Javascript je v vašem brskalniku trenutno onemogočen. Nekatere funkcije tega spletnega mesta ne bodo delovale, če je javascript onemogočen.
Registrirajte se s svojimi specifičnimi podatki in specifičnim zdravilom, ki vas zanima, in vaše podatke bomo uskladili s članki v naši obsežni bazi podatkov ter vam nemudoma poslali kopijo v PDF obliki po e-pošti.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Oddelek za kardiologijo, Bolnišnica fundacije Poliambulanza, Brescia, 2 Oddelek za kardiologijo, Katoliška univerza Presvetega srca v Rimu, Italija Povzetek: Stentovi, ki sproščajo zdravila (DES), zmanjšujejo omejitve stentov iz gole kovine (BMS) po perkutani koronarni intervenciji. Čeprav se zdi, da je uvedba DES druge generacije ta pojav ublažila v primerjavi s DES prve generacije, ostajajo resni pomisleki glede morebitnih poznih zapletov implantacije stenta, kot sta tromboza stenta (ST) in resekcija stenta. Stenoza (ISR). ST je potencialno katastrofalen dogodek, ki se je znatno zmanjšal z optimiziranim stentiranjem, novimi zasnovami stentov in dvojno antitrombotično terapijo. Natančen mehanizem, ki pojasnjuje njen pojav, je v preiskavi in ​​​​dejansko je odgovornih več dejavnikov. ISR pri BMS je bila prej obravnavana kot stabilno stanje z zgodnjim vrhom intimalne hiperplazije (pri 6 mesecih), ki mu sledi obdobje regresije, daljše od 1 leta. Nasprotno pa so tako klinične kot histološke študije DES pokazale dokaze o vztrajni neointimalni rasti med dolgotrajnim spremljanjem, pojav, znan kot pojav "poznega dohitevanja". Dojemanje, da je ISR relativno benigno klinično stanje, je bilo nedavno ovrženo z dokazi, da lahko bolniki z ISR razvijejo akutne koronarne sindrome. Intrakoronarno slikanje je invazivna tehnika, ki lahko prepozna aterosklerotične plake v stentu in značilnosti celjenja žil po stentiranju; Pogosto se uporablja za dokončanje diagnostične koronarne angiografije in vodenje intervencijskih postopkov. Intrakoronarna optična koherentna tomografija trenutno velja za najnaprednejšo slikovno tehniko. V primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj > 10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene. Slikovne študije »in vivo«, ki so skladne s histološkimi ugotovitvami, kažejo, da lahko kronično vnetje in/ali endotelijska disfunkcija povzročita pozno fazo neoateroskleroze znotraj BMS in DES. Zato je neoateroskleroza postala glavni osumljenec v patogenezi pozne odpovedi stenta. Ključne besede: koronarni stent, tromboza stenta, restenoza, neoateroskleroza
Perkutana koronarna intervencija (PCI) z vstavitvijo stenta je najpogosteje uporabljen postopek za zdravljenje simptomatske koronarne arterijske bolezni in tehnika se še naprej razvija.1 Čeprav stenti, ki sproščajo zdravilo (DES), zmanjšujejo omejitve stentov iz gole kovine (BMS), se lahko pri vstavitvi stenta pojavijo pozni zapleti, kot sta tromboza stenta (ST) in restenoza v stentu (ISR), vendar ostajajo resni pomisleki.2–5
Če je ST potencialno katastrofalen dogodek, je bilo spoznanje, da je ISR relativno benigna bolezen, nedavno ovrženo z dokazi o akutnem koronarnem sindromu (AKS) pri bolnikih z ISR.4
Danes velja intrakoronarna optična koherentna tomografija (OCT)6-9 za trenutno najsodobnejšo slikovno tehniko, ki ponuja boljšo ločljivost kot intravaskularni ultrazvok (IVUS). Slikovne študije »in vivo«10-12, ki so skladne s histološkimi ugotovitvami, kažejo »nov« mehanizem žilnega odziva po vstavitvi stenta z de novo »neoaterosklerozo« znotraj BMS in DES.
Leta 1964 sta Charles Theodore Dotter in Melvin P Judkins opisala prvo angioplastiko. Leta 1978 je Andreas Gruntzig izvedel prvo balonsko angioplastiko (navadna balonska angioplastika); bila je revolucionarna metoda zdravljenja, vendar je imela pomanjkljivosti akutne zapore žile in restenoze.13 To je spodbudilo odkritje koronarnih stentov: Puel in Sigwart sta leta 1986 namestila prvi koronarni stent, ki je preprečil akutno zaporo žile in pozno sistolično retrakcijo.14 Čeprav so ti začetni stenti preprečili nenadno zaporo žile, so povzročili hude poškodbe endotelija in vnetje. Kasneje sta dve prelomni študiji, belgijsko-nizozemska študija stentov15 in študija restenoze stenta16, zagovarjali varnost stentiranja z dvojno antitrombotično terapijo (DAPT) in/ali ustreznimi tehnikami uvajanja.17,18 Po teh študijah se je znatno povečalo število izvedenih perkutanih koronarnih intervencij (PCI).
Vendar pa je bil problem jatrogene neointimalne hiperplazije v stentu po namestitvi BMS hitro odkrit, kar je povzročilo ISR pri 20 %–30 % zdravljenih lezij. Leta 2001 je bil uveden DES19, da bi zmanjšali potrebo po restenozi in ponovni intervenciji. DES je povečal zaupanje kardiologov, kar omogoča zdravljenje vse večjega števila kompleksnih lezij, za katere se je prej mislilo, da jih je mogoče rešiti s presaditvijo koronarnih arterij. Leta 2005 je bilo 80 %–90 % vseh perkutannih koronarnih intervencij spremljanih s DES.
Vse ima svoje pomanjkljivosti in od leta 2005 se je povečala zaskrbljenost glede varnosti DES "prve generacije", zato so bili razviti in uvedeni stenti nove generacije, kot je 20,21.22 Od takrat so se prizadevanja za izboljšanje delovanja stentov hitro povečala, nove, presenetljive tehnologije pa so se še naprej odkrivale in hitro dajale na trg.
BMS je tanka mrežasta cev. Po prvih izkušnjah s stenskim nosilcem, nosilcem Gianturco-Roubin in nosilcem Palmaz-Schatz je zdaj na voljo veliko različnih sistemov BMS.
Možne so tri različne zasnove: tuljava, cevasta mreža in režna cev. Tuljavne zasnove imajo kovinske žice ali trakove, oblikovane v krožno obliko tuljave; cevaste mrežaste zasnove imajo žice, ovite skupaj v mrežo, ki tvorijo cev; režne cevi pa so sestavljene iz kovinskih cevi, ki so lasersko rezane. Te naprave se razlikujejo po sestavi (nerjaveče jeklo, nikrom, kobalt-krom), strukturni zasnovi (različni vzorci in širine opornikov, premeri in dolžine, radialna trdnost, radiopačnost) in sistemih za dovajanje (samorazširljivi ali balonsko razširljivi).
Novi BMS je na splošno sestavljen iz zlitine kobalt-krom, kar ima za posledico tanjše opornike z izboljšano plovnostjo in ohranjanjem mehanske trdnosti.
Sestavljeni so iz kovinske stentne platforme (običajno iz nerjavečega jekla), prevlečene s polimerom, ki eluira antiproliferativna in/ali protivnetna zdravila.
Sirolimus (znan tudi kot rapamicin) je bil prvotno zasnovan kot protiglivično sredstvo. Njegov mehanizem delovanja izhaja iz blokiranja napredovanja celičnega cikla z blokiranjem prehoda iz faze G1 v fazo S in zaviranjem nastajanja neointime. Leta 2001 je »prva izkušnja na ljudeh« s SES pokazala obetavne rezultate, kar je privedlo do razvoja stenta Cypher.23 Obsežne študije so pokazale njegovo učinkovitost pri preprečevanju ISR. štiriindvajset
Paklitaksel je bil prvotno odobren za zdravljenje raka jajčnikov, vendar so njegove močne citostatične lastnosti – zdravilo stabilizira mikrotubule med mitozo, povzroči zaustavitev celičnega cikla in zavira nastanek neointime – postale spojina za Taxus Express PES. Preskušanji TAXUS V in VI sta pokazali dolgoročno učinkovitost PES pri visoko tvegani, kompleksni koronarni arterijski bolezni.25,26 Kasnejši TAXUS Liberté je imel platformo iz nerjavečega jekla za lažje dajanje.
Prepričljivi dokazi iz dveh sistematičnih pregledov in metaanaliz kažejo, da ima SES prednost pred PES zaradi nižjih stopenj ISR in revaskularizacije ciljnih žil (TVR), pa tudi zaradi trenda k povečanemu akutnemu miokardnemu infarktu (AMI) v kohorti PES.27,28
Naprave druge generacije imajo zmanjšano debelino opornice, izboljšano fleksibilnost/lahkost dajanja, izboljšane profile biokompatibilnosti polimerov/elucije zdravil in odlično kinetiko ponovne endotelizacije. V sodobni praksi so to najnaprednejše zasnove DES in glavni koronarni stenti, vsajeni po vsem svetu.
Taxus Elements je nadaljnji napredek z edinstvenim polimerom, zasnovanim za maksimalno zgodnje sproščanje, in novim sistemom platinasto-kromovih opornic, ki zagotavlja tanjše opornice in izboljšano radiopačnost. V študiji PERSEUS 29 so bili opaženi podobni rezultati med Element in Taxus Express do 12 mesecev. Vendar pa primanjkuje študij, ki bi primerjale tisove elemente z drugimi DES druge generacije.
Stent z eluiranjem zotarolimusa (ZES) Endeavor temelji na močnejši stentni platformi iz kobalta in kroma z večjo fleksibilnostjo in manjšo velikostjo opornice stenta. Zotarolimus je analog sirolimusa s podobnimi imunosupresivnimi učinki, vendar z izboljšano lipofilnostjo za izboljšanje lokalizacije žilne stene. ZES uporablja nov premaz iz polimera fosforilholina, zasnovan za maksimiranje biokompatibilnosti in zmanjšanje vnetja. Večina zdravil se eluira med začetno fazo poškodbe, ki ji sledi arterijska poprava. Po prvi študiji ENDEAVOR so v naslednji študiji ENDEAVOR III primerjali ZES s SES, ki je pokazala večjo pozno izgubo lumna in ISR, vendar manj večjih neželenih srčno-žilnih dogodkov (MACE) kot SES.30 Študija ENDEAVOR IV, ki je primerjala ZES s PES, je ponovno ugotovila večjo incidenco ISR, vendar nižjo incidenco AMI, domnevno zaradi zelo napredovalega ST v skupini ZES.31 Vendar pa študija PROTECT ni pokazala razlike v stopnjah ST med stentoma Endeavor in Cypher.32
Endeavor Resolute je izboljšana različica stenta Endeavor z novim troslojnim polimerom. Novejši Resolute Integrity (včasih imenovan DES tretje generacije) temelji na novi platformi z večjimi zmogljivostmi dajanja (platforma Integrity BMS), nov, bolj biokompatibilen troslojni polimer pa lahko zavre začetni vnetni odziv in eluira večino zdravila v naslednjih 60 dneh. Preskušanje, v katerem so primerjali Resolute z Xience V (stent, ki eluira everolimus [EES]), je pokazalo neinferiornost sistema Resolute v smislu smrti in neuspeha ciljne lezije.33,34
Everolimus, derivat sirolimusa, je tudi zaviralec celičnega cikla, ki se uporablja pri razvoju EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium). Študija SPIRIT 35-37 je pokazala izboljšano učinkovitost in zmanjšanje MACE pri uporabi Xience V v primerjavi s PES, medtem ko je študija EXCELLENT pokazala, da EES ni bil slabši od SES pri zatiranju pozne izgube po 9 mesecih in kliničnih dogodkov po 12 mesecih.38 Nazadnje je stent Xience pokazal prednosti pred BMS pri miokardnem infarktu (MI) z elevacijo ST-segmenta.39
EPC so podmnožica celic v krvnem obtoku, ki sodelujejo pri vaskularni homeostazi in popravljanju endotelija. Izboljšanje EPC na mestu žilne poškodbe bo spodbudilo zgodnjo ponovno endotelizacijo, kar bi lahko zmanjšalo tveganje za ST. Prvi poskus biologije EPC na področju načrtovanja stentov je stent Genous, prevlečen s protitelesi CD34, ki se lahko veže na EPC v krvnem obtoku prek svojih hematopoetskih markerjev za izboljšanje ponovne endotelizacije. Čeprav so bile začetne študije spodbudne, novejši dokazi kažejo na visoke stopnje TVR.40
Glede na potencialno škodljive učinke zapoznelega celjenja, ki ga povzroča polimer in je povezano s tveganjem za ST, bioabsorbirajoči polimeri ponujajo prednosti DES, s čimer se izognejo dolgotrajnim pomislekom glede perzistencije polimerov. Do danes so bili odobreni različni bioabsorbirajoči sistemi (npr. Nobori in Biomatrix, stent z biolimus elutingom, Synergy, EES, Ultimaster, SES), vendar je literatura, ki podpira njihove dolgoročne rezultate, omejena.41
Bioabsorbirajoči materiali imajo teoretično prednost, da sprva zagotavljajo mehansko oporo, ko se upošteva elastični odboj, in zmanjšujejo dolgoročna tveganja, povezana z obstoječimi kovinskimi oporniki. Nove tehnologije so privedle do razvoja polimerov na osnovi mlečne kisline (poli-l-mlečna kislina [PLLA]), vendar je veliko stentnih sistemov v razvoju, čeprav ostaja določitev idealnega ravnovesja med elucijo zdravila in kinetiko razgradnje izziv. Študija ABSORB je pokazala varnost in učinkovitost stentov PLLA, ki eluirajo everolimus.43 Revizija stenta Absorb druge generacije je bila izboljšava v primerjavi s prejšnjo z dobrim 2-letnim spremljanjem.44 Tekoča študija ABSORB II, prva randomizirana študija, ki primerja stent Absorb s stentom Xience Prime, naj bi zagotovila nadaljnje podatke, prvi razpoložljivi rezultati pa so obetavni.45 Vendar pa je treba idealno nastavitev, optimalno tehniko implantacije in varnostni profil za koronarne lezije bolje pojasniti.
Tromboza tako pri BMS kot pri DES ima slabe klinične izide. V registru bolnikov, ki so jim vstavili DES,47 je 24 % primerov ST povzročilo smrt, 60 % nefatalni miokardni infarkt in 7 % nestabilno angino pektoris. PCI pri nujni ST je običajno suboptimalna, s ponovitvijo v 12 % primerov.48
Napredna ST ima potencialno neželene klinične izide. V študiji BASKET-LATE so bile stopnje srčne umrljivosti in nefatalnega miokardnega infarkta (MI) 6 do 18 mesecev po namestitvi stenta višje v skupini z DES kot v skupini z BMS (4,9 % oziroma 1,3 %).20 Metaanaliza devetih preskušanj, v katerih je bilo 5261 bolnikov naključno razporejenih v SES, PES ali BMS, je poročala, da sta po 4 letih spremljanja SES (0,6 % v primerjavi z 0 %, p = 0,025) in PES (0,7 %) povečala incidenco zelo pozne ST v primerjavi z BMS za 0,2 %, p = 0,028).49 Nasprotno pa je bilo v metaanalizi, ki je vključevala 5108 bolnikov,21 poročano o 60-odstotnem relativnem povečanju smrti ali MI pri SES v primerjavi z BMS (p = 0,03), medtem ko je bil PES povezan s 15-odstotnim neznačilnim povečanjem (spremljanje 9 mesecev do 3 leta).
Številni registri, randomizirana preskušanja in metaanalize so raziskovali relativno tveganje za ST po implantaciji BMS in DES ter poročali o nasprotujočih si rezultatih. V registru 6906 bolnikov, ki so prejemali BMS ali DES, ni bilo razlik v kliničnih izidih ali stopnjah ST med enoletnim spremljanjem.48 V drugem registru 8146 bolnikov je bilo ugotovljeno, da je tveganje za vztrajno presežek ST 0,6 %/leto v primerjavi z BMS.49 Metaanaliza preskušanj, ki so primerjala SES ali PES z BMS, je pokazala povečano tveganje za umrljivost in miokardni infarkt pri DES prve generacije v primerjavi z BMS,21 druga metaanaliza 4545 bolnikov, randomiziranih v skupino s SES ali PES, pa ni bilo razlike v incidenci ST med PES in BMS po 4 letih spremljanja.50 Druge študije iz resničnega sveta so pokazale povečano tveganje za napredovalo ST in miokardni infarkt pri bolnikih, ki so prejemali DES prve generacije po prekinitvi DAPT.51
Glede na nasprotujoče si dokaze je več združenih analiz in metaanaliz skupaj ugotovilo, da se DES prve generacije in BMS nista bistveno razlikovala v tveganju za smrt ali miokardni infarkt, vendar sta imela SES in PES povečano tveganje za zelo napredovalo ST v primerjavi z BMS. Za pregled razpoložljivih dokazov je ameriška Uprava za hrano in zdravila (FDA) imenovala strokovno skupino53, ki je izdala izjavo, v kateri je potrdila, da so DES prve generacije učinkoviti pri indikacijah na etiketi in da je tveganje za zelo napredovalo ST majhno, vendar majhno. Znatno povečanje. Posledično FDA in združenje priporočata podaljšanje obdobja DAPT na 1 leto, čeprav je malo podatkov, ki bi podpirali to trditev.
Kot smo že omenili, so razvili DES druge generacije z naprednimi oblikovnimi značilnostmi. CoCr-EES so bili podvrženi najobsežnejšim kliničnim študijam. V metaanalizi Baberja in sodelavcev,54 ki je zajela 17.101 bolnikov, je CoCr-EES po 21 mesecih znatno zmanjšal dokončno/verjetno ST in miokardni infarkt v primerjavi s PES, SES in ZES. Nazadnje so Palmerini in sodelavci v metaanalizi 16.775 bolnikov pokazali, da je imel CoCr-EES bistveno nižjo zgodnjo, pozno, 1- in 2-letno dokončno ST v primerjavi z drugimi združenimi DES.55 Študije iz resničnega sveta so pokazale zmanjšanje tveganja za ST s CoCr-EES v primerjavi s DES prve generacije.56
V preskušanjih RESOLUTE-AC in TWENTE so Re-ZES primerjali s CoCr-EES.33,57 Med obema stentoma ni bilo pomembne razlike v incidenci umrljivosti, miokardnega infarkta ali dokončnega ST.
V mrežni metaanalizi 50.844 bolnikov, vključno z 49 randomiziranimi kontroliranimi študijami (RCT), je bila 58CoCr-EES povezana z bistveno manjšo incidenco dokončne ST kot BMS, kar pri drugih DES ni bilo opaženo; zmanjšanje ni bilo pomembno le v zgodnjih fazah in po 30 dneh (razmerje verjetnosti [OR] 0,21, 95-odstotni interval zaupanja [IZ] 0,11–0,42), temveč tudi po 1 letu (OR 0,27, 95-odstotni IZ 0,08–0,74) in 2 letih (OR 0,35, 95-odstotni IZ 0,17–0,69). V primerjavi s PES, SES in ZES je bila CoCr-EES povezana z nižjo incidenco ST po 1 letu.
Zgodnja ST je povezana z različnimi dejavniki. Zdi se, da osnovna morfologija plaka in trombusna obremenitev vplivata na izide po perkutanni koronarni intervenciji (PCI); 59 Globlja penetracija strut zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), medialne raztrganine v dolžinah stenta, sekundarna disekcija z rezidualnimi robovi ali znatno zoženje robov. Optimalno stentiranje, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija. 60 Režim zdravljenja z antitrombotičnimi zdravili ne vpliva bistveno na pojavnost zgodnje ST: pojavnost akutne in subakutne ST med DAPT v randomiziranem preskušanju, ki je primerjalo BMS z DES. Stopnje so bile podobne (<1 %). 61 Zato se zdi, da je zgodnja ST primarno povezana z osnovnimi terapevtskimi lezijami in kirurškimi dejavniki.
Danes je poseben poudarek na pozni/zelo pozni ST. Čeprav se zdi, da proceduralni in tehnični dejavniki igrajo pomembno vlogo pri razvoju akutne in subakutne ST, se zdi, da je mehanizem zapoznelih trombotičnih dogodkov bolj zapleten. Domneva se, da so nekatere značilnosti bolnikov lahko dejavniki tveganja za napredovalo in zelo napredovalo ST: sladkorna bolezen, AKS med začetno operacijo, odpoved ledvic, višja starost, zmanjšan iztisni delež, večji neželeni srčni dogodki v 30 dneh po začetni operaciji. Pri BMS in DES se zdi, da so proceduralne spremenljivke, kot so majhna velikost žil, bifurkacije, polivaskularna bolezen, kalcifikacija, popolna okluzija, dolgi stenti, povezane s tveganjem za napredovalo ST.62,63 Nezadosten odziv na antitrombotično zdravljenje je glavni dejavnik tveganja za napredovalo trombozo DES 51. Ta odziv je lahko posledica neupoštevanja navodil bolnika, premajhnega odmerjanja, interakcij z zdravili, komorbidnosti, ki vplivajo na odziv na zdravila, genetskih polimorfizmov na ravni receptorjev (zlasti odpornosti na klopidogrel) in povečane regulacije drugih poti aktivacije trombocitov. Neoateroskleroza v stentu velja za pomemben mehanizem pozne stente. odpoved, vključno s poznim ST64 (poglavje »Neoateroskleroza v stentu«). Nepoškodovani endotelij ločuje trombozirano steno žile in opornike stenta od krvnega pretoka ter izloča antitrombotične in vazodilatacijske snovi. DES izpostavlja steno žile antiproliferativnim zdravilom in platformi, ki eluira zdravilo, z različnimi učinki na celjenje in delovanje endotelija, s tveganjem za pozno trombozo.65 Patološke študije kažejo, da lahko trpežni polimeri DES prve generacije prispevajo k kroničnemu vnetju, kroničnemu odlaganju fibrina, slabemu celjenju endotelija in posledično povečanemu tveganju za trombozo.3 Pozna preobčutljivost na DES je očitno še en mehanizem, ki vodi do ST. Virmani in sod.66 so poročali o obdukcijskih ugotovitvah po ST, ki kažejo na ekspanzijo anevrizme na segmentu stenta z lokalnimi preobčutljivostnimi reakcijami, sestavljenimi iz limfocitov T in eozinofilov; Te ugotovitve lahko odražajo vpliv nerazgradljivih polimerov.67 Nepravilna namestitev stenta je lahko posledica neoptimalne ekspanzije stenta ali pa se pojavi mesece po perkutanni intervenciji (PCI). Čeprav je nepravilna namestitev stenta dejavnik tveganja za akutno in subakutno ST, je klinični pomen pridobljene nepravilne namestitve stenta lahko odvisen od agresivnega arterijskega preoblikovanja ali z zdravili povzročenega zapoznelega celjenja, vendar je njen klinični pomen sporen.68
Zaščitni učinki DES druge generacije lahko vključujejo hitrejšo in intaktno endotelizacijo, pa tudi razlike v zlitini in strukturi stenta, debelini opornice, lastnostih polimerov ter vrsti, odmerku in kinetiki antiproliferativnega zdravila.
V primerjavi s CoCr-EES lahko tanke (81 µm) kobalt-kromove opornice stenta, antitrombotični fluoropolimeri, nizka količina polimerov in zdravil prispevajo k manjši incidenci ST. Eksperimentalne študije so pokazale, da sta tromboza in odlaganje trombocitov pri stentih, prevlečenih s fluoropolimeri, bistveno nižja kot pri stentih iz gole kovine.69 Ali imajo drugi DES druge generacije podobne lastnosti, si zasluži nadaljnje raziskave.
Koronarni stenti izboljšajo stopnjo kirurške uspešnosti koronarnih posegov v primerjavi s tradicionalno perkutano transluminalno koronarno angioplastiko (PTCA), ki ima mehanske zaplete (žilna okluzija, disekcija itd.) in visoke stopnje restenoze (do 40 %–50 % primerov). Do konca devetdesetih let prejšnjega stoletja je bilo skoraj 70 % PCI izvedenih z implantacijo BMS.70
Vendar pa kljub napredku tehnologije, tehnik in zdravljenja tveganje za restenozo po implantaciji BMS znaša približno 20 %, v specifičnih podskupinah pa >40 %.71 Na splošno so klinične študije pokazale, da restenoza po implantaciji BMS, podobno kot pri običajni PTCA, doseže vrhunec v 3–6 mesecih in izzveni po enem letu.72
DES dodatno zmanjša incidenco ISR,73 čeprav je to zmanjšanje odvisno od angiografije in kliničnega okolja. Polimerna prevleka na DES sprošča protivnetna in antiproliferativna sredstva, zavira nastanek neointime in odloži proces obnove žil za več mesecev do let.74 V kliničnih in histoloških študijah so opazili vztrajno rast neointime med dolgotrajnim spremljanjem po implantaciji DES, pojav, znan kot »pozno dohitevanje«.75
Vaskularna poškodba med perkutano perkutano intervencijo (PCI) povzroči kompleksen proces vnetja in popravila v relativno kratkem času (tedni do meseci), kar vodi do endotelizacije in neointimalne prekrivnosti. Glede na histopatološke ugotovitve je bila neointimalna hiperplazija (BMS in DES) po implantaciji stenta sestavljena predvsem iz proliferativnih gladkomišičnih celic v zunajceličnem matriksu, bogatem s proteoglikani.70
Neointimalna hiperplazija torej predstavlja proces popravljanja, ki vključuje koagulacijske in vnetne dejavnike ter celice, ki povzročajo proliferacijo gladkih mišičnih celic in nastanek zunajceličnega matriksa. Takoj po perkutanni perkutani intervenciji (PCI) se trombociti in fibrin odložijo na steno žile in s pomočjo vrste molekul celične adhezije rekrutirajo levkocite. Kotalni levkociti se pritrdijo na adherentne trombocite z interakcijo med levkocitnim integrinom Mac-1 (CD11b/CD18) in trombocitnim glikoproteinom Ibα 53 ali fibrinogenom, vezanim na trombocitni glikoprotein IIb/IIIa.76,77
Glede na nove podatke so progenitorske celice, pridobljene iz kostnega mozga, vključene v žilne odzive in procese popravljanja. Mobilizacija EPC iz kostnega mozga v periferno kri spodbuja regeneracijo endotelija in postnatalno neovaskularizacijo. Zdi se, da progenitorske celice gladkih mišic kostnega mozga (SMPC) migrirajo na mesto poškodbe žil, kar vodi do neointimalne proliferacije.78 Prej so bile CD34-pozitivne celice obravnavane kot fiksna populacija EPC; nadaljnje študije so pokazale, da površinski antigen CD34 dejansko prepozna nediferencirane matične celice kostnega mozga s sposobnostjo diferenciacije v EPC in SMPC. Transdiferenciacija CD34-pozitivnih celic v linijo EPC ali SMPC je odvisna od lokalnega okolja; ishemična stanja povzročajo diferenciacijo proti fenotipu EPC za spodbujanje ponovne endotelizacije, medtem ko vnetna stanja povzročajo diferenciacijo proti fenotipu SMPC za spodbujanje neointimalne proliferacije.79
Sladkorna bolezen poveča tveganje za ISR za 30 %–50 % po implantaciji BMS,80 višja incidenca restenoze pri sladkornih bolnikih v primerjavi z nediabetičnimi bolniki pa se je ohranila tudi v dobi DES. Mehanizmi, na katerih temelji to opažanje, so verjetno večfaktorski in vključujejo sistemske (npr. variabilnost vnetnega odziva) in anatomske (npr. žile manjšega premera, daljše lezije, difuzna bolezen itd.) dejavnike, ki neodvisno povečujejo tveganje za ISR.70
Premer žile in dolžina lezije sta neodvisno vplivala na pojavnost ISR, pri čemer so manjši premer/daljše lezije bistveno povečale stopnje restenoze v primerjavi z večjim premerom/krajšimi lezijami.71
Stentne platforme prve generacije so pokazale debelejše stentne opornike in višje stopnje ISR v primerjavi s stentnimi platformami druge generacije s tanjšimi oporniki.
Poleg tega je bila incidenca restenoze povezana z dolžino stenta, pri čemer so bile dolžine stenta > 35 mm skoraj dvakrat daljše od tistih < 20 mm. Pomembno vlogo je imel tudi končni minimalni premer lumna stenta: manjši končni minimalni premer lumna je napovedoval znatno povečano tveganje za restenozo.81,82
Tradicionalno velja, da je intimalna hiperplazija po implantaciji BMS stabilna, z zgodnjim vrhom med 6 meseci in 1 letom, ki mu sledi pozno obdobje mirovanja. Predhodno so poročali o zgodnjem vrhuncu rasti intime, ki mu je nekaj let po implantaciji stenta sledila regresija intime s povečanjem lumna;71 kot možna mehanizma za pozno neointimalno regresijo so predlagali zorenje gladkih mišičnih celic in spremembe v zunajceličnem matriksu.83 Vendar pa so študije z daljšim dolgoročnim spremljanjem pokazale trifazni odziv po namestitvi BMS, z zgodnjo restenozo, vmesno regresijo in pozno restenozo lumna.84
V dobi DES je bila pozna neointimalna rast sprva dokazana po implantaciji SES ali PES v živalskih modelih.85 Več študij IVUS je pokazalo zgodnje upočasnitev intimalne rasti, ki ji je sledilo pozno dohitevanje po implantaciji SES ali PES, verjetno zaradi tekočega vnetnega procesa.86
Kljub »stabilnosti«, ki jo tradicionalno pripisujejo ISR, približno tretjina bolnikov z ISR pri BMS razvije AKS.4
Vedno več je dokazov, da kronično vnetje in/ali endotelijska insuficienca povzročata napredovalo neoaterosklerozo znotraj BMS in DES (predvsem DES prve generacije), kar je lahko pomemben mehanizem za napredovalo ISR ali napredovali ST. Inoue in sod.87 so poročali o histoloških ugotovitvah iz obdukcijskih vzorcev po implantaciji koronarnih stentov Palmaz-Schatz, kar kaže na to, da lahko vnetje peristenta pospeši nove indolentne aterosklerotične spremembe znotraj stenta. Druge študije10 so pokazale, da restenotično tkivo znotraj BMS v 5 letih sestavlja na novo nastala ateroskleroza, z vnetjem peristenta ali brez njega; V vzorcih primerov AKS so v nativnih koronarnih arterijah prisotni tipični ranljivi plaki. Histološka morfologija bloka s penastimi makrofagi in kristali holesterola. Poleg tega je bila pri primerjavi BMS in DES opažena pomembna razlika v času do razvoja nove ateroskleroze.11,12 Najzgodnejše aterosklerotične spremembe v infiltraciji penastih makrofagov so se začele 4 mesece po implantaciji SES, medtem ko so se enake spremembe v lezijah BMS pojavile 2 leti pozneje in so ostale redka najdba do 4 let. Poleg tega ima stentiranje DES za nestabilne lezije, kot sta fibroateroskleroza s tanko kapico (TCFA) ali ruptura intime, krajši čas do razvoja v primerjavi z BMS. Zato se zdi, da je neoateroskleroza pogostejša in se pojavi prej pri DES prve generacije kot pri BMS, verjetno zaradi drugačne patogeneze.
Vpliv DES druge generacije ali DES na razvoj še ni raziskan; čeprav nekatera obstoječa opažanja DES druge generacije88 kažejo na manjše vnetje, je incidenca neoateroskleroze podobna kot pri prvi generaciji, vendar so potrebne nadaljnje raziskave.