Јаваскрипт је тренутно онемогућен у вашем прегледачу. Неке функције ове веб странице неће радити када је јаваскрипт онемогућен.
Региструјте се са својим специфичним подацима и специфичним леком који вас занима, а ми ћемо упарити информације које наведете са чланцима у нашој опсежној бази података и одмах вам послати ПДФ копију е-поштом.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзота, 2 Карло Трани, 2 Орнела Леонци, 1 Клаудио Куча, 1 Филипо Креа2 1 Одељење за кардиологију, Болница Фондација Полиамбуланца, Бреша, 2 Одељење за кардиологију, Католички универзитет Светог Срца у Риму, Италија Апстракт: Стентови који отварају лекове (DES) минимизирају ограничења стентова од голог метала (BMS) након перкутане коронарне интервенције. Међутим, иако се чини да је увођење DES друге генерације ублажило овај феномен у поређењу са DES прве генерације, остаје озбиљна забринутост због могућих касних компликација имплантације стента, као што су тромбоза стента (ST) и ресекција стента. Стеноза (ИСР). СТ је потенцијално катастрофалан догађај који је значајно смањен оптимизованим стентирањем, новим дизајном стентова и двоструком антитромбоцитном терапијом. Тачан механизам који објашњава његову појаву је у фази истраживања и заиста, одговорни су вишеструки фактори. ИСР код БМС-а се раније сматрао стабилним стањем са раним врхунцем интималне хиперплазије (након 6 месеци) након чега следи период регресије дужи од 1 године. Насупрот томе, и клиничке и хистолошке студије ДЕС-а показале су доказе о перзистентном неоинтималном расту током дугорочног праћења, феномен познат као феномен „касног сустизања“. Перцепција да је ИСР релативно бенигно клиничко стање недавно је оспорена доказима да пацијенти са ИСР-ом могу развити акутне коронарне синдроме. Интракоронарно снимање је инвазивна техника која може да идентификује стентиране атеросклеротске плакове и карактеристике зарастања крвних судова након стента; Често се користи за комплетирање дијагностичке коронарне ангиографије и покретање интервентних процедура. Интракоронарна оптичка кохерентна томографија тренутно се сматра најнапреднијом техником снимања. У поређењу са интраваскуларним ултразвуком, пружа бољу резолуцију (најмање >10 пута), омогућавајући детаљну карактеризацију површинске структуре зида крвног суда. „Ин виво“ студије снимања, у складу са хистолошким налазима, сугеришу да хронична упала и/или ендотелна дисфункција могу изазвати касну фазу неоатеросклерозе унутар БМС-а и ДЕС-а. Стога је неоатеросклероза постала главни осумњичени у патогенези касног отказа стента. Кључне речи: коронарни стент, тромбоза стента, рестеноза, неоатеросклероза
Перкутана коронарна интервенција (ПКИ) са имплантацијом стента је најчешће коришћена процедура за лечење симптоматске коронарне артеријске болести, а техника се стално развија.1 Иако стентови који отварају лекове (ДЕС) минимизирају ограничења стентова без метала (БМС), касне компликације попут тромбозе стента (СТ) и рестенозе у стенту (ИСР) могу се јавити са имплантацијом стента, али озбиљне забринутости остају.2-5
Ако је СТ потенцијално катастрофалан догађај, препознавање да је излив стоматита релативно бенигна болест недавно је оспорено доказима о акутном коронарном синдрому (АКС) код пацијената са изливом стоматита.4
Данас се интракоронарна оптичка кохерентна томографија (ОКТ)6-9 сматра тренутно најсавременијом техником снимања, која нуди бољу резолуцију од интраваскуларног ултразвука (ИВУС). Студије снимања „in vivo“,10-12 у складу са хистолошким налазима, показују „нови“ механизам васкуларног одговора након имплантације стента, са de novo „неоатеросклерозом“ унутар BMS и DES.
Чарлс Теодор Дотер и Мелвин П. Џакинс су 1964. године описали прву ангиопластику. Андреас Грунциг је 1978. године извео прву балонску ангиопластику (обична стара балонска ангиопластика); то је био револуционарни третман, али је имао недостатке акутног затварања крвног суда и рестенозе.13 Ово је довело до открића коронарних стентова: Пуел и Сигварт су поставили први коронарни стент 1986. године, обезбеђујући стент за спречавање акутног затварања крвног суда и касне систоличке ретракције.14 Иако су ови почетни стентови спречили нагло затварање крвног суда, изазвали су тешка оштећења ендотела и упалу. Касније, два значајна испитивања, Белгијско-холандско испитивање стента 15 и Студија рестенозе стента 16, заговарала су безбедност стентирања са двоструком антитромбоцитном терапијом (DAPT) и/или одговарајућим техникама постављања.17,18 Након ових испитивања, дошло је до значајног повећања броја извршених перкутарних интервенција коронарних артерија (PCI).
Међутим, проблем јатрогене неоинтималне хиперплазије у стенту након постављања БМС-а брзо је идентификован, што је резултирало изолованом резистентном репликацијом (ИСР) код 20%–30% лечених лезија. Године 2001, уведен је ДЕС19 како би се минимизирала потреба за рестенозом и поновном интервенцијом. ДЕС је повећао поверење кардиолога, омогућавајући лечење све већег броја сложених лезија за које се раније сматрало да се могу решити коронарним бајпасом. Године 2005, 80%–90% свих перкутанних интервенција коронарне артерије (ПЦИ) било је праћено ДЕС-ом.
Све има своје недостатке, а од 2005. године порасла је забринутост због безбедности DES „прве генерације“, а развијени су и уведени стентови нове генерације као што је 20,21.22 Од тада, напори за побољшање перформанси стентова су брзо расли, а нове, изненађујуће технологије су наставиле да се откривају и брзо пласирају на тржиште.
БМС је мрежаста танка жичана цев. Након првог искуства са носачем „Зид“, носачем Гиантурко-Рубин и носачем Палмаз-Шац, сада је доступно много различитих БМС-ова.
Могућа су три различита дизајна: калем, цеваста мрежа и цев са прорезима. Дизајни калема садрже металне жице или траке обликоване у кружни облик калема; цевасти мрежни дизајни садрже жице обмотане заједно у мрежу да би се формирала цев; дизајни са прорезима се састоје од металних цеви које су исечене ласером. Ови уређаји се разликују по саставу (нерђајући челик, нихром, кобалт-хром), структурном дизајну (различити обрасци и ширине подупирача, пречници и дужине, радијална чврстоћа, радионепропусност) и системима испоруке (самопроширујући или балон-проширујући).
Генерално, нови BMS се састоји од легуре кобалт-хрома, што резултира тањим подупирачима са побољшаном управљивошћу, одржавајући механичку чврстоћу.
Састоје се од металне платформе стента (обично од нерђајућег челика) и обложене су полимером који елуира антипролиферативне и/или антиинфламаторне терапије.
Сиролимус (такође познат као рапамицин) је првобитно дизајниран као антифунгални агенс. Његов механизам деловања потиче од блокирања прогресије ћелијског циклуса блокирањем преласка из Г1 фазе у С фазу и инхибирањем формирања неоинтиме. Године 2001, „прво искуство код људи“ са СЕС показало је обећавајуће резултате, што је довело до развоја Cypher стента.23 Велика испитивања су показала његову ефикасност у спречавању ISR. двадесет четири
Паклитаксел је првобитно одобрен за рак јајника, али његова снажна цитостатска својства - лек стабилизује микротубуле током митозе, доводи до застоја ћелијског циклуса и инхибира формирање неоинтиме - чине га једињењем за Taxus Express PES. TAXUS V и VI испитивања показала су дугорочну ефикасност PES код високоризичне, сложене коронарне артеријске болести.25,26 Накнадни TAXUS Liberté је имао платформу од нерђајућег челика за лакшу испоруку.
Убедљиви докази из два систематска прегледа и мета-анализе указују на то да SES има предност у односу на PES због нижих стопа ISR и реваскуларизације циљног крвног суда (TVR), као и тренда ка повећаном акутном инфаркту миокарда (AIM) у PES кохорти. 27,28
Уређаји друге генерације имају смањену дебљину подупирача, побољшану флексибилност/испоруку, побољшане профиле биокомпатибилности полимера/елуције лекова и одличну кинетику реендотелизације. У савременој пракси, они су најнапреднији дизајни ДЕС и главни коронарни стентови имплантирани широм света.
Таксус Елементс је даље унапређење са јединственим полимером дизајнираним да максимизира рано ослобађање и новим платинасто-хромским системом потпора који пружа тање потпоре и побољшану радиопропусност. PERSEUS испитивање 29 је забележило сличне резултате између Елемента и Такус Експреса до 12 месеци. Међутим, недостају испитивања која упоређују елементе тисе са другим DES-ом друге генерације.
Стент који елуира зотаролимус (ZES) Ендевор је базиран на јачој кобалт-хром платформи стента са већом флексибилношћу и мањом величином подупирача стента. Зотаролимус је аналог сиролимуса са сличним имуносупресивним ефектима, али побољшаном липофилношћу ради побољшања локализације зида крвног суда. ZES користи нови премаз од полимера фосфорилхолина дизајниран да максимизира биокомпатибилност и минимизира упалу. Већина лекова се елуира током почетне фазе повреде, након чега следи артеријска поправка. Након првог ENDEAVOR испитивања, накнадно ENDEAVOR III испитивање је упоредило ZES са SES, који је показао већи касни губитак лумена и ISR, али мање великих нежељених кардиоваскуларних догађаја (MACE) него SES.30 ENDEAVOR IV испитивање, које је упоредило ZES са PES, поново је пронашло већу инциденцу ISR, али нижу инциденцу AIM, наводно од веома узнапредовалог ST у ZES групи.31 Међутим, PROTECT испитивање није успело да покаже разлику у стопама ST између Endeavor и Cypher стентова.32
Ендевор Резолут је побољшана верзија Ендевор стента са новим трослојним полимером. Новији Резолут Интегрити (понекад се назива и ДЕС треће генерације) заснован је на новој платформи са већим могућностима испоруке (платформа Интегрити БМС), а нови, биокомпатибилнији трослојни полимер може сузбити почетни инфламаторни одговор и елуирати већину лека током наредних 60 дана. Испитивање које је упоређивало Резолут са Ксиенс В (стент који елуира еверолимус [ЕЕС]) показало је неинфериорност Резолут система у смислу смрти и неуспеха циљне лезије.33,34
Еверолимус, дериват сиролимуса, је такође инхибитор ћелијског циклуса који се користи у развоју Xience (Multi-link Vision BMS платформа)/Promus (Platinum Chromium платформа) EES. SPIRIT испитивање 35-37 показало је побољшане перформансе и смањење MACE са Xience V у поређењу са PES, док је EXCELLENT испитивање показало да EES није био инфериорнији од SES у сузбијању касног губитка након 9 месеци и клиничких догађаја након 12 месеци.38 Коначно, Xience стент је показао предности у односу на BMS у условима инфаркта миокарда (ИМ) са елевацијом ST-сегмента.39
ЕПК су подскуп циркулишућих ћелија укључених у васкуларну хомеостазу и ендотелну поправку. Појачање ЕПК на месту васкуларне повреде ће промовисати рану реендотелизацију, потенцијално смањујући ризик од ST. Први покушај ЕПК биологије у области дизајна стента је стент Genous обложен CD34 антителима, способан да веже циркулишуће ЕПК путем својих хематопоетских маркера како би се побољшала реендотелизација. Иако су почетне студије биле охрабрујуће, недавни докази указују на високе стопе TVR-а.40
Узимајући у обзир потенцијално штетне ефекте полимерно-индукованог одложеног зарастања, које је повезано са ризиком од СТ, биоапсорбујући полимери нуде предности ДЕС-а, избегавајући дуготрајне забринутости око перзистенције полимера. До данас су одобрени различити биоапсорбујући системи (нпр. Нобори и Биоматрикс, стент који елуира биолимус, Синергија, ЕЕС, Ултимастер, СЕС), али је литература која подржава њихове дугорочне резултате ограничена.41
Биоапсорбујући материјали имају теоријску предност што иницијално пружају механичку подршку када се узме у обзир еластично трзање и смањују дугорочне ризике повезане са постојећим металним подупирачима. Нове технологије су довеле до развоја полимера на бази млечне киселине (поли-л-млечна киселина [PLLA]), али многи стент системи су у развоју, иако одређивање идеалне равнотеже између елуције лека и кинетике разградње остаје изазов. ABSORB испитивање је показало безбедност и ефикасност PLLA стентова који елуирају еверолимус.43 Ревизија Absorb стента друге генерације била је побољшање у односу на претходну са добрим двогодишњим праћењем.44 Текуће ABSORB II испитивање, прво рандомизовано испитивање које упоређује Absorb стент са Xience Prime стентом, требало би да пружи додатне податке, а први доступни резултати су обећавајући.45 Међутим, идеално подешавање, оптимална техника имплантације и безбедносни профил за коронарне лезије треба боље разјаснити.
Тромбоза и код БМС-а и код ДЕС-а има лоше клиничке исходе. У регистру пацијената којима је имплантиран ДЕС,47 24% случајева СТ је резултирало смрћу, 60% нефаталним инфарктом миокарда, а 7% нестабилном ангином. ПЦИ код хитне СТ је обично субоптимална, са рецидивом у 12% случајева.48
Узнапредовала СТ има потенцијално неповољне клиничке исходе. У студији BASKET-LATE, 6 до 18 месеци након постављања стента, стопе срчане смртности и нефаталног инфаркта миокарда биле су веће у групи са DES него у групи са BMS (4,9% и 1,3%, респективно).20 Мета-анализа девет студија, у којима је 5.261 пацијент рандомизован у SES, PES или BMS, показала је да су након 4 године праћења, SES (0,6% наспрам 0%, p=0,025) и PES (0,7%) повећали инциденцу веома касне СТ у поређењу са BMS за 0,2%, p=0,028).49 Насупрот томе, у мета-анализи која је обухватила 5.108 пацијената,21 пријављено је релативно повећање смрти или инфаркта миокарда од 60% код SES у поређењу са BMS (p=0,03), док је PES био повезан са 15% незначајним повећањем (Праћење 9 месеци до 3 године).
Бројни регистри, рандомизована испитивања и мета-анализе истраживали су релативни ризик од СТ након имплантације БМС-а и ДЕС-а и пријавили су супротстављене резултате. У регистру од 6.906 пацијената који су примали БМС или ДЕС, није било разлика у клиничким исходима или стопама СТ током једногодишњег праћења.48 У другом регистру од 8.146 пацијената, утврђено је да је ризик од перзистентног вишка СТ био 0,6%/годишње у поређењу са БМС-ом.49 Мета-анализа испитивања која су упоређивала СЕС или ПЕС са БМС-ом показала је повећан ризик од морталитета и инфаркта миокарда са ДЕС прве генерације у поређењу са БМС-ом,21 а друга мета-анализа 4.545 пацијената рандомизованих у СЕС или... Није било разлике у учесталости СТ између ПЕС и БМС-а након 4 године праћења.50 Друге студије из стварног света показале су повећан ризик од узнапредовалог СТ и инфаркта миокарда код пацијената који су примали ДЕС прве генерације након прекида ДАПТ-а.51
С обзиром на супротстављене доказе, неколико обједињених анализа и мета-анализа заједно је утврдило да се ДЕС прве генерације и БМС нису значајно разликовали у ризику од смрти или инфаркта миокарда, али да су СЕС и ПЕС имали повећан ризик од веома узнапредовале СТ у поређењу са БМС. Да би прегледала доступне доказе, Америчка агенција за храну и лекове (ФДА) именовала је стручни панел53 који је издао саопштење у којем потврђује да су ДЕС прве генерације били ефикасни за индикације наведене на етикети и да је ризик од веома узнапредовале СТ био мали, али мали. Значајно повећање. Као резултат тога, ФДА и удружење препоручују продужење периода ДАПТ на 1 годину, иако постоји мало података који поткрепљују ову тврдњу.
Као што је раније поменуто, развијени су ДЕС друге генерације са напредним карактеристикама дизајна. КоЦр-ЕЕС су прошли најопсежније клиничке студије. У мета-анализи коју су спровели Бабер и сарадници,54 која је обухватила 17.101 пацијента, КоЦр-ЕЕС је значајно смањио дефинитивну/вероватну СТ и инфаркт миокарда у поређењу са ПЕС, СЕС и ЗЕС након 21 месеца. Коначно, Палмерини и сарадници су у мета-анализи 16.775 пацијената показали да КоЦр-ЕЕС има значајно нижу рану, касну, једногодишњу и двогодишњу дефинитивну СТ у поређењу са другим обједињеним ДЕС.55 Студије из стварног света су показале смањење ризика од СТ са КоЦр-ЕЕС у поређењу са ДЕС прве генерације.56
Re-ZES је упоређен са CoCr-EES у RESOLUTE-AC и TWENTE испитивањима.33,57 Није било значајне разлике у учесталости морталитета, инфаркта миокарда или дефинитивног ST између два стента.
У мрежној мета-анализи 50.844 пацијента, укључујући 49 рандомизованих контролисаних студија (РЦТ), 58CoCr-EES је био повезан са значајно мањом инциденцом дефинитивне СТ него БМС, резултат који није примећен код других ДЕС; смањење није било само у значајном раном периоду и након 30 дана (однос шанси [OR] 0,21, 95% интервал поверења [CI] 0,11-0,42), већ и након 1 године (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 године (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). У поређењу са ПЕС, СЕС и ЗЕС, CoCr-EES је био повезан са мањом инциденцом СТ након 1 године.
Рани СТ је повезан са различитим факторима. Чини се да основна морфологија плака и оптерећење тромбом утичу на исходе након ПЦИ; 59 Дубља пенетрација струја због пролапса некротичног језгра (НЈ), медијалних руптура у дужинама стента, секундарне дисекције са резидуалним маргинама или значајног сужавања маргина. Оптимално стентирање, непотпуна апозиција и непотпуна експанзија. 60 Режим лечења антитромбоцитним лековима не утиче значајно на инциденцу раног СТ: инциденца акутног и субакутног СТ током ДАПТ у рандомизованом испитивању које је упоређивало БМС са ДЕС. Стопе су биле сличне (<1%). 61 Дакле, рано СТ изгледа да је првенствено повезано са основним терапијским лезијама и хируршким факторима.
Данас је посебан фокус на касној/веома касној СТ. Иако процедурални и технички фактори изгледа играју главну улогу у развоју акутне и субакутне СТ, механизам одложених тромботичних догађаја изгледа сложенији. Сугерисано је да одређене карактеристике пацијената могу бити фактори ризика за узнапредовалу и веома узнапредовалу СТ: дијабетес мелитус, АКС током почетне операције, бубрежна инсуфицијенција, поодмакла старост, смањена ејекциона фракција, велики нежељени срчани догађаји у року од 30 дана од почетне операције. За БМС и ДЕС, процедуралне варијабле, као што су мала величина крвних судова, бифуркације, поливаскуларна болест, калцификација, тотална оклузија, дуги стентови, изгледа да су повезане са ризиком од узнапредовале СТ.62,63 Недовољан одговор на антитромбоцитну терапију је главни фактор ризика за узнапредовалу ДЕС тромбозу 51. Овај одговор може бити последица непридржавања пацијента, недозирања, интеракција лекова, коморбидитета које утичу на одговор на лек, генетских полиморфизама на нивоу рецептора (посебно резистенције на клопидогрел) и повећане регулације других путева активације тромбоцита. Неоатеросклероза у стенту се сматра важним механизмом касне стента. неуспех, укључујући касни СТ64 (одељак „Неоатеросклероза у стенту“). Нетакнути ендотел одваја тромбозирани зид крвног суда и подупираче стента од крвотока и лучи антитромботичке и вазодилататорне супстанце. ДЕС излаже зид крвног суда антипролиферативним лековима и платформи која елуира лекове са различитим ефектима на ендотелно зарастање и функцију, са ризиком од касне тромбозе.65 Патолошке студије сугеришу да издржљиви полимери ДЕС-а прве генерације могу допринети хроничној упали, хроничном таложењу фибрина, лошем ендотелном зарастању и последичном повећаном ризику од тромбозе.3 Касна преосетљивост на ДЕС изгледа да је још један механизам који доводи до СТ. Вирмани и др.66 су пријавили обдукцијске налазе након СТ који показују ширење анеуризме на сегменту стента са локалним реакцијама преосетљивости састављеним од Т лимфоцита и еозинофила; Ови налази могу одражавати утицај неразградивих полимера.67 Малапозиција стента може бити последица субоптималног ширења стента или се јавити месецима након перкутанне интервенције перкутане интервенције (PCI). Иако је процедурална малапозиција фактор ризика за акутну и субакутну стенокардију, клинички значај стечене малапозиције стента може зависити од агресивног артеријског ремоделирања или одложеног зарастања изазваног лековима, али је њен клинички значај контроверзан.68
Заштитни ефекти DES друге генерације могу укључивати бржу и нетакнуту ендотелизацију, као и разлике у легури и структури стента, дебљини подупирача, својствима полимера и врсти, дози и кинетици антипролиферативног лека.
У односу на CoCr-EES, танки (81 µm) кобалт-хромски стентови, антитромботички флуорополимери, ниско оптерећење полимером и лековима могу допринети мањој инциденци стентова. Експерименталне студије су показале да су тромбоза и таложење тромбоцита код стентова обложених флуорополимерима значајно нижи него код стентова од голог метала.69 Да ли други DES друге генерације имају слична својства заслужује даља истраживања.
Коронарни стентови побољшавају стопу хируршког успеха коронарних интервенција у поређењу са традиционалном перкутаном транслуминалном коронарном ангиопластиком (ПТКА), која има механичке компликације (васкуларна оклузија, дисекција итд.) и високе стопе рестенозе (до 40%–50% случајева). До краја 1990-их, скоро 70% ПЦИ је изведено са имплантацијом БМС-а.70
Међутим, упркос напретку у технологији, техникама и медицинским третманима, ризик од рестенозе након имплантације БМС-а је приближно 20%, са >40% у одређеним подгрупама.71 Генерално, клиничке студије су показале да рестеноза након имплантације БМС-а, слична оној примећеној код конвенционалне ПТЦА, достиже врхунац након 3-6 месеци и повлачи се након 1 године.72
ДЕС додатно смањује учесталост ИСР,73 иако ово смањење зависи од ангиографије и клиничког окружења. Полимерни премаз на ДЕС-у ослобађа антиинфламаторне и антипролиферативне агенсе, инхибира формирање неоинтиме и одлаже процес васкуларне поправке месецима до годинама.74 У клиничким и хистолошким студијама примећен је перзистентни раст неоинтиме током дугорочног праћења након имплантације ДЕС-а, феномен познат као „касно надокнађивање“, 75
Васкуларна повреда током перкутарне интервенције коронарних артерија (PCI) производи сложен процес упале и поправке у релативно кратком временском периоду (недеље до месеци), што доводи до ендотелизације и покривања неоинтималног слоја. Према хистопатолошким запажањима, неоинтимална хиперплазија (BMS и DES) након имплантације стента углавном се састојала од пролиферативних глатких мишићних ћелија у екстрацелуларном матриксу богатом протеогликанима.70
Дакле, неоинтимална хиперплазија представља процес поправке који укључује коагулацију и инфламаторне факторе, као и ћелије које индукују пролиферацију глатких мишићних ћелија и формирање екстрацелуларног матрикса. Одмах након перкутанне перкутанне интервенције (ПЦИ), тромбоцити и фибрин се таложе на зиду крвног суда и регрутују леукоците кроз низ молекула ћелијске адхезије. Леукоцити који се котрљају везују се за адхерентне тромбоците путем интеракције између леукоцитарног интегрина Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитног гликопротеина Ibα 53 или фибриногена везаног за тромбоцитни гликопротеин IIb/IIIa.76,77
Према новим подацима, прогениторске ћелије изведене из коштане сржи укључене су у васкуларне одговоре и процесе поправке. Мобилизација ЕПК из коштане сржи у периферну крв промовише ендотелну регенерацију и постнаталну неоваскуларизацију. Изгледа да прогениторске ћелије глатких мишића коштане сржи (СМПК) мигрирају до места васкуларне повреде, што доводи до неоинтималне пролиферације.78 Раније су се CD34-позитивне ћелије сматрале фиксном популацијом ЕПК; даља истраживања су показала да површински антиген CD34 заправо препознаје недиференциране матичне ћелије коштане сржи са способношћу диференцијације у ЕПК и СМПК. Трансдиференцијација CD34-позитивних ћелија у линију ЕПК или СМПК зависи од локалног окружења; исхемијска стања индукују диференцијацију према фенотипу ЕПК како би се подстакла реендотелизација, док инфламаторна стања индукују диференцијацију према фенотипу СМПК како би се подстакла неоинтимална пролиферација.79
Дијабетес повећава ризик од инфламаторне рестенозе (ИСР) за 30%–50% након имплантације БМС-а,80 а већа инциденца рестенозе код дијабетичара у поређењу са пацијентима без дијабетеса такође је опстала у ери ДЕС-а. Механизми који леже у основи овог запажања су вероватно мултифакторски, укључујући системске (нпр. варијабилност инфламаторног одговора) и анатомске (нпр. мањи пречник крвних судова, дуже лезије, дифузна болест итд.) факторе који независно повећавају ризик од ИСР.70
Пречник крвног суда и дужина лезије независно су утицали на учесталост рестенозе, при чему су мањи пречник/дуже лезије значајно повећавале стопу рестенозе у поређењу са већим пречником/краћим лезијама.71
Стент платформе прве генерације показале су дебље стентне потпорње и веће стопе ISR у поређењу са стент платформама друге генерације са тањим потпорњама.
Поред тога, инциденца рестенозе била је повезана са дужином стента, при чему су дужине стента >35 мм биле скоро двоструко дуже од оних <20 мм. Коначни минимални пречник лумена стента такође је играо важну улогу: мањи коначни минимални пречник лумена предвиђао је значајно повећан ризик од рестенозе.81,82
Традиционално, интимална хиперплазија након имплантације БМС-а сматра се стабилном, са раним врхунцем између 6 месеци и 1 године, након чега следи касни период мировања. Раније је објављен рани врхунац раста интиме, након чега је уследила регресија интиме са повећањем лумена неколико година након имплантације стента;71 сазревање глатких мишићних ћелија и промене у екстрацелуларном матриксу сугерисане су као могући механизми за касну неоинтималну регресију.83 Међутим, студије са дужим дугорочним праћењем показале су трофазни одговор након постављања БМС-а, са раном рестенозом, средњом регресијом и касном рестенозом лумена.84
У ери DES-а, касни неоинтимални раст је првобитно показан након имплантације SES или PES код животињских модела.85 Неколико IVUS студија показало је рано слабљење интималног раста праћено каснијим надокнађивањем током времена након имплантације SES или PES, вероватно због текућег инфламаторног процеса.86
Упркос „стабилности“ која се традиционално приписује ISR, око једне трећине пацијената са BMS ISR развија ACS.4
Све је више доказа да хронична упала и/или ендотелна инсуфицијенција изазивају узнапредовалу неоатеросклерозу унутар БМС-а и ДЕС-а (углавном ДЕС прве генерације), што може бити важан механизам за узнапредовалу ИСР или узнапредовали СТ. Иноуе и др.87 објавили су хистолошке налазе из узорака аутопсије након имплантације Палмаз-Шац коронарних стентова, што сугерише да упала перистента може убрзати нове индолентне атеросклеротске промене унутар стента. Друге студије10 су показале да се рестенотично ткиво унутар БМС-а, током 5 година, састоји од новонастале атеросклерозе, са или без упале перистента; Узорци из случајева АКС показују типичне рањиве плакове у изворним коронарним артеријама. Хистолошка морфологија блока са пенастим макрофагима и кристалима холестерола. Поред тога, приликом упоређивања БМС и ДЕС, примећена је значајна разлика у времену до развоја нове атеросклерозе.11,12 Најраније атеросклеротске промене у инфилтрацији пенастих макрофага почеле су 4 месеца након имплантације СЕС-а, док су се исте промене у лезијама БМС-а јавиле 2 године касније и остале су редак налаз до 4 године. Штавише, ДЕС стентирање за нестабилне лезије као што су фиброатеросклероза танке капе (ТЦФА) или руптура интиме има краће време до развоја у поређењу са БМС-ом. Стога, неоатеросклероза изгледа чешћа и јавља се раније код ДЕС прве генерације него код БМС-а, вероватно због другачије патогенезе.
Утицај DES друге генерације или DES-а на развој тек треба да се проучи; иако нека постојећа запажања о DES-овима друге генерације88 указују на мању упалу, инциденца неоатеросклерозе је слична оној код прве генерације, али су потребна даља истраживања.