A Javascript jelenleg le van tiltva a böngészőjében. A weboldal egyes funkciói nem fognak működni, ha a JavaScript le van tiltva.
Regisztráljon a megadott adataival és az Önt érdeklő gyógyszerrel, és mi összevetjük az Ön által megadott információkat a kiterjedt adatbázisunkban található cikkekkel, és haladéktalanul elküldjük Önnek e-mailben a PDF-példányt.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiológiai Osztály, Poliambulanza Alapítvány Kórház, Brescia, 2 Kardiológiai Osztály, Római Szent Szív Katolikus Egyetem, Olaszország Absztrakt: A gyógyszerkibocsátó stentek (DES) minimalizálják a csupasz fém stentek (BMS) korlátait perkután koszorúér-intervenció után. Azonban, bár a második generációs DES bevezetése úgy tűnik, hogy mérsékelte ezt a jelenséget az első generációs DES-hez képest, továbbra is komoly aggodalmak merülnek fel a stent beültetés lehetséges késői szövődményeivel, mint például a stent trombózis (ST) és a stent reszekció. Szűkület (ISR). Az ST egy potenciálisan katasztrofális esemény, amelyet jelentősen csökkentettek az optimalizált stent beültetésnek, az új stent kialakításoknak és a kettős vérlemezkegátló terápiának köszönhetően. A pontos mechanizmust, amely magyarázza az előfordulását, még vizsgálják, és valóban több tényező felelős érte. A BMS-ben az ISR-t korábban állandó állapotnak tekintették, az intima hiperplázia korai csúcsával (6 hónapnál), amelyet egy több mint 1 éves regressziós periódus követ. Ezzel szemben a DES-ek klinikai és szövettani vizsgálatai is kimutatták a tartós neointimális növekedés bizonyítékait a hosszú távú követés során, ezt a jelenséget „késői utolérési” jelenségként ismerik. Azt a felfogást, hogy az ISR viszonylag jóindulatú klinikai állapot, a közelmúltban megkérdőjelezték azok a bizonyítékok, amelyek szerint az ISR-ben szenvedő betegeknél akut koszorúér szindrómák alakulhatnak ki. Az intrakoronáris képalkotás egy invazív technika, amely képes azonosítani a stentelt ateroszklerotikus plakkokat és a stent utáni érgyógyulás jellemzőit; Gyakran használják diagnosztikai koszorúér-angiográfia kiegészítésére és intervenciós eljárások lebonyolítására. Az intrakoronáris optikai koherencia tomográfia jelenleg a legfejlettebb képalkotó technikának számít. Az intravaszkuláris ultrahanghoz képest jobb felbontást biztosít (legalább >10-szeres), lehetővé téve az érfal felszíni szerkezetének részletes jellemzését. „Az in vivo képalkotó vizsgálatok, amelyek összhangban vannak a szövettani eredményekkel, arra utalnak, hogy a krónikus gyulladás és/vagy az endothel diszfunkció késői stádiumú neoateroszklerózist válthat ki a BMS-ben és a DES-ben. Ezért a neoateroszklerózis vált az elsődleges gyanúsítottá a késői stent-elégtelenség patogenezisében. Kulcsszavak: koszorúér-stent, stent trombózis, resztenózis, neoateroszklerózis
A stent beültetésével végzett perkután koszorúér-intervenció (PCI) a tünetekkel járó koszorúér-betegség kezelésében legszélesebb körben alkalmazott eljárás, és a technika folyamatosan fejlődik.1 Bár a gyógyszerkibocsátó stentek (DES) minimalizálják a csupasz fém stentek (BMS) korlátait, a stent beültetése során késői szövődmények, például stenttrombózis (ST) és stenten belüli resztenózis (ISR) léphetnek fel. Ennek ellenére komoly aggályok merülnek fel.2-5
Ha az ST potenciálisan katasztrofális esemény, akkor az ISR viszonylag jóindulatú betegségként való elismerését a közelmúltban megkérdőjelezték az ISR-betegeknél megfigyelt akut koronária szindróma (ACS) bizonyítékai.4
Napjainkban az intrakoronáris optikai koherencia tomográfia (OCT)6-9 tekinthető a legmodernebb képalkotó technikának, amely jobb felbontást kínál, mint az intravaszkuláris ultrahang (IVUS). Az „in vivo” képalkotó vizsgálatok10-12, összhangban a szövettani eredményekkel, a stent beültetése utáni vaszkuláris válasz „új” mechanizmusát mutatják ki, a BMS-en és a DES-en belüli de novo „neoatherosclerosis” kialakulásával.
1964-ben Charles Theodore Dotter és Melvin P. Judkins leírták az első angioplasztikát. 1978-ban Andreas Gruntzig végezte az első ballonos angioplasztikát (sima ballonos angioplasztika); forradalmi kezelés volt, de hátrányai voltak az akut érelzáródás és a resztenózis.13 Ez vezetett a koszorúér-stentek felfedezéséhez: Puel és Sigwart 1986-ban helyezték el az első koszorúér-stentet, amely megakadályozta az akut érelzáródást és a késői szisztolés retrakciót.14 Bár ezek a kezdeti stentek megakadályozták az ér hirtelen elzáródását, súlyos endothelkárosodást és gyulladást okoztak. Később két mérföldkőnek számító vizsgálat, a belga-holland stentvizsgálat15 és a stent resztenózis-tanulmány16 a kettős vérlemezke-gátló terápiával (DAPT) és/vagy megfelelő telepítési technikákkal végzett stentbeültetés biztonságosságát szorgalmazta.17,18 Ezen vizsgálatok után jelentősen megnőtt az elvégzett PCI-k száma.
Azonban gyorsan felismerték a BMS behelyezését követő iatrogén in-stent neointimális hiperplázia problémáját, ami a kezelt elváltozások 20–30%-ában ISR-t eredményezett. 2001-ben bevezették a DES-t,19 hogy minimalizálják a resztenózis és az ismételt beavatkozás szükségességét. A DES-ek növelték a kardiológusok bizalmát, lehetővé téve egyre több olyan komplex elváltozás kezelését, amelyekről korábban azt gondolták, hogy koszorúér-bypass grafttal megoldhatók. 2005-ben az összes PCI 80–90%-át DES kísérte.
Mindennek megvannak a maga hátrányai, és 2005 óta egyre több aggodalom merült fel az „első generációs” DES biztonságosságával kapcsolatban, és új generációs stenteket, például a 20,21-eseket fejlesztettek ki és vezettek be.22 Azóta a stentek teljesítményének javítására irányuló erőfeszítések gyorsan növekedtek, és folyamatosan fedeztek fel és hoztak forgalomba új, meglepő technológiákat.
A BMS egy vékony dróthálós cső. A „fali” tartóval, a Gianturco-Roubin és a Palmaz-Schatz tartóval szerzett első tapasztalatok után ma már számos különböző BMS kapható.
Három különböző kialakítás lehetséges: tekercs, csőháló és hasított cső. A tekercses kialakításoknál fémhuzalokat vagy -csíkokat használnak, amelyek kör alakú tekercs alakra vannak kialakítva; a csőhálós kialakításoknál huzalokat tekernek egymásba egy háló formájában, hogy csövet alkossanak; a hasított cső kialakítások lézerrel vágott fémcsövekből állnak. Ezek az eszközök összetételükben (rozsdamentes acél, nikróm, kobalt-króm), szerkezeti kialakításukban (különböző támasztószerkezetek és szélességek, átmérők és hosszúságok, radiális szilárdság, röntgenárnyékoló képesség) és bevezetőrendszereikben (öntáguló vagy ballonnal tágítható) különböznek.
Az új BMS általában kobalt-króm ötvözetből áll, ami vékonyabb rugóstagokat eredményez, jobb navigálhatóságot biztosítva, miközben megőrzi a mechanikai szilárdságot.
Egy fém stent platformból (általában rozsdamentes acélból) állnak, és egy olyan polimerrel vannak bevonva, amely antiproliferatív és/vagy gyulladáscsökkentő terápiákat bocsát ki.
A sirolimust (más néven rapamicin) eredetileg gombaellenes szerként fejlesztették ki. Hatásmechanizmusa a sejtciklus progressziójának blokkolásán alapul, azáltal, hogy blokkolja a G1 fázisból az S fázisba való átmenetet és gátolja a neointima képződését. 2001-ben az SES-sel „első emberben” szerzett tapasztalatok ígéretes eredményeket mutattak, ami a Cypher stent kifejlesztéséhez vezetett.23 Nagyszabású vizsgálatok igazolták hatékonyságát az ISR megelőzésében.huszonnégy
A paklitaxelt eredetileg petefészekrák kezelésére engedélyezték, de erős citosztatikus tulajdonságai – a gyógyszer stabilizálja a mikrotubulusokat a mitózis során, a sejtciklus leállásához vezet és gátolja a neointimális képződést – teszik a Taxus Express PES vegyületévé. A TAXUS V és VI vizsgálatok igazolták a PES hosszú távú hatékonyságát a nagy kockázatú, komplex koszorúér-betegségben.25,26 A későbbi TAXUS Liberté rozsdamentes acél platformot tartalmazott a könnyebb beadás érdekében.
Két szisztematikus áttekintésből és metaanalízisből származó meggyőző bizonyítékok arra utalnak, hogy az SES előnyben van a PES-sel szemben az ISR és a célér revaszkularizáció (TVR) alacsonyabb aránya, valamint a PES kohorszban az akut miokardiális infarktus (AMI) gyakoribb előfordulása miatt.27,28
A második generációs eszközök csökkentett merevítőréteg-vastagsággal, jobb rugalmassággal/szállíthatósággal, fokozott polimer biokompatibilitással/gyógyszerleadási profillal és kiváló reendotelizációs kinetikával rendelkeznek. A mai gyakorlatban ezek a legfejlettebb DES-kialakítások és a világszerte beültetett fő koszorúér-stentek.
A Taxus Elements egy további előrelépés egy egyedi polimerrel, amelyet a korai felszabadulás maximalizálására terveztek, valamint egy új platina-króm támasztórendszerrel, amely vékonyabb támasztóelemeket és fokozott röntgenárnyékoló képességet biztosít. A PERSEUS 29. számú vizsgálat hasonló eredményeket figyelt meg az Element és a Taxus Express között akár 12 hónapig. Azonban hiányoznak azok a vizsgálatok, amelyek a tiszafa elemeket más második generációs DES-ekkel hasonlítanák össze.
Az Endeavor zotarolimusz-eluáló stent (ZES) egy erősebb kobalt-króm stent platformon alapul, nagyobb rugalmassággal és kisebb stent rugómérettel. A zotarolimus egy sirolimus analóg, hasonló immunszuppresszív hatásokkal, de fokozott lipofilitással az érfal lokalizációjának javítása érdekében. A ZES egy újszerű foszforilkolin polimer bevonatot használ, amelynek célja a biokompatibilitás maximalizálása és a gyulladás minimalizálása. A legtöbb gyógyszer a kezdeti sérülési fázisban eluálódik, majd artériás helyreállítás következik. Az első ENDEAVOR vizsgálat után a következő ENDEAVOR III vizsgálat a ZES-t az SES-sel hasonlította össze, amely nagyobb késői lumenveszteséget és ISR-t mutatott, de kevesebb súlyos nemkívánatos kardiovaszkuláris eseményt (MACE), mint az SES.30 Az ENDEAVOR IV vizsgálat, amely a ZES-t a PES-sel hasonlította össze, ismét magasabb ISR előfordulási gyakoriságot talált, de alacsonyabb AMI előfordulási gyakoriságot, látszólag nagyon előrehaladott ST-ből a ZES csoportban.31 A PROTECT vizsgálat azonban nem mutatott ki különbséget az ST arányokban az Endeavor és a Cypher stentek között.32
Az Endeavor Resolute az Endeavor stent továbbfejlesztett változata egy új, háromrétegű polimerrel. Az újabb Resolute Integrity (néha harmadik generációs DES-ként is emlegetik) egy új platformon alapul, amely nagyobb leadási képességekkel rendelkezik (Integrity BMS platform), és egy új, biokompatibilisebb háromrétegű polimer képes elnyomni a kezdeti gyulladásos választ, és a gyógyszer nagy részét a következő 60 napban eluálni. Egy, a Resolute-ot a Xience V-vel (everolimusz-eluáló stent [EES]) összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy a Resolute rendszer nem rosszabb hatású a halálozás és a céllézió-elégtelenség tekintetében.33,34
Az everolimus, a sirolimus származéka, szintén egy sejtciklus-gátló, amelyet a Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform) EES fejlesztésében alkalmaznak. A SPIRIT 35-37 vizsgálat a Xience V jobb teljesítményét és a MACE csökkenését mutatta ki a PES-hez képest, míg az EXCELLENT vizsgálat kimutatta, hogy az EES nem volt rosszabb az SES-nél a késői veszteség 9 hónapnál és a klinikai események 12 hónapnál történő elnyomásában.38 Végül a Xience stent előnyöket mutatott a BMS-sel szemben az ST-szakasz elevációval járó miokardiális infarktus (MI) esetén.39
Az EPC-k a keringő sejtek azon részhalmazát alkotják, amelyek részt vesznek az érrendszeri homeosztázisban és az endothel helyreállításában. Az EPC-k számának növelése az érrendszeri sérülés helyén elősegíti a korai reendotelizációt, potenciálisan csökkentve az ST kockázatát. Az EPC biológia első kísérlete a stenttervezés területén a CD34 antitesttel bevont Genous stent, amely képes a keringő EPC-khez kötődni hematopoietikus markerein keresztül, hogy fokozza a reendotelizációt. Bár a kezdeti tanulmányok biztatóak voltak, a legújabb bizonyítékok a TVR magas arányára utalnak.40
Figyelembe véve a polimer által kiváltott késleltetett gyógyulás potenciálisan káros hatásait, amelyek az ST kockázatával járnak, a biofelszívódó polimerek a DES előnyeit kínálják, elkerülve a polimer perzisztenciájával kapcsolatos régóta fennálló aggályokat. A mai napig különböző biofelszívódó rendszereket hagytak jóvá (pl. Nobori és Biomatrix, biolimusz eluáló stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), de a hosszú távú eredményeiket alátámasztó szakirodalom korlátozott.41
A biofelszívódó anyagok elméleti előnye, hogy kezdetben mechanikai támaszt nyújtanak a rugalmas visszarúgás figyelembevételével, és csökkentik a meglévő fém támasztékokkal kapcsolatos hosszú távú kockázatokat. Az új technológiák tejsav alapú polimerek (poli-l-tejsav [PLLA]) kifejlesztéséhez vezettek, de számos stentrendszer fejlesztés alatt áll, bár a gyógyszerkioldódás és a lebomlási kinetika közötti ideális egyensúly meghatározása továbbra is kihívást jelent. Az ABSORB vizsgálat igazolta az everolimusz-kibocsátó PLLA stentek biztonságosságát és hatékonyságát.43 A második generációs Absorb stent revízió az előzőhöz képest javulás volt, jó 2 éves követési idővel.44 A folyamatban lévő ABSORB II vizsgálat, az első randomizált vizsgálat, amely az Absorb stentet a Xience Prime stenttel hasonlítja össze, további adatokat kellene szolgáltatnia, és az első elérhető eredmények ígéretesek.45 A koszorúér-elváltozások ideális beállítását, optimális beültetési technikáját és biztonsági profilját azonban jobban tisztázni kell.
Mind a BMS, mind a DES esetén a trombózis klinikai kimenetele rossz. Egy, a DES implantációt kapó betegekből álló nyilvántartásban47 az ST esetek 24%-a halálos kimenetelű volt, 60%-uk nem halálos MI-ből, 7%-uk pedig instabil anginából. A sürgősségi ST esetén a PCI általában szuboptimális, az esetek 12%-ában kiújul.48
Az előrehaladott ST potenciálisan kedvezőtlen klinikai kimenetelekkel járhat. A BASKET-LATE vizsgálatban a stent behelyezése után 6-18 hónappal a szív eredetű halálozás és a nem halálos MI aránya magasabb volt a DES csoportban, mint a BMS csoportban (4,9%, illetve 1,3%).20 Kilenc vizsgálat metaanalízise, ​​amelyben 5261 beteget randomizáltak SES, PES vagy BMS csoportba, arról számolt be, hogy 4 éves követés után az SES (0,6% vs. 0%, p=0,025) és a PES (0,7%) 0,2%-kal növelte a nagyon késői ST előfordulását a BMS-hez képest, p=0,028).49 Ezzel szemben egy 5108 beteget magában foglaló metaanalízisben21 a halálozás vagy MI 60%-os relatív növekedését jelentették SES esetén a BMS-hez képest (p=0,03), míg a PES 15%-os, nem szignifikáns növekedéssel járt együtt (követés 9 hónaptól 3 évig).
Számos regiszter, randomizált vizsgálat és metaanalízis vizsgálta az ST relatív kockázatát BMS és DES beültetés után, és ellentmondásos eredményekről számoltak be. Egy 6906, BMS-t vagy DES-t kapó beteget magában foglaló regiszterben az 1 éves követés során nem mutatkozott különbség a klinikai eredményekben vagy az ST arányokban.48 Egy másik, 8146 beteget magában foglaló regiszterben a tartósan túlzott ST kockázata 0,6%/év volt a BMS-hez képest.49 Az SES-t vagy PES-t a BMS-sel összehasonlító vizsgálatok metaanalízise a halálozás és a MI fokozott kockázatát mutatta ki az első generációs DES esetén a BMS-hez képest,21 és egy másik, 4545, SES-be vagy BMS-be randomizált beteg metaanalízise sem mutatott különbséget az ST előfordulásában a PES és a BMS között a 4 éves követés során.50 Más valós vizsgálatok kimutatták az előrehaladott ST és MI fokozott kockázatát az első generációs DES-t kapó betegeknél a DAPT leállítása után.51
Az ellentmondásos bizonyítékok miatt számos összevont elemzés és metaanalízis együttesen megállapította, hogy az első generációs DES és a BMS nem különbözött szignifikánsan a halálozás vagy a miokardiális infarktus kockázatában, de az SES és a PES esetében nagyobb volt a nagyon előrehaladott ST kockázata a BMS-hez képest. A rendelkezésre álló bizonyítékok áttekintése érdekében az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) szakértői testületet53 jelölt ki, amely nyilatkozatot adott ki, amelyben elismerte, hogy az első generációs DES hatékonyak az on-label javallatokban, és hogy a nagyon előrehaladott ST kockázata kicsi, de elenyésző. Ez jelentős növekedés. Ennek eredményeként az FDA és a szövetség a DAPT időszak 1 évre való meghosszabbítását javasolja, bár kevés adat támasztja alá ezt az állítást.
Amint azt korábban említettük, kifejlesztették a második generációs DES-t fejlett tervezési jellemzőkkel. A CoCr-EES-ek estek át a legátfogóbb klinikai vizsgálatokon. Baber és munkatársai54 17 101 beteg bevonásával végzett metaanalízisében a CoCr-EES 21 hónap után szignifikánsan csökkentette a definitív/valószínű ST és MI kockázatát a PES, SES és ZES vizsgálatokhoz képest. Végül Palmerini és munkatársai 16 775 beteg bevonásával végzett metaanalízisében kimutatták, hogy a CoCr-EES szignifikánsan alacsonyabb korai, késői, 1 és 2 éves definitív ST kockázatot mutatott más összesített DES vizsgálatokhoz képest.55 Valós vizsgálatok kimutatták az ST kockázat csökkenését a CoCr-EES esetében az első generációs DES-hez képest.56
A Re-ZES-t a CoCr-EES-sel hasonlították össze a RESOLUTE-AC és a TWENTE vizsgálatokban.33,57 A két stent között nem volt szignifikáns különbség a mortalitás, a miokardiális infarktus vagy a definitív ST előfordulásában.
Egy 50 844 beteget – köztük 49 randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) – magában foglaló hálózati metaanalízisben58 a CoCr-EES szignifikánsan alacsonyabb definitív ST előfordulásával járt, mint a BMS, ezt az eredményt más DES-eknél nem figyelték meg; a csökkenés nemcsak a szignifikáns korai és 30 napos esetekben (esélyhányados [OR] 0,21, 95%-os konfidencia intervallum [CI] 0,11–0,42), hanem 1 év elteltével (OR 0,27, 95%-os CI 0,08–0,74) és 2 év elteltével (OR 0,35, 95%-os CI 0,17–0,69) is. A PES, SES és ZES-hez képest a CoCr-EES az ST alacsonyabb előfordulásával járt együtt 1 év elteltével.
A korai ST különböző tényezőkhöz kapcsolódik. Úgy tűnik, hogy az alapul szolgáló plakk morfológiája és a trombusterhelés befolyásolja a PCI utáni kimenetelt;59 Mélyebb támasztócső-penetráció a nekrotikus mag (NC) prolapsusa miatt, a stent hosszának mediális szakadása, másodlagos disszekció reziduális margókkal, vagy jelentős margószűkület Optimális stent behelyezése, hiányos appozíció és hiányos tágítás60 A vérlemezke-gátló gyógyszerekkel végzett kezelési rend nem befolyásolja szignifikánsan a korai ST előfordulását: az akut és szubakut ST előfordulása DAPT során egy randomizált, a BMS-t a DES-szel összehasonlító vizsgálatban hasonló volt (<1%).61 Így a korai ST elsősorban a mögöttes terápiás elváltozásokhoz és a sebészeti tényezőkhöz kapcsolódik.
Napjainkban különös figyelmet fordítanak a késői/nagyon késői ST-re. Míg az akut és szubakut ST kialakulásában az eljárási és technikai tényezők látszólag jelentős szerepet játszanak, a késleltetett trombotikus események mechanizmusa összetettebbnek tűnik. Felmerült, hogy bizonyos betegjellemzők kockázati tényezők lehetnek az előrehaladott és nagyon előrehaladott ST esetében: cukorbetegség, ACS a kezdeti műtét során, veseelégtelenség, előrehaladott életkor, csökkent ejekciós frakció, súlyos nemkívánatos szívességek a kezdeti műtétet követő 30 napon belül. A BMS és a DES esetében az eljárási változók, mint például a kis érméret, a bifurkációk, a polivaszkuláris betegség, a meszesedés, a teljes elzáródás, a hosszú stentek, összefüggésben állnak az előrehaladott ST kockázatával.62,63 A vérlemezke-gátló terápiára adott elégtelen válasz az előrehaladott DES-trombózis egyik fő kockázati tényezője 51. Ez a válasz oka lehet a beteg nem megfelelő együttműködése, az aluldozírozás, a gyógyszerkölcsönhatások, a gyógyszerválaszt befolyásoló társbetegségek, a receptor szintű genetikai polimorfizmusok (különösen a klopidogrelrezisztencia) és más vérlemezke-aktivációs útvonalak felregulációja. A stentbeültetésen belüli neoateroszklerózist a késői stent-elégtelenség fontos mechanizmusának tekintik, beleértve a késői ST64 („In-stent neoatherosclerosis” szakasz). Az ép endotélium elválasztja a trombózisos érfalat és a stent támasztékait a véráramlástól, és antitrombotikus és értágító anyagokat választ ki. A DES antiproliferatív gyógyszereknek és egy gyógyszerkibocsátó platformnak teszi ki az érfalat, amelyek eltérő hatással vannak az endothel gyógyulására és működésére, és növelik a késői trombózis kockázatát.65 Patológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy az első generációs DES tartós polimerjei hozzájárulhatnak a krónikus gyulladáshoz, a krónikus fibrinlerakódáshoz, a gyenge endothel gyógyuláshoz és az ebből következően fokozott trombóziskockázathoz.3 Úgy tűnik, hogy a DES-sel szembeni késői túlérzékenység egy másik mechanizmus, amely az ST-hez vezet. Virmani és munkatársai66 poszt mortem ST utáni leletekről számoltak be, amelyek aneurizma-expanziót mutattak a stent szegmensében, helyi túlérzékenységi reakciókkal, amelyek T-limfocitákból és eozinofilekből álltak; Ezek az eredmények a nem lebomló polimerek hatását tükrözhetik.67 A stent malappozíciója a szuboptimális stenttágulásnak tudható be, vagy hónapokkal a PCI után jelentkezhet. Bár a beavatkozással járó malappozíció az akut és szubakut ST kockázati tényezője, a szerzett stent malappozíció klinikai jelentősége függhet az agresszív artériás átépüléstől vagy a gyógyszer okozta késleltetett gyógyulástól, de klinikai jelentősége vitatott.68
A második generációs DES védő hatásai közé tartozhat a gyorsabb és intaktabb endothelizáció, valamint a stent ötvözetében és szerkezetében, a támasztóelem vastagságában, a polimer tulajdonságaiban, valamint az antiproliferatív gyógyszer típusában, dózisában és kinetikájában mutatkozó különbségek.
A CoCr-EES-hez képest a vékony (81 µm) kobalt-króm stent merevítők, az antitrombotikus fluoropolimerek, az alacsony polimertartalom és a gyógyszerterhelés hozzájárulhat az ST alacsonyabb előfordulásához. Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a fluoropolimerrel bevont stentek trombózisa és vérlemezke-lerakódása szignifikánsan alacsonyabb, mint a csupasz fém stenteké.69 További vizsgálatokat érdemel, hogy más második generációs DES-ek is rendelkeznek-e hasonló tulajdonságokkal.
A koszorúér-stentek javítják a koszorúér-intervenciók sebészeti sikerességi arányát a hagyományos perkután transzluminális koszorúér-angioplasztikához (PTCA) képest, amely mechanikai szövődményekkel (érelzáródás, disszekció stb.) és magas resztenózis-aránnyal jár (az esetek akár 40–50%-a). Az 1990-es évek végére a PCI-k közel 70%-át BMS-beültetéssel végezték.70
A technológia, a technikák és az orvosi kezelések fejlődése ellenére azonban a BMS-beültetés utáni resztenózis kockázata körülbelül 20%, bizonyos alcsoportokban pedig >40%.71 Összességében a klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a BMS-beültetés utáni resztenózis, hasonlóan a hagyományos PTCA-nál megfigyelthez, 3-6 hónap alatt tetőzik, és 1 év után megszűnik.72
A DES tovább csökkenti az ISR előfordulását,73 bár ez a csökkenés az angiográfiától és a klinikai környezettől függ. A DES polimer bevonata gyulladáscsökkentő és antiproliferatív szereket szabadít fel, gátolja a neointima képződését, és hónapokkal, sőt évekig késlelteti az érjavító folyamatot.74 Klinikai és szövettani vizsgálatokban a DES beültetése utáni hosszú távú követés során tartós neointimális növekedést, ezt a jelenséget „késői utolérésnek” nevezik.75
A PCI során fellépő érkárosodás komplex gyulladásos és regenerálódási folyamatot eredményez viszonylag rövid idő alatt (hetek vagy hónapok alatt), ami endothelizációhoz és neointimális fedettséghez vezet. A hisztopatológiai megfigyelések szerint a stent beültetése utáni neointimális hiperplázia (BMS és DES) főként proliferatív simaizomsejtekből állt egy proteoglikánban gazdag extracelluláris mátrixban.70
Így a neointimális hiperplázia egy olyan helyreállítási folyamatot képvisel, amely magában foglalja a koagulációs és gyulladásos faktorokat, valamint a simaizomsejtek proliferációját és az extracelluláris mátrix képződését kiváltó sejteket. Közvetlenül a PCI után a vérlemezkék és a fibrin lerakódik az érfalon, és leukocitákat toboroz egy sor sejtadhéziós molekulán keresztül. A gördülő leukociták a Mac-1 leukocita integrin (CD11b/CD18) és a vérlemezke glikoprotein Ibα 53 vagy a vérlemezke glikoprotein IIb/IIIa-hoz kötött fibrinogén kölcsönhatásán keresztül kapcsolódnak a letapadó vérlemezkékhez.76,77
Új adatok szerint a csontvelőből származó progenitor sejtek részt vesznek az érrendszeri válaszokban és a helyreállítási folyamatokban. Az EPC-k mobilizálása a csontvelőből a perifériás vérbe elősegíti az endothel regenerációját és a posztnatális neovaszkularizációt. Úgy tűnik, hogy a csontvelő simaizom progenitor sejtjei (SMPC) az érrendszeri sérülés helyére vándorolnak, ami neointimális proliferációhoz vezet.78 Korábban a CD34-pozitív sejteket az EPC-k egy rögzített populációjának tekintették; további vizsgálatok kimutatták, hogy a CD34 felszíni antigén valójában felismeri a differenciálatlan csontvelői őssejteket, amelyek képesek EPC-kké és SMPC-kké differenciálódni. A CD34-pozitív sejtek EPC vagy SMPC vonallá történő transzdifferenciálódása a helyi környezettől függ; az ischaemiás állapotok az EPC fenotípus felé történő differenciálódást indukálnak az újraendotelizáció elősegítése érdekében, míg a gyulladásos állapotok az SMPC fenotípus felé történő differenciálódást indukálnak a neointimális proliferáció elősegítése érdekében.79
A cukorbetegség 30–50%-kal növeli az ISR kockázatát a BMS beültetése után,80 és a cukorbetegeknél a nem cukorbetegekhez képest magasabb resztenózis előfordulási gyakorisága a DES korszakban is fennmaradt. Az e megfigyelés mögött meghúzódó mechanizmusok valószínűleg multifaktoriálisak, beleértve a szisztémás (pl. a gyulladásos válasz változékonysága) és anatómiai (pl. kisebb átmérőjű erek, hosszabb elváltozások, diffúz betegség stb.) tényezőket, amelyek egymástól függetlenül növelik az ISR kockázatát.70
Az érátmérő és az elváltozás hossza egymástól függetlenül befolyásolta az ISR előfordulását, a kisebb átmérőjű/hosszabb elváltozások szignifikánsan növelték a resztenózis arányát a nagyobb átmérőjű/rövidebb elváltozásokhoz képest.71
Az első generációs stentplatformok vastagabb stentrugókat és magasabb ISR-arányokat mutattak a vékonyabb rugókat tartalmazó második generációs stentplatformokhoz képest.
Ezenkívül a resztenózis előfordulása összefüggött a stent hosszával, a 35 mm-nél hosszabb stentek majdnem kétszer olyan hosszúak voltak, mint a 20 mm-nél rövidebbek. A stent végső minimális lumenátmérője is fontos szerepet játszott: a kisebb végső minimális lumenátmérő a resztenózis kockázatának jelentős növekedését jelezte előre.81,82
Hagyományosan a BMS beültetése utáni intimális hiperpláziát stabilnak tekintik, korai csúcsponttal 6 hónap és 1 év között, majd egy késői nyugalmi időszakkal. Korábban beszámoltak egy korai intimális növekedési csúcspontról, amelyet intimális regresszió követett lumennagyobbodással a stent beültetése után néhány évvel;71 a simaizomsejtek érését és az extracelluláris mátrix változásait javasolták a késői neointimális regresszió lehetséges mechanizmusaként.83 A hosszabb távú követéses vizsgálatok azonban háromfázisú választ mutattak ki a BMS beültetése után: korai resztenózis, köztes regresszió és késői lumen resztenózis.84
A DES-korszakban az SES vagy PES beültetése után kezdetben késői neointimális növekedést mutattak ki állatmodellekben.85 Számos IVUS-vizsgálat kimutatta az intimális növekedés korai csökkenését, amelyet az SES vagy PES beültetése után idővel egy késői, felzárkózó tendencia követett, valószínűleg egy folyamatban lévő gyulladásos folyamat miatt.86
Az ISR-nek hagyományosan tulajdonított „stabilitás” ellenére a BMS ISR-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadánál alakul ki ACS.4
Egyre több bizonyíték van arra, hogy a krónikus gyulladás és/vagy az endothel elégtelenség előrehaladott neoateroszklerózist okoz a BMS-ben és a DES-ben (főleg az első generációs DES-ben), ami fontos mechanizmus lehet az előrehaladott ISR vagy az előrehaladott ST kialakulásában. Inoue és munkatársai87 Palmaz-Schatz koszorúér-stentek beültetése utáni boncolási minták szövettani leleteiről számoltak be, ami arra utal, hogy a peri-stent gyulladás felgyorsíthatja az új indolens ateroszklerózisos elváltozásokat a stenten belül. Más tanulmányok10 kimutatták, hogy a BMS-en belüli resztenózisos szövet 5 év alatt újonnan kialakuló ateroszklerózisból áll, peri-stent gyulladással vagy anélkül; Az ACS-esetekből származó minták tipikus sérülékeny plakkokat mutatnak a natív koszorúerekben. A blokk szövettani morfológiája habos makrofágokkal és koleszterinkristályokkal. Ezenkívül a BMS és a DES összehasonlításakor jelentős különbséget figyeltek meg az új ateroszklerózis kialakulásának idejében.11,12 A habos makrofág-infiltráció legkorábbi ateroszklerotikus változásai 4 hónappal az SES beültetése után kezdődtek, míg a BMS-léziókban ugyanezek a változások 2 évvel később jelentkeztek, és 4 évig ritka leletnek számítottak. Továbbá az instabil elváltozások, például a vékony sapkás fibroateroszklerózis (TCFA) vagy az intima ruptura esetén a DES stentelés rövidebb idő alatt alakul ki, mint a BMS. Így a neoateroszklerózis gyakoribbnak tűnik, és korábban jelentkezik az első generációs DES-ben, mint a BMS-ben, valószínűleg egy eltérő patogenezis miatt.
A második generációs DES vagy DES fejlesztésre gyakorolt ​​hatását még tanulmányozni kell; bár a második generációs DES-ekkel kapcsolatos néhány meglévő megfigyelés88 kevesebb gyulladásra utal, a neoateroszklerózis előfordulása hasonló az első generációéhoz, de további kutatásokra van szükség.