Javascript on teie brauseris hetkel keelatud. Mõned selle veebisaidi funktsioonid ei tööta, kui JavaScript on keelatud.
Registreeru oma täpsete andmete ja sind huvitava ravimiga ning me sobitame sinu esitatud teabe meie ulatuslikus andmebaasis olevate artiklitega ja saadame sulle viivitamatult PDF-koopia e-postiga.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardioloogiaosakond, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kardioloogiaosakond, Rooma Püha Südame Katoliiklik Ülikool, Itaalia Kokkuvõte: Ravimit elueerivad stendid (DES) minimeerivad paljaste metallstentide (BMS) piiranguid pärast perkutaanset koronaarinterventsiooni. Kuigi teise põlvkonna DES-i kasutuselevõtt näib olevat seda nähtust esimese põlvkonna DES-iga võrreldes leevendanud, on endiselt tõsine mure stendi implanteerimise võimalike hiliste tüsistuste, näiteks stendi tromboosi (ST) ja stendi resektsiooni pärast. Stenoos (ISR).ST on potentsiaalselt katastroofiline sündmus, mida on optimeeritud stendi paigaldamise, uudsete stendi konstruktsioonide ja kahekordse trombotsüütidevastase ravi abil oluliselt vähendatud. Selle esinemise täpset mehhanismi uuritakse ja tõepoolest on selle põhjuseks mitu tegurit. ISR-i luuüdi sündroomse ventrikulaarse stenoosi (BMS) korral peeti varem püsivaks seisundiks, kus intima hüperplaasia varajane tipp (6 kuu möödudes) saavutatakse, millele järgneb üle aasta kestev regressiooniperiood. Seevastu nii DES-ide kliinilised kui ka histoloogilised uuringud näitasid pikaajalise jälgimise ajal püsivat neointima kasvu, mida tuntakse kui "hilise järelejõudmise" fenomeni. Arusaama, et ISR on suhteliselt healoomuline kliiniline seisund, on hiljuti kahtluse alla seatud tõenditega, et ISR-iga patsientidel võivad tekkida ägedad koronaarsündroomid. Intrakoronaarne pildistamine on invasiivne tehnika, mis võimaldab tuvastada stenditud aterosklerootilisi naastusid ja stendijärgse veresoonte paranemise tunnuseid; Seda kasutatakse sageli diagnostilise koronaarangiograafia lõpuleviimiseks ja sekkumisprotseduuride juhtimiseks. Intrakoronaarset optilist koherentstomograafiat peetakse praegu kõige arenenumaks pildistamismeetodiks. Võrreldes intravaskulaarse ultraheliga pakub see paremat lahutusvõimet (vähemalt >10 korda), võimaldades veresoone seina pinnastruktuuri detailset iseloomustamist. „In vivo” pildistamisuuringud, mis on kooskõlas histoloogiliste leidudega, viitavad sellele, et krooniline põletik ja/või endoteeli düsfunktsioon võivad esile kutsuda hilise staadiumi neoateroskleroosi BMS-i ja DES-i sees. Seetõttu on neoateroskleroosist saanud peamine kahtlusalune stendi hilise rikke patogeneesis. Märksõnad: koronaarstent, stendi tromboos, restenoos, neoateroskleroos
Perkutaanne koronaarinterventsioon (PCI) stendi implanteerimisega on sümptomaatilise koronaararterite haiguse raviks kõige laialdasemalt kasutatav protseduur ja tehnika areneb pidevalt.1 Kuigi ravimeid elueerivad stendid (DES) minimeerivad paljasmetallist stentide (BMS) piiranguid, võivad stendi implanteerimisel esineda hiliseid tüsistusi, nagu stendi tromboos (ST) ja stendisisene restenoos (ISR). Tõsised probleemid jäävad püsima.2-5
Kui ST on potentsiaalselt katastroofiline sündmus, siis hiljuti on ägeda koronaarsündroomi (AKS) esinemise tõendid ISR-i patsientidel kahtluse alla seadnud arusaama, et ISR on suhteliselt healoomuline haigus.4
Tänapäeval peetakse intrakoronaarset optilist koherentsustomograafiat (OCT)6-9 tipptasemel pildistamismeetodiks, mis pakub paremat lahutusvõimet kui intravaskulaarne ultraheli (IVUS). „In vivo” pildistamisuuringud,10-12 mis on kooskõlas histoloogiliste leidudega, näitavad stendi implanteerimise järgselt „uut” vaskulaarse vastuse mehhanismi, kus BMS-i ja DES-i puhul esineb de novo „neoateroskleroos”.
1964. aastal kirjeldasid Charles Theodore Dotter ja Melvin P. Judkins esimest angioplastiat. 1978. aastal viis Andreas Gruntzig läbi esimese balloonangioplastika (tavalise balloonangioplastika); see oli revolutsiooniline ravi, kuid sellel olid ägeda veresoone sulgumise ja restenoosi puudused.13 See ajendas koronaarstentide avastamist: Puel ja Sigwart paigaldasid esimese koronaarstendi 1986. aastal, pakkudes stenti ägeda veresoone sulgumise ja hilise süstoolse retraktsiooni vältimiseks.14 Kuigi need esialgsed stendid takistasid veresoone järsku sulgumist, põhjustasid nad tõsiseid endoteeli kahjustusi ja põletikku. Hiljem pooldasid kaks olulist uuringut, Belgia-Hollandi stendi uuring15 ja stendi restenoosi uuring16, stendi paigaldamise ohutust koos kahekordse trombotsüütidevastase raviga (DAPT) ja/või sobivate paigaldustehnikatega.17,18 Pärast neid uuringuid suurenes oluliselt teostatud PCI-de arv.
Siiski tuvastati kiiresti BMS-i paigaldamise järgne iatrogeense stendisisese neointimaalse hüperplaasia probleem, mille tagajärjel tekkis ISR 20–30%-l ravitud kahjustustest. 2001. aastal võeti kasutusele DES,19 et minimeerida restenoosi ja taasinterventsiooni vajadust. DES-id on suurendanud kardioloogide enesekindlust, võimaldades ravida üha rohkem keerulisi kahjustusi, mida varem peeti koronaararteri šunteerimisega lahendatavaks. 2005. aastal kaasnes 80–90%-l kõigist PCI-dest DES.
Kõigel on omad puudused ja alates 2005. aastast on suurenenud mure „esimese põlvkonna” DES-i ohutuse pärast ning on välja töötatud ja kasutusele võetud uue põlvkonna stente, näiteks 20, 21.22 Sellest ajast alates on stentide toimivuse parandamise jõupingutused kiiresti kasvanud ning uusi, üllatavaid tehnoloogiaid on jätkuvalt avastatud ja kiiresti turule toodud.
BMS on õhukesest võrgust traattorust. Pärast esimesi kogemusi „seinale“, Gianturco-Roubini ja Palmaz-Schatzi kinnitustega on nüüd saadaval palju erinevaid BMS-e.
Võimalik on kolm erinevat konstruktsiooni: spiraal, torukujuline võrk ja pilutoru. Spiraalkonstruktsioonidel on metalltraadid või -ribad, mis on vormitud ümmarguse spiraali kujuliseks; torukujulisel võrgul on traadid, mis on kokku mähitud võrku, moodustades toru; pilutorukonstruktsioonid koosnevad laserlõigatud metalltorudest. Need seadmed erinevad koostise (roostevaba teras, nikroom, koobaltkroom), konstruktsiooni (erinevad tugipostide mustrid ja laiused, läbimõõdud ja pikkused, radiaalne tugevus, röntgenkontrastsus) ja manustamissüsteemide (isepaisuv või ballooniga paisuv) poolest.
Üldiselt koosneb uus BMS koobalt-kroomi sulamist, mille tulemuseks on õhemad tugipostid, parem juhitavus ja mehaaniline tugevus.
Need koosnevad metallist stendiplatvormist (tavaliselt roostevabast terasest) ja on kaetud polümeeriga, mis elueerib proliferatsioonivastaseid ja/või põletikuvastaseid ravimeid.
Siroliimus (tuntud ka kui rapamütsiin) töötati algselt välja seenevastase ainena. Selle toimemehhanism tuleneb rakutsükli progresseerumise blokeerimisest, blokeerides üleminekut G1-faasist S-faasi ja pärssides neointima moodustumist. 2001. aastal näitas „esimene inimesel“ SES-iga tehtud kogemus paljulubavaid tulemusi, mis viis Cypher-stendi väljatöötamiseni.23 Suured uuringud näitasid selle efektiivsust ISR-i ennetamisel.24
Paklitakseel kiideti algselt heaks munasarjavähi raviks, kuid selle tugevad tsütostaatilised omadused – ravim stabiliseerib mikrotuubuleid mitoosi ajal, viib rakutsükli peatumiseni ja pärsib neointima moodustumist – teevad sellest Taxus Express PES-i ühendi. TAXUS V ja VI uuringud näitasid PES-i pikaajalist efektiivsust kõrge riskiga ja keerulise südame isheemiatõve ravis.25,26 Järgneval TAXUS Liberté'l oli roostevabast terasest platvorm hõlpsamaks manustamiseks.
Kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist pärinevad lõplikud tõendid viitavad sellele, et SES-il on PES-i ees eelis tänu madalamale ISR-i ja sihtveresoonte revaskularisatsiooni (TVR) määrale, samuti ägeda müokardiinfarkti (ÄMI) sagenemise suundumusele PES-i kohordis.27,28
Teise põlvkonna seadmetel on vähendatud tugipostide paksus, parem paindlikkus/tarnevõime, paremad polümeeride biosobivuse/ravimi elueerimise profiilid ja suurepärane reendotelisatsiooni kineetika. Kaasaegses praktikas on need kõige kaasaegsemad DES-konstruktsioonid ja peamised koronaarstentid, mida implanteeritakse kogu maailmas.
Taxus Elements on edasiminek, mis sisaldab ainulaadset polümeeri, mis on loodud varajase vabanemise maksimeerimiseks, ja uut plaatina-kroom tugipostide süsteemi, mis pakub õhemaid tugiposte ja paremat röntgenkontrastsust. PERSEUS-uuring 29 näitas Elementi ja Taxus Expressi vahel sarnaseid tulemusi kuni 12 kuu jooksul. Siiski puuduvad uuringud, mis võrdleksid jugapuu elemente teiste teise põlvkonna DES-idega.
Zotarolimusi elueeriv stent (ZES) Endeavor põhineb tugevamal koobalt-kroom stendi platvormil, millel on suurem paindlikkus ja väiksem stendi tugivarda suurus. Zotarolimus on siroliimuse analoog, millel on sarnane immunosupressiivne toime, kuid suurenenud lipofiilsus veresoone seina lokaliseerimise parandamiseks. ZES kasutab uudset fosforüülkoliini polümeerkatet, mis on loodud biosobivuse maksimeerimiseks ja põletiku minimeerimiseks. Enamik ravimeid elueeritakse esialgse vigastusfaasi ajal, millele järgneb arteriaalne parandamine. Pärast esimest ENDEAVOR uuringut võrreldi järgnevas ENDEAVOR III uuringus ZES-i SES-iga, mis näitas suuremat hilist luumenuse kadu ja ISR-i, kuid vähem olulisi kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid (MACE) kui SES.30 ENDEAVOR IV uuringus, mis võrdles ZES-i PES-iga, leiti taas ISR-i suurem esinemissagedus, kuid AMI väiksem esinemissagedus, mis oli väidetavalt ZES-rühmas väga kaugelearenenud ST-st tingitud.31 PROTECT uuringus ei õnnestunud aga näidata ST esinemissageduse erinevust Endeavouri ja Cypheri stentide vahel.32
Endeavor Resolute on Endeavouri stendi täiustatud versioon uue kolmekihilise polümeeriga. Uuem Resolute Integrity (mida mõnikord nimetatakse ka kolmanda põlvkonna DES-iks) põhineb uuel platvormil, millel on suurem manustamisvõime (Integrity BMS platvorm) ja uudne, bioühilduvam kolmekihiline polümeer suudab pärssida esialgset põletikulist vastust ja elueerida suurema osa ravimist järgmise 60 päeva jooksul. Uuring, milles võrreldi Resolute'i Xience V-ga (everoliimust elueeriv stent [EES]), näitas, et Resolute'i süsteem ei ole surma ja sihtkahjustuse ägenemise osas halvem.33,34
Everoliimus, siroliimuse derivaat, on samuti rakutsükli inhibiitor, mida kasutatakse Xience'i (Multi-link Vision BMS platvorm)/Promuse (Platinum Chromium platvorm) EES-i väljatöötamisel. SPIRIT uuring 35-37 näitas Xience V paremat tulemust ja vähenenud MACE-d võrreldes PES-iga, samas kui EXCELLENT uuring näitas, et EES ei olnud SES-ist halvem hilise kaotuse supresseerimisel 9 kuu möödudes ja kliiniliste sündmuste supresseerimisel 12 kuu möödudes.38 Lõpuks näitas Xience'i stent BMS-i ees eeliseid ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti (MI) korral.39
EPC-d on tsirkuleerivate rakkude alamhulk, mis osaleb veresoonte homöostaasis ja endoteeli parandamises. EPC-de võimendamine veresoonte vigastuse kohas soodustab varajast reendotelisatsiooni, vähendades potentsiaalselt ST riski. EPC bioloogia esimene katse stendide disaini valdkonnas on CD34 antikehaga kaetud Genous stent, mis on võimeline siduma tsirkuleerivaid EPC-sid oma hematopoeetiliste markerite kaudu, et suurendada reendotelisatsiooni. Kuigi esialgsed uuringud olid julgustavad, viitavad hiljutised tõendid TVR-i kõrgele määrale.40
Arvestades polümeeri poolt esilekutsutud hilinenud paranemise potentsiaalselt kahjulikke mõjusid, mis on seotud ST riskiga, pakuvad bioabsorbeeruvad polümeerid DES-i eeliseid, vältides pikaajalisi probleeme polümeeri püsivuse pärast. Praeguseks on heaks kiidetud erinevaid bioabsorbeeruvaid süsteeme (nt Nobori ja Biomatrix, bioliimust elueeriv stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), kuid nende pikaajalisi tulemusi toetav kirjandus on piiratud.41
Bioabsorbeeruvatel materjalidel on teoreetiline eelis, et need pakuvad esialgu mehaanilist tuge elastse tagasilöögi korral ja vähendavad olemasolevate metalltugedega seotud pikaajalisi riske. Uued tehnoloogiad on viinud piimhappepõhiste polümeeride (polü-l-piimhape [PLLA]) väljatöötamiseni, kuid paljud stendisüsteemid on väljatöötamisel, kuigi ideaalse tasakaalu leidmine ravimi elueerimise ja lagunemiskineetika vahel on endiselt väljakutse. ABSORB uuring näitas everoliimust elueerivate PLLA stentide ohutust ja efektiivsust.43 Teise põlvkonna Absorb stendi revisioon oli eelmisega võrreldes edasiminek ja sellel oli hea kaheaastane jälgimisperiood.44 Käimasolev ABSORB II uuring, esimene randomiseeritud uuring, mis võrdleb Absorb stenti Xience Prime stendiga, peaks andma täiendavaid andmeid ja esimesed saadaolevad tulemused on paljulubavad.45 Siiski tuleb koronaarkahjustuste ideaalset paigutust, optimaalset implanteerimistehnikat ja ohutusprofiili paremini selgitada.
Nii BMS-i kui ka DES-i tromboosil on halvad kliinilised tulemused. DES-i implantaadi saanud patsientide registris47 lõppes 24% ST juhtudest surmaga, 60% mittefataalse müokardiinfarkti ja 7% ebastabiilse stenokardiaga. PCI erakorralise ST korral on tavaliselt suboptimaalne, kordumisega 12% juhtudest.48
Kaugelearenenud ST-l on potentsiaalselt ebasoodsad kliinilised tulemused. BASKET-LATE uuringus, 6 kuni 18 kuud pärast stendi paigaldamist, oli kardiaalse suremuse ja mittefataalse müokardiinfarkti esinemissagedus DES-rühmas kõrgem kui BMS-rühmas (vastavalt 4,9% ja 1,3%).20 Üheksa uuringu metaanalüüs, milles 5261 patsienti randomiseeriti SES-, PES- või BMS-rühma, näitas, et 4-aastase jälgimisperioodi jooksul suurendasid SES (0,6% vs 0%, p=0,025) ja PES (0,7%) väga hilise ST esinemissagedust võrreldes BMS-iga 0,2% võrra, p=0,028).49 Seevastu 5108 patsienti hõlmavas metaanalüüsis21 teatati SES-i puhul 60% suhtelisest surma või müokardiinfarkti esinemissageduse suurenemisest võrreldes BMS-iga (p=0,03), samas kui PES oli seotud 15% mitteolulise suurenemisega (jälgimisperiood 9 kuud kuni 3 aastat).
Arvukad registrid, randomiseeritud uuringud ja metaanalüüsid on uurinud ST suhtelist riski pärast BMS-i ja DES-i implanteerimist ning on andnud vastuolulisi tulemusi. 6906 patsiendi registris, kes said BMS-i või DES-i, ei täheldatud 1-aastase jälgimisperioodi jooksul kliinilistes tulemustes ega ST esinemissageduses erinevusi.48 Teises 8146 patsiendi registris leiti, et püsiva liigse ST risk oli 0,6% aastas võrreldes BMS-iga.49 SES-i või PES-i ja BMS-i võrdlevate uuringute metaanalüüs näitas esimese põlvkonna DES-i puhul suurenenud suremuse ja müokardiinfarkti riski võrreldes BMS-iga21 ja teine ​​metaanalüüs 4545 patsiendi kohta, kes randomiseeriti SES-i või DES-i rühma. 4-aastase jälgimisperioodi jooksul ei täheldatud PES-i ja BMS-i vahel ST esinemissageduse erinevust.50 Teised reaalsed uuringud on näidanud esimese põlvkonna DES-i saavatel patsientidel pärast DAPT-ravi lõpetamist suurenenud kaugelearenenud ST ja müokardiinfarkti riski.51
Vastuoluliste tõendite tõttu tegid mitmed koondatud analüüsid ja metaanalüüsid kokku, et esimese põlvkonna DES ja BMS ei erinenud oluliselt surma või müokardiinfarkti riski osas, kuid SES-il ja PES-il oli BMS-iga võrreldes suurem risk väga kaugelearenenud ST tekkeks. Olemasolevate tõendite läbivaatamiseks nimetas USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) eksperdipaneeli,53 kes avaldas avalduse, milles tunnistas, et esimese põlvkonna DES oli efektiivne näidustuste korral ja et väga kaugelearenenud ST risk oli väike, kuid siiski väike. Märkimisväärne suurenemine. Seetõttu soovitavad FDA ja ühing pikendada DAPT-perioodi ühe aastani, kuigi selle väite toetuseks on vähe andmeid.
Nagu varem mainitud, on välja töötatud teise põlvkonna DES-id täiustatud disainifunktsioonidega. CoCr-EES-id on läbinud kõige ulatuslikumad kliinilised uuringud. Baberi jt metaanalüüsis, mis hõlmas 17 101 patsienti, vähendas CoCr-EES 21 kuu möödudes oluliselt kindla/tõenäolise ST ja müokardiinfarkti esinemissagedust võrreldes PES-i, SES-i ja ZES-iga. Lõpuks näitasid Palmerini jt 16 775 patsiendi metaanalüüsis, et CoCr-EES-il oli teiste koondatud DES-idega võrreldes oluliselt madalam varajane, hiline, 1- ja 2-aastane kindel ST. Reaalsed uuringud on näidanud ST riski vähenemist CoCr-EES-i puhul võrreldes esimese põlvkonna DES-iga.
Re-ZES-i võrreldi CoCr-EES-iga RESOLUTE-AC ja TWENTE uuringutes.33,57 Kahe stendi vahel ei täheldatud olulist erinevust suremuse, müokardiinfarkti ega kindla ST-i esinemissageduses.
50 844 patsiendi (sh 49 randomiseeritud kontrollitud uuringu) võrgustiku metaanalüüsis58 seostus CoCr-EES oluliselt madalama kindla ST esinemissagedusega kui BMS, mida teiste DES-ide puhul ei täheldatud; vähenemine ei olnud märgatav mitte ainult varajases staadiumis ja 30 päeva möödudes (riskisuhe [OR] 0,21, 95% usaldusvahemik [CI] 0,11–0,42), vaid ka 1 aasta möödudes (OR 0,27, 95% CI 0,08–0,74) ja 2 aasta möödudes (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Võrreldes PES-i, SES-i ja ZES-iga seostus CoCr-EES madalama ST esinemissagedusega 1 aasta möödudes.
Varajane ST on seotud erinevate teguritega. Alusnaastu morfoloogia ja trombi hulk näivad mõjutavat PCI järgseid tulemusi;59 Sügavam tugistruktuuri penetratsioon nekrootilise südamiku (NC) prolapsi tõttu, stendi pikkuse mediaalsed rebendid, sekundaarne dissektsioon jääkservadega või märkimisväärne serva ahenemine. Optimaalne stentimine, mittetäielik apositsioon ja mittetäielik laienemine.60 Raviskeem trombotsüütidevastaste ravimitega ei mõjuta oluliselt varajase ST esinemissagedust: ägeda ja subakuutse ST esinemissagedus DAPT ajal randomiseeritud uuringus, milles võrreldi BMS-i ja DES-i, oli sarnane (<1%).61 Seega näib varajane ST olevat peamiselt seotud aluseks olevate terapeutiliste kahjustuste ja kirurgiliste teguritega.
Tänapäeval pööratakse erilist tähelepanu hilisele/väga hilisele ST-le. Kui ägeda ja subakuutse ST tekkes näib olevat oluline roll protseduurilistel ja tehnilistel teguritel, siis hilinenud trombootiliste sündmuste mehhanism näib olevat keerulisem. On oletatud, et teatud patsiendi omadused võivad olla kaugelearenenud ja väga kaugelearenenud ST riskiteguriteks: suhkurtõbi, AKS esmase operatsiooni ajal, neerupuudulikkus, kõrge iga, vähenenud väljutusfraktsioon, suured südamehaigused 30 päeva jooksul pärast esmast operatsiooni. BMS-i ja DES-i puhul näivad protseduurilised muutujad, nagu väike veresoone suurus, bifurkatsioonid, polüvaskulaarne haigus, kaltsifikatsioon, täielik oklusioon, pikad stendid, olevat seotud kaugelearenenud ST-i riskiga.62,63 Ebapiisav ravivastus trombotsüütidevastasele ravile on kaugelearenenud DES-tromboosi peamine riskitegur.51 See ravivastus võib olla tingitud patsiendi ravi mittejärgimisest, aladoseerimisest, ravimite koostoimetest, ravimivastust mõjutavatest kaasuvatest haigustest, geneetilistest polümorfismidest retseptori tasandil (eriti klopidogreeli resistentsusest) ja teiste trombotsüütide aktivatsiooniradade ülesreguleerimisest.Stendisisene neoateroskleroos peetakse stendi hilise rikke oluliseks mehhanismiks, sealhulgas hilinenud ST64 (jaotis „Stendisisene neoateroskleroos“). Terve endoteel eraldab trombeerunud veresoone seina ja stendi tugipostid verevoolust ning eritab antitrombootilisi ja vasodilatatoorseid aineid. DES avab veresoone seina antiproliferatiivsetele ravimitele ja ravimeid elueerivale platvormile, millel on erinev mõju endoteeli paranemisele ja funktsioonile, millega kaasneb hilise tromboosi oht.65 Patoloogilised uuringud näitavad, et esimese põlvkonna DES-i vastupidavad polümeerid võivad kaasa aidata kroonilisele põletikule, kroonilisele fibriini ladestumisele, nõrgale endoteeli paranemisele ja sellest tulenevalt suurenenud tromboosiriskile.3 Hiline ülitundlikkus DES-i suhtes näib olevat veel üks mehhanism, mis viib ST-ni. Virmani jt66 teatasid post mortem ST-järgsetest leidudest, mis näitasid aneurüsmi laienemist stendi segmendis koos lokaalsete ülitundlikkusreaktsioonidega, mis koosnesid T-lümfotsüütidest ja eosinofiilidest; Need leiud võivad peegeldada mittelagunevate polümeeride mõju.67 Stendi valeasend võib olla tingitud stendi optimaalsest laienemisest või tekkida kuid pärast PCI-d. Kuigi protseduuriline valeasend on ägeda ja subakuutse ST riskitegur, võib omandatud stendi valeasendi kliiniline tähtsus sõltuda agressiivsest arteriaalsest remodelleerumisest või ravimitest põhjustatud hilinenud paranemisest, kuid selle kliiniline tähtsus on vastuoluline.68
Teise põlvkonna DES-i kaitsvad toimed võivad hõlmata kiiremat ja tervemat endoteeliseerumist, samuti stendi sulami ja struktuuri, tugiposti paksuse, polümeeri omaduste ning proliferatsioonivastase ravimi tüübi, annuse ja kineetika erinevusi.
Võrreldes CoCr-EES-iga võivad õhukesed (81 µm) koobalt-kroomi stendi tugipostid, antitrombootilised fluoropolümeerid, madal polümeerisisaldus ja ravimikoormus kaasa aidata ST väiksemale esinemissagedusele. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et fluoropolümeeriga kaetud stentide tromboos ja trombotsüütide ladestumine on oluliselt väiksemad kui paljasmetallist stentidel.69 Kas teistel teise põlvkonna DES-idel on sarnased omadused, väärib edasist uurimist.
Koronaarstentid parandavad koronaarinterventsioonide kirurgilise edukuse määra võrreldes traditsioonilise perkutaanse transluminaalse koronaarangioplastikaga (PTCA), millel on mehaanilised tüsistused (vaskulaarne oklusioon, dissektsioon jne) ja kõrge restenoosi määr (kuni 40–50% juhtudest). 1990. aastate lõpuks tehti ligi 70% PCI-dest BMS-i implanteerimisega.70
Vaatamata tehnoloogia, tehnikate ja meditsiiniliste ravimeetodite arengule on BMS-i implanteerimise järgse restenoosi risk ligikaudu 20%, teatud alarühmades isegi üle 40%.71 Üldiselt on kliinilised uuringud näidanud, et BMS-i implanteerimise järgne restenoos, mis sarnaneb tavapärase PTKA puhul täheldatule, saavutab haripunkti 3–6 kuu pärast ja taandub 1 aasta pärast.72
DES vähendab veelgi ISR-i esinemissagedust,73 kuigi see vähenemine sõltub angiograafiast ja kliinilisest keskkonnast. DES-i polümeerkate vabastab põletikuvastaseid ja proliferatsioonivastaseid aineid, pärsib neointima moodustumist ja lükkab veresoonte paranemisprotsessi edasi kuudeks kuni aastateks.74 Kliinilistes ja histoloogilistes uuringutes täheldati püsivat neointima kasvu pikaajalise jälgimise ajal pärast DES-i implanteerimist, mida tuntakse kui „hilist järelejõudmist“.75
PCI ajal tekkiv veresoonte kahjustus põhjustab suhteliselt lühikese aja jooksul (nädalatest kuudeni) keeruka põletiku ja paranemisprotsessi, mis viib endoteeliseerumiseni ja neointimaalse kattumiseni. Histopatoloogiliste vaatluste kohaselt koosnes stendi implanteerimise järgne neointimaalne hüperplaasia (BMS ja DES) peamiselt proliferatiivsetest silelihasrakkudest proteoglükaanirikkas rakuvälises maatriksis.70
Seega kujutab neointimaalne hüperplaasia endast parandusprotsessi, mis hõlmab koagulatsiooni- ja põletikufaktoreid, aga ka rakke, mis indutseerivad silelihasrakkude proliferatsiooni ja rakuvälise maatriksi moodustumist. Vahetult pärast PCI-d ladestuvad trombotsüüdid ja fibriin veresoone seinale ning värbavad leukotsüüte läbi rea rakkude adhesioonimolekule. Veerevad leukotsüüdid kinnituvad adherentsete trombotsüütide külge leukotsüütide integriini Mac-1 (CD11b/CD18) ja trombotsüütide glükoproteiini Ibα 53 või trombotsüütide glükoproteiiniga IIb/IIIa seotud fibrinogeeni interaktsiooni kaudu.76,77
Uuemate andmete kohaselt osalevad luuüdist pärinevad eellasrakud veresoonte reaktsioonides ja parandusprotsessides. EPC-de mobiliseerimine luuüdist perifeersesse verre soodustab endoteeli regeneratsiooni ja postnataalset neovaskularisatsiooni. Näib, et luuüdi silelihaste eellasrakud (SMPC-d) migreeruvad veresoonte kahjustuse kohta, mis viib neointimaalse proliferatsioonini.78 Varem peeti CD34-positiivseid rakke EPC-de fikseeritud populatsiooniks; edasised uuringud on näidanud, et CD34 pinnaantigeen tunneb tegelikult ära diferentseerumata luuüdi tüvirakke, millel on võime diferentseeruda EPC-deks ja SMPC-deks.CD34-positiivsete rakkude transdiferentseerumine EPC või SMPC liiniks sõltub kohalikust keskkonnast; isheemilised seisundid indutseerivad diferentseerumist EPC fenotüübi suunas, et soodustada reendotelialisatsiooni, samas kui põletikulised seisundid indutseerivad diferentseerumist SMPC fenotüübi suunas, et soodustada neointimaalset proliferatsiooni.79
Diabeet suurendab pärast BMS-i implanteerimist ISR-i riski 30–50% võrra80 ja restenoosi suurem esinemissagedus diabeetikutel võrreldes mittediabeetikutega püsis ka DES-ajastul. Selle tähelepaneku aluseks olevad mehhanismid on tõenäoliselt multifaktoriaalsed, hõlmates süsteemseid (nt põletikulise reaktsiooni varieeruvus) ja anatoomilisi (nt väiksema läbimõõduga veresooned, pikemad kahjustused, difuusne haigus jne) tegureid, mis suurendavad iseseisvalt ISR-i riski.70
Veresoone läbimõõt ja kahjustuse pikkus mõjutasid ISR-i esinemissagedust sõltumatult, kusjuures väiksema läbimõõduga/pikemad kahjustused suurendasid oluliselt restenoosi esinemissagedust võrreldes suurema läbimõõduga/lühemate kahjustustega.71
Esimese põlvkonna stendiplatvormidel olid paksemad stendi tugipostid ja kõrgemad ISR-i määrad võrreldes teise põlvkonna stendiplatvormidega, millel olid õhemad tugipostid.
Lisaks oli restenoosi esinemissagedus seotud stendi pikkusega, kusjuures stendi pikkus >35 mm oli peaaegu kaks korda pikem kui stendi pikkus <20 mm. Olulist rolli mängis ka stendi lõplik minimaalne valendiku läbimõõt: väiksem lõplik minimaalne valendiku läbimõõt ennustas oluliselt suurenenud restenoosi riski.81,82
Traditsiooniliselt peetakse BMS-i implanteerimise järgset intima hüperplaasiat stabiilseks, varajase haripunktiga 6 kuu kuni 1 aasta jooksul, millele järgneb hiline vaikne periood. Varem on teatatud intima kasvu varasest haripunktist, millele järgnes intima regressioon koos valendiku suurenemisega mitu aastat pärast stendi implanteerimist;71 silelihasrakkude küpsemist ja muutusi rakuvälises maatriksis on pakutud välja kui võimalikke mehhanisme hilise neointimaalse regressiooni tekkeks.83 Pikema pikaajalise jälgimisperioodiga uuringud on aga näidanud kolmefaasilist vastust pärast BMS-i paigaldamist: varajane restenoos, vahepealne regressioon ja hiline valendiku restenoos.84
DES-ajastul demonstreeriti loommudelites esmalt hilist neointimaalset kasvu pärast SES-i või PES-i implanteerimist.85 Mitmed IVUS-uuringud on näidanud intimaalse kasvu varajast aeglustumist, millele järgneb hiline järelejõudmine aja jooksul pärast SES-i või PES-i implanteerimist, mis võib olla tingitud käimasolevast põletikulisest protsessist.86
Vaatamata traditsiooniliselt ISR-ile omistatud „stabiilsusele“, tekib umbes kolmandikul BMS-i ISR-i patsientidest AKS.4
Üha rohkem tõendeid on selle kohta, et krooniline põletik ja/või endoteeli puudulikkus kutsub esile kaugelearenenud neoateroskleroosi BMS-is ja DES-is (peamiselt esimese põlvkonna DES-is), mis võib olla oluline mehhanism kaugelearenenud ISR-i või kaugelearenenud ST-i puhul. Inoue jt.87 teatasid Palmaz-Schatzi koronaarstentide implanteerimise järgselt lahkamisproovidest võetud histoloogilistest leidudest, mis viitavad sellele, et peristendi põletik võib kiirendada stendi sees uute indolentsete aterosklerootiliste muutuste teket. Teised uuringud10 on näidanud, et BMS-i restenootiline kude koosneb 5 aasta jooksul äsja tekkinud ateroskleroosist, koos peristendi põletikuga või ilma; ACS-juhtude proovid näitavad tüüpilisi haavatavaid naastusid natiivsetes koronaararterites. Bloki histoloogiline morfoloogia vahuste makrofaagide ja kolesterooli kristallidega. Lisaks täheldati BMS-i ja DES-i võrdlemisel olulist erinevust uue ateroskleroosi tekkeaja osas.11,12 Varaseimad aterosklerootilised muutused vahuste makrofaagide infiltratsioonis algasid 4 kuud pärast SES-i implanteerimist, samas kui samad muutused BMS-i kahjustustes ilmnesid 2 aastat hiljem ja jäid haruldaseks leiuks kuni 4 aastani. Lisaks on DES-i stentimisel ebastabiilsete kahjustuste, näiteks õhukese korgiga fibroateroskleroosi (TCFA) või intima rebendi korral lühem arenguaeg võrreldes BMS-iga. Seega näib neoateroskleroos olevat sagedasem ja ilmneb esimese põlvkonna DES-i puhul varem kui BMS-i puhul, mis võib olla tingitud erinevast patogeneesist.
Teise põlvkonna DES-i või DES-i mõju arengule vajab veel uurimist; kuigi mõned olemasolevad teise põlvkonna DES-ide88 vaatlused viitavad väiksemale põletikule, on neoateroskleroosi esinemissagedus sarnane esimese põlvkonna omaga, kuid edasisi uuringuid on veel vaja.