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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 심장학과, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 심장학과, Catholic University of the Sacred Heart, Italy 초록: 약물 방출 스텐트(DES)는 경피적 관상동맥 중재술 후 베어 메탈 스텐트(BMS)의 한계를 최소화합니다. 그러나 2세대 DES가 도입되면서 1세대 DES에 비해 이러한 현상이 완화된 것으로 보이지만 스텐트 이식의 후기 합병증(예: 스텐트 혈전증(ST) 및 스텐트 절제)에 대한 심각한 우려가 여전히 남아 있습니다. 협착(ISR).ST는 최적화된 스텐트, 새로운 스텐트 디자인, 이중 항혈소판 요법을 통해 상당히 감소된 잠재적으로 치명적인 사건입니다.그 발생을 설명하는 정확한 메커니즘은 조사 중이며 실제로 여러 요인이 관련되어 있습니다.BMS의 ISR은 이전에 내막 과형성의 초기 피크(6개월)에 이어 1년 이상의 퇴행 기간이 따르는 정상 상태로 간주되었습니다.반대로 DES에 대한 임상 및 조직학적 연구 모두 장기 추적 조사 동안 지속적인 신생 내막 성장의 증거가 나타났으며 이 현상은 "후기 따라잡기" 현상으로 알려져 있습니다.ISR이 비교적 양성 임상 상태라는 인식은 최근 ISR 환자에게 급성 관상동맥 증후군이 발생할 수 있다는 증거에 의해 도전을 받고 있습니다.관상동맥 영상은 스텐트가 삽입된 죽상경화반과 스텐트 후 혈관 치유의 특징을 식별할 수 있는 침습적 기술입니다. 진단용 관상동맥 조영술을 완료하고 중재적 시술을 시행하는 데 자주 사용됩니다.관상동맥 내 광간섭단층촬영(OTM)은 현재 가장 진보된 영상 기술로 간주됩니다.혈관 내 초음파와 비교하여 더 나은 해상도(최소 10배 이상)를 제공하여 혈관벽 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다.조직학적 소견과 일치하는 "생체 내" 영상 연구는 만성 염증 및/또는 내피 기능 장애가 BMS 및 DES 내에서 후기 신생 동맥경화증을 유발할 수 있음을 시사합니다.따라서 신생 동맥경화증은 후기 스텐트 실패의 병인에서 주요 용의자가 되었습니다.키워드: 관상동맥 스텐트, 스텐트 혈전증, 재협착, 신생 동맥경화증
스텐트 이식을 동반한 경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 증상이 있는 관상동맥 질환을 치료하는 데 가장 널리 사용되는 시술이며, 이 기술은 계속해서 발전하고 있습니다.1 약물 방출 스텐트(DES)는 베어 메탈 스텐트(BMS)의 한계를 최소화하지만 스텐트 이식 시 스텐트 혈전증(ST) 및 스텐트 내 재협착(ISR)과 같은 후기 합병증이 발생할 수 있습니다. 심각한 우려는 여전히 남아 있습니다.2-5
ST가 잠재적으로 치명적인 사건이라면 ISR이 비교적 양성 질환이라는 인식은 최근 ISR 환자의 급성 관상동맥 증후군(ACS) 증거에 의해 반박을 받았습니다.4
오늘날, 관상동맥 내 광 간섭 단층촬영(OCT)6-9은 혈관 내 초음파(IVUS)보다 더 나은 해상도를 제공하는 최첨단 영상 기술로 간주됩니다. 조직학적 발견과 일치하는 "생체 내" 영상 연구10-12는 스텐트 이식 후 혈관 반응의 "새로운" 메커니즘을 보여주며, BMS와 DES 내에서 새로운 "신생 동맥경화증"이 나타납니다.
1964년, 찰스 시어도어 도터와 멜빈 P 저킨스가 최초의 혈관성형술을 기술했습니다. 1978년, 안드레아스 그룬치히가 최초의 풍선 혈관성형술(일반적인 풍선 혈관성형술)을 수행했습니다. 그것은 혁명적인 치료법이었지만 급성 혈관 폐쇄와 재협착이라는 단점이 있었습니다.13 이것이 관상동맥 스텐트의 발견을 이끌었습니다. Puel과 Sigwart는 1986년에 최초의 관상동맥 스텐트를 배치하여 급성 혈관 폐쇄와 늦은 수축 수축을 예방하는 스텐트를 제공했습니다.14 이러한 초기 스텐트는 혈관의 갑작스러운 폐쇄를 막았지만 심각한 내피 손상과 염증을 유발했습니다. 나중에 벨기에-네덜란드 스텐트 시험15과 스텐트 재협착 연구16라는 두 가지 획기적인 시험에서 이중 항혈소판 요법(DAPT) 및/또는 적절한 배치 기술을 사용한 스텐트 삽입의 안전성을 옹호했습니다.17,18 이러한 시험 이후 PCI 수행 건수가 크게 증가했습니다.
그러나 BMS 배치 후 발생하는 의인성 스텐트 내 신생 내막 과형성 문제가 빠르게 확인되어 치료 병변의 20~30%에서 ISR이 발생했습니다. 2001년 재협착과 재중재의 필요성을 최소화하기 위해 DES가 도입되었습니다. DES는 심장 전문의의 신뢰를 높여 관상동맥 우회로 이식술로 해결될 것으로 생각되었던 복잡한 병변을 점점 더 많이 치료할 수 있게 되었습니다. 2005년 모든 PCI의 80~90%가 DES와 함께 시행되었습니다.
모든 것에는 단점이 있으며, 2005년 이후 "1세대" DES의 안전성에 대한 우려가 커졌고, 20,21과 같은 차세대 스텐트가 개발되어 출시되었습니다.22 그 이후로 스텐트 성능을 개선하기 위한 노력이 급속히 증가했고, 새로운 놀라운 기술이 계속해서 발견되어 시장에 빠르게 출시되었습니다.
BMS는 얇은 와이어로 된 메시 튜브입니다. "Wall" 마운트, Gianturco-Roubin 마운트, Palmaz-Schatz 마운트를 처음 사용한 후, 현재는 다양한 BMS가 출시되었습니다.
코일, 관형 메시, 슬롯형 튜브의 세 가지 디자인이 가능합니다. 코일 디자인은 원형 코일 모양으로 형성된 금속 와이어 또는 스트립을 특징으로 합니다. 관형 메시 디자인은 튜브를 형성하기 위해 와이어를 메시로 감싼 것을 특징으로 합니다. 슬롯형 튜브 디자인은 레이저로 절단하여 만든 금속 튜브로 구성됩니다. 이러한 장치는 구성(스테인리스강, 니크롬, 코발트 크롬), 구조적 설계(다양한 스트럿 패턴 및 너비, 직경 및 길이, 반경 방향 강도, 방사선 불투과성) 및 전달 시스템(자체 확장 또는 풍선 확장 가능)이 다양합니다.
일반적으로 새로운 BMS는 코발트-크롬 합금으로 구성되어 있어 더 얇은 스트럿과 향상된 항법성을 제공하며 기계적 강도를 유지합니다.
이러한 스텐트 플랫폼은 금속 스텐트 플랫폼(일반적으로 스테인리스 스틸)으로 구성되며 항증식 및/또는 항염 치료제를 용출하는 폴리머로 코팅되어 있습니다.
시롤리무스(라파마이신으로도 알려짐)는 원래 항진균제로 설계되었습니다. 작용 기전은 G1 단계에서 S 단계로의 전환을 차단하고 신생 내막 형성을 억제하여 세포 주기 진행을 차단하는 데 있습니다. 2001년 SES에 대한 "최초의 인간" 경험은 유망한 결과를 보여주었고 이로 인해 Cypher 스텐트가 개발되었습니다. 23 대규모 시험에서 ISR을 예방하는 효능이 입증되었습니다.
파클리탁셀은 원래 난소암에 대해 승인되었지만, 강력한 세포 증식 억제 특성(세포 분열 중 미세소관을 안정화하고, 세포 주기를 정지시키며, 신생 내막 형성을 억제하는 약물)으로 인해 Taxus Express PES의 화합물이 되었습니다.TAXUS V 및 VI 시험은 고위험의 복잡한 관상 동맥 질환에서 PES의 장기적 효능을 입증했습니다.25,26 이후의 TAXUS Liberté는 전달이 더 쉬운 스테인리스 스틸 플랫폼을 특징으로 했습니다.
두 가지 체계적 고찰과 메타분석에서 나온 결정적인 증거는 SES가 ISR과 표적 혈관 재관류(TVR) 비율이 낮고 PES 코호트에서 급성 심근경색(AMI)이 증가하는 경향을 보이기 때문에 PES보다 유리하다는 것을 시사합니다.27,28
2세대 장치는 스트럿 두께가 감소하고, 유연성/전달성이 개선되었으며, 폴리머 생체적합성/약물 용출 프로파일이 향상되었고, 재내피화 동역학이 우수합니다. 현대 의료 분야에서 이 장치는 전 세계적으로 가장 진보된 DES 디자인이자 주요 관상동맥 스텐트 이식에 사용됩니다.
Taxus Elements는 조기 방출을 극대화하도록 설계된 고유한 폴리머와 더 얇은 스트럿과 향상된 방사선 불투과성을 제공하는 새로운 백금-크롬 스트럿 시스템을 갖춘 더욱 발전된 제품입니다.PERSEUS 시험29에서는 Element와 Taxus Express 간에 최대 12개월 동안 유사한 결과가 나타났습니다.그러나 주목 요소를 다른 2세대 DES와 비교하는 시험은 부족합니다.
Zotarolimus-eluting stent(ZES) Endeavor는 더 높은 유연성과 더 작은 스텐트 스트럿 크기를 가진 더 강력한 코발트-크롬 스텐트 플랫폼을 기반으로 합니다.Zotarolimus는 유사한 면역 억제 효과를 갖는 시롤리무스 유사체이지만 혈관벽 국소화를 향상시키기 위해 향상된 지방친화성을 갖습니다.ZES는 생체적합성을 극대화하고 염증을 최소화하도록 설계된 새로운 포스포릴콜린 폴리머 코팅을 사용합니다.대부분의 약물은 초기 손상 단계에서 용출된 후 동맥 복구가 이어집니다.첫 번째 ENDEAVOR 시험 이후, 후속 ENDEAVOR III 시험은 ZES를 SES와 비교했으며, SES는 더 큰 후기 루멘 손실과 ISR을 보였지만 SES보다 주요 심혈관 부작용(MACE)이 적었습니다.30 ZES와 PES를 비교한 ENDEAVOR IV 시험에서도 ISR 발생률은 더 높았지만 ZES 그룹에서 매우 진행된 ST로 인해 AMI 발생률은 낮았습니다.31 그러나 PROTECT 시험은 Endeavor와 Cypher 간의 ST 비율 차이를 입증하지 못했습니다. 스텐트.32
Endeavor Resolute는 새로운 3층 폴리머를 사용한 Endeavor 스텐트의 개량형입니다.새로운 Resolute Integrity(때때로 3세대 DES라고도 함)는 더 높은 전달 능력을 갖춘 새로운 플랫폼(Integrity BMS 플랫폼)과 새로운, 더 생체적합성이 뛰어난 3층 폴리머를 기반으로 하며, 초기 염증 반응을 억제하고 다음 60일 동안 대부분의 약물을 용출할 수 있습니다.Resolute와 Xience V(에베롤리무스 용출 스텐트[EES])를 비교하는 시험에서 사망 및 표적 병변 실패 측면에서 Resolute 시스템의 비열등성이 입증되었습니다.33,34
영어: 시롤리무스의 파생물인 에베롤리무스는 Xience(Multi-link Vision BMS 플랫폼)/Promus(Platinum Chromium 플랫폼) EES 개발에 사용되는 세포주기 억제제이기도 합니다.SPIRIT 시험 35-37에서 Xience V는 PES에 비해 성능이 향상되고 MACE가 감소한 것으로 나타났으며, EXCELLENT 시험에서는 EES가 9개월 시점의 후기 손실과 12개월 시점의 임상적 사건을 억제하는 데 있어 SES보다 열등하지 않음을 보여주었습니다.38 마지막으로 Xience 스텐트는 ST분절 상승 심근경색(MI)의 설정에서 BMS보다 우수한 것으로 나타났습니다.39
EPC는 혈관 항상성 및 내피세포 복구에 관여하는 순환 세포의 하위 집합입니다. 혈관 손상 부위에서 EPC를 강화하면 조기 재내피화를 촉진하여 ST 위험을 잠재적으로 줄일 수 있습니다. 스텐트 설계 분야에서 EPC 생물학의 첫 번째 시도는 CD34 항체로 코팅된 Genous 스텐트로, 조혈 마커를 통해 순환 EPC를 결합하여 재내피화를 향상시킬 수 있습니다. 초기 연구는 긍정적이었지만, 최근 증거는 높은 TVR 발생률을 지적합니다.40
ST 위험과 관련된 중합체 유도 지연 치유의 잠재적으로 해로운 영향을 고려할 때, 생분해성 중합체는 중합체 지속성에 대한 오랜 우려를 피하면서 DES의 이점을 제공합니다. 현재까지 다양한 생분해성 시스템(예: Nobori 및 Biomatrix, biolimus 용출 스텐트, Synergy, EES, Ultimaster, SES)이 승인되었지만 장기 결과를 뒷받침하는 문헌은 제한적입니다.41
생체 흡수성 재료는 탄성 반동을 고려할 때 초기에 기계적 지지를 제공하고 기존 금속 스트럿과 관련된 장기적 위험을 줄이는 이론적 이점이 있습니다.새로운 기술로 인해 젖산 기반 폴리머(폴리-L-젖산[PLLA])가 개발되었지만 많은 스텐트 시스템이 개발 중이며 약물 용출과 분해 동역학 간의 이상적인 균형을 결정하는 것은 여전히 ​​어려운 과제입니다.ABSORB 시험은 에베롤리무스 용출 PLLA 스텐트의 안전성과 효능을 보여주었습니다.43 2세대 Absorb 스텐트 개정은 이전 시험보다 개선되었으며 2년의 추적 조사가 양호했습니다.44 현재 진행 중인 ABSORB II 시험은 Absorb 스텐트와 Xience Prime 스텐트를 비교하는 최초의 무작위 시험으로 추가 데이터를 제공해야 하며 최초로 얻은 결과는 유망합니다.45 그러나 관상 동맥 병변에 대한 이상적인 설정, 최적의 이식 기술 및 안전성 프로필을 더 명확히 해야 합니다.
BMS와 DES 모두에서 혈전증은 임상 결과가 좋지 않습니다. DES 이식을 받는 환자 등록부에서 ST 사례의 24%가 사망으로 이어졌고, 60%는 치명적이지 않은 심근경색으로, 7%는 불안정 협심증으로 이어졌습니다. 응급 ST에서 PCI는 일반적으로 최적이 아니며, 사례의 12%에서 재발합니다.
영어: 고급 ST는 잠재적으로 불리한 임상 결과를 초래합니다. BASKET-LATE 연구에서 스텐트 배치 후 6~18개월 후에 심장 사망률과 비치명적 MI의 비율은 DES 그룹에서 BMS 그룹보다 높았습니다(각각 4.9% 및 1.3%).20 5,261명의 환자가 SES, PES 또는 BMS에 무작위로 배정된 9개 시험의 메타 분석에 따르면 4년 추적 조사에서 SES(0.6% 대 0%, p=0.025)와 PES(0.7%)가 BMS와 비교하여 매우 늦은 ST의 발생률을 0.2% 증가시켰다고 보고했습니다(p=0.028).49 반면 5,108명의 환자를 포함하는 메타 분석에서21 SES에서 BMS와 비교하여 사망 또는 MI가 60% 상대적으로 증가한 것으로 보고되었지만(p=0.03), PES는 15%의 유의하지 않은 증가와 관련이 있었습니다. (9개월에서 3년 후 추적 조사).
수많은 등록부, 무작위 시험 및 메타 분석에서 BMS 및 DES 이식 후 ST의 상대적 위험을 조사했으며 상충되는 결과를 보고했습니다.BMS 또는 DES를 받는 6,906명의 환자 등록부에서 1년 추적 조사 동안 임상 결과 또는 ST 비율에 차이가 없었습니다.48 8,146명의 환자를 대상으로 한 또 다른 등록부에서 지속적인 과도한 ST의 위험은 BMS와 비교하여 0.6%/년인 것으로 나타났습니다.49 SES 또는 PES를 BMS와 비교한 시험의 메타 분석에서 BMS와 비교하여 1세대 DES에서 사망 및 MI 위험이 증가한 것으로 나타났고,21 SES 또는 PES에 무작위로 배정된 4,545명의 환자에 대한 또 다른 메타 분석에서 4년 추적 조사에서 PES와 BMS 사이의 ST 발생률에 차이가 없었습니다.50 다른 실제 세계 연구에서는 DAPT 중단 후 1세대 DES를 받는 환자에서 진행성 ST 및 MI 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다.51
상충되는 증거를 고려하여, 여러 통합 분석 및 메타분석 결과, 1세대 DES와 BMS는 사망 또는 심근경색 위험에 유의미한 차이가 없었지만, SES와 PES는 BMS에 비해 매우 진행된 ST 위험이 증가했습니다. 이용 가능한 증거를 검토하기 위해 미국 식품의약국(FDA)은 전문가 위원회53를 임명하여 1세대 DES가 허가 적응증에 효과적이며 매우 진행된 ST 위험이 적지만 유의미한 증가라는 성명을 발표했습니다. 결과적으로 FDA와 협회는 DAPT 기간을 1년으로 연장할 것을 권고하지만, 이를 뒷받침할 데이터는 거의 없습니다.
앞서 언급했듯이, 고급 설계 기능을 갖춘 2세대 DES가 개발되었습니다.CoCr-EES는 가장 광범위한 임상 연구를 거쳤습니다.17,101명의 환자를 포함하는 Baber 등의 메타 분석54에서 CoCr-EES는 21개월 후 PES, SES 및 ZES와 비교하여 명확한/가능성 ST 및 MI를 크게 감소시켰습니다.마지막으로, Palmerini 등은 16,775명의 환자에 대한 메타 분석에서 CoCr-EES가 다른 풀링 DES55와 비교하여 조기, 후기, 1년 및 2년 명확한 ST를 크게 낮췄음을 보여주었습니다.실제 연구에서는 1세대 DES56와 비교하여 CoCr-EES를 사용하면 ST 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다.
Re-ZES는 RESOLUTE-AC 및 TWENTE 시험에서 CoCr-EES와 비교되었습니다.33,57 두 스텐트 사이에서 사망률, 심근경색 또는 명확한 ST의 발생률에 있어서 유의미한 차이는 없었습니다.
49개의 RCT를 포함하는 50,844명의 환자에 대한 네트워크 메타 분석에서,58CoCr-EES는 BMS보다 명확한 ST의 유의하게 낮은 발생률과 관련이 있었는데, 이는 다른 DES에서는 관찰되지 않은 결과입니다.이 감소는 유의하게 조기 및 30일(오즈비[OR] 0.21, 95% 신뢰 구간[CI] 0.11-0.42)뿐만 아니라 1년(OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74)과 2년(OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69)에서도 나타났습니다.PES, SES 및 ZES와 비교했을 때, CoCr-EES는 1년에서 ST의 낮은 발생률과 관련이 있었습니다.
초기 ST는 여러 요인과 관련이 있습니다. 기저 플라크 형태와 혈전 부담은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 코어(NC) 탈출, 스텐트 길이의 내측 파열, 잔여 여백이 있는 2차 박리 또는 상당한 여백 협착으로 인한 더 깊은 스트럿 관통 최적의 스텐트 삽입, 불완전한 접합 및 불완전한 확장60 항혈소판 약물을 사용한 치료 요법은 초기 ST의 발생률에 유의미한 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교하는 무작위 시험에서 DAPT 동안 급성 및 아급성 ST의 발생률은 유사했습니다(<1%).61 따라서 초기 ST는 주로 기저 치료 병변 및 수술적 요인과 관련이 있는 것으로 보입니다.
오늘날, 특히 후기/매우 후기 ST에 초점을 맞추고 있습니다. 시술적 및 기술적 요인이 급성 및 아급성 ST의 발달에 주요 역할을 하는 것으로 나타나면 지연된 혈전증 사건의 메커니즘은 더 복잡해 보입니다. 특정 환자 특성이 진행성 및 매우 진행성 ST의 위험 요인일 수 있다고 제안되었습니다. 당뇨병, 초기 수술 중 급성 관상동맥증후군, 신부전, 고령, 감소된 좌심실 박출률, 초기 수술 후 30일 이내의 주요 심장 부작용 사건. BMS 및 DES의 경우 작은 혈관 크기, 분기, 다혈관 질환, 석회화, 총 폐색, 긴 스텐트와 같은 시술적 변수는 진행성 ST의 위험과 관련이 있는 것으로 보입니다.62,63 항혈소판 요법에 대한 불충분한 반응은 진행성 DES 혈전증의 주요 위험 요인입니다.51 이 반응은 환자의 비순응, 과소 투여, 약물 상호 작용, 약물 반응에 영향을 미치는 합병증, 수용체 수준의 유전적 다형성(특히 클로피도그렐 내성) 및 기타 혈소판 활성화 경로의 상향 조절.스텐트 내 신생동맥경화증은 후기 ST64를 포함한 후기 스텐트 실패의 중요한 메커니즘으로 간주됩니다(섹션 "스텐트 내 신생동맥경화증").손상되지 않은 내피는 혈전이 생긴 혈관 벽과 스텐트 지지대를 혈류에서 분리하고 항혈전 및 혈관확장 물질을 분비합니다.DES는 혈관 벽을 항증식제와 약물 용출 플랫폼에 노출시켜 내피 치유 및 기능에 미치는 영향이 다르며 후기 혈전증 위험이 있습니다.65 병리학 연구에 따르면 1세대 DES의 내구성 있는 폴리머는 만성 염증, 만성 피브린 침착, 내피 치유 불량 및 결과적으로 혈전증 위험 증가에 기여할 수 있습니다.3 DES에 대한 후기 과민증은 ST로 이어지는 또 다른 메커니즘인 것으로 보입니다.Virmani et al66은 국소적인 스텐트 부분에서 동맥류 확장을 보여주는 사후 ST 소견을 보고했습니다. T 림프구와 호산구로 구성된 과민 반응; 이러한 소견은 비침식성 중합체의 영향을 반영할 수 있습니다.67 스텐트 부전은 스텐트 확장이 최적이 아니거나 PCI 후 수개월이 지나서 발생할 수 있습니다. 시술 부전은 급성 및 아급성 ST의 위험 요인이지만, 후천성 스텐트 부전의 임상적 의의는 공격적인 동맥 재형성이나 약물 유발 지연 치유에 따라 달라질 수 있지만, 그 임상적 의의는 논란의 여지가 있습니다.68
2세대 DES의 보호 효과에는 더 빠르고 온전한 내피화와 스텐트 합금 및 구조, 스트럿 두께, 폴리머 특성, 항증식제 유형, 복용량 및 동역학의 차이가 포함될 수 있습니다.
CoCr-EES에 비해 얇은(81µm) 코발트-크롬 스텐트 스트럿, 항혈전성 불소중합체, 낮은 중합체 및 약물 부하가 ST 발생률을 낮추는 데 기여할 수 있습니다. 실험 연구에 따르면 불소중합체로 코팅된 스텐트의 혈전증 및 혈소판 침착은 베어메탈 스텐트보다 상당히 낮은 것으로 나타났습니다. 다른 2세대 DES가 유사한 특성을 가지고 있는지는 추가 연구가 필요합니다.
관상동맥 스텐트는 기계적 합병증(혈관 폐색, 박리 등)과 높은 재협착률(최대 40~50%)을 동반하는 기존의 경피적 관상동맥 성형술(PTCA)에 비해 관상동맥 중재술의 수술 성공률을 향상시킵니다. 1990년대 후반까지 PCI의 약 70%가 BMS(혈관내 스텐트)를 이용하여 시행되었습니다.70
그러나 기술, 기법 및 의료 치료의 발전에도 불구하고 BMS 이식 후 재협착 위험은 약 20%이며 특정 하위 그룹에서는 >40%입니다.71 전반적으로 임상 연구에 따르면 BMS 이식 후 재협착은 기존 PTCA에서 관찰된 것과 유사하게 3~6개월에 최고조에 달하고 1년 후에 해소됩니다.72
DES는 ISR 발생률을 더욱 감소시키지만,73 이러한 감소는 혈관조영술 및 임상적 환경에 따라 달라집니다.DES의 폴리머 코팅은 항염증 및 항증식제를 방출하고, 신생내막 형성을 억제하며, 혈관 복구 과정을 수개월에서 수년간 지연시킵니다.74 DES 이식 후 장기 추적 관찰 중 신생내막의 지속적인 성장은 "늦은 ​​따라잡기(late catch-up)"로 알려진 현상으로, 임상 및 조직학적 연구에서 관찰되었습니다.75
PCI 중 혈관 손상은 비교적 짧은 기간(몇 주에서 몇 달) 내에 복잡한 염증 및 복구 과정을 거쳐 내피화와 신생 내막 피복으로 이어진다. 조직병리학적 관찰에 따르면, 스텐트 이식 후 신생 내막 과형성(BMS 및 DES)은 주로 프로테오글리칸이 풍부한 세포외 기질의 증식성 평활근 세포로 구성되었다.70
따라서 신생내막 과형성은 응고 및 염증 인자뿐만 아니라 평활근 세포 증식과 세포외 기질 형성을 유도하는 세포와 관련된 복구 과정을 나타냅니다. PCI 직후, 혈소판과 피브린은 혈관벽에 침착되고 일련의 세포 접착 분자를 통해 백혈구를 모집합니다. 회전하는 백혈구는 백혈구 인테그린 Mac-1(CD11b/CD18)과 혈소판 당단백질 Ibα 53 또는 혈소판 당단백질 IIb/IIIa에 결합된 피브리노겐 간의 상호작용을 통해 부착된 혈소판에 부착합니다.76,77
새로운 데이터에 따르면, 골수 유래 전구 세포는 혈관 반응 및 복구 과정에 관여합니다. 골수에서 말초혈액으로 EPC가 이동하면 내피 재생과 출생 후 신생혈관형성이 촉진됩니다. 골수 평활근 전구 세포(SMPC)는 혈관 손상 부위로 이동하여 신생내막 증식을 유도하는 것으로 보입니다.78 이전에는 CD34 양성 세포가 고정된 EPC 집단으로 여겨졌지만, 추가 연구를 통해 CD34 표면 항원이 EPC와 SMPC로 분화할 수 있는 미분화 골수 줄기세포를 실제로 인식한다는 것이 밝혀졌습니다. CD34 양성 세포가 EPC 또는 SMPC 계통으로 전환분화하는 것은 국소 환경에 따라 달라집니다. 허혈 상태는 재내피화를 촉진하기 위해 EPC 표현형으로 분화를 유도하는 반면, 염증 상태는 신생내막 증식을 촉진하기 위해 SMPC 표현형으로 분화를 유도합니다.79
당뇨병은 BMS 이식 후 ISR 위험을 30~50% 증가시키고, 비당뇨병 환자에 비해 당뇨병 환자에서 재협착 발생률이 더 높은 것도 DES 시대에도 지속되었습니다. 이러한 관찰의 근거가 되는 메커니즘은 다인자적일 가능성이 높으며, 전신적(예: 염증 반응의 변동성) 및 해부학적(예: 더 작은 직경의 혈관, 더 긴 병변, 확산성 질환 등) 요인이 독립적으로 ISR 위험을 증가시키는 것으로 생각됩니다.
혈관 직경과 병변 길이는 ISR 발생률에 독립적으로 영향을 미쳤으며, 직경이 작고 병변 길이가 길수록 직경이 크고 병변 길이가 짧을수록 재협착률이 유의하게 증가했습니다.71
1세대 스텐트 플랫폼은 얇은 스트럿을 사용한 2세대 스텐트 플랫폼에 비해 더 두꺼운 스텐트 스트럿과 더 높은 ISR 비율을 보였습니다.
또한 재협착 발생률은 스텐트 길이와 관련이 있었으며 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 20mm 미만인 경우보다 거의 두 배 더 길었습니다. 최종 스텐트 최소 루멘 직경도 중요한 역할을 했습니다. 최종 최소 루멘 직경이 작을수록 재협착 위험이 상당히 증가했습니다.81,82
전통적으로 BMS 이식 후 내막 과형성은 안정적인 것으로 간주되며, 6개월에서 1년 사이에 초기 정점을 이루고 그 다음에 후기 휴면기가 옵니다. 이전에 내막 성장의 초기 정점이 보고되었고, 그 다음에 스텐트 이식 후 수년 후에 내강이 확장되면서 내막이 퇴행하는 것이 보고되었습니다.71 평활근 세포의 성숙과 세포외 기질의 변화가 후기 신내막 퇴행의 가능한 메커니즘으로 제안되었습니다.83 그러나 장기간 추적 관찰을 한 연구에서는 BMS 배치 후 조기 재협착, 중간 퇴행, 후기 내강 재협착으로 이어지는 3상 반응이 나타났습니다.84
DES 시대에는 동물 모델에서 SES 또는 PES 이식 후 늦은 신생 내막 성장이 처음으로 입증되었습니다.85 여러 IVUS 연구에서는 SES 또는 PES 이식 후 내막 성장이 조기에 약화되다가 시간이 지남에 따라 늦게 따라잡는 현상이 나타났으며, 이는 지속적인 염증 과정 때문일 수 있습니다.86
ISR에 전통적으로 기인하는 "안정성"에도 불구하고 BMS ISR 환자의 약 1/3이 ACS를 발병합니다.4
영어: 만성 염증 및/또는 내피 기능 부전이 BMS 및 DES(주로 1세대 DES) 내에서 진행성 신동맥경화증을 유도한다는 증거가 증가하고 있으며, 이는 진행성 ISR 또는 진행성 ST의 중요한 메커니즘일 수 있습니다.Inoue et al.87은 Palmaz-Schatz 관상동맥 스텐트 이식 후 부검 샘플에서 얻은 조직학적 소견을 보고하여 스텐트 주변 염증이 스텐트 내에서 새로운 무증상 동맥경화증 변화를 가속화할 수 있음을 시사했습니다.다른 연구10에서는 5년 이상 BMS 내의 재협착 조직이 스텐트 주변 염증이 있거나 없이 새로 나타난 동맥경화증으로 구성되어 있음을 보여주었습니다. ACS 사례의 샘플은 본래 관상 동맥에서 전형적인 취약한 플라크를 보여줍니다.거품성 대식세포와 콜레스테롤 결정이 있는 차단의 조직학적 형태.또한 BMS와 DES를 비교했을 때 새로운 죽상경화증이 발생하는 시간에 상당한 차이가 나타났습니다.11,12 거품성 대식세포 침윤에서 가장 빠른 죽상경화증 변화는 SES 이식 후 4개월 후에 시작되었지만 BMS 병변에서 동일한 변화가 2년 후에 발생하여 4년까지는 드문 발견이었습니다.또한 얇은 캡 섬유성 죽상경화증(TCFA)이나 내막 파열과 같은 불안정한 병변에 대한 DES 스텐팅은 BMS에 비해 발생하는 시간이 더 짧습니다.따라서 신생 죽상경화증은 BMS보다 1세대 DES에서 더 흔하고 더 일찍 발생하는 것으로 보이며, 아마도 다른 병인으로 인해 그럴 수 있습니다.
2세대 DES 또는 개발 중인 DES의 영향은 아직 연구되지 않았습니다. 2세대 DES에 대한 기존 관찰 결과88에 따르면 염증이 적고 신동맥경화증의 발생률은 1세대와 비슷하지만 추가 연구가 여전히 필요합니다.