Қазіргі уақытта сіздің браузеріңізде Javascript өшірілген. Бұл веб-сайттың кейбір мүмкіндіктері JavaScript өшірілген кезде жұмыс істемейді.
Өзіңіздің нақты деректеріңіз бен қызығушылық танытқан нақты дәрі-дәрмекпен тіркеліңіз, сонда біз сіз берген ақпаратты кең дерекқорымыздағы мақалалармен сәйкестендіреміз және сізге PDF көшірмесін дереу электрондық пошта арқылы жібереміз.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Кардиология бөлімі, Полиамбуланза қоры ауруханасы, Брешиа, 2 Кардиология бөлімі, Римнің Қасиетті жүрегі католиктік университеті, Италия Аннотация: Дәрі-дәрмекпен сіңірілетін стенттер (DES) тері арқылы коронарлық араласудан кейін жалаңаш металл стенттердің (BMS) шектеулерін азайтады. Дегенмен, екінші буын DES енгізу бірінші буын DES-пен салыстырғанда бұл құбылысты азайтқан сияқты, стент имплантациясының кеш асқынулары, мысалы, стент тромбозы (ST) және стент резекциясы туралы күрделі алаңдаушылық бар. Стеноз (ISR). ST - оңтайландырылған стенттеу, жаңа стент конструкциялары және қос антиагреганттық терапия арқылы айтарлықтай төмендеген ықтимал апатты оқиға. Оның пайда болуын түсіндіретін нақты механизм зерттелуде және шын мәнінде бірнеше факторлар жауапты. BMS-тегі ISR бұрын интимальды гиперплазияның ерте шыңы (6 айда) және одан кейін 1 жылдан астам регрессия кезеңі бар тұрақты күй деп саналды. Керісінше, DES клиникалық және гистологиялық зерттеулері ұзақ мерзімді бақылау кезінде тұрақты неоинтимальды өсудің дәлелдерін көрсетті, бұл құбылыс «кеш қуып жету» құбылысы деп аталады. ISR салыстырмалы түрде қатерсіз клиникалық жағдай деген түсінік жақында ISR бар науқастарда жедел коронарлық синдромдар дамуы мүмкін деген дәлелдермен күмән тудырды. Интракоронарлық бейнелеу - стенттелген атеросклеротикалық бляшкаларды және стенттен кейінгі тамырлардың жазылу ерекшеліктерін анықтай алатын инвазивті әдіс; ол көбінесе диагностикалық коронарлық ангиографияны аяқтау және интервенциялық процедураларды жүргізу үшін қолданылады. Интракоронарлық оптикалық когерентті томография қазіргі уақытта ең озық бейнелеу әдісі болып саналады. Тамырішілік ультрадыбыспен салыстырғанда, ол жақсы ажыратымдылықты қамтамасыз етеді (кем дегенде >10 рет), бұл тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді. Гистологиялық зерттеулерге сәйкес келетін «in vivo» бейнелеу зерттеулері созылмалы қабыну және/немесе эндотелий дисфункциясы BMS және DES аясында кеш сатыдағы неоатеросклерозды тудыруы мүмкін екенін көрсетеді. Сондықтан неоатеросклероз стенттің кеш сәтсіздігінің патогенезіндегі негізгі күдіктіге айналды. Кілт сөздер: коронарлық стент, стент тромбозы, рестеноз, неоатеросклероз
Стент имплантациясы бар перкутанды коронарлық араласу (ПКИ) симптоматикалық коронарлық артерия ауруын емдеу үшін ең кең таралған процедура болып табылады және бұл әдіс дамып келеді.1 Дәрілік заттарды сіңірмейтін стенттер (ДЭС) жалаңаш металл стенттердің (БМС) шектеулерін азайтқанымен, стент имплантациясы кезінде стент тромбозы (СТ) және стент ішіндегі рестеноз (ИСР) сияқты кеш асқынулар пайда болуы мүмкін, бірақ күрделі мәселелер әлі де бар.2-5
Егер ST ықтимал апатты оқиға болса, ISR салыстырмалы түрде қатерсіз ауру екенін мойындау жақында ISR науқастарында жедел коронарлық синдромның (ЖКС) белгілерімен күмән тудырды.4
Бүгінгі таңда интракоронарлық оптикалық когерентті томография (ОКТ)6-9 қазіргі заманғы бейнелеу техникасы болып саналады, ол тамырішілік ультрадыбыстық зерттеуге (IVUS) қарағанда жақсы ажыратымдылық ұсынады. «Гистологиялық зерттеулерге сәйкес келетін in vivo» бейнелеу зерттеулері10-12 стент имплантациясынан кейін тамыр реакциясының «жаңа» механизмін көрсетеді, BMS және DES ішінде de novo «неоатеросклероз» байқалады.
1964 жылы Чарльз Теодор Доттер мен Мелвин П. Джадкинс алғашқы ангиопластиканы сипаттады. 1978 жылы Андреас Грунциг алғашқы шарлы ангиопластиканы (қарапайым шарлы ангиопластика) жасады; бұл революциялық емдеу болды, бірақ тамырдың жедел жабылуы мен рестеноз сияқты кемшіліктері болды.13 Бұл коронарлық стенттердің ашылуына түрткі болды: Пуэль мен Сигварт 1986 жылы алғашқы коронарлық стентті орналастырды, бұл тамырдың жедел жабылуын және кеш систолалық тартылуын болдырмау үшін стент берді.14 Бұл бастапқы стенттер тамырдың кенеттен жабылуына жол бермегенімен, олар эндотелийдің ауыр зақымдануы мен қабынуын тудырды. Кейінірек екі маңызды сынақ, бельгиялық-голландиялық стент сынағы 15 және стент рестенозын зерттеу 16, қос антиагреганттық терапиямен (DAPT) және/немесе тиісті орналастыру әдістерімен стенттеудің қауіпсіздігін жақтады.17,18 Осы сынақтардан кейін орындалған PCI санының айтарлықтай өсуі байқалды.
Дегенмен, BMS орналастырғаннан кейін ятрогенді стент ішіндегі неоинтимальды гиперплазия мәселесі тез анықталды, бұл емделген зақымданулардың 20%-30%-ында ISR-ге әкелді. 2001 жылы рестеноз және қайта араласу қажеттілігін азайту үшін DES енгізілді19. DES кардиологтардың сенімін арттырды, бұрын коронарлық артерияны шунттау арқылы шешіледі деп есептелген күрделі зақымданулардың көбеюіне мүмкіндік берді. 2005 жылы барлық PCI-лердің 80%-90%-ы DES-пен бірге жүрді.
Әр нәрсенің өз кемшіліктері бар, және 2005 жылдан бастап «бірінші буын» DES қауіпсіздігіне қатысты алаңдаушылық туындады, ал 20,21 сияқты жаңа буын стенттері әзірленіп, енгізілді.22 Содан бері стенттердің жұмысын жақсартуға бағытталған күш-жігер тез өсті, ал жаңа, таңқаларлық технологиялар тез ашылып, нарыққа шығарыла берді.
BMS – торлы жұқа сым түтік. «Қабырғаға» бекіткішпен, Gianturco-Roubin бекіткішімен және Palmaz-Schatz бекіткішімен алғашқы тәжірибеден кейін, қазір көптеген әртүрлі BMS құрылғылары қолжетімді.
Үш түрлі дизайн мүмкін: катушка, түтікшелі тор және саңылаулы түтік. Катушка конструкциялары дөңгелек катушка пішініне келтірілген металл сымдармен немесе жолақтармен ерекшеленеді; түтікшелі тор конструкциялары торға оралған сымдарды пайдаланып, түтік жасайды; саңылаулы түтік конструкциялары лазерлік кесу арқылы жасалған металл түтіктерден тұрады. Бұл құрылғылар құрамы бойынша (тот баспайтын болат, нихром, кобальт хромы), құрылымдық дизайны бойынша (әртүрлі тіректер үлгілері мен ендері, диаметрлері мен ұзындықтары, радиалды беріктігі, радио өткізгіштігі) және жеткізу жүйелері бойынша (өздігінен кеңейетін немесе шар тәрізді кеңейетін) ерекшеленеді.
Жалпы алғанда, жаңа BMS кобальт-хром қорытпасынан тұрады, бұл механикалық беріктікті сақтай отырып, навигацияны жақсартатын жұқа тіректер береді.
Олар металл стент платформасынан (әдетте тот баспайтын болаттан) және пролиферативті және/немесе қабынуға қарсы терапияны сіңіретін полимермен қапталған.
Сиролимус (рапамицин деп те аталады) бастапқыда саңырауқұлаққа қарсы агент ретінде жасалған. Оның әсер ету механизмі G1 фазасынан S фазасына өтуді блоктау және неоинтима түзілуін тежеу ​​арқылы жасуша циклінің дамуын блоктаудан туындайды. 2001 жылы SES-пен «адамдағы алғашқы» тәжірибе перспективалы нәтижелер көрсетті, бұл Cypher стентін жасауға әкелді.23 Ірі сынақтар оның ISR алдын алудағы тиімділігін көрсетті.24
Паклитаксел бастапқыда аналық без қатерлі ісігін емдеуге мақұлданған, бірақ оның күшті цитостатикалық қасиеттері - препарат митоз кезінде микротүтікшелерді тұрақтандырады, жасуша циклінің тоқтауына әкеледі және неоинтимальды түзілуді тежейді - оны Taxus Express PES үшін қосылысқа айналдырады. TAXUS V және VI сынақтары PES-тің жоғары қауіпті, күрделі коронарлық артерия ауруында ұзақ мерзімді тиімділігін көрсетті.25,26 Кейінгі TAXUS Liberté препараты оңай жеткізу үшін тот баспайтын болаттан жасалған платформамен жабдықталды.
Екі жүйелі шолу мен мета-талдаулардың қорытынды дәлелдері SES-тің PES-ке қарағанда артықшылығы бар екенін көрсетеді, себебі ISR және нысана тамырларының реваскуляризациясы (TVR) төмен көрсеткіштерге, сондай-ақ PES когортасында жедел миокард инфарктісі (AMI) жоғарылау үрдісіне ие. 27,28
Екінші буын құрылғылары тіреуіштің қалыңдығын азайтты, икемділікті/жеткіліктілікті жақсартты, полимердің биоүйлесімділігін/дәрілік элюция профильдерін жақсартты және қайта эндотелиализацияның тамаша кинетикасына ие. Қазіргі заманғы тәжірибеде олар бүкіл әлемде имплантацияланған ең озық DES конструкциялары мен негізгі коронарлық стенттер болып табылады.
Taxus Elements - ерте босатуды барынша арттыруға арналған бірегей полимермен және жұқа тіректер мен жақсартылған радио өткізгіштікті қамтамасыз ететін жаңа платина-хром тіреуіш жүйесімен жасалған қосымша жетістік. PERSEUS сынағы 29 Element пен Taxus Express арасында 12 айға дейін ұқсас нәтижелер байқалды. Дегенмен, сарғыш түсті элементтерді басқа екінші буын DES-пен салыстыратын сынақтар жеткіліксіз.
Зотаролимусты элюциялайтын стент (ZES) Endeavor икемділігі жоғары және стент тірегінің өлшемі кішірек, күшті кобальт-хром стент платформасына негізделген. Zotarolimus - ұқсас иммуносупрессивті әсері бар, бірақ тамыр қабырғасының локализациясын жақсарту үшін липофильділігі жоғары сиролимус аналогы. ZES биоүйлесімділікті барынша арттыру және қабынуды азайту үшін жасалған жаңа фосфорилхолин полимерлі жабындысын пайдаланады. Көптеген дәрілер бастапқы жарақат кезеңінде элюцияланады, содан кейін артерияны қалпына келтіру жүргізіледі. Бірінші ENDEAVOR сынағынан кейін, кейінгі ENDEAVOR III сынағында ZES SES-пен салыстырылды, ол кеш люмен жоғалуын және ISR-ді көбірек көрсетті, бірақ SES-ке қарағанда негізгі жағымсыз жүрек-қан тамырлары оқиғалары (MACE) аз болды.30 ZES-ті PES-пен салыстырған ENDEAVOR IV сынағы тағы да ISR жиілігінің жоғары екенін, бірақ AMI жиілігінің төмен екенін анықтады, бұл ZES тобындағы өте дамыған ST-ден көрінеді.31 Дегенмен, PROTECT сынағы Endeavor және Cypher стенттері арасындағы ST көрсеткіштерінің айырмашылығын көрсете алмады.32
Endeavor Resolute - жаңа үш қабатты полимері бар Endeavor стентінің жақсартылған нұсқасы. Жаңа Resolute Integrity (кейде үшінші буын DES деп аталады) жоғары жеткізу мүмкіндіктері бар жаңа платформаға (Integrity BMS платформасы) негізделген және жаңа, биоүйлесімді үш қабатты полимер бастапқы қабыну реакциясын басуға және келесі 60 күн ішінде препараттың көп бөлігін элюциялауға қабілетті. Resolute препаратын Xience V препаратымен (эверолимус элюциялайтын стент [EES]) салыстырған сынақ Resolute жүйесінің өлім және нысаналы зақымдану сәтсіздігі тұрғысынан кем емес екенін көрсетті.33,34
Сиролимус туындысы Эверолимус сонымен қатар Xience (Multi-link Vision BMS платформасы)/Promus (Platinum Chromium платформасы) EES әзірлеуінде қолданылатын жасуша циклінің ингибиторы болып табылады. SPIRIT сынағы 35-37 PES-пен салыстырғанда Xience V-мен бірге өнімділіктің жақсарғанын және MACE төмендегенін көрсетті, ал EXCELLENT сынағы EES 9 айда кеш жоғалуды және 12 айда клиникалық оқиғаларды басу бойынша SES-тен төмен емес екенін көрсетті.38 Соңында, Xience стенті ST сегментінің көтерілу миокард инфарктісі (МИ) кезінде BMS-ке қарағанда артықшылықтарын көрсетті.39
EPC - тамыр гомеостазы мен эндотелий қалпына келтіруге қатысатын айналымдағы жасушалардың жиынтығы. Тамыр зақымданған жерде EPC-ді күшейту ерте қайта эндотелиализацияға ықпал етеді, бұл ST қаупін азайтуы мүмкін. EPC биологиясының стент дизайны саласындағы алғашқы әрекеті - CD34 антиденесімен қапталған Genous стенті, ол қайта эндотелиализацияны күшейту үшін айналымдағы EPC-ді гемопоэтикалық маркерлері арқылы байланыстыра алады. Алғашқы зерттеулер көңіл көншітетін болса да, соңғы дәлелдер TVR жоғары көрсеткіштерін көрсетеді.40
Полимер тудырған кешіктірілген жазылудың ықтимал зиянды әсерлерін ескере отырып, бұл ST қаупімен байланысты, биосіңірілетін полимерлер DES артықшылықтарын ұсынады, полимердің тұрақтылығына қатысты ұзақ мерзімді мәселелерден аулақ болады. Бүгінгі күнге дейін әртүрлі биосіңірілетін жүйелер бекітілген (мысалы, Nobori және Biomatrix, biolimus элютинг стенті, Synergy, EES, Ultimaster, SES), бірақ олардың ұзақ мерзімді нәтижелерін растайтын әдебиеттер шектеулі.41
Биоабсорбциялық материалдардың теориялық артықшылығы бар, олар бастапқыда серпімді кері серпілуді қарастырған кезде механикалық қолдауды қамтамасыз етеді және қолданыстағы металл тіректерге байланысты ұзақ мерзімді тәуекелдерді азайтады. Жаңа технологиялар сүт қышқылына негізделген полимерлердің (поли-l-сүт қышқылы [PLLA]) дамуына әкелді, бірақ көптеген стент жүйелері әзірленуде, дегенмен дәрілік элюция мен ыдырау кинетикасы арасындағы идеалды тепе-теңдікті анықтау қиындық тудыруда. ABSORB сынағы эверолимус элюциялайтын PLLA стенттерінің қауіпсіздігі мен тиімділігін көрсетті.43 Екінші буын Absorb стентін қайта қарау алдыңғысымен салыстырғанда жақсарды, 2 жылдық жақсы бақылау болды.44 Absorb стентін Xience Prime стентімен салыстыратын алғашқы рандомизацияланған сынақ болып табылатын ABSORB II сынағы қосымша деректер беруі керек және алғашқы қолжетімді нәтижелер үміт күттіреді.45 Дегенмен, коронарлық зақымданулар үшін идеалды жағдайды, оңтайлы имплантация әдісін және қауіпсіздік профилін жақсырақ анықтау қажет.
BMS және DES тромбозының клиникалық нәтижелері нашар. DES имплантациясын алған науқастардың тізілімінде47 ST жағдайларының 24%-ы өліммен, 60%-ы өлімге әкелмейтін МИ-ден және 7%-ы тұрақсыз стенокардиядан болған. Шұғыл ST кезіндегі PCI әдетте оңтайлы емес, 12%-да қайталанумен сипатталады.48
Жетілдірілген ST клиникалық нәтижелері жағымсыз болуы мүмкін. BASKET-LATE зерттеуінде, стент орнатқаннан кейін 6-18 айдан кейін, DES тобында жүрек өлімі мен өлімге әкелмейтін МИ көрсеткіштері BMS тобына қарағанда жоғары болды (сәйкесінше 4,9% және 1,3%).20 5261 пациент SES, PES немесе BMS бойынша кездейсоқ таңдалған тоғыз сынақтың мета-талдауы 4 жылдық бақылауда SES (0,6% vs 0%, p=0,025) және PES (0,7%) BMS-пен салыстырғанда өте кеш ST жиілігін 0,2%, p=0,028-ге арттырғаны туралы хабарлады.49 Керісінше, 5108 пациентті қамтитын мета-талдауда21 BMS-пен салыстырғанда SES-пен өлімнің немесе МИ-нің 60%-ға салыстырмалы түрде артуы туралы хабарланды (p=0,03), ал PES 15% маңызды емес өсумен байланысты болды (9 айдан 3 жылға дейін бақылау).
Көптеген тізілімдер, рандомизацияланған сынақтар және мета-талдаулар BMS және DES имплантациясынан кейінгі ST салыстырмалы қаупін зерттеді және қарама-қайшы нәтижелер туралы хабарлады. BMS немесе DES алған 6906 пациенттің тізілімінде 1 жылдық бақылау кезінде клиникалық нәтижелерде немесе ST көрсеткіштерінде айырмашылықтар болған жоқ.48 8146 пациенттің басқа тізілімінде тұрақты артық ST қаупі BMS-пен салыстырғанда жылына 0,6% құрайтындығы анықталды.49 SES немесе PES-ті BMS-пен салыстырған сынақтардың мета-талдауы BMS-пен салыстырғанда бірінші буын DES кезінде өлім мен МИ қаупінің жоғарылағанын көрсетті,21 және SES немесе SES-ке рандомизацияланған 4545 пациенттің тағы бір мета-талдауы 4 жылдық бақылауда PES және BMS арасында ST жиілігінде айырмашылық болған жоқ.50 Басқа нақты зерттеулер DAPT тоқтатылғаннан кейін бірінші буын DES алған пациенттерде дамыған ST және МИ қаупінің жоғарылағанын көрсетті.51
Қарама-қайшы дәлелдерді ескере отырып, бірнеше біріктірілген талдаулар мен мета-талдаулар бірінші буын DES және BMS өлім немесе МИ қаупі бойынша айтарлықтай ерекшеленбейтінін, бірақ SES және PES BMS-пен салыстырғанда өте дамыған ST қаупінің жоғарылағанын анықтады. Қолжетімді дәлелдемелерді қарау үшін АҚШ Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы (FDA) сарапшылар тобын тағайындады53, ол бірінші буын DES-тің жапсырмадағы көрсеткіштер үшін тиімді екенін және өте дамыған ST қаупінің аз, бірақ аз екенін мойындайтын мәлімдеме жасады. Бұл айтарлықтай өсім. Нәтижесінде, FDA және қауымдастық DAPT мерзімін 1 жылға дейін ұзартуды ұсынады, дегенмен бұл тұжырымды растайтын деректер аз.
Бұрын айтылғандай, озық дизайн ерекшеліктері бар екінші буын DES әзірленді. CoCr-EES ең кең клиникалық зерттеулерден өтті. Бабер және т.б.54 17 101 пациентті қамтитын мета-талдауында CoCr-EES 21 айдан кейін PES, SES және ZES-пен салыстырғанда анықталған/ықтимал ST және MI-ді айтарлықтай төмендетті. Соңында, Палмерини және т.б. 16 775 пациенттің мета-талдауында CoCr-EES-тің басқа біріктірілген DES-пен салыстырғанда ерте, кеш, 1 және 2 жылдық анықталған ST айтарлықтай төмен екенін көрсетті.55 Нақты әлемдегі зерттеулер бірінші буын DES-пен салыстырғанда CoCr-EES-пен ST қаупінің төмендегенін көрсетті.56
Re-ZES RESOLUTE-AC және TWENTE сынақтарында CoCr-EES-пен салыстырылды.33,57 Екі стент арасында өлім-жітім, миокард инфарктісі немесе нақты ST жиілігінде айтарлықтай айырмашылық болған жоқ.
49 ретростатикалық емді қоса алғанда, 50 844 пациенттің желілік мета-талдауында 58CoCr-EES BMS-ке қарағанда нақты ST жиілігінің айтарлықтай төмен болуымен байланысты болды, бұл нәтиже басқа DES-те байқалмады; төмендеу тек ерте кезеңде және 30 күнде ғана емес (мүмкіндік коэффициенті [OR] 0,21, 95% сенімділік аралығы [CI] 0,11-0,42), сондай-ақ 1 жылда (OR 0,27, 95% сенімділік аралығы 0,08-0,74) және 2 жылда (OR 0,35, 95% сенімділік аралығы 0,17-0,69) байқалды. PES, SES және ZES-пен салыстырғанда, CoCr-EES 1 жылда ST жиілігінің төмен болуымен байланысты болды.
Ерте ST әртүрлі факторлармен байланысты. Негізгі бляшка морфологиясы және тромб жүктемесі PCI-ден кейінгі нәтижелерге әсер ететін сияқты; 59 Некротикалық өзектің (NC) пролапсына, стент ұзындығындағы медиальды жыртылуға, қалдық шеттері бар екінші реттік диссекцияға немесе шеттің айтарлықтай тарылуына байланысты тіректің терең енуі Оңтайлы стенттеу, толық емес аппозиция және толық емес кеңею60 Антитромбоцитарлық препараттармен емдеу режимі ерте ST жиілігіне айтарлықтай әсер етпейді: BMS-ті DES-пен салыстыратын рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде жедел және субакуталы ST жиілігі көрсеткіштері ұқсас болды (<1%).61 Осылайша, ерте ST негізінен негізгі терапиялық зақымданулармен және хирургиялық факторлармен байланысты болып көрінеді.
Бүгінгі таңда кеш/өте кеш ST-ге ерекше назар аударылады. Егер процедуралық және техникалық факторлар жедел және субакутты ST дамуында маңызды рөл атқаратын болса, кешіктірілген тромботикалық оқиғалардың механизмі күрделірек болып көрінеді. Пациенттердің белгілі бір сипаттамалары дамыған және өте дамыған ST үшін қауіп факторлары болуы мүмкін деген болжам бар: қант диабеті, бастапқы операция кезіндегі ACS, бүйрек жеткіліксіздігі, жасы ұлғайған сайын, лақтыру фракциясының төмендеуі, бастапқы операциядан кейін 30 күн ішінде жүректің ауыр жағымсыз оқиғалары. BMS және DES үшін кіші тамыр өлшемі, бифуркациялар, поливаскулярлық ауру, кальцификация, толық окклюзия, ұзын стенттер сияқты процедуралық айнымалылар дамыған ST қаупімен байланысты болып көрінеді.62,63 Антитромбоциттер терапиясына жеткіліксіз жауап DES тромбозының дамыған кезеңінің негізгі қауіп факторы болып табылады 51. Бұл жауап пациенттің препаратты қабылдамауына, дозаны жеткіліксіз қабылдауына, дәрілік өзара әрекеттесуіне, дәрілік реакцияға әсер ететін қатар жүретін ауруларға, рецептор деңгейіндегі генетикалық полиморфизмдерге (әсіресе клопидогрельге төзімділікке) және тромбоциттерді белсендірудің басқа жолдарының жоғарылауына байланысты болуы мүмкін. Стент ішіндегі неоатеросклероз маңызды механизм болып саналады. кеш стент жеткіліксіздігінің, соның ішінде кеш ST64 («Стент ішіндегі неоатеросклероз» бөлімі). Бүтін эндотелий тромбозданған тамыр қабырғасын және стент тіректерін қан ағымынан бөліп, антитромботикалық және вазодилататорлық заттарды бөледі. DES тамыр қабырғасын антипролиферативті препараттарға және дәріні сіңіретін платформаға ұшыратады, бұл эндотелийдің жазылуы мен қызметіне әртүрлі әсер етеді, бұл кеш тромбоз қаупін тудырады.65 Патологиялық зерттеулер бірінші буын DES берік полимерлерінің созылмалы қабынуға, фибриннің созылмалы шөгуіне, эндотелийдің нашар жазылуына және соның салдарынан тромбоз қаупінің жоғарылауына ықпал етуі мүмкін екенін көрсетеді.3 DES-ке кеш сезімталдық ST-ге әкелетін тағы бір механизм болып көрінеді. Вирмани және т.б.66 өлімнен кейінгі ST зерттеу нәтижелері туралы хабарлады, олар стент сегментінде аневризманың кеңеюін Т лимфоциттері мен эозинофилдерден тұратын жергілікті сезімталдық реакцияларымен көрсетеді; Бұл зерттеулер ыдырамайтын полимерлердің әсерін көрсетуі мүмкін.67 Стенттің бұзылуы стенттің оңтайлы емес кеңеюіне байланысты болуы мүмкін немесе PCI-ден кейін бірнеше ай өткен соң пайда болуы мүмкін. Процедуралық бұзылыс жедел және жеделдеу ST үшін қауіп факторы болғанымен, жүре пайда болған стенттің бұзылуының клиникалық маңызы артерияның агрессивті қайта құрылуына немесе дәрі-дәрмектің әсерінен жазылудың кешігуіне байланысты болуы мүмкін, бірақ оның клиникалық маңызы даулы.68
Екінші буын DES қорғаныс әсерлеріне эндотелиализацияның жылдамырақ және бүтіндігін, сондай-ақ стент қорытпасы мен құрылымындағы, тіреуіштің қалыңдығындағы, полимер қасиеттеріндегі және пролиферативті препарат түріндегі, дозасындағы және кинетикасындағы айырмашылықтар кіруі мүмкін.
CoCr-EES-ке қатысты жұқа (81 мкм) кобальт-хром стент тіректер, антитромботикалық фторполимерлер, төмен полимер және дәрілік жүктеме ST жиілігінің төмендеуіне ықпал етуі мүмкін. Эксперименттік зерттеулер фторполимермен қапталған стенттердің тромбозы мен тромбоциттердің шөгуі жалаңаш металл стенттерге қарағанда айтарлықтай төмен екенін көрсетті.69 Басқа екінші буын DES-терінің ұқсас қасиеттері бар-жоғы қосымша зерттеуді қажет етеді.
Коронарлық стенттер механикалық асқынуларға (тамырлардың бітелуі, диссекциясы және т.б.) және рестеноздың жоғары деңгейіне (жағдайлардың 40%-50%-ына дейін) ие дәстүрлі перкутанды транслюминальды коронарлық ангиопластикамен (PTCA) салыстырғанда коронарлық араласулардың хирургиялық сәттілік деңгейін жақсартады. 1990 жылдардың соңына қарай PCI-дің шамамен 70%-ы BMS имплантациясымен орындалды.70
Дегенмен, технологияның, техниканың және медициналық емдеудің жетістіктеріне қарамастан, BMS имплантациясынан кейін рестеноз қаупі шамамен 20% құрайды, ал нақты кіші топтарда >40% құрайды.71 Жалпы алғанда, клиникалық зерттеулер BMS имплантациясынан кейінгі рестеноздың, дәстүрлі PTCA кезінде байқалғанға ұқсас, 3-6 айда шыңына жетіп, 1 жылдан кейін жойылатынын көрсетті.72
DES ISR жиілігін одан әрі төмендетеді,73 дегенмен бұл төмендеу ангиография мен клиникалық жағдайға байланысты. DES-тегі полимер жабыны қабынуға қарсы және пролиферативті емес агенттерді бөліп шығарады, неоинтиманың пайда болуын тежейді және тамырларды қалпына келтіру процесін бірнеше айдан бірнеше жылға дейін кешіктіреді.74 DES имплантациясынан кейін ұзақ мерзімді бақылау кезінде тұрақты неоинтимальды өсу, «кеш қуып жету» деп аталатын құбылыс, клиникалық және гистологиялық зерттеулерде байқалды.75
PCI кезіндегі тамыр жарақаты салыстырмалы түрде қысқа мерзімде (аптадан айға дейін) қабыну мен қалпына келудің күрделі процесін тудырады, бұл эндотелиализацияға және неоинтимальды жабуға әкеледі. Гистопатологиялық бақылауларға сәйкес, стент имплантациясынан кейінгі неоинтимальды гиперплазия (BMS және DES) негізінен протеогликанға бай жасушадан тыс матрицадағы пролиферативті тегіс бұлшықет жасушаларынан тұрды.70
Осылайша, неоинтимальды гиперплазия коагуляция және қабыну факторларын, сондай-ақ тегіс бұлшықет жасушаларының көбеюін және жасушадан тыс матрицаның түзілуін тудыратын жасушаларды қамтитын қалпына келтіру процесін білдіреді. PCI-ден кейін бірден тромбоциттер мен фибрин тамыр қабырғасына орналасады және бірқатар жасуша адгезия молекулалары арқылы лейкоциттерді жинайды. Домалап бара жатқан лейкоциттер лейкоцит интегрині Mac-1 (CD11b/CD18) мен тромбоциттер гликопротеині Ibα 53 немесе тромбоциттер гликопротеині IIb/IIIa-мен байланысқан фибриноген арасындағы өзара әрекеттесу арқылы адгезияланған тромбоциттерге жабысады.76,77
Жаңадан пайда болған деректерге сәйкес, сүйек кемігінен алынған бастапқы жасушалар тамыр реакциялары мен қалпына келтіру процестеріне қатысады. Сүйек кемігінен перифериялық қанға ЭПК-ны жұмылдыру эндотелийдің регенерациясын және босанғаннан кейінгі неоваскуляризацияны ынталандырады. Сүйек кемігінің тегіс бұлшықетінің бастапқы жасушалары (СМБЖ) тамыр зақымданған жерге көшіп, неоинтимальды пролиферацияға әкелетін сияқты.78 Бұрын CD34-позитивті жасушалар ЭПК-ның бекітілген популяциясы болып саналды; одан әрі зерттеулер CD34 беттік антигенінің дифференциацияланбаған сүйек кемігінің бағаналы жасушаларын ЭПК және СМБЖ-ға дифференциациялау қабілетімен танитынын көрсетті. CD34-позитивті жасушалардың ЭПК немесе СМБЖ желісіне трансдифференциациясы жергілікті ортаға байланысты; ишемиялық жағдайлар қайта эндотелиализацияны ынталандыру үшін ЭПК фенотипіне қарай дифференциацияны тудырады, ал қабыну жағдайлары неоинтимальды пролиферацияны ынталандыру үшін СМБЖ фенотипіне қарай дифференциацияны тудырады.79
Қант диабеті BMS имплантациясынан кейін ISR қаупін 30%–50%-ға арттырады80 және қант диабетімен ауыратын науқастарда қант диабетімен ауырмайтын науқастармен салыстырғанда рестеноздың жоғары жиілігі DES дәуірінде де сақталды. Бұл бақылаудың негізінде жатқан механизмдер, мүмкін, көп факторлы, жүйелік (мысалы, қабыну реакциясының өзгергіштігі) және анатомиялық (мысалы, диаметрі кіші тамырлар, ұзын зақымданулар, диффузды ауру және т.б.) факторларды тәуелсіз арттырады. ISR қаупі70
Тамыр диаметрі мен зақымдану ұзындығы ISR жиілігіне тәуелсіз әсер етті, кіші диаметрлі/ұзын зақымданулар үлкен диаметрлі/қысқа зақымданулармен салыстырғанда рестеноз деңгейін айтарлықтай арттырды.71
Бірінші буын стент платформалары жұқа тіректермен жабдықталған екінші буын стент платформаларымен салыстырғанда қалың стент тіректерін және жоғары ISR көрсеткіштерін көрсетті.
Сонымен қатар, рестеноздың пайда болу жиілігі стент ұзындығымен байланысты болды, стент ұзындығы >35 мм, стент ұзындығы <20 мм-ге қарағанда екі есеге жуық ұзын болды. Стенттің соңғы минималды люмен диаметрі де маңызды рөл атқарды: соңғы минималды люмен диаметрінің кішірек болуы рестеноз қаупінің айтарлықтай артатынын болжады.81,82
Дәстүрлі түрде, BMS имплантациясынан кейінгі интимальды гиперплазия тұрақты деп саналады, оның ерте шыңы 6 айдан 1 жылға дейін, содан кейін кеш тыныштық кезеңі болады. Бұрын интимальды өсудің ерте шыңы туралы хабарланған болатын, содан кейін стент имплантациясынан кейін бірнеше жылдан кейін люменнің ұлғаюымен интимальды регрессия болды;71 тегіс бұлшықет жасушаларының жетілуі және жасушадан тыс матрицадағы өзгерістер кеш неоинтимальды регрессияның мүмкін механизмдері ретінде ұсынылды.83 Дегенмен, ұзақ мерзімді бақылаумен жүргізілген зерттеулер BMS орналастырғаннан кейін үш фазалы реакцияны көрсетті, ерте рестеноз, аралық регрессия және кеш люмен рестенозы болды.84
DES дәуірінде жануарлар модельдерінде SES немесе PES имплантациясынан кейін неоинтимальды өсудің кеш кезеңі байқалды.85 Бірнеше IVUS зерттеулері SES немесе PES имплантациясынан кейін уақыт өте келе интимальды өсудің ерте әлсірегенін және кейіннен кеш қуып жеткенін көрсетті, бұл мүмкін жалғасып жатқан қабыну процесіне байланысты.86
Дәстүрлі түрде ISR-ге жатқызылатын «тұрақтылыққа» қарамастан, BMS ISR пациенттерінің шамамен үштен бірінде ACS дамиды.
Созылмалы қабыну және/немесе эндотелий жеткіліксіздігі BMS және DES (негізінен бірінші буын DES) ішінде дамыған неоатеросклерозды тудыратыны туралы дәлелдер көбейіп келеді, бұл дамыған ISR немесе дамыған ST үшін маңызды механизм болуы мүмкін. Иноуэ және т.б. 87 Палмаз-Шатц коронарлық стенттерін имплантациялағаннан кейін жүргізілген аутопсия үлгілерінен алынған гистологиялық зерттеулер туралы хабарлады, бұл стент маңындағы қабыну стент ішіндегі жаңа баяу атеросклеротикалық өзгерістерді жеделдетуі мүмкін екенін көрсетеді. Басқа зерттеулер10 BMS ішіндегі рестенозды тіннің 5 жыл ішінде стент маңындағы қабынумен немесе онсыз жаңадан пайда болатын атеросклероздан тұратынын көрсетті; ACS жағдайларынан алынған үлгілер табиғи коронарлық артериялардағы типтік осал бляшкаларды көрсетеді. Көбікті макрофагтар мен холестерин кристалдары бар блоктың гистологиялық морфологиясы. Сонымен қатар, BMS және DES салыстырған кезде жаңа атеросклероздың даму уақытында айтарлықтай айырмашылық байқалды.11,12 Көбікті макрофаг инфильтрациясындағы ең алғашқы атеросклеротикалық өзгерістер SES имплантациясынан кейін 4 айдан кейін басталды, ал BMS зақымдануларындағы осындай өзгерістер 2 жылдан кейін пайда болды және 4 жылға дейін сирек кездесетін жағдай болып қалды. Сонымен қатар, жұқа қақпақты фиброатеросклероз (TCFA) немесе интимальды жарылыс сияқты тұрақсыз зақымдануларға DES стенттеу BMS-пен салыстырғанда даму уақытын қысқартады. Осылайша, неоатеросклероз жиі кездеседі және BMS-ке қарағанда бірінші буын DES-те ертерек пайда болады, мүмкін басқа патогенезге байланысты.
Екінші буын DES немесе DES дамуына әсері әлі зерттелмеген; екінші буын DES-терінің кейбір бақылаулары қабынудың аз екенін көрсеткенімен, неоатеросклероздың пайда болу жиілігі бірінші буынға ұқсас, бірақ әрі қарай зерттеулер қажет.