Хәзерге вакытта сезнең браузерда Javascript сүндерелгән. Javascript сүндерелгән вакытта бу вебсайтның кайбер функцияләре эшләмәячәк.
Үзегезнең конкрет мәгълүматларыгыз һәм кызыксындырган конкрет даруларыгыз белән теркәлегез, без сез биргән мәгълүматны киң мәгълүмат базасындагы мәкаләләр белән туры китерәчәкбез һәм сезгә PDF күчермәсен тиз арада электрон почта аша җибәрәчәкбез.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Кардиология бүлеге, Полиамбуланза фонды хастаханәсе, Брешиа, 2 Кардиология бүлеге, Римның Изге Йөрәге католик университеты, Италия Аннотация: Даруларны йомшартучы стентлар (DES) тире аша коронар интервенциядән соң ялангач металл стентларның (BMS) чикләүләрен минимальләштерә. Шулай да, икенче буын DES кертү бу күренешне беренче буын DES белән чагыштырганда йомшарткан кебек күренсә дә, стент имплантациясенең соңгы катлауланулары, мәсәлән, стент тромбозы (ST) һәм стент резекциясе турында җитди борчылулар кала. Стеноз (ISR). ST - потенциаль катастрофик вакыйга, ул оптимальләштерелгән стент кую, яңа стент конструкцияләре һәм икеләтә антитромбоцит терапиясе ярдәмендә сизелерлек кимегән. Аның барлыкка килүен аңлатучы төгәл механизм тикшерелә, һәм чыннан да, күп факторлар җаваплы. BMS'тагы ISR элек интима гиперплазиясенең иртә пигы (6 айдан соң) белән тотрыклы халәт дип саналган, аннан соң 1 елдан артык регрессия чоры булган. Киресенчә, DES'ларның клиник һәм гистологик тикшеренүләре озак вакытлы күзәтү вакытында неоинтима үсешенең дәвамлы булуын күрсәтте, бу күренеш "соң куып җитү" феномены дип атала. ISR'ның чагыштырмача зарарсыз клиник халәт булуы турындагы фикер соңгы вакытта ISR белән авыручыларда кискен коронар синдромнар барлыкка килергә мөмкин дигән дәлилләр белән кире кагылды. Интракоронар томография - стентланган атеросклеротик бляшкаларны һәм стенттан соң тамырларның төзәлү үзенчәлекләрен ачыклый алырлык инвазив ысул; Ул еш кына диагностик коронар ангиографияне тәмамлау һәм интервенцион процедураларны үткәрү өчен кулланыла. Интракоронар оптик когерент томография хәзерге вакытта иң алдынгы сурәтләү ысулы дип санала. Кан тамырлары эчендәге УЗИ белән чагыштырганда, ул яхшырак ачыклык бирә (кимендә >10 тапкыр), бу кан тамырлары диварының өслек структурасын җентекле характеристикалау мөмкинлеген бирә. "Гистологик нәтиҗәләргә туры килә торган in vivo" сурәтләү тикшеренүләре хроник ялкынсыну һәм/яки эндотелиаль дисфункция BMS һәм DES эчендә соңгы стадиядәге нео-атеросклерозны китереп чыгарырга мөмкин дип күрсәтә. Шуңа күрә нео-атеросклероз стентның соңгы җитешсезлеге патогенезында төп шикле факторга әйләнде. Ачкыч сүзләр: коронар стент, стент тромбозы, рестеноз, нео-атеросклероз
Стент имплантациясе белән перкутан коронар интервенция (PCI) симптомлы коронар артерия авыруын дәвалау өчен иң киң кулланыла торган процедура булып тора, һәм бу техника үсештә дәвам итә.1 Даруларны йомшартучы стентлар (DES) ачык металл стентларның (BMS) чикләүләрен минимальләштерсә дә, стент имплантациясе белән стент тромбозы (ST) һәм стент эчендәге рестеноз (ISR) кебек соң катлауланулар барлыкка килергә мөмкин, ләкин җитди борчылулар кала.2-5
Әгәр ST потенциаль катастрофик вакыйга булса, ISR чагыштырмача зарарсыз авыру булуын тану ISR пациентларында кискен коронар синдром (ACS) дәлилләре белән шик астына куелды.4
Бүгенге көндә, интракоронар оптик когерент томография (ОКТ)6-9 хәзерге заманның иң алдынгы сурәтләү техникасы дип санала, ул кан тамырлары эчендәге УЗИга (IVUS) караганда яхшырак ачыклык бирә. "Гистологик нәтиҗәләргә туры килгән in vivo" сурәтләү тикшеренүләре10-12 стент имплантациясеннән соң кан тамырлары җавапларының "яңа" механизмын күрсәтә, BMS һәм DES эчендә de novo "неоатеросклероз" белән.
1964 елда Чарльз Теодор Доттер һәм Мелвин П. Джадкинс беренче ангиопластиканы сурәтләделәр. 1978 елда Андреас Грунциг беренче шарлы ангиопластика (гади шарлы ангиопластика) ясады; ул революцион дәвалау ысулы иде, ләкин аның кискен кан тамырлары ябылуы һәм рестеноз кебек кимчелекләре бар иде.13 Бу коронар стентларны ачуга этәргеч бирде: Пуэль һәм Зигварт 1986 елда беренче коронар стентны урнаштырдылар, кискен кан тамырлары ябылуын һәм соң систолик кире тартылуын булдырмас өчен стент тәкъдим иттеләр.14 Бу башлангыч стентлар кан тамырларының кинәт ябылуын булдырмаса да, алар эндотелиаль зыянга һәм ялкынсынуга китерде. Соңрак ике мөһим сынау, Бельгия-Нидерланд стент сынаулары 15 һәм Стент рестенозын өйрәнү 16, икеләтә антитромбоцитар терапия (DAPT) һәм/яки тиешле урнаштыру ысуллары белән стент куюның куркынычсызлыгын яклады.17,18 Бу сынаулардан соң, башкарылган PCIлар саны сизелерлек артты.
Шулай да, BMS урнаштырганнан соң ятроген стент эчендәге неоинтималь гиперплазия проблемасы тиз арада ачыкланды, нәтиҗәдә дәваланган җәрәхәтләрнең 20%–30% ында ISR күзәтелде. 2001 елда рестеноз һәм кабат тыкшыну ихтыяҗын минимальләштерү өчен DES кертелде19. DES кардиологларның ышанычын арттырды, элек коронар артерия шунтлавы белән хәл ителә дип саналган катлаулы җәрәхәтләрнең санын арттырырга мөмкинлек бирде. 2005 елда барлык PCIларның 80%–90% ы DES белән бергә барды.
Һәрнәрсәнең үз кимчелекләре бар, һәм 2005 елдан бирле "беренче буын" DES куркынычсызлыгы турында борчылулар артты, һәм 20,21 кебек яңа буын стентлар эшләнде һәм кертелде.22 Шул вакыттан бирле стентларның эшчәнлеген яхшырту өчен тырышлыклар тиз үсте, һәм яңа, гаҗәпләндерерлек технологияләр тиз арада ачыла һәм базарга чыгарыла башлады.
BMS - челтәрле нечкә чыбыклы торба. "Стенага" беркетелгән, Gianturco-Roubin һәм Palmaz-Schatz беркетелгән беренче тәҗрибәдән соң, хәзер күп төрле BMSлар бар.
Өч төрле конструкция мөмкин: спираль, торбасыман челтәр һәм тишекле торба. Катушка конструкцияләрендә түгәрәк спираль формасындагы металл чыбыклар яки тасмалар кулланыла; торбасыман челтәр конструкцияләрендә торба ясау өчен челтәргә уралган чыбыклар кулланыла; тишекле торба конструкцияләре лазер белән киселгән металл торбалардан тора. Бу җайланмалар составы буенча (дат басмаган корыч, нихром, кобальт хромы), структура дизайны (төрле терәү үрнәкләре һәм киңлекләре, диаметрлары һәм озынлыклары, радиаль ныклыгы, радиосыйфатлылыгы) һәм тапшыру системалары (үз-үзен киңәйтә торган яки шар рәвешендә киңәйтелә торган) төрлечә була.
Гомумән алганда, яңа BMS кобальт-хром эретмәсеннән тора, бу механик ныклыкны саклап калып, навигацияне яхшырткан нечкә терәкләргә китерә.
Алар металл стент платформасыннан (гадәттә дат басмас корычтан) тора һәм пролиферациягә каршы һәм/яки ялкынсынуга каршы терапевтик чараларны элюцияләүче полимер белән капланган.
Сиролимус (шулай ук ​​рапамицин буларак та билгеле) башта гөмбәчекләргә каршы агент буларак эшләнгән. Аның тәэсир итү механизмы G1 фазасыннан S фазасына күчүне блоклау һәм неоинтима формалашуын тоткарлау юлы белән күзәнәк циклы үсешен блоклаудан килә. 2001 елда SES белән "кешедә беренче" тәҗрибә өметле нәтиҗәләр күрсәтте, бу Cypher стентын эшләүгә китерде.23 Зур сынаулар аның ISRны профилактикалаудагы нәтиҗәлелеген күрсәтте. Егерме дүрт
Паклитаксел башта аналык яман шешен дәвалау өчен расланган иде, ләкин аның көчле цитостатик үзлекләре - препарат митоз вакытында микротөтүкләрне тотрыклыландыра, күзәнәк циклының туктавына китерә һәм неоинтимал формалашуны тоткарлый - аны Taxus Express PES өчен кушылма итә. TAXUS V һәм VI сынаулары югары куркынычлы, катлаулы коронар артерия авыруында PESның озак вакытлы нәтиҗәлелеген күрсәтте.25,26 Аннан соңгы TAXUS Liberté җиңелрәк җибәрү өчен дат басмас корыч платформа белән җиһазландырылган.
Ике системалы карау һәм мета-анализдан алынган төгәл дәлилләр SESның PESка караганда өстенлеге барлыгын күрсәтә, чөнки ISR һәм максатлы кан тамырлары реваскуляризациясе (TVR) түбәнрәк күрсәткечләргә ия, шулай ук ​​PES когортасында кискен миокард инфаркты (AMI) арту тенденциясе күзәтелә. 27,28
Икенче буын җайланмалары терәү калынлыгын киметүгә, яхшыртылган сыгылмалылыкка/китерүгә, полимерларның биоярашлылыгына/дару элюциясе профильләренә һәм бик яхшы реэндотелиализация кинетикасына ия. Заманча практикада алар дөнья күләмендә урнаштырылган иң алдынгы DES конструкцияләре һәм төп коронар стентлар.
Taxus Elements - иртә чыгарылуны максимальләштерү өчен эшләнгән уникаль полимер һәм нечкәрәк таянычлар һәм радиоизоляцияне яхшырту өчен яңа платина-хром таяныч системасы белән тагын бер алгарыш. PERSEUS сынавы 29 Element һәм Taxus Express арасында 12 айга кадәр охшаш нәтиҗәләрне күрсәтте. Ләкин, сарымсак элементларын башка икенче буын DES белән чагыштыручы сынаулар җитми.
Зотаролимус элюцияләүче стент (ZES) Endeavor көчлерәк кобальт-хром стент платформасына нигезләнгән, ул югарырак сыгылмалылыкка һәм кечерәк стент терәткеч зурлыгына ия. Zotarolimus - охшаш иммуносупрессив эффектларга ия, ләкин кан тамырлары стенкасының локализациясен яхшырту өчен липофильлекне арттырган сиролимус аналогы. ZES биоярашлылыкны максимальләштерү һәм ялкынсынуны минимальләштерү өчен эшләнгән яңа фосфорилхолин полимер каплавын куллана. Күпчелек препаратлар башлангыч җәрәхәт фазасында элюцияләнә, аннары артериаль ремонт бара. Беренче ENDEAVOR сынауыннан соң, аннан соңгы ENDEAVOR III сынауында ZES һәм SES чагыштырылды, аларда соңрак люмен югалту һәм ISR күбрәк, ләкин SESка караганда зуррак тискәре йөрәк-кан тамырлары вакыйгалары (MACE) азрак күрсәтелде.30 ZES белән PES чагыштырган ENDEAVOR IV сынауында тагын бер тапкыр ISR ешлыгы югарырак, ләкин AMI ешлыгы түбәнрәк, бу ZES төркемендә бик алга киткән ST аркасында күренә.31 Ләкин, PROTECT сынауында Endeavor һәм Cypher стентлары арасында ST ешлыкларында аерма күрсәтелмәде.32
Endeavor Resolute - яңа өч катламлы полимерлы Endeavor стентының яхшыртылган версиясе. Яңа Resolute Integrity (кайвакыт өченче буын DES дип атала) югарырак китерү мөмкинлекләре булган яңа платформага (Integrity BMS платформасы) нигезләнгән, һәм яңа, биологик яктан туры килә торган өч катламлы полимер башлангыч ялкынсыну реакциясен бастырырга һәм киләсе 60 көн эчендә препаратның күпчелек өлешен элюцияләргә мөмкин. Resolute препаратын Xience V (эверолимус элюцияләүче стент [EES]) белән чагыштырган сынау Resolute системасының үлем һәм максатлы зарарлану җитешсезлеге ягыннан ким түгеллеген күрсәтте.33,34
Эверолимус, сиролимус туындысы, шулай ук ​​Xience (Multi-link Vision BMS платформасы)/Promus (Platinum Chromium платформасы) EES эшләүдә кулланыла торган күзәнәк циклы ингибиторы. SPIRIT 35-37 сынауы PES белән чагыштырганда Xience V белән яхшыртылган эшчәнлекне һәм MACE кимүен күрсәтте, ә EXCELLENT сынауы EESның 9 айдан соң югалтуны һәм 12 айдан клиник вакыйгаларны бастыруда SESтан калышмавын күрсәтте.38 Ниһаять, Xience стенты ST сегменты күтәрелгән миокард инфаркты (MI) вакытында BMSка караганда өстенлекләр күрсәтте.39
EPCлар - кан тамырлары гомеостазында һәм эндотелиаль ремонтта катнашучы кан әйләнеше күзәнәкләренең бер өлеше. Кан тамырлары җәрәхәтләнгән урында EPCларны көчәйтү иртә реэндотелизациягә ярдәм итәчәк, бу ST куркынычын киметергә мөмкин. EPC биологиясенең стент дизайны өлкәсендәге беренче омтылышы - CD34 антитәнчекләре белән капланган Genous стенты, ул кан әйләнешендәге EPCларны үзенең гемопоэтик маркерлары аша бәйләп, реэндотелизацияне көчәйтә ала. Башлангыч тикшеренүләр дәртләндергеч булса да, соңгы дәлилләр TVRның югары күрсәткечләрен күрсәтә.40
Полимер китереп чыгарган тоткарланган төзәлүнең потенциаль тискәре йогынтысын исәпкә алып, бу ST куркынычы белән бәйле, биоабсорбцияләнә торган полимерлар DES өстенлекләрен тәкъдим итә, полимерның тотрыклылыгы турындагы озак вакытлы борчылулардан котыла. Бүгенге көнгә кадәр төрле биоабсорбцияләнә торган системалар расланган (мәсәлән, Nobori һәм Biomatrix, biolimus элютинг стенты, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ләкин аларның озак вакытлы нәтиҗәләрен раслаучы әдәбият чикләнгән.41
Биоабсорбцияләнә торган материалларның теоретик өстенлеге бар, алар башта эластик кире кайту каралганда механик ярдәм күрсәтә һәм булган металл терәкләр белән бәйле озак вакытлы куркынычларны киметә. Яңа технологияләр сөт кислотасы нигезендәге полимерларны (поли-l-сөт кислотасы [PLLA]) эшләүгә китерде, ләкин күп стент системалары эшләнә, гәрчә дару элюциясе һәм деградация кинетикасы арасындагы идеаль балансны билгеләү авыр булып кала. ABSORB сынауы эверолимус элюцияләүче PLLA стентларының куркынычсызлыгын һәм нәтиҗәлелеген күрсәтте.43 Икенче буын Absorb стентын ревизияләү алдагысына караганда яхшырак булды, 2 еллык яхшы күзәтү белән.44 Дәвам итүче ABSORB II сынауы, Absorb стентын Xience Prime стенты белән чагыштыручы беренче рандомизацияләнгән сынау, өстәмә мәгълүмат бирергә тиеш, һәм беренче мөмкин булган нәтиҗәләр өметле.45 Шулай да, коронар җәрәхәтләр өчен идеаль мохитне, оптималь имплантация техникасын һәм куркынычсызлык профилен яхшырак ачыкларга кирәк.
BMS һәм DES тромбозларының клиник нәтиҗәләре начар. DES имплантациясе алган пациентлар реестрында47 ST очракларының 24% үлемгә, 60% үлемгә китермәгән МИдан һәм 7% тотрыксыз стенокардиядән килгән. Ашыгыч ST вакытында PCI гадәттә оптималь түгел, 12% очракта рецидив күзәтелә.48
Алга киткән ST клиник нәтиҗәләргә тискәре йогынты ясый ала. BASKET-LATE тикшеренүендә, стент куелганнан соң 6 айдан 18 айга кадәр, йөрәк үлеме һәм үлемгә китермәгән МИ күрсәткечләре DES төркемендә BMS төркеменә караганда югарырак булган (тиешенчә 4,9% һәм 1,3%).20 Тугыз тикшеренүнең мета-анализы, анда 5261 пациент SES, PES яки BMS өчен очраклы рәвештә сайланган, 4 еллык күзәтү вакытында SES (0,6% vs 0%, p=0,025) һәм PES (0,7%) BMS белән чагыштырганда бик соң ST очракларын 0,2% ка арттырган.49 Киресенчә, 5108 пациентны үз эченә алган мета-анализда21, BMS белән чагыштырганда, SES белән үлем яки МИ күрсәткечләренең 60% ка артуы турында хәбәр ителгән (p=0,03), ә PES 15% әһәмиятсез арту белән бәйле булган (9 айдан 3 елга кадәр күзәтү).
Күп санлы реестрлар, очраклы тикшеренүләр һәм мета-анализлар BMS һәм DES имплантациясеннән соң ST чагыштырмача куркынычын тикшерде һәм каршылыклы нәтиҗәләр турында хәбәр итте. BMS яки DES кабул итүче 6906 пациенттан торган реестрда 1 еллык күзәтү вакытында клиник нәтиҗәләрдә яки ST күрсәткечләрендә аермалар булмады.48 8146 пациенттан торган башка реестрда, BMS белән чагыштырганда, STның даими артык булу куркынычы елына 0,6% тәшкил итте.49 SES яки PESны BMS белән чагыштырган тикшеренүләрнең мета-анализы BMS белән чагыштырганда беренче буын DES белән үлем һәм MI куркынычының артуын күрсәтте,21 һәм SES яки SESка очраклы рәвештә сайланган 4545 пациентның тагын бер мета-анализы 4 еллык күзәтүдә PES һәм BMS арасында ST очракларында аерма булмады.50 Башка реаль дөнья тикшеренүләре DAPTны туктатканнан соң беренче буын DES кабул итүче пациентларда алга киткән ST һәм MI куркынычының артуын күрсәтте.51
Каршылыклы дәлилләрне исәпкә алып, берничә берләштерелгән анализ һәм мета-анализ бергә беренче буын DES һәм BMS үлем яки МИ куркынычы буенча сизелерлек аерылмавын, ләкин SES һәм PESның BMS белән чагыштырганда бик алга киткән ST куркынычы югарырак булуын күрсәтте. Кулланылган дәлилләрне карау өчен, АКШ Азык-төлек һәм дарулар идарәсе (FDA) экспертлар төркемен билгеләде53, ул беренче буын DESның этикеткадагы күрсәткечләр өчен нәтиҗәле булуын һәм бик алга киткән ST куркынычы аз, ләкин кечкенә булуын таныды. Бу сизелерлек арту. Нәтиҗәдә, FDA һәм ассоциация DAPT вакытын 1 елга кадәр озайтырга тәкъдим итәләр, гәрчә бу раслауны раслаучы мәгълүматлар аз булса да.
Алда әйтелгәнчә, алга киткән дизайн үзенчәлекләре белән икенче буын DES эшләнде. CoCr-EES иң киң клиник тикшеренүләр узды. Baber һ.б.54 тарафыннан 17,101 пациентны үз эченә алган мета-анализда, CoCr-EES 21 айдан соң PES, SES һәм ZES белән чагыштырганда билгеле/ихтимал ST һәм MI күрсәткечләрен сизелерлек киметте. Ниһаять, Palmerini һ.б. 16,775 пациентны мета-анализда CoCr-EESның башка берләштерелгән DES белән чагыштырганда иртә, соңгы, 1 һәм 2 еллык билгеле ST күрсәткечләре сизелерлек түбән булуын күрсәттеләр.55 Реаль дөнья тикшеренүләре беренче буын DES белән чагыштырганда CoCr-EES белән ST куркынычының кимүен күрсәтте.56
RESOLUTE-AC һәм TWENTE сынауларында Re-ZES CoCr-EES белән чагыштырылды.33,57 Ике стент арасында үлем очраклары, миокард инфаркты яки билгеле ST сегментында әһәмиятле аерма булмады.
49 рандомизацияләнгән тикшеренүләрне дә кертеп, 50 844 пациентның челтәр мета-анализында, 58CoCr-EES, BMSка караганда, билгеле бер ST очракларының күпкә түбәнрәк булуы белән бәйле булган, бу нәтиҗә башка DESларда күзәтелмәгән; кимү мөһим иртә һәм 30 көн эчендә генә түгел (ихтималлык коэффициенты [OR] 0.21, 95% ышаныч интервалы [CI] 0.11-0.42), шулай ук ​​1 елда (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) һәм 2 елда (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69) күзәтелгән. PES, SES һәм ZES белән чагыштырганда, CoCr-EES 1 елда ST очракларының түбәнрәк булуы белән бәйле булган.
Иртә ST төрле факторлар белән бәйле. Төп бляшка морфологиясе һәм тромб йөкләмәсе PCIдан соң нәтиҗәләргә йогынты ясый кебек; 59 Некротик үзәк (NC) пролапсы, стент озынлыгындагы медиаль ертылулар, калдык чикләр белән икенчел диссекция яки чикнең сизелерлек тараюы аркасында тирегә тирәнрәк үтеп керү Оптималь стент кую, тулы булмаган аппозиция һәм тулы булмаган киңәю60 Антитромбоцит препаратлары белән дәвалау режимы иртә ST ешлыгына сизелерлек йогынты ясамый: BMS белән DES чагыштырган очраклы сынауда DAPT вакытында кискен һәм субакут ST ешлыгы охшаш булган (<1%).61 Шулай итеп, иртә ST, нигездә, төп терапевтик җәрәхәтләр һәм хирургик факторлар белән бәйле булып күренә.
Бүгенге көндә, аерым игътибар соңгы/бик соң STга юнәлтелгән. Әгәр процедура һәм техник факторлар кискен һәм субакут ST үсешендә зур роль уйный кебек тоелса, соңга калган тромботик вакыйгалар механизмы катлаулырак булып күренә. Пациентларның кайбер үзенчәлекләре алга киткән һәм бик алга киткән ST өчен куркыныч факторлары булырга мөмкин дип фаразлана: шикәр диабеты, башлангыч операция вакытында ACS, бөер җитешсезлеге, өлкән яшь, чыгару фракциясенең кимүе, башлангыч операциядән соң 30 көн эчендә йөрәкнең зур тискәре вакыйгалары. BMS һәм DES өчен процедура үзгәрүчәннәре, мәсәлән, кечкенә кан тамырлары зурлыгы, бифуркацияләр, поливаскуляр авыру, кальцификация, тулы окклюзия, озын стентлар, алга киткән ST куркынычы белән бәйле булып күренә.62,63 Антитромбоцит терапиясенә җитәрлек җавап бирмәү алга киткән DES тромбозы өчен төп куркыныч факторы булып тора 51. Бу җавап пациентның препаратны кулланмавына, дозаны җитәрлек кулланмавына, даруларның үзара тәэсиренә, даруларның реакциясенә тәэсир итүче коморбидлыкларга, рецептор дәрәҗәсендәге генетик полиморфизмнарга (бигрәк тә клопидогрельгә каршы торучанлыкка) һәм тромбоцитларның башка активлашу юлларының югарырак регуляциясенә бәйле булырга мөмкин. Стент эчендәге неоатеросклероз мөһим механизм дип санала. ST64 генының соңгы җитешсезлеге ("Стент эчендәге неоатеросклероз" бүлеге). Бүтен эндотелий тромбозланган кан тамырлары стенасын һәм стент таянычларын кан агымыннан аера һәм антитромботик һәм вазодилататор матдәләр бүлеп чыгара. DES кан тамырлары стенасын антипролифератив препаратларга һәм даруларны эләктерүче платформага дучар итә, эндотелийның төзәлүенә һәм функциясенә төрле йогынты ясый, бу соңгы тромбоз куркынычы белән бәйле.65 Патологик тикшеренүләр беренче буын DESның нык полимерлары хроник ялкынсынуга, хроник фибрин утыруына, эндотелийның начар төзәлүенә һәм нәтиҗәдә тромбоз куркынычының артуына китерергә мөмкин дип күрсәтә.3 DESка соңгы гиперсизгерлек STга китерә торган тагын бер механизм булып күренә. Вирмани һ.б.66 үлемнән соңгы ST табылдыклары турында хәбәр иттеләр, алар стент сегментында аневризма киңәюен, Т лимфоцитларыннан һәм эозинофиллардан торган җирле гиперсизгерлек реакцияләрен күрсәттеләр; Бу нәтиҗәләр черми торган полимерларның йогынтысын чагылдырырга мөмкин.67 Стент деаппозициясе стентның оптималь булмаган киңәюе аркасында булырга яки PCIдан соң берничә ай үткәч барлыкка килергә мөмкин. Процедураль деаппозиция кискен һәм субакут ST өчен куркыныч факторы булса да, алынган стент деаппозициясенең клиник әһәмияте артерияләрнең агрессив үзгәртеп коруына яки дарулар белән китереп чыгарылган тоткарланган дәвалануга бәйле булырга мөмкин, ләкин аның клиник әһәмияте бәхәсле.68
Икенче буын DES-ның саклагыч йогынтысы тизрәк һәм бөтен эндотелиализацияне, шулай ук ​​стент эретмәсе һәм структурасындагы, таяныч калынлыгындагы, полимер үзлекләрендәге, һәм пролиферациягә каршы дару төрендәге, дозасындагы һәм кинетикасындагы аермаларны үз эченә ала.
CoCr-EES белән чагыштырганда, юка (81 мкм) кобальт-хром стент терәкләре, антитромботик фторполимерлар, түбән полимер һәм дару йөкләнеше ST очракларын киметергә мөмкин. Эксперименталь тикшеренүләр күрсәткәнчә, фторполимер белән капланган стентларның тромбозы һәм тромбоцитлар утыруы ялангач металл стентларныкына караганда күпкә түбәнрәк.69 Башка икенче буын DESларның охшаш үзлекләргә ия булу-булмавы өстәмә тикшеренүләргә лаек.
Коронар стентлар традицион перкутан транслюминаль коронар ангиопластика (PTCA) белән чагыштырганда коронар интервенцияләрнең хирургик уңыш күрсәткечен яхшырта, чөнки анда механик катлауланулар (кан тамырлары окклюзиясе, диссекция һ.б.) һәм югары рестеноз күрсәткечләре (очракларның 40%–50% кадәр) бар. 1990-нчы еллар ахырына PCIларның якынча 70% BMS имплантациясе белән башкарылды.70
Шулай да, технологияләр, техникалар һәм медицина дәвалау өлкәсендәге алгарышка карамастан, BMS имплантациясеннән соң рестеноз куркынычы якынча 20% тәшкил итә, шул исәптән билгеле бер төркемчәләрдә >40%.71 Гомумән алганда, клиник тикшеренүләр күрсәткәнчә, BMS имплантациясеннән соң рестеноз, гадәти PTCA белән күзәтелгән кебек, 3-6 айдан соң иң югары ноктасына җитә һәм 1 елдан соң юкка чыга.72
DES ISR ешлыгын тагын да киметә,73 гәрчә бу кимү ангиографиягә һәм клиник шартларга бәйле булса да. DES өстендәге полимер каплам ялкынсынуга каршы һәм пролиферациягә каршы чаралар бүлеп чыгара, неоинтима формалашуын тоткарлый һәм кан тамырларын торгызу процессын айлардан елларга кадәр тоткарлый.74 DES имплантациясеннән соң озак вакытлы күзәтү вакытында неоинтимал үсешнең даими булуы, "соңга калу" дип аталган күренеш, клиник һәм гистологик тикшеренүләрдә күзәтелде.75
ПКИ вакытында кан тамырлары җәрәхәте чагыштырмача кыска вакыт эчендә (атналардан айларга кадәр) катлаулы ялкынсыну һәм төзәтү процессын китереп чыгара, бу эндотелиализациягә һәм неоинтималь каплауга китерә. Гистопатологик күзәтүләр буенча, стент имплантациясеннән соң неоинтималь гиперплазия (BMS һәм DES) нигездә протеогликанга бай тышкы матрицадагы пролифератив шома мускул күзәнәкләреннән торган.70
Шулай итеп, неоинтималь гиперплазия коагуляция һәм ялкынсыну факторларын, шулай ук ​​шома мускул күзәнәкләренең пролиферациясен һәм тышкы матрица формалашуын стимуллаштыручы күзәнәкләрне үз эченә алган репарация процессын күрсәтә. ПКИдан соң шунда ук тромбоцитлар һәм фибрин кан тамырлары стенасына урнаша һәм берничә күзәнәк адгезия молекулалары аша лейкоцитларны җыя. Тәгәрәүче лейкоцитлар лейкоцит интегрини Mac-1 (CD11b/CD18) һәм тромбоцит гликопротеины Ibα 53 яки тромбоцит гликопротеины IIb/IIIa белән бәйләнгән фибриноген арасындагы үзара бәйләнеш аша адгезияләнгән тромбоцитларга берләшә.76,77
Яңа мәгълүматларга караганда, сөяк миеннән алынган башлангыч күзәнәкләр кан тамырлары җавапларында һәм репарация процессларында катнаша. Сөяк миеннән периферик канга ЭПК мобилизациясе эндотелий регенерациясенә һәм бала тудырганнан соңгы неоваскуляризациягә ярдәм итә. Сөяк миенең шома мускул башлангыч күзәнәкләре (SMPC) кан тамырлары җәрәхәтләнгән урынга күчә, бу неоинтимал пролиферациягә китерә дип күренә.78 Элегрәк CD34-позитив күзәнәкләр EPCларның фиксацияләнгән популяциясе дип санала иде; алга таба тикшеренүләр CD34 өслек антигены чыннан да дифференциацияләнмәгән сөяк миенең төп күзәнәкләрен EPC һәм SMPCларга дифференциацияләү сәләте белән таный икәнен күрсәтте. CD34-позитив күзәнәкләрнең EPC яки SMPC линиясенә трансдифференциациясе җирле мохиткә бәйле; ишемик шартлар реэндотелиализацияне стимуллаштыру өчен EPC фенотипына таба дифференциациягә китерә, ә ялкынсыну шартлары неоинтимал пролиферацияне стимуллаштыру өчен SMPC фенотипына таба дифференциациягә китерә.79
Диабет BMS имплантациясеннән соң ISR куркынычын 30%–50% ка арттыра,80 һәм диабетлы пациентларда диабетсыз пациентларга караганда рестенозның югарырак очраклары да DES чорында сакланган. Бу күзәтүнең нигезендә яткан механизмнар, мөгаен, күп факторлы, алар системалы (мәсәлән, ялкынсыну реакциясенең үзгәрүчәнлеге) һәм анатомик (мәсәлән, кечерәк диаметрлы тамырлар, озынрак җәрәхәтләр, диффуз авыру һ.б.) факторларны үз эченә ала, алар ISR куркынычын бәйсез рәвештә арттыра.70
Кан тамырларының диаметры һәм җәрәхәт озынлыгы ISR ешлыгына бәйсез рәвештә тәэсир иткән, кечерәк диаметрлы/озынрак җәрәхәтләр зуррак диаметрлы/кыскарак җәрәхәтләр белән чагыштырганда рестеноз күрсәткечләрен сизелерлек арттырган.71
Беренче буын стент платформаларында, икенче буын нечкә терәкләр белән чагыштырганда, калынрак стент терәкләре һәм югарырак ISR күрсәткечләре күзәтелде.
Моннан тыш, рестеноз очраклары стент озынлыгы белән бәйле булган, стент озынлыгы >35 мм, стент озынлыгы <20 мм булган стентларга караганда ике тапкыр диярлек озынрак булган. Стентның соңгы минималь люмен диаметры да мөһим роль уйнаган: кечерәк соңгы минималь люмен диаметры рестеноз куркынычының сизелерлек артуын фаразлаган.81,82
Гадәттә, BMS имплантациясеннән соң интима гиперплазиясе тотрыклы дип санала, 6 айдан 1 елга кадәр иртә пик була, аннан соң тыныч чор башлана. Интима үсешенең иртә пигы турында элегрәк хәбәр ителгән иде, аннары стент имплантациясеннән соң берничә ел үткәч, люмен зураю белән интима регрессиясе күзәтелә;71 шома мускул күзәнәкләренең өлгерүе һәм тышкы матрицадагы үзгәрешләр неоинтима регрессиясенең мөмкин булган механизмнары буларак тәкъдим ителә.83 Ләкин, озак вакытлы күзәтү белән үткәрелгән тикшеренүләр BMS урнаштырылганнан соң өч фазалы җавапны күрсәтте, иртә рестеноз, арадаш регрессия һәм соң люмен рестенозы белән.84
DES чорында, хайваннар модельләрендә SES яки PES имплантациясеннән соң, неоинтимал үсешнең соңрак күзәтелүе күзәтелде.85 Берничә IVUS тикшеренүләре SES яки PES имплантациясеннән соң, вакыт узу белән, интимал үсешнең иртә кимүен, аннары соңрак куып җитүен күрсәтте, бу, мөгаен, дәвам итүче ялкынсыну процессы аркасында булырга мөмкин.86
Гадәттә ISR белән бәйле "тотрыклылык" булса да, BMS ISR белән авыручыларның якынча өчтән бер өлешендә ACS барлыкка килә.
Хроник ялкынсыну һәм/яки эндотелиаль җитмәү BMS һәм DES (нигездә, беренче буын DES) эчендә алга киткән неоатеросклероз китереп чыгаруы турында дәлилләр арта бара, бу алга киткән ISR яки алга киткән ST өчен мөһим механизм булырга мөмкин. Иноу һ.б. 87 Палмаз-Шатц коронар стентларын имплантацияләгәннән соң аутопсия үрнәкләреннән алынган гистологик нәтиҗәләр турында хәбәр иттеләр, бу стент пери-ялкынсыну стент эчендә яңа әкрен атеросклеротик үзгәрешләрне тизләтергә мөмкин дип күрсәтә. Башка тикшеренүләр10 BMS эчендәге рестеноз тукымасы 5 ел эчендә яңа барлыкка килгән атеросклероздан тора, пери-стент ялкынсынуы белән яки аннан башка; ACS очракларыннан алынган үрнәкләр туган коронар артерияләрдә типик зәгыйфь такталарны күрсәтә. Күбекле макрофаглар һәм холестерин кристаллары белән блокның гистологик морфологиясе. Моннан тыш, BMS һәм DESны чагыштырганда, яңа атеросклероз үсеш вакытында сизелерлек аерма күзәтелде.11,12 Күбекле макрофаг инфильтрациясендә иң иртә атеросклеротик үзгәрешләр SES имплантациясеннән соң 4 ай үткәч башланды, ә BMS җәрәхәтләрендә шул ук үзгәрешләр 2 елдан соң булды һәм 4 елга кадәр сирәк табылды. Моннан тыш, нечкә капкачлы фиброатеросклероз (TCFA) яки интималь ярылу кебек тотрыксыз җәрәхәтләр өчен DES стентлау BMS белән чагыштырганда үсеш вакытын кыскарта. Шулай итеп, неоатеросклероз ешрак очрый һәм BMS белән чагыштырганда беренче буын DESта иртәрәк очрый, мөгаен, башка патогенез аркасында.
Икенче буын DES яки DES үсешенә йогынтысын өйрәнергә кирәк; икенче буын DES'ларның кайбер күзәтүләре88 ялкынсынуның кимрәк булуын күрсәтсә дә, неоатеросклерозның ешлыгы беренче буынныкына охшаш, ләкин алга таба тикшеренүләр кирәк.