W Twojej przeglądarce wyłączona jest obsługa JavaScript. Niektóre funkcje tej witryny nie będą działać, gdy obsługa JavaScript będzie wyłączona.
Zarejestruj się, podając szczegółowe dane i konkretny lek, który Cię interesuje, a my dopasujemy podane przez Ciebie informacje do artykułów w naszej obszernej bazie danych i niezwłocznie wyślemy Ci kopię w formacie PDF na adres e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Oddział Kardiologii, Szpital Fundacji Poliambulanza, Brescia, 2 Oddział Kardiologii, Katolicki Uniwersytet Najświętszego Serca w Rzymie, Włochy Streszczenie: Stenty uwalniające lek (DES) minimalizują ograniczenia stentów metalowych (BMS) po przezskórnej interwencji wieńcowej. Jednakże, chociaż wprowadzenie DES drugiej generacji wydaje się łagodzić to zjawisko w porównaniu z DES pierwszej generacji, nadal istnieją poważne obawy dotyczące możliwych późnych powikłań wszczepienia stentu, takich jak zakrzepica stentu (ST) i resekcja stentu. Zwężenie (ISR).ST jest potencjalnie katastrofalnym zdarzeniem, które zostało znacząco zredukowane dzięki zoptymalizowanemu stentowaniu, nowatorskim konstrukcjom stentów i podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Dokładny mechanizm wyjaśniający jego występowanie jest badany i rzeczywiście odpowiedzialnych jest wiele czynników. ISR w BMS było wcześniej uważane za stan stacjonarny z wczesnym szczytem hiperplazji błony wewnętrznej (po 6 miesiącach), po którym następuje okres regresji trwający ponad 1 rok. Natomiast zarówno kliniczne, jak i histologiczne badania DES wykazały dowody na utrzymujący się wzrost neointimy podczas długoterminowej obserwacji, zjawisko znane jako zjawisko „późnego wychwytu”. Percepcja, że ​​ISR jest stosunkowo łagodnym stanem klinicznym, została ostatnio zakwestionowana przez dowody, że u pacjentów z ISR mogą rozwinąć się ostre zespoły wieńcowe. Obrazowanie wewnątrznaczyniowe to inwazyjna technika, która może identyfikować stentowane blaszki miażdżycowe i cechy gojenia się naczyń po stentowaniu; jest często używana do przeprowadzania diagnostycznej angiografii wieńcowej i kierowania procedurami interwencyjnymi. Wewnątrznaczyniowa optyczna koherentna tomografia jest obecnie uważana za najbardziej zaawansowaną technikę obrazowania. W porównaniu z ultrasonografią wewnątrznaczyniową zapewnia lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), umożliwiając szczegółową charakterystykę struktury powierzchni ściany naczynia. „Badania obrazowe in vivo” zgodne z wynikami histologicznymi sugerują, że przewlekły stan zapalny i/lub dysfunkcja śródbłonka mogą wywoływać późną fazę neomiażdżycy w BMS i DES. Dlatego neomiażdżyca stała się głównym podejrzanym w patogenezie późnej niewydolności stentu. Słowa kluczowe: stent wieńcowy, zakrzepica stentu, restenoza, neomiażdżyca
Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) z implantacją stentu jest najczęściej stosowaną procedurą leczenia objawowej choroby tętnic wieńcowych, a technika ta ciągle się rozwija.1 Chociaż stenty uwalniające lek (DES) minimalizują ograniczenia stentów metalowych (BMS), w przypadku implantacji stentu mogą wystąpić późne powikłania, takie jak zakrzepica stentu (ST) i restenoza w stencie (ISR). , nadal istnieją poważne obawy.2-5
Jeśli ST jest potencjalnie katastrofalnym zdarzeniem, to uznanie, że ISR jest stosunkowo łagodną chorobą, zostało ostatnio zakwestionowane przez dowody na występowanie ostrego zespołu wieńcowego (ACS) u pacjentów z ISR.4
Obecnie wewnątrznaczyniowa tomografia koherentna optyczna (OCT)6-9 jest uważana za najnowocześniejszą technikę obrazowania, oferującą lepszą rozdzielczość niż ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS). Badania obrazowe „in vivo”,10-12 zgodne z wynikami badań histologicznych, wykazują „nowy” mechanizm reakcji naczyniowej po implantacji stentu, z nową „neoaterosklerozą” w obrębie BMS i DES.
W 1964 roku Charles Theodore Dotter i Melvin P Judkins opisali pierwszą angioplastykę. W 1978 roku Andreas Gruntzig wykonał pierwszą angioplastykę balonową (zwykłą angioplastykę balonową); Było to rewolucyjne leczenie, ale miało wady ostrego zamknięcia naczynia i restenozy.13 Doprowadziło to do odkrycia stentów wieńcowych: Puel i Sigwart wszczepili pierwszy stent wieńcowy w 1986 r., zapewniając stent zapobiegający ostremu zamknięciu naczynia i późnej skurczowej retrakcji.14 Chociaż te początkowe stenty zapobiegały nagłemu zamknięciu naczynia, powodowały poważne uszkodzenia śródbłonka i stan zapalny. Późniejsze dwa przełomowe badania, Belgijsko-Holenderskie Badanie Stentu15 i Badanie Restenozy Stentu16, zalecały bezpieczeństwo stentowania z podwójną terapią przeciwpłytkową (DAPT) i/lub odpowiednimi technikami rozmieszczania.17,18 Po tych badaniach nastąpił znaczący wzrost liczby wykonanych PCI.
Jednak problem jatrogennej hiperplazji neointimy w stencie po wszczepieniu BMS został szybko zidentyfikowany, co skutkowało ISR w 20–30% leczonych zmian. W 2001 r. wprowadzono DES19 w celu zminimalizowania konieczności restenozy i ponownej interwencji. DES zwiększyły zaufanie kardiologów, umożliwiając leczenie coraz większej liczby złożonych zmian, które wcześniej uważano za możliwe do wyleczenia za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego. W 2005 r. 80–90% wszystkich PCI wykonywano z zastosowaniem DES.
Wszystko ma swoje wady i od 2005 r. wzrosły obawy dotyczące bezpieczeństwa stentów DES „pierwszej generacji”, w związku z czym opracowano i wprowadzono na rynek stenty nowej generacji, takie jak 20,21.22 Od tego czasu szybko rozwijają się wysiłki mające na celu poprawę wydajności stentów, a nowe, zaskakujące technologie są nadal odkrywane i szybko wprowadzane na rynek.
BMS to siatkowa, cienka rurka druciana. Po pierwszych doświadczeniach z montażem „Wall”, montażem Gianturco-Roubin i montażem Palmaz-Schatz, obecnie dostępnych jest wiele różnych systemów BMS.
Możliwe są trzy różne projekty: spirala, siatka rurowa i rura szczelinowa. Konstrukcje spiralne składają się z metalowych drutów lub pasków uformowanych w kształt okrągłej spirali; konstrukcje z siatką rurową składają się z drutów owiniętych razem w siatkę, tworząc rurę; konstrukcje z rurą szczelinową składają się z metalowych rurek ciętych laserowo. Urządzenia te różnią się składem (stal nierdzewna, nichrom, chromian kobaltu), konstrukcją (różne wzory i szerokości rozpórek, średnice i długości, wytrzymałość promieniowa, nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich) i systemami dostarczania (samorozprężalne lub rozprężalne za pomocą balonu).
Generalnie nowy BMS wykonany jest ze stopu kobaltu i chromu, co pozwala na uzyskanie cieńszych podpór, a co za tym idzie, lepszej sterowności, przy zachowaniu wytrzymałości mechanicznej.
Składają się z metalowej platformy stentu (zazwyczaj ze stali nierdzewnej) pokrytej polimerem, który uwalnia leki przeciwproliferacyjne i/lub przeciwzapalne.
Sirolimus (znany również jako rapamycyna) został pierwotnie opracowany jako środek przeciwgrzybiczy. Jego mechanizm działania opiera się na blokowaniu postępu cyklu komórkowego poprzez blokowanie przejścia z fazy G1 do fazy S i hamowanie tworzenia się neointimy. W 2001 r. „pierwsze doświadczenie z SES na ludziach” dało obiecujące wyniki, co doprowadziło do opracowania stentu Cypher.23 Duże badania wykazały jego skuteczność w zapobieganiu ISR.24
Paklitaksel został pierwotnie zatwierdzony do leczenia raka jajnika, ale jego silne właściwości cytostatyczne — lek stabilizuje mikrotubule podczas mitozy, prowadzi do zatrzymania cyklu komórkowego i hamuje powstawanie neointimy — sprawiają, że jest on składnikiem preparatu Taxus Express PES. Badania TAXUS V i VI wykazały długoterminową skuteczność PES w leczeniu wysokiego ryzyka złożonej choroby tętnic wieńcowych.25,26 Późniejszy preparat TAXUS Liberté był wyposażony w platformę ze stali nierdzewnej, co ułatwiało jego podawanie.
Rozstrzygające dowody z dwóch systematycznych przeglądów i metaanaliz wskazują, że SES ma przewagę nad PES ze względu na niższe wskaźniki ISR ​​i rewaskularyzacji naczyń docelowych (TVR), a także tendencję do zwiększonej częstości występowania ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) w kohorcie PES.27,28
Urządzenia drugiej generacji charakteryzują się zmniejszoną grubością podpór, zwiększoną elastycznością/możliwością podania, ulepszonymi profilami biokompatybilności polimerów/uwalniania leku i doskonałą kinetyką ponownej endotelializacji. We współczesnej praktyce są to najbardziej zaawansowane projekty DES i główne stenty wieńcowe wszczepiane na świecie.
Taxus Elements to kolejny etap rozwoju technologii, wykorzystujący unikalny polimer opracowany w celu maksymalizacji wczesnego uwalniania oraz nowy platynowo-chromowy system rozpór, który zapewnia cieńsze rozpórki i lepszą nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich. Badanie PERSEUS 29 wykazało podobne wyniki dla Element i Taxus Express w okresie do 12 miesięcy. Brakuje jednak badań porównujących elementy cisowe z innymi DES drugiej generacji.
Stent uwalniający zotarolimus (ZES) Endeavor opiera się na mocniejszej platformie stentu kobaltowo-chromowego o większej elastyczności i mniejszym rozmiarze przęsła stentu. Zotarolimus jest analogiem syrolimusu o podobnych efektach immunosupresyjnych, ale zwiększonej lipofilowości, co ułatwia lokalizację w ścianie naczynia. ZES wykorzystuje nową powłokę polimeru fosforylocholiny zaprojektowaną w celu maksymalizacji biokompatybilności i minimalizacji stanu zapalnego. Większość leków jest uwalniana w początkowej fazie uszkodzenia, a następnie naprawy tętnicy. Po pierwszym badaniu ENDEAVOR, kolejne badanie ENDEAVOR III porównywało ZES z SES, które wykazało większą późną utratę światła i ISR, ale mniej poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) niż SES.30 Badanie ENDEAVOR IV, które porównywało ZES z PES, ponownie wykazało wyższą częstość występowania ISR, ale niższą częstość występowania AMI, najwyraźniej z powodu bardzo zaawansowanego ST w grupie ZES.31 Jednak badanie PROTECT nie wykazało różnicy w częstościach ST pomiędzy stenty Endeavor i Cypher.32
Endeavor Resolute to ulepszona wersja stentu Endeavor z nowym trójwarstwowym polimerem. Nowszy Resolute Integrity (czasami nazywany DES trzeciej generacji) opiera się na nowej platformie o większych możliwościach dostarczania (platforma Integrity BMS) i nowatorskim, bardziej biokompatybilnym trójwarstwowym polimerze, który może hamować początkową odpowiedź zapalną i wymywać większość leku w ciągu następnych 60 dni. Badanie porównujące Resolute ze Xience V (stent uwalniający ewerolimus [EES]) wykazało niegorszą skuteczność systemu Resolute pod względem zgonów i niepowodzenia w leczeniu zmian docelowych.33,34
Ewerolimus, pochodna syrolimusu, jest również inhibitorem cyklu komórkowego stosowanym w rozwoju stentu Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium) EES. Badanie SPIRIT 35-37 wykazało lepszą wydajność i zmniejszenie MACE z Xience V w porównaniu z PES, podczas gdy badanie EXCELLENT wykazało, że EES nie był gorszy od SES w hamowaniu późnej utraty po 9 miesiącach i zdarzeń klinicznych po 12 miesiącach.38 Wreszcie, stent Xience wykazał przewagę nad BMS w przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.39
Komórki EPC stanowią podzbiór krążących komórek zaangażowanych w homeostazę naczyń i naprawę śródbłonka. Zwiększenie liczby komórek EPC w miejscu uszkodzenia naczynia będzie sprzyjać wczesnej reendotelializacji, potencjalnie zmniejszając ryzyko wystąpienia ST. Pierwszą próbą biologii EPC w dziedzinie projektowania stentów jest stent Genous pokryty przeciwciałem CD34, zdolny do wiązania krążących komórek EPC poprzez swoje markery hematopoetyczne, co wspomaga reendotelializację. Chociaż wstępne badania były zachęcające, najnowsze dane wskazują na wysoki odsetek TVR.40
Biorąc pod uwagę potencjalnie szkodliwe skutki opóźnionego gojenia wywołanego polimerami, które wiąże się z ryzykiem ST, polimery bioabsorbowalne oferują korzyści DES, eliminując długotrwałe obawy dotyczące trwałości polimerów. Do tej pory zatwierdzono różne systemy bioabsorbowalne (np. Nobori i Biomatrix, stent uwalniający Biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatura potwierdzająca ich długoterminowe wyniki jest ograniczona.41
Materiały bioabsorbowalne mają teoretyczną zaletę początkowego zapewnienia wsparcia mechanicznego, gdy uwzględni się odrzut sprężysty i zmniejszania długoterminowego ryzyka związanego z istniejącymi metalowymi rozpórkami. Nowe technologie doprowadziły do ​​rozwoju polimerów na bazie kwasu mlekowego (kwas poli-L-mlekowy [PLLA]), ale wiele systemów stentów jest w fazie rozwoju, chociaż określenie idealnej równowagi między uwalnianiem leku a kinetyką degradacji pozostaje wyzwaniem. Badanie ABSORB wykazało bezpieczeństwo i skuteczność stentów PLLA uwalniających ewerolimus.43 Rewizja stentu Absorb drugiej generacji była ulepszeniem w stosunku do poprzedniej i zapewniła dobre 2-letnie wyniki obserwacji.44 Trwające badanie ABSORB II, pierwsze randomizowane badanie porównujące stent Absorb ze stentem Xience Prime, powinno dostarczyć dalszych danych, a pierwsze dostępne wyniki są obiecujące.45 Jednak idealne ustawienie, optymalna technika implantacji i profil bezpieczeństwa w przypadku zmian wieńcowych muszą zostać lepiej wyjaśnione.
Zakrzepica zarówno w przypadku BMS, jak i DES ma złe rokowania kliniczne. W rejestrze pacjentów, u których wszczepiono DES,47 24% przypadków ST zakończyło się zgonem, 60% zawałem serca niezakończonym zgonem, a 7% niestabilną dławicą piersiową. PCI w nagłych przypadkach ST jest zwykle nieoptymalna, z nawrotem w 12% przypadków.48
Zaawansowane ST może mieć niekorzystne skutki kliniczne. W badaniu BASKET-LATE, 6 do 18 miesięcy po wszczepieniu stentu, wskaźniki śmiertelności sercowej i zawału serca niezakończonego zgonem były wyższe w grupie DES niż w grupie BMS (odpowiednio 4,9% i 1,3%).20 Metaanaliza dziewięciu badań, w których 5261 pacjentów przydzielono losowo do SES, PES lub BMS, wykazała, że ​​po 4 latach obserwacji SES (0,6% w porównaniu z 0%, p=0,025) i PES (0,7%) zwiększyły częstość występowania bardzo późnego ST w porównaniu z BMS o 0,2%, p=0,028).49 Natomiast w metaanalizie obejmującej 5108 pacjentów,21 odnotowano 60% względny wzrost śmiertelności lub zawału serca w przypadku SES w porównaniu z BMS (p=0,03), podczas gdy PES wiązał się z 15% nieistotnym statystycznie wzrostem (Obserwacja trwa od 9 miesięcy do 3 lat).
Liczne rejestry, badania randomizowane i metaanalizy badały względne ryzyko ST po implantacji BMS i DES i zgłosiły sprzeczne wyniki. W rejestrze 6906 pacjentów otrzymujących BMS lub DES nie było różnic w wynikach klinicznych lub częstościach ST podczas 1-rocznej obserwacji.48 W innym rejestrze 8146 pacjentów ryzyko utrzymującego się nadmiaru ST wynosiło 0,6%/rok w porównaniu z BMS.49 Metaanaliza badań porównujących SES lub PES z BMS wykazała zwiększone ryzyko śmiertelności i zawału serca w przypadku DES pierwszej generacji w porównaniu z BMS, 21 a inna metaanaliza 4545 pacjentów przydzielonych losowo do SES lub Nie było różnicy w częstości występowania ST między PES i BMS po 4 latach obserwacji.50 Inne badania w warunkach rzeczywistych wykazały zwiększone ryzyko zaawansowanego ST i zawału serca u pacjentów otrzymujących DES pierwszej generacji po zaprzestaniu DAPT.51
Biorąc pod uwagę sprzeczne dowody, kilka zbiorczych analiz i metaanaliz łącznie wykazało, że DES pierwszej generacji i BMS nie różniły się istotnie pod względem ryzyka zgonu lub zawału serca, ale SES i PES charakteryzowały się zwiększonym ryzykiem bardzo zaawansowanego ST w porównaniu z BMS. W celu przeglądu dostępnych dowodów, Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) powołała panel ekspertów53, który wydał oświadczenie potwierdzające skuteczność DES pierwszej generacji w przypadku wskazań zarejestrowanych w etykiecie, a ryzyko bardzo zaawansowanego ST było niewielkie, ale jednak niewielkie. Znaczny wzrost. W rezultacie FDA i stowarzyszenie zalecają wydłużenie okresu DAPT do 1 roku, chociaż niewiele danych potwierdza to twierdzenie.
Jak wspomniano wcześniej, opracowano DES drugiej generacji z zaawansowanymi cechami konstrukcyjnymi. CoCr-EES przeszły najszersze badania kliniczne. W metaanalizie Babera i in.,54 obejmującej 17 101 pacjentów, CoCr-EES znacząco zmniejszyło pewny/prawdopodobny ST i MI w porównaniu z PES, SES i ZES po 21 miesiącach. Wreszcie, Palmerini i in. wykazali w metaanalizie 16 775 pacjentów, że CoCr-EES miał znacząco niższy wczesny, późny, 1- i 2-letni pewny ST w porównaniu z innymi połączonymi DES.55 Badania w warunkach rzeczywistych wykazały zmniejszenie ryzyka ST w przypadku CoCr-EES w porównaniu z DES pierwszej generacji.56
W badaniach RESOLUTE-AC i TWENTE porównywano stent Re-ZES ze stentem CoCr-EES.33,57 Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania śmiertelności, zawału mięśnia sercowego lub pewnego odcinka ST pomiędzy tymi dwoma stentami.
W metaanalizie sieciowej obejmującej 50 844 pacjentów, obejmującej 49 RCT,58CoCr-EES wiązało się ze znacząco niższym występowaniem pewnego ST niż BMS, czego nie obserwowano w przypadku innych DES. Redukcja była istotna nie tylko na wczesnym etapie i po 30 dniach (współczynnik szans [OR] 0,21, 95% przedział ufności [CI] 0,11–0,42), ale także po 1 roku (OR 0,27, 95% CI 0,08–0,74) i 2 latach (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). W porównaniu z PES, SES i ZES, CoCr-EES wiązało się z niższym występowaniem ST po 1 roku.
Wczesny ST jest związany z różnymi czynnikami. Morfologia płytki miażdżycowej i obciążenie skrzepem wydają się wpływać na wyniki po PCI; 59 Głębsza penetracja rozpórki z powodu wypadnięcia rdzenia martwiczego (NC), rozdarcia przyśrodkowe w długościach stentu, wtórne rozwarstwienie z marginesami resztkowymi lub znaczne zwężenie marginesów Optymalne stentowanie, niepełne przyleganie i niepełne rozwinięcie60 Schemat leczenia lekami przeciwpłytkowymi nie wpływa znacząco na częstość występowania wczesnego ST: częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT w randomizowanym badaniu porównującym BMS z DES Częstości były podobne (<1%).61 Tak więc wczesny ST wydaje się być przede wszystkim związany z podstawowymi zmianami terapeutycznymi i czynnikami chirurgicznymi.
Obecnie szczególny nacisk kładzie się na późne/bardzo późne ST. Jeśli czynniki proceduralne i techniczne wydają się odgrywać główną rolę w rozwoju ostrego i podostrego ST, mechanizm opóźnionych zdarzeń zakrzepowych wydaje się być bardziej złożony. Sugerowano, że pewne cechy pacjenta mogą być czynnikami ryzyka zaawansowanego i bardzo zaawansowanego ST: cukrzyca, ACS podczas pierwotnej operacji, niewydolność nerek, zaawansowany wiek, zmniejszona frakcja wyrzutowa, poważne niepożądane zdarzenia sercowe w ciągu 30 dni od pierwotnej operacji. W przypadku BMS i DES zmienne proceduralne, takie jak mały rozmiar naczynia, bifurkacje, choroba wielonaczyniowa, zwapnienie, całkowita okluzja, długie stenty, wydają się być powiązane z ryzykiem zaawansowanego ST.62,63 Niewystarczająca odpowiedź na leczenie przeciwpłytkowe jest głównym czynnikiem ryzyka zaawansowanej zakrzepicy DES51. Ta odpowiedź może być spowodowana nieprzestrzeganiem zaleceń przez pacjenta, niedodawkowaniem, interakcjami leków, chorobami współistniejącymi wpływającymi na odpowiedź na lek, polimorfizmami genetycznymi na poziomie receptorów (zwłaszcza klopidogrelu oporność) i wzmożoną ekspresję innych szlaków aktywacji płytek krwi. Neoateroskleroza w stencie jest uważana za ważny mechanizm późnej niewydolności stentu, w tym późnego ST64 (sekcja „Neoteroskleroza w stencie”). Nienaruszony śródbłonek oddziela zakrzepniętą ścianę naczynia i rozpórki stentu od przepływu krwi i wydziela substancje przeciwzakrzepowe i rozszerzające naczynia krwionośne. DES wystawia ścianę naczynia na działanie leków antyproliferacyjnych i platformy uwalniającej leki o zróżnicowanym wpływie na gojenie i funkcję śródbłonka, z ryzykiem późnej zakrzepicy.65 Badania patologiczne sugerują, że trwałe polimery DES pierwszej generacji mogą przyczyniać się do przewlekłego stanu zapalnego, przewlekłego odkładania się fibryny, słabego gojenia się śródbłonka i w konsekwencji zwiększonego ryzyka zakrzepicy.3 Późna nadwrażliwość na DES wydaje się być kolejnym mechanizmem prowadzącym do ST. Virmani i wsp.66 opisali wyniki badań pośmiertnych po ST pokazujące ekspansję tętniaka w segmencie stentu z miejscowym reakcje nadwrażliwości złożone z limfocytów T i eozynofilów; wyniki te mogą odzwierciedlać wpływ polimerów nieulegających erozji.67 Nieprawidłowe ustawienie stentu może być spowodowane nieoptymalnym rozprężeniem stentu lub występować kilka miesięcy po PCI. Chociaż nieprawidłowe ustawienie stentu jest czynnikiem ryzyka ostrego i podostrego ST, kliniczne znaczenie nabytego nieprawidłowego ustawienia stentu może zależeć od agresywnej przebudowy tętnic lub opóźnionego gojenia wywołanego lekami, ale jego znaczenie kliniczne jest kontrowersyjne.68
Efekty ochronne DES drugiej generacji mogą obejmować szybszą i nienaruszoną śródbłonkową budowę, a także różnice w stopie i strukturze stentu, grubości przęseł, właściwościach polimerów oraz rodzaju, dawce i kinetyce leku antyproliferacyjnego.
W porównaniu do CoCr-EES, cienkie (81 µm) wsporniki stentów wykonane ze stopu kobaltu i chromu, przeciwzakrzepowe fluoropolimery, niska zawartość polimeru i obciążenie lekiem mogą przyczyniać się do mniejszej częstości występowania ST. Badania eksperymentalne wykazały, że zakrzepica i odkładanie się płytek krwi w przypadku stentów powlekanych fluoropolimerem są znacznie niższe niż w przypadku stentów metalowych.69 Należy przeprowadzić dalsze badania, aby ustalić, czy inne stenty DES drugiej generacji mają podobne właściwości.
Stenty wieńcowe zwiększają wskaźnik powodzenia interwencji wieńcowych w porównaniu z tradycyjną przezskórną angioplastyką wieńcową (PTCA), która wiąże się z powikłaniami mechanicznymi (niedrożność naczyń, rozwarstwienie itp.) i wysokim wskaźnikiem restenozy (nawet 40–50% przypadków). Pod koniec lat 90. XX wieku prawie 70% zabiegów PCI wykonywano z implantacją BMS.70
Jednak pomimo postępu technologicznego, technicznego i medycznego ryzyko restenozy po wszczepieniu BMS wynosi około 20%, przy czym w niektórych podgrupach przekracza ono 40%.71 Ogólnie rzecz biorąc, badania kliniczne wykazały, że restenoza po wszczepieniu BMS, podobnie jak obserwowana po konwencjonalnej PTCA, osiąga szczyt po 3–6 miesiącach i ustępuje po roku.72
DES dodatkowo zmniejsza częstość występowania ISR,73 chociaż redukcja ta zależy od angiografii i sytuacji klinicznej. Powłoka polimerowa na DES uwalnia substancje przeciwzapalne i przeciwproliferacyjne, hamuje powstawanie nowej błony wewnętrznej i opóźnia proces naprawy naczyń na miesiące, a nawet lata.74 W badaniach klinicznych i histologicznych obserwowano trwały wzrost nowej błony wewnętrznej podczas długoterminowej obserwacji po wszczepieniu DES, zjawisko znane jako „późne wyrównanie”.75
Uszkodzenie naczyń podczas PCI wywołuje złożony proces zapalenia i naprawy w stosunkowo krótkim czasie (od tygodni do miesięcy), co prowadzi do śródbłonka i pokrycia neointimy. Zgodnie z obserwacjami histopatologicznymi, hiperplazja neointimy (BMS i DES) po wszczepieniu stentu składała się głównie z proliferujących komórek mięśni gładkich w bogatej w proteoglikany macierzy zewnątrzkomórkowej.70
Tak więc, hiperplazja neointimy stanowi proces naprawczy obejmujący czynniki krzepnięcia i stanu zapalnego, a także komórki indukujące proliferację komórek mięśni gładkich i tworzenie macierzy zewnątrzkomórkowej. Bezpośrednio po PCI płytki krwi i fibryna odkładają się na ścianie naczynia i rekrutują leukocyty poprzez szereg cząsteczek adhezyjnych. Toczące się leukocyty przyłączają się do przylegających płytek krwi poprzez interakcję między integryną leukocytów Mac-1 (CD11b/CD18) a glikoproteiną płytek krwi Ibα 53 lub fibrynogenem związanym z glikoproteiną płytek krwi IIb/IIIa.76,77
Według pojawiających się danych, komórki progenitorowe pochodzące ze szpiku kostnego biorą udział w reakcjach naczyniowych i procesach naprawczych. Mobilizacja komórek progenitorowych mięśni gładkich szpiku kostnego (EPC) ze szpiku kostnego do krwi obwodowej sprzyja regeneracji śródbłonka i poporodowej neowaskularyzacji. Wydaje się, że komórki progenitorowe mięśni gładkich szpiku kostnego (SMPC) migrują do miejsca uszkodzenia naczynia, prowadząc do proliferacji neointimy.78 Wcześniej komórki CD34-dodatnie uważano za stałą populację EPC; dalsze badania wykazały, że antygen powierzchniowy CD34 rozpoznaje niezróżnicowane komórki macierzyste szpiku kostnego, zdolne do różnicowania się w EPC i SMPC. Transdyferencjacja komórek CD34-dodatnich do linii EPC lub SMPC zależy od lokalnego środowiska; warunki niedokrwienne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu EPC, co sprzyja ponownej endotelializacji, podczas gdy warunki zapalne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu SMPC, co sprzyja proliferacji neointimy.79
Cukrzyca zwiększa ryzyko ISR o 30–50% po wszczepieniu BMS,80 a wyższa częstość występowania restenozy u pacjentów chorych na cukrzycę w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy utrzymywała się również w erze DES. Mechanizmy leżące u podstaw tej obserwacji są prawdopodobnie wieloczynnikowe i obejmują czynniki systemowe (np. zmienność odpowiedzi zapalnej) i anatomiczne (np. naczynia o mniejszej średnicy, dłuższe zmiany, rozproszona choroba itp.), które niezależnie zwiększają ryzyko ISR.70
Średnica naczynia i długość zmiany niezależnie wpływały na częstość występowania ISR, przy czym zmiany o mniejszej średnicy/dłuższych zmianach znacząco zwiększały częstość restenozy w porównaniu ze zmianami o większej średnicy/krótszych zmianach.71
Platformy stentów pierwszej generacji charakteryzowały się grubszymi rozpórkami i wyższymi wskaźnikami ISR ​​w porównaniu do platform stentów drugiej generacji z cieńszymi rozpórkami.
Ponadto częstość występowania restenozy była związana z długością stentu, przy czym stent o długości >35 mm był prawie dwa razy dłuższy niż stent o długości <20 mm. Ostateczna minimalna średnica światła stentu również odgrywała ważną rolę: mniejsza końcowa minimalna średnica światła przewidywała znacząco zwiększone ryzyko restenozy.81,82
Tradycyjnie, hiperplazja błony wewnętrznej po wszczepieniu BMS jest uważana za stabilną, z wczesnym szczytem między 6. miesiącem a 1. rokiem, po którym następuje późny okres uśpienia. Wcześniej zgłaszano wczesny szczyt wzrostu błony wewnętrznej, po którym następowała regresja błony wewnętrznej z powiększeniem światła kilka lat po wszczepieniu stentu;71 jako możliwe mechanizmy późnej regresji neointimy sugerowano dojrzewanie komórek mięśni gładkich i zmiany w macierzy zewnątrzkomórkowej.83 Jednakże badania z dłuższym, długoterminowym okresem obserwacji wykazały trójfazową odpowiedź po wszczepieniu BMS z wczesną restenozą, pośrednią regresją i późną restenozą światła.84
W erze DES początkowo wykazano późny wzrost błony wewnętrznej po wszczepieniu SES lub PES w modelach zwierzęcych.85 Kilka badań z wykorzystaniem IVUS wykazało wczesne zahamowanie wzrostu błony wewnętrznej, a następnie późne wyrównanie z czasem po wszczepieniu SES lub PES, prawdopodobnie z powodu trwającego procesu zapalnego.86
Pomimo „stabilności” tradycyjnie przypisywanej ISR, u około jednej trzeciej pacjentów z BMS ISR rozwija się ACS.4
Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że przewlekły stan zapalny i/lub niewydolność śródbłonka wywołują zaawansowaną neoaterosklerozę w obrębie BMS i DES (głównie DES pierwszej generacji), co może stanowić ważny mechanizm zaawansowanego ISR lub zaawansowanego ST. Inoue i in. 87 przedstawili wyniki badań histologicznych z próbek pobranych z autopsji po wszczepieniu stentów wieńcowych Palmaz-Schatz, co sugeruje, że stan zapalny okołostentowy może przyspieszać nowe, powolne zmiany miażdżycowe w obrębie stentu. Inne badania10 wykazały, że tkanka restenozowa w obrębie BMS, w ciągu 5 lat, składa się z nowo powstającej miażdżycy, z towarzyszącym stanem zapalnym okołostentowym lub bez niego; Próbki z przypadków ACS wykazują typowe, wrażliwe blaszki w natywnych tętnicach wieńcowych. Morfologia histologiczna bloku z piankowatymi makrofagami i kryształami cholesterolu. Ponadto, porównując BMS i DES, zauważono znaczącą różnicę w czasie do rozwoju nowej miażdżycy.11,12 Najwcześniejsze zmiany miażdżycowe w naciekach piankowatych makrofagów rozpoczęły się 4 miesiące po wszczepieniu SES, podczas gdy te same zmiany w zmianach BMS wystąpiły 2 lata później i pozostały rzadkim znaleziskiem do 4 lat. Ponadto, implantacja stentów DES w przypadku niestabilnych zmian, takich jak miażdżyca włóknisto-cienka (TCFA) lub pęknięcie błony wewnętrznej, ma krótszy czas do rozwoju w porównaniu z BMS. Zatem neomiażdżyca wydaje się być częstsza i pojawia się wcześniej w DES pierwszej generacji niż w BMS, prawdopodobnie z powodu innej patogenezy.
Wpływ DES drugiej generacji lub DES na rozwój nadal wymaga badań; chociaż niektóre dotychczasowe obserwacje dotyczące DES88 drugiej generacji sugerują mniejszy stan zapalny, częstość występowania miażdżycy jest podobna jak w przypadku pierwszej generacji; konieczne są jednak dalsze badania.