Javascript bħalissa huwa diżattivat fil-brawżer tiegħek. Xi karatteristiċi ta' dan is-sit elettroniku mhux se jaħdmu meta javascript ikun diżattivat.
Irreġistra bid-dettalji speċifiċi tiegħek u l-mediċina speċifika li tinteressak u aħna se nqabblu l-informazzjoni li tipprovdi ma' artikli fid-database estensiva tagħna u nibagħtulek kopja PDF bl-email minnufih.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Dipartiment tal-Kardjoloġija, Sptar tal-Fondazzjoni Poliambulanza, Brescia, 2 Dipartiment tal-Kardjoloġija, Università Kattolika tal-Qalb Imqaddsa ta' Ruma, l-Italja Astratt: L-Istents li Jeliminaw il-Mediċini (DES) jimminimizzaw il-limitazzjonijiet tal-istents tal-metall mikxuf (BMS) wara intervent koronarju perkutanju. Madankollu, għalkemm l-introduzzjoni tad-DES tat-tieni ġenerazzjoni tidher li mmoderiet dan il-fenomenu meta mqabbel mad-DES tal-ewwel ġenerazzjoni, għad hemm tħassib serju dwar kumplikazzjonijiet tard possibbli tal-impjantazzjoni tal-istent, bħal trombożi tal-istent (ST) u resezzjoni tal-istent. Stenożi (ISR). L-ST hija avveniment potenzjalment katastrofiku li tnaqqas b'mod sinifikanti permezz ta' stenting ottimizzat, disinji ġodda ta' stents, u terapija doppja kontra l-plejtlets. Il-mekkaniżmu eżatt li jispjega l-okkorrenza tagħha qed jiġi investigat, u tabilħaqq, diversi fatturi huma responsabbli. L-ISR fil-BMS qabel kienet meqjusa bħala stat stabbli b'quċċata bikrija ta' iperplażja intimali (wara 6 xhur) segwita minn perjodu ta' rigressjoni ta' aktar minn sena. B'kuntrast, kemm studji kliniċi kif ukoll istoloġiċi tad-DESs urew evidenza ta' tkabbir neointimali persistenti waqt segwitu fit-tul, fenomenu magħruf bħala l-fenomenu ta' "catch-up tard". Il-perċezzjoni li l-ISR hija kundizzjoni klinika relattivament beninna ġiet sfidata reċentement minn evidenza li pazjenti b'ISR jistgħu jiżviluppaw sindromi koronarji akuti. L-immaġini intrakoronarja hija teknika invażiva li tista' tidentifika plakki aterosklerotiċi stentati u karatteristiċi ta' fejqan tal-vini wara l-istent; Spiss jintuża biex jitlesta anġjografija koronarja dijanjostika u biex jitmexxew proċeduri ta' intervent. It-tomografija ta' koerenza ottika intrakoronarja bħalissa hija kkunsidrata l-aktar teknika avvanzata ta' immaġini. Meta mqabbla mal-ultrasound intravaskulari, tipprovdi riżoluzzjoni aħjar (mill-inqas >10 darbiet), li tippermetti karatterizzazzjoni dettaljata tal-istruttura tal-wiċċ tal-ħajt tal-vina. Studji ta' immaġini "in vivo" konsistenti mas-sejbiet istoloġiċi jissuġġerixxu li infjammazzjoni kronika u/jew disfunzjoni endoteljali jistgħu jinduċu neo-aterosklerożi fi stadju tard fi ħdan BMS u DES. Għalhekk, in-neo-aterosklerożi saret is-suspettat primarju fil-patoġenesi ta' falliment tard tal-istent. Kliem ewlieni: stent koronarju, trombożi tal-istent, restenosi, neoaterosklerożi
L-intervent koronarju perkutanju (PCI) b'impjantazzjoni ta' stent huwa l-proċedura l-aktar użata għat-trattament ta' mard sintomatiku tal-arterji koronarji, u t-teknika tkompli tevolvi.1 Għalkemm l-istents li jeliminaw il-mediċini (DES) jimminimizzaw il-limitazzjonijiet tal-istents tal-metall mikxuf (BMSs), kumplikazzjonijiet tard bħal trombożi tal-istent (ST) u restenosi fl-istent (ISR) jistgħu jseħħu bl-impjantazzjoni ta' stent. , għad hemm tħassib serju.2-5
Jekk l-ST hija avveniment potenzjalment katastrofiku, ir-rikonoxximent li l-ISR hija marda relattivament beninna ġie sfidat dan l-aħħar minn evidenza ta’ sindromu koronarju akut (ACS) f’pazjenti bl-ISR.4
Illum, it-tomografija ta’ koerenza ottika intrakoronarja (OCT)6-9 hija kkunsidrata bħala t-teknika tal-immaġini l-aktar avvanzata attwali, li toffri riżoluzzjoni aħjar mill-ultrasound intravaskulari (IVUS). Studji tal-immaġini “in vivo”,10-12 konsistenti mas-sejbiet istoloġiċi, juru mekkaniżmu “ġdid” ta’ rispons vaskulari wara l-impjantazzjoni ta’ stent, b’“neoaterosklerożi” de novo fi ħdan il-BMS u d-DES.
Fl-1964, Charles Theodore Dotter u Melvin P Judkins iddeskrivew l-ewwel anġjoplastija. Fl-1978, Andreas Grunzig wettaq l-ewwel anġjoplastija bil-bużżieqa (anġjoplastija sempliċi bil-bużżieqa); kien trattament rivoluzzjonarju iżda kellu l-iżvantaġġi ta’ għeluq akut tal-vini u restenosi.13 Dan wassal għall-iskoperta ta’ stents koronarji: Puel u Sigwart skjeraw l-ewwel stent koronarju fl-1986, u pprovdew stent biex jipprevjenu l-għeluq akut tal-vini u r-retrazzjoni sistolika tard.14 Għalkemm dawn l-istents inizjali pprevenew l-għeluq f’daqqa tal-vini, ikkawżaw ħsara endoteljali severa u infjammazzjoni. Aktar tard, żewġ provi importanti, il-Belgian-Dutch Stent Trial 15 u l-Stent Restenosis Study 16, irrakkomandaw is-sigurtà tal-istent b’terapija doppja kontra l-plejtlets (DAPT) u/jew tekniki xierqa ta’ skjerament.17,18 Wara dawn il-provi, kien hemm żieda sinifikanti fin-numru ta’ PCIs imwettqa.
Madankollu, il-problema tal-iperplażja neointimali jatroġenika fl-istent wara t-tqegħid tal-BMS ġiet identifikata malajr, u rriżultat f'ISR f'20%–30% tal-leżjonijiet ittrattati. Fl-2001, id-DES ġie introdott19 biex jimminimizza l-ħtieġa għal restenosi u intervent mill-ġdid. Id-DESs żiedu l-fiduċja tal-kardjologi, u ppermettew li numru dejjem jikber ta' leżjonijiet kumplessi jiġu ttrattati li qabel kienu maħsuba li jiġu solvuti permezz ta' tilqim ta' bypass tal-arterja koronarja. Fl-2005, 80%–90% tal-PCIs kollha kienu akkumpanjati minn DES.
Kollox għandu l-iżvantaġġi tiegħu, u mill-2005 'l hawn, żdied it-tħassib dwar is-sikurezza tad-DES tal-"ewwel ġenerazzjoni", u ġew żviluppati u introdotti stents ta' ġenerazzjoni ġdida bħal 20,21.22 Minn dakinhar 'l hawn, l-isforzi biex titjieb il-prestazzjoni tal-istents kibru b'rata mgħaġġla, u teknoloġiji ġodda u sorprendenti komplew jiġu skoperti u introdotti fis-suq malajr.
Il-BMS huwa tubu tal-wajer irqiq b'malja. Wara l-ewwel esperjenza mal-muntatura "Ħajt", il-muntatura Gianturco-Roubin u l-muntatura Palmaz-Schatz, issa hemm ħafna BMSs differenti disponibbli.
Tliet disinji differenti huma possibbli: kolja, malja tubulari u tubu slotted. Id-disinji tal-kolja jinkludu wajers jew strixxi tal-metall iffurmati f'forma ta' kolja ċirkolari; disinji tal-malja tubulari jinkludu wajers imgeżwra flimkien f'malja biex jiffurmaw tubu; disinji ta' tubi slotted jikkonsistu minn tubi tal-metall li huma magħmula bil-lejżer maqtugħin. Dawn l-apparati jvarjaw fil-kompożizzjoni (azzar inossidabbli, nikromu, kromju tal-kobalt), disinn strutturali (mudelli u wisa' differenti ta' strut, dijametri u tulijiet, saħħa radjali, radjopaċità) u sistemi ta' kunsinna (li jespandu waħedhom jew li jespandu bil-bużżieqa).
Ġeneralment, il-BMS il-ġdid jikkonsisti minn liga tal-kobalt-kromju, li tirriżulta fi struts irqaq b'navigabbiltà mtejba, u b'hekk tinżamm is-saħħa mekkanika.
Dawn jikkonsistu minn pjattaforma ta' stent tal-metall (ġeneralment azzar inossidabbli) u miksija b'polimeru li jelużi terapiji anti-proliferattivi u/jew anti-infjammatorji.
Sirolimus (magħruf ukoll bħala rapamycin) kien oriġinarjament iddisinjat bħala aġent antifungali. Il-mekkaniżmu ta' azzjoni tiegħu ġej mill-imblukkar tal-progressjoni taċ-ċiklu taċ-ċelluli billi jimblokka t-tranżizzjoni mill-fażi G1 għall-fażi S u jinibixxi l-formazzjoni ta' neointima. Fl-2001, l-"ewwel esperjenza fil-bniedem" b'SES uriet riżultati promettenti, li wasslu għall-iżvilupp tal-istent Cypher.23 Provi kbar urew l-effikaċja tiegħu fil-prevenzjoni tal-ISR. erbgħa u għoxrin
Paclitaxel kien oriġinarjament approvat għall-kanċer tal-ovarji, iżda l-proprjetajiet ċitostatiċi qawwija tiegħu — il-mediċina tistabbilizza l-mikrotubuli waqt il-mitożi, twassal għal arrest taċ-ċiklu taċ-ċelluli u tinibixxi l-formazzjoni neointimali — jagħmluh il-kompost għal Taxus Express PES. Il-provi TAXUS V u VI wrew l-effikaċja fit-tul tal-PES f'mard tal-arterji koronarji kumpless u b'riskju għoli.25,26 It-TAXUS Liberté sussegwenti kellu pjattaforma tal-istainless steel għal kunsinna aktar faċli.
Evidenza konklużiva minn żewġ reviżjonijiet sistematiċi u meta-analiżijiet tissuġġerixxi li l-SES għandu vantaġġ fuq il-PES minħabba rati aktar baxxi ta' ISR u rivaskularizzazzjoni tal-vini fil-mira (TVR), kif ukoll xejra lejn żieda fl-infart mijokardijaku akut (AMI) fil-koorti tal-PES. 27,28
L-apparati tat-tieni ġenerazzjoni għandhom ħxuna mnaqqsa tal-istrut, flessibilità/kunsinna mtejba, profili mtejba ta' bijokompatibilità tal-polimeri/elużjoni tal-mediċini, u kinetika eċċellenti ta' ri-endoteljazzjoni. Fil-prattika kontemporanja, huma l-aktar disinji DES avvanzati u stents koronarji ewlenin impjantati globalment.
Taxus Elements huwa avvanz ulterjuri b'polimeru uniku ddisinjat biex jimmassimizza r-rilaxx bikri u sistema ġdida ta' strut tal-platinu-kromju li tipprovdi struts irqaq u radjupaċità mtejba. L-istudju PERSEUS 29 innota riżultati simili bejn Element u Taxus Express sa 12-il xahar. Madankollu, huma nieqsa provi li jqabblu l-elementi tat-taxus ma' DES oħra tat-tieni ġenerazzjoni.
L-istent li jneħħi żotarolimus (ZES) Endeavor huwa bbażat fuq pjattaforma ta' stent tal-kobalt-kromju aktar b'saħħitha b'flessibilità ogħla u daqs iżgħar ta' strut tal-istent. Zotarolimus huwa analogu ta' sirolimus b'effetti immunosoppressivi simili iżda lipofiliċità mtejba biex ittejjeb il-lokalizzazzjoni tal-ħajt tal-vini. ZES juża kisi ġdid ta' polimeru tal-fosforilkolina ddisinjat biex jimmassimizza l-bijokompatibilità u jimminimizza l-infjammazzjoni. Il-biċċa l-kbira tal-mediċini jiġu elużati matul il-fażi inizjali tal-ħsara, segwiti minn tiswija arterjali. Wara l-ewwel prova ENDEAVOR, il-prova sussegwenti ENDEAVOR III qabblet ZES ma' SES, li wriet telf ta' lumen tard akbar u ISR iżda inqas avvenimenti kardjovaskulari avversi maġġuri (MACE) minn SES.30 Il-prova ENDEAVOR IV, li qabblet ZES ma' PES, reġgħet sabet inċidenza ogħla ta' ISR, iżda inċidenza aktar baxxa ta' AMI, apparentement minn ST avvanzata ħafna fil-grupp ZES.31 Madankollu, il-prova PROTECT naqset milli turi differenza fir-rati ta' ST bejn l-istents Endeavor u Cypher.32
Endeavor Resolute hija verżjoni mtejba tal-istent Endeavor b'polimeru ġdid bi tliet saffi. Ir-Resolute Integrity l-ġdid (xi kultant imsejjaħ id-DES tat-tielet ġenerazzjoni) huwa bbażat fuq pjattaforma ġdida b'kapaċitajiet ta' kunsinna ogħla (il-pjattaforma Integrity BMS), u polimeru ġdid bi tliet saffi aktar bijokompatibbli, jista' jrażżan ir-rispons infjammatorju inizjali u jelużi l-biċċa l-kbira tal-mediċina matul is-60 jum li ġejjin. Prova li tqabbel Resolute ma' Xience V (stent li jelużi everolimus [EES]) uriet in-noninferjorità tas-sistema Resolute f'termini ta' mewt u falliment tal-leżjoni fil-mira.33,34
Everolimus, derivattiv ta' sirolimus, huwa wkoll inibitur taċ-ċiklu taċ-ċelluli użat fl-iżvilupp ta' Xience (pjattaforma Multi-link Vision BMS)/Promus (pjattaforma Platinum Chromium) EES. L-istudju SPIRIT 35-37 uriet prestazzjoni mtejba u tnaqqis fil-MACE b'Xience V meta mqabbel ma' PES, filwaqt li l-istudju EXCELLENT uriet li l-EES ma kienx inferjuri għal SES fis-soppressjoni tat-telf tard f'9 xhur u avvenimenti kliniċi fi 12-il xahar.38 Fl-aħħar nett, l-istent Xience wera vantaġġi fuq BMS fl-isfond ta' infart mijokardijaku (MI) b'elevazzjoni tas-segment ST.39
L-EPCs huma sottosett ta’ ċelloli li jiċċirkolaw involuti fl-omeostażi vaskulari u t-tiswija endoteljali. It-titjib tal-EPCs fis-sit tal-ħsara vaskulari jippromwovi endoteljalizzazzjoni mill-ġdid bikrija, u potenzjalment inaqqas ir-riskju ta’ ST. L-ewwel tentattiv tal-bijoloġija tal-EPC fil-qasam tad-disinn tal-istent huwa l-istent Genous miksi bl-antikorpi CD34, kapaċi jorbot l-EPCs li jiċċirkolaw permezz tal-markaturi ematopojetiċi tiegħu biex itejjeb l-endoteljalizzazzjoni mill-ġdid. Għalkemm l-istudji inizjali kienu inkoraġġanti, evidenza reċenti tipponta lejn rati għoljin ta’ TVR.40
Meta wieħed iqis l-effetti potenzjalment detrimentali tal-fejqan ittardjat ikkaġunat mill-polimeri, li huwa assoċjat mar-riskju ta' ST, il-polimeri bijoassorbibbli joffru l-benefiċċji tad-DES, u jevitaw tħassib li ilu għaddej dwar il-persistenza tal-polimeri. Sal-lum, ġew approvati sistemi bijoassorbibbli differenti (eż. Nobori u Biomatrix, stent li jeludi biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), iżda l-letteratura li tappoġġja r-riżultati fit-tul tagħhom hija limitata.41
Materjali bijoassorbibbli għandhom il-vantaġġ teoretiku li inizjalment jipprovdu appoġġ mekkaniku meta jiġi kkunsidrat ir-recoil elastiku u jnaqqsu r-riskji fit-tul assoċjati ma' struts tal-metall eżistenti. Teknoloġiji ġodda wasslu għall-iżvilupp ta' polimeri bbażati fuq l-aċidu lattiku (aċidu poli-l-lattiku [PLLA]), iżda ħafna sistemi ta' stents qegħdin jiġu żviluppati, għalkemm id-determinazzjoni tal-bilanċ ideali bejn l-elużjoni tal-mediċina u l-kinetika tad-degradazzjoni tibqa' sfida. L-istudju ABSORB wera s-sigurtà u l-effikaċja tal-istents PLLA li jeluwixxu everolimus.43 Ir-reviżjoni tal-istent Absorb tat-tieni ġenerazzjoni kienet titjib fuq dik ta' qabel b'segwitu tajjeb ta' sentejn.44 L-istudju ABSORB II li għaddej bħalissa, l-ewwel studju każwali li jqabbel l-istent Absorb mal-istent Xience Prime, għandu jipprovdi aktar dejta, u l-ewwel riżultati disponibbli huma promettenti.45 Madankollu, l-issettjar ideali, it-teknika ottimali tal-impjantazzjoni, u l-profil tas-sigurtà għal leżjonijiet koronarji jeħtieġ li jiġu ċċarati aħjar.
It-trombożi kemm fil-BMS kif ukoll fid-DES għandha riżultati kliniċi ħżiena. F'reġistru ta' pazjenti li jirċievu impjantazzjoni DES,47 24% tal-każijiet ta' ST irriżultaw f'mewt, 60% minn MI mhux fatali, u 7% minn anġina instabbli. Il-PCI f'ST ta' emerġenza ġeneralment ma tkunx ottimali, b'rikorrenza fi 12% tal-każijiet.48
ST avvanzata għandha riżultati kliniċi potenzjalment avversi. Fl-istudju BASKET-LATE, minn 6 sa 18-il xahar wara t-tqegħid tal-istent, ir-rati ta’ mortalità kardijaka u MI mhux fatali kienu ogħla fil-grupp DES milli fil-grupp BMS (4.9% u 1.3%, rispettivament).20 Meta-analiżi ta’ disa’ provi, fejn 5,261 pazjent ġew magħżula b’mod każwali għal SES, PES, jew BMS, irrappurtat li wara 4 snin ta’ segwitu, SES (0.6% vs 0%, p=0.025) u PES (0.7%) żiedu l-inċidenza ta’ ST tard ħafna meta mqabbla ma’ BMS b’0.2%, p=0.028).49 B’kuntrast, f’meta-analiżi li inkludiet 5,108 pazjent, 21 ġiet irrappurtata żieda relattiva ta’ 60% fil-mewt jew MI b’SES meta mqabbla ma’ BMS (p=0.03), filwaqt li PES kienet assoċjata ma’ żieda mhux sinifikanti ta’ 15% (Segwitu minn 9 xhur sa 3 snin).
Bosta reġistri, provi randomised, u meta-analiżijiet investigaw ir-riskju relattiv ta' ST wara l-impjantazzjoni ta' BMS u DES u rrappurtaw riżultati konfliġġenti. F'reġistru ta' 6,906 pazjent li rċevew BMS jew DES, ma kien hemm l-ebda differenza fl-eżiti kliniċi jew fir-rati ta' ST matul segwitu ta' sena.48 F'reġistru ieħor ta' 8,146 pazjent, ir-riskju ta' ST żejjed persistenti nstab li kien ta' 0.6%/sena meta mqabbel ma' BMS.49 Meta-analiżi ta' provi li qabblu SES jew PES ma' BMS uriet riskju akbar ta' mortalità u MI b'DES tal-ewwel ġenerazzjoni meta mqabbel ma' BMS, 21 u meta-analiżi oħra ta' 4,545 pazjent randomised għal SES jew Ma kien hemm l-ebda differenza fl-inċidenza ta' ST bejn PES u BMS f'4 snin ta' segwitu.50 Studji oħra fid-dinja reali wrew riskju akbar ta' ST avvanzata u MI f'pazjenti li jirċievu DES tal-ewwel ġenerazzjoni wara t-twaqqif ta' DAPT.51
Minħabba l-evidenza konfliġġenti, diversi analiżijiet miġbura u meta-analiżijiet flimkien iddeterminaw li d-DES u l-BMS tal-ewwel ġenerazzjoni ma kinux differenti b'mod sinifikanti fir-riskju ta' mewt jew MI, iżda s-SES u l-PES kellhom riskju akbar ta' ST avvanzata ħafna meta mqabbla mal-BMS. Biex tirrevedi l-evidenza disponibbli, l-Amministrazzjoni tal-Ikel u d-Droga tal-Istati Uniti (FDA) ħatret bord ta' esperti53 li ħareġ stqarrija li tirrikonoxxi li d-DES tal-ewwel ġenerazzjoni kienu effettivi għall-indikazzjonijiet fuq it-tikketta u li r-riskju ta' ST avvanzata ħafna kien żgħir iżda żgħir. Żieda sinifikanti. Bħala riżultat, l-FDA u l-assoċjazzjoni jirrakkomandaw li l-perjodu DAPT jiġi estiż għal sena, għalkemm hemm ftit dejta li tappoġġja din l-istqarrija.
Kif imsemmi qabel, ġew żviluppati DES tat-tieni ġenerazzjoni b'karatteristiċi ta' disinn avvanzati. Il-CoCr-EESs għaddew mill-aktar studji kliniċi estensivi. F'meta-analiżi minn Baber et al,54 li inkludiet 17,101 pazjent, il-CoCr-EES naqqas b'mod sinifikanti l-ST u l-MI definiti/probabbli meta mqabbel mal-PES, is-SES, u ż-ZES wara 21 xahar. Fl-aħħar nett, Palmerini et al urew f'meta-analiżi ta' 16,775 pazjent li l-CoCr-EES kellu ST definit bikri, tard, ta' sena u sentejn sinifikament aktar baxx meta mqabbel ma' DES oħra miġbura.55 Studji fid-dinja reali wrew tnaqqis fir-riskju tal-ST bil-CoCr-EES meta mqabbel mad-DES tal-ewwel ġenerazzjoni.56
Re-ZES tqabbel ma’ CoCr-EES fi provi RESOLUTE-AC u TWENTE.33,57 Ma kien hemm l-ebda differenza sinifikanti fl-inċidenza ta’ mortalità, infart mijokardijaku, jew ST definita bejn iż-żewġ stents.
F'meta-analiżi tan-netwerk ta' 50,844 pazjent inklużi 49 RCTs,58CoCr-EES kien assoċjat ma' inċidenza sinifikament aktar baxxa ta' ST definita milli BMS, riżultat li ma ġiex osservat f'DES oħra; it-tnaqqis ma kienx biss f'Sinifikanti kmieni u fi 30 jum (odds ratio [OR] 0.21, 95% confidence interval [CI] 0.11-0.42) u wkoll f'sena (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) u sentejn (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69). Meta mqabbel ma' PES, SES, u ZES, CoCr-EES kien assoċjat ma' inċidenza aktar baxxa ta' ST f'sena.
ST bikrija hija relatata ma' fatturi differenti. Il-morfoloġija tal-plakka sottostanti u l-piż tat-trombu jidhru li jinfluwenzaw ir-riżultati wara l-PCI; 59 Penetrazzjoni aktar profonda tal-istrut minħabba prolapse tal-qalba nekrotika (NC), tiċrit medjali fit-tul tal-istent, dissezzjoni sekondarja b'marġini residwi, jew tidjiq sinifikanti tal-marġni Stent ottimali, appożizzjoni mhux kompluta, u espansjoni mhux kompluta60 Ir-reġim ta' trattament b'mediċini antiplatelet ma jaffettwax b'mod sinifikanti l-inċidenza ta' ST bikrija: l-inċidenza ta' ST akuta u subakuta waqt DAPT fi prova randomised li tqabbel BMS ma' DES Ir-rati kienu simili (<1%).61 Għalhekk, ST bikrija tidher li hija primarjament relatata ma' leżjonijiet terapewtiċi sottostanti u fatturi kirurġiċi.
Illum, fokus partikolari huwa fuq ST tard/tard ħafna. Jekk fatturi proċedurali u tekniċi jidhru li għandhom rwol ewlieni fl-iżvilupp ta' ST akuta u subakuta, il-mekkaniżmu ta' avvenimenti trombotiċi mdewma jidher li huwa aktar kumpless. Ġie ssuġġerit li ċerti karatteristiċi tal-pazjent jistgħu jkunu fatturi ta' riskju għal ST avvanzata u avvanzata ħafna: dijabete mellitus, ACS waqt kirurġija inizjali, insuffiċjenza renali, età avvanzata, frazzjoni ta' ejezzjoni mnaqqsa, avvenimenti kardijaċi avversi maġġuri fi żmien 30 jum mill-kirurġija inizjali. Għal BMS u DES, varjabbli proċedurali, bħad-daqs żgħir tal-vini, bifurkazzjonijiet, mard polivaskulari, kalċifikazzjoni, okklużjoni totali, stents twal, jidhru li huma assoċjati mar-riskju ta' ST avvanzata.62,63 Rispons insuffiċjenti għat-terapija antiplatelet huwa fattur ta' riskju ewlieni għal trombożi DES avvanzata 51. Dan ir-rispons jista' jkun minħabba nuqqas ta' aderenza tal-pazjent, doża baxxa, interazzjonijiet mediċinali, komorbiditajiet li jaffettwaw ir-rispons għall-mediċina, polimorfiżmi ġenetiċi fil-livell tar-riċetturi (speċjalment reżistenza għall-clopidogrel), u regolazzjoni 'l fuq ta' mogħdijiet oħra ta' attivazzjoni tal-platelet. In-neoaterosklerożi fl-istent hija kkunsidrata bħala mekkaniżmu importanti. ta' falliment tard tal-istent, inkluż ST64 tard (taqsima "Neoaterosklerożi fl-istent"). L-endotelju intatt jissepara l-ħajt tal-vina trombożizzata u l-istruts tal-istent mill-fluss tad-demm u jnixxi sustanzi antitrombotiċi u vażodilatatorji. Id-DES jesponi l-ħajt tal-vina għal drogi antiproliferattivi u pjattaforma li teħles mid-drogi b'effetti differenzjali fuq il-fejqan u l-funzjoni endoteljali, b'riskju ta' trombożi tard.65 Studji patoloġiċi jissuġġerixxu li l-polimeri durabbli tad-DES tal-ewwel ġenerazzjoni jistgħu jikkontribwixxu għal infjammazzjoni kronika, depożizzjoni kronika ta' fibrina, fejqan endoteljali fqir, u riskju akbar konsegwenti ta' trombożi.3 Sensittività eċċessiva tard għad-DES tidher li hija mekkaniżmu ieħor li jwassal għal ST. Virmani et al66 irrappurtaw sejbiet post-mortem wara l-ST li juru espansjoni tal-anewriżma fis-segment tal-istent b'reazzjonijiet ta' sensittività eċċessiva lokali magħmula minn limfoċiti T u eosinofili; Dawn is-sejbiet jistgħu jirriflettu l-influwenza ta' polimeri mhux erodibbli.67 Malappożizzjoni tal-istent tista' tkun dovuta għal espansjoni subottimali tal-istent jew isseħħ xhur wara l-PCI. Għalkemm il-malappożizzjoni proċedurali hija fattur ta' riskju għal ST akuta u subakuta, is-sinifikat kliniku tal-malappożizzjoni akkwistata tal-istent jista' jiddependi fuq rimodelljar arterjali aggressiv jew fejqan ittardjat ikkaġunat minn mediċini, iżda s-sinifikat kliniku tiegħu huwa kontroversjali.68
L-effetti protettivi tad-DES tat-tieni ġenerazzjoni jistgħu jinkludu endoteljalizzazzjoni aktar rapida u intatta, kif ukoll differenzi fil-liga u l-istruttura tal-istent, il-ħxuna tal-istrut, il-proprjetajiet tal-polimeru, u t-tip, id-doża u l-kinetika tal-mediċina antiproliferattiva.
Relattiv għall-CoCr-EES, struts irqaq (81 µm) ta' stent tal-kobalt-kromju, fluworopolimeri antitrombotiċi, polimeru baxx, u tagħbija ta' mediċini jistgħu jikkontribwixxu għal inċidenza aktar baxxa ta' ST. Studji sperimentali wrew li t-trombożi u d-depożizzjoni tal-plejtlits ta' stents miksija bil-fluworopolimeru huma sinifikament aktar baxxi minn dawk ta' stents tal-metall mikxuf.69 Jekk DES oħra tat-tieni ġenerazzjoni għandhomx proprjetajiet simili jistħoqqlu aktar studju.
L-istents koronarji jtejbu r-rata ta’ suċċess kirurġiku tal-interventi koronarji meta mqabbla mal-anġjoplastija koronarja transluminali perkutanja tradizzjonali (PTCA), li għandha kumplikazzjonijiet mekkaniċi (okklużjoni vaskulari, dissezzjoni, eċċ.) u rati għoljin ta’ restenosi (sa 40%–50% tal-każijiet). Sal-aħħar tas-snin disgħin, kważi 70% tal-PCIs twettqu b’impjantazzjoni ta’ BMS.70
Madankollu, minkejja l-avvanzi fit-teknoloġija, it-tekniki, u t-trattamenti mediċi, ir-riskju ta’ restenosi wara l-impjantazzjoni tal-BMS huwa ta’ madwar 20%, b’>40% f’sottogruppi speċifiċi.71 B’mod ġenerali, studji kliniċi wrew li r-restenosi wara l-impjantazzjoni tal-BMS, simili għal dik osservata bil-PTCA konvenzjonali, tilħaq il-quċċata tagħha fi żmien 3-6 xhur u tirriżolvi ​​wara sena.72
Id-DES inaqqas aktar l-inċidenza tal-ISR,73 għalkemm dan it-tnaqqis jiddependi fuq l-anġjografija u l-ambjent kliniku. Il-kisi tal-polimeru fuq id-DES jirrilaxxa aġenti anti-infjammatorji u anti-proliferattivi, jinibixxi l-formazzjoni tan-neointima, u jittardja l-proċess ta’ tiswija vaskulari għal xhur sa snin.74 Tkabbir neointimali persistenti waqt segwitu fit-tul wara l-impjantazzjoni tad-DES, fenomenu magħruf bħala “late catch-up”, ġie osservat fi studji kliniċi u istoloġiċi.75
Ħsara vaskulari waqt PCI tipproduċi proċess kumpless ta' infjammazzjoni u tiswija f'perjodu ta' żmien relattivament qasir (ġimgħat sa xhur), li jwassal għal endoteljalizzazzjoni u kopertura neointimali. Skont osservazzjonijiet istopatoloġiċi, l-iperplażja neointimali (BMS u DES) wara l-impjantazzjoni ta' stent kienet magħmula prinċipalment minn ċelluli proliferattivi tal-muskoli lixxi f'matriċi extraċellulari rikka fil-proteoglikani.70
Għalhekk, l-iperplażja neointimali tirrappreżenta proċess ta' tiswija li jinvolvi l-koagulazzjoni u fatturi infjammatorji kif ukoll ċelloli li jinduċu proliferazzjoni taċ-ċelloli tal-muskoli lixxi u l-formazzjoni tal-matriċi extraċellulari. Immedjatament wara l-PCI, il-plejtlits u l-fibrina jiddepożitaw fuq il-ħajt tal-vina u jirreklutaw lewkoċiti permezz ta' serje ta' molekuli ta' adeżjoni taċ-ċelloli. Lewkoċiti li jduru jeħlu mal-plejtlits aderenti permezz tal-interazzjoni bejn l-integrina tal-lewkoċiti Mac-1 (CD11b/CD18) u l-glikoproteina tal-plejtlits Ibα 53 jew il-fibrinoġenu marbut mal-glikoproteina tal-plejtlits IIb/IIIa.76,77
Skont dejta emerġenti, iċ-ċelloli progenituri derivati ​​mill-mudullun huma involuti f'risponsi vaskulari u proċessi ta' tiswija. Il-mobilizzazzjoni tal-EPCs mill-mudullun fid-demm periferali tippromwovi r-riġenerazzjoni endoteljali u n-neovaskularizzazzjoni wara t-twelid. Jidher li ċ-ċelloli progenituri tal-muskoli lixxi tal-mudullun (SMPC) jemigraw lejn is-sit tal-ħsara vaskulari, u dan iwassal għal proliferazzjoni neointimali.78 Preċedentement, iċ-ċelloli CD34-pożittivi kienu kkunsidrati bħala popolazzjoni fissa ta' EPCs; studji ulterjuri wrew li l-antiġen tal-wiċċ CD34 fil-fatt jirrikonoxxi ċelloli staminali tal-mudullun mhux differenzjati bil-kapaċità li jiddifferenzjaw f'EPCs u SMPCs. It-transdifferenzjazzjoni taċ-ċelloli CD34-pożittivi għal-linja EPC jew SMPC tiddependi fuq l-ambjent lokali; kundizzjonijiet iskemiċi jinduċu differenzjazzjoni lejn il-fenotip EPC biex jippromwovu r-ri-endoteljalizzazzjoni, filwaqt li kundizzjonijiet infjammatorji jinduċu differenzjazzjoni lejn il-fenotip SMPC biex jippromwovu proliferazzjoni neointimali.79
Id-dijabete żżid ir-riskju ta' ISR bi 30%–50% wara l-impjantazzjoni tal-BMS,80 u l-inċidenza ogħla ta' restenosi f'pazjenti dijabetiċi meta mqabbla ma' pazjenti mhux dijabetiċi ppersistiet ukoll fl-era tad-DES. Il-mekkaniżmi sottostanti din l-osservazzjoni x'aktarx huma multifattorjali, li jinvolvu fatturi sistemiċi (eż., varjabbiltà fir-rispons infjammatorju) u anatomiċi (eż., vini b'dijametru iżgħar, leżjonijiet itwal, marda mifruxa, eċċ.) li jiżdiedu b'mod indipendenti fir-Riskju ta' ISR.70
Id-dijametru tal-vini u t-tul tal-leżjoni affettwaw b'mod indipendenti l-inċidenza ta' ISR, b'dijametru iżgħar/leżjonijiet itwal iżidu b'mod sinifikanti r-rati ta' restenosi meta mqabbla ma' leżjonijiet b'dijametru akbar/iqsar.71
Il-pjattaformi tal-istent tal-ewwel ġenerazzjoni wrew struts tal-istent eħxen u rati ta' ISR ogħla meta mqabbla mal-pjattaformi tal-istent tat-tieni ġenerazzjoni bi struts irqaq.
Barra minn hekk, l-inċidenza ta’ restenosi kienet relatata mat-tul tal-istent, b’tulijiet tal-istent >35 mm kważi d-doppju ta’ dawk <20 mm. Id-dijametru minimu finali tal-lumen tal-istent kellu wkoll rwol importanti: dijametru minimu finali iżgħar tal-lumen bassar riskju akbar b’mod sinifikanti ta’ restenosi.81,82
Tradizzjonalment, l-iperplażja intimali wara l-impjantazzjoni tal-BMS hija kkunsidrata stabbli, b'quċċata bikrija bejn 6 xhur u sena, segwita minn perjodu ta' inattività tard. Qċaċet bikrija ta' tkabbir intimali ġiet irrappurtata qabel, segwita minn rigressjoni intimali bit-tkabbir tal-lumen diversi snin wara l-impjantazzjoni tal-istent;71 maturazzjoni taċ-ċelluli tal-muskoli lixxi u alterazzjonijiet fil-matriċi extraċellulari ġew issuġġeriti bħala mekkaniżmi possibbli għal rigressjoni neointimali tard.83 Madankollu, studji b'segwitu itwal fit-tul urew rispons trifażiku wara t-tqegħid tal-BMS, b'restenożi bikrija, rigressjoni intermedja, u restenożi tard tal-lumen.84
Fl-era DES, it-tkabbir neointimali tard inizjalment intwera wara l-impjantazzjoni ta' SES jew PES f'mudelli tal-annimali.85 Diversi studji IVUS urew attenwazzjoni bikrija tat-tkabbir intimali segwita minn rkupru tard maż-żmien wara l-impjantazzjoni ta' SES jew PES, possibbilment minħabba proċess infjammatorju li għadu għaddej.86
Minkejja l-“istabbiltà” tradizzjonalment attribwita lill-ISR, madwar terz tal-pazjenti BMS ISR jiżviluppaw ACS.4
Hemm evidenza dejjem tikber li l-infjammazzjoni kronika u/jew l-insuffiċjenza endoteljali tinduċi neoaterosklerożi avvanzata fi ħdan il-BMS u d-DES (prinċipalment DES tal-ewwel ġenerazzjoni), li jista' jkun mekkaniżmu importanti għal ISR avvanzata jew ST avvanzata. Inoue et al. 87 irrappurtaw sejbiet istoloġiċi minn kampjuni ta' awtopsja wara l-impjantazzjoni ta' stents koronarji Palmaz-Schatz, li jissuġġerixxu li l-infjammazzjoni peri-stent tista' taċċellera bidliet aterosklerotiċi indolenti ġodda fi ħdan l-stent. Studji oħra10 urew li t-tessut restenotiku fi ħdan il-BMS, fuq 5 snin, jikkonsisti f'aterosklerożi li għadha kif emerġet, bi jew mingħajr infjammazzjoni peri-stent; Kampjuni minn każijiet ACS juru plakki vulnerabbli tipiċi fl-arterji koronarji nattivi Morfoloġija istoloġika tal-blokka b'makrofaġi ragħwa u kristalli tal-kolesterol. Barra minn hekk, meta tqabblu l-BMS u d-DES, ġiet osservata differenza sinifikanti fil-ħin għall-iżvilupp ta' aterosklerożi ġdida.11,12 L-ewwel bidliet aterosklerotiċi fl-infiltrazzjoni tal-makrofaġi ragħwa bdew 4 xhur wara l-impjantazzjoni tas-SES, filwaqt li l-istess bidliet fil-leżjonijiet tal-BMS seħħew sentejn wara u baqgħu sejba rari sa 4 snin. Barra minn hekk, l-istentjar DES għal leżjonijiet instabbli bħal fibroaterosklerożi b'għatu rqiq (TCFA) jew ksur intimali għandu żmien iqsar għall-iżvilupp meta mqabbel mal-BMS. Għalhekk, in-neoaterosklerożi tidher li hija aktar komuni u sseħħ aktar kmieni fid-DES tal-ewwel ġenerazzjoni milli fil-BMS, possibilment minħabba patoġenesi differenti.
L-impatt tad-DES tat-tieni ġenerazzjoni jew tad-DES fl-iżvilupp għad irid jiġi studjat; għalkemm xi osservazzjonijiet eżistenti tad-DESs tat-tieni ġenerazzjoni88 jissuġġerixxu inqas infjammazzjoni, l-inċidenza tan-neoaterosklerożi hija simili għal dik tal-ewwel ġenerazzjoni, iżda għad hemm bżonn ta' aktar riċerka.