Javascript е деактивиран във вашия браузър. Някои функции на този уебсайт няма да работят, когато javascript е деактивиран.
Регистрирайте се с вашите специфични данни и конкретно лекарство, което ви интересува, и ние ще съпоставим предоставената от вас информация със статии в нашата обширна база данни и незабавно ще ви изпратим PDF копие по имейл.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзота, 2 Карло Трани, 2 Орнела Леонци, 1 Клаудио Куча, 1 Филипо Креа2 1 Катедра по кардиология, Болница „Полиамбуланца“, Бреша, 2 Катедра по кардиология, Католически университет „Свещеното сърце“ в Рим, Италия Резюме: Стентовете с лекарствено отделяне (DES) минимизират ограниченията на стентовете с гол метал (BMS) след перкутанна коронарна интервенция. Въпреки че въвеждането на DES от второ поколение изглежда е смекчило това явление в сравнение с DES от първо поколение, остават сериозни опасения относно възможни късни усложнения от имплантирането на стент, като тромбоза на стента (ST) и резекция на стента. Стеноза (ISR). ST е потенциално катастрофално събитие, което е значително намалено чрез оптимизирано стентиране, нови дизайни на стентове и двойна антитромбоцитна терапия. Точният механизъм, обясняващ появата му, е в процес на изследване и всъщност множество фактори са отговорни. ISR при BMS преди това се считаше за стационарно състояние с ранен пик на интимална хиперплазия (на 6 месеца), последван от период на регресия над 1 година. За разлика от това, както клиничните, така и хистологичните проучвания на DES демонстрираха доказателства за персистиращ неоинтимален растеж по време на дългосрочно проследяване, феномен, известен като феномен на „късно наваксване“. Схващането, че ISR е относително доброкачествено клинично състояние, наскоро беше оспорено от доказателства, че пациентите с ISR могат да развият остри коронарни синдроми. Интракоронарното изобразяване е инвазивна техника, която може да идентифицира стентирани атеросклеротични плаки и характеристики на заздравяването на съдовете след стентиране; Често се използва за завършване на диагностична коронарна ангиография и за задвижване на интервенционни процедури. Интракоронарната оптична кохерентна томография понастоящем се счита за най-модерната образна техника. В сравнение с интраваскуларния ултразвук, тя осигурява по-добра резолюция (поне >10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена. „In vivo“ образни изследвания, съответстващи на хистологични находки, показват, че хроничното възпаление и/или ендотелната дисфункция могат да индуцират късен стадий на неоатеросклероза при коронарна артериална тромбоза (BMS) и DES. Следователно, неоатеросклерозата се е превърнала в основен заподозрян в патогенезата на късната недостатъчност на стента. Ключови думи: коронарен стент, тромбоза на стента, рестеноза, неоатеросклероза
Перкутанната коронарна интервенция (ПКИ) с имплантиране на стент е най-широко използваната процедура за лечение на симптоматична коронарна артериална болест и техниката продължава да се развива.1 Въпреки че стентовете с лекарствено отделяне (ЛС) минимизират ограниченията на стентовете с гол метал (ГМС), при имплантирането на стент могат да възникнат късни усложнения като стентна тромбоза (СТ) и рестеноза в стента (ИСР), сериозните опасения остават.2-5
Ако СТ е потенциално катастрофално събитие, признанието, че вътречерепната ресница е относително доброкачествено заболяване, наскоро беше оспорено от доказателства за остър коронарен синдром (ОКС) при пациенти с вътречерепна ресница.4
Днес интракоронарната оптична кохерентна томография (ОКТ)6-9 се счита за най-съвременната образна техника, предлагаща по-добра резолюция от интраваскуларния ултразвук (ИУЗ). „In vivo“ образни изследвания,10-12 съответстващи на хистологичните находки, показват „нов“ механизъм на съдов отговор след имплантиране на стент, с de novo „неоатеросклероза“ в рамките на BMS и DES.
През 1964 г. Чарлз Теодор Дотер и Мелвин П. Джудкинс описват първата ангиопластика. През 1978 г. Андреас Грунциг извършва първата балонна ангиопластика (обикновена балонна ангиопластика); това е революционно лечение, но има недостатъците на остро затваряне на съда и рестеноза.13 Това води до откриването на коронарните стентове: Пуел и Зигварт поставят първия коронарен стент през 1986 г., осигурявайки стент за предотвратяване на остро затваряне на съда и късна систолична ретракция.14 Въпреки че тези първоначални стентове предотвратяват рязкото затваряне на съда, те причиняват тежко ендотелно увреждане и възпаление. По-късно две знакови проучвания, Белгийско-холандското проучване за стентове15 и проучването за рестеноза на стентове16, защитават безопасността на стентирането с двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) и/или подходящи техники за разполагане.17,18 След тези проучвания се наблюдава значително увеличение на броя на извършените перкутанни коронарни интервенции (PCI).
Проблемът с ятрогенната неоинтимална хиперплазия в стента след поставяне на BMS обаче беше бързо идентифициран, което доведе до ISR в 20%–30% от лекуваните лезии. През 2001 г. беше въведен DES19, за да се сведе до минимум необходимостта от рестеноза и повторна интервенция. DES повишиха доверието на кардиолозите, позволявайки лечение на все по-голям брой сложни лезии, за които по-рано се смяташе, че могат да бъдат решени чрез коронарен байпас. През 2005 г. 80%–90% от всички перкутанни коронарни интервенции (PCI) бяха придружени от DES.
Всичко си има своите недостатъци и от 2005 г. насам опасенията относно безопасността на DES от „първо поколение“ се увеличиха и бяха разработени и въведени стентове от ново поколение, като например 20,21.22 Оттогава усилията за подобряване на производителността на стентите нараснаха бързо и нови, изненадващи технологии продължиха да бъдат откривани и бързо пускани на пазара.
BMS е тънка телена тръба с мрежеста структура. След първия опит с монтажа „Wall“, монтажа Gianturco-Roubin и монтажа Palmaz-Schatz, вече се предлагат много различни BMS системи.
Възможни са три различни дизайна: намотка, тръбна мрежа и шлицова тръба. Дизайните на намотки включват метални проводници или ленти, оформени в кръгла форма на намотка; дизайните с тръбна мрежа включват проводници, увити заедно в мрежа, за да образуват тръба; дизайните с шлицови тръби се състоят от метални тръби, които са изработени с лазерно рязане. Тези устройства се различават по състав (неръждаема стомана, нихром, кобалтов хром), структурен дизайн (различни модели и ширини на подпорите, диаметри и дължини, радиална якост, рентгеноконтрастност) и системи за доставяне (саморегуляващи се или разширяващи се с балон).
Като цяло, новата BMS се състои от кобалтово-хромова сплав, което води до по-тънки подпори с подобрена навигация, като същевременно се запазва механичната здравина.
Те се състоят от метална стентна платформа (обикновено от неръждаема стомана) и са покрити с полимер, който елуира антипролиферативни и/или противовъзпалителни терапевтични средства.
Сиролимус (известен също като рапамицин) първоначално е разработен като противогъбично средство. Механизмът му на действие произтича от блокиране на прогресията на клетъчния цикъл чрез блокиране на прехода от G1 фаза към S фаза и инхибиране на образуването на неоинтима. През 2001 г. „първият при хора“ опит със SES показа обещаващи резултати, което доведе до разработването на стента Cypher.23 Големи проучвания демонстрираха ефикасността му в предотвратяването на ISR. двадесет и четири
Паклитаксел първоначално е одобрен за рак на яйчниците, но неговите мощни цитостатични свойства – лекарството стабилизира микротубулите по време на митоза, води до спиране на клетъчния цикъл и инхибира образуването на неоинтима – го правят съединението за Taxus Express PES. Проучванията TAXUS V и VI демонстрираха дългосрочната ефикасност на PES при високорискова, сложна коронарна артериална болест.25,26 Последващият TAXUS Liberté включваше платформа от неръждаема стомана за по-лесно доставяне.
Убедителни доказателства от два систематични прегледа и мета-анализи показват, че SES има предимство пред PES поради по-ниските нива на ISR и реваскуларизация на таргетния съд (TVR), както и тенденция към повишен остър миокарден инфаркт (AMI) в кохортата с PES.27,28
Устройствата от второ поколение имат намалена дебелина на подпорите, подобрена гъвкавост/лесност за доставяне, подобрени профили на биосъвместимост на полимерите/елуиране на лекарства и отлична кинетика на реендотелизация. В съвременната практика те са най-модерните дизайни на DES и основните коронарни стентове, имплантирани в световен мащаб.
Taxus Elements е по-нататъшно усъвършенстване с уникален полимер, проектиран да увеличи максимално ранното освобождаване, и нова платинено-хромова система от подпори, която осигурява по-тънки подпори и подобрена рентгеноконтрастност. Проучването PERSEUS 29 отбелязва сходни резултати между Element и Taxus Express до 12 месеца. Липсват обаче проучвания, сравняващи тисови елементи с други DES от второ поколение.
Стентът Endeavour, елуиращ зотаролимус (ZES), е базиран на по-здрава кобалтово-хромова стентна платформа с по-висока гъвкавост и по-малък размер на стента. Зотаролимус е аналог на сиролимус с подобни имуносупресивни ефекти, но с подобрена липофилност за подобряване на локализацията на съдовата стена. ZES използва ново фосфорилхолиново полимерно покритие, предназначено да увеличи максимално биосъвместимостта и да сведе до минимум възпалението. Повечето лекарства се елуират по време на началната фаза на увреждане, последвано от артериално възстановяване. След първото проучване ENDEAVOR, последващото проучване ENDEAVOR III сравнява ZES със SES, което показва по-голяма късна загуба на лумен и ISR, но по-малко големи нежелани сърдечно-съдови събития (MACE) от SES.30 Проучването ENDEAVOR IV, което сравнява ZES с PES, отново установява по-висока честота на ISR, но по-ниска честота на остър миокарден инфаркт, очевидно от много напреднал ST в ZES групата.31 Проучването PROTECT обаче не успява да демонстрира разлика в честотата на ST между стентовете Endeavour и Cypher.32
Endeavor Resolute е подобрена версия на стента Endeavor с нов трислоен полимер. По-новият Resolute Integrity (понякога наричан DES от трето поколение) е базиран на нова платформа с по-високи възможности за доставяне (платформата Integrity BMS) и нов, по-биосъвместим трислоен полимер, който може да потисне първоначалния възпалителен отговор и да елуира по-голямата част от лекарството през следващите 60 дни. Проучване, сравняващо Resolute с Xience V (стент, елуиращ еверолимус [EES]), демонстрира не по-малка ефикасност на системата Resolute по отношение на смърт и неуспех на целевата лезия.33,34
Еверолимус, производно на сиролимус, също е инхибитор на клетъчния цикъл, използван в разработването на Xience (Multi-link Vision BMS платформа)/Promus (Platinum Chromium платформа) EES. Проучването SPIRIT 35-37 демонстрира подобрена производителност и намалени MACE с Xience V в сравнение с PES, докато проучването EXCELLENT демонстрира, че EES не е по-лош от SES в потискането на късните загуби на 9 месеца и клиничните събития на 12 месеца.38 И накрая, стентът Xience демонстрира предимства пред BMS при миокарден инфаркт (МИ) с елевация на ST-сегмента.39
ЕПК са подмножество от циркулиращи клетки, участващи в съдовата хомеостаза и ендотелното възстановяване. Подобряването на ЕПК на мястото на съдово увреждане ще насърчи ранната реендотелизация, потенциално намалявайки риска от ST. Първият опит на биологията на ЕПК в областта на дизайна на стентове е покритият с антитяло CD34 Genous стент, способен да се свързва с циркулиращите ЕПК чрез своите хематопоетични маркери, за да подобри реендотелизацията. Въпреки че първоначалните проучвания бяха окуражаващи, последните данни сочат високи нива на TVR.40
Като се имат предвид потенциално вредните ефекти на полимер-индуцираното забавено заздравяване, което е свързано с риска от ST, биоабсорбиращите се полимери предлагат предимствата на DES, избягвайки дългогодишните опасения относно персистирането на полимерите. Към днешна дата са одобрени различни биоабсорбиращи се системи (напр. Nobori и Biomatrix, стент с биолимусно елуиране, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литературата, подкрепяща техните дългосрочни резултати, е ограничена.41
Биоабсорбиращите се материали имат теоретичното предимство да осигуряват първоначално механична опора, когато се има предвид еластичният откат, и да намаляват дългосрочните рискове, свързани със съществуващите метални подпори. Новите технологии доведоха до разработването на полимери на основата на млечна киселина (поли-1-млечна киселина [PLLA]), но много стент системи са в процес на разработка, въпреки че определянето на идеалния баланс между елуирането на лекарството и кинетиката на разграждане остава предизвикателство. Проучването ABSORB демонстрира безопасността и ефикасността на PLLA стентове, елуиращи еверолимус.43 Ревизията на стента Absorb от второ поколение е подобрение спрямо предишното с добро 2-годишно проследяване.44 Текущото проучване ABSORB II, първото рандомизирано проучване, сравняващо стента Absorb със стента Xience Prime, би трябвало да предостави допълнителни данни, а първите налични резултати са обещаващи.45 Идеалната настройка, оптималната техника на имплантиране и профилът на безопасност при коронарни лезии обаче трябва да бъдат по-добре изяснени.
Тромбозата както при BMS, така и при DES има лоши клинични резултати. В регистър на пациенти, получили имплантация на DES,47 24% от случаите на ST са довели до смърт, 60% до нефатален инфаркт на миокарда и 7% до нестабилна ангина. PCI при спешна ST обикновено е неоптимална, с рецидив в 12% от случаите.48
Напредналата ST има потенциално неблагоприятни клинични резултати. В проучването BASKET-LATE, 6 до 18 месеца след поставяне на стент, честотата на сърдечна смъртност и нефатален инфаркт на миокарда (МИ) е била по-висока в групата с DES, отколкото в групата с BMS (съответно 4,9% и 1,3%).20 Мета-анализ на девет проучвания, в които 5261 пациенти са били рандомизирани да получават SES, PES или BMS, съобщава, че при 4-годишно проследяване, SES (0,6% срещу 0%, p=0,025) и PES (0,7%) са увеличили честотата на много късна ST в сравнение с BMS с 0,2%, p=0,028).49 За разлика от това, в мета-анализ, включващ 5108 пациенти,21 е съобщено 60% относително увеличение на смъртността или МИ при SES в сравнение с BMS (p=0,03), докато PES е свързан с 15% незначително увеличение (Проследяване 9 месеца до 3 години).
Многобройни регистри, рандомизирани проучвания и мета-анализи са изследвали относителния риск от ST след имплантиране на BMS и DES и са докладвали противоречиви резултати. В регистър на 6906 пациенти, получаващи BMS или DES, не е имало разлики в клиничните резултати или честотата на ST по време на 1-годишно проследяване.48 В друг регистър на 8146 пациенти рискът от персистиращ излишък на ST е установен на 0,6%/година в сравнение с BMS.49 Мета-анализ на проучвания, сравняващи SES или PES с BMS, показва повишен риск от смъртност и инфаркт на миокарда (MI) при DES от първо поколение в сравнение с BMS,21 а друг мета-анализ на 4545 пациенти, рандомизирани на SES или PES, показва, че не е имало разлика в честотата на ST между PES и BMS при 4-годишно проследяване.50 Други проучвания от реалния свят показват повишен риск от напреднала ST и инфаркт на миокарда при пациенти, получаващи DES от първо поколение, след прекратяване на DAPT.51
Предвид противоречивите доказателства, няколко обединени анализа и мета-анализи заедно определиха, че DES от първо поколение и BMS не се различават съществено по отношение на риска от смърт или инфаркт на миокарда, но SES и PES имат повишен риск от много напреднала ST в сравнение с BMS. За да прегледа наличните доказателства, Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) назначи експертен панел53, който публикува изявление, в което потвърждава, че DES от първо поколение са ефективни за показанията на етикета и че рискът от много напреднала ST е малък, но малък. Значително увеличение. В резултат на това FDA и асоциацията препоръчват удължаване на периода на DAPT до 1 година, въпреки че има малко данни в подкрепа на това твърдение.
Както бе споменато по-рано, разработени са DES от второ поколение с усъвършенствани конструктивни характеристики. CoCr-EES са претърпели най-обширните клинични проучвания. В мета-анализ на Baber et al.,54 включващ 17 101 пациенти, CoCr-EES значително намалява дефинитивната/вероятната ST и инфаркт на миокарда в сравнение с PES, SES и ZES след 21 месеца. Накрая, Palmerini et al. показват в мета-анализ на 16 775 пациенти, че CoCr-EES има значително по-ниска ранна, късна, 1- и 2-годишна дефинитивна ST в сравнение с други обединени DES.55 Проучвания в реалния свят показват намаляване на риска от ST с CoCr-EES в сравнение с DES от първо поколение.56
Re-ZES е сравнен с CoCr-EES в проучванията RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Не е наблюдавана значителна разлика в честотата на смъртност, миокарден инфаркт или дефинитивна ST между двата стента.
В мрежов мета-анализ на 50 844 пациенти, включително 49 рандомизирани контролирани проучвания (РКП), 58CoCr-EES е свързан със значително по-ниска честота на дефинитивна ST в сравнение с BMS, резултат, който не се наблюдава при други DES; намалението е значително рано и на 30 дни (коефициент на вероятност [OR] 0,21, 95% доверителен интервал [CI] 0,11-0,42), но също и на 1 година (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 години (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). В сравнение с PES, SES и ZES, CoCr-EES е свързан с по-ниска честота на ST на 1 година.
Ранната ST е свързана с различни фактори. Подлежащата морфология на плаката и тромбното натоварване изглежда влияят на резултатите след PCI;59 По-дълбоко проникване на стрийта поради пролапс на некротичното ядро ​​(NC), медиални разкъсвания в дължините на стента, вторична дисекция с остатъчни ръбове или значително стесняване на ръбовете. Оптимално стентиране, непълна апозиция и непълно разширяване60 Лечебният режим с антитромбоцитни лекарства не повлиява значително честотата на ранната ST: честотата на остра и подостра ST по време на DAPT в рандомизирано проучване, сравняващо BMS с DES. Честотата е била сходна (<1%).61 Следователно, ранната ST изглежда е свързана предимно с подлежащи терапевтични лезии и хирургични фактори.
Днес особен фокус е върху късната/много късна ST. Докато процедурните и техническите фактори изглежда играят основна роля в развитието на остра и подостра ST, механизмът на забавените тромботични събития изглежда е по-сложен. Предполага се, че определени характеристики на пациента могат да бъдат рискови фактори за напреднала и много напреднала ST: захарен диабет, остър коронарен синдром (ОКС) по време на първоначалната операция, бъбречна недостатъчност, напреднала възраст, намалена фракция на изтласкване, големи нежелани сърдечни събития в рамките на 30 дни след първоначалната операция. За BMS и DES, процедурните променливи, като малък размер на съдовете, бифуркации, поливаскуларно заболяване, калцификация, пълна оклузия, дълги стентове, изглежда са свързани с риска от напреднала ST.62,63 Недостатъчният отговор на антитромбоцитна терапия е основен рисков фактор за напреднала DES тромбоза 51. Този отговор може да се дължи на неспазване на предписанията от страна на пациента, недостатъчно дозиране, лекарствени взаимодействия, съпътстващи заболявания, засягащи лекарствения отговор, генетични полиморфизми на рецепторно ниво (особено резистентност към клопидогрел) и повишена регулация на други пътища за активиране на тромбоцитите. Неоатеросклерозата в стента се счита за важен механизъм на късното стентиране. неуспех, включително късен ST64 (раздел „Неоатеросклероза в стента“). Незасегнатият ендотел отделя тромбозираната съдова стена и подпорите на стента от кръвния поток и секретира антитромботични и вазодилататорни вещества. DES излага съдовата стена на антипролиферативни лекарства и платформа, елуираща лекарството, с различни ефекти върху ендотелното заздравяване и функция, с риск от късна тромбоза.65 Патологични изследвания показват, че трайните полимери на DES от първо поколение могат да допринесат за хронично възпаление, хронично отлагане на фибрин, лошо ендотелно заздравяване и последващ повишен риск от тромбоза.3 Късната свръхчувствителност към DES изглежда е друг механизъм, водещ до ST. Вирмани и др.66 съобщават за постмортални след ST находки, показващи разширяване на аневризмата в сегмента на стента с локални реакции на свръхчувствителност, съставени от Т-лимфоцити и еозинофили; Тези открития могат да отразяват влиянието на неразградими полимери.67 Неправилното прилягане на стента може да се дължи на неоптимално разширяване на стента или да се появи месеци след перкутанна коронарна интервенция (PCI). Въпреки че процедурното неправилно прилягане е рисков фактор за остра и подостра ST, клиничното значение на придобитото неправилно прилягане на стента може да зависи от агресивно артериално ремоделиране или забавено заздравяване, предизвикано от лекарства, но клиничното му значение е спорно.68
Защитните ефекти на DES от второ поколение могат да включват по-бърза и непокътната ендотелизация, както и разлики в сплавта и структурата на стента, дебелината на подпората, свойствата на полимера и вида, дозата и кинетиката на антипролиферативното лекарство.
В сравнение с CoCr-EES, тънките (81 µm) кобалтово-хромови стентови подпори, антитромботичните флуорополимери, ниското съдържание на полимери и лекарства могат да допринесат за по-ниска честота на ST. Експериментални проучвания показват, че тромбозата и отлагането на тромбоцити при стентове, покрити с флуорополимер, са значително по-ниски от тези при стентове без метал.69 Дали други DES от второ поколение имат подобни свойства заслужава допълнително проучване.
Коронарните стентове подобряват хирургичния успех на коронарните интервенции в сравнение с традиционната перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), която има механични усложнения (съдова оклузия, дисекация и др.) и високи нива на рестеноза (до 40%–50% от случаите). Към края на 90-те години на миналия век близо 70% от PCI са извършени с имплантация на BMS.70
Въпреки напредъка в технологиите, техниките и медицинското лечение, рискът от рестеноза след имплантиране на BMS е приблизително 20%, като в специфични подгрупи е >40%.71 Като цяло, клиничните проучвания показват, че рестенозата след имплантиране на BMS, подобна на наблюдаваната при конвенционална PTCA, достига пик на 3-6 месеца и отшумява след 1 година.72
DES допълнително намалява честотата на ISR,73 въпреки че това намаление зависи от ангиографията и клиничната обстановка. Полимерното покритие върху DES освобождава противовъзпалителни и антипролиферативни агенти, инхибира образуването на неоинтима и забавя процеса на съдово възстановяване с месеци до години.74 В клинични и хистологични проучвания е наблюдаван персистиращ неоинтимален растеж по време на дългосрочно проследяване след имплантиране на DES, феномен, известен като „късно наваксване“.75
Съдовото увреждане по време на перкутанна коронарна интервенция (PCI) води до сложен процес на възпаление и възстановяване за относително кратък период от време (седмици до месеци), което води до ендотелизация и неоинтимално покритие. Според хистопатологичните наблюдения, неоинтималната хиперплазия (BMS и DES) след имплантиране на стент е съставена главно от пролиферативни гладкомускулни клетки в богата на протеогликани екстрацелуларна матрица.70
По този начин, неоинтималната хиперплазия представлява процес на възстановяване, включващ коагулационни и възпалителни фактори, както и клетки, които индуцират пролиферация на гладкомускулни клетки и образуване на извънклетъчен матрикс. Веднага след перкутанна коронарна интервенция (PCI), тромбоцитите и фибринът се отлагат по стената на съда и привличат левкоцити чрез серия от молекули на клетъчна адхезия. Въртящите се левкоцити се прикрепят към адхезивните тромбоцити чрез взаимодействието между левкоцитния интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитния гликопротеин Ibα 53 или фибриноген, свързан с тромбоцитния гликопротеин IIb/IIIa.76,77
Според нововъзникващи данни, прогениторните клетки, получени от костен мозък, участват в съдовите отговори и процесите на възстановяване. Мобилизирането на EPC от костния мозък в периферната кръв насърчава ендотелната регенерация и постнаталната неоваскуларизация. Изглежда, че прогениторните клетки на гладкия мускул на костния мозък (SMPC) мигрират към мястото на съдово увреждане, което води до неоинтимална пролиферация.78 Преди това CD34-позитивните клетки се считаха за фиксирана популация от EPC; по-нататъшни проучвания показват, че повърхностният антиген на CD34 всъщност разпознава недиференцирани стволови клетки от костен мозък със способността да се диференцират в EPC и SMPC. Трансдиференциацията на CD34-позитивните клетки към EPC или SMPC линията зависи от локалната среда; исхемичните състояния индуцират диференциация към EPC фенотипа, за да насърчат реендотелизацията, докато възпалителните състояния индуцират диференциация към SMPC фенотипа, за да насърчат неоинтималната пролиферация.79
Диабетът увеличава риска от ISR с 30%–50% след имплантиране на BMS,80 а по-високата честота на рестеноза при пациенти с диабет в сравнение с пациенти без диабет също се е запазила в ерата на DES. Механизмите, лежащи в основата на това наблюдение, вероятно са многофакторни, включващи системни (напр. вариабилност във възпалителния отговор) и анатомични (напр. съдове с по-малък диаметър, по-дълги лезии, дифузно заболяване и др.) фактори, които увеличават независимо риска от ISR.70
Диаметърът на съда и дължината на лезията независимо повлияват честотата на ISR, като лезиите с по-малък диаметър/по-дълги лезии значително увеличават честотата на рестеноза в сравнение с лезиите с по-голям диаметър/по-къси лезии.71
Стент платформите от първо поколение показаха по-дебели стентни подпори и по-високи нива на ISR в сравнение със стент платформите от второ поколение с по-тънки подпори.
Освен това, честотата на рестеноза е била свързана с дължината на стента, като дължините на стента >35 mm са почти два пъти по-дълги от тези <20 mm. Крайният минимален диаметър на лумена на стента също е играл важна роля: по-малкият краен минимален диаметър на лумена е предсказвал значително повишен риск от рестеноза.81,82
Традиционно, интималната хиперплазия след имплантиране на BMS се счита за стабилна, с ранен пик между 6 месеца и 1 година, последван от късен период на покой. По-рано е съобщен ранен пик на растеж на интимата, последван от регресия на интимата с разширяване на лумена няколко години след имплантирането на стент;71 съзряването на гладкомускулните клетки и промените в извънклетъчната матрица са предложени като възможни механизми за късна неоинтимална регресия.83 Въпреки това, проучвания с по-дългосрочно проследяване показват трифазен отговор след поставяне на BMS, с ранна рестеноза, междинна регресия и късна рестеноза на лумена.84
В ерата на DES, късният неоинтимален растеж първоначално е демонстриран след имплантиране на SES или PES при животински модели.85 Няколко IVUS проучвания показват ранно отслабване на интималния растеж, последвано от късно наваксване с течение на времето след имплантиране на SES или PES, вероятно поради продължаващ възпалителен процес.86
Въпреки „стабилността“, традиционно приписвана на ISR, около една трета от пациентите с BMS ISR развиват ACS.4
Има все повече доказателства, че хроничното възпаление и/или ендотелната недостатъчност индуцират напреднала неоатеросклероза в рамките на BMS и DES (главно DES от първо поколение), което може да е важен механизъм за напреднала ISR или напреднал ST. Inoue et al.87 съобщават за хистологични находки от аутопсийни проби след имплантиране на коронарни стентове на Palmaz-Schatz, което предполага, че перистентното възпаление може да ускори нови бавни атеросклеротични промени в стента. Други проучвания10 показват, че рестенотичната тъкан в BMS, в продължение на 5 години, се състои от нововъзникваща атеросклероза, със или без перистентно възпаление; Проби от случаи на ACS показват типични уязвими плаки в местните коронарни артерии. Хистологична морфология на блока с пенести макрофаги и холестеролни кристали. Освен това, при сравняване на BMS и DES, е отбелязана значителна разлика във времето до развитие на нова атеросклероза.11,12 Най-ранните атеросклеротични промени в инфилтрацията на пенести макрофаги започват 4 месеца след имплантирането на SES, докато същите промени в BMS лезиите се появяват 2 години по-късно и остават рядка находка до 4 години. Освен това, DES стентирането за нестабилни лезии като тънкокапа фиброатеросклероза (TCFA) или руптура на интимата има по-кратко време до развитие в сравнение с BMS. По този начин, неоатеросклерозата изглежда е по-честа и се появява по-рано при DES от първо поколение, отколкото при BMS, вероятно поради различна патогенеза.
Влиянието на DES от второ поколение или DES върху развитието все още не е проучено; въпреки че някои съществуващи наблюдения на DES от второ поколение88 показват по-малко възпаление, честотата на неоатеросклероза е подобна на тази при първо поколение, но са необходими допълнителни изследвания.