Javascript er óvirkt í vafranum þínum. Sumir eiginleikar þessarar vefsíðu virka ekki þegar JavaScript er óvirkt.
Skráðu þig með þínum eigin upplýsingum og lyfi sem þú hefur áhuga á og við munum para upplýsingarnar sem þú gefur upp við greinar í umfangsmiklum gagnagrunni okkar og senda þér PDF eintak tafarlaust í tölvupósti.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Hjartadeild, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Hjartadeild, Kaþólski háskólinn í Heilaga hjartanu í Róm, Ítalía Ágrip: Lyfjalosandi stent (DES) lágmarka takmarkanir berum málmstentum (BMS) eftir kransæðainngrip. Hins vegar, þó að innleiðing annarrar kynslóðar DES virðist hafa mildað þetta fyrirbæri samanborið við fyrstu kynslóð DES, eru enn alvarlegar áhyggjur af hugsanlegum síðari fylgikvillum stentígræðslu, svo sem segamyndun í stenti (ST) og fjarlægingu stents. Þrengsli (e. stenosis, ISR). Stenosis er hugsanlega hörmulegt atvik sem hefur verið dregið verulega úr með bjartsýni í notkun stenta, nýrri hönnun stenta og tvöfaldri meðferð með blóðflögum. Nákvæmur ferill sem skýrir tilurð þess er til rannsóknar og reyndar eru margir þættir ábyrgir. ISR í BMS var áður talið vera stöðugt ástand með hámarki innri stækkunar (eftir 6 mánuði) og síðan afturför í meira en 1 ár. Aftur á móti sýndu bæði klínískar og vefjafræðilegar rannsóknir á DES vísbendingar um viðvarandi vöxt nýrra innri stækkunar við langtíma eftirfylgni, fyrirbæri sem kallast „seint uppgötvunar“ fyrirbærið. Sú hugmynd að ISR sé tiltölulega góðkynja klínískt ástand hefur nýlega verið véfengd með vísbendingum um að sjúklingar með ISR geti fengið bráð kransæðaheilkenni. Innankransmyndgreining er ífarandi tækni sem getur greint æðakölkunarflekki með stenti og einkenni æðagræðslu eftir stent; Það er oft notað til að ljúka greiningar á kransæðamyndatöku og knýja fram íhlutunaraðgerðir. Innankransæðasjóntaugamyndataka er nú talin fullkomnasta myndgreiningartæknin. Í samanburði við ómskoðun innan æða veitir hún betri upplausn (að minnsta kosti >10 sinnum), sem gerir kleift að greina ítarlega yfirborðsbyggingu æðaveggsins. Myndgreiningarrannsóknir „in vivo“ sem eru í samræmi við vefjafræðilegar niðurstöður benda til þess að langvinn bólga og/eða truflun á æðaþels geti valdið nýæðakölkun á síðari stigum innan BMS og DES. Þess vegna hefur nýæðakölkun orðið aðal grunaður um meingerð seint stentbilunar. Leitarorð: kransæðastent, segamyndun í stenti, endurþrengsli, nýæðakölkun
Kransæðainngrip í gegnum húð (PCI) með ígræðslu stents er algengasta aðferðin við meðferð einkenna kransæðasjúkdóms og tæknin heldur áfram að þróast.1 Þó að lyfjalosandi stentar (DES) lágmarki takmarkanir stenta úr berum málmi (BMS), geta síðari fylgikvillar eins og blóðtappa í stenti (ST) og endurþrengsli í stenti (ISR) komið fram við ígræðslu stents. Alvarlegar áhyggjur eru enn til staðar.2-5
Ef ST er hugsanlega stórslys, þá hefur sú viðurkenning að ISR sé tiltölulega góðkynja sjúkdómur nýlega verið véfengd vegna vísbendinga um brátt kransæðaheilkenni (ACS) hjá sjúklingum með ISR.4
Í dag er kransæðasjóntaugamyndataka (OCT)6-9 talin vera núverandi fullkomnasta myndgreiningartækni og býður upp á betri upplausn en ómskoðun innan æða (IVUS). „In vivo“ myndgreiningarrannsóknir,10-12 í samræmi við vefjasýni, sýna „nýjan“ æðasvörun eftir stentígræðslu, með nýrri „nýæðakölkun“ innan BMS og DES.
Árið 1964 lýstu Charles Theodore Dotter og Melvin P Judkins fyrstu kransæðavíkkuninni. Árið 1978 framkvæmdi Andreas Gruntzig fyrstu blöðruæðavíkkunina (hefðbundna blöðruæðavíkkun); það var byltingarkennd meðferð en hafði þá galla að hún lokaði æðum bráðlega og endurþrengdist.13 Þetta leiddi til uppgötvunar kransæðastenta: Puel og Sigwart settu upp fyrsta kransæðastentið árið 1986, sem var stent til að koma í veg fyrir bráða æðalokun og seint slagbilsdrátt.14 Þó að þessir upphaflegu stentar komu í veg fyrir skyndilega lokun æðarinnar, ollu þeir alvarlegum skemmdum og bólgu í æðaþels. Síðar mæltu tvær tímamótarannsóknir, belgísk-hollenska stentrannsóknin 15 og stent endurþrengingarrannsóknin 16, með öryggi stentsetningar með tvöfaldri blóðflöguhemjandi meðferð (DAPT) og/eða viðeigandi aðferðum við að setja þær upp.17,18 Eftir þessar rannsóknir varð veruleg aukning í fjölda kransæðaaðgerða sem framkvæmdar voru.
Hins vegar var vandamálið með ígerðarmeðferð með ofvöxt nýrra innri æða í kransæðastöng eftir innsetningu kransæðakerfis (BMS) fljótt greint, sem leiddi til ISR í 20%–30% af meðhöndluðum meiðslum. Árið 2001 var DES kynnt til sögunnar19 til að lágmarka þörfina fyrir endurþrengingu og enduríhlutun. DES hafa aukið traust hjartalækna, sem gerir kleift að meðhöndla sífellt fleiri flókin meinsemd sem áður var talið að hægt væri að leysa með kransæðahjáveituígræðslu. Árið 2005 fylgdu 80%–90% allra krufninga með DES.
Allt hefur sína galla og frá árinu 2005 hafa áhyggjur af öryggi „fyrstu kynslóðar“ DES aukist og nýjar kynslóðir stenta eins og 20,21 hafa verið þróaðar og kynntar til sögunnar.22 Síðan þá hefur viðleitni til að bæta afköst stenta aukist hratt og nýjar, óvæntar tækni hefur haldið áfram að vera uppgötvaðar og settar á markað hratt.
BMS er þunnt vírrör úr möskva. Eftir fyrstu reynslu af „vegg“-festingum, Gianturco-Roubin-festingum og Palmaz-Schatz-festingum eru nú fáanlegar margar mismunandi BMS-einingar.
Þrjár mismunandi gerðir eru mögulegar: spóla, rörlaga möskva og rifað rör. Spóluhönnun er með málmvírum eða ræmum sem eru mótaðar í hringlaga spóluform; rörlaga möskvahönnun er með vírum sem eru vafðir saman í möskva til að mynda rör; rifaðar rörhönnun samanstendur af málmrörum sem eru leysigeislaskorin. Þessi tæki eru mismunandi að samsetningu (ryðfríu stáli, níkrómi, kóbaltkróm), burðarvirki (mismunandi stoðmynstur og breidd, þvermál og lengd, geislastyrkur, geislaþol) og afhendingarkerfi (sjálfþenjanlegt eða blöðruþenjanlegt).
Almennt er nýja BMS-kerfið úr kóbalt-króm málmblöndu, sem leiðir til þynnri fjöðrunar með bættri siglingarhæfni og viðheldur vélrænum styrk.
Þau eru úr málmstenti (venjulega úr ryðfríu stáli) og húðuð með fjölliðu sem gefur frá sér lyf gegn frumufjölgun og/eða bólgueyðandi lyf.
Sírólímús (einnig þekkt sem rapamýsín) var upphaflega hannað sem sveppalyf. Verkunarháttur þess byggist á því að hindra framgang frumuhringsins með því að hindra umskipti frá G1-fasa yfir í S-fasa og hamla myndun nýrra innri frumna. Árið 2001 sýndi „fyrsta tilraunin með SES í mönnum“ lofandi niðurstöður, sem leiddi til þróunar Cypher-stentsins.23 Stórar rannsóknir sýndu fram á virkni þess við að koma í veg fyrir ISR.24
Paclitaxel var upphaflega samþykkt við eggjastokkakrabbameini, en öflugir frumueyðandi eiginleikar þess — lyfið stöðugar örpíplur meðan á mítósu stendur, leiðir til frumuhringrásarstöðvunar og hindrar myndun nýrra innri frumna — gera það að efninu sem notað er í Taxus Express PES. TAXUS V og VI rannsóknirnar sýndu fram á langtímavirkni PES við flóknum kransæðasjúkdómum með mikla áhættu.25,26 Síðari TAXUS Liberté lyfjagjöfin var úr ryðfríu stáli til að auðvelda gjöf.
Óyggjandi niðurstöður úr tveimur kerfisbundnum yfirlitsgreinum og safngreiningum benda til þess að SES hafi yfirburði umfram PES vegna lægri tíðni ISR ​​og enduræðavæðingar markæða (TVR), sem og tilhneigingu til aukinnar bráðrar hjartadreps (AMI) í PES hópnum. 27,28
Tæki annarrar kynslóðar hafa minnkaða þykkt stoðneta, bættan sveigjanleika/afhendingarhæfni, bætta lífsamhæfni fjölliða/lyfjaútskiljunarferla og framúrskarandi endurþelsmyndunarhraða. Í nútímaframleiðslu eru þetta háþróuðustu DES-hönnunin og helstu kransæðastent sem grædd eru í heiminum.
Taxus Elements er frekari framþróun með einstakri fjölliðu sem er hönnuð til að hámarka snemmbúna losun og nýju platínu-króm stoðkerfi sem veitir þynnri stoðir og aukið geislunarþol. Í PERSEUS rannsókninni 29 komu fram svipaðar niðurstöður milli Element og Taxus Express í allt að 12 mánuði. Hins vegar vantar rannsóknir sem bera saman ýviðarþætti við aðra annarrar kynslóðar DES.
Zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavor er byggt á sterkari kóbalt-króm stentgrunni með meiri sveigjanleika og minni stentstuðningsstærð. Zotarolimus er sírólímus hliðstæða með svipuð ónæmisbælandi áhrif en aukna fitusækni til að bæta staðsetningu æðaveggja. ZES notar nýstárlega fosfórýlkólín fjölliðuhúð sem er hönnuð til að hámarka lífsamhæfni og lágmarka bólgu. Flest lyf eru elúeruð á upphafsstigi meiðsla, og síðan er slagæðaviðgerð framkvæmd. Eftir fyrstu ENDEAVOR rannsóknina bar síðari ENDEAVOR III rannsókn saman ZES við SES, sem sýndi meiri seint lumen tap og ISR en færri alvarlegar aukaverkanir á hjarta- og æðakerfi (MACE) en SES.30 ENDEAVOR IV rannsóknin, sem bar saman ZES við PES, fann aftur hærri tíðni ISR, en lægri tíðni AMI, að því er virðist frá mjög langt gengnu ST í ZES hópnum.31 Hins vegar tókst PROTECT rannsóknin ekki að sýna fram á mun á ST tíðni milli Endeavor og Cypher stentanna.32
Endeavor Resolute er endurbætt útgáfa af Endeavor stentinu með nýju þriggja laga fjölliðuefni. Nýrra Resolute Integrity (stundum kallað þriðja kynslóð DES) byggir á nýjum grunni með meiri afhendingargetu (Integrity BMS grunnurinn) og nýrri, lífsamhæfðari þriggja laga fjölliðuefni sem getur bælt upphaflega bólgusvörun og losað mest af lyfinu næstu 60 daga. Rannsókn sem bar saman Resolute við Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) sýndi að Resolute kerfið var ekki síðra hvað varðar dauða og bilun í markskemmdum.33,34
Everolimus, afleiða af sirolimus, er einnig frumuhringrásarhemill sem notaður er í þróun Xience (Multi-link Vision BMS pallur)/Promus (Platinum Chromium pallur) EES. SPIRIT rannsóknin 35-37 sýndi fram á bætta frammistöðu og minnkaða MACE með Xience V samanborið við PES, en EXCELLENT rannsóknin sýndi að EES var ekki síðra en SES við að bæla niður seint hjartadrep eftir 9 mánuði og klínísk atvik eftir 12 mánuði.38 Að lokum sýndi Xience stentið kosti umfram BMS við hjartadrep með ST-hækkun.39
EPC-frumna eru undirhópur blóðrásarfrumna sem taka þátt í æðajöfnuði og viðgerðum á æðaþelsfrumum. Aukin EPC-frumna á æðaskaðastað mun stuðla að snemmbúinni endurmyndun æðaþelsfrumna, sem hugsanlega dregur úr hættu á ST. Fyrsta tilraun líffræði EPC á sviði stentahönnunar er CD34 mótefnahúðað Genous stent, sem getur bundið EPC-frumna í blóðrás í gegnum blóðmyndandi merki sín til að auka endurmyndun æðaþelsfrumna. Þó að upphaflegar rannsóknir hafi verið hvetjandi benda nýlegar vísbendingar til mikillar tíðni TVR.40
Í ljósi hugsanlegra skaðlegra áhrifa seinkaðrar græðslu af völdum fjölliða, sem tengist hættu á ST, bjóða líffráhrindandi fjölliður upp á kosti DES og koma í veg fyrir langvarandi áhyggjur af varanleika fjölliða. Hingað til hafa mismunandi líffráhrindandi kerfi verið samþykkt (t.d. Nobori og Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), en takmarkaðar heimildir um langtímaárangur þeirra eru tiltækar.41
Lífupptakanleg efni hafa þann fræðilega kost að veita upphaflega vélrænan stuðning þegar teygjanlegt bakslag er tekið til greina og draga úr langtímaáhættu sem tengist núverandi málmstöngum. Ný tækni hefur leitt til þróunar á mjólkursýru-byggðum fjölliðum (pólý-l-mjólkursýra [PLLA]), en mörg stentkerfi eru í þróun, þó að það sé enn áskorun að ákvarða kjörjafnvægið milli lyfjalosunar og niðurbrotshvarfa. ABSORB rannsóknin sýndi fram á öryggi og virkni everolimus-losandi PLLA stenta.43 Önnur kynslóð Absorb stent endurskoðunarinnar var framför frá fyrri rannsókn með góðri tveggja ára eftirfylgni.44 Yfirstandandi ABSORB II rannsóknin, fyrsta slembiraðaða rannsóknin sem ber saman Absorb stentið við Xience Prime stentið, ætti að veita frekari gögn og fyrstu tiltæku niðurstöðurnar eru efnilegar.45 Hins vegar þarf að skýra betur kjörstillingu, bestu ígræðslutækni og öryggisprófíl fyrir kransæðasjúkdóma.
Segamyndun bæði í BMS og DES hefur slæma klíníska útkomu. Í skrá yfir sjúklinga sem fengu DES ígræðslu,47 leiddu 24% ST tilfella til dauða, 60% til hjartadreps sem ekki leiddi til banvæns hjartadreps og 7% til óstöðugrar hjartaöng. PCI í bráða ST er venjulega ekki fullnægjandi og kemur aftur í 12% tilfella.48
Langt gengið ST hefur hugsanlega neikvæðar klínískar afleiðingar. Í BASKET-LATE rannsókninni, 6 til 18 mánuðum eftir að stoðnet var sett í, var tíðni hjartadauða og hjartadreps sem ekki leiddi til dauða hærri í DES hópnum en í BMS hópnum (4,9% og 1,3%, talið í sömu röð).20 Safngreining á níu rannsóknum, þar sem 5.261 sjúklingi var slembiraðað í hópa með félagslega stöðu (SES), slembiröðun (PES) eða BMS, sýndi að eftir 4 ára eftirfylgni juku SES (0,6% á móti 0%, p=0,025) og PES (0,7%) tíðni mjög seint gengið ST samanborið við BMS um 0,2%, p=0,028).49 Hins vegar, í safngreiningu sem náði til 5.108 sjúklinga,21 var greint frá 60% hlutfallslegri aukningu á dauðsföllum eða hjartadrepi með SES samanborið við BMS (p=0,03), en PES tengdist 15% ómarktækri aukningu (eftirfylgni 9 mánuðir til 3 ár).
Fjölmargar skrár, slembirannsóknir og safngreiningar hafa rannsakað hlutfallslega áhættu á ST eftir ígræðslu BMS og DES og hafa greint frá misvísandi niðurstöðum. Í skrá með 6.906 sjúklingum sem fengu BMS eða DES var enginn munur á klínískum útkomum eða ST-tíðni við eins árs eftirfylgni.48 Í annarri skrá með 8.146 sjúklingum reyndist hættan á viðvarandi umfram ST vera 0,6%/ár samanborið við BMS.49 Safngreining á rannsóknum sem báru saman SES eða PES við BMS sýndi aukna hættu á dánartíðni og hjartadrepi með fyrstu kynslóð DES samanborið við BMS, 21 og önnur safngreining á 4.545 sjúklingum sem slembiraðað var í SES eða BMS. Enginn munur var á tíðni ST milli PES og BMS eftir 4 ára eftirfylgni.50 Aðrar raunverulegar rannsóknir hafa sýnt fram á aukna hættu á langt gengnu ST og hjartadrepi hjá sjúklingum sem fengu fyrstu kynslóð DES eftir að DAPT meðferð er hætt.51
Í ljósi misvísandi gagna kom í ljós í nokkrum sameinuðum greiningum og safngreiningum að fyrstu kynslóðar DES og BMS væri ekki marktækt ólíkur hvað varðar hættu á dauða eða hjartadrepi, en SES og PES höfðu aukna hættu á mjög langt gengnu ST samanborið við BMS. Til að fara yfir fyrirliggjandi gögn skipaði Matvæla- og lyfjaeftirlit Bandaríkjanna (FDA) sérfræðingahóp53 sem gaf út yfirlýsingu þar sem viðurkennt var að fyrstu kynslóðar DES væri árangursríkt fyrir ábendingar sem gefnar eru út á lyfseðli og að hættan á mjög langt gengnu ST væri lítil en lítil. Marktæk aukning. Þar af leiðandi mæla FDA og samtökin með að framlengja DAPT tímabilið í eitt ár, þó að litlar upplýsingar séu til staðar til að styðja þessa fullyrðingu.
Eins og áður hefur komið fram hefur verið þróað önnur kynslóð DES með háþróaðri hönnunareiginleikum. CoCr-EES hafa gengist undir umfangsmestu klínísku rannsóknirnar. Í safngreiningu eftir Baber o.fl.,54 sem náði til 17.101 sjúklings, minnkaði CoCr-EES marktækt ákveðið/líklegt ST og MI samanborið við PES, SES og ZES eftir 21 mánuð. Að lokum sýndu Palmerini o.fl. fram á í safngreiningu á 16.775 sjúklingum að CoCr-EES hafði marktækt lægri snemmbæra, síðbúna, 1- og 2-ára ákveðið ST samanborið við aðra sameinuðu DES.55 Raunverulegar rannsóknir hafa sýnt fram á minnkun á ST-áhættu með CoCr-EES samanborið við fyrstu kynslóð DES.56
Re-ZES var borið saman við CoCr-EES í RESOLUTE-AC og TWENTE rannsóknunum.33,57 Enginn marktækur munur var á tíðni dánartíðni, hjartadreps eða ákveðins ST milli stentanna tveggja.
Í netgreiningu á 50.844 sjúklingum, þar af 49 slembirannsóknum,58 tengdist CoCr-EES marktækt lægri tíðni greinilegrar ST en BMS, sem er niðurstaða sem ekki sést í öðrum DES rannsóknum; lækkunin var ekki aðeins marktækt snemma og eftir 30 daga (hlutfallslíkinda [OR] 0,21, 95% öryggisbil [CI] 0,11-0,42) og einnig eftir 1 ár (OR 0,27, 95% öryggisbil 0,08-0,74) og 2 ár (OR 0,35, 95% öryggisbil 0,17–0,69). Í samanburði við PES, SES og ZES tengdist CoCr-EES lægri tíðni ST eftir 1 ár.
Snemmbúin ST tengist mismunandi þáttum. Undirliggjandi veggskjöldur og blóðtappaþungi virðast hafa áhrif á niðurstöður eftir kransæðavíkkun; 59 Dýpri stoðtenging vegna kjarnadreps (NC), miðlæg rifur í stentlengdum, annars stigs sundrun með leifarmörkum eða veruleg þrenging á brúnum. Besti stentinnsetning, ófullkomin aðlögun og ófullkomin útþensla. 60 Meðferðaráætlun með blóðflöguhemjandi lyfjum hefur ekki marktæk áhrif á tíðni snemmbúinna ST: tíðni bráðrar og undirbráðrar ST meðan á DAPT stóð í slembiraðaðri rannsókn sem bar saman BMS (Bloomyelitis disease) og DES. Tíðni var svipuð (<1%). 61 Þannig virðist snemmbúin ST fyrst og fremst tengjast undirliggjandi meðferðarlegum meiðslum og skurðaðgerðarþáttum.
Í dag er sérstök áhersla lögð á seint/mjög seint ST. Ef aðgerðir og tæknilegir þættir virðast gegna lykilhlutverki í þróun bráðrar og undirbráðrar ST, virðist verkunarháttur seinkaðrar blóðtappa vera flóknari. Það hefur verið lagt til að ákveðin einkenni sjúklinga geti verið áhættuþættir fyrir langt gengið og mjög langt gengið ST: sykursýki, brátt kransæðakerfi (ACS) við fyrstu aðgerð, nýrnabilun, hár aldur, minnkað útfallsbrot, alvarlegar aukaverkanir á hjarta innan 30 daga frá fyrstu aðgerð. Fyrir BMS og DES virðast aðgerðir eins og lítil æðastærð, tvískiptingar, fjölæðasjúkdómur, kalkmyndun, algjör lokun, langir stentar, tengjast hættu á langt gengið ST.62,63 Ófullnægjandi svörun við blóðflöguhemjandi meðferð er stór áhættuþáttur fyrir langt gengið DES blóðtappa 51. Þessi svörun getur stafað af því að sjúklingur fylgir ekki meðferð, vanskömmtun, milliverkunum lyfja, fylgisjúkdómum sem hafa áhrif á lyfjasvörun, erfðafræðilegum fjölbreytileikum á viðtakastigi (sérstaklega klópídógrelónæmi) og uppstjórnun annarra virkjunarferla blóðflagna. Nýæðakölkun í stenti er talin mikilvægur verkunarháttur. af seint bilun í stenti, þar á meðal seint ST64 (kafli „Nýæðakölkun í stenti“). Ósnortinn æðaþelsvefur aðskilur blóðtappaða æðavegginn og stentstuðlana frá blóðflæðinu og seytir segavarnarlyfjum og æðavíkkandi efnum. DES útsetur æðavegginn fyrir frumuvöxthemjandi lyfjum og lyfjaútskiljandi vettvangi með mismunandi áhrifum á græðslu og virkni æðaþels, með hættu á seint segamyndun.65 Meinafræðilegar rannsóknir benda til þess að endingargóðir fjölliður fyrstu kynslóðar DES geti stuðlað að langvinnri bólgu, langvinnri fíbrínútfellingu, lélegri græðslu æðaþels og þar af leiðandi aukinni hættu á segamyndun.3 Seint ofnæmi fyrir DES virðist vera annar ferill sem leiðir til ST. Virmani o.fl.66 greindu frá niðurstöðum eftir krufningu eftir ST sem sýndu útþenslu slagæðagúlps í stenthlutanum með staðbundnum ofnæmisviðbrögðum sem samanstanda af T eitilfrumum og eósínófílum; Þessar niðurstöður gætu endurspeglað áhrif órofanlegra fjölliða.67 Röng staðsetning stents getur stafað af ófullnægjandi útvíkkun stents eða komið fram mánuðum eftir kransæðavíkkun. Þó að rangstaða í aðgerð sé áhættuþáttur fyrir bráða og undirbráða ST, getur klínísk þýðing áunninnar rangstöðu stents verið háð árásargjarnri slagæðabreytingu eða lyfjaframkallaðri seinkaðri græðslu, en klínísk þýðing þess er umdeild.68
Verndandi áhrif annarrar kynslóðar DES geta falið í sér hraðari og óskemmdari æðaþelsmyndun, sem og mun á málmblöndu og uppbyggingu stentsins, þykkt stoðarinnar, eiginleikum fjölliða og tegund, skammti og hvarfhraða lyfsins sem hindrar frumufjölgun.
Í samanburði við CoCr-EES geta þunnir (81 µm) kóbalt-króm stentstuðlar, segavarnarefnishemjandi flúorpólýmerar, lágt fjölliðuinnihald og lyfjamagn stuðlað að lægri tíðni ST. Tilraunarannsóknir hafa sýnt að segamyndun og blóðflagnaútfelling í flúorpólýmerhúðuðum stentum er marktækt lægri en í stentum úr berum málmi.69 Hvort aðrir DES af annarri kynslóð hafi svipaða eiginleika þarfnast frekari rannsókna.
Kransæðastentar bæta árangur skurðaðgerða við kransæðainngrip samanborið við hefðbundna kransæðavíkkun í gegnum húð (PTCA), sem hefur í för með sér vélræna fylgikvilla (æðalokun, sundurliðun o.s.frv.) og háa tíðni endurþrengsla (allt að 40%–50% tilfella). Í lok tíunda áratugarins voru næstum 70% af kransæðainngripum framkvæmdar með BMS-ígræðslu.70
Þrátt fyrir framfarir í tækni, aðferðum og læknisfræðilegum meðferðum er hættan á endurþrengingu eftir ígræðslu BMS um það bil 20%, með >40% í ákveðnum undirhópum.71 Í heildina hafa klínískar rannsóknir sýnt að endurþrenging eftir ígræðslu BMS, svipað og sést við hefðbundna PTCA, nær hámarki eftir 3-6 mánuði og hverfur eftir 1 ár.72
DES dregur enn frekar úr tíðni ISR,73 þó að þessi lækkun sé háð æðamyndatöku og klínískum aðstæðum. Fjölliðuhúðunin á DES losar bólgueyðandi og frumuvöxthemjandi efni, hindrar myndun nýrra innri æða og seinkar viðgerðarferli æða í marga mánuði til ára.74 Viðvarandi vöxtur nýrra innri æða við langtíma eftirfylgni eftir ígræðslu DES, fyrirbæri sem kallast „seint uppsöfnun“, kom fram í klínískum og vefjafræðilegum rannsóknum.75
Æðaskaði við kransæðavíkkun veldur flóknu bólgu- og viðgerðarferli á tiltölulega stuttum tíma (vikur til mánuði), sem leiðir til æðaþelsmyndunar og þekju nýrra innri vefja. Samkvæmt vefjameinafræðilegum athugunum var ofvöxtur nýrra innri vefja (BMS og DES) eftir stentígræðslu aðallega samsettur úr fjölgandi sléttvöðvafrumum í próteóglýkanríku utanfrumuefni.70
Þannig er nýfrumuvöxtur í innri vef viðgerðarferli sem felur í sér storknunar- og bólguþætti sem og frumur sem örva fjölgun sléttra vöðvafrumna og myndun utanfrumuefnis. Strax eftir kransæðavíkkun setjast blóðflögur og fíbrín á æðavegginn og safna hvítum blóðkornum í gegnum röð frumuviðloðunarsameinda. Rúllandi hvítfrumur festast við viðloðandi blóðflögur í gegnum samspil hvítfrumnaintegríns Mac-1 (CD11b/CD18) og blóðflöguglýkópróteins Ibα 53 eða fíbrínógen sem er bundið blóðflöguglýkópróteini IIb/IIIa.76,77
Samkvæmt nýjum gögnum taka forverafrumur úr beinmerg þátt í æðaviðbrögðum og viðgerðarferlum. Flutningur EPC úr beinmerg í útlægt blóð stuðlar að endurnýjun æðaþelsfrumna og nýæðamyndun eftir fæðingu. Það virðist sem forverafrumur sléttvöðva í beinmerg (SMPC) flytjist á stað æðaskaða, sem leiðir til frumufjölgunar nýrra innri frumna.78 Áður voru CD34-jákvæðar frumur taldar vera fastur hópur EPC; frekari rannsóknir hafa sýnt að CD34 yfirborðsmótefnavaka þekkir í raun óaðgreindar stofnfrumur í beinmerg með getu til að aðgreinast í EPC og SMPC. Umbreyting CD34-jákvæðra frumna í EPC eða SMPC ættkvísl fer eftir staðbundnu umhverfi; blóðþurrðarástand veldur aðgreiningu í átt að EPC svipgerð til að stuðla að endurþelsmyndun, en bólguástand veldur aðgreiningu í átt að SMPC svipgerð til að stuðla að frumufjölgun nýrra innri frumna.79
Sykursýki eykur hættuna á ISR um 30%–50% eftir ígræðslu BMS,80 og hærri tíðni endurþrengsla hjá sykursjúkum samanborið við sjúklinga án sykursýki var einnig til staðar á tímabilinu þegar DES var notað. Aðferðirnar sem liggja að baki þessari athugun eru líklega margþættar, þar á meðal kerfisbundnir (td breytileiki í bólgusvörun) og líffærafræðilegir (td minni æðar, lengri meinsemdir, dreifður sjúkdómur o.s.frv.) þættir sem auka sjálfstætt hættuna á ISR.70
Æðaþvermál og lengd meinsemdar höfðu sjálfstætt áhrif á tíðni ISR, þar sem meinsemdir með minni þvermál/lengri þvermál juku verulega tíðni endurþrengsla samanborið við meinsemdir með stærri þvermál/styttri þvermál.71
Fyrsta kynslóð stentpallar sýndu þykkari stentstuðninga og hærri ISR-tíðni samanborið við stentpalla annarrar kynslóðar með þynnri stoðum.
Að auki tengdist tíðni endurþrengingar lengd stents, þar sem stentar sem voru >35 mm lengdir voru næstum tvöfalt lengri en þeir sem voru <20 mm. Lágmarksþvermál lokaholrýmis stentsins lék einnig mikilvægt hlutverk: minni lágmarksþvermál lokaholrýmis spáði fyrir um verulega aukna hættu á endurþrengingu.81,82
Hefðbundið er að ofvöxtur innri vöðva eftir ígræðslu BMS sé talinn stöðugur, með hámarki snemma á milli 6 mánaða og eins árs, og síðan seint hvíldartímabili. Áður hefur verið greint frá snemmbúnum hámarki vaxtar innri vöðva, og síðan afturför innri vöðva með stækkun holrýmis nokkrum árum eftir ígræðslu stents;71 þroski sléttra vöðvafrumna og breytingar á utanfrumuefninu hafa verið lagðar til sem mögulegar orsakir fyrir seint afturför nýrra innri vöðva.83 Hins vegar hafa rannsóknir með lengri langtíma eftirfylgni sýnt þríþætt svörun eftir ísetningu BMS, með snemmbúinni endurþrengingu, miðlungs afturför og seint endurþrengingu holrýmis.84
Á tímum DES var upphaflega sýnt fram á seinn vöxt nýrra innri vefja eftir ígræðslu SES eða PES í dýralíkönum.85 Nokkrar IVUS rannsóknir hafa sýnt fram á snemmbúna minnkun á vexti innri vefja og síðan seint ná sér á strik með tímanum eftir ígræðslu SES eða PES, hugsanlega vegna áframhaldandi bólguferlis.86
Þrátt fyrir „stöðugleikann“ sem hefðbundið er rakinn til ISR, þá þróar um þriðjungur sjúklinga með BMS ISR með brátt heilaæðasjúkdóm (ACS).4
Fjölmargar vísbendingar eru um að langvinn bólga og/eða æðaþelsbilun valdi langt gengnu nýæðakölkunarsjúkdómi innan BMS og DES (aðallega fyrstu kynslóðar DES), sem gæti verið mikilvægur verkunarháttur fyrir langt gengna ISR eða langt gengna ST. Inoue o.fl. 87 greindu frá vefjasýnum úr krufningarsýnum eftir ígræðslu Palmaz-Schatz kransæðastenta, sem bendir til þess að bólga í kringum stentið geti hraðað nýjum, hægfara æðakölkunarbreytingum innan stentsins. Aðrar rannsóknir10 hafa sýnt að endurþensluvefur innan BMS, yfir 5 ár, samanstendur af nýmyndaðri æðakölkun, með eða án bólgu í kringum stentið; Sýni úr ACS tilfellum sýna dæmigerðar viðkvæmar flekkir í innfæddum kransæðum. Vefjafræðileg formgerð blokkarinnar með froðukenndum átfrumum og kólesterólkristöllum. Að auki, þegar BMS og DES voru bornir saman, kom fram marktækur munur á tímanum þar til ný æðakölkun þróaðist.11,12 Fyrstu æðakölkunarbreytingarnar í íferð froðukenndra átfrumna hófust 4 mánuðum eftir ígræðslu SES, en sömu breytingar á BMS meinsemdum komu fram 2 árum síðar og voru sjaldgæfar þar til 4 ár liðu. Ennfremur hefur DES stenting fyrir óstöðug meinsemd eins og þunnhettu vöðvaæðakölkun (TCFA) eða innri rof styttri þróunartíma samanborið við BMS. Þannig virðist nýæðakölkun vera algengari og kemur fyrr fyrir í fyrstu kynslóð DES en í BMS, hugsanlega vegna mismunandi meingerðar.
Áhrif annarrar kynslóðar DES eða DES á þróun enn órannsökuð; þó að sumar núverandi athuganir á annarrar kynslóðar DES88 bendi til minni bólgu, er tíðni nýæðakölkunar svipuð og hjá fyrstu kynslóð, en frekari rannsókna er enn þörf.