Häzirki wagtda brauzeriňizde Javascript öçürilen. Bu web sahypasynyň käbir aýratynlyklary Javascript öçürilende işlemez.
Öz maglumatlaryňyzy we gyzyklanýan dermanyňyzy ýazyň, biz siziň beren maglumatyňyzy giň maglumatlar bazamyzdaky makalalar bilen deňeşdireris we derrew PDF nusgasyny size e-poçta arkaly ibereris.
Marta Françeska Brankati, 1 Françesko Burzotta, 2 Karlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Klaudio Kuççia, 1 Filippo Krea2 1 Kardiologiýa bölümi, Poliambulanza gaznasy hassahanasy, Breşiýa, 2 Kardiologiýa bölümi, Rimiň Mukaddes ýüreginiň katolik uniwersitetiniň, Italiýa Gysgaça mazmuny: Derman serişdelerini aýyrýan stentler (DES) perkutan koronar aralaşmadan soň ýalaňaç metal stentleriň (BMS) çäklendirmelerini iň pes derejä düşürýär. Şeýle-de bolsa, ikinji nesil DES-iň girizilmegi bu hadysany birinji nesil DES bilen deňeşdirilende peselden ýaly bolsa-da, stent implantasiýasynyň mümkin bolan giçki kynçylyklary, mysal üçin, stent trombozi (ST) we stent rezeksiýasy barada çynlakaý aladalar galýar. Stenoz (ISR). ST potensial betbagtçylykly waka bolup, optimizirlenen stent goýmak, täze stent dizaýnlary we goşa antitrombosit terapiýasy arkaly ep-esli azaldy. Onuň ýüze çykmagyny düşündirýän anyk mehanizm derňelýär we hakykatdanam köp sanly faktorlar jogapkär. BMS-däki ISR ​​öň intimal giperplaziýanyň irki depesi (6 aýdan soň) we 1 ýyldan gowrak regressiýa döwri bilen durnukly ýagdaý hasaplanýardy. Tersine, DES-leriň hem kliniki, hem gistologiki barlaglary uzak möhletli gözegçilik döwründe neointimal ösüşiň dowamlydygyny görkezdi, bu hadysa "giç ýetmek" hadysasy hökmünde bellidir. ISR-iň deňeşdirme boýunça zyýansyz kliniki ýagdaýdygy baradaky düşünje ýakynda ISR-li näsaglarda ýiti koronar sindromlaryň ýüze çykyp biljekdigi baradaky subutnamalar bilen şübhelenildi. Koronar tomografiýa stentlenen aterosklerotik plaklary we stentden soňky damar sagalmasynyň aýratynlyklaryny anyklap bilýän inwaziw usuldyr; Ol köplenç diagnostiki koronar angiografiýany tamamlamak we interwensiýa amallaryny amala aşyrmak üçin ulanylýar. Koronar optiki koherens tomografiýasy häzirki wagtda iň ösen suratlandyryş usuly hasaplanýar. Damar içi ultrases bilen deňeşdirilende, ol has gowy çözgüt berýär (azyndan >10 gezek), damar diwarynyň ýüzleý gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýär. "Gistologiki tapyndylar bilen gabat gelýän in vivo" suratlandyryş barlaglary dowamly iltihaplanmanyň we/ýa-da endotelial disfunksiýanyň BMS we DES-de soňky tapgyrdaky neo-aterosklerozy döredip biljekdigini görkezýär. Şonuň üçin neo-ateroskleroz stentiň soňky ýetmezçiliginiň patogenezinde esasy şübheli boldy. Açarsözler: koronar stent, stent trombozi, restenoz, neo-ateroskleroz
Stent implantasiýa bilen perkutan koronar interwensiýa (PCI) alamatly koronar arteriýa keselini bejermek üçin iň giňden ulanylýan usuldyr we bu usul ösüşini dowam etdirýär.1 Dermanlary aýyrýan stentler (DES) açyk metal stentleriň (BMS) çäklendirmelerini azaltsa-da, stent implantasiýasynda stent trombozi (ST) we stent içindäki restenoz (ISR) ýaly giçki gaýraüzülmeler ýüze çykyp biler, çynlakaý aladalar galýar.2-5
Eger ST potensial betbagtçylykly waka bolsa, ISR-iň deňeşdirme boýunça zyýansyz keseldigini ykrar etmek ISR näsaglarynda ýiti koronar sindromyň (AKS) subutnamalary bilen ýakynda şübhe döretdi.4
Häzirki wagtda koronar koherens tomografiýasy (OKT)6-9 häzirki zaman iň täze şekillendirme usuly hasaplanýar we damar içi ultrasesden (IVUS) has gowy çözgüt hödürleýär. “Gistologiki netijeler bilen gabat gelýän in vivo” şekillendirme barlaglary10-12 stent implantasiýasyndan soň damar reaksiýasynyň “täze” mehanizmini görkezýär, BMS we DES-de täze “neoatheroskleroz” bilen.
1964-nji ýylda Çarlz Teodor Dotter we Melwin P Judkins ilkinji angioplastikany beýan etdiler. 1978-nji ýylda Andreas Gruntzig ilkinji şar angioplastikasyny (köne şar angioplastikasy) geçirdi; bu rewolýusiýa bejergisi boldy, ýöne damarlaryň ýiti ýapylmagy we restenoz ýaly kemçilikleri bardy.13 Bu koronar stentleriň açylmagyna itergi berdi: Puel we Sigwart 1986-njy ýylda ilkinji koronar stenti ýerleşdirdiler we damarlaryň ýiti ýapylmagynyň we giçki sistolik yza çekilmeginiň öňüni almak üçin stent berdiler.14 Bu ilkinji stentler damaryň birden ýapylmagynyň öňüni alsa-da, endotelial zeperlenmä we iltihablanma sebäp boldy. Soňra iki möhüm synag, Belgiýa-Golland Stent synagy 15 we Stent Restenozy Synagy 16, iki antitrombosit terapiýasy (DAPT) we/ýa-da degişli ýerleşdirme usullary bilen stent goýmagyň howpsuzlygyny öňe sürdi.17,18 Bu synaglardan soň, ýerine ýetirilen PCI-leriň sanynda ep-esli artyş boldy.
Şeýle-de bolsa, BMS ýerleşdirilenden soň stent içindäki iatrogen neointimal giperplaziýa meselesi çalt anyklandy, netijede bejergi alnan ýaralaryň 20%-30% -inde ISR ýüze çykdy. 2001-nji ýylda restenoza we gaýtadan aralaşma zerurlygyny azaltmak üçin DES girizildi19. DES-ler kardiologlaryň ynamyny artdyrdy, öň koronar arteriýa aýlanyp geçmek arkaly çözülýändigi çak edilýän çylşyrymly ýaralaryň barha köp sanlysyny bejermäge mümkinçilik berdi. 2005-nji ýylda ähli PCI-leriň 80%-90% -i DES bilen birlikde boldy.
Her zadyň öz kemçilikleri bar we 2005-nji ýyldan bäri "birinji nesil" DES-iň howpsuzlygy barada aladalar artdy we 20,21 ýaly täze nesil stentler işlenip düzüldi we ornaşdyryldy.22 Şondan bäri stentleriň işini gowulandyrmak üçin tagallalar çalt depginde ösdi we täze, geň galdyryjy tehnologiýalar çalt depginde açylyp, bazara çykaryldy.
BMS tor görnüşli inçe sim turbadyr. “Diwar” montajy, Gianturco-Roubin montajy we Palmaz-Schatz montajy bilen ilkinji tejribeden soň, indi köp dürli BMS-ler elýeterlidir.
Üç dürli dizaýn mümkin: spiral, turba şekilli tor we ýarykly turba. Spiral dizaýnlary tegelek spiral görnüşinde ýasalan metal simleri ýa-da zolaklary öz içine alýar; turba şekilli tor dizaýnlary turba emele getirmek üçin torda biri-birine saralan simleri öz içine alýar; ýarykly turba dizaýnlary lazer bilen kesilen metal turbalardan ybarat. Bu enjamlar düzümi boýunça (polamaýan polat, nihrom, kobalt hrom), gurluş dizaýny (dürli daýanç nagyşlary we giňlikleri, diametrleri we uzynlyklary, radial güýji, radioaktiwligi) we eltme ulgamlary (öz-özüni giňeldýän ýa-da şar görnüşinde giňeldýän) tapawutlanýar.
Umuman alanyňda, täze BMS kobalt-hrom ergininden ybarat bolup, bu bolsa mehaniki berkligini saklap galmak bilen, has inçe daýançlary we has gowy gämi gatnawyny üpjün edýär.
Olar metal stent platformasyndan (köplenç polatdan) we proliferasiýa garşy we/ýa-da çişmä garşy terapewtiki serişdeleri öz içine alýan polimer bilen örtülenden ybarat.
Sirolimus (rapamisin diýlip hem atlandyrylýar) aslynda göbeleklere garşy serişde hökmünde döredildi. Onuň täsir ediş mehanizmi G1 fazasyndan S fazasyna geçmegiň öňüni almak we neointimanyň emele gelmeginiň öňüni almak arkaly öýjük sikliniň ösüşini blokirlemekden gelip çykýar. 2001-nji ýylda SES bilen "adamda ilkinji" tejribe umyt beriji netijeleri görkezdi we bu bolsa Cypher stentiniň işlenip düzülmegine getirdi.23 Uly synaglar onuň ISR-iň öňüni almakdaky netijeliligini görkezdi. ýigrimi dört
Paklitaksel aslynda ýumurtgalyk rak keselini bejermek üçin tassyklanyldy, ýöne onuň güýçli sitostatik häsiýetleri - derman mitoz wagtynda mikrotubulalary durnuklaşdyrýar, öýjük sikliniň togtamagyna getirýär we neointimal emele gelmegiň öňüni alýar - ony Taxus Express PES üçin birleşmä öwürýär. TAXUS V we VI synaglary ýokary töwekgelçilikli, çylşyrymly koronar arteriýa keselinde PES-iň uzak möhletli netijeliligini görkezdi.25,26 Soňraky TAXUS Liberté has aňsat eltip bermek üçin polatdan ýasalan platforma bilen üpjün edildi.
Iki sany sistematik syndan we meta-analizden alnan jemleýji subutnamalar, ISR-iň we nyşana damarynyň rewakulýarizasiýasynyň (TVR) pes derejesi, şeýle hem PES kohortasynda ýiti miokard infarktynyň (AMI) ýokarlanmagyna meýilliligi sebäpli SES-iň PES-den artykmaçlygynyň bardygyny görkezýär. 27,28
Ikinji nesil enjamlar diregiň galyňlygyny azaldýar, çeýeligi/eltip beriş ukybyny ýokarlandyrýar, polimer biogabaryşyklylygyny/derman elusiýasyny gowulandyrýar we ajaýyp gaýtadan endotelizasiýa kinetikasyna eýedir. Häzirki zaman tejribesinde olar dünýäde iň ösen DES dizaýnlary we esasy koronar stentlerdir.
Taxus Elements irki boşalmagy iň ýokary derejä çykarmak üçin niýetlenen özboluşly polimer we inçe daýançlary we güýçlendirilen radiopasitiwligi üpjün edýän täze platina-hrom daýanç ulgamy bilen has öňegidişlikdir. PERSEUS synagy 29 Element we Taxus Express arasynda 12 aýa çenli meňzeş netijeleri görkezdi. Şeýle-de bolsa, gara reňkli elementleri beýleki ikinji nesil DES bilen deňeşdirýän synaglar ýetmezçilik edýär.
Zotarolimus bilen örtülýän stent (ZES) Endeavor has güýçli kobalt-hrom stent platformasyna esaslanýar, ol has ýokary çeýelige we stent daýanç ölçegine eýedir. Zotarolimus meňzeş immunosupressiw täsirleri bolan, ýöne damar diwarynyň ýerleşişini güýçlendirmek üçin lipofilligi ýokarlandyrylan sirolimus analogydyr. ZES biogabaryşyklylygy ýokarlandyrmak we iltihaplanmany azaltmak üçin niýetlenen täze fosforilholin polimer örtügini ulanýar. Dermanlaryň köpüsi başlangyç şikeslenme tapgyrynda elýutasiýa edilýär, soňra arteriýa abatlanýar. Ilkinji ENDEAVOR synagyndan soň, soňraky ENDEAVOR III synagynda ZES SES bilen deňeşdirildi, bu bolsa giçki boşluk ýitgisiniň we ISR-iň has köp bolandygyny, ýöne SES-den has az uly ýürek-damar hadysalarynyň (MACE) bardygyny görkezdi.30 ZES-i PES bilen deňeşdiren ENDEAVOR IV synagynda ýene-de ISR-iň has ýokary ýüze çykýandygyny, ýöne AMI-niň has pes ýüze çykýandygyny, ZES toparynda örän ösen ST-den görnüşi ýaly tapyldy.31 Şeýle-de bolsa, PROTECT synagy Endeavor we Cypher stentleriniň arasyndaky ST tizlikleriniň tapawudyny görkezip bilmedi.32
Endeavor Resolute täze üç gatlakly polimer bilen Endeavor stentiniň gowulandyrylan görnüşidir. Täze Resolute Integrity (käwagt üçünji nesil DES diýlip atlandyrylýar) has ýokary eltip beriş mümkinçiliklerine eýe bolan täze platforma (Integrity BMS platformasy) esaslanýar we täze, has biogabaryşykly üç gatlakly polimer başlangyç iltihaplanma jogabyny basyp ýatyryp we dermanyň köp bölegini indiki 60 günüň dowamynda ýok edip bilýär. Resolute-y Xience V (everolimus-ýelýän stent [EES]) bilen deňeşdirýän synag Resolute ulgamynyň ölüm we nyşana alnan zeper ýetmezçiligi babatda pes däldigini görkezdi.33,34
Sirolimusyň töremesi bolan Everolimus, şeýle hem Xience (Multi-link Vision BMS platformasy) / Promus (Platinum Chromium platformasy) EES-iň işlenip düzülmeginde ulanylýan öýjük sikliniň ingibitorydyr. SPIRIT synagy 35-37 PES bilen deňeşdirilende Xience V bilen has gowy netije we MACE-niň azalandygyny görkezdi, EXCELLENT synagy bolsa EES-iň 9 aýdan soň ýitgini we 12 aýdan soň kliniki wakalary basyp ýatyrmakda SES-den pes däldigini görkezdi.38 Ahyrsoňy, Xience stenti ST segmentiniň ýokarlanmagy miokard infarkty (MI) ýagdaýynda BMS-den artykmaçlyklar görkezdi.39
EPC-ler damar gomeostazyna we endotelial abatlaýyşa gatnaşýan aýlanýan öýjükleriň bir bölegidir. Damar zeperlenmesiniň ýerinde EPC-leriň güýçlendirilmegi irki gaýtadan endoteliýalaşdyrmaga ýardam eder we ST-niň töwekgelçiligini azaldar. EPC biologiýasynyň stent dizaýny ulgamyndaky ilkinji synanyşygy CD34 antitela bilen örtülen Genous stent bolup, gaýtadan endoteliýalaşdyrmany güýçlendirmek üçin aýlanýan EPC-leri gematopoetik markerleri arkaly baglap bilýär. Ilkinji barlaglar höweslendiriji bolsa-da, soňky subutnamalar TVR-iň ýokary derejesini görkezýär.40
Polimer sebäpli gijikdirilen sagalmanyň zyýanly täsirlerini göz öňünde tutup, ST-niň töwekgelçiligi bilen baglanyşykly bolan biosorbsiýa edilýän polimerler DES-iň peýdasyny hödürleýär we polimeriň durnuklylygy baradaky uzak wagtlap dowam edýän aladalardan gaça durýar. Häzirki güne çenli dürli biosorbsiýa edilýän ulgamlar tassyklanyldy (meselem, Nobori we Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ýöne olaryň uzak möhletli netijelerini goldaýan edebiýat çäkli.41
Biosorulýan materiallaryň nazaryýet taýdan artykmaçlygy, elastik yza çekilme göz öňünde tutulanda, ilki mehaniki goldaw bermek we bar bolan metal daýançlar bilen baglanyşykly uzak möhletli töwekgelçilikleri azaltmakdyr. Täze tehnologiýalar süýt kislotasy esasyndaky polimerleriň (poli-l-süýt kislotasy [PLLA]) işlenip düzülmegine getirdi, ýöne köp stent ulgamlary işlenip düzülýär, ýöne dermanyň elusiýasy we dargama kinetikasy arasyndaky ideal deňagramlylygy kesgitlemek kyn bolmagynda galýar. ABSORB synagy everolimus elusiýa edýän PLLA stentleriniň howpsuzlygyny we netijeliligini görkezdi.43 Ikinji nesil Absorb stentiniň gaýtadan işlenip düzülmegi, 2 ýyllyk gowy gözegçilik bilen öňki synaga garanyňda has gowy boldy.44 Absorb stentini Xience Prime stenti bilen deňeşdirýän ilkinji randomizirlenen synag bolan dowam edýän ABSORB II synagy goşmaça maglumatlary bermelidir we ilkinji elýeterli netijeler umyt döredýär.45 Şeýle-de bolsa, koronar zeperlenmeler üçin ideal gurşaw, optimal implantasiýa tehnikasy we howpsuzlyk profili has gowy düşündirilmelidir.
BMS-de we DES-de trombozyň kliniki netijeleri pes. DES implantasiýasyny alýan hassalaryň sanawynda47 ST hadysalarynyň 24% -i ölüme, 60% -i ölüme getirmeýän MI-den we 7% -i durnuksyz anginadan ýüze çykdy. Gyssagly ST hadysalarynda PCI adatça optimal däl bolup, hadysalaryň 12% -inde gaýtalanma bilen ýüze çykýar.48
Ösen ST-iň kliniki netijeleri ýaramaz bolup biler. BASKET-LATE gözleginde, stent goýlandan 6 aýdan 18 aýa çenli, ýürek ölüminiň we ölüme getirmeýän MI-iň derejesi DES toparynda BMS toparyna garanyňda ýokary boldy (degişlilikde 4.9% we 1.3%).20 5261 hassanyň SES, PES ýa-da BMS-e tötänleýin saýlanan dokuz synagyň meta-analizi, 4 ýyllyk gözegçilikde SES (0.6% garşy 0%, p=0.025) we PES (0.7%)) BMS bilen deňeşdirilende örän giç ST-niň ýüze çykmagyny 0.2%, p=0.028 artdyrandygyny habar berdi.49 Tersine, 5108 hassany öz içine alýan meta-analizde21, BMS bilen deňeşdirilende SES bilen ölümiň ýa-da MI-niň 60% deňeşdirme artandygy habar berildi (p=0.03), PES bolsa 15% ähmiýetli däl artmak bilen baglanyşykly boldy (9 aýdan 3 ýyla çenli gözegçilik).
Köp sanly bellige alyş edaralary, randomizirlenen synaglar we meta-analizler BMS we DES implantasiýasyndan soň ST-niň deňeşdirme töwekgelçiligini öwrendi we gapma-garşy netijeler barada habar berdi. BMS ýa-da DES kabul edýän 6906 hassanyň bellige alyş edarasynda 1 ýyllyk gözegçilik döwründe kliniki netijelerde ýa-da ST derejelerinde tapawut ýokdy.48 8146 hassanyň başga bir bellige alyş edarasynda ST-niň dowamly artykmaçlygynyň töwekgelçiligi BMS bilen deňeşdirilende ýylda 0,6% bolandygy anyklandy.49 SES ýa-da PES-i BMS bilen deňeşdirýän synaglaryň meta-analizi BMS bilen deňeşdirilende birinji nesil DES bilen ölüm we MI töwekgelçiliginiň ýokarlanandygyny görkezdi,21 we SES ýa-da SES-e randomizirlenen 4545 hassanyň başga bir meta-analizi 4 ýyllyk gözegçilikde PES we BMS arasynda ST-niň ýüze çykmagynda tapawut ýokdy.50 Beýleki hakyky dünýä barlaglary DAPT-ny bes edenden soň birinji nesil DES kabul edýän hassalarda ösen ST we MI töwekgelçiliginiň ýokarlanandygyny görkezdi.51
Gapma-garşylykly subutnamalary göz öňünde tutup, birnäçe umumy seljermeler we meta-analizler bilelikde birinji nesil DES we BMS-iň ölüm ýa-da MI howpy boýunça düýpli tapawutlanmaýandygyny, ýöne SES we PES-iň BMS bilen deňeşdirilende örän ösen ST howpunyň ýokarlanandygyny anyklady. Elýeterli subutnamalary gözden geçirmek üçin ABŞ-nyň Azyk we derman serişdeleri boýunça dolandyryşy (FDA) birinji nesil DES-iň etiketkadaky görkezmeler üçin netijelidigini we örän ösen ST howpunyň az, ýöne kiçidigini ykrar edýän beýanat ýaýradan bilermen toparyny belledi. Bu ep-esli artyş. Netijede, FDA we assosiasiýa DAPT möhletini 1 ýyla çenli uzaltmaklygy maslahat berýärler, emma bu tassyklamany goldaýan maglumatlar az.
Öň belläp geçişimiz ýaly, ösen dizaýn aýratynlyklary bolan ikinji nesil DES işlenip düzüldi. CoCr-EES-ler iň giň kliniki barlaglardan geçdi. Baber we beýlekiler tarapyndan 17,101 hassany öz içine alýan meta-analizde,54 CoCr-EES 21 aýdan soň PES, SES we ZES bilen deňeşdirilende anyk/ähtimal ST we MI-ni ep-esli azaldy. Ahyrsoňy, Palmerini we beýlekiler 16,775 hassanyň meta-analizinde CoCr-EES-iň beýleki umumy DES bilen deňeşdirilende irki, giçki, 1 we 2 ýyllyk anyk ST-niň ep-esli pesdigini görkezdiler.55 Hakyky dünýä barlaglary birinji nesil DES bilen deňeşdirilende CoCr-EES bilen ST töwekgelçiliginiň azalandygyny görkezdi.56
Re-ZES, RESOLUTE-AC we TWENTE synaglarynda CoCr-EES bilen deňeşdirildi.33,57 Iki stentiň arasynda ölüm, miokard infarkty ýa-da anyk ST ýygylygynda düýpli tapawut ýokdy.
49 sany RCT-ni öz içine alýan 50,844 hassanyň tor meta-analizinde, 58CoCr-EES belli bir ST-niň BMS-e garanyňda has pes ýüze çykmagy bilen baglanyşykly boldy, bu netije beýleki DES-lerde syn edilmedi; azalma diňe bir möhüm irki döwürde we 30 günde däl (ähtimallyk gatnaşygy [OR] 0.21, 95% ynam aralygy [CI] 0.11-0.42), şeýle hem 1 ýylda (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) we 2 ýylda (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69) boldy. PES, SES we ZES bilen deňeşdirilende, CoCr-EES 1 ýylda ST-niň has pes ýüze çykmagy bilen baglanyşykly boldy.
Irki ST dürli faktorlar bilen baglanyşyklydyr. Esasy örtük morfologiýasy we tromb ýüküniň PCI-den soňky netijelere täsir edýän ýaly; 59 Nekrotik özeniň (NC) prolapsysy, stent uzynlygynda medial ýyrtyklar, galan gyralar bilen ikinji derejeli disseksiýa ýa-da gyranyň ep-esli daralmagy sebäpli has çuňňur direkleriň aralaşmagy Optimal stent goýulmagy, doly däl goşundy we doly däl giňelme60 Antitrombosit dermanlary bilen bejeriş tertibi irki ST-niň ýüze çykmagyna düýpli täsir etmeýär: BMS bilen DES deňeşdirýän randomizirlenen synagda DAPT wagtynda ýiti we subakut ST-niň ýüze çykmagy Derejesi meňzeşdi (<1%).61 Şeýlelik bilen, irki ST esasan esasy terapewtiki zeperlenmeler we hirurgiki faktorlar bilen baglanyşykly ýaly görünýär.
Häzirki wagtda giçki/örän giçki ST-e aýratyn üns berilýär. Eger prosedura we tehniki faktorlar ýiti we subakut ST-niň ösmeginde esasy rol oýnaýan bolsa, gijikdirilen trombotik wakalaryň mehanizmi has çylşyrymly bolup görünýär. Käbir hassalaryň häsiýetleriniň ösen we örän ösen ST üçin töwekgelçilik faktorlary bolup biljekdigi çaklanylýar: süýji keseli, başlangyç operasiýa wagtynda ACS, böwrek ýetmezçiligi, gartaşan ýaş, çykaryş fraksiýasynyň azalmagy, başlangyç operasiýadan soň 30 günüň dowamynda ýürekde uly ýaramaz wakalar. BMS we DES üçin kiçi damar ölçegleri, bifurkasiýalar, poliwaskulýar kesel, kalsifikatsiya, doly okklýuziý, uzyn stentler ýaly prosedura üýtgeýjileri ösen ST-niň töwekgelçiligi bilen baglanyşykly bolup görünýär.62,63 Antitrombosit terapiýasyna ýeterlik derejede jogap berilmezligi ösen DES trombozynyň esasy töwekgelçilik faktorydyr 51. Bu jogap hassalaryň dermana eýermezligi, dozanyň az ulanylmagy, dermanlaryň özara täsiri, dermanlaryň jogabyna täsir edýän komorbidlikler, reseptor derejesindäki genetiki polimorfizmler (esasanam klopidogrele garşylyk) we beýleki trombositleriň aktiwleşdiriş ýollarynyň ýokarlanmagy sebäpli bolup biler. Stent içinde neoateroskleroz möhüm mehanizm hasaplanýar. giçki stent ýetmezçiliginiň, şol sanda giçki ST64-iň ("Stentdäki neoateroskleroz" bölümi). Bütewi endoteliýa tromblanan damar diwaryny we stent daýançlaryny gan akymyndan bölýär we antitrombotik we damar giňeldiji maddalary bölüp çykarýar. DES damar diwaryny antiproliferasiýa dermanlaryna we endoteliýanyň sagalmagyna we işine dürli täsir edýän dermany aýyrýan platforma sezewar edýär, bu bolsa giçki tromboz howpuny döredýär.65 Patologiki barlaglar birinji nesil DES-iň çydamly polimerleriniň dowamly iltihaplanmaga, dowamly fibrin çökündisine, endoteliýanyň ýaramaz sagalmagyna we netijede tromboz howpunyň ýokarlanmagyna goşant goşup biljekdigini görkezýär.3 DES-e giçki ýokary duýgurlyk ST-e getirýän başga bir mehanizm bolup görünýär. Virmani we beýlekiler66 ölümden soňky ST tapyndylaryny stent segmentinde anewrizmanyň giňelmegini T limfositlerinden we eozinofillerden ybarat ýerli ýokary duýgurlyk reaksiýalary bilen görkezýändigini habar berdiler; Bu netijeler çüýremeýän polimerleriň täsirini görkezip biler.67 Stentiň näsazlygy stentiň suboptimal giňelmegi sebäpli ýa-da PCI-den birnäçe aý soň ýüze çykyp biler. Prosedura näsazlygy ýiti we subakut ST üçin töwekgelçilik faktory bolsa-da, gazanylan stent näsazlygynyň kliniki ähmiýeti arteriýanyň agressiw täzeden gurulmagyna ýa-da derman arkaly gijikdirilen sagalmagyna bagly bolup biler, ýöne onuň kliniki ähmiýeti jedelli.68
Ikinji nesil DES-iň gorag täsirleri has çalt we bitewi endotelizasiýany, şeýle hem stent garyndysynyň we gurluşynyň, daýançyň galyňlygynyň, polimer häsiýetleriniň we antiproliferasiýa dermanynyň görnüşiniň, dozasynyň we kinetikasynyň tapawutlaryny öz içine alyp biler.
CoCr-EES bilen deňeşdirilende, inçe (81 µm) kobalt-hrom stent daýançlary, antitrombotik ftorpolimerler, pes polimer we derman ýüklemesi ST-niň has az ýüze çykmagyna goşant goşup biler. Eksperimental barlaglar ftorpolimer bilen örtülen stentleriň trombozynyň we trombositleriň çökmeginiň açyk metal stentlere garanyňda has pesdigini görkezdi.69 Beýleki ikinji nesil DES-leriň meňzeş häsiýetlere eýe bolup-bolmaýandygy has giňişleýin öwrenilmäge mynasypdyr.
Koronar stentler mehaniki kynçylyklary (damarlaryň okklýuziýasy, disseksiýasy we ş.m.) we ýokary restenoz derejelerini (hadisalaryň 40%-50% -ine çenli) öz içine alýan däp bolan perkutan transluminal koronar angioplastika (PTCA) bilen deňeşdirilende koronar aralaşmalaryň hirurgiki üstünlik derejesini ýokarlandyrýar. 1990-njy ýyllaryň ahyryna çenli PCI-leriň tas 70% -i BMS implantasiýa bilen ýerine ýetirildi.70
Şeýle-de bolsa, tehnologiýada, tehnikalarda we lukmançylyk bejergilerinde gazanylan ösüşlere garamazdan, BMS implantasiýasyndan soň restenoz töwekgelçiligi takmynan 20%, belli bir kiçi toparlarda bolsa >40%.71 Umuman, kliniki barlaglar BMS implantasiýasyndan soň restenozyň, adaty PTCA-da syn edilýän ýaly, 3-6 aýdan soň iň ýokary derejä ýetýändigini we 1 ýyldan soň ýitip gidýändigini görkezdi.72
DES ISR-iň ýüze çykmagyny has-da azaldýar,73 emma bu azalma angiografiýa we kliniki ýagdaýa baglydyr. DES-däki polimer örtügi iltihaba garşy we proliferasiýa garşy serişdeleri bölüp çykarýar, neointima emele gelmeginiň öňüni alýar we damarlaryň dikeldilmegi prosesini birnäçe aýlap ýa-da ýyllap gijikdirýär.74 DES implantasiýasyndan soň uzak möhletli gözegçilik wagtynda neointimalaryň dowamly ösüşi, "giçki ýetişme" diýlip atlandyrylýan hadysa, kliniki we gistologiki barlaglarda syn edildi.75
PCI wagtynda damar zeperlenmesi gysga wagtyň içinde (hepdelerden aýlara çenli) çylşyrymly iltihaplanma we dikeldiş prosesini döredýär, bu bolsa endotelizasiýa we neointimal örtüge getirýär. Gistopatologiki gözegçiliklere görä, stent implantasiýasyndan soň neointimal giperplaziýa (BMS we DES) esasan proteoglikanlara baý daşky matrisadaky proliferatiw ýumşak myşsa öýjüklerinden ybarat bolupdyr.70
Şeýlelik bilen, neointimal giperplaziýa koagulýasiýa we iltihaplanma faktorlaryny, şeýle hem ýumşak myşsa öýjükleriniň köpelmegini we daşky matrisanyň emele gelmegini döredýän öýjükleri öz içine alýan abatlaýyş prosesini aňladýar. PCI-den derrew soň, trombositler we fibrin damar diwaryna ýerleşdirilýär we öýjükleriň ýapyşma molekulalarynyň birnäçesi arkaly leýkositleri özüne çekýär. Aýlanýan leýkositler leýkosit integrini Mac-1 (CD11b/CD18) bilen trombosit glikoproteini Ibα 53 ýa-da trombosit glikoproteini IIb/IIIa bilen baglanyşykly fibrinogeniň özara täsiri arkaly ýapyşýan trombositlere ýapyşýar.76,77
Täze maglumatlara görä, süňk ýiliginden alynýan başlangyç öýjükler damar reaksiýalaryna we abatlaýyş proseslerine gatnaşýar. Süňk ýiliginden EPC-leriň periferik gana mobilizasiýa edilmegi endotelial regenerasiýany we doglandan soňky neowaskulýarizasiýany höweslendirýär. Süňk ýiliginiň ýumşak myşsa başlangyç öýjükleriniň (SMPC) damar zeperlenme ýerine göçýändigi we neointimal proliferasiýa getirýändigi görünýär.78 Öň CD34-pozitiw öýjükler EPC-leriň sabit populýasiýasy hasaplanýardy; mundan beýläkki barlaglar CD34 ýüz antigenisiniň hakykatdanam tapawutlanmadyk süňk ýiliginiň kök öýjüklerini EPC-lere we SMPC-lere tapawutlandyrmak ukyby bilen tanaýandygyny görkezdi. CD34-pozitiw öýjükleriň EPC ýa-da SMPC nesline transdifferensiasiýa edilmegi ýerli gurşawa baglydyr; işemiki şertler gaýtadan endotelializasiýany höweslendirmek üçin EPC fenotipine tarap differensiasiýany döredýär, iltihaply şertler bolsa neointimal proliferasiýany höweslendirmek üçin SMPC fenotipine tarap differensiasiýany döredýär.79
Diabet BMS implantasiýasyndan soň ISR töwekgelçiligini 30%–50% ýokarlandyrýar80 we diabetli näsaglarda diabetli däl näsaglara garanyňda restenozyň ýokary ýygylygy DES döwründe hem dowam etdi. Bu gözegçilikde esasy mehanizmler, esasan, garaşsyz ýagdaýda ýokarlandyrýan ulgamlaýyn (meselem, iltihaply reaksiýanyň üýtgeýänligi) we anatomiki (meselem, kiçi diametrli damarlar, uzyn zeperlenmeler, ýaýran kesel we ş.m.) faktorlary öz içine alýan köp faktorly bolmagy mümkin. ISR töwekgelçiligi70
Damaryň diametri we zeperlenme uzynlygy ISR-iň ýüze çykmagyna garaşsyz täsir etdi, kiçi diametrli/uzyn zeperlenmeler uly diametrli/gysga zeperlenmelere garanyňda restenoz tizligini ep-esli ýokarlandyrdy.71
Birinji nesil stent platformalary, inçe stent platformalary bilen deňeşdirilende, galyň stent daýançlaryny we has ýokary ISR görkezijilerini görkezdi.
Mundan başga-da, restenozyň ýüze çykmagy stentiň uzynlygy bilen baglanyşykly bolup, stentiň uzynlygy >35 mm, stentiň uzynlygy <20 mm bolanlardan iki esse uzynrakdy. Stentiň iň soňky minimal lümeniň diametri hem möhüm rol oýnady: iň soňky minimal lümeniň diametriniň kiçelmegi restenozyň töwekgelçiliginiň ep-esli ýokarlanýandygyny çaklady.81,82
Adatça, BMS implantasiýasyndan soň intimal giperplaziýa durnukly hasaplanýar, irki iň ýokary derejä 6 aýdan 1 ýyla çenli ýetýär, soňra bolsa giçki dynçlyk döwri gelýär. Öň ​​intimal ösüşiň irki iň ýokary derejä ýetendigi, soňra stent implantasiýasyndan birnäçe ýyl soň lümeniň ulalmagy bilen intimal regressiýa bolandygy habar berildi;71 ýumşak myşsa öýjükleriniň ýetişmegi we daşky matrisadaky üýtgeşmeler giçki neointimal regressiýanyň mümkin mehanizmleri hökmünde teklip edildi.83 Şeýle-de bolsa, uzak möhletli gözegçilik bilen geçirilen barlaglar BMS ýerleşdirilenden soň üç fazaly jogabyň, irki restenozyň, orta derejeli regressiýanyň we giçki lümeniň restenozynyň bardygyny görkezdi.84
DES döwründe, haýwan modellerinde SES ýa-da PES implantasiýasyndan soň, giçki neointimal ösüş ilki görkezildi.85 Birnäçe IVUS barlaglary, SES ýa-da PES implantasiýasyndan soň, intimal ösüşiň irki gowşamagynyň we wagtyň geçmegi bilen giç ýetmeginiň, ähtimal, dowam edýän iltihaplanma prosesi sebäpli bolandygyny görkezdi.86
Adatça ISR bilen baglanyşykly "durnuklylyga" garamazdan, BMS ISR näsaglarynyň üçden bir böleginde ACS ýüze çykýar.
Hroniki iltihaplanmanyň we/ýa-da endotelial ýetmezçiligiň BMS we DES-de (esasan birinji nesil DES) ösen neoateroskleroza sebäp bolýandygy barada barha köp subutnama bar, bu bolsa ösen ISR ýa-da ösen ST üçin möhüm mehanizm bolup biler. Inoue we beýlekiler 87 Palmaz-Schatz koronar stentleriniň implantasiýasyndan soň awtopsiýa nusgalaryndan alnan gistologiki netijeleri habar berdiler, bu bolsa peri-stent iltihaplanmasynyň stentde täze ýawaş aterosklerotik üýtgeşmeleri çaltlaşdyryp biljekdigini görkezýär. Beýleki barlaglar10 BMS-iň içinde 5 ýylyň dowamynda restenotik dokumalaryň peri-stent iltihaplanmasy bilen ýa-da bolmazdan täze dörän aterosklerozdan ybaratdygyny görkezdi; ACS hadysalaryndan alnan nusgalar tebigy koronar arteriýalarda tipik gowşak plitalary görkezýär Köpükli makrofaglar we holesterin kristallary bilen blokyň gistologiki morfologiýasy. Mundan başga-da, BMS we DES deňeşdirilende, täze aterosklerozyň ösüş wagtynda ep-esli tapawut bardygy bellenildi.11,12 Köpükli makrofag infiltrasiýasyndaky iň irki aterosklerotik üýtgeşmeler SES implantasiýasyndan 4 aý soň başlady, şol bir wagtyň özünde BMS zeperlenmelerinde şol bir üýtgeşmeler 2 ýyl soň ýüze çykdy we 4 ýyla çenli seýrek duş gelýän tapyndy boldy. Mundan başga-da, inçe gapakly fibroatheroskleroz (TCFA) ýa-da intimal ýarylma ýaly durnuksyz zeperlenmeler üçin DES stentlemesiniň ösüş wagty BMS bilen deňeşdirilende has gysga. Şeýlelik bilen, neoatheroskleroz has köp duş gelýän ýaly we birinji nesil DES-de BMS-e garanyňda has ir ýüze çykýar, belki-de başga bir patogenez sebäpli.
Ikinji nesil DES-iň ýa-da DES-iň ösüşe täsiri öwrenilmeli; ikinji nesil DES-leriň käbir bar bolan gözegçilikleri88 az iltihablanmany görkezse-de, neoaterosklerozyň ýüze çykmagy birinji nesildäki ýaly, ýöne mundan beýläk-de gözleg işlerine zerurlyk bar.