Η Javascript είναι απενεργοποιημένη αυτήν τη στιγμή στο πρόγραμμα περιήγησής σας. Ορισμένες λειτουργίες αυτού του ιστότοπου δεν θα λειτουργούν όταν η Javascript είναι απενεργοποιημένη.
Εγγραφείτε με τα συγκεκριμένα στοιχεία σας και το συγκεκριμένο φάρμακο που σας ενδιαφέρει και θα αντιστοιχίσουμε τις πληροφορίες που παρέχετε με άρθρα στην εκτεταμένη βάση δεδομένων μας και θα σας στείλουμε άμεσα ένα αντίγραφο σε μορφή PDF μέσω email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκομείο Poliambulanza Foundation, Μπρέσια, 2 Καρδιολογική Κλινική, Καθολικό Πανεπιστήμιο της Ιερής Καρδιάς της Ρώμης, Ιταλία Περίληψη: Τα stent που εκλούουν φάρμακα (DES) ελαχιστοποιούν τους περιορισμούς των γυμνών μεταλλικών stent (BMS) μετά από διαδερμική στεφανιαία επέμβαση. Ωστόσο, αν και η εισαγωγή των DES δεύτερης γενιάς φαίνεται να έχει μετριάσει αυτό το φαινόμενο σε σύγκριση με τα DES πρώτης γενιάς, εξακολουθούν να υπάρχουν σοβαρές ανησυχίες σχετικά με πιθανές όψιμες επιπλοκές της εμφύτευσης stent, όπως η θρόμβωση του stent (ST) και η εκτομή του stent. Στένωση (ISR). Η στένωση (ISR). Η ενδοστεφανιαία νόσος (ST) είναι ένα δυνητικά καταστροφικό συμβάν που έχει μειωθεί σημαντικά μέσω βελτιστοποιημένης τοποθέτησης stent, νέων σχεδιασμών stent και διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας. Ο ακριβής μηχανισμός που εξηγεί την εμφάνισή της βρίσκεται υπό διερεύνηση και, πράγματι, πολλαπλοί παράγοντες είναι υπεύθυνοι. Η ISR στο BMS θεωρούνταν προηγουμένως ως μια σταθερή κατάσταση με μια πρώιμη κορύφωση της υπερπλασίας του έσω χιτώνα (στους 6 μήνες) ακολουθούμενη από μια περίοδο παλινδρόμησης άνω του 1 έτους. Αντίθετα, τόσο οι κλινικές όσο και οι ιστολογικές μελέτες των DES κατέδειξαν ενδείξεις επίμονης νεοέσω χιτώνα ανάπτυξης κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας παρακολούθησης, ένα φαινόμενο γνωστό ως φαινόμενο «καθυστερημένης κάλυψης». Η αντίληψη ότι η ISR είναι μια σχετικά καλοήθης κλινική κατάσταση έχει πρόσφατα αμφισβητηθεί από ενδείξεις ότι οι ασθενείς με ISR μπορεί να αναπτύξουν οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Η ενδοστεφανιαία απεικόνιση είναι μια επεμβατική τεχνική που μπορεί να εντοπίσει αθηροσκληρωτικές πλάκες με stent και χαρακτηριστικά της επούλωσης αγγείων μετά την τοποθέτηση stent. Χρησιμοποιείται συχνά για την ολοκλήρωση της διαγνωστικής στεφανιογραφίας και την προώθηση επεμβατικών διαδικασιών. Η ενδοστεφανιαία οπτική τομογραφία συνοχής θεωρείται σήμερα η πιο προηγμένη τεχνική απεικόνισης. Σε σύγκριση με τον ενδοαγγειακό υπέρηχο, παρέχει καλύτερη ανάλυση (τουλάχιστον >10 φορές), επιτρέποντας τον λεπτομερή χαρακτηρισμό της επιφανειακής δομής του τοιχώματος του αγγείου. Οι μελέτες απεικόνισης in vivo, που συμφωνούν με τα ιστολογικά ευρήματα, υποδηλώνουν ότι η χρόνια φλεγμονή ή/και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία μπορεί να προκαλέσουν νεοαθηροσκλήρωση σε προχωρημένο στάδιο εντός της BMS και της DES. Επομένως, η νεοαθηροσκλήρωση έχει γίνει ο κύριος ύποπτος στην παθογένεση της όψιμης αποτυχίας του stent. Λέξεις-κλειδιά: στεφανιαίο stent, θρόμβωση stent, επαναστένωση, νεοαθηροσκλήρωση
Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) με εμφύτευση στεντ είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη διαδικασία για τη θεραπεία της συμπτωματικής στεφανιαίας νόσου και η τεχνική συνεχίζει να εξελίσσεται.1 Παρόλο που τα στεντ που εκλούουν φάρμακα (DES) ελαχιστοποιούν τους περιορισμούς των στεντ γυμνού μετάλλου (BMS), με την εμφύτευση στεντ μπορεί να εμφανιστούν όψιμες επιπλοκές όπως η θρόμβωση του στεντ (ST) και η επαναστένωση εντός του στεντ (ISR). Ωστόσο, εξακολουθούν να υπάρχουν σοβαρές ανησυχίες.2-5
Εάν το ST είναι ένα δυνητικά καταστροφικό συμβάν, η αναγνώριση ότι η ISR είναι μια σχετικά καλοήθης νόσος έχει πρόσφατα αμφισβητηθεί από ενδείξεις οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ACS) σε ασθενείς με ISR.4
Σήμερα, η ενδοστεφανιαία οπτική τομογραφία συνοχής (OCT)6-9 θεωρείται η τρέχουσα τεχνική απεικόνισης αιχμής, προσφέροντας καλύτερη ανάλυση από τον ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS). Οι μελέτες απεικόνισης in vivo,10-12 σύμφωνα με τα ιστολογικά ευρήματα, δείχνουν έναν «νέο» μηχανισμό αγγειακής απόκρισης μετά από εμφύτευση stent, με de novo «νεοαθηροσκλήρωση» εντός της BMS και της DES.
Το 1964, οι Charles Theodore Dotter και Melvin P Judkins περιέγραψαν την πρώτη αγγειοπλαστική. Το 1978, ο Andreas Gruntzig πραγματοποίησε την πρώτη αγγειοπλαστική με μπαλόνι (απλή αγγειοπλαστική με μπαλόνι). Ήταν μια επαναστατική θεραπεία αλλά είχε τα μειονεκτήματα του οξέος κλεισίματος του αγγείου και της επαναστένωσης.13 Αυτό οδήγησε στην ανακάλυψη των στεφανιαίων στεντ: Οι Puel και Sigwart τοποθέτησαν το πρώτο στεφανιαίο στεντ το 1986, παρέχοντας ένα στεντ για την πρόληψη του οξέος κλεισίματος του αγγείου και της όψιμης συστολικής συστολής.14 Αν και αυτά τα αρχικά στεντ απέτρεψαν το απότομο κλείσιμο του αγγείου, προκάλεσαν σοβαρή ενδοθηλιακή βλάβη και φλεγμονή. Αργότερα, δύο δοκιμές-ορόσημα, η Βελγο-Ολλανδική Δοκιμή Στεντ 15 και η Μελέτη Επαναστένωσης Στεντ 16, υποστήριξαν την ασφάλεια της τοποθέτησης στεντ με διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT) ή/και κατάλληλες τεχνικές ανάπτυξης.17,18 Μετά από αυτές τις δοκιμές, υπήρξε σημαντική αύξηση στον αριθμό των PCI που πραγματοποιήθηκαν.
Ωστόσο, το πρόβλημα της ιατρογενούς υπερπλασίας του νεοενδοθηλίου εντός του stent μετά την τοποθέτηση BMS εντοπίστηκε γρήγορα, με αποτέλεσμα την ISR (ενδοενδοθηλιακή υπερπλασία) στο 20%–30% των θεραπευμένων βλαβών. Το 2001, εισήχθη η DES19 για την ελαχιστοποίηση της ανάγκης για επαναστένωση και επανεπέμβαση. Οι DES έχουν αυξήσει την εμπιστοσύνη των καρδιολόγων, επιτρέποντας την αντιμετώπιση ενός αυξανόμενου αριθμού σύνθετων βλαβών που προηγουμένως θεωρούνταν ότι επιλύονταν με παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας. Το 2005, το 80%–90% όλων των PCI συνοδεύονταν από DES.
Όλα έχουν τα μειονεκτήματά τους και από το 2005 έχουν αυξηθεί οι ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια των DES «πρώτης γενιάς» και έχουν αναπτυχθεί και εισαχθεί stent νέας γενιάς όπως τα 20,21.22 Έκτοτε, οι προσπάθειες για τη βελτίωση της απόδοσης των stent έχουν αυξηθεί ραγδαία και νέες, εκπληκτικές τεχνολογίες έχουν συνεχίσει να ανακαλύπτονται και να εισάγονται στην αγορά με ταχείς ρυθμούς.
Το BMS είναι ένας λεπτός σωλήνας από πλέγμα. Μετά την πρώτη εμπειρία με τη βάση "Wall", τη βάση Gianturco-Roubin και τη βάση Palmaz-Schatz, πολλά διαφορετικά BMS είναι πλέον διαθέσιμα.
Τρία διαφορετικά σχέδια είναι δυνατά: πηνίο, σωληνωτό πλέγμα και σωλήνας με σχισμές. Τα σχέδια πηνίων διαθέτουν μεταλλικά σύρματα ή λωρίδες που σχηματίζονται σε κυκλικό σχήμα πηνίου. Τα σχέδια σωληνωτών πλεγμάτων διαθέτουν σύρματα τυλιγμένα μεταξύ τους σε ένα πλέγμα για να σχηματίσουν έναν σωλήνα. Τα σχέδια σωλήνων με σχισμές αποτελούνται από μεταλλικούς σωλήνες που έχουν κοπεί με λέιζερ. Αυτές οι συσκευές ποικίλλουν ως προς τη σύνθεση (ανοξείδωτος χάλυβας, νικρόμιο, κοβάλτιο-χρωμίου), τον δομικό σχεδιασμό (διαφορετικά μοτίβα και πλάτη δοκών, διαμέτρους και μήκη, ακτινική αντοχή, ακτινοσκιερότητα) και τα συστήματα χορήγησης (αυτοδιαστελλόμενα ή διαστελλόμενα με μπαλόνι).
Γενικά, το νέο BMS αποτελείται από κράμα κοβαλτίου-χρωμίου, το οποίο έχει ως αποτέλεσμα λεπτότερα στηρίγματα με βελτιωμένη πλευστότητα, διατηρώντας τη μηχανική αντοχή.
Αποτελούνται από μια μεταλλική πλατφόρμα stent (συνήθως από ανοξείδωτο χάλυβα) και επικαλύπτονται με ένα πολυμερές που εκλούει αντιπολλαπλασιαστικές ή/και αντιφλεγμονώδεις θεραπευτικές ουσίες.
Η σιρόλιμους (επίσης γνωστή ως ραπαμυκίνη) σχεδιάστηκε αρχικά ως αντιμυκητιασικός παράγοντας. Ο μηχανισμός δράσης της πηγάζει από τον αποκλεισμό της εξέλιξης του κυτταρικού κύκλου, εμποδίζοντας τη μετάβαση από τη φάση G1 στη φάση S και αναστέλλοντας τον σχηματισμό νεοενδοθηλίου. Το 2001, η «πρώτη σε άνθρωπο» εμπειρία με SES έδειξε πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα, οδηγώντας στην ανάπτυξη του stent Cypher.23 Μεγάλες δοκιμές απέδειξαν την αποτελεσματικότητά της στην πρόληψη της ISR. είκοσι τέσσερα
Η πακλιταξέλη είχε αρχικά εγκριθεί για τον καρκίνο των ωοθηκών, αλλά οι ισχυρές κυτταροστατικές της ιδιότητες — το φάρμακο σταθεροποιεί τους μικροσωληνίσκους κατά τη διάρκεια της μίτωσης, οδηγεί σε αναστολή του κυτταρικού κύκλου και αναστέλλει τον σχηματισμό νεοενδοθηλίου — την καθιστούν την ένωση που χρησιμοποιείται για το Taxus Express PES. Οι δοκιμές TAXUS V και VI κατέδειξαν τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα του PES σε υψηλού κινδύνου, σύνθετη στεφανιαία νόσο.25,26 Το επακόλουθο TAXUS Liberté διέθετε πλατφόρμα από ανοξείδωτο χάλυβα για ευκολότερη χορήγηση.
Τα οριστικά στοιχεία από δύο συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις υποδηλώνουν ότι η SES έχει ένα πλεονέκτημα έναντι της PES λόγω των χαμηλότερων ποσοστών ISR και επαναγγείωσης του αγγείου-στόχου (TVR), καθώς και μιας τάσης προς αυξημένο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (AMI) στην ομάδα PES. 27,28
Οι συσκευές δεύτερης γενιάς έχουν μειωμένο πάχος δοκού, βελτιωμένη ευελιξία/δυνατότητα χορήγησης, βελτιωμένα προφίλ βιοσυμβατότητας πολυμερών/έκλουσης φαρμάκων και εξαιρετική κινητική επαναενδοθηλιοποίησης. Στη σύγχρονη πρακτική, αποτελούν τα πιο προηγμένα σχέδια DES και τα πιο σημαντικά στεφανιαία στεντ που εμφυτεύονται παγκοσμίως.
Το Taxus Elements αποτελεί μια περαιτέρω εξέλιξη με ένα μοναδικό πολυμερές σχεδιασμένο για μεγιστοποίηση της πρώιμης απελευθέρωσης και ένα νέο σύστημα δοκών πλατίνας-χρωμίου που παρέχει λεπτότερα δοκάρια και βελτιωμένη ακτινοσκιερότητα. Η δοκιμή PERSEUS 29 σημείωσε παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ του Element και του Taxus Express για έως και 12 μήνες. Ωστόσο, δεν υπάρχουν δοκιμές που να συγκρίνουν στοιχεία τάφρου με άλλα DES δεύτερης γενιάς.
Το stent έκλουσης ζοταρόλιμους (ZES) Endeavor βασίζεται σε μια ισχυρότερη πλατφόρμα stent κοβαλτίου-χρωμίου με μεγαλύτερη ευελιξία και μικρότερο μέγεθος δοκού stent. Το ζοταρόλιμους είναι ένα ανάλογο του σιρόλιμους με παρόμοιες ανοσοκατασταλτικές επιδράσεις αλλά ενισχυμένη λιποφιλικότητα για την ενίσχυση του εντοπισμού του τοιχώματος του αγγείου. Το ZES χρησιμοποιεί μια νέα επικάλυψη πολυμερούς φωσφορυλχολίνης σχεδιασμένη για να μεγιστοποιεί τη βιοσυμβατότητα και να ελαχιστοποιεί τη φλεγμονή. Τα περισσότερα φάρμακα εκλούονται κατά την αρχική φάση τραυματισμού, ακολουθούμενη από την αρτηριακή αποκατάσταση. Μετά την πρώτη δοκιμή ENDEAVOR, η επακόλουθη δοκιμή ENDEAVOR III συνέκρινε το ZES με το SES, το οποίο έδειξε μεγαλύτερη όψιμη απώλεια αυλού και ISR αλλά λιγότερα μείζονα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα (MACE) από το SES.30 Η δοκιμή ENDEAVOR IV, η οποία συνέκρινε το ZES με το PES, διαπίστωσε και πάλι υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ISR, αλλά χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΟΕΜ, φαινομενικά από πολύ προχωρημένο ST στην ομάδα ZES.31 Ωστόσο, η δοκιμή PROTECT απέτυχε να δείξει διαφορά στα ποσοστά ST μεταξύ των stent Endeavor και Cypher.32
Το Endeavor Resolute είναι μια βελτιωμένη έκδοση του stent Endeavor με ένα νέο τριστρωματικό πολυμερές. Το νεότερο Resolute Integrity (μερικές φορές αναφέρεται ως DES τρίτης γενιάς) βασίζεται σε μια νέα πλατφόρμα με υψηλότερες δυνατότητες χορήγησης (την πλατφόρμα Integrity BMS) και ένα νέο, πιο βιοσυμβατό τριστρωματικό πολυμερές, μπορεί να καταστείλει την αρχική φλεγμονώδη απόκριση και να εκλούσει το μεγαλύτερο μέρος του φαρμάκου τις επόμενες 60 ημέρες. Μια δοκιμή που συνέκρινε το Resolute με το Xience V (stent έκλουσης everolimus [EES]) κατέδειξε μη κατωτερότητα του συστήματος Resolute όσον αφορά τον θάνατο και την αποτυχία της βλάβης-στόχου.33,34
Η εβερόλιμους, ένα παράγωγο της σιρόλιμους, είναι επίσης ένας αναστολέας κυτταρικού κύκλου που χρησιμοποιείται στην ανάπτυξη του Xience (πλατφόρμα Multi-link Vision BMS)/Promus (πλατφόρμα Platinum Chromium) EES. Η δοκιμή SPIRIT 35-37 κατέδειξε βελτιωμένη απόδοση και μείωση του MACE με το Xience V σε σύγκριση με το PES, ενώ η δοκιμή EXCELLENT κατέδειξε ότι το EES δεν ήταν κατώτερο από το SES στην καταστολή της όψιμης απώλειας στους 9 μήνες και των κλινικών συμβάντων στους 12 μήνες.38 Τέλος, το Xience stent επέδειξε πλεονεκτήματα έναντι του BMS στο πλαίσιο εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST.39
Τα EPC είναι ένα υποσύνολο των κυκλοφορούντων κυττάρων που εμπλέκονται στην αγγειακή ομοιόσταση και την ενδοθηλιακή αποκατάσταση. Η ενίσχυση των EPC στο σημείο της αγγειακής βλάβης θα προωθήσει την πρώιμη επανενδοθηλιοποίηση, μειώνοντας ενδεχομένως τον κίνδυνο ST. Η πρώτη προσπάθεια της βιολογίας EPC στον τομέα του σχεδιασμού stent είναι το Genous stent επικαλυμμένο με αντίσωμα CD34, ικανό να δεσμεύει τα κυκλοφορούντα EPC μέσω των αιμοποιητικών δεικτών του για να ενισχύσει την επανενδοθηλιοποίηση. Αν και οι αρχικές μελέτες ήταν ενθαρρυντικές, πρόσφατα στοιχεία δείχνουν υψηλά ποσοστά TVR.40
Λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανώς επιβλαβείς επιπτώσεις της καθυστερημένης επούλωσης που προκαλείται από πολυμερή, η οποία σχετίζεται με τον κίνδυνο ST, τα βιοαπορροφήσιμα πολυμερή προσφέρουν τα οφέλη της DES, αποφεύγοντας μακροχρόνιες ανησυχίες σχετικά με την επιμονή του πολυμερούς. Μέχρι σήμερα, έχουν εγκριθεί διαφορετικά βιοαπορροφήσιμα συστήματα (π.χ. Nobori και Biomatrix, stent έκλουσης biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), αλλά η βιβλιογραφία που υποστηρίζει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματά τους είναι περιορισμένη.41
Τα βιοαπορροφήσιμα υλικά έχουν το θεωρητικό πλεονέκτημα ότι παρέχουν αρχικά μηχανική υποστήριξη όταν λαμβάνεται υπόψη η ελαστική ανάκρουση και μειώνουν τους μακροπρόθεσμους κινδύνους που σχετίζονται με τα υπάρχοντα μεταλλικά στηρίγματα. Οι νέες τεχνολογίες έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη πολυμερών με βάση το γαλακτικό οξύ (πολυ-l-γαλακτικό οξύ [PLLA]), αλλά πολλά συστήματα στεντ βρίσκονται σε ανάπτυξη, αν και ο προσδιορισμός της ιδανικής ισορροπίας μεταξύ της έκλουσης του φαρμάκου και της κινητικής αποικοδόμησης παραμένει μια πρόκληση. Η δοκιμή ABSORB κατέδειξε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των στεντ PLLA που εκλούουν εβερόλιμους.43 Η αναθεώρηση του στεντ Absorb δεύτερης γενιάς ήταν μια βελτίωση σε σχέση με την προηγούμενη με μια καλή παρακολούθηση 2 ετών.44 Η συνεχιζόμενη δοκιμή ABSORB II, η πρώτη τυχαιοποιημένη δοκιμή που συνέκρινε το στεντ Absorb με το στεντ Xience Prime, θα πρέπει να παρέχει περαιτέρω δεδομένα και τα πρώτα διαθέσιμα αποτελέσματα είναι πολλά υποσχόμενα.45 Ωστόσο, η ιδανική ρύθμιση, η βέλτιστη τεχνική εμφύτευσης και το προφίλ ασφάλειας για στεφανιαίες βλάβες πρέπει να διευκρινιστούν καλύτερα.
Η θρόμβωση τόσο στο BMS όσο και στο DES έχει κακές κλινικές εκβάσεις. Σε ένα μητρώο ασθενών που έλαβαν εμφύτευση DES,47 το 24% των περιπτώσεων ST κατέληξαν σε θάνατο, το 60% σε μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου και το 7% σε ασταθή στηθάγχη. Η PCI σε επείγουσες ST είναι συνήθως μη βέλτιστη, με υποτροπή στο 12% των περιπτώσεων.48
Το προχωρημένο στένωμα έχει δυνητικά δυσμενείς κλινικές εκβάσεις. Στη μελέτη BASKET-LATE, 6 έως 18 μήνες μετά την τοποθέτηση stent, τα ποσοστά καρδιακής θνησιμότητας και μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου (MI) ήταν υψηλότερα στην ομάδα DES από ό,τι στην ομάδα BMS (4,9% και 1,3% αντίστοιχα).20 Μια μετα-ανάλυση εννέα δοκιμών, στις οποίες 5.261 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε SES, PES ή BMS, ανέφερε ότι στα 4 έτη παρακολούθησης, το SES (0,6% έναντι 0%, p=0,025) και το PES (0,7%) αύξησαν τη συχνότητα εμφάνισης πολύ όψιμου ST σε σύγκριση με το BMS κατά 0,2%, p=0,028).49 Αντίθετα, σε μια μετα-ανάλυση που περιελάμβανε 5.108 ασθενείς,21 αναφέρθηκε σχετική αύξηση 60% στον θάνατο ή το MI με το SES σε σύγκριση με το BMS (p=0,03), ενώ το PES συσχετίστηκε με 15% μη σημαντική αύξηση (Παρακολούθηση 9 μηνών έως 3 ετών).
Πολυάριθμα μητρώα, τυχαιοποιημένες δοκιμές και μετα-αναλύσεις έχουν διερευνήσει τον σχετικό κίνδυνο εμφάνισης ST μετά από εμφύτευση BMS και DES και έχουν αναφέρει αντικρουόμενα αποτελέσματα. Σε ένα μητρώο 6.906 ασθενών που έλαβαν BMS ή DES, δεν υπήρχαν διαφορές στα κλινικά αποτελέσματα ή στα ποσοστά ST κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 1 έτους.48 Σε ένα άλλο μητρώο 8.146 ασθενών, ο κίνδυνος επίμονης υπερβολικής ST βρέθηκε να είναι 0,6%/έτος σε σύγκριση με την BMS.49 Μια μετα-ανάλυση δοκιμών που συνέκριναν το SES ή το PES με το BMS έδειξε αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας και εμφράγματος του μυοκαρδίου (MI) με DES πρώτης γενιάς σε σύγκριση με το BMS,21 και μια άλλη μετα-ανάλυση 4.545 ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε SES ή BMS. Δεν υπήρχε διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης ST μεταξύ PES και BMS στα 4 έτη παρακολούθησης.50 Άλλες μελέτες πραγματικού κόσμου έχουν δείξει αυξημένο κίνδυνο προχωρημένου ST και εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς που έλαβαν DES πρώτης γενιάς μετά τη διακοπή της DAPT.51
Δεδομένων των αντικρουόμενων στοιχείων, αρκετές συγκεντρωτικές αναλύσεις και μετα-αναλύσεις κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η DES πρώτης γενιάς και η BMS πρώτης γενιάς δεν διέφεραν σημαντικά στον κίνδυνο θανάτου ή εμφράγματος του μυοκαρδίου, αλλά η SES και η PES είχαν αυξημένο κίνδυνο πολύ προχωρημένου ST σε σύγκριση με την BMS. Για την αναθεώρηση των διαθέσιμων στοιχείων, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) διόρισε μια ομάδα εμπειρογνωμόνων53 η οποία εξέδωσε δήλωση αναγνωρίζοντας ότι τα DES πρώτης γενιάς ήταν αποτελεσματικά για τις ενδείξεις που αναγράφονται στην ετικέτα και ότι ο κίνδυνος πολύ προχωρημένου ST ήταν μικρός αλλά μικρός. Μια σημαντική αύξηση. Ως αποτέλεσμα, ο FDA και η ένωση συνιστούν την παράταση της περιόδου DAPT σε 1 έτος, αν και υπάρχουν λίγα δεδομένα που να υποστηρίζουν αυτόν τον ισχυρισμό.
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, έχουν αναπτυχθεί DES δεύτερης γενιάς με προηγμένα χαρακτηριστικά σχεδιασμού. Τα CoCr-EES έχουν υποβληθεί στις πιο εκτεταμένες κλινικές μελέτες. Σε μια μετα-ανάλυση από τους Baber et al,54 που περιελάμβανε 17.101 ασθενείς, το CoCr-EES μείωσε σημαντικά το οριστικό/πιθανό ST και το MI σε σύγκριση με το PES, το SES και το ZES μετά από 21 μήνες. Τέλος, οι Palmerini et al έδειξαν σε μια μετα-ανάλυση 16.775 ασθενών ότι το CoCr-EES είχε σημαντικά χαμηλότερο πρώιμο, όψιμο, 1- και 2-ετές οριστικό ST σε σύγκριση με άλλα συγκεντρωτικά DES.55 Μελέτες σε πραγματικό κόσμο έχουν δείξει μείωση του κινδύνου ST με το CoCr-EES σε σύγκριση με το DES πρώτης γενιάς.56
Το Re-ZES συγκρίθηκε με το CoCr-EES στις δοκιμές RESOLUTE-AC και TWENTE.33,57 Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης θνησιμότητας, εμφράγματος του μυοκαρδίου ή οριστικού ST μεταξύ των δύο στεντ.
Σε μια μετα-ανάλυση δικτύου 50.844 ασθενών, συμπεριλαμβανομένων 49 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT),58 η CoCr-EES συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης οριστικού ST από την BMS, ένα αποτέλεσμα που δεν παρατηρήθηκε σε άλλες DES. Η μείωση δεν ήταν μόνο σημαντική νωρίς και στις 30 ημέρες (λόγος πιθανοτήτων [OR] 0,21, διάστημα εμπιστοσύνης 95% [CI] 0,11-0,42) αλλά και στο 1 έτος (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) και στα 2 έτη (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Σε σύγκριση με την PES, την SES και την ZES, η CoCr-EES συσχετίστηκε με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ST στο 1 έτος.
Η πρώιμη ST σχετίζεται με διαφορετικούς παράγοντες. Η μορφολογία της υποκείμενης πλάκας και το φορτίο του θρόμβου φαίνεται να επηρεάζουν τα αποτελέσματα μετά από PCI. 59 Βαθύτερη διείσδυση του strut λόγω πρόπτωσης νεκρωτικού πυρήνα (NC), έσω ρήξεις στα μήκη του stent, δευτερογενής ανατομή με υπολειμματικά περιθώρια ή σημαντική στένωση του περιθωρίου Βέλτιστη τοποθέτηση stent, ατελής τοποθέτηση και ατελής επέκταση60 Το θεραπευτικό σχήμα με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δεν επηρεάζει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης πρώιμης ST: η συχνότητα εμφάνισης οξείας και υποξείας ST κατά τη διάρκεια DAPT σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή που συνέκρινε την BMS με την DES. Τα ποσοστά ήταν παρόμοια (<1%).61 Έτσι, η πρώιμη ST φαίνεται να σχετίζεται κυρίως με υποκείμενες θεραπευτικές αλλοιώσεις και χειρουργικούς παράγοντες.
Σήμερα, δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στα όψιμα/πολύ όψιμα θρομβωτικά επεισόδια (ΣΘ). Εάν οι διαδικαστικοί και τεχνικοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη οξείας και υποξείας ΣΘ, ο μηχανισμός των καθυστερημένων θρομβωτικών επεισοδίων φαίνεται να είναι πιο περίπλοκος. Έχει προταθεί ότι ορισμένα χαρακτηριστικά των ασθενών μπορεί να αποτελούν παράγοντες κινδύνου για προχωρημένο και πολύ προχωρημένο ΣΘ: σακχαρώδης διαβήτης, ACS κατά την αρχική χειρουργική επέμβαση, νεφρική ανεπάρκεια, προχωρημένη ηλικία, μειωμένο κλάσμα εξώθησης, μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά επεισόδια εντός 30 ημερών από την αρχική χειρουργική επέμβαση. Για την BMS και την DES, οι διαδικαστικές μεταβλητές, όπως το μέγεθος των μικρών αγγείων, οι διακλαδώσεις, η πολυαγγειακή νόσος, η ασβεστοποίηση, η ολική απόφραξη, τα μακρά stent, φαίνεται να σχετίζονται με τον κίνδυνο προχωρημένου ΣΘ.62,63 Η ανεπαρκής ανταπόκριση στην αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για προχωρημένη θρόμβωση ΣΘ 51. Αυτή η ανταπόκριση μπορεί να οφείλεται στη μη συμμόρφωση του ασθενούς, στην υποδοσολογία, στις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, σε συννοσηρότητες που επηρεάζουν την ανταπόκριση στα φάρμακα, σε γενετικούς πολυμορφισμούς στο επίπεδο του υποδοχέα (ιδιαίτερα στην αντίσταση στην κλοπιδογρέλη) και στην ανοδική ρύθμιση άλλων οδών ενεργοποίησης αιμοπεταλίων. Η νεοαθηροσκλήρωση εντός του stent θεωρείται σημαντικός μηχανισμός όψιμης Αποτυχία του stent, συμπεριλαμβανομένου του όψιμου ST64 (ενότητα «Νεοαθηροσκλήρωση εντός stent»). Το άθικτο ενδοθήλιο διαχωρίζει το θρομβωμένο αγγειακό τοίχωμα και τα στηρίγματα του stent από τη ροή του αίματος και εκκρίνει αντιθρομβωτικές και αγγειοδιασταλτικές ουσίες. Το DES εκθέτει το αγγειακό τοίχωμα σε αντιπολλαπλασιαστικά φάρμακα και σε μια πλατφόρμα έκλουσης φαρμάκου με διαφορικές επιδράσεις στην ενδοθηλιακή επούλωση και λειτουργία, με κίνδυνο όψιμης θρόμβωσης.65 Παθολογικές μελέτες υποδηλώνουν ότι τα ανθεκτικά πολυμερή του DES πρώτης γενιάς μπορεί να συμβάλλουν σε χρόνια φλεγμονή, χρόνια εναπόθεση ινώδους, κακή ενδοθηλιακή επούλωση και επακόλουθο αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης.3 Η όψιμη υπερευαισθησία στο DES φαίνεται να είναι ένας άλλος μηχανισμός που οδηγεί στο ST. Οι Virmani et al66 ανέφεραν ευρήματα μετά θάνατον μετά από ST που δείχνουν επέκταση ανευρύσματος στο τμήμα του stent με τοπικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας που αποτελούνται από Τ λεμφοκύτταρα και ηωσινόφιλα. Αυτά τα ευρήματα μπορεί να αντανακλούν την επίδραση μη διαβρώσιμων πολυμερών.67 Η κακή τοποθέτηση του stent μπορεί να οφείλεται σε μη βέλτιστη διαστολή του stent ή να εμφανίζεται μήνες μετά την PCI. Αν και η κακή τοποθέτηση του stent κατά τη διαδικασία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οξεία και υποξεία ST, η κλινική σημασία της επίκτητης κακής τοποθέτησης του stent μπορεί να εξαρτάται από την επιθετική αρτηριακή αναδιαμόρφωση ή την καθυστερημένη επούλωση που προκαλείται από φάρμακα, αλλά η κλινική της σημασία είναι αμφιλεγόμενη.68
Οι προστατευτικές επιδράσεις των DES δεύτερης γενιάς μπορεί να περιλαμβάνουν ταχύτερη και άθικτη ενδοθηλιοποίηση, καθώς και διαφορές στο κράμα και τη δομή του stent, το πάχος του δοκού, τις ιδιότητες του πολυμερούς και τον τύπο, τη δόση και την κινητική του αντιπολλαπλασιαστικού φαρμάκου.
Σε σχέση με τα CoCr-EES, τα λεπτά (81 µm) στηρίγματα κοβαλτίου-χρωμίου, τα αντιθρομβωτικά φθοροπολυμερή, το χαμηλό πολυμερές και η φόρτωση φαρμάκων μπορεί να συμβάλλουν σε χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ST. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι η θρόμβωση και η εναπόθεση αιμοπεταλίων των επικαλυμμένων με φθοροπολυμερές stent είναι σημαντικά χαμηλότερες από εκείνες των γυμνών μεταλλικών stent.69 Το κατά πόσον άλλα DES δεύτερης γενιάς έχουν παρόμοιες ιδιότητες αξίζει περαιτέρω μελέτης.
Τα στεφανιαία stent βελτιώνουν το ποσοστό χειρουργικής επιτυχίας των στεφανιαίων επεμβάσεων σε σύγκριση με την παραδοσιακή διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική στεφανιαίων (PTCA), η οποία έχει μηχανικές επιπλοκές (αγγειακή απόφραξη, διαχωρισμό κ.λπ.) και υψηλά ποσοστά επαναστένωσης (έως 40%–50% των περιπτώσεων). Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1990, σχεδόν το 70% των PCI πραγματοποιούνταν με εμφύτευση BMS.70
Ωστόσο, παρά τις εξελίξεις στην τεχνολογία, τις τεχνικές και τις ιατρικές θεραπείες, ο κίνδυνος επαναστένωσης μετά την εμφύτευση BMS είναι περίπου 20%, με >40% σε συγκεκριμένες υποομάδες.71 Συνολικά, κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η επαναστένωση μετά την εμφύτευση BMS, παρόμοια με αυτή που παρατηρείται με τη συμβατική PTCA, κορυφώνεται στους 3-6 μήνες και υποχωρεί μετά από 1 έτος.72
Η DES μειώνει περαιτέρω τη συχνότητα εμφάνισης ISR,73 αν και αυτή η μείωση εξαρτάται από την αγγειογραφία και το κλινικό περιβάλλον. Η πολυμερική επικάλυψη στην DES απελευθερώνει αντιφλεγμονώδεις και αντιπολλαπλασιαστικούς παράγοντες, αναστέλλει τον σχηματισμό νεοέσω χιτώνα και καθυστερεί τη διαδικασία αγγειακής αποκατάστασης για μήνες έως χρόνια.74 Η επίμονη νεοέσω χιτώνα κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας παρακολούθησης μετά την εμφύτευση DES, ένα φαινόμενο γνωστό ως «καθυστερημένη αναπλήρωση», παρατηρήθηκε σε κλινικές και ιστολογικές μελέτες.75
Η αγγειακή βλάβη κατά τη διάρκεια της PCI προκαλεί μια σύνθετη διαδικασία φλεγμονής και αποκατάστασης σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα (εβδομάδες έως μήνες), οδηγώντας σε ενδοθηλίωση και κάλυψη του νεοέσω χιτώνα. Σύμφωνα με ιστοπαθολογικές παρατηρήσεις, η νεοέσω υπερπλασία (BMS και DES) μετά την εμφύτευση stent αποτελούνταν κυρίως από πολλαπλασιαστικά λεία μυϊκά κύτταρα σε μια εξωκυτταρική μήτρα πλούσια σε πρωτεογλυκάνες.70
Έτσι, η νεοενδοθηλιακή υπερπλασία αντιπροσωπεύει μια διαδικασία επιδιόρθωσης που περιλαμβάνει παράγοντες πήξης και φλεγμονής, καθώς και κύτταρα που προκαλούν πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων και σχηματισμό εξωκυττάριας μήτρας. Αμέσως μετά την PCI, τα αιμοπετάλια και η ινώδης εναποτίθενται στο τοίχωμα του αγγείου και στρατολογούν λευκοκύτταρα μέσω μιας σειράς μορίων κυτταρικής προσκόλλησης. Τα κυλιόμενα λευκοκύτταρα προσκολλώνται σε προσκολλημένα αιμοπετάλια μέσω της αλληλεπίδρασης μεταξύ της ιντεγκρίνης Mac-1 των λευκοκυττάρων (CD11b/CD18) και της γλυκοπρωτεΐνης Ibα 53 των αιμοπεταλίων ή του ινωδογόνου που συνδέεται με τη γλυκοπρωτεΐνη IIb/IIIa των αιμοπεταλίων.76,77
Σύμφωνα με νέα δεδομένα, τα προγονικά κύτταρα που προέρχονται από τον μυελό των οστών εμπλέκονται σε αγγειακές αποκρίσεις και διεργασίες επιδιόρθωσης. Η κινητοποίηση των EPC από τον μυελό των οστών στο περιφερικό αίμα προάγει την ενδοθηλιακή αναγέννηση και τη μεταγεννητική νεοαγγείωση. Φαίνεται ότι τα προγονικά κύτταρα λείου μυός του μυελού των οστών (SMPC) μεταναστεύουν στο σημείο της αγγειακής βλάβης, οδηγώντας σε νεοενδοθηλιακό πολλαπλασιασμό.78 Προηγουμένως, τα CD34-θετικά κύτταρα θεωρούνταν ένας σταθερός πληθυσμός EPC. Περαιτέρω μελέτες έχουν δείξει ότι το επιφανειακό αντιγόνο CD34 αναγνωρίζει στην πραγματικότητα τα αδιαφοροποίητα βλαστοκύτταρα του μυελού των οστών με την ικανότητα να διαφοροποιούνται σε EPC και SMPC. Η διαφοροποίηση των CD34-θετικών κυττάρων στην EPC ή τη γενεαλογία SMPC εξαρτάται από το τοπικό περιβάλλον. Οι ισχαιμικές καταστάσεις προκαλούν διαφοροποίηση προς τον φαινότυπο EPC για να προωθήσουν την επαναενδοθηλιοποίηση, ενώ οι φλεγμονώδεις καταστάσεις προκαλούν διαφοροποίηση προς τον φαινότυπο SMPC για να προωθήσουν τον νεοενδοθηλιακό πολλαπλασιασμό.79
Ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο ISR κατά 30%–50% μετά την εμφύτευση BMS,80 και η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης επαναστένωσης σε διαβητικούς ασθενείς σε σύγκριση με μη διαβητικούς ασθενείς παρέμεινε επίσης στην εποχή του DES. Οι μηχανισμοί που διέπουν αυτή την παρατήρηση είναι πιθανώς πολυπαραγοντικοί, συμπεριλαμβάνοντας συστηματικούς (π.χ. μεταβλητότητα στην φλεγμονώδη απόκριση) και ανατομικούς (π.χ. αγγεία μικρότερης διαμέτρου, μεγαλύτερες αλλοιώσεις, διάχυτη νόσος κ.λπ.) παράγοντες που αυξάνουν ανεξάρτητα τον κίνδυνο ISR.70
Η διάμετρος του αγγείου και το μήκος της βλάβης επηρέασαν ανεξάρτητα τη συχνότητα εμφάνισης ISR, με τις βλάβες μικρότερης διαμέτρου/μεγαλύτερου μήκους να αυξάνουν σημαντικά τα ποσοστά επαναστένωσης σε σύγκριση με τις βλάβες μεγαλύτερης διαμέτρου/μικρότερων διαστάσεων.71
Οι πλατφόρμες στεντ πρώτης γενιάς εμφάνισαν παχύτερα στηρίγματα στεντ και υψηλότερα ποσοστά ISR σε σύγκριση με τις πλατφόρμες στεντ δεύτερης γενιάς με λεπτότερα στηρίγματα.
Επιπλέον, η συχνότητα εμφάνισης επαναστένωσης σχετιζόταν με το μήκος του stent, με τα μήκη stent >35 mm σχεδόν διπλάσια από αυτά <20 mm. Η τελική ελάχιστη διάμετρος αυλού του stent έπαιξε επίσης σημαντικό ρόλο: μια μικρότερη τελική ελάχιστη διάμετρος αυλού προέβλεπε σημαντικά αυξημένο κίνδυνο επαναστένωσης.81,82
Παραδοσιακά, η υπερπλασία του έσω χιτώνα μετά την εμφύτευση BMS θεωρείται σταθερή, με μια πρώιμη κορύφωση μεταξύ 6 μηνών και 1 έτους, ακολουθούμενη από μια όψιμη περίοδο ηρεμίας. Μια πρώιμη κορύφωση της ανάπτυξης του έσω χιτώνα είχε αναφερθεί προηγουμένως, ακολουθούμενη από υποχώρηση του έσω χιτώνα με διεύρυνση του αυλού αρκετά χρόνια μετά την εμφύτευση του stent.71 Η ωρίμανση των λείων μυϊκών κυττάρων και οι αλλοιώσεις στην εξωκυττάρια μήτρα έχουν προταθεί ως πιθανοί μηχανισμοί για την όψιμη υποχώρηση του νεοέσω χιτώνα.83 Ωστόσο, μελέτες με μεγαλύτερη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση έχουν δείξει μια τριφασική απόκριση μετά την τοποθέτηση BMS, με πρώιμη επαναστένωση, ενδιάμεση υποχώρηση και όψιμη επαναστένωση του αυλού.84
Στην εποχή του DES, η όψιμη νεοενδοθηλιακή ανάπτυξη καταδείχθηκε αρχικά μετά από εμφύτευση SES ή PES σε ζωικά μοντέλα.85 Αρκετές μελέτες IVUS έχουν δείξει μια πρώιμη εξασθένηση της ενδοθηλιακής ανάπτυξης ακολουθούμενη από μια όψιμη αναπλήρωση με την πάροδο του χρόνου μετά την εμφύτευση SES ή PES, πιθανώς λόγω μιας συνεχιζόμενης φλεγμονώδους διαδικασίας.86
Παρά τη «σταθερότητα» που παραδοσιακά αποδίδεται στην ISR, περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με ISR με BMS αναπτύσσουν ACS.4
Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι η χρόνια φλεγμονή ή/και η ενδοθηλιακή ανεπάρκεια προκαλεί προχωρημένη νεοαθηροσκλήρωση εντός του BMS και του DES (κυρίως DES πρώτης γενιάς), η οποία μπορεί να αποτελεί σημαντικό μηχανισμό για προχωρημένη ISR ή προχωρημένη ST. Οι Inoue et al. 87 ανέφεραν ιστολογικά ευρήματα από δείγματα νεκροψίας μετά από εμφύτευση στεφανιαίων στεντ Palmaz-Schatz, υποδηλώνοντας ότι η φλεγμονή γύρω από το στεντ μπορεί να επιταχύνει νέες αδρανείς αθηροσκληρωτικές αλλαγές εντός του στεντ. Άλλες μελέτες10 έχουν δείξει ότι ο επαναστενωτικός ιστός εντός του BMS, σε διάστημα 5 ετών, αποτελείται από νεοεμφανιζόμενη αθηροσκλήρωση, με ή χωρίς φλεγμονή γύρω από το στεντ. Δείγματα από περιπτώσεις ACS δείχνουν τυπικές ευάλωτες πλάκες σε αυτοφυείς στεφανιαίες αρτηρίες. Ιστολογική μορφολογία του μπλοκ με αφρώδη μακροφάγα και κρυστάλλους χοληστερόλης. Επιπλέον, κατά τη σύγκριση του BMS και του DES, παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στον χρόνο ανάπτυξης νέας αθηροσκλήρωσης.11,12 Οι πρώτες αθηροσκληρωτικές αλλαγές στη διήθηση αφρωδών μακροφάγων ξεκίνησαν 4 μήνες μετά την εμφύτευση SES, ενώ οι ίδιες αλλαγές στις αλλοιώσεις του BMS εμφανίστηκαν 2 χρόνια αργότερα και παρέμειναν σπάνιο εύρημα μέχρι 4 χρόνια. Επιπλέον, η τοποθέτηση stent DES για ασταθείς αλλοιώσεις όπως η ινωδοαθηροσκλήρωση λεπτού καλύμματος (TCFA) ή η ρήξη του έσω χιτώνα έχει μικρότερο χρόνο ανάπτυξης σε σύγκριση με το BMS. Έτσι, η νεοαθηροσκλήρωση φαίνεται να είναι πιο συχνή και εμφανίζεται νωρίτερα στο DES πρώτης γενιάς παρά στο BMS, πιθανώς λόγω διαφορετικής παθογένεσης.
Η επίδραση των DES δεύτερης γενιάς ή DES στην ανάπτυξη παραμένει προς μελέτη. Παρόλο που ορισμένες υπάρχουσες παρατηρήσεις των DES δεύτερης γενιάς88 υποδηλώνουν λιγότερη φλεγμονή, η συχνότητα εμφάνισης νεοαθηροσκλήρωσης είναι παρόμοια με αυτή της πρώτης γενιάς, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα.