Javascript este dezactivat în browserul dvs. Unele funcții ale acestui site web nu vor funcționa atunci când Javascript este dezactivat.
Înregistrează-te cu detaliile tale specifice și medicamentul specific de interes, iar noi vom potrivi informațiile pe care le furnizezi cu articolele din baza noastră de date extinsă și îți vom trimite prompt prin e-mail o copie în format PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamentul de Cardiologie, Spitalul Fundației Poliambulanza, Brescia, 2 Departamentul de Cardiologie, Universitatea Catolică a Sacrei Inimi din Roma, Italia Rezumat: Stenturile cu eliberare de medicamente (DES) minimizează limitele stentului metalic gol (BMS) după intervenția coronariană percutanată. Cu toate acestea, deși introducerea DES de a doua generație pare să fi moderat acest fenomen în comparație cu DES de primă generație, rămân îngrijorări serioase cu privire la posibilele complicații tardive ale implantării stentului, cum ar fi tromboza stentului (TS) și rezecția stentului. Stenoza (RSI). ST este un eveniment potențial catastrofal care a fost redus semnificativ prin stentarea optimizată, designuri noi de stenturi și terapie antiplachetară duală. Mecanismul exact care explică apariția sa este în curs de investigare și, într-adevăr, sunt responsabili mai mulți factori. RSI în BMS a fost considerată anterior a fi o stare stabilă, cu un vârf timpuriu de hiperplazie intimală (la 6 luni), urmat de o perioadă de regresie de peste 1 an. În schimb, atât studiile clinice, cât și cele histologice ale DES au demonstrat dovezi ale creșterii neointimale persistente în timpul urmăririi pe termen lung, un fenomen cunoscut sub numele de fenomenul de „recuperare tardivă”. Percepția că RSI este o afecțiune clinică relativ benignă a fost recent contestată de dovezile că pacienții cu RSI pot dezvolta sindroame coronariene acute. Imagistica intracoronariană este o tehnică invazivă care poate identifica plăcile aterosclerotice stentate și caracteristicile vindecării vaselor post-stent; Este adesea utilizată pentru a completa angiografia coronariană diagnostică și pentru a conduce procedurile intervenționale. Tomografia cu coerență optică intracoronariană este considerată în prezent cea mai avansată tehnică de imagistică. Comparativ cu ecografia intravasculară, aceasta oferă o rezoluție mai bună (de cel puțin >10 ori), permițând o caracterizare detaliată a structurii superficiale a peretelui vasului. Studiile imagistice „in vivo” în concordanță cu descoperirile histologice sugerează că inflamația cronică și/sau disfuncția endotelială pot induce neo-ateroscleroză în stadiu avansat în cadrul BMS și DES. Prin urmare, neo-ateroscleroza a devenit principalul suspect în patogeneza eșecului tardiv al stentului. Cuvinte cheie: stent coronarian, tromboză de stent, restenoză, neoateroscleroză
Intervenția coronariană percutanată (ICP) cu implantare de stent este cea mai utilizată procedură pentru tratamentul bolii coronariene simptomatice, iar tehnica continuă să evolueze.1 Deși stenturile medicamentoase (DES) reduc la minimum limitele stentului metalic neizolat (BMS), pot apărea complicații tardive, cum ar fi tromboza stentului (TS) și restenoza intrastent (RSI), în cazul implantării stentului, rămân preocupări serioase.2-5
Dacă ST este un eveniment potențial catastrofal, recunoașterea faptului că ISR este o boală relativ benignă a fost recent contestată de dovezile sindromului coronarian acut (SCA) la pacienții cu ISR.4
Astăzi, tomografia intracoronară cu coerență optică (OCT)6-9 este considerată tehnica imagistică de ultimă generație, oferind o rezoluție mai bună decât ecografia intravasculară (IVUS). Studiile imagistice „in vivo”,10-12 în concordanță cu descoperirile histologice, arată un mecanism „nou” de răspuns vascular după implantarea de stent, cu „neoateroscleroză” de novo în cadrul BMS și DES.
În 1964, Charles Theodore Dotter și Melvin P Judkins au descris prima angioplastie. În 1978, Andreas Grunzig a efectuat prima angioplastie cu balon (angioplastie simplă cu balon); a fost un tratament revoluționar, dar a avut dezavantajele închiderii acute a vaselor și restenozei.13 Acest lucru a determinat descoperirea stentului coronarian: Puel și Sigwart au implementat primul stent coronarian în 1986, oferind un stent pentru a preveni închiderea acută a vaselor și retracția sistolică tardivă.14 Deși aceste stenturi inițiale au prevenit închiderea bruscă a vasului, ele au provocat leziuni endoteliale severe și inflamație. Ulterior, două studii de referință, Studiul Belgian-Olandez privind Stentul 15 și Studiul privind Restenosisul Stentului 16, au pledat pentru siguranța stentării cu terapie antiplachetară duală (DAPT) și/sau tehnici adecvate de implementare.17,18 După aceste studii, a existat o creștere semnificativă a numărului de intervenții coronariene percutanate efectuate.
Cu toate acestea, problema hiperplaziei neointimalale iatrogene intra-stent după plasarea BMS a fost identificată rapid, rezultând ISR în 20%–30% din leziunile tratate. În 2001, DES a fost introdus19 pentru a minimiza nevoia de restenoză și reintervenție. DES au sporit încrederea cardiologilor, permițând tratarea unui număr tot mai mare de leziuni complexe despre care se credea anterior că pot fi rezolvate prin bypass coronarian. În 2005, 80%–90% din toate intervențiile coronariene percutanate au fost însoțite de DES.
Totul are dezavantajele sale, iar din 2005, au crescut îngrijorările cu privire la siguranța DES „de primă generație”, iar stenturile de nouă generație, cum ar fi 20, 21, au fost dezvoltate și introduse. 22 De atunci, eforturile de îmbunătățire a performanței stentului au crescut rapid, iar noi tehnologii surprinzătoare au continuat să fie descoperite și introduse rapid pe piață.
BMS este un tub din sârmă subțire cu plasă. După prima experiență cu montura „de perete”, montura Gianturco-Roubin și montura Palmaz-Schatz, sunt acum disponibile multe BMS-uri diferite.
Sunt posibile trei modele diferite: bobină, plasă tubulară și tub cu fante. Modelele cu bobină prezintă fire sau benzi metalice formate într-o formă circulară; modelele cu plasă tubulară prezintă fire înfășurate împreună într-o plasă pentru a forma un tub; modelele cu tuburi cu fante constau din tuburi metalice tăiate cu laser. Aceste dispozitive variază în ceea ce privește compoziția (oțel inoxidabil, nicrom, crom cobalt), designul structural (diferite modele și lățimi ale montantilor, diametre și lungimi, rezistență radială, radioopacitate) și sistemele de livrare (autoexpandabile sau expandabile cu balon).
În general, noul BMS este alcătuit dintr-un aliaj de cobalt-crom, ceea ce are ca rezultat lonjeroane mai subțiri cu o navigabilitate îmbunătățită, menținând rezistența mecanică.
Acestea constau dintr-o platformă metalică de stent (de obicei din oțel inoxidabil) și sunt acoperite cu un polimer care eluează terapii antiproliferative și/sau antiinflamatorii.
Sirolimus (cunoscut și sub numele de rapamicină) a fost inițial conceput ca agent antifungic. Mecanismul său de acțiune provine din blocarea progresiei ciclului celular prin blocarea tranziției de la faza G1 la faza S și inhibarea formării neointimei. În 2001, experiența „prima la om” cu SES a arătat rezultate promițătoare, ducând la dezvoltarea stentului Cypher.23 Studii ample au demonstrat eficacitatea sa în prevenirea ISR. douăzeci și patru
Paclitaxelul a fost inițial aprobat pentru cancerul ovarian, dar proprietățile sale citostatice puternice - medicamentul stabilizează microtubulii în timpul mitozei, duce la oprirea ciclului celular și inhibă formarea neointimală - îl fac compusul pentru Taxus Express PES. Studiile clinice TAXUS V și VI au demonstrat eficacitatea pe termen lung a PES în boala coronariană complexă cu risc ridicat.25,26 TAXUS Liberté ulterior a prezentat o platformă din oțel inoxidabil pentru o administrare mai ușoară.
Dovezi concludente din două analize sistematice și meta-analize sugerează că SES are un avantaj față de PES datorită ratelor mai mici de ISR și revascularizare a vaselor țintă (TVR), precum și unei tendințe spre creșterea incidenței infarctului miocardic acut (IMA) în cohorta PES. 27,28
Dispozitivele de a doua generație au o grosime redusă a tijei, o flexibilitate/livrabilitate îmbunătățită, profiluri îmbunătățite de biocompatibilitate a polimerilor/eluție a medicamentelor și o cinetică excelentă de reendotelizare. În practica contemporană, acestea sunt cele mai avansate modele de DES și stenturi coronariene majore implantate la nivel global.
Taxus Elements reprezintă o nouă realizare, cu un polimer unic conceput pentru a maximiza eliberarea timpurie și un nou sistem de lonjeroane platină-crom care oferă lonjeroane mai subțiri și o radioopacitate îmbunătățită. Studiul PERSEUS 29 a observat rezultate similare între Element și Taxus Express timp de până la 12 luni. Cu toate acestea, lipsesc studii care să compare elementele de tisa cu alte DES de a doua generație.
Stentul eluant de berentarolimus (ZES) Endeavor se bazează pe o platformă de stent din cobalt-crom mai puternică, cu flexibilitate mai mare și dimensiuni mai mici ale stentului. Zotarolimus este un analog de sirolimus cu efecte imunosupresoare similare, dar cu lipofilicitate sporită pentru a îmbunătăți localizarea peretelui vasului. ZES utilizează un nou înveliș polimeric de fosforilcolină, conceput pentru a maximiza biocompatibilitatea și a minimiza inflamația. Majoritatea medicamentelor sunt eluate în timpul fazei inițiale a leziunii, urmate de repararea arterială. După primul studiu ENDEAVOR, studiul ulterior ENDEAVOR III a comparat ZES cu SES, care a arătat o pierdere tardivă a lumenului și o ISR mai mare, dar mai puține evenimente adverse cardiovasculare majore (MACE) decât SES.30 Studiul ENDEAVOR IV, care a comparat ZES cu PES, a constatat din nou o incidență mai mare a ISR, dar o incidență mai mică a IMA, aparent din cauza ST foarte avansat în grupul ZES.31 Cu toate acestea, studiul PROTECT nu a reușit să demonstreze o diferență în ratele ST între stenturile Endeavor și Cypher.32
Endeavor Resolute este o versiune îmbunătățită a stentului Endeavor cu un nou polimer cu trei straturi. Noul Resolute Integrity (uneori denumit DES de a treia generație) se bazează pe o nouă platformă cu capacități de administrare mai mari (platforma Integrity BMS) și un polimer nou, cu trei straturi, mai biocompatibil, poate suprima răspunsul inflamator inițial și elua cea mai mare parte a medicamentului în următoarele 60 de zile. Un studiu clinic care a comparat Resolute cu Xience V (stent eluant cu everolimus [EES]) a demonstrat non-inferioritatea sistemului Resolute în ceea ce privește decesul și eșecul leziunii țintă.33,34
Everolimus, un derivat de sirolimus, este, de asemenea, un inhibitor al ciclului celular utilizat în dezvoltarea Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium) EES. Studiul SPIRIT 35-37 a demonstrat o performanță îmbunătățită și o reducere a MACE cu Xience V în comparație cu PES, în timp ce studiul EXCELLENT a demonstrat că EES nu a fost inferior SES în suprimarea pierderii tardive la 9 luni și a evenimentelor clinice la 12 luni.38 În cele din urmă, stentul Xience a demonstrat avantaje față de BMS în contextul infarctului miocardic (IM) cu supradenivelare de segment ST.39
EPC-urile sunt un subset de celule circulante implicate în homeostazia vasculară și repararea endotelială. Îmbunătățirea EPC-urilor la locul leziunii vasculare va promova reendotelizarea timpurie, reducând potențial riscul de ST. Prima încercare a biologiei EPC în domeniul proiectării stentului este stentul Genous acoperit cu anticorpi CD34, capabil să se lege de EPC-urile circulante prin intermediul markerii săi hematopoietici pentru a spori reendotelizarea. Deși studiile inițiale au fost încurajatoare, dovezile recente indică rate ridicate de TVR.40
Având în vedere efectele potențial negative ale vindecării întârziate induse de polimeri, care este asociată cu riscul de ST, polimerii bioabsorbabili oferă beneficiile DES, evitând preocupările de lungă durată cu privire la persistența polimerilor. Până în prezent, au fost aprobate diferite sisteme bioabsorbabile (de exemplu, Nobori și Biomatrix, stentul cu eluție de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), dar literatura care susține rezultatele lor pe termen lung este limitată.41
Materialele bioabsorbabile au avantajul teoretic de a oferi inițial suport mecanic atunci când se ia în considerare reculul elastic și de a reduce riscurile pe termen lung asociate cu lonjeroanele metalice existente. Noile tehnologii au condus la dezvoltarea de polimeri pe bază de acid lactic (acid poli-l-lactic [PLLA]), dar multe sisteme de stenturi sunt în curs de dezvoltare, deși determinarea echilibrului ideal între eluția medicamentului și cinetica de degradare rămâne o provocare. Studiul ABSORB a demonstrat siguranța și eficacitatea stentului PLLA eluant de everolimus.43 Revizia stentului Absorb de a doua generație a reprezentat o îmbunătățire față de cea anterioară, cu o bună urmărire de 2 ani.44 Studiul ABSORB II în curs de desfășurare, primul studiu randomizat care compară stentul Absorb cu stentul Xience Prime, ar trebui să ofere date suplimentare, iar primele rezultate disponibile sunt promițătoare.45 Cu toate acestea, setarea ideală, tehnica optimă de implantare și profilul de siguranță pentru leziunile coronariene trebuie mai bine clarificate.
Tromboza atât în ​​BMS, cât și în DES are rezultate clinice slabe. Într-un registru de pacienți cărora li s-a administrat implantare de DES,47 24% din cazurile de ST au dus la deces, 60% la infarct miocardic non-fatal și 7% la angină instabilă. PCI în ST de urgență este de obicei suboptimală, cu recurență în 12% din cazuri.48
ST avansată are potențiale rezultate clinice adverse. În studiul BASKET-LATE, la 6 până la 18 luni după plasarea stentului, ratele mortalității cardiace și ale IM non-fatal au fost mai mari în grupul DES decât în ​​grupul BMS (4,9% și, respectiv, 1,3%).20 O meta-analiză a nouă studii, în care 5.261 de pacienți au fost randomizați în grupul SES, PES sau BMS, a raportat că, la 4 ani de urmărire, SES (0,6% vs 0%, p=0,025) și PES (0,7%) au crescut incidența ST foarte tardivă, comparativ cu BMS, cu 0,2%, p=0,028).49 În schimb, într-o meta-analiză care a inclus 5.108 pacienți,21 a fost raportată o creștere relativă de 60% a deceselor sau IM-ului cu SES comparativ cu BMS (p=0,03), în timp ce PES a fost asociat cu o creștere nesemnificativă de 15% (urmărire de la 9 luni la 3 ani).
Numeroase registre, studii randomizate și meta-analize au investigat riscul relativ de ST după implantarea de BMS și DES și au raportat rezultate contradictorii. Într-un registru cu 6.906 pacienți care au primit BMS sau DES, nu au existat diferențe în ceea ce privește rezultatele clinice sau ratele de ST în timpul urmăririi de 1 an.48 Într-un alt registru cu 8.146 de pacienți, riscul de exces persistent de ST a fost de 0,6%/an comparativ cu BMS.49 O meta-analiză a studiilor care au comparat SES sau PES cu BMS a arătat un risc crescut de mortalitate și IM cu DES de primă generație comparativ cu BMS,21 și o altă meta-analiză a 4.545 de pacienți randomizați la SES sau PES. Nu a existat nicio diferență în incidența ST între PES și BMS la 4 ani de urmărire.50 Alte studii din lumea reală au demonstrat un risc crescut de ST avansată și IM la pacienții care primesc DES de primă generație după întreruperea tratamentului cu DAPT.51
Având în vedere dovezile contradictorii, mai multe analize și meta-analize combinate au stabilit împreună că DES și BMS de primă generație nu diferă semnificativ în ceea ce privește riscul de deces sau IM, dar SES și PES au prezentat un risc crescut de ST foarte avansat în comparație cu BMS. Pentru a analiza dovezile disponibile, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) a numit un grup de experți53 care a emis o declarație prin care recunoaște că DES de primă generație au fost eficienți pentru indicațiile menționate pe etichetă și că riscul de ST foarte avansat a fost mic, dar mic. O creștere semnificativă. Prin urmare, FDA și asociația recomandă extinderea perioadei de tratament cu doză anterioară de antidoping (DAPT) la 1 an, deși există puține date care să susțină această afirmație.
Așa cum am menționat anterior, au fost dezvoltate DES de a doua generație cu caracteristici avansate de design. CoCr-EES au fost supuse celor mai ample studii clinice. Într-o meta-analiză realizată de Baber și colab.,54 care a inclus 17.101 pacienți, CoCr-EES a redus semnificativ ST și IM definite/probabile comparativ cu PES, SES și ZES după 21 de luni. În cele din urmă, Palmerini și colab. au arătat într-o meta-analiză a 16.775 de pacienți că CoCr-EES a avut ST definită semnificativ mai mică la început, târziu, la 1 și 2 ani, comparativ cu alte DES combinate.55 Studiile din lumea reală au demonstrat o reducere a riscului de ST cu CoCr-EES comparativ cu DES de primă generație.56
Re-ZES a fost comparat cu CoCr-EES în studiile RESOLUTE-AC și TWENTE.33,57 Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește incidența mortalității, infarctului miocardic sau ST definit între cele două stenturi.
Într-o meta-analiză în rețea a 50.844 de pacienți, inclusiv 49 de studii clinice randomizate (RCT),58 CoCr-EES a fost asociat cu o incidență semnificativ mai mică a ST definită decât BMS, un rezultat care nu a fost observat în alte DES; reducerea nu a fost observată doar la stadiul semnificativ precoce și la 30 de zile (rata șanselor [OR] 0,21, interval de încredere 95% [CI] 0,11-0,42), ci și la 1 an (OR 0,27, IC 95% 0,08-0,74) și 2 ani (OR 0,35, IC 95% 0,17-0,69). Comparativ cu PES, SES și ZES, CoCr-EES a fost asociat cu o incidență mai mică a ST la 1 an.
ST precoce este legată de diferiți factori. Morfologia plăcii subiacente și încărcătura trombilor par să influențeze rezultatele după PCI;59 Penetrarea mai profundă a strutului din cauza prolapsului miezului necrotic (NC), rupturilor mediale pe lungimile stentului, disecției secundare cu margini reziduale sau îngustării semnificative a marginii Stentarea optimă, apoziția incompletă și expansiunea incompletă60 Regimul de tratament cu medicamente antiplachetare nu afectează semnificativ incidența ST precoce: incidența ST acute și subacute în timpul DAPT într-un studiu randomizat care a comparat BMS cu DES. Ratele au fost similare (<1%).61 Astfel, ST precoce pare a fi legată în principal de leziunile terapeutice subiacente și de factorii chirurgicali.
Astăzi, o atenție deosebită se pune pe ST tardivă/foarte tardivă. Dacă factorii procedurali și tehnici par să joace un rol major în dezvoltarea ST acute și subacute, mecanismul evenimentelor trombotice întârziate pare a fi mai complex. S-a sugerat că anumite caracteristici ale pacientului pot fi factori de risc pentru ST avansată și foarte avansată: diabetul zaharat, sindromul acut acut (SCA) în timpul intervenției chirurgicale inițiale, insuficiența renală, vârsta înaintată, fracția de ejecție redusă, evenimentele cardiace adverse majore în decurs de 30 de zile de la intervenția chirurgicală inițială. Pentru BMS și DES, variabilele procedurale, cum ar fi dimensiunile mici ale vaselor, bifurcațiile, boala polivasculară, calcificarea, ocluzia totală, stenturile lungi, par a fi asociate cu riscul de ST avansat.62,63 Răspunsul insuficient la terapia antiplachetară este un factor de risc major pentru tromboza DES avansată 51. Acest răspuns se poate datora neaderenței pacientului, subdozajului, interacțiunilor medicamentoase, comorbidităților care afectează răspunsul la medicament, polimorfismelor genetice la nivel de receptor (în special rezistența la clopidogrel) și suprareglării altor căi de activare plachetară. Neoateroscleroza în stent este considerată un mecanism important. de insuficiență tardivă a stentului, inclusiv ST tardivă64 (secțiunea „Neoateroscleroză în stent”). Endoteliul intact separă peretele vasului trombozat și struturile stentului de fluxul sanguin și secretă substanțe antitrombotice și vasodilatatoare. DES expune peretele vasului la medicamente antiproliferative și la o platformă de eluție medicamentoasă cu efecte diferențiate asupra vindecării și funcției endoteliale, cu risc de tromboză tardivă.65 Studiile patologice sugerează că polimerii durabili ai DES de primă generație pot contribui la inflamația cronică, depunerea cronică de fibrină, vindecarea endotelială deficitară și, în consecință, un risc crescut de tromboză.3 Hipersensibilitatea tardivă la DES pare a fi un alt mecanism care duce la ST. Virmani și colab.66 au raportat constatări post-mortem post-ST care arată expansiunea anevrismului la nivelul segmentului de stent cu reacții locale de hipersensibilitate compuse din limfocite T și eozinofile; Aceste constatări pot reflecta influența polimerilor neerodabili.67 Malapoziția stentului poate fi cauzată de expansiunea suboptimală a stentului sau poate apărea la câteva luni după intervenția coronariană percutanată (PCI). Deși malapoziția procedurală este un factor de risc pentru ST acută și subacută, semnificația clinică a malapoziției dobândite a stentului poate depinde de remodelarea arterială agresivă sau de vindecarea întârziată indusă de medicamente, dar semnificația sa clinică este controversată.68
Efectele protectoare ale DES de a doua generație pot include o endotelizare mai rapidă și mai intactă, precum și diferențe în ceea ce privește aliajul și structura stentului, grosimea strutului, proprietățile polimerului și tipul, doza și cinetica medicamentului antiproliferativ.
Comparativ cu CoCr-EES, struturile subțiri (81 µm) din cobalt-crom, fluoropolimerii antitrombotici, conținutul scăzut de polimeri și încărcarea cu medicamente pot contribui la o incidență mai mică a ST. Studiile experimentale au arătat că tromboza și depunerea de trombocite la stenturile acoperite cu fluoropolimeri sunt semnificativ mai mici decât cele ale stenturilor din metal nefinisat.69 Merită studii suplimentare dacă alte DES de a doua generație au proprietăți similare.
Stenturile coronariene îmbunătățesc rata de succes chirurgical a intervențiilor coronariene în comparație cu angioplastia coronariană transluminală percutanată (ACTP) tradițională, care prezintă complicații mecanice (ocluzie vasculară, disecție etc.) și rate ridicate de restenoză (până la 40%-50% din cazuri). Până la sfârșitul anilor 1990, aproape 70% din intervențiile coronariene percutanate (ICP) erau efectuate cu implantare de BMS.70
Cu toate acestea, în ciuda progreselor tehnologice, tehnice și tratamentelor medicale, riscul de restenoză după implantarea BMS este de aproximativ 20%, cu >40% în anumite subgrupuri.71 În general, studiile clinice au arătat că restenoza după implantarea BMS, similară cu cea observată în cazul angioplastiei transluminale percutanate (PTCA) convenționale, atinge un vârf la 3-6 luni și se rezolvă după 1 an.72
DES reduce și mai mult incidența ISR,73 deși această reducere depinde de angiografie și de contextul clinic. Învelișul polimeric de pe DES eliberează agenți antiinflamatori și antiproliferativi, inhibă formarea neointimei și întârzie procesul de reparare vasculară timp de luni până la ani.74 În studiile clinice și histologice a fost observată o creștere neointimală persistentă în timpul urmăririi pe termen lung după implantarea DES, un fenomen cunoscut sub numele de „recuperare tardivă”.75
Leziunile vasculare în timpul intervenției coronariene percutanate (PCI) produc un proces complex de inflamație și reparare într-o perioadă relativ scurtă de timp (săptămâni până la luni), ducând la endotelizare și acoperire neointimală. Conform observațiilor histopatologice, hiperplazia neointimală (BMS și DES) după implantarea stentului a fost compusă în principal din celule musculare netede proliferative într-o matrice extracelulară bogată în proteoglicani.70
Astfel, hiperplazia neointimală reprezintă un proces de reparare care implică factori de coagulare și inflamatori, precum și celule care induc proliferarea celulelor musculare netede și formarea matricei extracelulare. Imediat după intervenția coronariană percutanată (PCI), trombocitele și fibrina se depun pe peretele vasului și recrutează leucocitele printr-o serie de molecule de adeziune celulară. Leucocitele în mișcare se atașează de trombocitele aderente prin interacțiunea dintre integrina leucocitară Mac-1 (CD11b/CD18) și glicoproteina plachetară Ibα 53 sau fibrinogenul legat de glicoproteina plachetară IIb/IIIa.76,77
Conform datelor emergente, celulele progenitoare derivate din măduva osoasă sunt implicate în răspunsurile vasculare și procesele de reparare. Mobilizarea EPC-urilor din măduva osoasă în sângele periferic promovează regenerarea endotelială și neovascularizarea postnatală. Se pare că celulele progenitoare ale mușchilor netezi ai măduvei osoase (SMPC) migrează către locul leziunii vasculare, ducând la proliferarea neointimală.78 Anterior, celulele CD34-pozitive erau considerate a fi o populație fixă ​​de EPC-uri; studii ulterioare au arătat că antigenul de suprafață CD34 recunoaște de fapt celulele stem nediferențiate din măduva osoasă cu capacitatea de a se diferenția în EPC-uri și SMPC-uri. Transdiferențierea celulelor CD34-pozitive în linia EPC sau SMPC depinde de mediul local; condițiile ischemice induc diferențierea către fenotipul EPC pentru a promova re-endotelizarea, în timp ce condițiile inflamatorii induc diferențierea către fenotipul SMPC pentru a promova proliferarea neointimală.79
Diabetul crește riscul de restenoză intravasculară (RSI) cu 30%–50% după implantarea BMS,80 iar incidența mai mare a restenozei la pacienții diabetici comparativ cu pacienții nondiabetici a persistat și în era DES. Mecanismele care stau la baza acestei observații sunt probabil multifactoriale, implicând factori sistemici (de exemplu, variabilitatea răspunsului inflamator) și anatomici (de exemplu, vase cu diametru mai mic, leziuni mai lungi, boală difuză etc.) care cresc independent riscul de RSI.70
Diametrul vasului și lungimea leziunii au afectat independent incidența restenozei intravasculare (RSI), cu diametru mai mic/leziuni mai lungi crescând semnificativ ratele de restenoză în comparație cu diametrul mai mare/leziuni mai scurte.71
Platformele de stenturi de primă generație au prezentat lonjeroane de stenturi mai groase și rate ISR mai mari în comparație cu platformele de stenturi de a doua generație cu lonjeroane mai subțiri.
În plus, incidența restenozei a fost legată de lungimea stentului, lungimile stentului fiind >35 mm de aproape două ori mai lungi decât cele <20 mm. Diametrul minim final al lumenului stentului a jucat, de asemenea, un rol important: un diametru minim final mai mic al lumenului a prezis un risc semnificativ crescut de restenoză.81,82
În mod tradițional, hiperplazia intimală după implantarea BMS este considerată stabilă, cu un vârf timpuriu între 6 luni și 1 an, urmat de o perioadă de latență tardivă. Anterior a fost raportat un vârf timpuriu de creștere intimală, urmat de regresie intimală cu mărirea lumenului la câțiva ani după implantarea stentului;71 maturarea celulelor musculare netede și modificările matricei extracelulare au fost sugerate ca posibile mecanisme pentru regresia neointimală tardivă.83 Cu toate acestea, studiile cu o urmărire pe termen lung au arătat un răspuns trifazic după plasarea BMS, cu restenoză precoce, regresie intermediară și restenoză tardivă a lumenului.84
În era DES, creșterea neointimală tardivă a fost demonstrată inițial în urma implantării SES sau PES la modelele animale.85 Mai multe studii IVUS au arătat o atenuare timpurie a creșterii intimale, urmată de o recuperare tardivă în timp după implantarea SES sau PES, posibil din cauza unui proces inflamator continuu.86
În ciuda „stabilității” atribuite în mod tradițional ISR, aproximativ o treime dintre pacienții cu ISR cu BMS dezvoltă SCA.4
Există tot mai multe dovezi că inflamația cronică și/sau insuficiența endotelială induc neoateroscleroză avansată în cadrul BMS și DES (în principal DES de primă generație), ceea ce poate fi un mecanism important pentru ISR avansată sau ST avansat. Inoue și colab. 87 au raportat constatări histologice din probe de autopsie după implantarea de stenturi coronariene Palmaz-Schatz, sugerând că inflamația peri-stent poate accelera noi modificări aterosclerotice indolente în cadrul stentului. Alte studii 10 au arătat că țesutul restenotic din BMS, pe o perioadă de 5 ani, constă din ateroscleroză nou apărută, cu sau fără inflamație peri-stent; Probele din cazurile de SCA prezintă plăci vulnerabile tipice în arterele coronare native. Morfologia histologică a blocului cu macrofage spumoase și cristale de colesterol. În plus, atunci când s-au comparat BMS și DES, s-a observat o diferență semnificativă în timpul până la dezvoltarea unei noi ateroscleroze.11,12 Cele mai timpurii modificări aterosclerotice în infiltrarea macrofagelor spumoase au început la 4 luni după implantarea SES, în timp ce aceleași modificări în leziunile BMS au apărut 2 ani mai târziu și au rămas o constatare rară până la 4 ani. În plus, stentarea DES pentru leziuni instabile, cum ar fi fibroateroscleroza cu capă subțire (TCFA) sau ruptura intimală, are un timp de dezvoltare mai scurt în comparație cu BMS. Astfel, neoateroscleroza pare a fi mai frecventă și apare mai devreme în DES de primă generație decât în ​​BMS, posibil datorită unei patogeneze diferite.
Impactul DES de a doua generație sau al DES asupra dezvoltării rămâne de studiat; deși unele observații existente privind DES de a doua generație88 sugerează o inflamație mai redusă, incidența neoaterosclerozei este similară cu cea a primei generații, însă sunt necesare cercetări suplimentare.