення. В результаті FDA та асоціація рекомендують продовжити період DAPT до 1 року, хоча даних на підтвердження цього твердження обмаль.
Як згадувалося раніше, були розроблені DES другого покоління з удосконаленими конструктивними особливостями. КоХр-ЕЕС пройшли найширші клінічні дослідження. У метааналізі Бабера та ін.,54 що охопив 17 101 пацієнта, КоХр-ЕЕС значно знизив достовірну/ймовірну тривалість сегмента ST та інфаркт міокарда порівняно з ПЕС, СЕС та ЗЕС через 21 місяць. Нарешті, Палмеріні та ін. показали в метааналізі 16 775 пацієнтів, що КоХр-ЕЕС мав значно нижчу ранню, пізню, 1- та 2-річну достовірну тривалість ST порівняно з іншими об'єднаними ДЕС.55 Реальні дослідження продемонстрували зниження ризику ST при КоХр-ЕЕС порівняно з ДЕС першого покоління.56
Re-ZES порівнювали з CoCr-EES у дослідженнях RESOLUTE-AC та TWENTE.33,57 Не було виявлено суттєвої різниці в частоті смертності, інфаркту міокарда або достовірного міокардіального з'єднання ST між двома стентами.
У мережевому метааналізі 50 844 пацієнтів, включаючи 49 РКД,58CoCr-EES був пов'язаний зі значно нижчою частотою достовірної СТ, ніж BMS, результат, який не спостерігався в інших DES; зниження спостерігалося не лише на ранніх стадіях та через 30 днів (відношення шансів [ВШ] 0,21, 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,11–0,42), але також через 1 рік (ВШ 0,27, 95% ДІ 0,08–0,74) та 2 роки (ВШ 0,35, 95% ДІ 0,17–0,69). Порівняно з PES, SES та ZES, CoCr-EES був пов'язаний з нижчою частотою СТ через 1 рік.
Рання СТ пов'язана з різними факторами. Морфологія бляшки та тромботичне навантаження, здається, впливають на результати після ЧКВ;59 Глибше проникнення струтки через пролапс некротичного ядра (НЯ), медіальні розриви стента, вторинна дисекцыя із залишковими краями або значне звуження країв. Оптимальне стентування, неповне прилягання та неповне розширення60. Режим лікування антитромбоцитарними препаратами суттєво не впливає на частоту ранньої СТ: частота гострої та підгострої СТ під час ДАТТ у рандомізованому дослідженні, що порівнювало БМС з ДЛЕ. Частоти були подібними (<1%).61 Таким чином, рання СТ, здається, в першу чергу пов'язана з основними терапевтичними ураженнями та хірургічними факторами.
Сьогодні особлива увага приділяється пізній/дуже пізній СТ. Хоча процедурні та технічні фактори, здається, відіграють головну роль у розвитку гострої та підгострої СТ, механізм відстрочених тромботичних подій видається більш складним. Було висловлено припущення, що певні характеристики пацієнтів можуть бути факторами ризику розвитку запущеної та дуже запущеної СТ: цукровий діабет, кожне коронарне захворювання серця (АКС) під час первинної операції, ниркова недостатність, похилий вік, знижена фракція викиду, серйозні несприятливі серцеві події протягом 30 днів після первинної операції. Для стентів з множинними судинами (БМС) та стентів з декомпресією (СЛЕ) процедурні змінні, такі як малий розмір судин, біфуркації, поліваскулярне захворювання, кальцифікація, повна оклюзія, довгі стенти, здається, пов'язані з ризиком розвитку запущеної СТ.62,63 Недостатня відповідь на антитромбоцитарну терапію є основним фактором ризику розвитку запущеного тромбозу СЛЕ 51. Ця відповідь може бути пов'язана з недотриманням пацієнтом режиму лікування, недостатнім дозуванням, лікарською взаємодією, супутніми захворюваннями, що впливають на лікарську відповідь, генетичними поліморфізмами на рівні рецепторів (особливо резистентністю до клопідогрелю) та підвищеною регуляцією інших шляхів активації тромбоцитів. Неоатеросклероз у стенті вважається важливим механізмом пізнього стентування. недостатність, включаючи пізній ST64 (розділ «Неоатеросклероз у стенті»). Неушкоджений ендотелій відокремлює тромбовану стінку судини та стікери стента від кровотоку та виділяє антитромботичні та вазодилататорні речовини. DES піддає стінку судини впливу антипроліферативних препаратів та платформи, що елюює ліки, з різним впливом на ендотеліальне загоєння та функцію, з ризиком пізнього тромбозу.65 Патологічні дослідження показують, що міцні полімери DES першого покоління можуть сприяти хронічному запаленню, хронічному відкладенню фібрину, поганому ендотеліальному загоєнню та, як наслідок, підвищеному ризику тромбозу.3 Пізня гіперчутливість до DES, здається, є ще одним механізмом, що призводить до ST. Вірмані та ін.66 повідомили про посмертні знахідки після ST, що показують розширення аневризми в сегменті стента з локальними реакціями гіперчутливості, що складаються з Т-лімфоцитів та еозинофілів; Ці дані можуть відображати вплив нерозкладних полімерів.67 Неправильне прилягання стента може бути зумовлене неоптимальним розширенням стента або виникати через місяці після ЧКВ. Хоча процедурне неправильне прилягання є фактором ризику гострого та підгострого перелому суглоба, клінічне значення набутого неправильного прилягання стента може залежати від агресивного ремоделювання артерій або медикаментозно-індукованого загоєння, але його клінічне значення є суперечливим.68
Захисні ефекти DES другого покоління можуть включати швидшу та інтактнішу ендотелізацію, а також відмінності в сплаві та структурі стента, товщині струтки, властивостях полімерів, а також типі, дозі та кінетиці антипроліферативного препарату.
Порівняно з CoCr-EES, тонкі (81 мкм) кобальт-хромові стрикери стента, антитромботичні фторполімери, низьке навантаження полімером та лікарськими засобами можуть сприяти зниженню частоти виникнення синдрому стоматиту. Експериментальні дослідження показали, що тромбоз та відкладення тромбоцитів у стентах з фторполімерним покриттям значно нижчі, ніж у стентах з голого металу.69 Варто подальшого вивчення того, чи мають інші DES другого покоління подібні властивості.
Коронарні стенти покращують показник успішності хірургічних коронарних втручань порівняно з традиційною перкутанною транслюмінальною коронарною ангіопластикою (ПТКА), яка має механічні ускладнення (оклюзія судин, розшарування тощо) та високі показники рестенозу (до 40%–50% випадків). До кінця 1990-х років майже 70% ЧКВ виконувалося з імплантацією BMS.70
Однак, незважаючи на досягнення в технологіях, методах та медикаментозному лікуванні, ризик рестенозу після імплантації BMS становить приблизно 20%, причому в певних підгрупах він перевищує 40%.71 Загалом, клінічні дослідження показали, що рестеноз після імплантації BMS, подібний до того, що спостерігається при звичайній PTCA, досягає піку через 3-6 місяців і зникає через 1 рік.72
Імплантація DES додатково знижує частоту виникнення інтраопераційної ремісії (ІСР),73 хоча це зниження залежить від ангіографії та клінічних умов. Полімерне покриття на DES вивільняє протизапальні та антипроліферативні агенти, пригнічує утворення неоінтими та затримує процес відновлення судин на місяці або роки.74 У клінічних та гістологічних дослідженнях спостерігався стійкий ріст неоінтими протягом тривалого спостереження після імплантації DES, явище, відоме як «пізнє наздоганяння».75
Судинне пошкодження під час ЧКВ призводить до складного процесу запалення та відновлення за відносно короткий проміжок часу (від тижнів до місяців), що призводить до ендотелізації та покриття неоінтими. Згідно з гістопатологічними спостереженнями, неоінтимальна гіперплазія (БМС та ДЕС) після імплантації стента складалася переважно з проліферативних гладком'язових клітин у позаклітинному матриксі, багатому на протеоглікани.70
Таким чином, неоінтимальна гіперплазія являє собою процес відновлення, що включає фактори коагуляції та запалення, а також клітини, що індукують проліферацію гладком'язових клітин та формування позаклітинного матриксу. Відразу після ЧКВ тромбоцити та фібрин осідають на стінці судини та залучають лейкоцити через серію молекул клітинної адгезії. Котячі лейкоцити прикріплюються до адгезивних тромбоцитів шляхом взаємодії між лейкоцитарним інтегрином Mac-1 (CD11b/CD18) та тромбоцитарним глікопротеїном Ibα 53 або фібриногеном, зв'язаним з тромбоцитарним глікопротеїном IIb/IIIa.76,77
Згідно з новими даними, клітини-попередники кісткового мозку беруть участь у судинних реакціях та процесах відновлення. Мобілізація ЕПК з кісткового мозку в периферичну кров сприяє регенерації ендотелію та постнатальній неоваскуляризації. Схоже, що клітини-попередники гладеньких м'язів кісткового мозку (ГМКК) мігрують до місця пошкодження судин, що призводить до проліферації неоінтими.78 Раніше CD34-позитивні клітини вважалися фіксованою популяцією ЕПКК; подальші дослідження показали, що поверхневий антиген CD34 фактично розпізнає недиференційовані стовбурові клітини кісткового мозку, здатні диференціюватися в ЕПКК та ГМКК. Трансдиференціація CD34-позитивних клітин до лінії ЕПК або ГМКК залежить від місцевого середовища; ішемічні умови індукують диференціацію до фенотипу ЕПКК для сприяння реендотелізації, тоді як запальні умови індукують диференціацію до фенотипу ГМКК для сприяння проліферації неоінтими.79
Діабет збільшує ризик розвитку рестенозу внаслідок імплантації спінального мозкового кровотоку (СМК) на 30–50 %,80 а вища частота рестенозу у пацієнтів з діабетом порівняно з пацієнтами без діабету також зберігалася в еру СМК. Механізми, що лежать в основі цього спостереження, ймовірно, є багатофакторними та включають системні (наприклад, мінливість запальної реакції) та анатомічні (наприклад, судини меншого діаметра, довші ураження, дифузне захворювання тощо) фактори, які незалежно збільшують ризик розвитку СМК.70
Діаметр судини та довжина ураження незалежно впливали на частоту виникнення рестенозу, причому менший діаметр/довші ураження значно збільшували частоту рестенозу порівняно з ураженнями більшого діаметра/коротшими ураженнями.71
Стент-платформи першого покоління показали товстіші розпірки стента та вищі показники ISR порівняно зі стент-платформами другого покоління з тоншими розпірками.
Крім того, частота рестенозу була пов'язана з довжиною стента, причому довжина стентів >35 мм була майже вдвічі більшою, ніж <20 мм. Кінцевий мінімальний діаметр просвіту стента також відігравав важливу роль: менший кінцевий мінімальний діаметр просвіту передбачав значно підвищений ризик рестенозу.81,82
Традиційно гіперплазія інтими після імплантації BMS вважається стабільною, з раннім піком між 6 місяцями та 1 роком, після чого настає пізній період спокою. Раніше повідомлялося про ранній пік росту інтими, після якого спостерігалася регресія інтими зі збільшенням просвіту через кілька років після імплантації стента;71 дозрівання гладком'язових клітин та зміни позаклітинного матриксу були запропоновані як можливі механізми пізньої неоінтимальної регресії.83 Однак дослідження з тривалішим спостереженням показали трифазну відповідь після встановлення BMS з раннім рестенозом, проміжною регресією та пізнім рестенозом просвіту.84
В еру DES (дисемплярного ендоскопічного дослідження) пізній ріст неоінтими вперше був продемонстрований після імплантації SES або PES на тваринних моделях.85 Кілька досліджень внутрішньосудинного ультразвукового дослідження показали раннє ослаблення росту інтими з подальшим пізнім наздоганянням з часом після імплантації SES або PES, можливо, через триваючий запальний процес.86
Незважаючи на «стабільність», яку традиційно приписують інвазивній спонтанній реакції (ІСР), приблизно у третини пацієнтів з ІСР у пацієнтів з БМС розвивається гострий коронарний синдром (ГКС).4
З'являється все більше доказів того, що хронічне запалення та/або ендотеліальна недостатність індукують прогресуючий неоатеросклероз у межах BMS та DES (головним чином DES першого покоління), що може бути важливим механізмом для прогресуючої ISR або прогресуючої ST. Іноуе та ін.87 повідомили про гістологічні знахідки зразків аутопсії після імплантації коронарних стентів Пальмаза-Шатца, що свідчить про те, що перистентне запалення може прискорювати нові мляві атеросклеротичні зміни всередині стента. Інші дослідження10 показали, що рестенотична тканина в межах BMS протягом 5 років складається з нещодавно виниклого атеросклерозу, з перистентним запаленням або без нього; Зразки з випадків ACS показують типові вразливі бляшки в нативних коронарних артеріях. Гістологічна морфологія блоку з пінистими макрофагами та кристалами холестерину. Крім того, при порівнянні BMS та DES було відзначено значну різницю в часі до розвитку нового атеросклерозу.11,12 Найдавніші атеросклеротичні зміни в інфільтрації пінистих макрофагів почалися через 4 місяці після імплантації SES, тоді як ті ж зміни в ураженнях BMS виникли через 2 роки і залишалися рідкісною знахідкою до 4 років. Крім того, стентування DES при нестабільних ураженнях, таких як тонкошаровий фіброатеросклероз (TCFA) або розрив інтими, має коротший час до розвитку порівняно з BMS. Таким чином, неоатеросклероз, здається, є більш поширеним і виникає раніше при DES першого покоління, ніж при BMS, можливо, через інший патогенез.
Вплив DES другого покоління або DES на розвиток ще потребує вивчення; хоча деякі існуючі спостереження за DES другого покоління88 свідчать про менше запалення, частота неоатеросклерозу подібна до частоти першого покоління, але все ще потрібні подальші дослідження.