Javascript מושבת כעת בדפדפן שלך. חלק מהתכונות של אתר זה לא יפעלו כאשר Javascript מושבת.
הירשמו עם הפרטים הספציפיים שלכם והתרופה הספציפית שמעניינת אתכם, ואנחנו נתאים את המידע שתספקו למאמרים במאגר הנתונים הנרחב שלנו ונשלח לכם עותק PDF בדוא"ל בהקדם.
מרתה פרנצ'סקה ברנקטי, 1 פרנצ'סקו בורזוטה, 2 קרלו טראני, 2 אורנלה לאונזי, 1 קלאודיו קוצ'ה, 1 פיליפו קריאה2 1 מחלקת קרדיולוגיה, בית החולים קרן פוליאמבולנצה, ברשיה, 2 מחלקת קרדיולוגיה, האוניברסיטה הקתולית של הלב הקדוש של רומא, איטליה תקציר: סטנטים משחררי תרופות (DES) ממזערים את המגבלות של סטנטים ממתכת חשופה (BMS) לאחר התערבות כלילית מלעורית. עם זאת, למרות שנראה כי הכנסת DES מהדור השני מיתנה תופעה זו בהשוואה ל-DES מהדור הראשון, נותרו חששות רציניים לגבי סיבוכים מאוחרים אפשריים של השתלת סטנט, כגון טרומבוז סטנט (ST) וכריתת סטנט. היצרות (ISR). היצרות היא אירוע שעלול להיות קטסטרופלי, אשר צומצם משמעותית באמצעות שימוש אופטימלי בהתקנת סטנטים, עיצובים חדשים של סטנטים וטיפול כפול נגד טסיות דם. המנגנון המדויק המסביר את הופעתה נמצא בחקירה, ואכן, גורמים מרובים אחראים לכך. בעבר, היצרות ה-ISR ב-BMS נחשבה למצב יציב עם שיא מוקדם של היפרפלזיה אינטימלית (לאחר 6 חודשים) ולאחר מכן תקופת רגרסיה של למעלה משנה. לעומת זאת, מחקרים קליניים והיסטולוגיים כאחד של DESs הראו עדויות לצמיחה נאו-אינטימלית מתמשכת במהלך מעקב ארוך טווח, תופעה המכונה תופעת "השלמה מאוחרת". התפיסה ש-ISR היא מצב קליני שפיר יחסית הופרדה לאחרונה על ידי עדויות לכך שחולים עם ISR עלולים לפתח תסמונות כליליות חריפות. הדמיה תוך-כליליות היא טכניקה פולשנית שיכולה לזהות פלאקים טרשתיים עם סטנט ומאפיינים של ריפוי כלי דם לאחר סטנט; הוא משמש לעתים קרובות להשלמת אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית ולהנעת הליכים התערבותיים. טומוגרפיה אופטית קוהרנטית תוך-כלילית נחשבת כיום לטכניקת ההדמיה המתקדמת ביותר. בהשוואה לאולטרסאונד תוך-וסקולרי, היא מספקת רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), ומאפשרת אפיון מפורט של מבנה פני השטח של דופן כלי הדם. מחקרי הדמיה "in vivo" התואמים ממצאים היסטולוגיים מצביעים על כך שדלקת כרונית ו/או תפקוד לקוי של האנדותל עשויים לגרום לטרשת עורקים בשלב מאוחר בתוך BMS ו-DES. לכן, טרשת עורקים עורקים הפכה לחשוד העיקרי בפתוגנזה של כשל מאוחר של סטנט. מילות מפתח: סטנט כלילי, פקקת סטנט, היצרות רזסטנית, טרשת עורקים עורקים עורקים
התערבות כלילית מלעורית (PCI) עם השתלת סטנט היא ההליך הנפוץ ביותר לטיפול במחלת עורקים כליליים סימפטומטית, והטכניקה ממשיכה להתפתח.1 למרות שסטנטים משחררי תרופות (DES) ממזערים את המגבלות של סטנטים ממתכת חשופה (BMS), סיבוכים מאוחרים כגון טרומבוז סטנט (ST) והיצרות רזסטנטית בתוך התומכן (ISR) עלולים להתרחש עם השתלת סטנט. נותרו חששות רציניים.2-5
אם ST הוא אירוע שעלול להיות קטסטרופלי, ההכרה בכך ש-ISR היא מחלה שפירה יחסית הופרעה לאחרונה על ידי עדויות לתסמונת כלילית חריפה (ACS) בחולי ISR.4
כיום, טומוגרפיה אופטית קוהרנטית תוך-כלילית (OCT)6-9 נחשבת לטכניקת ההדמיה המתקדמת ביותר כיום, המציעה רזולוציה טובה יותר מאשר אולטרסאונד תוך-וסקולרי (IVUS). "מחקרי הדמיה in vivo",10-12 התואמים לממצאים היסטולוגיים, מראים מנגנון "חדש" של תגובה וסקולרית לאחר השתלת סטנט, עם "ניאו-טרוסקלרוזיס" דה נובו בתוך BMS ו-DES.
בשנת 1964, צ'ארלס תיאודור דוטר ומלווין פ. ג'ודקינס תיארו את האנגיופלסטיה הראשונה. בשנת 1978, אנדראס גרונציג ביצע את האנגיופלסטיה הראשונה באמצעות בלון (אנגיופלסטיה פשוטה באמצעות בלון); זה היה טיפול מהפכני אך היו לו חסרונות של סגירה חריפה של כלי דם והיצרות מחדש.13 זה הוביל לגילוי סטנטים כליליים: פואל וזיגוארט הציבו את הסטנט הכלילי הראשון בשנת 1986, וסיפק סטנט למניעת סגירה חריפה של כלי דם ונסיגה סיסטולית מאוחרת.14 למרות שסטנטים ראשוניים אלה מנעו סגירה פתאומית של כלי הדם, הם גרמו לנזק חמור לאדותל ולדלקת. מאוחר יותר, שני ניסויים פורצי דרך, ניסוי הסטנטים הבלגי-הולנדי 15 ומחקר היצרות מחדש של סטנטים 16, תמכו בבטיחות של התקנת סטנטים עם טיפול כפול נוגד טסיות דם (DAPT) ו/או טכניקות פריסה מתאימות.17,18 לאחר ניסויים אלה, חלה עלייה משמעותית במספר ניתוחי ה-PCI שבוצעו.
עם זאת, בעיית ההיפרפלזיה הנאואינטימלית היאטרוגנית בתוך סטנט לאחר הצבת BMS זוהתה במהירות, וכתוצאה מכך התפשטות עורקים כליליים (ISR) ב-20%-30% מהנגעים שטופלו. בשנת 2001, הוכנסה השתלת DES19 כדי למזער את הצורך ברסטנוזיס ובהתערבות חוזרת. שיטות DES הגבירו את הביטחון של הקרדיולוגים, ואפשרו טיפול במספר גדל והולך של נגעים מורכבים שחשבו קודם לכן כי ניתנים לפתרון באמצעות השתלת מעקפים עורקי כליליים. בשנת 2005, 80%-90% מכלל ניתוחי ה-PCI לוו ב-DES.
לכל דבר יש חסרונות, ומאז 2005 עלו חששות לגבי בטיחותם של DES "מהדור הראשון", וסטנטים מדור חדש כמו 20,21 פותחו והוצגו.22 מאז, המאמצים לשיפור ביצועי הסטנטים גדלו במהירות, וטכנולוגיות חדשות ומפתיעות המשיכו להתגלות ולהגיע לשוק במהירות.
BMS הוא צינור חוט דק מרשת. לאחר ניסיון ראשון עם תושבת "קיר", תושבת Gianturco-Roubin ותשתית Palmaz-Schatz, כיום זמינים BMS רבים ושונים.
שלושה עיצובים שונים אפשריים: סליל, רשת צינורית וצינור מחורץ. עיצובי הסליל כוללים חוטי מתכת או רצועות המעוצבות לצורת סליל עגולה; עיצובי רשת צינורית כוללים חוטים עטופים יחד ברשת ליצירת צינור; עיצובי צינור מחורץ מורכבים מצינורות מתכת חתוכים בלייזר. מכשירים אלה נבדלים בהרכבם (נירוסטה, ניכרום, קובלט כרום), בעיצוב המבני (דפוסי ורוחבים שונים של תמוכה, קטרים ​​ואורכים, חוזק רדיאלי, אטימות לקרינה) ובמערכות אספקה ​​(מתפשטות עצמית או מתפשטות בבלון).
באופן כללי, מערכת ה-BMS החדשה מורכבת מסגסוגת קובלט-כרום, מה שמביא לתמוכות דקות יותר עם יכולת ניווט משופרת, תוך שמירה על חוזק מכני.
הם מורכבים מפלטפורמת סטנט מתכת (בדרך כלל נירוסטה) ומצופים בפולימר המפלט טיפולים נוגדי התרבות ו/או נוגדי דלקת.
סירולימוס (הידוע גם בשם רפמיצין) תוכנן במקור כחומר נגד פטריות. מנגנון הפעולה שלו נובע מחסימת התקדמות מחזור התא על ידי חסימת המעבר משלב G1 לשלב S ועיכוב היווצרות ניאואינטימה. בשנת 2001, הניסיון "הראשון בבני אדם" עם SES הראה תוצאות מבטיחות, מה שהוביל לפיתוח סטנט Cypher.23 ניסויים גדולים הדגימו את יעילותו במניעת ISR.24
פקליטקסל אושר במקור לטיפול בסרטן השחלות, אך תכונותיו הציטוסטטיות החזקות - התרופה מייצבת מיקרוטובולים במהלך מיטוזה, מובילה לעצירת מחזור התא ומעכבת היווצרות ניאואינטימלית - הופכות אותה לתרכובת עבור Taxus Express PES. ניסויי TAXUS V ו-VI הדגימו את היעילות ארוכת הטווח של PES במחלת עורקים כליליים מורכבת בסיכון גבוה.25,26 דגימות ה-TAXUS Liberté שהגיעו לאחר מכן הציג פלטפורמה מפלדת אל-חלד למתן קל יותר.
ראיות חד משמעיות משתי סקירות שיטתיות ומטה-אנליזות מצביעות על כך של-SES יש יתרון על פני PES עקב שיעורים נמוכים יותר של ISR וריווסקולריזציה של כלי הדם המטרה (TVR), כמו גם מגמה לעלייה באוטם שריר הלב חריף (AMI) בקבוצת ה-PES. 27,28
מכשירים מהדור השני כוללים עובי תומכים מופחת, גמישות/יכולת אספקה ​​משופרת, פרופילי ביו-תאימות פולימריים/אלוציה של תרופות משופרים וקינטיקה מצוינת של רה-אנדותליזציה. בפרקטיקה העכשווית, אלו הם עיצובי ה-DES המתקדמים ביותר וסטנטים כליליים עיקריים המושתלים ברחבי העולם.
Taxus Elements הוא התקדמות נוספת עם פולימר ייחודי שנועד למקסם שחרור מוקדם ומערכת תמוכה חדשה מפלטינה-כרום המספקת תמוכים דקים יותר ורדיופאקיטי משופר. ניסוי PERSEUS 29 ציין תוצאות דומות בין Element ו-Taxus Express למשך עד 12 חודשים. עם זאת, חסרים ניסויים המשווים יסודות טקסוס עם DES אחרים מהדור השני.
סטנט משחרר זוטרולימוס (ZES) Endeavor מבוסס על פלטפורמת סטנט חזקה יותר מקובלט-כרום עם גמישות גבוהה יותר וגודל תמיכת סטנט קטן יותר. זוטרולימוס הוא אנלוג של סירולימוס עם השפעות מדכאות חיסון דומות אך ליפופיליות משופרת כדי לשפר את לוקליזציה של דופן כלי הדם. ZES משתמש בציפוי פולימר זרחוני חדשני שנועד למקסם את התאימות הביולוגית ולמזער דלקת. רוב התרופות עוברות שחרור במהלך שלב הפגיעה הראשוני, ולאחר מכן תיקון עורקי. לאחר ניסוי ENDEAVOR הראשון, ניסוי ENDEAVOR III שלאחר מכן השווה ZES ל-SES, שהראה אובדן לומן מאוחר גדול יותר ו-ISR אך פחות אירועים קרדיווסקולריים שליליים משמעותיים (MACE) בהשוואה ל-SES.30 ניסוי ENDEAVOR IV, שהשווה ZES ל-PES, מצא שוב שכיחות גבוהה יותר של ISR, אך שכיחות נמוכה יותר של AMI, לכאורה כתוצאה מ-ST מתקדם מאוד בקבוצת ZES.31 עם זאת, ניסוי PROTECT לא הצליח להדגים הבדל בשיעורי ST בין סטנטים של Endeavor ו-Cypher.32
Endeavor Resolute הוא גרסה משופרת של סטנט Endeavor עם פולימר חדש בן שלוש שכבות. ה-Resolute Integrity החדש יותר (המכונה לעיתים DES מהדור השלישי) מבוסס על פלטפורמה חדשה עם יכולות אספקה ​​גבוהות יותר (פלטפורמת Integrity BMS), ופולימר חדשני וביו-תואם יותר בן שלוש שכבות, שיכול לדכא את התגובה הדלקתית הראשונית ולשחרר את רוב התרופה במהלך 60 הימים הבאים. ניסוי שהשווה את Resolute עם Xience V (סטנט משחרר אוורולימוס [EES]) הדגים אי-נחיתות של מערכת Resolute מבחינת מוות וכישלון נגע המטרה.33,34
אוורולימוס, נגזרת של סירולימוס, הוא גם מעכב מחזור תאים המשמש בפיתוח של Xience (פלטפורמת Multi-link Vision BMS)/Promus (פלטפורמת Platinum Chromium) EES. ניסוי SPIRIT [35-37] הדגים ביצועים משופרים והפחיתו את ה-MACE עם Xience V בהשוואה ל-PES, בעוד שניסוי EXCELLENT הדגים ש-EES לא היה נחות מ-SES בדיכוי אובדן שריר הלב מאוחר ב-9 חודשים ובאירועים קליניים ב-12 חודשים. [38] לבסוף, סטנט Xience הדגים יתרונות על פני BMS במסגרת אוטם שריר הלב (MI) בעליית מקטע ST. [39]
תאי EPC הם תת-קבוצה של תאים במחזור הדם המעורבים בהומאוסטזיס של כלי דם ותיקון אנדותל. שיפור ה-EPC באתר הפגיעה בכלי הדם יקדם חידוש אנדותליזציה מוקדם, מה שעשוי להפחית את הסיכון ל-ST. הניסיון הראשון של ביולוגיה של EPC בתחום תכנון סטנט הוא הסטנט Genous המצופה נוגדן CD34, המסוגל להיקשר ל-EPCs במחזור הדם דרך הסמנים ההמטופויאטיים שלו כדי לשפר חידוש אנדותליזציה. למרות שהמחקרים הראשוניים היו מעודדים, ראיות אחרונות מצביעות על שיעורים גבוהים של TVR.40
בהתחשב בהשפעות המזיקות הפוטנציאליות של ריפוי מושהה המושרה על ידי פולימרים, הקשורה לסיכון ל-ST, פולימרים נספגים ביולוגית מציעים את היתרונות של DES, תוך הימנעות מחששות ארוכי טווח לגבי עמידות הפולימר. נכון להיום, אושרו מערכות נספגות ביולוגית שונות (למשל Nobori ו-Biomatrix, סטנט משחרר ביולימוס, Synergy, EES, Ultimaster, SES), אך הספרות התומכת בתוצאות ארוכות הטווח שלהן מוגבלת.41
לחומרים נספגים ביולוגית יש יתרון תיאורטי של מתן תמיכה מכנית בתחילה כאשר שוקלים רתע אלסטי ומפחיתים את הסיכונים ארוכי הטווח הכרוכים בתמוכות מתכת קיימות. טכנולוגיות חדשות הובילו לפיתוח פולימרים מבוססי חומצה לקטית (חומצה פוליא-לקטית [PLLA]), אך מערכות סטנטים רבות נמצאות בפיתוח, אם כי קביעת האיזון האידיאלי בין שחרור תרופות לקינטיקה של פירוק נותרה אתגר. ניסוי ה-ABSORB הדגים את הבטיחות והיעילות של סטנטים של PLLA משחררי אוורולימוס.43 גרסה שנייה של סטנט Absorb הייתה שיפור לעומת הקודם עם מעקב טוב של שנתיים.44 ניסוי ה-ABSORB II המתמשך, הניסוי האקראי הראשון המשווה את סטנט Absorb לתומכן Xience Prime, אמור לספק נתונים נוספים, והתוצאות הראשונות הזמינות מבטיחות.45 עם זאת, יש להבהיר טוב יותר את המיקום האידיאלי, טכניקת ההשתלה האופטימלית ופרופיל הבטיחות עבור נגעים כליליים.
לפקקת הן ב-BMS והן ב-DES יש תוצאות קליניות גרועות. במרשם של חולים שקיבלו השתלת DES,47 24% ממקרי ST הביאו למוות, 60% לאוטם שריר הלב לא קטלני, ו-7% לאנגינה לא יציבה. PCI ב-ST חירום הוא בדרך כלל לא אופטימלי, עם הישנות ב-12% מהמקרים.48
לתסמינים מתקדמים של ST יש פוטנציאל לתוצאות קליניות שליליות. במחקר BASKET-LATE, 6 עד 18 חודשים לאחר הצבת סטנט, שיעורי התמותה הלבבית ואוטם שריר הלב הלא קטלני היו גבוהים יותר בקבוצת DES מאשר בקבוצת BMS (4.9% ו-1.3%, בהתאמה).20 מטא-אנליזה של תשעה ניסויים, בהם 5,261 חולים חולקו באופן אקראי לקבוצת SES, PES או BMS, דיווחה כי לאחר 4 שנות מעקב, SES (0.6% לעומת 0%, p=0.025) ו-PES (0.7%) הגבירו את שכיחות התסמינים המאוחרים מאוד של ST בהשוואה ל-BMS ב-0.2%, p=0.028).49 לעומת זאת, במטא-אנליזה שכללה 5,108 חולים,21 דווחה עלייה יחסית של 60% בתמותה או אוטם שריר הלב עם SES בהשוואה ל-BMS (p=0.03), בעוד ש-PES היה קשור לעלייה לא מובהקת של 15% (מעקב 9 חודשים עד 3 שנים).
רישומים רבים, ניסויים אקראיים ומטה-אנליזות חקרו את הסיכון היחסי ל-ST לאחר השתלת BMS ו-DES ודיווחו על תוצאות סותרות. במרשם של 6,906 חולים שקיבלו BMS או DES, לא נמצאו הבדלים בתוצאות הקליניות או בשיעורי ST במהלך מעקב של שנה אחת.48 במרשם אחר של 8,146 חולים, הסיכון לעודף ST מתמשך נמצא כ-0.6% לשנה בהשוואה ל-BMS.49 מטא-אנליזה של ניסויים שהשוו SES או PES עם BMS הראתה סיכון מוגבר לתמותה ולאוטם שריר הלב עם DES מהדור הראשון בהשוואה ל-BMS, 21 ומטה-אנליזה נוספת של 4,545 חולים שחולקו באופן אקראי ל-SES או לא נמצא הבדל בשכיחות ST בין PES ל-BMS לאחר 4 שנות מעקב.50 מחקרים אחרים מהעולם האמיתי הדגימו סיכון מוגבר ל-ST ואוטם שריר הלב מתקדמים בחולים שקיבלו DES מהדור הראשון לאחר הפסקת DAPT.51
בהינתן הראיות הסותרות, מספר ניתוחים ומטה-אנליזות משולבות קבעו יחד כי DES מהדור הראשון ו-BMS לא היו שונים באופן משמעותי בסיכון למוות או ל-MI, אך SES ו-PES היו בסיכון מוגבר ל-ST מתקדם מאוד בהשוואה ל-BMS. כדי לסקור את הראיות הזמינות, מינה מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) פאנל מומחים53 שפרסם הצהרה המכירה בכך ש-DES מהדור הראשון היו יעילים עבור האינדיקציות המופיעות בתווית וכי הסיכון ל-ST מתקדם מאוד היה קטן אך משמעותי. כתוצאה מכך, ה-FDA והאיגוד ממליצים להאריך את תקופת ה-DAPT לשנה, אם כי יש מעט נתונים התומכים בטענה זו.
כפי שצוין קודם לכן, פותחו מערכות DES מדור שני עם תכונות עיצוב מתקדמות. מערכות CoCr-EES עברו את המחקרים הקליניים הנרחבים ביותר. במטה-אנליזה של באבר ועמיתיו,54 שכללה 17,101 חולים, CoCr-EES הפחית משמעותית ST ו-MI מובהקים/סבירים בהשוואה ל-PES, SES ו-ZES לאחר 21 חודשים. לבסוף, פלמריני ועמיתיו הראו במטה-אנליזה של 16,775 חולים כי ל-CoCr-EES היו ST מובהק נמוך משמעותית מוקדם, מאוחר, לאחר שנה ושנתיים בהשוואה ל-DES מאוחדים אחרים.55 מחקרים מהעולם האמיתי הראו ירידה בסיכון ל-ST עם CoCr-EES בהשוואה ל-DES מדור ראשון.56
Re-ZES הושווה ל-CoCr-EES בניסויים RESOLUTE-AC ו-TWENTE.33,57 לא נמצא הבדל משמעותי בשכיחות התמותה, אוטם שריר הלב או ST מובהק בין שני התומכנים.
במטה-אנליזה רשתית של 50,844 חולים, כולל 49 ניסויי RCT,58נמצא כי CoCr-EES נקשר לשכיחות נמוכה משמעותית של ST מובהק בהשוואה ל-BMS, תוצאה שלא נצפתה בניסויי DES אחרים; הירידה לא הייתה רק בשלבים מוקדמים משמעותיים ולאחר 30 יום (יחס סיכויים [OR] 0.21, רווח בר-סמך 95% [CI] 0.11-0.42) וגם לאחר שנה (OR 0.27, רווח בר-סמך 95% 0.08-0.74) ושנתיים (OR 0.35, רווח בר-סמך 95% 0.17-0.69). בהשוואה ל-PES, SES ו-ZES, CoCr-EES נקשר לשכיחות נמוכה יותר של ST לאחר שנה.
סטנט מוקדם קשור לגורמים שונים. מורפולוגיה של הפלאק ועומס פקקים משפיעים ככל הנראה על התוצאות לאחר PCI; 59 חדירת סטנט עמוקה יותר עקב צניחת ליבה נמקית (NC), קרעים מדיאליים באורך התומכן, דיסקציה משנית עם שוליים שיוריים או היצרות שוליים משמעותית. סטנט אופטימלי, אפוזיציה לא שלמה והתרחבות לא שלמה. 60 משטר טיפול בתרופות נוגדות טסיות אינו משפיע באופן משמעותי על שכיחות סטנט מוקדם: שכיחות סטנט חריף ותת-חריף במהלך DAPT בניסוי אקראי שהשווה BMS עם DES. השיעורים היו דומים (<1%). 61 לפיכך, נראה כי סטנט מוקדם קשור בעיקר לנגעים טיפוליים בסיסיים ולגורמים כירורגיים.
כיום, דגש מיוחד מושם על ST מאוחר/מאוחר מאוד. אם גורמים פרוצדורליים וטכניים נראים כבעלי תפקיד מרכזי בהתפתחות ST חריף ותת-חריף, מנגנון האירועים התרומבוטיים המאוחרים נראה מורכב יותר. הוצע כי מאפיינים מסוימים של המטופל עשויים להיות גורמי סיכון ל-ST מתקדם ומתקדם מאוד: סוכרת, ACS במהלך הניתוח הראשוני, אי ספיקת כליות, גיל מתקדם, מקטע פליטה מופחת, אירועים לבביים שליליים משמעותיים תוך 30 יום מהניתוח הראשוני. עבור BMS ו-DES, משתנים פרוצדורליים, כגון גודל כלי דם קטן, התפצלויות, מחלת רב-וסקולרית, הסתיידות, חסימה מוחלטת, סטנטים ארוכים, נראים קשורים לסיכון ל-ST מתקדם.62,63 תגובה לא מספקת לטיפול נוגד טסיות היא גורם סיכון עיקרי לפקקת DES מתקדמת51. תגובה זו עשויה לנבוע מאי-היענות המטופל, תת-מינון, אינטראקציות בין תרופתיות, מחלות נלוות המשפיעות על תגובת התרופה, פולימורפיזמים גנטיים ברמת הקולטן (במיוחד עמידות לקלופידוגרל), ועלייה במסלולי הפעלת טסיות דם אחרים. ניאו-אטרוסקלרוזיס בתוך סטנט נחשבת למנגנון חשוב. של כשל מאוחר של סטנט, כולל ST64 מאוחר (סעיף "ניאו-אטרוסקלרוזיס בתוך סטנט"). האנדותל השלם מפריד בין דופן כלי הדם הפגועה ותמוכות סטנט מזרימת הדם ומפריש חומרים נוגדי-תרומבוזיס ומרחיבים כלי דם. DES חושף את דופן כלי הדם לתרופות נוגדות-פרוליפרציה ולפלטפורמה משחררת תרופות עם השפעות שונות על ריפוי ותפקוד האנדותל, עם סיכון לתרומבוז מאוחר.65 מחקרים פתולוגיים מצביעים על כך שהפולימרים העמידים של DES מהדור הראשון עשויים לתרום לדלקת כרונית, שקיעת פיברין כרונית, ריפוי אנדותל לקוי וסיכון מוגבר כתוצאה מכך לתרומבוז.3 רגישות יתר מאוחרת ל-DES נראית כמנגנון נוסף המוביל ל-ST. Virmani ועמיתיו66 דיווחו על ממצאים לאחר המוות של ST שהראו התרחבות מפרצת במקטע הסטנט עם תגובות רגישות יתר מקומיות המורכבות מלימפוציטים מסוג T ואאוזינופילים; ממצאים אלה עשויים לשקף את השפעתם של פולימרים שאינם ניתנים להארכה.67 חוסר אפילציה של התומכן עשוי לנבוע מהתפשטות תת-אופטימלית של התומכן או להתרחש חודשים לאחר PCI. למרות שחוסר אפילציה פרוצדורלי הוא גורם סיכון ל-ST חריף ותת-חריף, המשמעות הקלינית של חוסר אפילציה נרכש של התומכן עשויה להיות תלויה בשיפוץ עורקי אגרסיבי או בריפוי עיכוב הנגרם על ידי תרופות, אך משמעותו הקלינית שנויה במחלוקת.68
ההשפעות המגנות של DES מהדור השני עשויות לכלול אנדותליזציה מהירה ושלמה יותר, כמו גם הבדלים בסגסוגת ובמבנה של התומכן, עובי התומכן, תכונות הפולימר, וסוג, מינון וקינטיקה של תרופה נוגדת התפשטות.
יחסית ל-CoCr-EES, תמוכות סטנט דקות (81 מיקרומטר) עשויות קובלט-כרום, פלואורופולימרים אנטי-תרומבוטיים, פולימר נמוך ועומס תרופות עשויים לתרום לשכיחות נמוכה יותר של ST. מחקרים ניסויים הראו כי רמות התרומבוז ושקיעת טסיות הדם של סטנטים מצופים פלואורופולימר נמוכות משמעותית מאלה של סטנטים ממתכת חשופה.69 ראוי למחקר נוסף האם לתומכנים אחרים מדור שני מסוג DES יש תכונות דומות.
סטנטים כליליים משפרים את שיעור ההצלחה הניתוחית של התערבויות כליליות בהשוואה לאנגיופלסטיה כלילית טרנסלומינלית מלעורית (PTCA) מסורתית, אשר סובלת מסיבוכים מכניים (חסימת כלי דם, דיסקציה וכו') ושיעורי היצרות רסנוזיס גבוהים (עד 40%-50% מהמקרים). בסוף שנות ה-90, כמעט 70% מניתוחי ה-PCI בוצעו באמצעות השתלת BMS.70
עם זאת, למרות ההתקדמות בטכנולוגיה, בטכניקות ובטיפולים הרפואיים, הסיכון להיצרות מחדש לאחר השתלת BMS הוא כ-20%, כאשר >40% נמצאים בתת-קבוצות ספציפיות.71 בסך הכל, מחקרים קליניים הראו כי היצרות מחדש לאחר השתלת BMS, בדומה לזו שנצפתה ב-PTCA קונבנציונלי, מגיעה לשיאה לאחר 3-6 חודשים וחולפת לאחר שנה.72
DES מפחית עוד יותר את שכיחות ה-ISR,73 למרות שהפחתה זו תלויה באנגיוגרפיה ובסביבה הקלינית. ציפוי הפולימר על ה-DES משחרר חומרים אנטי דלקתיים ונוגדי התרבות, מעכב היווצרות ניאואינטימה ומעכב את תהליך תיקון כלי הדם במשך חודשים עד שנים.74 צמיחה מתמשכת של ניאואינטימה במהלך מעקב ארוך טווח לאחר השתלת DES, תופעה המכונה "השלמה מאוחרת", נצפתה במחקרים קליניים והיסטולוגיים.75
פגיעה בכלי הדם במהלך PCI מייצרת תהליך מורכב של דלקת ותיקון בפרק זמן קצר יחסית (שבועות עד חודשים), מה שמוביל לאנדותליאליזציה וכיסוי ניאואינטימלי. על פי תצפיות היסטופתולוגיות, ההיפרפלזיה הניאואינטימלית (BMS ו-DES) לאחר השתלת סטנט הורכבה בעיקר מתאי שריר חלק מתרבים במטריצה ​​חוץ-תאית עשירה בפרוטאוגליקנים.70
לפיכך, היפרפלזיה ניאואינטימלית מייצגת תהליך תיקון הכולל גורמי קרישה ודלקת, כמו גם תאים המעוררים התפשטות תאי שריר חלק ויצירת מטריצה ​​חוץ-תאית. מיד לאחר PCI, טסיות דם ופיברין משקעים על דופן כלי הדם ומגייסים לויקוציטים באמצעות סדרה של מולקולות הידבקות תאים. לויקוציטים מתגלגלים נצמדים לטסיות דם דבוקות באמצעות אינטראקציה בין אינטגרין לויקוציטים Mac-1 (CD11b/CD18) וגליקופרוטאין טסיות Ibα 53 או פיברינוגן הקשור לגליקופרוטאין טסיות IIb/IIIa.76,77
על פי נתונים חדשים, תאי אב שמקורם במח עצם מעורבים בתגובות כלי דם ובתהליכי תיקון. ניוד תאי EPC ממח עצם לדם פריפרי מקדם התחדשות אנדותל ונאווסקולריזציה לאחר לידה. נראה שתאי אב של שריר חלק במח עצם (SMPC) נודדים לאתר הפגיעה בכלי הדם, מה שמוביל להתפשטות ניאו-אינטימלית.78 בעבר, תאים חיוביים ל-CD34 נחשבו לאוכלוסייה קבועה של EPCs; מחקרים נוספים הראו שאנטיגן פני השטח של CD34 מזהה למעשה תאי גזע לא ממוינים של מח עצם עם היכולת להתמיין ל-EPCs ו-SMPCs. טרנסדיפרנציאציה של תאים חיוביים ל-CD34 לשושלת EPC או SMPC תלויה בסביבה המקומית; מצבים איסכמיים גורמים להתמיינות לכיוון הפנוטיפ EPC כדי לקדם ריאנדותליזציה, בעוד שמצבים דלקתיים גורמים להתמיינות לכיוון הפנוטיפ SMPC כדי לקדם התפשטות ניאו-אינטימלית.79
סוכרת מגבירה את הסיכון ל-ISR ב-30%-50% לאחר השתלת BMS,80 והשכיחות הגבוהה יותר של רסטנוזיס בחולי סוכרת בהשוואה לחולים ללא סוכרת נמשכה גם בעידן ה-DES. המנגנונים העומדים בבסיס תצפית זו הם ככל הנראה רב-גורמיים, הכוללים גורמים מערכתיים (למשל, שונות בתגובה דלקתית) וגורמים אנטומיים (למשל, כלי דם בקוטר קטן יותר, נגעים ארוכים יותר, מחלה מפושטת וכו') אשר מגבירים באופן עצמאי את הסיכון ל-ISR.70
קוטר כלי הדם ואורך הנגע השפיעו באופן בלתי תלוי על שכיחות ISR, כאשר נגעים בקוטר קטן יותר/ארוכים יותר הגבירו משמעותית את שיעורי ההיצרות מחדש בהשוואה לנגעים בקוטר גדול יותר/קצרים יותר.71
פלטפורמות סטנט מהדור הראשון הראו תמוכות סטנט עבות יותר ושיעורי ISR גבוהים יותר בהשוואה לפלטפורמות סטנט מהדור השני עם תמוכות דקות יותר.
בנוסף, שכיחות היצרות מחדש הייתה קשורה לאורך התומכן, כאשר אורכי סטנטים >35 מ"מ כמעט כפולים מאורכי סטנטים <20 מ"מ. גם קוטר לומן מינימלי סופי של התומכן מילא תפקיד חשוב: קוטר לומן מינימלי סופי קטן יותר ניבא סיכון מוגבר משמעותית להיצרות מחדש.81,82
באופן מסורתי, היפרפלזיה אינטימלית לאחר השתלת BMS נחשבת ליציבה, עם שיא מוקדם בין 6 חודשים לשנה, ולאחר מכן תקופה מאוחרת של רגיעה. שיא מוקדם של גדילת אינטימלי דווח בעבר, ולאחר מכן רגרסיה אינטימלית עם הגדלת לומן מספר שנים לאחר השתלת סטנט;71 התבגרות תאי שריר חלק ושינויים במטריקס החוץ-תאי הוצעו כמנגנונים אפשריים לרגרסיה מאוחרת של הניאו-אינטימלית.83 עם זאת, מחקרים עם מעקב ארוך טווח הראו תגובה תלת-פאזית לאחר הצבת BMS, עם היצרות מוקדמת, רגרסיה בינונית והיצרות מוחית מאוחרת.84
בעידן ה-DES, צמיחה מאוחרת של הניאו-אינטימלית הודגמה בתחילה לאחר השתלת SES או PES במודלים של בעלי חיים.85 מספר מחקרי IVUS הראו דעיכה מוקדמת של גדילת האינטימלי ולאחריה השלמה מאוחרת לאורך זמן לאחר השתלת SES או PES, ככל הנראה עקב תהליך דלקתי מתמשך.86
למרות ה"יציבות" המיוחסת באופן מסורתי ל-ISR, כשליש מחולי BMS ISR מפתחים ACS.4
ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שדלקת כרונית ו/או אי ספיקה אנדותלית גורמות לנאו-אטרוסקלרוזיס מתקדמת בתוך BMS ו-DES (בעיקר DES מהדור הראשון), אשר עשוי להיות מנגנון חשוב ל-ISR מתקדם או ST מתקדם. אינואה ועמיתיו 87 דיווחו על ממצאים היסטולוגיים מדגימות נתיחה שלאחר המוות לאחר השתלת סטנטים כליליים מסוג Palmaz-Schatz, דבר המצביע על כך שדלקת סביב התומכן עשויה להאיץ שינויים טרשתיים חדשים ועצלניים בתוך התומכן. מחקרים אחרים10 הראו שרקמה רסטנוטית בתוך BMS, במשך 5 שנים, מורכבת מטרשת עורקים חדשה, עם או בלי דלקת סביב התומכן; דגימות ממקרי ACS מראות פלאקים פגיעים אופייניים בעורקים הכליליים המקומיים. מורפולוגיה היסטולוגית של הבלוק עם מקרופאגים קצפיים וגבישי כולסטרול. בנוסף, בהשוואה בין BMS ו-DES, נצפה הבדל משמעותי בזמן עד להתפתחות טרשת עורקים חדשה.11,12 השינויים הטרשתיים המוקדמים ביותר בחדירת מקרופאגים קצפיים החלו 4 חודשים לאחר השתלת SES, בעוד שאותם שינויים בנגעים ב-BMS התרחשו שנתיים לאחר מכן ונותרו ממצא נדיר עד 4 שנים. יתר על כן, להתקנת סטנטים ב-DES עבור נגעים לא יציבים כגון פיברוטרשת עורקים בכיפה דקה (TCFA) או קרע אינטימלי, יש זמן התפתחות קצר יותר בהשוואה ל-BMS. לפיכך, נראה כי ניאו-טרשת עורקים שכיחה יותר ומתרחשת מוקדם יותר ב-DES מהדור הראשון מאשר ב-BMS, אולי עקב פתוגנזה שונה.
ההשפעה של DES מהדור השני או DES על ההתפתחות נותרה לחקור; למרות שכמה תצפיות קיימות של DES מהדור השני88 מצביעות על פחות דלקת, שכיחות נאו-אטרוסקלרוזיס דומה לזו של הדור הראשון, אך עדיין יש צורך במחקר נוסף.