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薬剤溶出ステント（DES）は、経皮的冠動脈形成術後のベアメタルステント（BMS）の制限を最小限に抑えます。しかし、第2世代DESの導入により、第1世代DESと比較してこの現象は緩和されたように見えますが、ステント血栓症（ST）やステント切除など、ステント植え込みの晩期合併症の可能性について深刻な懸念が残っています。狭窄 (ISR)。ST は潜在的に破滅的なイベントですが、最適化されたステント留置、新しいステント設計、および二重抗血小板療法により大幅に減少しました。その発生を説明する正確なメカニズムは調査中ですが、実際には複数の要因が原因です。BMS の ISR は、以前は内膜増殖の早期ピーク (6 か月後) に続いて 1 年を超える退行期を伴う定常状態であると考えられていました。対照的に、DES の臨床研究と組織学的研究の両方で、長期の追跡調査中に持続的な新生内膜増殖の証拠が示され、これは「後期キャッチアップ」現象として知られています。ISR は比較的良性の臨床状態であるという認識は、ISR 患者が急性冠症候群を発症する可能性があるという証拠によって最近疑問視されています。冠動脈内イメージングは​​、ステント留置されたアテローム性プラークとステント留置後の血管治癒の特徴を特定できる侵襲的な技術です。診断的冠動脈造影を完了し、介入手順を推進するためによく使用されます。冠動脈内光干渉断層撮影は現在、最も高度な画像診断技術と考えられています。血管内超音波と比較して、解像度が優れており（少なくとも10倍以上）、血管壁の表面構造の詳細な特徴付けが可能です。組織学的所見と一致する「生体内」画像診断研究は、慢性炎症および/または内皮機能不全がBMSおよびDES内で後期の新生アテローム性動脈硬化症を引き起こす可能性があることを示唆しています。したがって、新生アテローム性動脈硬化症は、後期ステント不全の病因における主な容疑者となっています。キーワード：冠動脈ステント、ステント血栓症、再狭窄、新生アテローム性動脈硬化症
ステント留置を伴う経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、症状のある冠動脈疾患の治療に最も広く使用されている手順であり、その技術は進化し続けています。1 薬剤溶出ステント（DES）はベアメタルステント（BMS）の限界を最小限に抑えますが、ステント留置によりステント血栓症（ST）やステント内再狭窄（ISR）などの晩期合併症が発生する可能性があります。深刻な懸念が残っています。2-5
ST が潜在的に破滅的な事象である場合、ISR が比較的良性の疾患であるという認識は、ISR 患者における急性冠症候群 (ACS) の証拠によって最近疑問視されています。4
現在、冠動脈内光干渉断層撮影（OCT）6-9 は、血管内超音波（IVUS）よりも優れた解像度を提供する最先端の画像診断技術であると考えられています。「生体内」画像診断研究10-12 は、組織学的所見と一致して、ステント留置後の血管反応の「新しい」メカニズムを示し、BMS および DES 内に新たに「新生動脈硬化症」が発生することを示しています。
1964 年、チャールズ・セオドア・ドッターとメルビン・P・ジャドキンスが初の血管形成術について説明しました。1978 年、アンドレアス・グルンツィグが初のバルーン血管形成術 (従来のバルーン血管形成術) を実施しました。これは画期的な治療でしたが、急性血管閉塞と再狭窄という欠点がありました。13 これが冠動脈ステントの発見につながりました。Puel と Sigwart は 1986 年に初の冠動脈ステントを配置し、急性血管閉塞と収縮期後期退縮を防ぐステントを実現しました。14 これらの初期のステントは血管の急激な閉塞は防ぎましたが、重度の内皮損傷と炎症を引き起こしました。その後、ベルギー - オランダ ステント試験 15 とステント再狭窄研究 16 という 2 つの画期的な試験により、二重抗血小板療法 (DAPT) および/または適切な配置技術を併用したステント留置の安全性が提唱されました。17,18 これらの試験の後、PCI の実施件数が大幅に増加しました。
しかし、BMS 配置後に生じる医原性のステント内新生内膜肥大の問題がすぐに特定され、治療した病変の 20%～30% で ISR が発生しました。2001 年には、再狭窄と再介入の必要性を最小限に抑えるために DES が導入されました19。DES により心臓専門医の信頼が高まり、以前は冠動脈バイパス移植で解決できると考えられていた複雑な病変の治療数が増えています。2005 年には、すべての PCI の 80%～90% に DES が伴いました。
何事にも欠点はありますが、2005年以降、「第一世代」DESの安全性に対する懸念が高まり、20、21などの新世代ステントが開発・導入されました。22 それ以来、ステントの性能向上に向けた取り組みが急速に進み、驚くべき新技術が次々と発見され、市場に投入されてきました。
BMS はメッシュの細いワイヤーチューブです。「ウォール」マウント、Gianturco-Roubin マウント、Palmaz-Schatz マウントなどの最初の経験を経て、現在ではさまざまな BMS が利用可能になっています。
コイル、管状メッシュ、スロットチューブの 3 つの設計が可能です。コイル設計では、金属ワイヤまたはストリップが円形コイル状に形成され、管状メッシュ設計ではワイヤがメッシュ状に巻かれてチューブ状になっています。スロットチューブ設計では、レーザーカットされた金属チューブで構成されています。これらのデバイスは、成分 (ステンレス鋼、ニクロム、コバルトクロム)、構造設計 (さまざまな支柱パターンと幅、直径と長さ、放射強度、放射線不透過性)、および送達システム (自己拡張型またはバルーン拡張型) が異なります。
一般的に、新しい BMS はコバルトクロム合金で構成されており、これにより、機械的強度を維持しながら、より薄い支柱で操縦性が向上します。
これらは金属製のステント プラットフォーム (通常はステンレス鋼) で構成され、抗増殖性および/または抗炎症性治療薬を溶出するポリマーでコーティングされています。
シロリムス（別名ラパマイシン）は、もともと抗真菌剤として開発されました。その作用機序は、G1期からS期への移行を阻害し、新生内膜の形成を阻害することで細胞周期の進行を阻害することにあります。2001年には、SESを用いた「ヒト初」の実験で有望な結果が得られ、サイファーステントの開発につながりました。23 大規模試験により、ISRの予防における有効性が実証されました。24
パクリタキセルはもともと卵巣がんの治療薬として承認されていましたが、その強力な細胞増殖抑制作用（有糸分裂中の微小管を安定化させ、細胞周期の停止を誘導し、新生内膜の形成を阻害する）から、Taxus Express PES の成分となりました。TAXUS V 試験および VI 試験では、高リスクの複雑な冠動脈疾患における PES の長期的な有効性が実証されました。25,26 その後の TAXUS Liberté では、送達を容易にするためにステンレス鋼のプラットフォームが採用されました。
2つのシステマティックレビューとメタアナリシスから得られた決定的な証拠は、SESがPESよりも優れていることを示唆しており、その理由はISRと標的血管血行再建術（TVR）の発生率が低いことと、PESコホートにおいて急性心筋梗塞（AMI）が増加する傾向があることである。27,28
第 2 世代のデバイスは、ストラットの厚さが薄くなり、柔軟性/送達性が向上し、ポリマーの生体適合性/薬剤溶出プロファイルが強化され、再内皮化速度が優れています。現在の実践では、これらは最も先進的な DES 設計であり、世界中で埋め込まれている主要な冠動脈ステントです。
Taxus Elements は、早期放出を最大化するように設計された独自のポリマーと、より薄いストラットと強化された放射線不透過性を提供する新しいプラチナクロムストラットシステムを備えたさらなる進歩です。PERSEUS 試験 29 では、最大 12 か月間、Element と Taxus Express の間で同様の結果が得られました。ただし、イチイの要素と他の第 2 世代 DES を比較する試験は不足しています。
ゾタロリムス溶出ステント（ZES）Endeavorは、より強固なコバルトクロムステントプラットフォームをベースにしており、柔軟性が高く、ステントストラットサイズが小さいです。ゾタロリムスはシロリムス類似体で、免疫抑制効果は類似していますが、親油性が強化されているため血管壁への局在性が向上しています。ZESは、生体適合性を最大限に高め、炎症を最小限に抑えるように設計された、新しいホスホリルコリンポリマーコーティングを使用しています。ほとんどの薬剤は、初期の損傷段階で溶出され、その後動脈修復が行われます。最初のENDEAVOR試験の後、ENDEAVOR III試験ではZESとSESを比較しました。SESでは、SESよりも後期の内腔損失とISRは大きいものの、主要な心血管イベント（MACE）は少ないことが示されました。30 ZESとPESを比較したENDEAVOR IV試験でも、ZES群ではISRの発生率は高いものの、AMIの発生率は低いことがわかりました。これは明らかに、非常に進行したSTによるものです。31 しかし、PROTECT試験は失敗しました。 EndeavorステントとCypherステントのST率の違いを実証するためである。32
Endeavor Resolute は、新しい 3 層ポリマーを使用した Endeavor ステントの改良版です。新しい Resolute Integrity (第 3 世代 DES と呼ばれることもあります) は、より高い送達能力を持つ新しいプラットフォーム (Integrity BMS プラットフォーム) と、新しい、より生体適合性のある 3 層ポリマーに基づいており、初期の炎症反応を抑制し、その後 60 日間で薬剤の大部分を溶出することができます。Resolute と Xience V (エベロリムス溶出ステント [EES]) を比較した試験では、死亡と標的病変の不全に関して Resolute システムが非劣性であることが実証されました。33,34
シロリムスの誘導体であるエベロリムスも、Xience（Multi-link Vision BMS プラットフォーム）/Promus（Platinum Chromium プラットフォーム）EES の開発に使用されている細胞周期阻害剤です。SPIRIT 試験 35-37 では、Xience V は PES と比較してパフォーマンスが向上し、MACE が減少したことが実証されました。また、EXCELLENT 試験では、9 か月後の後期心筋梗塞および 12 か月後の臨床イベントの抑制において、EES は SES に劣らないことが実証されました。38 最後に、Xience ステントは、ST 部分上昇型心筋梗塞（MI）の状況において BMS よりも優れていることが実証されました。39
EPC は、血管の恒常性と内皮修復に関与する循環細胞のサブセットです。血管損傷部位の EPC を強化すると、早期の再内皮化が促進され、ST のリスクが軽減される可能性があります。EPC 生物学のステント設計分野における最初の試みは、CD34 抗体でコーティングされた Genous ステントであり、これは、循環 EPC に造血マーカーを介して結合し、再内皮化を促進することができます。初期の研究は有望でしたが、最近の証拠は TVR の発生率が高いことを示しています。40
ポリマー誘発性治癒遅延の潜在的有害作用はSTのリスクと関連していることを考慮すると、生体吸収性ポリマーはDESの利点を提供し、ポリマーの持続性に関する長年の懸念を回避します。現在までに、さまざまな生体吸収性システムが承認されています（例：NoboriおよびBiomatrix、バイオリムス溶出ステント、Synergy、EES、Ultimaster、SES）が、それらの長期的な結果を裏付ける文献は限られています。41
生体吸収性材料は、弾性反動を考慮すると最初に機械的サポートを提供し、既存の金属ストラットに関連する長期リスクを軽減するという理論上の利点があります。新しい技術によって乳酸ベースのポリマー（ポリ-L-乳酸 [PLLA]）が開発されましたが、薬剤の溶出と分解速度の理想的なバランスを決定することが依然として課題となっているものの、多くのステントシステムが開発中です。ABSORB 試験では、エベロリムス溶出 PLLA ステントの安全性と有効性が実証されました。43 第二世代の Absorb ステント改訂版は、以前のものよりも改善されており、2 年間の良好な追跡調査結果が出ています。44 現在実施中の ABSORB II 試験は、Absorb ステントと Xience Prime ステントを比較した初のランダム化試験であり、さらなるデータが得られるはずで、最初に得られた結果は有望です。45
BMS と DES の両方における血栓症の臨床転帰は不良です。DES 植え込みを受けた患者の登録では、47 ST 症例の 24% が死亡し、60% が非致死性心筋梗塞、7% が不安定狭心症でした。緊急 ST における PCI は通常最適ではなく、12% の症例で再発が見られます。48
進行性STは潜在的に有害な臨床転帰をもたらします。BASKET-LATE試験では、ステント留置後6～18か月で、DES群の心臓死亡率と非致死性MIの率はBMS群よりも高くなりました（それぞれ4.9％と1.3％）。20 5,261人の患者をSES、PES、またはBMSに無作為に割り付けた9つの試験のメタアナリシスでは、4年間の追跡調査で、SES（0.6％対0％、p=0.025）およびPES（0.7％）は、BMSと比較して非常に遅いSTの発生率を0.2％増加させました（p=0.028）。49 対照的に、5,108人の患者を含むメタアナリシスでは、21 SESではBMSと比較して死亡またはMIの相対的増加が60％（p=0.03）であったのに対し、PESでは15％の増加と関連していました。有意な増加は認められなかった（追跡期間9か月～3年）。
多数のレジストリ、ランダム化試験、メタアナリシスが、BMSおよびDESの植え込み後のSTの相対リスクを調査し、矛盾する結果を報告しています。BMSまたはDESを受けた6,906人の患者のレジストリでは、1年間の追跡期間中、臨床結果またはST率に違いはありませんでした。48 8,146人の患者の別のレジストリでは、BMSと比較して、持続性過剰STのリスクが0.6％/年であることがわかりました。49 SESまたはPESをBMSと比較した試験のメタアナリシスでは、第一世代DESではBMSと比較して死亡率と心筋梗塞のリスクが上昇しました。21 また、4,545人の患者をSESまたはPESにランダムに割り当てたメタアナリシスでは、4年間の追跡期間で、PESとBMSのSTの発生率に違いはありませんでした。50 その他の実際の研究では、第一世代DESを受けた患者は、 DAPT.51
矛盾するエビデンスを踏まえ、複数のプール解析およびメタアナリシスを総合的に評価した結果、第一世代DESとBMSは死亡または心筋梗塞のリスクに有意差はないものの、SESおよびPESはBMSと比較して非常に進行したSTのリスクが高いことが判明しました。入手可能なエビデンスを検討するため、米国食品医薬品局（FDA）は専門家委員会53を設置し、第一世代DESは適応症に対して有効であり、非常に進行したSTのリスクは小さいながらも有意な増加であると認める声明を発表しました。その結果、FDAと協会はDAPT期間を1年に延長することを推奨していますが、この主張を裏付けるデータはほとんどありません。
前述のように、高度な設計機能を備えた第二世代DESが開発されています。CoCr-EESは最も広範な臨床試験を受けています。Baberらによる17,101人の患者を対象としたメタ分析54では、CoCr-EESは21か月後にPES、SES、ZESと比較して、確定/可能性のあるSTおよびMIを大幅に減少させました。最後に、Palmeriniらによる16,775人の患者を対象としたメタ分析では、CoCr-EESは他のプールされたDESと比較して、早期、後期、1年および2年の確定STが有意に低いことを示しました55。実際の研究では、第一世代DESと比較してCoCr-EESでSTリスクの減少が実証されています56。
Re-ZES は、RESOLUTE-AC 試験および TWENTE 試験で CoCr-EES と比較されました。33,57 2 つのステント間で死亡率、心筋梗塞、または明確な ST の発生率に有意差はありませんでした。
49件のRCTを含む50,844人の患者を対象としたネットワークメタアナリシスでは、58CoCr-EESはBMSよりも明確なSTの発生率が有意に低いことが示されましたが、これは他のDESでは認められなかった結果です。この低下は、術後早期および30日目（オッズ比[OR] 0.21、95%信頼区間[CI] 0.11～0.42）だけでなく、1年後（OR 0.27、95% CI 0.08～0.74）、2年後（OR 0.35、95% CI 0.17～0.69）にも認められました。PES、SES、ZESと比較して、CoCr-EESは1年後のST発生率がより低いことが示されました。
早期 ST はさまざまな要因に関連しています。基礎にあるプラークの形態と血栓負荷は、PCI 後の結果に影響を及ぼすようです。59 壊死性コア (NC) の脱出によるストラットのより深い侵入、ステント長の内側の裂傷、残存マージンを伴う二次解離、または有意なマージンの狭小化 最適なステント留置、不完全な付着、および不完全な拡張60 抗血小板薬による治療レジメンは、早期 ST の発生率に大きな影響を与えません。BMS と DES を比較した無作為化試験では、DAPT 中の急性および亜急性 ST の発生率は同様でした (<1%)。61 そのため、早期 ST は、根本的な治療病変と外科的要因に主に関連しているようです。
現在、特に焦点が当てられているのは、晩期/超晩期STです。急性および亜急性STの発症には、手順および技術的要因が大きな役割を果たしているようですが、遅発性血栓性イベントのメカニズムはより複雑であるようです。糖尿病、初回手術中のACS、腎不全、高齢、駆出率の低下、初回手術後30日以内の主要な有害心臓イベントなど、特定の患者特性が進行期および超進行期STのリスク要因となる可能性があることが示唆されています。BMSおよびDESの場合、小血管サイズ、分岐、多血管疾患、石灰化、完全閉塞、長いステントなどの手順変数が、進行期STのリスクと関連しているようです。62,63抗血小板療法に対する不十分な反応は、進行期DES血栓症の主要なリスク要因です51。この反応は、患者の非遵守、過少投与、薬物相互作用、薬物反応に影響を与える併存疾患、遺伝子多型に起因する可能性があります。受容体レベルでの（特にクロピドグレル耐性）、および他の血小板活性化経路の上方制御。ステント内新アテローム性動脈硬化症は、晩期ST64（「ステント内新アテローム性動脈硬化症」の項）を含む晩期ステント不全の重要なメカニズムであると考えられている。損傷のない内皮は、血栓化した血管壁とステント支柱を血流から分離し、抗血栓性物質および血管拡張性物質を分泌する。DESは、血管壁を抗増殖薬および薬剤溶出プラットフォームにさらし、内皮の治癒と機能に異なる影響を与え、晩期血栓症のリスクを伴う。65病理学的研究は、第一世代DESの耐久性ポリマーが慢性炎症、慢性フィブリン沈着、内皮治癒不良、および結果として血栓症リスクの増加に寄与する可能性があることを示唆している。3 DESに対する晩期過敏症は、STにつながるもう1つのメカニズムであると思われる。Virmaniら66は、死後ST 後の所見では、ステントセグメントで動脈瘤が拡張し、T リンパ球と好酸球からなる局所過敏症反応が見られます。これらの所見は、非侵食性ポリマーの影響を反映している可能性があります。67 ステントの不完全接着は、ステントの拡張が最適でなかったために発生するか、PCI の数か月後に発生する可能性があります。手順による不完全接着は急性および亜急性 ST のリスク要因ですが、後天的なステントの不完全接着の臨床的意義は、積極的な動脈リモデリングまたは薬剤誘発性の治癒遅延に依存する可能性があり、その臨床的意義は議論の的となっています。68
第 2 世代 DES の保護効果には、より迅速かつ完全な内皮化のほか、ステントの合金と構造、ストラットの厚さ、ポリマーの特性、抗増殖薬の種類、投与量、および動態の違いが含まれる可能性があります。
CoCr-EES と比較して、薄い (81 µm) コバルトクロム ステント ストラット、抗血栓性フッ素ポリマー、低ポリマー、および薬剤負荷が、ST の発生率低下に寄与する可能性があります。実験的研究では、フッ素ポリマーコーティング ステントの血栓症および血小板沈着は、ベアメタル ステントよりも大幅に低いことが示されています。69 他の第 2 世代 DES が同様の特性を持つかどうかについては、さらに研究する価値があります。
冠動脈ステントは、従来の経皮的冠動脈形成術（PTCA）と比較して、冠動脈インターベンションの外科的成功率を向上させます。従来のPTCAは、機械的合併症（血管閉塞、解離など）や高い再狭窄率（症例の最大40～50%）を伴います。1990年代後半までに、PCIの約70%がBMS留置術を用いて実施されました。70
しかし、技術、技法、治療法の進歩にもかかわらず、BMS移植後の再狭窄リスクは約20％であり、特定のサブグループでは40％を超えています。71 全体的に、臨床研究では、従来のPTCAで観察されるものと同様に、BMS移植後の再狭窄は3〜6か月でピークに達し、1年後には解消されることが示されています。72
DES は ISR の発生率をさらに低下させますが73、この低下は血管造影と臨床状況に依存します。DES のポリマーコーティングは抗炎症剤と抗増殖剤を放出し、新生内膜の形成を抑制し、血管の修復プロセスを数か月から数年遅らせます74。DES 植え込み後の長期追跡調査中に持続的な新生内膜の成長が見られる「late catch-up」現象が臨床研究と組織学的研究で観察されました75。
PCI 中の血管損傷は、比較的短期間 (数週間から数か月) で炎症と修復の複雑なプロセスを引き起こし、内皮化と新生内膜被覆をもたらします。組織病理学的観察によると、ステント移植後の新生内膜肥大 (BMS および DES) は、主にプロテオグリカンに富む細胞外マトリックス内の増殖性平滑筋細胞で構成されていました。70
このように、新生内膜肥大は、凝固因子と炎症因子、および平滑筋細胞の増殖と細胞外マトリックスの形成を誘導する細胞が関与する修復プロセスを表しています。PCIの直後、血小板とフィブリンが血管壁に沈着し、一連の細胞接着分子を介して白血球をリクルートします。ローリング白血球は、白血球インテグリンMac-1（CD11b / CD18）と血小板糖タンパク質Ibα53、または血小板糖タンパク質IIb / IIIaに結合したフィブリノーゲンとの相互作用を介して、接着血小板に付着します。76,77
新たなデータによると、骨髄由来前駆細胞は血管の反応および修復プロセスに関与している。骨髄から末梢血へのEPCの動員は、内皮再生および出生後の血管新生を促進する。骨髄平滑筋前駆細胞（SMPC）は血管損傷部位に移動し、新生内膜増殖につながると考えられる。78 これまで、CD34陽性細胞はEPCの固定集団と考えられていたが、その後の研究で、CD34表面抗原は実際にはEPCおよびSMPCへの分化能を持つ未分化骨髄幹細胞を認識することが示された。CD34陽性細胞のEPCまたはSMPC系統への分化転換は、局所環境に依存する。虚血状態ではEPC表現型への分化が誘導され、再内皮化が促進される一方、炎症状態ではSMPC表現型への分化が誘導され、新生内膜増殖が促進される。79
糖尿病は、BMS 植え込み後に ISR のリスクを 30%～50% 増加させます。80 また、糖尿病患者では非糖尿病患者と比較して再狭窄の発生率が高いという現象も DES 時代には見られませんでした。この観察結果の根底にあるメカニズムは、おそらく多因子であり、全身的要因（炎症反応の変動など）と解剖学的要因（血管径が小さい、病変が長い、びまん性疾患など）が独立して ISR のリスクを増加させます。70
血管径と病変の長さは独立してISRの発生率に影響を及ぼし、直径が小さい/病変が長い場合は、直径が大きい/病変が短い場合と比較して再狭窄率が有意に増加しました。71
第 1 世代のステント プラットフォームでは、より薄いストラットを備えた第 2 世代のステント プラットフォームと比較して、より厚いステント ストラットとより高い ISR 率を示しました。
さらに、再狭窄の発生率はステント長と関連しており、ステント長が35 mmを超えると、20 mm未満のステント長のほぼ2倍になります。最終的なステントの最小内腔径も重要な役割を果たしており、最終的な最小内腔径が小さいほど、再狭窄のリスクが有意に増加すると予測されました。81,82
従来、BMS 植え込み後の内膜肥大は安定していると考えられており、6 か月から 1 年の間に早期ピークを迎え、その後、後期の静止期が続きます。以前にも、内膜成長の早期ピークに続いて、ステント植え込みから数年後に内腔拡大を伴う内膜退縮が起こることが報告されています。71 後期の新生内膜退縮の可能性のあるメカニズムとして、平滑筋細胞の成熟と細胞外マトリックスの変化が示唆されています。83 しかし、より長い長期追跡調査による研究では、BMS 配置後に早期再狭窄、中期退縮、および後期の内腔再狭窄という 3 相性の反応が示されています。84
DES 時代には、動物モデルで SES または PES の移植後に新生内膜の遅い成長が初めて実証されました。85 いくつかの IVUS 研究では、SES または PES の移植後に内膜の成長が早期に減衰し、その後時間の経過とともに遅れて追いつくことが示されており、これはおそらく進行中の炎症プロセスによるものと考えられます。86
ISR は従来「安定性」があると考えられてきましたが、BMS ISR 患者の約 3 分の 1 が ACS を発症します。4
慢性炎症および/または内皮機能不全が BMS および DES (主に第 1 世代 DES) 内に進行した新生アテローム性動脈硬化症を引き起こし、それが進行した ISR または進行した ST の重要なメカニズムである可能性があるという証拠が増えています。Inoue ら 87 は Palmaz-Schatz 冠動脈ステントの移植後に剖検サンプルから得た組織学的所見を報告し、ステント周囲の炎症がステント内の新しい無痛性アテローム性動脈硬化症の変化を加速させる可能性があることを示唆しています。その他の研究 10 では、5 年間にわたる BMS 内の再狭窄組織は、ステント周囲の炎症の有無にかかわらず、新たに出現したアテローム性動脈硬化症で構成されていることが示されています。 ACS 症例のサンプルでは、​​生来の冠動脈に典型的な脆弱プラークが見られ、組織学的には泡状マクロファージとコレステロール結晶を伴うブロックが見られます。また、BMS と DES を比較した場合、新しいアテローム性動脈硬化症が発生するまでの時間に有意な差が見られました。11,12 泡状マクロファージ浸潤における最も初期のアテローム性動脈硬化性変化は SES 移植後 4 か月で始まりましたが、BMS 病変での同じ変化は 2 年後に発生し、4 年経ってもまれな所見のままでした。さらに、薄帽線維性アテローム性動脈硬化症 (TCFA) や内膜破裂などの不安定病変に対する DES ステント留置術では、BMS と比較して発生までの時間が短くなっています。したがって、おそらく病因が異なるため、第一世代 DES では新生アテローム性動脈硬化症がより一般的で、より早く発生するようです。
第二世代DESまたはDESの発達への影響はまだ研究されていません。第二世代DESに関する既存の観察結果88では炎症が少ないことが示唆されていますが、動脈硬化症の発生率は第一世代と同程度であり、さらなる研究が必要です。