Javascript je ve vašem prohlížeči momentálně zakázán. Některé funkce tohoto webu nebudou fungovat, pokud je javascript zakázán.
Zaregistrujte se s konkrétními údaji a lékem, o který máte zájem, a my vámi poskytnuté informace porovnáme s články v naší rozsáhlé databázi a obratem vám e-mailem zašleme kopii ve formátu PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologická klinika, Nemocnice Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Kardiologická klinika, Katolická univerzita Nejsvětějšího Srdce Říma, Itálie Abstrakt: Stenty s uvolňováním léků (DES) minimalizují omezení holých kovových stentů (BMS) po perkutánní koronární intervenci. Ačkoli se zdá, že zavedení DES druhé generace tento jev ve srovnání s DES první generace zmírnilo, přetrvávají vážné obavy ohledně možných pozdních komplikací implantace stentu, jako je trombóza stentu (ST) a resekce stentu. Stenóza (ISR). ST je potenciálně katastrofická událost, která byla významně snížena optimalizovaným stentováním, novými konstrukcemi stentů a duální antiagregační terapií. Přesný mechanismus vysvětlující její výskyt je předmětem zkoumání a skutečně je za ni zodpovědných více faktorů. ISR u BMS byla dříve považována za ustálený stav s časným vrcholem intimální hyperplazie (po 6 měsících), po kterém následovalo regresní období delší než 1 rok. Naproti tomu klinické i histologické studie DES prokázaly důkazy o přetrvávajícím neointimálním růstu během dlouhodobého sledování, což je jev známý jako fenomén „late catch-up“. Vnímání, že ISR je relativně benigní klinický stav, bylo nedávno zpochybněno důkazy, že u pacientů s ISR se mohou vyvinout akutní koronární syndromy. Intrakoronární zobrazování je invazivní technika, která dokáže identifikovat aterosklerotické plaky ve stentu a znaky hojení cév po stentování; Často se používá k dokončení diagnostické koronární angiografie a k řízení intervenčních zákroků. Intrakoronární optická koherentní tomografie je v současnosti považována za nejpokročilejší zobrazovací techniku. Ve srovnání s intravaskulárním ultrazvukem poskytuje lepší rozlišení (alespoň >10krát), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny. Zobrazovací studie „in vivo“ v souladu s histologickými nálezy naznačují, že chronický zánět a/nebo endoteliální dysfunkce mohou vyvolat neoaterosklerózu v pozdní fázi v rámci BMS a DES. Neoateroskleróza se proto stala primárním podezřelým v patogenezi pozdního selhání stentu. Klíčová slova: koronární stent, trombóza stentu, restenóza, neoateroskleróza
Perkutánní koronární intervence (PCI) s implantací stentu je nejrozšířenějším postupem pro léčbu symptomatické ischemické choroby srdeční a tato technika se neustále vyvíjí.1 Přestože stenty s lékovým uvolňováním (DES) minimalizují omezení stentů z holého kovu (BMS), mohou se po implantaci stentu vyskytnout pozdní komplikace, jako je trombóza stentu (ST) a restenóza ve stentu (ISR). Vážné obavy však přetrvávají.2-5
Pokud je ST potenciálně katastrofickou událostí, pak uznání, že ISR je relativně benigní onemocnění, bylo v poslední době zpochybněno důkazy o akutním koronárním syndromu (AKS) u pacientů s ISR.4
Intrakoronární optická koherentní tomografie (OCT)6-9 je dnes považována za nejmodernější zobrazovací techniku, která nabízí lepší rozlišení než intravaskulární ultrazvuk (IVUS). Zobrazovací studie „in vivo“,10-12 v souladu s histologickými nálezy, ukazují „nový“ mechanismus cévní odpovědi po implantaci stentu s de novo „neoaterosklerózou“ v rámci BMS a DES.
V roce 1964 popsali Charles Theodore Dotter a Melvin P. Judkins první angioplastiku. V roce 1978 provedl Andreas Gruntzig první balonkovou angioplastiku (obyčejná balonková angioplastika); byla to revoluční léčba, ale měla nevýhody akutního uzávěru cévy a restenózy.13 To vedlo k objevu koronárních stentů: Puel a Sigwart zavedli první koronární stent v roce 1986, čímž poskytli stent, který zabránil akutnímu uzávěru cévy a pozdní systolické retrakci.14 Ačkoli tyto počáteční stenty zabránily náhlému uzavření cévy, způsobily závažné poškození endotelu a zánět. Později dvě přelomové studie, Belgicko-nizozemská studie stentů15 a studie restenózy stentů16, prosazovaly bezpečnost stentování s duální antiagregační terapií (DAPT) a/nebo vhodnými technikami zavádění.17,18 Po těchto studiích došlo k významnému nárůstu počtu provedených perkutánních koronárních intervencí (PCI).
Problém iatrogenní neointimální hyperplazie ve stentu po zavedení BMS byl však rychle identifikován, což vedlo k ISR u 20–30 % léčených lézí. V roce 2001 byl zaveden DES19, aby se minimalizovala potřeba restenózy a reintervence. DES zvýšily důvěru kardiologů a umožnily léčbu stále většího počtu komplexních lézí, o nichž se dříve předpokládalo, že je lze vyřešit bypassem koronární arterie. V roce 2005 bylo 80–90 % všech perkutánních koronarografií (PCI) doprovázeno DES.
Všechno má své nevýhody a od roku 2005 se zvýšily obavy o bezpečnost DES „první generace“ a byly vyvinuty a zavedeny stenty nové generace, jako například 20,21.22 Od té doby úsilí o zlepšení výkonu stentů rychle roste a nové, překvapivé technologie jsou neustále objevovány a rychle uváděny na trh.
Systémy BMS jsou vyrobeny z tenkého drátěného pletiva. Po prvních zkušenostech s montáží na stěnu, Gianturco-Roubin a Palmaz-Schatz je nyní k dispozici mnoho různých systémů BMS.
Jsou možná tři různá provedení: cívka, trubková síť a štěrbinová trubice. Cívková provedení obsahují kovové dráty nebo pásky tvarované do kruhového tvaru cívky; trubková síťová provedení obsahují dráty omotané dohromady v síti a tvoří trubici; štěrbinová trubice se skládají z kovových trubic, které jsou řezané laserem. Tato zařízení se liší složením (nerezová ocel, nichrom, kobalt-chrom), konstrukčním provedením (různé vzory a šířky vzpěr, průměry a délky, radiální pevnost, radiopaktnost) a systémy zavádění (samozřejmě roztažitelné nebo balónkem roztažitelné).
Nový systém BMS se obecně skládá ze slitiny kobaltu a chromu, což má za následek tenčí vzpěry se zlepšenou ovladatelností a zároveň zachování mechanické pevnosti.
Skládají se z kovové stentové platformy (obvykle z nerezové oceli) potažené polymerem, který eluuje antiproliferativní a/nebo protizánětlivá léčiva.
Sirolimus (také známý jako rapamycin) byl původně navržen jako antimykotikum. Jeho mechanismus účinku spočívá v blokování progrese buněčného cyklu blokováním přechodu z fáze G1 do fáze S a inhibicí tvorby neointimy. V roce 2001 „první zkušenost s SES na člověku“ ukázala slibné výsledky, což vedlo k vývoji stentu Cypher.23 Rozsáhlé studie prokázaly jeho účinnost v prevenci ISR. dvacet čtyři
Paklitaxel byl původně schválen pro léčbu rakoviny vaječníků, ale jeho silné cytostatické vlastnosti – lék stabilizuje mikrotubuly během mitózy, vede k zastavení buněčného cyklu a inhibuje tvorbu neointimy – z něj činí sloučeninu pro Taxus Express PES. Studie TAXUS V a VI prokázaly dlouhodobou účinnost PES u vysoce rizikových, komplexních onemocnění koronárních tepen.25,26 Následný TAXUS Liberté byl vybaven platformou z nerezové oceli pro snazší podávání.
Průkazné důkazy ze dvou systematických přehledů a metaanalýz naznačují, že SES má výhodu oproti PES díky nižší míře ISR a revaskularizace cílové cévy (TVR), stejně jako trendu ke zvýšenému výskytu akutního infarktu myokardu (AIM) v kohortě PES.27,28
Zařízení druhé generace se vyznačují sníženou tloušťkou struty, lepší flexibilitou/snadnou dodáváním, lepšími profily biokompatibility polymerů/eluce léčiv a vynikající kinetikou reendotelizace. V současné praxi se jedná o nejpokročilejší konstrukce DES a hlavní koronární stenty implantované po celém světě.
Taxus Elements je dalším pokrokem s unikátním polymerem navrženým pro maximalizaci brzkého uvolňování a novým systémem platino-chromových strut, který poskytuje tenčí strutiny a vylepšenou radiopacitu. Studie PERSEUS29 zaznamenala podobné výsledky mezi Element a Taxus Express po dobu až 12 měsíců. Chybí však studie porovnávající tisové elementy s jinými DES druhé generace.
Stent Endeavour s uvolňováním zotarolimu (ZES) je založen na silnější kobaltovo-chromové stentové platformě s vyšší flexibilitou a menší velikostí vzpěry stentu. Zotarolimus je analog sirolimu s podobnými imunosupresivními účinky, ale se zvýšenou lipofilitou pro zlepšení lokalizace cévní stěny. ZES využívá nový povlak z fosforylcholinového polymeru, který je navržen tak, aby maximalizoval biokompatibilitu a minimalizoval zánět. Většina léků je eluována během počáteční fáze poranění, po níž následuje arteriální oprava. Po první studii ENDEAVOR porovnávala následná studie ENDEAVOR III ZES se SES, která vykazovala větší pozdní ztrátu lumenu a ISR, ale méně závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE) než SES.30 Studie ENDEAVOR IV, která porovnávala ZES s PES, opět zjistila vyšší incidenci ISR, ale nižší incidenci akutního infarktu myokardu, zdánlivě v důsledku velmi pokročilé ST ve skupině ZES.31 Studie PROTECT však neprokázala rozdíl v míře ST mezi stenty Endeavour a Cypher.32
Endeavor Resolute je vylepšená verze stentu Endeavor s novým třívrstvým polymerem. Novější Resolute Integrity (někdy označovaný jako DES třetí generace) je založen na nové platformě s vyššími možnostmi podávání (platforma Integrity BMS) a novém, biokompatibilnějším třívrstvém polymeru, který dokáže potlačit počáteční zánětlivou reakci a eluovat většinu léku během následujících 60 dnů. Studie porovnávající Resolute s Xience V (stent s everolimem [EES]) prokázala noninferioritu systému Resolute z hlediska úmrtí a selhání cílové léze.33,34
Everolimus, derivát sirolimu, je také inhibitor buněčného cyklu používaný při vývoji stentu Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium) EES. Studie SPIRIT35-37 prokázala zlepšený výkon a snížení MACE u stentu Xience V ve srovnání s PES, zatímco studie EXCELLENT prokázala, že EES nebyl horší než SES v potlačení pozdní ztráty po 9 měsících a klinických příhod po 12 měsících.38 A konečně, stent Xience prokázal výhody oproti BMS v případě infarktu myokardu (IM) s elevací ST segmentu.39
EPC jsou podmnožinou cirkulujících buněk zapojených do vaskulární homeostázy a endoteliální opravy. Zesílení EPC v místě vaskulárního poranění podpoří časnou reendotelizaci, což potenciálně sníží riziko ST. Prvním pokusem biologie EPC v oblasti návrhu stentů je stent Genous potažený protilátkou CD34, který je schopen vázat cirkulující EPC prostřednictvím svých hematopoetických markerů a zvýšit tak reendotelizaci. Ačkoli počáteční studie byly povzbudivé, nedávné důkazy poukazují na vysokou míru TVR.40
Vzhledem k potenciálně škodlivým účinkům polymerem indukovaného opožděného hojení, které je spojeno s rizikem ST, nabízejí bioabsorpční polymery výhody DES a vyhýbají se dlouhodobým obavám ohledně perzistence polymerů. Dosud byly schváleny různé bioabsorpční systémy (např. Nobori a Biomatrix, stent s uvolňováním biolimu, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatura podporující jejich dlouhodobé výsledky je omezená.41
Bioabsorpční materiály mají teoretickou výhodu v tom, že zpočátku poskytují mechanickou oporu, pokud se vezme v úvahu elastický zpětný ráz, a snižují dlouhodobá rizika spojená se stávajícími kovovými vzpěrami. Nové technologie vedly k vývoji polymerů na bázi kyseliny mléčné (kyselina poly-l-mléčná [PLLA]), ale mnoho stentových systémů je ve vývoji, ačkoli stanovení ideální rovnováhy mezi elucí léčiva a kinetikou degradace zůstává výzvou. Studie ABSORB prokázala bezpečnost a účinnost stentů PLLA s elucí everolimu.43 Revize stentu Absorb druhé generace představovala zlepšení oproti předchozí verzi s dobrým 2letým sledováním.44 Probíhající studie ABSORB II, první randomizovaná studie porovnávající stent Absorb se stentem Xience Prime, by měla poskytnout další údaje a první dostupné výsledky jsou slibné.45 Je však třeba lépe objasnit ideální nastavení, optimální implantační techniku ​​a bezpečnostní profil pro koronární léze.
Trombóza v obou případech, kdy byl implantován DES, má špatné klinické výsledky. V registru pacientů, kterým byl implantován DES,47 vedlo 24 % případů ST k úmrtí, 60 % k nefatálnímu IM a 7 % k nestabilní angině pectoris. PCI u urgentní ST je obvykle suboptimální s recidivou ve 12 % případů.48
Pokročilá ST má potenciálně nepříznivé klinické výsledky. Ve studii BASKET-LATE byla 6 až 18 měsíců po zavedení stentu míra srdeční mortality a nefatálního IM vyšší ve skupině s DES než ve skupině s BMS (4,9 % a 1,3 %).20 Metaanalýza devíti studií, ve kterých bylo 5 261 pacientů randomizováno do skupin se SES, PES nebo BMS, uvádí, že po 4 letech sledování SES (0,6 % vs 0 %, p = 0,025) a PES (0,7 %) zvýšily incidenci velmi pozdní ST ve srovnání s BMS o 0,2 %, p = 0,028).49 Naproti tomu v metaanalýze zahrnující 5 108 pacientů21 byl hlášen 60% relativní nárůst úmrtí nebo IM u SES ve srovnání s BMS (p = 0,03), zatímco PES byl spojen s 15% nevýznamným nárůstem (sledování 9 měsíců až 3 roky).
Četné registry, randomizované studie a metaanalýzy zkoumaly relativní riziko ST po implantaci BMS a DES a uváděly protichůdné výsledky. V registru 6 906 pacientů léčených BMS nebo DES nebyly během ročního sledování zjištěny žádné rozdíly v klinických výsledcích ani v míře ST.48 V jiném registru 8 146 pacientů bylo zjištěno riziko přetrvávajícího nadbytku ST 0,6 %/rok ve srovnání s BMS.49 Metaanalýza studií porovnávajících SES nebo PES s BMS ukázala zvýšené riziko mortality a IM u DES první generace ve srovnání s BMS21 a další metaanalýza 4 545 pacientů randomizovaných do skupiny se SES nebo PES... Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu ST mezi PES a BMS po 4 letech sledování.50 Jiné reálné studie prokázaly zvýšené riziko pokročilého ST a IM u pacientů léčených DES první generace po ukončení DAPT.51
Vzhledem k protichůdným důkazům několik souhrnných analýz a metaanalýz společně zjistilo, že se DES první generace a BMS významně nelišily v riziku úmrtí nebo IM, ale SES a PES měly ve srovnání s BMS zvýšené riziko velmi pokročilé ST. Pro přezkoumání dostupných důkazů jmenoval americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) panel expertů53, který vydal prohlášení, v němž uznal, že DES první generace byly účinné pro indikace uvedené v příbalovém letáku a že riziko velmi pokročilé ST bylo malé, ale malé. Významný nárůst. V důsledku toho FDA a asociace doporučují prodloužit období DAPT na 1 rok, ačkoli existuje jen málo údajů, které by toto tvrzení podporovaly.
Jak již bylo zmíněno, byly vyvinuty DES druhé generace s pokročilými konstrukčními prvky. CoCr-EES prošly nejrozsáhlejšími klinickými studiemi. V metaanalýze Babera a kol.,54 zahrnující 17 101 pacientů, CoCr-EES významně snížil definitivní/pravděpodobnou ST a IM ve srovnání s PES, SES a ZES po 21 měsících. Palmerini a kol. nakonec v metaanalýze 16 775 pacientů prokázali, že CoCr-EES měl významně nižší časnou, pozdní, 1- a 2letou definitivní ST ve srovnání s jinými souhrnnými DES.55 Studie z reálného světa prokázaly snížení rizika ST u CoCr-EES ve srovnání s DES první generace.56
Re-ZES byl porovnáván s CoCr-EES ve studiích RESOLUTE-AC a TWENTE.33,57 Mezi těmito dvěma stenty nebyl zjištěn žádný významný rozdíl ve výskytu mortality, infarktu myokardu nebo definitivního ST.
V síťové metaanalýze 50 844 pacientů, včetně 49 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), byla metoda58CoCr-EES spojena s významně nižší incidencí definitivní ST než BMS, což není výsledek pozorovaný u jiných DES; snížení nebylo pozorováno pouze u významných časných a 30denních pacientů (poměr šancí [OR] 0,21, 95% interval spolehlivosti [CI] 0,11–0,42), ale také po 1 roce (OR 0,27, 95% CI 0,08–0,74) a 2 letech (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Ve srovnání s PES, SES a ZES byla metoda CoCr-EES spojena s nižší incidencí ST po 1 roce.
Časná ST souvisí s různými faktory. Zdá se, že morfologie plaku a trombusová zátěž ovlivňují výsledky po PCI;59 Hlubší penetrace strut v důsledku prolapsu nekrotického jádra (NC), mediálních trhlin v délce stentu, sekundární disekce se zbytkovými okraji nebo významné zúžení okraje Optimální stentování, neúplná apozice a neúplná expanze60 Léčebný režim s antiagregačními léky významně neovlivňuje výskyt časné ST: výskyt akutní a subakutní ST během DAPT v randomizované studii porovnávající BMS s DES. Četnost výskytu byla podobná (<1 %).61 Zdá se tedy, že časná ST primárně souvisí se základními terapeutickými lézemi a chirurgickými faktory.
Dnes se zvláštní pozornost klade na pozdní/velmi pozdní ST. Zatímco procedurální a technické faktory hrají hlavní roli ve vývoji akutní a subakutní ST, mechanismus opožděných trombotických příhod se jeví jako složitější. Bylo navrženo, že určité charakteristiky pacientů mohou být rizikovými faktory pro pokročilou a velmi pokročilou ST: diabetes mellitus, AKS během počáteční operace, selhání ledvin, pokročilý věk, snížená ejekční frakce, závažné nežádoucí srdeční příhody do 30 dnů od počáteční operace. U BMS a DES se procedurální proměnné, jako je malá velikost cév, bifurkace, polyvaskulární onemocnění, kalcifikace, totální okluze, dlouhé stenty, zdají být spojeny s rizikem pokročilé ST.62,63 Nedostatečná odpověď na antiagregační léčbu je hlavním rizikovým faktorem pro pokročilou trombózu DES 51. Tato odpověď může být způsobena nedodržováním léčby pacientem, poddávkováním, lékovými interakcemi, komorbiditami ovlivňujícími lékovou odpověď, genetickými polymorfismy na úrovni receptorů (zejména rezistencí na klopidogrel) a zvýšenou regulací dalších drah aktivace krevních destiček. Neoateroskleróza ve stentu je považována za důležitý mechanismus pozdního stentu. selhání, včetně pozdního ST64 (kapitola „Neoateroskleróza ve stentu“). Intaktní endotel odděluje trombózovanou stěnu cévy a výztuhy stentu od krevního oběhu a vylučuje antitrombotické a vazodilatační látky. DES vystavuje stěnu cévy antiproliferativním lékům a platformě uvolňující léky s různými účinky na hojení a funkci endotelu, s rizikem pozdní trombózy.65 Patologické studie naznačují, že odolné polymery DES první generace mohou přispívat k chronickému zánětu, chronickému ukládání fibrinu, špatnému hojení endotelu a následnému zvýšenému riziku trombózy.3 Pozdní přecitlivělost na DES se zdá být dalším mechanismem vedoucím k ST. Virmani a kol.66 hlásili postmortální nálezy po ST, které ukazují expanzi aneurysmatu v segmentu stentu s lokálními hypersenzitivními reakcemi složenými z T lymfocytů a eosinofilů; Tato zjištění mohou odrážet vliv nerozložitelných polymerů.67 Malá apozice stentu může být způsobena suboptimální expanzí stentu nebo se může objevit měsíce po perkutánní perkutánní intervenci (PCI). Ačkoli procedurální malapozice je rizikovým faktorem pro akutní a subakutní ST, klinický význam získané malapozice stentu může záviset na agresivní arteriální remodelaci nebo na opožděném hojení vyvolaném léky, ale její klinický význam je kontroverzní.68
Mezi ochranné účinky DES druhé generace může patřit rychlejší a intaktnější endotelizace, stejně jako rozdíly ve slitině a struktuře stentu, tloušťce struty, vlastnostech polymeru a typu, dávce a kinetice antiproliferativního léku.
Ve srovnání s CoCr-EES mohou tenké (81 µm) kobaltovo-chromové vzpěry stentu, antitrombotické fluoropolymery, nízké množství polymeru a léku přispívat k nižší incidenci ST. Experimentální studie ukázaly, že trombóza a ukládání krevních destiček u stentů potažených fluoropolymerem je výrazně nižší než u stentů z holého kovu.69 Zda mají podobné vlastnosti i jiné DES druhé generace, si zaslouží další studium.
Koronární stenty zlepšují chirurgickou úspěšnost koronárních intervencí ve srovnání s tradiční perkutánní transluminální koronární angioplastikou (PTCA), která má mechanické komplikace (cévní okluze, disekce atd.) a vysokou míru restenózy (až 40 %–50 % případů). Koncem 90. let bylo téměř 70 % PCI provedeno s implantací BMS.70
Navzdory pokroku v technologiích, technikách a lékařské léčbě je však riziko restenózy po implantaci BMS přibližně 20 %, přičemž u specifických podskupin je toto riziko vyšší než 40 %.71 Celkově klinické studie ukázaly, že restenóza po implantaci BMS, podobně jako restenóza pozorovaná u konvenční PTCA, vrcholí po 3–6 měsících a odeznívá po 1 roce.72
DES dále snižuje výskyt ISR,73 ačkoli toto snížení závisí na angiografii a klinickém nastavení. Polymerní povlak na DES uvolňuje protizánětlivé a antiproliferativní látky, inhibuje tvorbu neointimy a zpožďuje proces cévní opravy o měsíce až roky.74 V klinických a histologických studiích byl pozorován přetrvávající růst neointimy během dlouhodobého sledování po implantaci DES, jev známý jako „late catch-up“.75
Poranění cév během perkutánní perkutánní intervence (PCI) vyvolává komplexní proces zánětu a hojení v relativně krátkém časovém období (týdny až měsíce), což vede k endotelizaci a neointimálnímu pokrytí. Podle histopatologických pozorování byla neointimální hyperplazie (BMS a DES) po implantaci stentu složena převážně z proliferujících buněk hladkého svalstva v extracelulární matrici bohaté na proteoglykany.70
Neointimální hyperplazie tedy představuje proces opravy zahrnující koagulační a zánětlivé faktory, stejně jako buňky, které indukují proliferaci buněk hladkého svalstva a tvorbu extracelulární matrix. Bezprostředně po perkutánní perkutánní intervenci (PCI) se krevní destičky a fibrin ukládají na stěně cévy a rekrutují leukocyty prostřednictvím řady molekul buněčné adheze. Valivé leukocyty se připojují k adherentním krevním destičkám interakcí mezi leukocytárním integrinem Mac-1 (CD11b/CD18) a destičkovým glykoproteinem Ibα 53 nebo fibrinogenem vázaným na destičkový glykoprotein IIb/IIIa.76,77
Podle nově vznikajících dat se progenitorové buňky odvozené z kostní dřeně podílejí na vaskulárních reakcích a procesech opravy. Mobilizace EPC z kostní dřeně do periferní krve podporuje regeneraci endotelu a postnatální neovaskularizaci. Zdá se, že progenitorové buňky hladkého svalstva kostní dřeně (SMPC) migrují do místa cévního poškození, což vede k proliferaci neointimy.78 Dříve byly CD34-pozitivní buňky považovány za fixní populaci EPC; další studie ukázaly, že povrchový antigen CD34 ve skutečnosti rozpoznává nediferencované kmenové buňky kostní dřeně se schopností diferencovat se na EPC a SMPC. Transdiferenciace CD34-pozitivních buněk na linii EPC nebo SMPC závisí na lokálním prostředí; ischemické podmínky indukují diferenciaci směrem k fenotypu EPC a podporují reendotelizaci, zatímco zánětlivé podmínky indukují diferenciaci směrem k fenotypu SMPC a podporují proliferaci neointimy.79
Diabetes zvyšuje riziko ISR o 30–50 % po implantaci BMS,80 a vyšší incidence restenózy u diabetických pacientů ve srovnání s nediabetickými pacienty přetrvávala i v éře DES. Mechanismy, které jsou základem tohoto pozorování, jsou pravděpodobně multifaktoriální a zahrnují systémové (např. variabilita zánětlivé odpovědi) a anatomické (např. cévy menšího průměru, delší léze, difúzní onemocnění atd.) faktory, které nezávisle zvyšují riziko ISR.70
Průměr cév a délka léze nezávisle ovlivňovaly výskyt ISR, přičemž menší průměr/delší léze významně zvyšovaly míru restenózy ve srovnání s větším průměrem/kratšími lézemi.71
Stentové platformy první generace vykazovaly silnější vzpěry stentu a vyšší míru intermitentní resuscitace (ISR) ve srovnání se stentovými platformami druhé generace s tenčími vzpěrami.
Výskyt restenózy navíc souvisel s délkou stentu, přičemž délka stentu >35 mm byla téměř dvakrát delší než délka stentu <20 mm. Důležitou roli hrál také konečný minimální průměr lumenu stentu: menší konečný minimální průměr lumenu predikoval významně zvýšené riziko restenózy.81,82
Tradičně je hyperplazie intimy po implantaci BMS považována za stabilní, s časným vrcholem mezi 6 měsíci a 1 rokem, následovaným pozdním klidovým obdobím. Dříve byl hlášen časný vrchol růstu intimy, následovaný regresí intimy se zvětšením lumenu několik let po implantaci stentu;71 jako možné mechanismy pozdní neointimální regrese byly navrženy zrání buněk hladkého svalstva a změny v extracelulární matrici.83 Studie s delším dlouhodobým sledováním však prokázaly třífázovou odpověď po zavedení BMS s časnou restenózou, střední regresí a pozdní restenózou lumenu.84
V éře DES byl pozdní neointimální růst poprvé prokázán po implantaci SES nebo PES u zvířecích modelů.85 Několik studií intravaskulárního ultrazvuku prokázalo časné zpomalení růstu intimy následované pozdním doháněním v průběhu času po implantaci SES nebo PES, pravděpodobně v důsledku probíhajícího zánětlivého procesu.86
Navzdory „stabilitě“, která je tradičně připisována ISR, se u přibližně jedné třetiny pacientů s BMS ISR vyvine AKS.4
Existuje stále více důkazů o tom, že chronický zánět a/nebo endoteliální insuficience indukuje pokročilou neoaterosklerózu v rámci BMS a DES (zejména DES první generace), což může být důležitým mechanismem pro pokročilou ISR nebo pokročilý ST. Inoue a kol.87 uvádějí histologické nálezy z pitevních vzorků po implantaci koronárních stentů Palmaz-Schatz, což naznačuje, že zánět v okolí stentu může urychlit nové indolentní aterosklerotické změny ve stentu. Další studie10 ukázaly, že restenózní tkáň v BMS po dobu 5 let sestává z nově vznikající aterosklerózy, s peristentovým zánětem nebo bez něj; Vzorky z případů ACS vykazují typické vulnerabilní plaky v nativních koronárních tepnách. Histologická morfologie bloku s pěnovými makrofágy a krystaly cholesterolu. Kromě toho byl při porovnání BMS a DES zaznamenán významný rozdíl v době do rozvoje nové aterosklerózy.11,12 Nejčasnější aterosklerotické změny v infiltraci pěnových makrofágů začaly 4 měsíce po implantaci SES, zatímco stejné změny v lézích BMS se objevily o 2 roky později a zůstaly vzácným nálezem až do 4 let. Kromě toho má DES stentování pro nestabilní léze, jako je fibroateroskleróza s tenkou čepičkou (TCFA) nebo ruptura intimy, kratší dobu do rozvoje ve srovnání s BMS. Neoateroskleróza se tedy jeví jako častější a vyskytuje se dříve u DES první generace než u BMS, pravděpodobně v důsledku odlišné patogeneze.
Vliv DES druhé generace nebo DES na vývoj je stále třeba studovat; ačkoli některá existující pozorování DES druhé generace88 naznačují menší zánět, incidence neoaterosklerózy je podobná jako u první generace, ale je stále zapotřebí dalšího výzkumu.