Javascript is op it stuit útskeakele yn jo browser. Guon funksjes fan dizze webside sille net wurkje as javascript útskeakele is.
Registrearje mei jo spesifike gegevens en it spesifike medisyn fan belang en wy sille de ynformaasje dy't jo leverje oerienkomme mei artikels yn ús útwreide database en jo daliks in PDF-kopy e-postje.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Ofdieling Kardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Ofdieling Kardiology, Katolike Universiteit fan it Hillige Hert fan Rome, Italië Gearfetting: Drug-Eluting Stents (DES) minimalisearje de beheiningen fan bleate metalen stents (BMS) nei perkutane koronêre yntervinsje. Hoewol de ynfiering fan DES fan 'e twadde generaasje dit ferskynsel liket te moderearjen yn ferliking mei DES fan 'e earste generaasje, bliuwe der serieuze soargen oer mooglike lette komplikaasjes fan stentymplantaasje, lykas stenttrombose (ST) en stentreseksje. Stenose (ISR). ST is in potinsjeel katastrofale barren dat signifikant fermindere is troch optimalisearre stenting, nije stentûntwerpen en dûbele antiplatelet-terapy. It krekte meganisme dat it foarkommen ferklearret, wurdt ûndersocht, en yndie binne meardere faktoaren ferantwurdlik. De ISR yn BMS waard earder beskôge as in stabile steat mei in iere pyk fan intimale hyperplasie (nei 6 moannen) folge troch in regresjeperioade fan mear as 1 jier. Yn tsjinstelling, sawol klinyske as histologyske stúdzjes fan DES'en lieten bewiis sjen fan oanhâldende neointimale groei tidens lange-termyn follow-up, in ferskynsel bekend as it "lette ynhelje" ferskynsel. De persepsje dat ISR in relatyf goedaardige klinyske tastân is, is koartlyn útdage troch bewiis dat pasjinten mei ISR ​​akute koronêre syndromen kinne ûntwikkelje. Intrakoronêre ôfbylding is in invasive technyk dy't stentearre atherosklerotyske plakken en skaaimerken fan post-stent-fetgenêzing kin identifisearje; It wurdt faak brûkt om diagnostyske koronêre angiografy te foltôgjen en yntervinsjonele prosedueres oan te driuwen. Intrakoronêre optyske koherinsjetomografy wurdt op it stuit beskôge as de meast avansearre ôfbyldingstechnyk. Yn ferliking mei intravaskulêre echografie leveret it in bettere resolúsje (op syn minst >10 kear), wêrtroch detaillearre karakterisaasje fan 'e oerflakstruktuer fan' e bloedfetwand mooglik is. "In vivo" ôfbyldingsstúdzjes dy't oerienkomme mei histologyske befiningen suggerearje dat groanyske ûntstekking en/of endotheliale dysfunksje let-stadium neo-aterosklerose binnen BMS en DES kinne feroarsaakje. Dêrom is neo-aterosklerose de primêre fertochte wurden yn 'e patogenese fan lette stentfalen. Trefwurden: koronêre stent, stenttrombose, restenose, neoaterosklerose
Perkutane koronêre yntervinsje (PCI) mei stent-ymplantaasje is de meast brûkte proseduere foar de behanneling fan symptomatyske koronêre arterijsykte, en de technyk bliuwt him ûntwikkeljen.1 Hoewol medisyn-eluerende stents (DES) de beheiningen fan bleate metalen stents (BMS'en) minimalisearje, kinne lette komplikaasjes lykas stenttrombose (ST) en yn-stent restenose (ISR) foarkomme mei stent-ymplantaasje. , serieuze soargen bliuwe.2-5
As ST in potinsjeel katastrofale barren is, is de erkenning dat ISR in relatyf goedaardige sykte is koartlyn yn twifel lutsen troch bewiis fan akút koronêr syndroom (ACS) by ISR-pasjinten.4
Tsjintwurdich wurdt intrakoronêre optyske koherinsjetomografy (OCT)6-9 beskôge as de hjoeddeiske state-of-the-art ôfbyldingstechnyk, dy't in bettere resolúsje biedt as intravaskulêre echografie (IVUS). "In vivo" ôfbyldingsstúdzjes,10-12 yn oerienstimming mei histologyske befiningen, litte in "nij" meganisme fan vaskulêre reaksje nei stentimplantaasje sjen, mei de novo "neoatherosklerose" binnen BMS en DES.
Yn 1964 beskreau Charles Theodore Dotter en Melvin P Judkins de earste angioplastie. Yn 1978 fierde Andreas Gruntzig de earste ballonangioplastie út (gewoane ballonangioplastie); it wie in revolúsjonêre behanneling, mar hie de neidielen fan akute bloedfetsluting en restenose.13 Dit soarge foar de ûntdekking fan koronêre stents: Puel en Sigwart pleatsten de earste koronêre stent yn 1986, en levere in stent om akute bloedfetsluting en lette systolyske weromlûking te foarkommen.14 Hoewol dizze earste stents in hommelse sluting fan it bloedfet foarkommen, feroarsaken se slimme endotheelskea en ûntstekking. Letter pleiten twa baanbrekkende proeven, de Belgysk-Nederlânske Stent Trial 15 en de Stent Restenosis Study 16, foar de feiligens fan stenting mei dûbele antiplatelet-terapy (DAPT) en/of passende pleatsingstechniken.17,18 Nei dizze proeven wie der in wichtige tanimming fan it oantal útfierde PCI's.
It probleem fan iatrogene in-stent neointimale hyperplasie nei it pleatsen fan BMS waard lykwols fluch identifisearre, wat resultearre yn ISR yn 20%–30% fan 'e behannele laesjes. Yn 2001 waard DES yntrodusearre19 om de needsaak foar restenose en reintervensje te minimalisearjen. DES'en hawwe it fertrouwen fan kardiologen fergrutte, wêrtroch't in tanimmend oantal komplekse laesjes behannele wurde kinne dy't earder tocht waarden oplost te wurden troch koronêre arterie bypasstransplantaasje. Yn 2005 waarden 80%–90% fan alle PCI's begelaat troch DES.
Alles hat syn neidielen, en sûnt 2005 binne de soargen oer de feiligens fan "earste generaasje" DES tanommen, en binne nije generaasje stents lykas 20,21 ûntwikkele en yntrodusearre.22 Sûnt dy tiid binne de ynspanningen om de prestaasjes fan stents te ferbetterjen rap groeid, en binne nije, ferrassende technologyen trochgien mei ûntdekken en rap op 'e merk brocht.
BMS is in tinne triedbuis fan gaas. Nei de earste ûnderfining mei de "Muorre"-befestiging, Gianturco-Roubin-befestiging en Palmaz-Schatz-befestiging, binne der no in soad ferskillende BMS'en beskikber.
Trije ferskillende ûntwerpen binne mooglik: spoel, buisfoarmich gaas en sleuvenbuis. Spoelûntwerpen hawwe metalen triedden of strips dy't foarme binne yn in sirkelfoarmige spoel; buisfoarmige gaasûntwerpen hawwe triedden dy't byinoar wikkele binne yn in gaas om in buis te foarmjen; sleuvenbuisûntwerpen besteane út metalen buizen dy't mei lasersnijen makke binne. Dizze apparaten fariearje yn gearstalling (rostfrij stiel, nichrome, kobaltchrome), struktureel ûntwerp (ferskillende strutpatroanen en breedtes, diameters en lingten, radiale sterkte, radiopaciteit) en leveringssystemen (selsútwreidber of ballon-útwreidber).
Yn 't algemien bestiet it nije BMS út in kobalt-chroomlegering, wat resulteart yn tinner stutten mei ferbettere befarberens, wêrby't de meganyske sterkte behâlden wurdt.
Se besteane út in metalen stentplatfoarm (meastal roestfrij stiel) en binne bedekt mei in polymeer dat anty-proliferative en/of anty-inflammatoire terapeutika eluearret.
Sirolimus (ek wol bekend as rapamycine) waard oarspronklik ûntworpen as in antifungaal middel. Syn wurkingsmeganisme komt fuort út it blokkearjen fan 'e selsiklusprogresje troch de oergong fan G1-faze nei S-faze te blokkearjen en de foarming fan neointima te remmen. Yn 2001 liet de "earste-yn-minsklike" ûnderfining mei SES beloftefolle resultaten sjen, wat late ta de ûntwikkeling fan 'e Cypher-stent.23 Grutte proeven demonstrearren syn effektiviteit yn it foarkommen fan ISR.fjouwerentweintich
Paclitaxel waard oarspronklik goedkard foar eierstokkanker, mar syn krêftige cytostatyske eigenskippen - it medisyn stabilisearret mikrotubuli tidens mitose, liedt ta selsyklusarrestaasje en remt neointima-foarming - meitsje it de ferbining foar Taxus Express PES. De TAXUS V- en VI-proeven demonstrearren de lange-termyn effektiviteit fan PES by hege-risiko, komplekse koronêre arterijsykte.25,26 De folgjende TAXUS Liberté hie in roestfrij stielen platfoarm foar makliker levering.
Beslútend bewiis út twa systematyske resinsjes en meta-analyses suggerearret dat SES in foardiel hat boppe PES fanwegen legere tariven fan ISR en doelfetrevaskularisaasje (TVR), lykas in trend nei ferhege akute myokardiale ynfarkt (AMI) yn 'e PES-kohort. 27,28
Apparaten fan 'e twadde generaasje hawwe in fermindere strutdikte, ferbettere fleksibiliteit/leveringsmooglikheden, ferbettere polymeerbiokompatibiliteit/medisyneluasjeprofilen, en poerbêste re-endothelialisaasjekinetika. Yn 'e hjoeddeiske praktyk binne se de meast avansearre DES-ûntwerpen en wichtige koronêre stents dy't wrâldwiid ymplantearre binne.
Taxus Elements is in fierdere foarútgong mei in unyk polymeer ûntworpen om iere frijlitting te maksimalisearjen en in nij platina-chromium strutsysteem dat tinner struts en ferbettere radiopaciteit leveret. De PERSEUS-proef 29 notearre ferlykbere resultaten tusken Element en Taxus Express foar maksimaal 12 moannen. Proeven dy't taxus-eleminten fergelykje mei oare twadde-generaasje DES ûntbrekke lykwols.
De zotarolimus-eluerende stent (ZES) Endeavor is basearre op in sterker kobalt-chromium stentplatfoarm mei hegere fleksibiliteit en lytsere stentstrutgrutte. Zotarolimus is in sirolimus-analogon mei ferlykbere immunosuppressive effekten, mar ferbettere lipofilisiteit om de lokalisaasje fan 'e bloedfetwand te ferbetterjen. ZES brûkt in nije fosforylcholine-polymeercoating ûntworpen om biokompatibiliteit te maksimalisearjen en ûntstekking te minimalisearjen. De measte medisinen wurde eluearre tidens de earste ferwûningsfaze, folge troch arteriële reparaasje. Nei de earste ENDEAVOR-stúdzje fergelike de folgjende ENDEAVOR III-stúdzje ZES mei SES, dy't grutter let lumenferlies en ISR sjen liet, mar minder grutte neidielige kardiovaskulêre eveneminten (MACE) as SES.30 De ENDEAVOR IV-stúdzje, dy't ZES fergelike mei PES, fûn opnij in hegere ynsidinsje fan ISR, mar in legere ynsidinsje fan AMI, nei alle gedachten fan heul avansearre ST yn 'e ZES-groep.31 De PROTECT-stúdzje slagge lykwols net om in ferskil yn ST-tariven tusken de Endeavor- en Cypher-stents oan te toanen.32
Endeavor Resolute is in ferbettere ferzje fan 'e Endeavor-stent mei in nij trijelagich polymeer. De nijere Resolute Integrity (soms oantsjutten as de tredde generaasje DES) is basearre op in nij platfoarm mei hegere leveringsmooglikheden (it Integrity BMS-platfoarm), en in nij, mear biokompatibel trijelagich polymeer, kin de earste ûntstekkingsreaksje ûnderdrukke en it measte fan it medisyn yn 'e kommende 60 dagen eluearje. In proef dy't Resolute fergelike mei Xience V (everolimus-eluerende stent [EES]) liet sjen dat it Resolute-systeem net minderweardich wie yn termen fan dea en it mislearjen fan 'e doelwitlaesje.33,34
Everolimus, in derivative fan sirolimus, is ek in selsyklusremmer dy't brûkt wurdt yn 'e ûntwikkeling fan Xience (Multi-link Vision BMS platfoarm)/Promus (Platinum Chromium platfoarm) EES. De SPIRIT-stúdzje 35-37 liet ferbettere prestaasjes sjen en fermindere MACE mei Xience V yn ferliking mei PES, wylst de EXCELLENT-stúdzje oantoande dat EES net minder wie as SES yn it ûnderdrukken fan let ferlies nei 9 moannen en klinyske barrens nei 12 moannen.38 Uteinlik liet de Xience-stent foardielen sjen boppe BMS yn 'e kontekst fan myokardinfarkt (MI) mei ST-segmintferheging.39
EPC's binne in subset fan sirkulearjende sellen dy't belutsen binne by fasskulêre homeostase en endotheelreparaasje. Ferbettering fan EPC's op it plak fan fasskulêre ferwûning sil iere re-endotelisaasje befoarderje, wêrtroch it risiko op ST. De earste poging fan EPC-biology op it mêd fan stentûntwerp is de CD34-antistof-bedekte Genous-stent, dy't by steat is om sirkulearjende EPC's te binen fia syn hematopoëtyske markers om re-endotelisaasje te ferbetterjen. Hoewol de earste stúdzjes bemoedigjend wiene, wiist resint bewiis op hege tariven fan TVR.40
Mei it each op de potinsjeel skealike effekten fan polymeer-induzearre fertrage genêzing, dy't ferbûn is mei it risiko op ST, biede bioabsorbeerbere polymearen de foardielen fan DES, wêrtroch lang besteande soargen oer polymeerpersistinsje foarkommen wurde. Oant no ta binne ferskate bioabsorbeerbere systemen goedkard (bygelyks Nobori en Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mar de literatuer dy't har lange-termyn resultaten stipet is beheind.41
Bioabsorbeerbere materialen hawwe it teoretyske foardiel dat se yn earste ynstânsje meganyske stipe leverje as elastyske terugslach beskôge wurdt en de risiko's op lange termyn ferminderje dy't ferbûn binne mei besteande metalen stutten. Nije technologyen hawwe laat ta de ûntwikkeling fan polymearen op basis fan molkzuur (poly-l-molkzuur [PLLA]), mar in protte stentsystemen binne yn ûntwikkeling, hoewol it bepalen fan 'e ideale lykwicht tusken medisyneluasje en degradaasjekinetika in útdaging bliuwt. De ABSORB-stúdzje demonstrearre de feiligens en effektiviteit fan everolimus-eluearjende PLLA-stents.43 De twadde generaasje Absorb-stent-revyzje wie in ferbettering yn ferliking mei de foarige mei in goede follow-up fan 2 jier.44 De oanhâldende ABSORB II-stúdzje, de earste randomisearre proef dy't de Absorb-stent fergeliket mei de Xience Prime-stent, moat fierdere gegevens leverje, en de earste beskikbere resultaten binne beloftefol.45 De ideale ynstelling, optimale ymplantaasjetechnyk en feiligensprofyl foar koronêre laesjes moatte lykwols better ferdúdlike wurde.
Trombose yn sawol BMS as DES hat minne klinyske útkomsten. Yn in register fan pasjinten dy't DES-ymplantaasje krigen,47 resultearre 24% fan ST-gefallen yn 'e dea, 60% yn net-fatale myokardinfarkt, en 7% yn ynstabile angina. PCI yn need-ST is meastentiids suboptimaal, mei weromkommen yn 12% fan 'e gefallen.48
Avansearre ST hat potinsjeel negative klinyske útkomsten. Yn 'e BASKET-LATE-stúdzje, 6 oant 18 moannen nei it pleatsen fan in stent, wiene de tariven fan hertmortaliteit en net-fatale MI heger yn 'e DES-groep as yn 'e BMS-groep (respektyflik 4,9% en 1,3%).20 In meta-analyze fan njoggen proeven, wêryn 5.261 pasjinten willekeurich waarden tawiisd oan SES, PES of BMS, rapportearre dat nei 4 jier follow-up, SES (0,6% vs 0%, p=0,025) en PES (0,7%) de ynsidinsje fan heul lette ST yn ferliking mei BMS mei 0,2% ferhegen, p=0,028).49 Yn tsjinstelling, yn in meta-analyze mei 5.108 pasjinten,21 waard in relative tanimming fan 60% yn dea of ​​MI rapportearre mei SES yn ferliking mei BMS (p=0,03), wylst PES assosjeare waard mei in net-signifikante tanimming fan 15% (Follow-up 9 moannen oant 3 jier).
Tal fan registers, randomisearre proeven en meta-analyses hawwe it relative risiko fan ST nei BMS- en DES-ymplantaasje ûndersocht en hawwe tsjinstridige resultaten rapportearre. Yn in register fan 6.906 pasjinten dy't BMS of DES krigen, wiene d'r gjin ferskillen yn klinyske útkomsten of ST-tariven tidens 1-jierrige follow-up.48 Yn in oar register fan 8.146 pasjinten waard it risiko fan oanhâldende oermjittige ST fûn op 0,6% / jier yn ferliking mei BMS.49 In meta-analyse fan proeven dy't SES of PES fergelike mei BMS liet in ferhege risiko op mortaliteit en MI sjen mei earste-generaasje DES yn ferliking mei BMS, 21 en in oare meta-analyse fan 4.545 pasjinten willekeurich ta SES of D'r wie gjin ferskil yn 'e ynsidinsje fan ST tusken PES en BMS nei 4 jier follow-up.50 Oare stúdzjes út 'e praktyk hawwe in ferhege risiko op avansearre ST en MI oantoand by pasjinten dy't earste-generaasje DES krigen nei it stopjen fan DAPT.51
Mei it each op it tsjinstridige bewiis, hawwe ferskate gearfoege analyses en meta-analyses tegearre bepaald dat earste-generaasje DES en BMS net signifikant ferskilden yn it risiko op dea of ​​in myokardinfarkt, mar SES en PES hienen in ferhege risiko op tige avansearre ST yn ferliking mei BMS. Om it beskikbere bewiis te besjen, beneamde de Amerikaanske Food and Drug Administration (FDA) in saakkundigepaniel53 dat in ferklearring útjûn hat wêryn't erkend waard dat earste-generaasje DES effektyf wie foar de on-label-yndikaasjes en dat it risiko op tige avansearre ST lyts wie. In wichtige tanimming. As gefolch advisearje de FDA en de feriening om de DAPT-perioade te ferlingjen nei 1 jier, hoewol d'r net folle gegevens binne om dizze bewearing te stypjen.
Lykas earder neamd, binne twadde-generaasje DES mei avansearre ûntwerpfunksjes ûntwikkele. CoCr-EES'en hawwe de meast útwreide klinyske stúdzjes ûndergien. Yn in meta-analyze troch Baber et al,54 mei 17.101 pasjinten, fermindere CoCr-EES definityf/wierskynlik ST en MI signifikant yn ferliking mei PES, SES en ZES nei 21 moannen. Uteinlik lieten Palmerini et al yn in meta-analyze fan 16.775 pasjinten sjen dat CoCr-EES signifikant legere iere, lette, 1- en 2-jierrige definityf ST hie yn ferliking mei oare gearfoege DES.55 Stúdzjes út 'e praktyk hawwe in fermindering fan ST-risiko oantoand mei CoCr-EES yn ferliking mei earste-generaasje DES.56
Re-ZES waard fergelike mei CoCr-EES yn RESOLUTE-AC en TWENTE-stúdzjes.33,57 Der wie gjin signifikant ferskil yn 'e ynsidinsje fan mortaliteit, myokardinfarkt of definityf ST tusken de twa stents.
Yn in netwurkmeta-analyze fan 50.844 pasjinten, ynklusyf 49 RCT's,58 wie CoCr-EES assosjeare mei in signifikant legere ynsidinsje fan definityf ST as BMS, in resultaat dat net waarnommen is yn oare DES; de reduksje wie net allinich yn signifikant betiid en nei 30 dagen (odds ratio [OR] 0,21, 95% fertrouwensynterval [CI] 0,11-0,42) en ek nei 1 jier (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) en 2 jier (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Yn ferliking mei PES, SES en ZES wie CoCr-EES assosjeare mei in legere ynsidinsje fan ST nei 1 jier.
Iere ST is relatearre oan ferskate faktoaren. Underlizzende plaquemorfology en trombuslêst lykje ynfloed te hawwen op útkomsten nei PCI; 59 Djippere strutpenetraasje fanwegen nekrotyske kearn (NC) prolaps, mediale skuorren yn stentlingten, sekundêre disseksje mei oerbleaune marzjes, of wichtige marzjefernauwing Optimale stenting, ûnfolsleine apposysje, en ûnfolsleine útwreiding60 Behannelingskema mei antiplatelet-medisinen hat gjin signifikant ynfloed op 'e ynsidinsje fan iere ST: de ynsidinsje fan akute en subakute ST tidens DAPT yn in randomisearre proef dy't BMS mei DES fergelike. De tariven wiene fergelykber (<1%).61 Sa liket iere ST primêr relatearre te wêzen oan ûnderlizzende terapeutyske laesjes en sjirurgyske faktoaren.
Tsjintwurdich leit in spesjale fokus op lette/tige lette ST. As proseduerele en technyske faktoaren in wichtige rol lykje te spyljen yn 'e ûntwikkeling fan akute en subakute ST, liket it meganisme fan fertrage trombotyske eveneminten komplekser te wêzen. Der is suggerearre dat bepaalde pasjinteigenskippen risikofaktoaren kinne wêze foar avansearre en tige avansearre ST: diabetes mellitus, ACS tidens de earste sjirurgy, nierfalen, hege leeftyd, fermindere útstjitfraksje, grutte neidielige herteveneminten binnen 30 dagen nei de earste sjirurgy. Foar BMS en DES lykje proseduerele fariabelen, lykas lytse bloedfetgrutte, bifurkaasjes, polyvaskulêre sykte, kalsifikaasje, totale okklusje, lange stents, te wêzen assosjeare mei it risiko fan avansearre ST.62,63 Unfoldwaande respons op antiplatelet-terapy is in wichtige risikofaktor foar avansearre DES-trombose 51. Dizze respons kin te tankjen wêze oan net-oanhing fan pasjinten, ûnderdosering, ynteraksjes mei medisinen, komorbiditeiten dy't de medisynrespons beynfloedzje, genetyske polymorfismen op reseptornivo (benammen clopidogrelresistinsje), en opregulearring fan oare paden foar bloedplaatjesaktivaasje. Neoatherosklerose yn 'e stent wurdt beskôge as in wichtich meganisme. fan lette stentfalen, ynklusyf lette ST64 (seksje "Neoatherosklerose yn 'e stent"). It yntakte endoteel skiedt de trombosearre bloedfetwand en stentstruts fan 'e bloedstream en skiedt antitrombotyske en vasodilatoryske stoffen út. DES stelt de bloedfetwand bleat oan antiproliferative medisinen en in medisyn-eluearjend platfoarm mei ferskillende effekten op endotheelgenêzing en funksje, mei in risiko op lette trombose.65 Patologyske stúdzjes suggerearje dat de duorsume polymearen fan earste-generaasje DES kinne bydrage oan groanyske ûntstekking, groanyske fibrineôfsetting, minne endotheelgenêzing en in gefolchlik ferhege risiko op trombose.3 Lette hypersensitiviteit foar DES liket in oar meganisme te wêzen dat liedt ta ST. Virmani et al66 rapporteare post-mortem post-ST-befiningen dy't aneurysma-útwreiding by it stentsegment sjen litte mei lokale hypersensitiviteitsreaksjes besteande út T-lymfocyten en eosinofilen; Dizze befiningen kinne de ynfloed fan net-ferroerbere polymearen reflektearje.67 Stent-malapposysje kin te tankjen wêze oan suboptimale stent-útwreiding of moannen nei PCI foarkomme. Hoewol proseduerele malapposysje in risikofaktor is foar akute en subakute ST, kin de klinyske betsjutting fan ferworven stent-malapposysje ôfhingje fan agressive arteriële remodeling of troch medisinen feroarsake fertrage genêzing, mar de klinyske betsjutting is kontroversjeel.68
De beskermjende effekten fan DES fan 'e twadde generaasje kinne in rapper en yntaktere endoteelisaasje omfetsje, lykas ferskillen yn stentlegering en -struktuer, strutdikte, polymeareigenskippen, en it type, de dosis en kinetika fan antiproliferative medisinen.
Yn ferliking mei CoCr-EES kinne tinne (81 µm) kobalt-chroom stent-struts, antitrombotyske fluoropolymeren, lege polymeer en medisynlading bydrage oan in legere ynsidinsje fan ST. Eksperimintele stúdzjes hawwe oantoand dat de trombose en bloedplaatjesôfsetting fan fluoropolymeer-coated stents signifikant leger binne as dy fan bleate metalen stents.69 Oft oare twadde-generaasje DES ferlykbere eigenskippen hawwe, fertsjinnet fierder ûndersyk.
Koronêre stents ferbetterje it sjirurgyske súksespersintaazje fan koronêre yntervinsjes yn ferliking mei tradisjonele perkutane transluminale koronêre angioplasty (PTCA), dy't meganyske komplikaasjes hat (vaskulêre okklusje, disseksje, ensfh.) en hege restenose-sifers (oant 40%–50% fan 'e gefallen). Tsjin 'e lette jierren '90 waarden hast 70% fan 'e PCI's útfierd mei BMS-ymplantaasje.70
Nettsjinsteande foarútgong yn technology, techniken en medyske behannelingen is it risiko op restenose nei BMS-ymplantaasje lykwols sawat 20%, mei >40% yn spesifike subgroepen.71 Oer it algemien hawwe klinyske stúdzjes oantoand dat restenose nei BMS-ymplantaasje, fergelykber mei dy waarnommen mei konvinsjonele PTCA, in pyk berikt nei 3-6 moannen en nei 1 jier ferdwynt.72
DES ferminderet fierder de ynsidinsje fan ISR,73 hoewol dizze reduksje ôfhinklik is fan 'e angiografy en klinyske setting. De polymeercoating op 'e DES frijlit anty-inflammatoare en anty-proliferative aginten, remt neointima-foarming en fertraget it fasskulêre reparaasjeproses foar moannen oant jierren.74 Oanhâldende neointimale groei tidens lange-termyn follow-up nei DES-ymplantaasje, in ferskynsel bekend as "lette ynhelje", waard waarnommen yn klinyske en histologyske stúdzjes.75
Vaskulêre ferwûning tidens PCI produseart in kompleks proses fan ûntstekking en reparaasje yn in relatyf koarte perioade (wiken oant moannen), wat liedt ta endothelialisaasje en neointimale dekking. Neffens histopatologyske observaasjes bestie de neointimale hyperplasie (BMS en DES) nei stentymplantaasje benammen út proliferative glêde spiersellen yn in proteoglykaanrike ekstrasellulêre matrix.70
Sa fertsjintwurdiget neointimale hyperplasie in reparaasjeproses wêrby't koagulaasje- en ûntstekkingsfaktoaren belutsen binne, lykas sellen dy't glêde spierselproliferaasje en ekstrasellulêre matrixfoarming indusearje. Direkt nei PCI sette bloedplaatjes en fibrine har ôf op 'e bloedfetwand en rekrutearje leukocyten fia in searje seladhesiemolekulen. Rôljende leukocyten hechtsje oan oanhingjende bloedplaatjes troch de ynteraksje tusken leukocytintegrine Mac-1 (CD11b/CD18) en bloedplaatjesglycoproteïne Ibα 53 of fibrinogeen bûn oan bloedplaatjesglycoproteïne IIb/IIIa.76,77
Neffens nije gegevens binne progenitorsellen ôflaat fan bonkenmerg belutsen by fasskulêre reaksjes en reparaasjeprosessen. Mobilisaasje fan EPC's út bonkenmerg yn perifeare bloed befoarderet endotheliale regeneraasje en postnatale neovaskularisaasje. It liket derop dat glêde spierprogenitorsellen fan bonkenmerg (SMPC) migrearje nei de side fan fasskulêre ferwûning, wat liedt ta neointimale proliferaasje.78 Earder waarden CD34-positive sellen beskôge as in fêste populaasje fan EPC's; fierdere stúdzjes hawwe oantoand dat CD34-oerflak-antigen eins ûndifferinsjearre bonkenmergstamsellen herkent mei it fermogen om te differinsjearjen yn EPC's en SMPC's. Transdifferinsjaasje fan CD34-positive sellen nei de EPC- of SMPC-ôfstamming hinget ôf fan 'e lokale omjouwing; ischemyske omstannichheden indusearje differinsjaasje nei it EPC-fenotype om re-endotelisaasje te befoarderjen, wylst inflammatoire omstannichheden differinsjaasje nei it SMPC-fenotype indusearje om neointimale proliferaasje te befoarderjen.79
Diabetes fergruttet it risiko op ISR mei 30%–50% nei BMS-ymplantaasje,80 en de hegere ynsidinsje fan restenose by diabetyske pasjinten yn ferliking mei net-diabetyske pasjinten bleau ek bestean yn it DES-tiidrek. De meganismen dy't oan dizze observaasje ten grondslach lizze binne wierskynlik multifaktorieel, wêrby't systemyske (bygelyks fariaasje yn ûntstekkingsreaksje) en anatomyske (bygelyks bloedfetten mei lytsere diameter, langere laesjes, diffuse sykte, ensfh.) faktoaren belutsen binne dy't ûnôfhinklik it risiko op ISR ferheegje.70
De diameter fan it bloedfet en de lingte fan 'e laesje beynfloeden ûnôfhinklik de ynsidinsje fan ISR, wêrby't laesjes mei in lytsere diameter/langere restenose-sifers signifikant ferhegen yn ferliking mei laesjes mei in gruttere diameter/koartere.71
De stentplatfoarms fan 'e earste generaasje lieten dikkere stentstruts en hegere ISR-tariven sjen yn ferliking mei stentplatfoarms fan 'e twadde generaasje mei tinner struts.
Derneist wie de ynsidinsje fan restenose relatearre oan de stentlingte, mei stentlingten >35 mm hast twa kear sa lang as dy <20 mm. De definitive minimale lumendiameter fan 'e stent spile ek in wichtige rol: in lytsere definitive minimale lumendiameter foarsei in signifikant ferhege risiko op restenose.81,82
Tradisjoneel wurdt intimale hyperplasie nei BMS-ymplantaasje as stabyl beskôge, mei in iere pyk tusken 6 moannen en 1 jier, folge troch in lette rêstperioade. In iere pyk fan intimale groei waard earder rapportearre, folge troch intimale regresje mei lumenfergrutting ferskate jierren nei stentymplantaasje;71 glêde spierselmaturaasje en feroaringen yn 'e ekstrasellulêre matrix binne foarsteld as mooglike meganismen foar lette neointimale regresje.83 Undersyk mei langere lange-termyn follow-up hat lykwols in trifasyske reaksje sjen litten nei BMS-pleatsing, mei iere restenose, tuskenlizzende regresje en lette lumenrestenose.84
Yn it DES-tiidrek waard lette neointimale groei yn earste ynstânsje oantoand nei SES- of PES-ymplantaasje yn diermodellen.85 Ferskate IVUS-stúdzjes hawwe in iere ferswakking fan intimale groei sjen litten, folge troch in lette ynhelaksje oer tiid nei SES- of PES-ymplantaasje, mooglik fanwegen in oanhâldend ûntstekkingsproses.86
Nettsjinsteande de "stabiliteit" dy't tradisjoneel taskreaun wurdt oan ISR, ûntwikkelje sawat in tredde fan BMS ISR-pasjinten ACS.4
Der is tanimmend bewiis dat groanyske ûntstekking en/of endoteelinsufficiensje avansearre neoaterosklerose binnen BMS en DES feroarsaket (benammen earste-generaasje DES), wat in wichtich meganisme kin wêze foar avansearre ISR of avansearre ST. Inoue et al. 87 rapportearren histologyske befiningen fan autopsie-samples nei ymplantaasje fan Palmaz-Schatz-koronêre stents, wat suggerearret dat peri-stent-ûntstekking nije indolente atherosklerotyske feroaringen binnen de stent kin fersnelle. Oare stúdzjes10 hawwe oantoand dat restenotysk weefsel binnen de BMS, oer 5 jier, bestiet út nij opkommende atherosklerose, mei of sûnder peri-stent-ûntstekking; samples fan ACS-gefallen litte typyske kwetsbere plakken sjen yn native kransslagaders. Histologyske morfology fan it blok mei skomjende makrofagen en cholesterolkristallen. Derneist waard by it fergelykjen fan BMS en DES in signifikant ferskil yn 'e tiid oant ûntwikkeling fan nije atherosklerose opmurken.11,12 De ierste atherosklerotyske feroarings yn skomjende makrofaaginfiltraasje begûnen 4 moannen nei SES-ymplantaasje, wylst deselde feroarings yn BMS-laesjes 2 jier letter foarkamen en in seldsume fynst bleaunen oant 4 jier. Fierder hat DES-stenting foar ynstabile laesjes lykas tinne-kap fibroatherosklerose (TCFA) of intimale ruptuur in koartere tiid oant ûntwikkeling yn ferliking mei BMS. Sa liket neoatherosklerose faker foar te kommen en komt earder foar yn earste-generaasje DES dan yn BMS, mooglik fanwegen in oare patogenese.
De ynfloed fan twadde-generaasje DES of DES op ûntwikkeling moat noch bestudearre wurde; hoewol guon besteande waarnimmings fan twadde-generaasje DES'en88 minder ûntstekking suggerearje, is de ynsidinsje fan neoaterosklerose fergelykber mei dy fan earste generaasje, mar fierder ûndersyk is noch nedich.