Ang Javascript kasamtangang gi-disable sa imong browser. Ang ubang mga bahin niini nga website dili mogana kung ang javascript gi-disable.
Pagparehistro gamit ang imong piho nga mga detalye ug piho nga tambal nga imong gikainteresan ug among ipares ang impormasyon nga imong gihatag sa mga artikulo sa among halapad nga database ug dayon ipadala kanimo ang usa ka kopya sa PDF pinaagi sa email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento sa Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Departamento sa Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy Abstract: Ang Drug-Eluting Stents (DES) nagpamenos sa mga limitasyon sa bare metal stents (BMS) human sa percutaneous coronary intervention. Bisan pa, bisan tuod ang pagpaila sa ikaduhang henerasyon nga DES daw nakapamenos niini nga panghitabo kon itandi sa unang henerasyon nga DES, nagpabilin ang seryosong mga kabalaka bahin sa posibleng ulahing mga komplikasyon sa stent implantation, sama sa stent thrombosis (ST) ug stent resection. Ang Stenosis (ISR). Ang ST usa ka posibleng katalagman nga panghitabo nga mikunhod pag-ayo pinaagi sa gi-optimize nga stenting, nobela nga mga disenyo sa stent, ug dual antiplatelet therapy. Ang eksaktong mekanismo nga nagpatin-aw sa pagkahitabo niini gisusi pa, ug sa tinuud, daghang mga hinungdan ang responsable. Ang ISR sa BMS kaniadto giisip nga usa ka makanunayon nga estado nga adunay sayo nga peak sa intimal hyperplasia (sa 6 ka bulan) gisundan sa usa ka regression period nga sobra sa 1 ka tuig. Sa kasukwahi, ang klinikal ug histological nga mga pagtuon sa DES nagpakita og ebidensya sa padayon nga neointimal nga pagtubo sa panahon sa dugay nga pag-follow-up, usa ka panghitabo nga nailhan nga "late catch-up" nga panghitabo. Ang panan-aw nga ang ISR usa ka medyo benign nga klinikal nga kondisyon bag-o lang gihagit sa ebidensya nga ang mga pasyente nga adunay ISR mahimong makaugmad og acute coronary syndromes. Ang intracoronary imaging usa ka invasive nga teknik nga makaila sa stent atherosclerotic plaques ug mga bahin sa post-stent vessel healing; Kasagaran kini gigamit aron makompleto ang diagnostic coronary angiography ug mapadali ang mga pamaagi sa interbensyon. Ang intracoronary optical coherence tomography karon giisip nga labing abante nga teknik sa imaging. Kung itandi sa intravascular ultrasound, kini naghatag og mas maayo nga resolusyon (labing menos >10 ka pilo), nga nagtugot sa detalyado nga pag-ila sa istruktura sa nawong sa bungbong sa ugat. Ang mga pagtuon sa imaging nga "In vivo" nga nahiuyon sa mga nahibal-an sa histological nagsugyot nga ang laygay nga panghubag ug/o endothelial dysfunction mahimong hinungdan sa ulahing yugto nga neo-atherosclerosis sulod sa BMS ug DES. Busa, ang neo-atherosclerosis nahimong panguna nga suspek sa pathogenesis sa ulahing pagkapakyas sa stent. Mga Keyword: coronary stent, stent thrombosis, restenosis, neoatherosclerosis
Ang percutaneous coronary intervention (PCI) nga adunay stent implantation mao ang labing kaylap nga gigamit nga pamaagi alang sa pagtambal sa symptomatic coronary artery disease, ug ang teknik nagpadayon sa pag-uswag.1 Bisan kung ang drug-eluting stents (DES) nagpamenos sa mga limitasyon sa bare-metal stents (BMSs), ang mga ulahing komplikasyon sama sa stent thrombosis (ST) ug in-stent restenosis (ISR) mahimong mahitabo sa stent implantation, ang mga seryoso nga kabalaka nagpabilin.2-5
Kon ang ST usa ka posibleng katalagman nga panghitabo, ang pag-ila nga ang ISR usa ka medyo dili delikado nga sakit bag-o lang gikuwestiyon sa ebidensya sa acute coronary syndrome (ACS) sa mga pasyente sa ISR.4
Karon, ang intracoronary optical coherence tomography (OCT)6-9 giisip nga kasamtangang state-of-the-art nga teknik sa imaging, nga nagtanyag og mas maayong resolusyon kaysa intravascular ultrasound (IVUS). Ang "In vivo" nga mga pagtuon sa imaging,10-12 nga nahiuyon sa mga nahibal-an sa histological, nagpakita og "bag-o" nga mekanismo sa tubag sa vascular pagkahuman sa pag-implant sa stent, nga adunay de novo nga "neoatherosclerosis" sulod sa BMS ug DES.
Niadtong 1964, gihulagway nila ni Charles Theodore Dotter ug Melvin P Judkins ang unang angioplasty. Niadtong 1978, gihimo ni Andreas Gruntzig ang unang balloon angioplasty (ordinaryong balloon angioplasty); kini usa ka rebolusyonaryong pagtambal apan adunay mga disbentaha sa acute vessel closure ug restenosis.13 Kini ang nagduso sa pagdiskobre sa coronary stents: Si Puel ug Sigwart ang nag-deploy sa unang coronary stent niadtong 1986, nga naghatag og stent aron mapugngan ang acute vessel closure ug late systolic retraction.14 Bisan tuod kining inisyal nga mga stent nakapugong sa kalit nga pagsira sa vessel, kini nakapahinabog grabe nga kadaot sa endothelial ug panghubag. Sa ulahi, duha ka mahinungdanong pagsulay, ang Belgian-Dutch Stent Trial 15 ug ang Stent Restenosis Study 16, nagpasiugda sa kaluwasan sa stenting nga adunay dual antiplatelet therapy (DAPT) ug/o angay nga mga teknik sa pag-deploy.17,18 Human niining mga pagsulay, adunay dakong pagtaas sa gidaghanon sa mga PCI nga gihimo.
Apan, ang problema sa iatrogenic in-stent neointimal hyperplasia human sa pagbutang sa BMS dali nga nailhan, nga miresulta sa ISR sa 20%–30% sa mga gitambalan nga mga samad. Niadtong 2001, gipaila ang DES19 aron maminusan ang panginahanglan alang sa restenosis ug reintervention. Ang mga DES nagdugang sa pagsalig sa mga cardiologist, nga nagtugot sa nagkadaghan nga mga komplikado nga samad nga matambalan nga kaniadto gihunahuna nga masulbad pinaagi sa coronary artery bypass grafting. Niadtong 2005, 80%–90% sa tanan nga mga PCI giubanan sa DES.
Ang tanan adunay mga disbentaha, ug sukad sa 2005, ang mga kabalaka bahin sa kaluwasan sa "unang henerasyon" nga DES misaka, ug ang mga bag-ong henerasyon nga stent sama sa 20,21 naugmad ug gipaila.22 Sukad niadto, ang mga paningkamot aron mapaayo ang performance sa stent kusog nga mitubo, ug ang mga bag-o, makapakurat nga mga teknolohiya padayon nga nadiskobrehan ug gidala sa merkado dayon.
Ang BMS usa ka nipis nga tubo nga hinimo sa mesh. Human sa unang kasinatian sa "Wall" mount, Gianturco-Roubin mount ug Palmaz-Schatz mount, daghang lain-laing mga BMS ang anaa na karon.
Tulo ka lain-laing disenyo ang posible: coil, tubular mesh ug slotted tube. Ang mga disenyo sa coil adunay mga metal wire o strips nga giporma ngadto sa lingin nga porma sa coil; ang mga disenyo sa tubular mesh adunay mga wire nga giputos sa usa ka mesh aron maporma ang usa ka tubo; ang mga disenyo sa slotted tube gilangkoban sa mga metal tube nga gihimo gamit ang laser cut. Kini nga mga aparato managlahi sa komposisyon (stainless steel, nichrome, cobalt chrome), disenyo sa istruktura (lainlaing mga strut pattern ug gilapdon, diametro ug gitas-on, radial strength, radiopacity) ug mga sistema sa paghatud (self-expanding o balloon-expandable).
Sa kinatibuk-an, ang bag-ong BMS gilangkoban sa cobalt-chromium alloy, nga moresulta sa mas nipis nga mga strut nga adunay mas maayong pagkanabigasyon, nga nagmintinar sa mekanikal nga kusog.
Kini gilangkoban sa usa ka metal nga stent platform (kasagaran stainless steel) ug giputos sa usa ka polymer nga mosuhop sa mga anti-proliferative ug/o anti-inflammatory therapeutics.
Ang Sirolimus (nailhan usab nga rapamycin) orihinal nga gidisenyo isip usa ka antifungal agent. Ang mekanismo sa aksyon niini naggikan sa pagbabag sa pag-uswag sa cell cycle pinaagi sa pagbabag sa transisyon gikan sa G1 phase ngadto sa S phase ug pagpugong sa neointima formation. Niadtong 2001, ang "first-in-human" nga kasinatian sa SES nagpakita og maayong mga resulta, nga misangpot sa pag-uswag sa Cypher stent.23 Ang dagkong mga pagsulay nagpakita sa kaepektibo niini sa pagpugong sa ISR. baynte kwatro
Ang Paclitaxel orihinal nga giaprobahan alang sa kanser sa obaryo, apan ang kusgan nga cytostatic properties niini — ang tambal nagpalig-on sa mga microtubule atol sa mitosis, mosangpot sa pag-undang sa cell cycle ug pagpugong sa neointimal formation — naghimo niini nga compound alang sa Taxus Express PES. Ang mga pagsulay sa TAXUS V ug VI nagpakita sa dugay nga kaepektibo sa PES sa high-risk, komplikado nga sakit sa coronary artery.25,26 Ang sunod nga TAXUS Liberté adunay stainless steel platform para sa mas sayon ​​nga paghatud.
Ang kompirmadong ebidensya gikan sa duha ka sistematikong pagrepaso ug meta-analisis nagsugyot nga ang SES adunay bentaha kaysa PES tungod sa mas ubos nga rate sa ISR ug target vessel revascularization (TVR), ingon man usa ka uso padulong sa pagtaas sa acute myocardial infarction (AMI) sa PES cohort. 27,28
Ang mga ikaduhang henerasyon nga aparato adunay mas gamay nga gibag-on sa strut, gipauswag nga pagka-flexible/deliverability, gipauswag nga polymer biocompatibility/drug elution profiles, ug maayo kaayo nga re-endothelialization kinetics. Sa kontemporaryong praktis, kini ang labing abante nga mga disenyo sa DES ug mga mayor nga coronary stents nga gi-implant sa tibuok kalibutan.
Ang Taxus Elements usa ka dugang nga pag-uswag nga adunay talagsaon nga polimer nga gidisenyo aron mapadako ang sayo nga pagpagawas ug usa ka bag-ong platinum-chromium strut system nga naghatag og mas nipis nga struts ug gipauswag nga radiopacity. Ang PERSEUS trial 29 nakamatikod sa parehas nga mga resulta tali sa Element ug Taxus Express hangtod sa 12 ka bulan. Bisan pa, ang mga pagsulay nga nagtandi sa mga yew elements sa ubang ikaduhang henerasyon nga DES kulang.
Ang zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavor gibase sa mas lig-on nga cobalt-chromium stent platform nga adunay mas taas nga flexibility ug mas gamay nga stent strut size. Ang Zotarolimus usa ka sirolimus analog nga adunay parehas nga immunosuppressive effects apan gipauswag ang lipophilicity aron mapalambo ang localization sa vessel wall. Ang ZES naggamit ug nobela nga phosphorylcholine polymer coating nga gidisenyo aron mapadako ang biocompatibility ug maminusan ang panghubag. Kadaghanan sa mga tambal gi-elute sa panahon sa inisyal nga yugto sa kadaot, gisundan sa pag-ayo sa arterial. Pagkahuman sa unang ENDEAVOR trial, ang sunod nga ENDEAVOR III trial nagtandi sa ZES sa SES, nga nagpakita ug mas dako nga late lumen loss ug ISR apan mas gamay nga major adverse cardiovascular events (MACE) kaysa SES.30 Ang ENDEAVOR IV trial, nga nagtandi sa ZES sa PES, nakakaplag pag-usab ug mas taas nga insidente sa ISR, apan mas ubos nga insidente sa AMI, kuno gikan sa advanced ST sa ZES group.31 Bisan pa, ang PROTECT trial napakyas sa pagpakita sa kalainan sa ST rates tali sa Endeavor ug Cypher stents.32
Ang Endeavor Resolute usa ka gipauswag nga bersyon sa Endeavor stent nga adunay bag-ong three-layer polymer. Ang mas bag-ong Resolute Integrity (usahay gitawag nga third-generation DES) gibase sa usa ka bag-ong plataporma nga adunay mas taas nga kapabilidad sa paghatud (ang Integrity BMS platform), ug usa ka nobela, mas biocompatible nga three-layer polymer, makapugong sa inisyal nga tubag sa panghubag ug mo-elute sa kadaghanan sa tambal sulod sa sunod nga 60 ka adlaw. Usa ka pagsulay nga nagtandi sa Resolute sa Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) nagpakita sa dili pagkaubos sa Resolute system sa mga termino sa kamatayon ug pagkapakyas sa target lesion.33,34
Ang Everolimus, usa ka gigikanan sa sirolimus, usa usab ka cell cycle inhibitor nga gigamit sa pagpalambo sa Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform) EES. Ang SPIRIT trial 35-37 nagpakita og mas maayong performance ug mikunhod nga MACE gamit ang Xience V kon itandi sa PES, samtang ang EXCELLENT trial nagpakita nga ang EES dili ubos sa SES sa pagpugong sa late loss sa 9 ka bulan ug clinical events sa 12 ka bulan.38 Sa katapusan, ang Xience stent nagpakita og mga bentaha kon itandi sa BMS sa kahimtang sa ST-segment elevation myocardial infarction (MI).39
Ang mga EPC usa ka subset sa mga circulating cells nga nalambigit sa vascular homeostasis ug endothelial repair. Ang pagpaayo sa mga EPC sa lugar sa vascular injury magpasiugda sa sayo nga re-endothelialization, nga posibleng makapakunhod sa risgo sa ST. Ang unang pagsulay sa EPC biology sa natad sa stent design mao ang CD34 antibody-coated Genous stent, nga makahimo sa pagbugkos sa circulating EPCs pinaagi sa hematopoietic markers niini aron mapalambo ang re-endothelialization. Bisan tuod ang mga inisyal nga pagtuon makapadasig, ang bag-o nga ebidensya nagpunting sa taas nga rate sa TVR.40
Tungod sa posibleng makadaot nga mga epekto sa nalangan nga pag-ayo nga gipahinabo sa polymer, nga nalangkit sa risgo sa ST, ang mga bioabsorbable polymer nagtanyag sa mga benepisyo sa DES, nga naglikay sa dugay nang mga kabalaka bahin sa pagpadayon sa polymer. Hangtod karon, lain-laing mga bioabsorbable system ang naaprobahan (pananglitan Nobori ug Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), apan limitado ang literatura nga nagsuporta sa ilang dugay nga mga resulta.41
Ang mga bioabsorbable nga materyales adunay teoretikal nga bentaha sa paghatag og mekanikal nga suporta sa sinugdanan kung gikonsiderar ang elastic recoil ug pagkunhod sa dugay nga mga risgo nga nalangkit sa kasamtangan nga mga metal struts. Ang mga bag-ong teknolohiya misangpot sa pag-uswag sa mga lactic acid-based polymers (poly-l-lactic acid [PLLA]), apan daghang mga stent system ang gipalambo, bisan kung ang pagtino sa sulundon nga balanse tali sa drug elution ug degradation kinetics nagpabilin nga usa ka hagit. Ang ABSORB trial nagpakita sa kaluwasan ug kaepektibo sa everolimus-eluting PLLA stents.43 Ang ikaduhang henerasyon nga Absorb stent revision usa ka pag-uswag kaysa sa miaging usa nga adunay maayo nga 2 ka tuig nga follow-up.44 Ang nagpadayon nga ABSORB II trial, ang unang randomized trial nga nagtandi sa Absorb stent sa Xience Prime stent, kinahanglan nga maghatag dugang nga datos, ug ang unang magamit nga mga resulta maayo.45 Bisan pa, ang sulundon nga setting, labing maayo nga teknik sa implantation, ug safety profile alang sa mga coronary lesion kinahanglan nga mas klarohon.
Ang thrombosis sa BMS ug DES adunay dili maayong klinikal nga mga resulta. Sa usa ka rehistro sa mga pasyente nga nakadawat og DES implantation,47 24% sa mga kaso sa ST miresulta sa kamatayon, 60% gikan sa dili makamatay nga MI, ug 7% gikan sa dili lig-on nga angina. Ang PCI sa emergency ST kasagaran dili maayo, nga adunay pagbalik sa 12% sa mga kaso.48
Ang advanced ST adunay posibleng dili maayong klinikal nga mga resulta. Sa pagtuon sa BASKET-LATE, 6 ngadto sa 18 ka bulan human sa pagbutang sa stent, ang mga rate sa cardiac mortality ug non-fatal MI mas taas sa DES group kaysa sa BMS group (4.9% ug 1.3%, matag usa).20 Usa ka meta-analysis sa siyam ka mga pagsulay, diin 5,261 ka mga pasyente ang gi-randomize sa SES, PES, o BMS, nagtaho nga sa 4 ka tuig nga follow-up, ang SES (0.6% vs 0%, p=0.025) ug PES (0.7%) ) nagdugang sa insidente sa very late ST kon itandi sa BMS sa 0.2%, p=0.028).49 Sa kasukwahi, sa usa ka meta-analysis nga naglakip sa 5,108 ka mga pasyente, 21 usa ka 60% nga relatibong pagtaas sa kamatayon o MI ang gitaho sa SES kon itandi sa BMS (p=0.03), samtang ang PES nalangkit sa 15% nga dili hinungdanon nga pagtaas (Follow-up 9 ka bulan ngadto sa 3 ka tuig).
Daghang mga registry, randomized trials, ug meta-analyses ang nag-imbestiga sa relatibong risgo sa ST human sa BMS ug DES implantation ug nagtaho sa nagkasumpaki nga mga resulta. Sa usa ka registry sa 6,906 ka mga pasyente nga nakadawat og BMS o DES, walay kalainan sa clinical outcomes o ST rates atol sa 1 ka tuig nga follow-up.48 Sa laing registry sa 8,146 ka mga pasyente, ang risgo sa padayon nga sobra nga ST nakit-an nga 0.6%/tuig kon itandi sa BMS.49 Usa ka meta-analysis sa mga trial nga nagtandi sa SES o PES sa BMS nagpakita og dugang risgo sa mortality ug MI sa first-generation DES kon itandi sa BMS, 21 ug laing meta-analysis sa 4,545 ka mga pasyente nga gi-randomize sa SES o BMS. Walay kalainan sa insidente sa ST tali sa PES ug BMS sa 4 ka tuig nga follow-up.50 Ang ubang mga pagtuon sa tinuod nga kalibutan nagpakita og dugang risgo sa advanced ST ug MI sa mga pasyente nga nakadawat og first-generation DES human sa paghunong sa DAPT.51
Tungod sa nagkasumpaki nga ebidensya, daghang hiniusa nga mga pag-analisa ug meta-analisa ang nagtino nga ang first-generation DES ug BMS wala’y dakong kalainan sa risgo sa kamatayon o MI, apan ang SES ug PES adunay mas taas nga risgo sa grabe nga ST kon itandi sa BMS. Aron masusi ang mga ebidensya nga magamit, ang US Food and Drug Administration (FDA) nagtudlo og expert panel53 nga nag-isyu og pahayag nga nag-ila nga ang first-generation DES epektibo alang sa mga indikasyon nga naa sa label ug nga ang risgo sa grabe nga ST gamay ra apan gamay ra. Usa ka dakong pagtaas. Tungod niini, ang FDA ug ang asosasyon nagrekomendar sa pagpalugway sa panahon sa DAPT ngadto sa 1 ka tuig, bisan kung gamay ra ang datos nga nagsuporta niini nga pangangkon.
Sama sa nahisgotan na, ang ikaduhang henerasyon nga DES nga adunay mga abante nga bahin sa disenyo naugmad na. Ang mga CoCr-EES nakaagi sa labing halapad nga klinikal nga mga pagtuon. Sa usa ka meta-analysis ni Baber et al,54 lakip ang 17,101 nga mga pasyente, ang CoCr-EES mikunhod pag-ayo sa tino/probable nga ST ug MI kon itandi sa PES, SES, ug ZES pagkahuman sa 21 ka bulan. Sa katapusan, gipakita ni Palmerini et al sa usa ka meta-analysis sa 16,775 nga mga pasyente nga ang CoCr-EES adunay mas ubos nga sayo, ulahi, 1- ug 2-ka tuig nga tino nga ST kon itandi sa ubang pooled DES.55 Ang mga pagtuon sa tinuod nga kalibutan nagpakita sa pagkunhod sa risgo sa ST sa CoCr-EES kon itandi sa unang henerasyon nga DES.56
Ang Re-ZES gitandi sa CoCr-EES sa mga pagsulay sa RESOLUTE-AC ug TWENTE.33,57 Walay dakong kalainan sa insidente sa mortalidad, myocardial infarction, o tino nga ST tali sa duha ka stent.
Sa usa ka network meta-analysis sa 50,844 ka mga pasyente lakip ang 49 ka RCT, ang 58CoCr-EES nalambigit sa mas ubos nga insidente sa tino nga ST kaysa BMS, usa ka resulta nga wala naobserbahan sa ubang DES; ang pagkunhod dili lamang sa Significant early ug sa 30 ka adlaw (odds ratio [OR] 0.21, 95% confidence interval [CI] 0.11-0.42) ug usab sa 1 ka tuig (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) ug 2 ka tuig (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69). Kung itandi sa PES, SES, ug ZES, ang CoCr-EES nalambigit sa mas ubos nga insidente sa ST sa 1 ka tuig.
Ang sayo nga ST nalambigit sa lain-laing mga hinungdan. Ang nagpahiping plaque morphology ug thrombus burden daw nakaimpluwensya sa mga resulta human sa PCI; 59 Mas lawom nga strut penetration tungod sa necrotic core (NC) prolapse, medial gisi sa gitas-on sa stent, secondary dissection nga adunay nahabilin nga mga margin, o significant margin narrowing. Ang labing maayo nga stenting, dili kompleto nga apposition, ug dili kompleto nga expansion.60 Ang regimen sa pagtambal nga adunay mga antiplatelet nga tambal wala kaayo makaapekto sa insidente sa sayo nga ST: ang insidente sa acute ug subacute ST atol sa DAPT sa usa ka randomized trial nga nagtandi sa BMS sa DES. Ang mga rate parehas (<1%).61 Busa, ang sayo nga ST daw panguna nga nalambigit sa nagpahiping therapeutic lesions ug surgical factors.
Karon, ang usa ka partikular nga pokus anaa sa ulahing/ulahing ST. Kon ang mga hinungdan sa pamaagi ug teknikal daw adunay dakong papel sa pag-uswag sa acute ug subacute ST, ang mekanismo sa nalangan nga mga panghitabo sa thrombotic daw mas komplikado. Gisugyot nga ang pipila ka mga kinaiya sa pasyente mahimong mga hinungdan sa risgo alang sa abante ug abanteng ST: diabetes mellitus, ACS atol sa inisyal nga operasyon, pagkapakyas sa kidney, pagkatigulang, pagkunhod sa ejection fraction, dagkong dili maayong mga panghitabo sa kasingkasing sulod sa 30 ka adlaw sa inisyal nga operasyon. Alang sa BMS ug DES, ang mga variable sa pamaagi, sama sa gamay nga gidak-on sa ugat, bifurcations, polyvascular disease, calcification, total occlusion, taas nga stent, daw nalangkit sa risgo sa abante nga ST.62,63 Ang dili igo nga tubag sa antiplatelet therapy usa ka dakong hinungdan sa risgo alang sa abante nga DES thrombosis 51. Kini nga tubag mahimong tungod sa dili pagsunod sa pasyente, ubos nga dosis, interaksyon sa tambal, comorbidities nga nakaapekto sa tubag sa tambal, genetic polymorphisms sa lebel sa receptor (ilabi na ang resistensya sa clopidogrel), ug pag-usbaw sa ubang mga agianan sa pagpaaktibo sa platelet. Ang in-stent neoatherosclerosis giisip nga usa ka importante nga mekanismo sa ulahing bahin sa 2017. pagkapakyas sa stent, lakip ang ulahing bahin sa ST64 (seksyon nga "In-stent neoatherosclerosis"). Ang wala madaot nga endothelium nagbulag sa thrombosed vessel wall ug stent struts gikan sa pag-agos sa dugo ug nagpagawas sa mga antithrombotic ug vasodilatory nga mga substansiya. Ang DES nagbutyag sa vessel wall sa mga antiproliferative nga tambal ug usa ka drug-eluting platform nga adunay lain-laing mga epekto sa endothelial healing ug function, nga adunay risgo sa ulahing bahin sa thrombosis.65 Ang mga pagtuon sa patolohiya nagsugyot nga ang lig-on nga mga polymer sa first-generation DES mahimong makatampo sa chronic inflammation, chronic fibrin deposition, dili maayo nga endothelial healing, ug usa ka resulta nga dugang nga risgo sa thrombosis.3 Ang ulahing bahin sa hypersensitivity sa DES daw laing mekanismo nga mosangpot sa ST. Si Virmani et al66 nagtaho sa post-mortem post-ST findings nga nagpakita sa pagpalapad sa aneurysm sa stent segment nga adunay lokal nga hypersensitivity reactions nga gilangkoban sa T lymphocytes ug eosinophils; kini nga mga nahibal-an mahimong magpakita sa impluwensya sa mga nonerodible polymers.67 Ang stent malapposition mahimong tungod sa suboptimal nga stent expansion o mahitabo mga bulan pagkahuman sa PCI. Bisan kung ang procedural malapposition usa ka risk factor alang sa acute ug subacute ST, ang klinikal nga kahulugan sa nakuha nga stent malapposition mahimong magdepende sa agresibo nga arterial remodeling o drug-induced delayed healing, apan ang klinikal nga kahulugan niini kontrobersyal.68
Ang mga epekto sa pagpanalipod sa ikaduhang henerasyon nga DES mahimong maglakip sa mas paspas ug wala madaot nga endothelialization, ingon man mga kalainan sa stent alloy ug istruktura, gibag-on sa strut, mga kabtangan sa polymer, ug tipo, dosis, ug kinetics sa tambal nga antiproliferative.
Kon itandi sa CoCr-EES, ang nipis (81 µm) nga cobalt-chromium stent struts, antithrombotic fluoropolymers, ubos nga polymer, ug drug loading mahimong makatampo sa mas ubos nga insidente sa ST. Gipakita sa mga eksperimento nga ang thrombosis ug platelet deposition sa fluoropolymer-coated stents mas ubos kay sa bare-metal stents.69 Kinahanglan pang tun-an pa kon ang ubang ikaduhang henerasyon nga DES adunay parehas nga mga kabtangan.
Ang mga coronary stent nagpauswag sa surgical success rate sa mga coronary intervention kon itandi sa tradisyonal nga percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), nga adunay mga mekanikal nga komplikasyon (vascular occlusion, dissection, ug uban pa) ug taas nga restenosis rates (hangtod sa 40%–50% sa mga kaso). Sa ulahing bahin sa 1990s, hapit 70% sa mga PCI ang gihimo gamit ang BMS implantation.70
Apan, bisan pa sa mga pag-uswag sa teknolohiya, mga teknik, ug mga medikal nga pagtambal, ang risgo sa restenosis human sa BMS implantation gibana-bana nga 20%, nga adunay >40% sa piho nga mga subgroup.71 Sa kinatibuk-an, ang mga klinikal nga pagtuon nagpakita nga ang restenosis human sa BMS implantation, susama sa naobserbahan sa conventional PTCA, moabot sa kinapungkayan sa 3-6 ka bulan ug mawala human sa 1 ka tuig.72
Ang DES dugang nga nagpamenos sa insidente sa ISR,73 bisan kung kini nga pagkunhod nagdepende sa angiography ug klinikal nga setting. Ang polymer coating sa DES nagpagawas sa mga anti-inflammatory ug anti-proliferative nga mga ahente, nagpugong sa pagporma sa neointima, ug nagpahinay sa proseso sa pag-ayo sa vascular sulod sa mga bulan hangtod sa mga tuig.74 Ang padayon nga pagtubo sa neointimal atol sa dugay nga pag-follow-up pagkahuman sa pag-implant sa DES, usa ka panghitabo nga nailhan nga "late catch-up", naobserbahan sa mga klinikal ug histological nga pagtuon. 75
Ang kadaot sa ugat atol sa PCI nagpatunghag komplikado nga proseso sa panghubag ug pag-ayo sa mubo nga panahon (mga semana hangtod mga bulan), nga mosangpot sa endothelialization ug neointimal coverage. Sumala sa mga obserbasyon sa histopathological, ang neointimal hyperplasia (BMS ug DES) pagkahuman sa stent implantation gilangkoban sa proliferative smooth muscle cells sa usa ka proteoglycan-rich extracellular matrix.70
Busa, ang neointimal hyperplasia nagrepresentar sa usa ka proseso sa pag-ayo nga naglambigit sa coagulation ug inflammatory factors ingon man mga selula nga nag-aghat sa pagdaghan sa hamis nga kaunuran ug pagporma sa extracellular matrix. Diha-diha dayon human sa PCI, ang mga platelet ug fibrin magdeposito sa bungbong sa ugat ug magrekrut sa mga leukocyte pinaagi sa usa ka serye sa mga molekula sa pagdikit sa selula. Ang nagligid nga mga leukocyte motapot sa mga platelet nga nagdikit pinaagi sa interaksyon tali sa leukocyte integrin Mac-1 (CD11b/CD18) ug platelet glycoprotein Ibα 53 o fibrinogen nga gigapos sa platelet glycoprotein IIb/IIIa.76,77
Sumala sa mitumaw nga datos, ang mga progenitor cell nga gikan sa bone marrow nalambigit sa mga tubag sa vascular ug mga proseso sa pag-ayo. Ang pagpalihok sa mga EPC gikan sa bone marrow ngadto sa peripheral blood nagpasiugda sa endothelial regeneration ug postnatal neovascularization. Mopatim-aw nga ang mga bone marrow smooth muscle progenitor cells (SMPC) mobalhin ngadto sa lugar sa kadaot sa vascular, nga mosangpot sa neointimal proliferation.78 Kaniadto, ang mga CD34-positive cells giisip nga usa ka fixed population sa mga EPC; ang dugang nga mga pagtuon nagpakita nga ang CD34 surface antigen aktuwal nga nakaila sa mga undifferentiated bone marrow stem cells nga adunay abilidad sa pag-differentiate ngadto sa mga EPC ug SMPC. Ang transdifferentiation sa mga CD34-positive cells ngadto sa EPC o SMPC lineage nagdepende sa lokal nga palibot; ang mga ischemic nga kondisyon nag-aghat sa differentiation ngadto sa EPC phenotype aron mapalambo ang re-endothelialization, samtang ang mga inflammatory nga kondisyon nag-aghat sa differentiation ngadto sa SMPC phenotype aron mapalambo ang neointimal proliferation.79
Ang diabetes nagdugang sa risgo sa ISR og 30%–50% human sa pag-implant sa BMS,80 ug ang mas taas nga insidente sa restenosis sa mga pasyente nga adunay diabetes kon itandi sa mga pasyente nga walay diabetes nagpadayon usab sa panahon sa DES. Ang mga mekanismo nga nagpahiping niini nga obserbasyon lagmit multifactorial, nga naglambigit sa systemic (pananglitan, pagkalainlain sa tubag sa panghubag) ug anatomical (pananglitan, mas gagmay nga diametro sa mga ugat, mas taas nga mga samad, nagkatag nga sakit, ug uban pa) nga mga hinungdan nga nagdugang nga independente nga Risgo sa ISR.70
Ang diametro sa ugat ug ang gitas-on sa samad independente nga nakaapekto sa insidente sa ISR, diin ang mas gagmay nga diametro/mas taas nga mga samad miresulta sa dakong pagtaas sa mga rate sa restenosis kon itandi sa mas dako nga diametro/mas mubo nga mga samad.71
Ang unang henerasyon sa mga stent platform nagpakita og mas baga nga stent struts ug mas taas nga ISR rates kon itandi sa ikaduhang henerasyon sa mga stent platform nga adunay mas nipis nga struts.
Dugang pa, ang insidente sa restenosis may kalabutan sa gitas-on sa stent, diin ang gitas-on sa stent >35 mm halos doble ang gitas-on kay sa mga <20 mm. Ang katapusang diametro sa minimum lumen sa stent adunay usab hinungdanon nga papel: ang mas gamay nga katapusang diametro sa minimum lumen nagtagna sa usa ka labi ka taas nga peligro sa restenosis.81,82
Sa naandan, ang intimal hyperplasia human sa BMS implantation giisip nga stable, nga adunay sayo nga peak tali sa 6 ka bulan ug 1 ka tuig, gisundan sa usa ka late quiescent period. Usa ka sayo nga peak sa intimal growth ang gitaho kaniadto, gisundan sa intimal regression nga adunay lumen enlargement pipila ka tuig human sa stent implantation;71 ang smooth muscle cell maturation ug mga pagbag-o sa extracellular matrix gisugyot isip posible nga mga mekanismo alang sa late neointimal regression.83 Bisan pa, ang mga pagtuon nga adunay mas taas nga long-term follow-up nagpakita sa usa ka triphasic response human sa BMS placement, nga adunay sayo nga restenosis, intermediate regression, ug late lumen restenosis.84
Sa panahon sa DES, ang ulahing neointimal nga pagtubo unang gipakita human sa pag-implant sa SES o PES sa mga modelo sa hayop.85 Daghang mga pagtuon sa IVUS ang nagpakita sa sayo nga pagkunhod sa pagtubo sa intimal nga gisundan sa ulahing pag-apas sa paglabay sa panahon human sa pag-implant sa SES o PES, posible tungod sa nagpadayon nga proseso sa panghubag.86
Bisan pa sa "kalig-on" nga tradisyonal nga gipahinungod sa ISR, mga un-tersiya sa mga pasyente sa BMS ISR ang nakaugmad og ACS.4
Nagkadaghan ang ebidensya nga ang chronic inflammation ug/o endothelial insufficiency nag-induce sa advanced neoatherosclerosis sulod sa BMS ug DES (kasagaran first-generation DES), nga mahimong usa ka importante nga mekanismo alang sa advanced ISR o advanced ST. Si Inoue et al. 87 nagtaho sa histological findings gikan sa mga autopsy sample human sa pag-implant sa Palmaz-Schatz coronary stents, nga nagsugyot nga ang peri-stent inflammation mahimong makapadali sa bag-ong indolent atherosclerotic nga mga pagbag-o sulod sa stent. Ang ubang mga pagtuon10 nagpakita nga ang restenotic tissue sulod sa BMS, sobra sa 5 ka tuig, gilangkoban sa bag-ong mitumaw nga atherosclerosis, nga adunay o walay peri-stent inflammation; Ang mga sample gikan sa mga kaso sa ACS nagpakita sa tipikal nga mahuyang nga mga plake sa lumad nga mga coronary artery. Histological morphology sa block nga adunay foamy macrophages ug cholesterol crystals. Dugang pa, kung itandi ang BMS ug DES, usa ka hinungdanon nga kalainan sa oras sa pag-uswag sa bag-ong atherosclerosis ang namatikdan.11,12 Ang labing una nga mga pagbag-o sa atherosclerotic sa foamy macrophage infiltration nagsugod 4 ka bulan pagkahuman sa pag-implant sa SES, samtang ang parehas nga mga pagbag-o sa mga lesyon sa BMS nahitabo 2 ka tuig ang milabay ug nagpabilin nga usa ka talagsaon nga nakit-an hangtod 4 ka tuig. Dugang pa, ang DES stenting alang sa dili lig-on nga mga lesyon sama sa thin-cap fibroatherosclerosis (TCFA) o intimal rupture adunay mas mubo nga oras sa pag-uswag kung itandi sa BMS. Busa, ang neoatherosclerosis daw mas komon ug mas sayo nga mahitabo sa unang henerasyon nga DES kaysa sa BMS, posible tungod sa lahi nga pathogenesis.
Ang epekto sa ikaduhang henerasyon nga DES o DES sa pag-uswag kinahanglan pa nga tun-an; bisan kung ang pipila ka naglungtad nga obserbasyon sa ikaduhang henerasyon nga DESs88 nagsugyot nga gamay ra ang panghubag, ang insidente sa neoatherosclerosis parehas sa unang henerasyon, apan kinahanglan pa ang dugang nga panukiduki.