Javascript қазір браузеріңізде өшірілген. Бұл веб-сайттың кейбір мүмкіндіктері JavaScript өшірілген кезде жұмыс істемейді.
Арнайы мәліметтерді және қызығушылық тудыратын нақты дәрі-дәрмекпен тіркеліңіз, біз сіз берген ақпаратты біздің кең дерекқорымыздағы мақалалармен сәйкестендіреміз және сізге PDF көшірмесін дереу электрондық пошта арқылы жібереміз.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Куччиа, 1 Филиппо Креа2 1 Полиамбуланза қорының ауруханасы, Брешия, 2 Кардиология бөлімі, Римдегі Қасиетті Жүрек Католиктік университетінің кардиология бөлімі, Минимум, Италия: ES-Drugs. тері арқылы коронарлық араласудан кейінгі жалаң металл стенттерінің (BMS) шектеулері. Дегенмен, екінші буынды DES енгізу бірінші буынды DES-пен салыстырғанда бұл құбылысты жеңілдеткенімен, стент тромбозы (СТР) және стенттік резекция сияқты стент имплантациясының мүмкін кеш асқынулары туралы елеулі алаңдаушылық әлі де бар. Стеноз (ISR).ST - оңтайландырылған стенттеу, жаңа стент конструкциялары және қос антиагрепараттық терапия арқылы айтарлықтай төмендеген ықтимал апатты оқиға. Оның пайда болуын түсіндіретін нақты механизм зерттелуде және шынында да көптеген факторлар жауапты. BMS-тегі ISR бұрындары тұрақты күй болып саналған (6 айдағы қайталану кезеңінің ерте гиперплазиясымен аяқталатын) Керісінше, DES-тің клиникалық және гистологиялық зерттеулері ұзақ мерзімді бақылау кезінде тұрақты неоинтимальды өсудің дәлелдерін көрсетті, бұл құбылыс «кеш жетілу» феномені ретінде белгілі. ISR салыстырмалы түрде жақсы клиникалық жағдай деген түсінікке ISR синдротерондық синдромы бар науқастарда жақында дамып келе жатқаны дәлелденуі мүмкін. стенттелген атеросклеротикалық бляшкаларды және стенттен кейінгі сауығу ерекшеліктерін анықтай алатын инвазиялық әдіс; ол жиі диагностикалық коронарлық ангиографияны аяқтау және интервенциялық процедураларды жүргізу үшін қолданылады. Қазіргі уақытта коронарлық оптикалық когерентті томография ең озық бейнелеу әдісі болып саналады. Тамырішілік ультрадыбыстықпен салыстырғанда ол жақсы ажыратымдылықты қамтамасыз етеді (кем дегенде >10 есе), тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді. қабыну және/немесе эндотелий дисфункциясы BMS және DES ішінде кеш сатыдағы нео-атеросклерозды тудыруы мүмкін.Сондықтан, неоатеросклероз кеш стент жеткіліксіздігінің патогенезінде негізгі күдікті болды. Түйінді сөздер: коронарлық стент, стент тромбозы, рестеноз, нео-атеросклероз
Стентті имплантациялау арқылы перкутандық коронарлық араласу (PCI) симптоматикалық коронарлық артерия ауруын емдеуде ең көп қолданылатын процедура және әдістеме әлі де дамып келеді.1 Дәрілік стенттер (DES) жалаң металл стенттердің (BMSs) шектеулерін азайтса да, кеш асқынулар (STIS) және тынығу кезіндегі тромбоз (STIS) мүмкін. стентті имплантациялау кезінде пайда болады. , елеулі алаңдаушылықтар сақталады.2-5
Егер ST ықтимал апатты оқиға болса, ISR салыстырмалы түрде қатерсіз ауру екенін мойындау жақында ISR пациенттеріндегі жедел коронарлы синдромның (АҚС) дәлелдерімен дауланды.4
Бүгінгі таңда интракоронарлық оптикалық когерентті томография (OCT)6-9 қазіргі заманғы бейнелеу әдісі болып саналады, ол тамырішілік ультрадыбыстық (IVUS) қарағанда жақсырақ ажыратымдылықты ұсынады.”In vivo” бейнелеу зерттеулері,10-12 гистологиялық нәтижелерге сәйкес келеді, stentosac жоқ имплантациядан кейін тамыр ішілік жауаптың “жаңа” механизмін көрсетеді. және ТЖД.
1964 жылы Чарльз Теодор Доттер және Мелвин Джудкинс бірінші ангиопластиканы сипаттады. 1978 жылы Андреас Грунциг бірінші баллон ангиопластикасын (қарапайым ескі баллон ангиопластикасын) жасады; бұл революциялық емдеу болды, бірақ тамырдың жедел жабылуы мен рестеноздың кемшіліктері болды.13 Бұл коронарлық стенттердің ашылуына түрткі болды: Пуэль мен Зигварт 1986 жылы бірінші коронарлық стентті орналастырды, бұл тамырдың жедел жабылуын және олардың кеш жабылуының алдын алу үшін стентті қамтамасыз етті. тамыр, олар эндотелийдің ауыр зақымдануы мен қабынуын тудырды. Кейінірек екі маңызды сынақ, бельгиялық-голландиялық стенттік сынама 15 және стент рестенозы бойынша зерттеу 16 қосарлы антиагреганттық терапиямен (DAPT) және/немесе тиісті орналастыру әдістерімен стент салудың қауіпсіздігін жақтады.17,18 Осы сынақтардың саны айтарлықтай артты.
Дегенмен, BMS-ті орналастырғаннан кейін ятрогенді стенттік неоинтимальды гиперплазия мәселесі тез анықталды, нәтижесінде емделген зақымдардың 20-30% ISR пайда болды. 2001 жылы DES рестеноз және қайта араласу қажеттілігін азайту үшін19 енгізілді. DES-тер кардиологтардың бұрынғы емдеу кешендерінің санын көбейтуге мүмкіндік берді деген сенімін арттырды. коронарлық артерияларды шунттау арқылы шешіледі. 2005 жылы барлық ПҚИ-ның 80%-90%-ы DES сүйемелденді.
Әр нәрсенің өз кемшіліктері бар және 2005 жылдан бастап «бірінші ұрпақ» DES қауіпсіздігіне қатысты алаңдаушылық күшейіп, 20,21 сияқты жаңа буын стенттері әзірленіп, қолданысқа енгізілді.22 Содан бері стенттің өнімділігін жақсарту әрекеттері қарқынды дамып, жаңа, таңқаларлық технологиялардың ашылуы және нарыққа тез шығарылуы жалғасуда.
BMS торлы жұқа сым түтік болып табылады. «Қабырға» бекіткіші, Gianturco-Roubin бекіткіші және Palmaz-Schatz бекіткішімен алғашқы тәжірибеден кейін қазір көптеген әртүрлі BMS қол жетімді.
Үш түрлі конструкция болуы мүмкін: катушкалар, құбырлы тор және ойық түтік. Катушка конструкцияларында металл сымдар немесе дөңгелек катушкалар түрінде жасалған жолақтар бар; құбырлы тор конструкцияларында құбырды қалыптастыру үшін торға оралған сымдар бар; саңылаулы түтік конструкциялары лазермен кесілген металл түтіктерден тұрады. Бұл құрылғылардың құрамы (тот баспайтын болат, нихром, кобальт хромы), құрылымдық дизайны (әртүрлі тірек үлгілері мен ені, диаметрі мен ұзындығы, радиалды беріктігі, радиоқабылдағыштығы) және жеткізу жүйелері (өзінен-өзі кеңейетін немесе шармен кеңейетін) әртүрлі.
Жалпы, жаңа BMS кобальт-хром қорытпасынан тұрады, бұл механикалық беріктікті сақтай отырып, кеме жүру мүмкіндігін жақсартатын жұқа тіректерге әкеледі.
Олар металл стенттік платформадан (әдетте тот баспайтын болаттан) тұрады және пролиферацияға қарсы және/немесе қабынуға қарсы емдік препараттарды шығаратын полимермен қапталған.
Сиролимус (рапамицин деп те аталады) бастапқыда зеңге қарсы агент ретінде жасалған. Оның әсер ету механизмі G1 фазасынан S фазасына өтуді тежеу ​​және неоинтима түзілуін тежеу ​​арқылы жасуша циклінің прогрессиясын тежеуден туындайды. 2001 жылы SES-пен «адамда бірінші рет» тәжірибесі C23-ге қарсы тиімді нәтижелерді көрсетті. ISR алдын алудағы тиімділігін көрсетті.twenty four
Паклитаксел бастапқыда аналық без обыры үшін мақұлданған, бірақ оның күшті цитостатикалық қасиеттері — препарат митоз кезінде микротүтікшелерді тұрақтандырады, жасушалық циклдің тоқтауына әкеледі және неоинтимальды түзілуін тежейді — оны Taxus Express PES үшін қосылысқа айналдырады. TAXUS V және VI сынақтары PES кешенінің ұзақ мерзімді тиімділігін көрсетті, PES бірлескен қауіптілігі жоғары. ауру.25,26 Кейінгі TAXUS Liberté жеткізуді жеңілдету үшін баспайтын болаттан жасалған платформаны көрсетті.
Екі жүйелі шолулар мен мета-талдаулардан алынған қорытынды дәлелдер ISR және мақсатты тамыр реваскуляризациясының (TVR) төмен жылдамдығына, сондай-ақ PES когортында жедел миокард инфарктісінің (ЖМИ) жоғарылау үрдісіне байланысты SES-тің PES-тен артықшылығы бар екенін көрсетеді. 27,28
Екінші буын құрылғыларында тірек қалыңдығы төмендетілді, икемділігі/жеткізу мүмкіндігі жақсарды, полимердің биоүйлесімділігі/дәрілік элюция профильдері жақсарды және қайта эндотелиализацияның тамаша кинетикасы бар. Қазіргі тәжірибеде олар жаһандық деңгейде имплантацияланған ең озық DES конструкциялары және негізгі коронарлық стенттер болып табылады.
Taxus Elements – ертерек шығарылуын барынша арттыруға арналған бірегей полимермен және жұқа тіреулер мен жақсартылған радиоөткізгіштікпен қамтамасыз ететін жаңа платина-хромды тірек жүйесі бар әрі қарай жетілдірілген. PERSEUS сынағы 29 Element және Taxus Express арасында 12 айға дейін ұқсас нәтижелерді атап өтті. Дегенмен, екінші буынның DES элементтерімен салыстырылған сынақтар.
Zotarolimus-элюционды стент (ZES) Endeavour жоғары икемділігі және кішірек стент тірегі бар күштірек кобальт-хром стент платформасына негізделген. Zotarolimus – ұқсас иммуносупрессивті әсерлері бар сиролимус аналогы, бірақ тамыр қабырғасының локализациясын жақсарту үшін жақсартылған липофильділігі. биоүйлесімділік және қабынуды азайту. Дәрілердің көпшілігі бастапқы жарақат фазасында, содан кейін артериялық жөндеуден өтеді. Бірінші ENDEAVOR сынағынан кейін, кейінгі ENDEAVOR III сынағы ZES-ті SES-пен салыстырды, ол люменнің кеш жоғалуын және ISR-ді көрсетті, бірақ ZENDOR.AVES30-ға қарағанда жүрек-қантамыр ауруларының негізгі жағымсыз құбылыстарын (MACEAVE30) салыстырды. PES-те тағы да ISR жиілігінің жоғарылауы анықталды, бірақ ZES тобындағы өте дамыған ST-тен болатын AMI жиілігі төмен болды.31 Алайда PROTECT сынағы Endeavour және Cypher стенттері арасындағы ST жылдамдығының айырмашылығын көрсете алмады.32
Endeavour Resolute – жаңа үш қабатты полимері бар Endeavour стентінің жетілдірілген нұсқасы. Жаңарақ Resolute Integrity (кейде үшінші буын DES деп аталады) жеткізу мүмкіндіктері жоғары жаңа платформаға негізделген (Integrity BMS платформасы) және жаңа, биоүйлесімді үш қабатты полимердің бастапқы реакциясы мен дәрі-дәрмектің бастапқы реакциясы. келесі 60 күн. Resolute-ті Xience V-пен (эверолимус-элюционды стент [EES]) салыстырған сынақ өлім мен мақсатты зақымдану сәтсіздігі тұрғысынан Resolute жүйесінің төмен еместігін көрсетті.33,34
Эверолимус, сиролимус туындысы, сонымен қатар Xience (Multi-link Vision BMS платформасы)/Promus (Platinum Chromium платформасы) EES әзірлеуде қолданылатын жасушалық цикл ингибиторы болып табылады. SPIRIT 35-37 сынағы PESELLENT-пен салыстырғанда Xience V-пен жақсартылған өнімділікті және MACE-ны төмендететінін көрсетті, ал trialninor demonCst емес. 9 айда кеш жоғалтуды және 12 айда клиникалық оқиғаларды басудағы SES.38 Соңында, Xience стенті ST сегментінің жоғарылауы миокард инфарктісі (МИ) жағдайында BMS артықшылығын көрсетті.39
EPC - қан тамырлары гомеостазына және эндотелийдің жөндеуіне қатысатын айналымдағы жасушалардың ішкі жиынтығы. Тамырлардың зақымдану орнындағы EPCs-ді жақсарту ерте қайта эндотелиализацияға ықпал етеді, ST.EPC биологиясының стент жасау саласындағы алғашқы әрекеті CD34 антиденелерімен қапталған, оның EPC айналымын таңбалау арқылы генозды стентпен таңбалану қаупін азайтады. қайта эндотелиализацияны күшейту үшін. Бастапқы зерттеулер жігерлендіретін болса да, соңғы дәлелдер TVR жоғары көрсеткіштерін көрсетеді.40
ST қаупімен байланысты полимермен индукцияланған кешіктірілген емдеудің ықтимал зиянды әсерлерін ескере отырып, биосіңірілетін полимерлер полимерлердің тұрақтылығы туралы көптен бері келе жатқан алаңдаушылықтарды болдырмай, DES артықшылықтарын ұсынады. Бүгінгі таңда әртүрлі биосіңетін жүйелер мақұлданды (мысалы, Nobori және Biomatrix, biolimus elutingner, SES, SES, E.S.), бірақ олардың ұзақ мерзімді нәтижелерін растайтын әдебиеттер шектеулі.41
Био-сіңірілетін материалдардың теориялық артықшылығы, серпімді кері қайтару қарастырылған кезде бастапқыда механикалық қолдауды қамтамасыз ету және қолданыстағы металл тіректермен байланысты ұзақ мерзімді тәуекелдерді азайту. Жаңа технологиялар сүт қышқылы негізіндегі полимерлердің (поли-l-сүт қышқылы [PLLA]) дамуына әкелді, бірақ көптеген стенттік жүйелер әзірленуде, бірақ дәрілік желі мен киБС арасындағы идеалды тепе-теңдікті анықтауда. сынақ эверолимус-элюирленген PLLA стенттерінің қауіпсіздігі мен тиімділігін көрсетті.43 Екінші буын Absorb стентті қайта қарау 2 жылдық жақсы бақылаумен алдыңғысына қарағанда жақсару болды.44 Ағымдағы ABSORB II сынағы, Absorb стентін салыстыратын бірінші рандомизацияланған сынақ келесі мәліметтерді қамтамасыз етуі керек: перспективалы.45 Дегенмен, коронарлық зақымданулар үшін идеалды жағдайды, оңтайлы имплантация техникасын және қауіпсіздік профилін жақсырақ түсіндіру қажет.
BMS және DES-тегі тромбоздың клиникалық нәтижелері нашар. DES имплантациясын алған науқастар тізілімінде 47 ST жағдайларының 24%-ы өліммен аяқталды, 60%-ы өлімге әкелмейтін МИ-ден және 7%-ы тұрақсыз стенокардиядан. Жедел ST кезіндегі PCI әдетте оңтайлы емес, 12% жағдайда қайталану.
Жетілдірілген ST ықтимал қолайсыз клиникалық нәтижелерге ие. BASKET-LATE зерттеуінде стент қойғаннан кейін 6-18 ай ішінде жүрек өлімінің және өліммен аяқталмаған МИ көрсеткіштері DES тобында BMS тобына қарағанда жоғары болды (тиісінше 4,9% және 1,3%)). SES, PES немесе BMS, 4 жылдық бақылауда SES (0,6% қарсы 0%, p=0,025) және PES (0,7%) BMS-пен салыстырғанда өте кеш ST жиілігін 0,2%, p=0,028 арттырғанын хабарлады.49 Керісінше, мета-талдау кезінде пациенттердің өлімі 581,10% немесе салыстырмалы өсті. BMS-пен салыстырғанда SES-пен (p=0,03) хабарланды, ал PES 15%-ға маңызды емес өсумен байланысты болды (9 айдан 3 жылға дейінгі бақылау).
Көптеген тізілімдер, рандомизацияланған сынақтар және мета-талдаулар BMS және DES имплантациясынан кейін ST салыстырмалы қаупін зерттеді және қарама-қайшы нәтижелерді хабарлады. BMS немесе DES алған 6 906 пациенттің тізілімінде 1 жылдық бақылау кезінде клиникалық нәтижелерде немесе ST көрсеткіштерінде айырмашылықтар болған жоқ. артық ST BMS-пен салыстырғанда 0,6%/жыл екені анықталды.49 SES немесе PES-ті BMS-пен салыстырған сынақтардың мета-талдауы BMS, 21-пен салыстырғанда бірінші ұрпақ DES-те өлім мен МИ қаупінің жоғарылауын көрсетті және SES-ке рандомизацияланған 4545 пациенттің басқа мета-анализі немесе PMS-40 және кейінгі кейінгі кезеңде ST-ES5 жылдарында айырмашылық жоқ. Басқа нақты зерттеулер DAPT тоқтатқаннан кейін бірінші буындағы DES алатын емделушілерде озық ST және MI қаупінің жоғарылауын көрсетті.51
Қарама-қайшы дәлелдемелерді ескере отырып, бірнеше біріктірілген талдаулар мен мета-талдаулар бірге бірінші буынның DES және BMS өлім немесе МИ қаупінде айтарлықтай ерекшеленбейтінін анықтады, бірақ SES және PES BMS-пен салыстырғанда өте дамыған ST қаупі жоғары болды. Қолда бар дәлелдерді қарау үшін АҚШ-тың Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы (FDA) сарапшылар тобын53 тағайындады, ол бірінші буындағы DES таңбадағы көрсеткіштер үшін тиімді екенін және өте дамыған ST қаупі аз, бірақ аз екенін мойындайтын мәлімдеме жасады. Айтарлықтай өсім. Нәтижесінде, FDA және қауымдастық DAPT мерзімін 1 жылға дейін ұзартуды ұсынады, дегенмен бұл талапты растайтын деректер аз.
Бұрын айтылғандай, жетілдірілген дизайн мүмкіндіктері бар екінші буын DES әзірленді. CoCr-EESs ең ауқымды клиникалық зерттеулерден өтті. 17 101 пациентті қоса алғанда, Baber және басқалардың54 мета-талдауында CoCr-EES PES, SES21 және ZESF-пен салыстырғанда белгілі/ықтимал ST және MI айтарлықтай төмендегенін көрсетті. Басқа біріктірілген DES-пен салыстырғанда CoCr-EES ерте, кеш, 1 және 2 жылдық нақты ST айтарлықтай төмендеген 16 775 пациенттің мета-талдауы.55 Нақты зерттеулер бірінші буындағы DES-пен салыстырғанда CoCr-EES-пен ST қаупінің төмендеуін көрсетті.56
Re-ZES RESOLUTE-AC және TWENTE сынақтарында CoCr-EES-пен салыстырылды.33,57 Екі стент арасында өлім-жітім, миокард инфарктісі немесе нақты ST жиілігінде айтарлықтай айырмашылық болған жоқ.
49 RCT, 58CoCr-EES, оның ішінде 50 844 пациентті қамтитын желілік мета-талдауда BMS-ге қарағанда белгілі бір ST жиілігімен байланысты болды, басқа DES-те байқалмаған нәтиже; қысқарту Елеулі ерте және 30 күнде (қолайлылық коэффициенті [OR] 0,21, 95% сенімділік аралығы [CI] 0,11-0,42) ғана емес, сонымен қатар 1 жылда (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) және 2 жылда (OR 0,355, 0,955%) болды. 0,17–0,69). PES, SES және ZES-пен салыстырғанда, CoCr-EES 1 жылдағы ST ауруының төмендеуімен байланысты болды.
Ерте ST әр түрлі факторлармен байланысты. Негізгі бляшкалар морфологиясы мен тромб жүктемесі PCI кейінгі нәтижелерге әсер етеді; 59 Некротикалық өзек (НК) пролапсы, стент ұзындығының медиальды жыртылуы, қалдық шеттері бар қайталама диссекция немесе шеттердің айтарлықтай тарылуы Оңтайлы стент қою, толық емес орналасу және толық емес кеңею салдарынан тіректердің тереңірек енуі60 Антиагрегаттық препараттармен емдеу режимі ерте сатыдағы тромбоциттердің инциденттеріне айтарлықтай әсер етпейді: және DES және BMS салыстырған рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде субакуталық ST көрсеткіштері ұқсас болды (<1%).61 Осылайша, ерте ST ең алдымен негізгі емдік зақымданулармен және хирургиялық факторлармен байланысты болып көрінеді.
Бүгінгі таңда ерекше назар кеш/өте кеш ЖҚА-ға аударылады. Егер жедел және субакуталық СТ дамуында процедуралық және техникалық факторлар маңызды рөл атқаратын болса, кешіктірілген тромбоздық құбылыстардың механизмі күрделірек болып көрінеді. Науқастың белгілі бір сипаттамалары асқынған және өте дамыған СТ үшін қауіп факторлары болуы мүмкін деген болжам бар: қант диабеті, бастапқы хирургиялық араласу кезіндегі АБЖ, жаста бүйрек жеткіліксіздігінің ауырлығы, ауыр зардаптар. Бастапқы операцияның 30 күні. BMS және DES үшін кіші тамырлардың өлшемі, бифуркациялар, поливаскулярлық ауру, кальцинация, жалпы окклюзия, ұзын стенттер сияқты процедуралық айнымалылар дамыған ST даму қаупімен байланысты болып көрінеді.62,63 Антиагрепаратты терапияға жеткіліксіз жауап - бұл пациенттің дамыған тромбозына байланысты D1.5 болуы мүмкін. ұстанбау, дозаланбау, дәрілік өзара әрекеттесулер, дәрілік реакцияға әсер ететін ілеспелі аурулар, рецепторлар деңгейіндегі генетикалық полиморфизмдер (әсіресе клопидогрелге төзімділік) және тромбоциттерді белсендірудің басқа жолдарының жоғарылауы. Стент ішіндегі неоатеросклероз стенттің кеш істен шығуының маңызды механизмі болып саналады, соның ішінде ST64-тің кеш кезеңіндегі неоатеросклероз. эндотелий тромбозға ұшыраған тамыр қабырғасын және стент тіректерін қан ағымынан бөледі және антитромботикалық және қан тамырларын кеңейтетін заттарды бөледі.DES тамыр қабырғасын пролиферацияға қарсы препараттармен және эндотелийдің жазылуы мен қызметіне дифференциалды әсері бар препаратты шығаратын платформамен әсер етеді, бұл кеш тромбоздың даму қаупі бар DES алғашқы полигенерациялық зерттеулердің ұзақтығын көрсетеді.65 созылмалы қабыну, созылмалы фибрин тұндыру, нашар эндотелий жазылуы және соның салдарынан тромбоз қаупінің жоғарылауы.3 DES-ке кеш жоғары сезімталдық ST-ге әкелетін тағы бір механизм болып көрінеді.Вирмани және басқалар66 стент сегментінде аневризманың кеңеюін және жергілікті гиперсезімталдық реакциясы бар Т-хомпильді композициямен бірге өлгеннен кейінгі ST нәтижелерін хабарлады; бұл нәтижелер тозбайтын полимерлердің әсерін көрсетуі мүмкін.67 Стенттің бұзылуы стенттің оңтайлы емес кеңеюіне байланысты болуы мүмкін немесе PCI-ден бірнеше ай өткен соң орын алуы мүмкін. Процедуралық бұзылыс жедел және субакуталық ST үшін қауіп факторы болғанымен, жүре пайда болған стенттің бұзылуының клиникалық мәні оның агрессивті артериялық дезинфекциясына немесе емделуге байланысты болуы мүмкін. маңыздылығы даулы.68
Екінші буындағы DES қорғаныс әсерлері анағұрлым жылдам және бұзылмаған эндотелиализацияны, сондай-ақ стент қорытпасы мен құрылымын, тірек қалыңдығын, полимер қасиеттерін және пролиферацияға қарсы дәрі түрін, дозасын және кинетикасын қамтуы мүмкін.
CoCr-EES-ке қатысты жұқа (81 мкм) кобальт-хром стенттері, антитромботикалық фторполимерлер, төмен полимер және дәрілік жүктеме ST ауруының азаюына ықпал етуі мүмкін. Эксперименттік зерттеулер флюорополимермен қапталған стент-металлдарға қарағанда тромбоздың және тромбоциттердің тұндырылуының айтарлықтай төмен екенін көрсетті. Басқа екінші буындағы DES ұқсас қасиеттері бар-жоғын қосымша зерттеу қажет.
Коронарлық стенттер механикалық асқынулары (тамырлардың бітелуі, диссекция және т.б.) және рестеноздың жоғары көрсеткіштері (жағдайлардың 40%-50% дейін) бар дәстүрлі тері арқылы өтетін транслюминальды коронарлық ангиопластикамен (PTCA) салыстырғанда коронарлық араласудың хирургиялық сәттілігін жақсартады. 1990 жылдардың аяғында PCI-дің 70%-ға жуығы BMS имплантациясымен орындалды.70
Дегенмен, технологиядағы, техникадағы және медициналық емдеудегі жетістіктерге қарамастан, BMS имплантациясынан кейінгі рестеноз қаупі шамамен 20% құрайды, бұл белгілі бір кіші топтарда >40% құрайды.71 Жалпы алғанда, клиникалық зерттеулер BMS имплантациясынан кейінгі рестеноздың әдеттегі PTCA кезінде байқалғанға ұқсас екенін көрсетті, 3-6 айда ең жоғары деңгейге жетеді және 1 жылдан кейін жойылады.
DES ISR жиілігін одан әрі төмендетеді73, дегенмен бұл төмендеу ангиографияға және клиникалық жағдайға байланысты. DES полимерлі жабыны қабынуға қарсы және пролиферацияға қарсы агенттерді шығарады, неоинтима түзілуін тежейді және тамырларды жөндеу процесін бірнеше айдан жылдарға кешіктіреді. «кеш қуып жету» ретінде клиникалық және гистологиялық зерттеулерде байқалды. 75
PCI кезінде қан тамырларының зақымдануы салыстырмалы түрде қысқа мерзімде (апталардан айға дейін) қабыну және қалпына келтірудің күрделі процесін тудырады, бұл эндотелиализацияға және неоинтимальды жабуға әкеледі. Гистопатологиялық бақылауларға сәйкес, стент имплантациясынан кейінгі неоинтимальды гиперплазия (BMS және DES) негізінен пролифералық жасушадан тыс тегіс бұлшықет жасушаларынан тұрады. матрица.70
Осылайша, неоинтимальды гиперплазия коагуляция және қабыну факторларын, сондай-ақ тегіс бұлшықет жасушаларының пролиферациясын және жасушадан тыс матрицаның түзілуін индукциялайтын жасушаларды қамтитын қалпына келтіру процесін білдіреді. PCI-ден кейін бірден тамыр қабырғасында тромбоциттер мен фибриннің шөгіндісі және жасуша адгезиясының адгезиясы арқылы лейкоциттер жиналады. лейкоцитарлық интегрин Мак-1 (CD11b/CD18) мен тромбоциттік гликопротеин Ibα 53 немесе тромбоциттік гликопротеин IIb/IIIa-мен байланысқан фибриноген арасындағы өзара әрекеттесу арқылы тромбоциттер.76,77
Жаңадан пайда болған деректерге сәйкес, сүйек кемігінен алынған прогенитор жасушалар қан тамырларының жауаптары мен жөндеу процестеріне қатысады. Сүйек кемігінен перифериялық қанға EPC мобилизациясы эндотелийдің регенерациясына және босанғаннан кейінгі неоваскуляризацияға ықпал етеді. Сүйек кемігінің тегіс бұлшықетінің прогениторлық жасушалары (SMPC) қан тамырларының зақымдану аймағына қоныс аударып, не8лио7-ге әкелетін жарақаттануға әкеледі. Бұрын CD34-оң жасушалар ЭПС-тің тіркелген популяциясы болып саналды; одан әрі зерттеулер CD34 беттік антигенінің EPC және SMPC-ге дифференциациялану қабілеті бар дифференциацияланбаған сүйек кемігінің дің жасушаларын шын мәнінде танитынын көрсетті. CD34-оң жасушалардың EPC немесе SMPC тұқымдастарына трансдифференциациялануы жергілікті ортаға байланысты; ишемиялық жағдайлар қайта эндотелиализацияға ықпал ету үшін EPC фенотипіне қарай дифференциацияны тудырады, ал қабыну жағдайлары неоинтимальды пролиферацияны ынталандыру үшін SMPC фенотипіне қарай дифференциацияны тудырады.79
Қант диабеті BMS имплантациясынан кейін ISR қаупін 30% -50% арттырады,80 және диабеттік емес емделушілермен салыстырғанда қант диабетімен ауыратын науқастарда рестеноздың жоғары жиілігі DES дәуірінде де сақталды. Бұл бақылаудың негізінде жатқан механизмдер көп факторлы болуы мүмкін, жүйелік (мысалы, қабыну диапазонының өзгермелілігі (ұзынырақ веналар, анатомиялық диапазондар, анатомиялық реакциялар) және кіші диапазондар). диффузды ауру және т.б.) дербес жоғарылайтын факторлар ISR тәуекелі.70
Тамыр диаметрі мен зақымдану ұзындығы ISR жиілігіне тәуелсіз әсер етті, диаметрі кішірек/ұзынырақ зақымданулар үлкен диаметрлі/қысқарақ зақымдармен салыстырғанда рестеноз жылдамдығын айтарлықтай арттырады.71
Бірінші буындағы стенттік платформалар жұқа тіректері бар екінші буын стенттік платформалармен салыстырғанда қалыңырақ стент тіректерін және жоғары ISR көрсеткіштерін көрсетті.
Сонымен қатар, рестеноздың жиілігі стент ұзындығына байланысты болды, стент ұзындығы >35 мм, олар <20 мм болатыннан екі есе дерлік ұзын. Соңғы стенттің минималды люмен диаметрі де маңызды рөл атқарды: соңғы минималды люмен диаметрінің кішірек болуы рестеноздың айтарлықтай жоғарылау қаупін болжады.81,82
Дәстүрлі түрде BMS имплантациясынан кейінгі интимальды гиперплазия тұрақты болып саналады, оның ерте шыңы 6 айдан 1 жылға дейін, одан кейін кеш тыныштық кезеңі басталады. Интимальды өсудің ерте шыңы бұрын хабарланған, содан кейін стент имплантациясынан кейін бірнеше жыл өткен соң люменнің ұлғаюымен интимальды регрессия; кеш неоинтимальды регрессия .83 Дегенмен, ұзақ мерзімді бақылаумен жүргізілген зерттеулер BMS орналастырғаннан кейін ерте рестеноз, аралық регрессия және кеш люмен рестенозы бар үш фазалы жауапты көрсетті.84
DES дәуірінде жануарлар үлгілерінде SES немесе PES имплантациясынан кейін кеш неоинтимальды өсу бастапқыда көрсетілді.85 Бірнеше IVUS зерттеулері интимальды өсудің ерте әлсіреуін, содан кейін SES немесе PES имплантациясынан кейін, мүмкін, жалғасып жатқан қабыну процесінің салдарынан уақыт өте кеш жетілуін көрсетті.86
Дәстүрлі түрде ISR-ге жатқызылатын «тұрақтылыққа» қарамастан, BMS ISR пациенттерінің шамамен үштен бірі АБЖ дамытады.4
Созылмалы қабыну және/немесе эндотелий жеткіліксіздігі BMS және DES (негізінен бірінші ұрпақ DES) ішінде дамыған неоатеросклерозды тудыратыны туралы дәлелдемелер бар, бұл озық ISR немесе жетілдірілген ST.Inoue және т.б. 87 Палмаз-Шатц коронарлық стенттерін имплантациялаудан кейін аутопсия үлгілерінен алынған гистологиялық нәтижелерді хабарлады, бұл пери-стенттік қабыну стент ішіндегі жаңа баяу атеросклеротикалық өзгерістерді жеделдетуі мүмкін екенін көрсетеді. Басқа зерттеулер10 БМС ішіндегі рестенотикалық тіндердің 5 жылдан астам уақыт ішінде жаңадан пайда болған немесе жаңадан пайда болған периламистоздарсыз; ACS жағдайларынан алынған үлгілер нативті коронарлық артериялардағы типтік осал бляшкаларды көрсетеді көбікті макрофагтар мен холестерин кристалдары бар блоктың гистологиялық морфологиясы. Сонымен қатар, BMS және DES салыстыру кезінде жаңа атеросклероздың даму уақытында айтарлықтай айырмашылық байқалды. SES имплантациясы, ал BMS зақымдануындағы бірдей өзгерістер 2 жылдан кейін орын алды және 4 жылға дейін сирек кездесетін құбылыс болып қалды. Сонымен қатар, жұқа қалпақшалы фиброатеросклероз (TCFA) немесе интимальды жару сияқты тұрақсыз зақымдануға арналған DES стенттеуінің BMS-пен салыстырғанда дамуы қысқарақ. BMS-ге қарағанда DES, мүмкін басқа патогенезге байланысты.
Екінші буындағы DES немесе DES әзірлеуге әсері әлі де зерттеуді қажет етеді; Екінші буындағы DESs88 кейбір бар бақылаулар азырақ қабынуды көрсетсе де, неоатеросклероздың жиілігі бірінші ұрпақтың жиілігіне ұқсас, бірақ әлі де қосымша зерттеулер қажет.