Hozirda brauzeringizda Javascript o'chirilgan. Ushbu veb-saytning ba'zi funksiyalari JavaScript o'chirilgan holda ishlamaydi.
O'zingizning aniq ma'lumotlaringiz va qiziqishingizdagi aniq dori vositasi bilan ro'yxatdan o'ting, biz siz taqdim etgan ma'lumotlarni keng ma'lumotlar bazamizdagi maqolalar bilan moslashtiramiz va sizga PDF nusxasini darhol elektron pochta orqali yuboramiz.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiya bo'limi, Poliambulanza Foundation kasalxonasi, Brescia, 2 Kardiologiya bo'limi, Rimning Muqaddas Qalbi Katolik Universiteti, Italiya Xulosa: Dori vositalarini ajratib oluvchi stentlar (DES) teri orqali koronar aralashuvdan keyin yalang'och metall stentlarning (BMS) cheklovlarini minimallashtiradi. Biroq, ikkinchi avlod DES ning joriy etilishi bu hodisani birinchi avlod DES ga nisbatan yumshatgan ko'rinsa-da, stent implantatsiyasining kech asoratlari, masalan, stent trombozi (ST) va stent rezektsiyasi haqida jiddiy xavotirlar saqlanib qolmoqda. Stenoz (ISR). ST - bu optimallashtirilgan stentlash, yangi stent dizaynlari va ikki tomonlama antitrombosit terapiyasi orqali sezilarli darajada kamaytirilgan potentsial halokatli hodisa. Uning paydo bo'lishini tushuntiruvchi aniq mexanizm o'rganilmoqda va haqiqatan ham bir nechta omillar bunga sabab bo'lmoqda. BMSdagi ISR ​​ilgari intimal giperplaziyaning dastlabki cho'qqisi (6 oyda) va undan keyin 1 yildan ortiq regressiya davri bilan barqaror holat deb hisoblangan. Aksincha, DESlarning ham klinik, ham gistologik tadqiqotlari uzoq muddatli kuzatuv davomida neointimal o'sishni davom ettirayotganini ko'rsatdi, bu "kech ushlash" fenomeni deb nomlanuvchi hodisa. ISR nisbatan xavfsiz klinik holat degan tushuncha yaqinda ISR bilan og'rigan bemorlarda o'tkir koronar sindromlar rivojlanishi mumkinligi haqidagi dalillar bilan shubha ostiga qo'yildi. Koronar tomografiya - bu stentlangan aterosklerotik blyashka va stentdan keyingi tomirlarning davolanish xususiyatlarini aniqlay oladigan invaziv usul; u ko'pincha diagnostik koronar angiografiyani yakunlash va intervension muolajalarni amalga oshirish uchun ishlatiladi. Koronar optik kogerent tomografiya hozirda eng ilg'or tasvirlash texnikasi hisoblanadi. Tomir ichidagi ultratovush tekshiruvi bilan solishtirganda, u yaxshiroq aniqlikni ta'minlaydi (kamida 10 martadan ko'proq), bu esa tomir devorining sirt tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beradi. "Gistologik topilmalar bilan mos keladigan in vivo" tasvirlash tadqiqotlari surunkali yallig'lanish va/yoki endotelial disfunktsiya BMS va DES ichida kech bosqichdagi neo-aterosklerozni keltirib chiqarishi mumkinligini ko'rsatadi. Shuning uchun neo-ateroskleroz kech stent yetishmovchiligining patogenezida asosiy gumondorga aylandi. Kalit so'zlar: koronar stent, stent trombozi, restenoz, neo-ateroskleroz
Stent implantatsiyasi bilan perkutan koronar aralashuv (PCI) simptomatik koronar arteriya kasalligini davolashda eng keng qo'llaniladigan protsedura hisoblanadi va bu usul rivojlanishda davom etmoqda.1 Dori vositalarini o'z ichiga olmaydigan stentlar (DES) yalang'och metall stentlarning (BMS) cheklovlarini minimallashtirsa-da, stent implantatsiyasi bilan stent trombozi (ST) va stent ichidagi restenoz (ISR) kabi kech asoratlar paydo bo'lishi mumkin, ammo jiddiy xavotirlar saqlanib qolmoqda.2-5
Agar ST potentsial halokatli hodisa bo'lsa, ISR nisbatan xavfsiz kasallik ekanligini tan olish yaqinda ISR bemorlarida o'tkir koronar sindrom (ACS) dalillari bilan shubha ostiga qo'yildi.4
Bugungi kunda intrakoronar optik kogerent tomografiya (OCT)6-9 zamonaviy tasvirlash texnikasi hisoblanadi va tomir ichidagi ultratovush tekshiruviga (IVUS) qaraganda yaxshiroq aniqlikni ta'minlaydi. "In vivo" tasvirlash tadqiqotlari, gistologik topilmalar bilan mos keladi10-12, stent implantatsiyasidan keyin qon tomir javobining "yangi" mexanizmini ko'rsatadi, BMS va DES ichida de novo "neoatheroskleroz" mavjud.
1964-yilda Charlz Teodor Dotter va Melvin P. Judkins birinchi angioplastikani tasvirlab berishdi. 1978-yilda Andreas Gruntzig birinchi balon angioplastikasini (oddiy balon angioplastikasi) amalga oshirdi; bu inqilobiy davolash usuli edi, ammo o'tkir tomir yopilishi va restenoz kabi kamchiliklarga ega edi.13 Bu koronar stentlarning kashf etilishiga turtki bo'ldi: Puel va Sigwart 1986-yilda birinchi koronar stentni joylashtirdilar va o'tkir tomir yopilishi va kech sistolik retraksiyaning oldini olish uchun stent taqdim etdilar.14 Garchi bu dastlabki stentlar tomirning to'satdan yopilishiga to'sqinlik qilgan bo'lsa-da, ular endotelial shikastlanish va yallig'lanishga olib keldi. Keyinchalik, ikkita muhim sinov, Belgiya-Gollandiya stent sinovi 15 va Stent restenoz tadqiqoti 16, ikki tomonlama antitrombosit terapiyasi (DAPT) va/yoki tegishli joylashtirish texnikasi bilan stentlash xavfsizligini targ'ib qildi.17,18 Ushbu sinovlardan so'ng, bajarilgan PCIlar soni sezilarli darajada oshdi.
Biroq, BMS joylashtirilgandan so'ng stent ichidagi yatrogen neointimal giperplaziya muammosi tezda aniqlandi, natijada davolangan lezyonlarning 20%–30% da ISR kuzatildi. 2001-yilda restenoz va qayta aralashuvga ehtiyojni minimallashtirish uchun DES joriy etildi19. DESlar kardiologlarning ishonchini oshirdi, bu ilgari koronar arteriya bypass payvandlash orqali hal qilinadi deb hisoblangan murakkab lezyonlarning ko'payishiga imkon berdi. 2005-yilda barcha PCIlarning 80%–90% DES bilan birga keldi.
Har bir narsaning o'z kamchiliklari bor va 2005-yildan beri "birinchi avlod" DES xavfsizligi haqida xavotirlar kuchaydi va 20,21 kabi yangi avlod stentlari ishlab chiqildi va joriy etildi.22 O'shandan beri stentlarning samaradorligini oshirishga qaratilgan sa'y-harakatlar tez sur'atlar bilan o'sdi va yangi, hayratlanarli texnologiyalar kashf etilib, bozorga tez sur'atlarda olib chiqilmoqda.
BMS - bu to'rsimon ingichka simli naycha. "Devorga o'rnatiladigan" o'rnatish, Gianturco-Roubin o'rnatish va Palmaz-Schatz o'rnatish bilan birinchi tajribadan so'ng, endi ko'plab turli xil BMSlar mavjud.
Uch xil dizayn mumkin: g'altak, naychali to'r va tirqishli naycha. G'altak dizaynlari dumaloq g'altak shaklida shakllangan metall simlar yoki chiziqlardan iborat; naychali to'r dizaynlari simlarning to'rga o'ralib, naycha hosil qilishini anglatadi; tirqishli naycha dizaynlari lazer bilan kesilgan metall naychalardan iborat. Bu qurilmalar tarkibi (zanglamaydigan po'lat, nichrom, kobalt xrom), strukturaviy dizayni (turli tayanch naqshlari va kengliklari, diametrlari va uzunliklari, radial kuchi, radio o'tkazuvchanligi) va yetkazib berish tizimlari (o'z-o'zidan kengayadigan yoki shar shaklida kengayadigan) jihatidan farq qiladi.
Umuman olganda, yangi BMS kobalt-xrom qotishmasidan iborat bo'lib, bu mexanik mustahkamlikni saqlab qolish uchun yaxshilangan navigatsiyaga ega yupqaroq tirgaklarga olib keladi.
Ular metall stent platformasidan (odatda zanglamaydigan po'latdan) iborat va proliferativ va/yoki yallig'lanishga qarshi terapevtik vositalarni ajratib oluvchi polimer bilan qoplangan.
Sirolimus (shuningdek, rapamitsin nomi bilan ham tanilgan) dastlab antifungal vosita sifatida ishlab chiqilgan. Uning ta'sir mexanizmi G1 fazasidan S fazasiga o'tishni blokirovka qilish va neointima hosil bo'lishini inhibe qilish orqali hujayra siklining rivojlanishini blokirovka qilishdan kelib chiqadi. 2001-yilda SES bilan "insonda birinchi" tajriba istiqbolli natijalarni ko'rsatdi, bu esa Cypher stentining ishlab chiqilishiga olib keldi.23 Katta sinovlar uning ISRning oldini olishdagi samaradorligini ko'rsatdi.24
Paklitaksel dastlab tuxumdon saratonini davolash uchun tasdiqlangan edi, ammo uning kuchli sitostatik xususiyatlari - preparat mitoz paytida mikrotubulalarni barqarorlashtiradi, hujayra siklining to'xtashiga olib keladi va neointimal shakllanishni inhibe qiladi - uni Taxus Express PES uchun birikmaga aylantiradi. TAXUS V va VI sinovlari PESning yuqori xavfli, murakkab koronar arteriya kasalligida uzoq muddatli samaradorligini ko'rsatdi.25,26 Keyingi TAXUS Liberté osonroq yetkazib berish uchun zanglamaydigan po'latdan yasalgan platformaga ega edi.
Ikkita tizimli sharh va meta-tahlillardan olingan aniq dalillar shuni ko'rsatadiki, SES ISR va nishon tomir revaskulyarizatsiyasining (TVR) pastroq darajasi, shuningdek, PES kohortasida o'tkir miokard infarktining (AMI) ko'payish tendentsiyasi tufayli PESga nisbatan ustunlikka ega. 27,28
Ikkinchi avlod qurilmalari tirgak qalinligini kamaytirish, moslashuvchanlikni/yetkazib berishni yaxshilash, polimer biomosligi/dorilarni elutsiyalash profillarini yaxshilash va a'lo darajadagi qayta endotelizatsiya kinetikasiga ega. Zamonaviy amaliyotda ular butun dunyo bo'ylab implantatsiya qilingan eng ilg'or DES dizaynlari va asosiy koronar stentlardir.
Taxus Elements - bu erta ajralib chiqishni maksimal darajada oshirish uchun mo'ljallangan noyob polimer va yupqaroq tirgaklar va yaxshilangan radioaktivlikni ta'minlaydigan yangi platina-xrom tirgak tizimi bilan qo'shimcha yutuqdir. PERSEUS sinovi 29 Element va Taxus Express o'rtasida 12 oygacha bo'lgan o'xshash natijalarni qayd etdi. Biroq, sari rangli elementlarni boshqa ikkinchi avlod DES bilan taqqoslaydigan sinovlar yetarli emas.
Zotarolimusni yo'qotuvchi stent (ZES) Endeavor kuchliroq kobalt-xrom stent platformasiga asoslangan bo'lib, u yuqori moslashuvchanlik va kichikroq stent tayanch o'lchamiga ega. Zotarolimus shunga o'xshash immunosupressiv ta'sirga ega, ammo tomir devorining lokalizatsiyasini yaxshilash uchun lipofillikni oshirgan sirolimus analogidir. ZES biomoslikni maksimal darajada oshirish va yallig'lanishni minimallashtirish uchun mo'ljallangan yangi fosforilxolin polimer qoplamasidan foydalanadi. Ko'pgina dorilar dastlabki shikastlanish bosqichida yo'qotiladi, so'ngra arterial ta'mirlash amalga oshiriladi. Birinchi ENDEAVOR sinovidan so'ng, keyingi ENDEAVOR III sinovi ZESni SES bilan taqqosladi, bu kech lümen yo'qotilishi va ISR ni ko'proq ko'rsatdi, ammo SES ga qaraganda kamroq jiddiy yurak-qon tomir hodisalari (MACE) ni ko'rsatdi.30 ZESni PES bilan taqqoslagan ENDEAVOR IV sinovi yana ISR ning yuqori chastotasini, ammo AMI ning past chastotasini aniqladi, bu ZES guruhidagi juda rivojlangan ST dan ko'rinadi.31 Biroq, PROTECT sinovi Endeavor va Cypher stentlari o'rtasidagi ST chastotasidagi farqni ko'rsata olmadi.32
Endeavor Resolute - bu yangi uch qavatli polimerga ega Endeavor stentining takomillashtirilgan versiyasi. Yangi Resolute Integrity (ba'zan uchinchi avlod DES deb ataladi) yuqori yetkazib berish imkoniyatlariga ega yangi platformaga (Integrity BMS platformasi) asoslangan va yangi, biomos keladigan uch qavatli polimer dastlabki yallig'lanish reaktsiyasini bostirishi va keyingi 60 kun ichida preparatning ko'p qismini yo'q qilishi mumkin. Resolute ni Xience V (everolimusni yo'qotuvchi stent [EES]) bilan taqqoslagan sinov Resolute tizimining o'lim va maqsadli lezyon yetishmovchiligi nuqtai nazaridan kam emasligini ko'rsatdi.33,34
Sirolimusning hosilasi bo'lgan Everolimus, shuningdek, Xience (Multi-link Vision BMS platformasi)/Promus (Platinum Chromium platformasi) EES ni ishlab chiqishda ishlatiladigan hujayra siklining ingibitori hisoblanadi. SPIRIT sinovi 35-37 PES ga nisbatan Xience V bilan yaxshilangan samaradorlikni va MACE ni kamaytirdi, EXCELLENT sinovi esa EES 9 oyda kech yo'qotishni va 12 oyda klinik hodisalarni bostirishda SES dan kam emasligini ko'rsatdi.38 Nihoyat, Xience stenti ST segmentining ko'tarilishi miokard infarkti (MI) sharoitida BMS ga nisbatan afzalliklarni namoyish etdi.39
EPClar qon tomir gomeostazida va endotelial tiklanishda ishtirok etadigan qon aylanish hujayralarining bir qismidir. Qon tomir shikastlanishi joyida EPClarning kuchayishi erta qayta endotelizatsiyani rag'batlantiradi va ST xavfini kamaytiradi. EPC biologiyasining stent dizayni sohasidagi birinchi urinishi CD34 antikorlari bilan qoplangan Genous stent bo'lib, u qon aylanish tizimidagi EPClarni gematopoetik markerlari orqali bog'lab, qayta endotelializatsiyani kuchaytirishga qodir. Dastlabki tadqiqotlar dalda beruvchi bo'lsa-da, so'nggi dalillar TVRning yuqori ko'rsatkichlaridan dalolat beradi.40
Polimer keltirib chiqaradigan kechiktirilgan davolanishning potentsial zararli ta'sirini hisobga olgan holda, bu ST xavfi bilan bog'liq, bioabsorbsiyalanadigan polimerlar DESning afzalliklarini taqdim etadi va polimerning turg'unligi haqidagi uzoq muddatli xavotirlardan qochadi. Bugungi kunga qadar turli xil bioabsorbsiyalanadigan tizimlar tasdiqlangan (masalan, Nobori va Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ammo ularning uzoq muddatli natijalarini qo'llab-quvvatlovchi adabiyotlar cheklangan.41
Bioabsorbtsiyalanadigan materiallar nazariy afzallikka ega, chunki ular elastik orqaga chekinish ko'rib chiqilganda dastlab mexanik qo'llab-quvvatlashni ta'minlaydi va mavjud metall tayanchlar bilan bog'liq uzoq muddatli xavflarni kamaytiradi. Yangi texnologiyalar sut kislotasi asosidagi polimerlarni (poli-l-sut kislotasi [PLLA]) ishlab chiqishga olib keldi, ammo ko'plab stent tizimlari ishlab chiqilmoqda, garchi dori elusiyasi va parchalanish kinetikasi o'rtasidagi ideal muvozanatni aniqlash qiyin bo'lib qolmoqda. ABSORB sinovi everolimus elutsiyalovchi PLLA stentlarining xavfsizligi va samaradorligini ko'rsatdi.43 Ikkinchi avlod Absorb stentining qayta ko'rib chiqilishi avvalgisiga nisbatan yaxshilanish bo'ldi va 2 yillik yaxshi kuzatuvga ega bo'ldi.44 Absorb stentini Xience Prime stenti bilan taqqoslaydigan birinchi randomizatsiyalangan sinov bo'lgan ABSORB II sinovi davom etmoqda va qo'shimcha ma'lumotlarni taqdim etishi kerak va birinchi mavjud natijalar umid baxsh etadi.45 Biroq, koronar lezyonlar uchun ideal sharoit, optimal implantatsiya texnikasi va xavfsizlik profilini yaxshiroq aniqlash kerak.
BMS va DESdagi trombozning klinik natijalari yomon. DES implantatsiyasini olgan bemorlar ro'yxatida47 ST holatlarining 24% o'limga, 60% o'limga olib kelmaydigan MI dan va 7% beqaror anginadan kelib chiqqan. Shoshilinch STdagi PCI odatda optimal emas, 12% hollarda qaytalanish kuzatiladi.48
Ilg'or ST klinik natijalarga salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin. BASKET-LATE tadqiqotida, stent qo'yilgandan 6 oydan 18 oygacha bo'lgan vaqt ichida, DES guruhida yurak o'limi va o'limga olib kelmaydigan MI darajasi BMS guruhiga qaraganda yuqori bo'lgan (mos ravishda 4,9% va 1,3%).20 5261 bemor SES, PES yoki BMS ga tasodifiy tanlangan to'qqizta sinovning meta-tahlili shuni ko'rsatdiki, 4 yillik kuzatuvda SES (0,6% vs 0%, p=0,025) va PES (0,7%) BMS bilan solishtirganda juda kech ST holatlarini 0,2% ga, p=0,028 ga oshirgan.49 Aksincha, 5108 bemorni o'z ichiga olgan meta-tahlilda21, BMS bilan solishtirganda, SES bilan o'lim yoki MI ning 60% ga nisbatan o'sish qayd etilgan (p=0,03), PES esa 15% ahamiyatsiz o'sish bilan bog'liq edi (Kuzatuv 9 oydan 3 yilgacha).
Ko'plab registrlar, randomizatsiyalangan sinovlar va meta-tahlillar BMS va DES implantatsiyasidan keyin ST ning nisbiy xavfini o'rganib chiqdi va qarama-qarshi natijalar haqida xabar berdi. BMS yoki DES olgan 6906 bemordan iborat registrda 1 yillik kuzatuv davomida klinik natijalar yoki ST ko'rsatkichlarida farqlar yo'q edi.48 8146 bemordan iborat boshqa registrda ST ning doimiy ortiqcha bo'lish xavfi BMS bilan solishtirganda yiliga 0,6% ni tashkil etdi.49 SES yoki PES ni BMS bilan taqqoslagan sinovlarning meta-tahlili BMS bilan solishtirganda birinchi avlod DES bilan o'lim va MI xavfining oshganligini ko'rsatdi,21 va SES yoki SES ga tasodifiy tanlangan 4545 bemorning yana bir meta-tahlili 4 yillik kuzatuvda PES va BMS o'rtasida ST ning chastotasida farq yo'q edi.50 Boshqa real hayotdagi tadqiqotlar DAPT to'xtatilgandan so'ng birinchi avlod DES olgan bemorlarda rivojlangan ST va MI xavfining oshganligini ko'rsatdi.51
Qarama-qarshi dalillarni hisobga olgan holda, bir nechta umumiy tahlillar va meta-tahlillar birgalikda birinchi avlod DES va BMS o'lim yoki MI xavfi bo'yicha sezilarli darajada farq qilmasligini aniqladi, ammo SES va PES BMSga nisbatan juda rivojlangan ST xavfi yuqori edi. Mavjud dalillarni ko'rib chiqish uchun AQSh Oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi (FDA) ekspertlar guruhini53 tayinladi, ular birinchi avlod DES yorliqdagi ko'rsatkichlar uchun samarali ekanligini va juda rivojlangan ST xavfi kichik, ammo kichik ekanligini tan olgan bayonot berdi. Bu sezilarli o'sish. Natijada, FDA va assotsiatsiya DAPT muddatini 1 yilgacha uzaytirishni tavsiya qiladi, garchi bu da'voni qo'llab-quvvatlaydigan ma'lumotlar kam bo'lsa ham.
Avval aytib o'tilganidek, ilg'or dizayn xususiyatlariga ega ikkinchi avlod DES ishlab chiqilgan. CoCr-EES eng keng qamrovli klinik tadqiqotlardan o'tkazildi. Baber va boshqalar tomonidan 17 101 bemorni o'z ichiga olgan meta-tahlilda,54 CoCr-EES 21 oydan keyin PES, SES va ZES bilan solishtirganda aniq/ehtimoliy ST va MI ni sezilarli darajada kamaytirdi. Va nihoyat, Palmerini va boshqalar 16 775 bemorning meta-tahlilida CoCr-EES boshqa birlashtirilgan DES bilan solishtirganda erta, kech, 1 va 2 yillik aniq ST ni sezilarli darajada pastroq ekanligini ko'rsatdilar.55 Haqiqiy tadqiqotlar birinchi avlod DES bilan solishtirganda CoCr-EES bilan ST xavfining kamayishini ko'rsatdi.56
Re-ZES RESOLUTE-AC va TWENTE sinovlarida CoCr-EES bilan taqqoslandi.33,57 Ikkala stent o'rtasida o'lim, miokard infarkti yoki aniq ST chastotasida sezilarli farq yo'q edi.
49 ta RCTni o'z ichiga olgan 50 844 bemorning tarmoq meta-tahlilida 58CoCr-EES aniq ST ning BMSga qaraganda ancha past chastotasi bilan bog'liq edi, bu natija boshqa DESlarda kuzatilmadi; pasayish nafaqat sezilarli darajada erta va 30 kun ichida (ehtimollik nisbati [OR] 0.21, 95% ishonch oralig'i [CI] 0.11-0.42), balki 1 yilda (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) va 2 yilda (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69) ham kuzatildi. PES, SES va ZES bilan taqqoslaganda, CoCr-EES 1 yilda ST ning kamroq chastotasi bilan bog'liq edi.
Erta ST turli omillar bilan bog'liq. Asosiy blyashka morfologiyasi va tromb yuki PCI dan keyingi natijalarga ta'sir qiladigan ko'rinadi; 59 Nekrotik yadro (NC) prolapsasi, stent uzunliklarida medial yorilishlar, qoldiq chegaralar bilan ikkilamchi dissektsiya yoki chegaraning sezilarli darajada torayishi tufayli chuqurroq strut penetratsiyasi Optimal stentlash, to'liq bo'lmagan appozitsiya va to'liq bo'lmagan kengayish60 Antitrombotsitlar bilan davolash rejimi erta ST ning paydo bo'lishiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: BMS ni DES bilan taqqoslaydigan randomizatsiyalangan sinovda DAPT paytida o'tkir va subakut ST ning paydo bo'lishi darajasi o'xshash edi (<1%).61 Shunday qilib, erta ST asosan asosiy terapevtik lezyonlar va jarrohlik omillari bilan bog'liq ko'rinadi.
Bugungi kunda, ayniqsa, kech/juda kech ST ga e'tibor qaratilgan. Agar o'tkir va subakut ST rivojlanishida protseduraviy va texnik omillar muhim rol o'ynasa, kechiktirilgan trombotik hodisalar mexanizmi ancha murakkabroq ko'rinadi. Bemorning ayrim xususiyatlari rivojlangan va juda rivojlangan ST uchun xavf omillari bo'lishi mumkinligi taxmin qilingan: qandli diabet, dastlabki jarrohlik paytida ACS, buyrak yetishmovchiligi, keksa yosh, ejeksiyon fraksiyasi kamayishi, dastlabki jarrohlikdan keyin 30 kun ichida jiddiy yurak hodisalari. BMS va DES uchun kichik tomir hajmi, bifurkatsiyalar, polivaskulyar kasallik, kalsifikatsiya, to'liq okklyuziya, uzun stentlar kabi protseduraviy o'zgaruvchilar rivojlangan ST xavfi bilan bog'liq ko'rinadi.62,63 Antitrombotsitlar terapiyasiga yetarli darajada javob bermaslik rivojlangan DES trombozi uchun asosiy xavf omilidir 51. Bu javob bemorning preparatga rioya qilmasligi, dozani yetarli darajada qabul qilmasligi, dorilarning o'zaro ta'siri, dori preparatlariga javobga ta'sir qiluvchi qo'shma kasalliklar, retseptor darajasidagi genetik polimorfizmlar (ayniqsa klopidogrel qarshiligi) va boshqa trombotsitlarni faollashtirish yo'llarining yuqori regulyatsiyasi bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Stent ichidagi neoateroskleroz muhim mexanizm hisoblanadi. kech stent yetishmovchiligi, shu jumladan kech ST64 ("Stent ichidagi neoateroskleroz" bo'limi). Butun endoteliy trombozlangan tomir devorini va stent tayanchlarini qon oqimidan ajratib turadi va antitrombotik va vazodilatator moddalarni ajratib chiqaradi. DES tomir devorini antiproliferativ dorilar va endotelial bitish va funktsiyaga turli ta'sir ko'rsatadigan, kech tromboz xavfini tug'diradigan dori-darmonlarni ajratib oluvchi platformaga duchor qiladi.65 Patologik tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, birinchi avlod DES ning bardoshli polimerlari surunkali yallig'lanish, surunkali fibrin cho'kishi, endotelialning yomon bitishi va natijada tromboz xavfini oshirishi mumkin.3 DES ga kech yuqori sezuvchanlik ST ga olib keladigan yana bir mexanizm bo'lib ko'rinadi. Virmani va boshqalar66 o'limdan keyingi ST topilmalari haqida xabar berishdi, ular stent segmentida anevrizmaning kengayishini T limfotsitlari va eozinofillardan tashkil topgan mahalliy yuqori sezuvchanlik reaksiyalari bilan ko'rsatdi; Bu topilmalar yemirilmaydigan polimerlarning ta'sirini aks ettirishi mumkin.67 Stentning noto'g'ri joylashishi stentning suboptimal kengayishi tufayli yuzaga kelishi yoki PCI dan bir necha oy o'tgach paydo bo'lishi mumkin. Protseduraviy noto'g'ri joylashuv o'tkir va subakut ST uchun xavf omili bo'lsa-da, orttirilgan stentning noto'g'ri joylashuvining klinik ahamiyati agressiv arterial qayta qurish yoki dori vositalari bilan kechiktirilgan davolanishga bog'liq bo'lishi mumkin, ammo uning klinik ahamiyati bahsli.68
Ikkinchi avlod DES ning himoya ta'siri tezroq va butun endotelizatsiyani, shuningdek, stent qotishmasi va tuzilishidagi farqlarni, tayanch qalinligini, polimer xususiyatlarini va antiproliferativ dori turi, dozasi va kinetikasini o'z ichiga olishi mumkin.
CoCr-EES ga nisbatan yupqa (81 µm) kobalt-xrom stent tayanchlari, antitrombotik floropolimerlar, past polimer va dori yuklamasi ST ning kamroq uchrashiga hissa qo'shishi mumkin. Eksperimental tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, floropolimer bilan qoplangan stentlarning trombozi va trombotsitlar cho'kishi yalang'och metall stentlarga qaraganda ancha past.69 Boshqa ikkinchi avlod DES larning o'xshash xususiyatlarga ega ekanligi qo'shimcha o'rganishga loyiqdir.
Koronar stentlar an'anaviy perkutan transluminal koronar angioplastika (PTCA) bilan solishtirganda koronar aralashuvlarning jarrohlik muvaffaqiyat darajasini oshiradi, bu mexanik asoratlarga (qon tomir okklyuziyasi, dissektsiya va boshqalar) va yuqori restenoz darajasiga (40%–50% gacha) ega. 1990-yillarning oxiriga kelib, PCIlarning deyarli 70% BMS implantatsiyasi bilan amalga oshirildi.70
Biroq, texnologiya, texnika va tibbiy davolash usullaridagi yutuqlarga qaramay, BMS implantatsiyasidan keyin restenoz xavfi taxminan 20% ni tashkil qiladi, ma'lum kichik guruhlarda esa >40%.71 Umuman olganda, klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, an'anaviy PTCA bilan kuzatilganga o'xshash BMS implantatsiyasidan keyin restenoz 3-6 oy ichida eng yuqori cho'qqiga chiqadi va 1 yildan keyin yo'qoladi.72
DES ISR ning chastotasini yanada kamaytiradi,73 garchi bu pasayish angiografiya va klinik sharoitga bog'liq bo'lsa ham. DESdagi polimer qoplama yallig'lanishga qarshi va proliferativ vositalarni chiqaradi, neointima hosil bo'lishini inhibe qiladi va qon tomirlarini tiklash jarayonini bir necha oydan yillarga kechiktiradi.74 DES implantatsiyasidan keyin uzoq muddatli kuzatuv davomida neointimal o'sishning doimiyligi, "kech qo'lga olish" deb nomlanuvchi hodisa, klinik va gistologik tadqiqotlarda kuzatildi.75
PCI paytida qon tomir shikastlanishi nisbatan qisqa vaqt ichida (haftadan oygacha) yallig'lanish va tiklanishning murakkab jarayonini keltirib chiqaradi, bu esa endotelizatsiya va neointimal qoplamaga olib keladi. Gistopatologik kuzatuvlarga ko'ra, stent implantatsiyasidan keyingi neointimal giperplaziya (BMS va DES) asosan proteoglikanga boy hujayradan tashqari matritsadagi proliferativ silliq mushak hujayralaridan iborat edi.70
Shunday qilib, neointimal giperplaziya koagulyatsiya va yallig'lanish omillarini, shuningdek, silliq mushak hujayralarining ko'payishini va hujayradan tashqari matritsa hosil bo'lishini keltirib chiqaradigan hujayralarni o'z ichiga olgan ta'mirlash jarayonini ifodalaydi. PCI dan so'ng darhol trombotsitlar va fibrin tomir devoriga joylashadi va bir qator hujayra adgeziya molekulalari orqali leykotsitlarni jalb qiladi. Aylanuvchi leykotsitlar leykotsit integrini Mac-1 (CD11b/CD18) va trombotsit glikoproteini Ibα 53 yoki trombotsit glikoproteini IIb/IIIa ga bog'langan fibrinogen o'rtasidagi o'zaro ta'sir orqali yopishgan trombotsitlarga birikadi.76,77
Yangi ma'lumotlarga ko'ra, suyak iligidan olingan progenitor hujayralar qon tomir javoblari va ta'mirlash jarayonlarida ishtirok etadi. Suyak iligidan periferik qonga EPClarni safarbar qilish endotelial regeneratsiya va tug'ruqdan keyingi neovaskulyarizatsiyani rag'batlantiradi. Ko'rinishidan, suyak iligi silliq mushak progenitor hujayralari (SMPC) qon tomir shikastlanish joyiga ko'chib o'tadi va bu neointimal proliferatsiyaga olib keladi.78 Ilgari CD34-musbat hujayralar EPClarning sobit populyatsiyasi deb hisoblangan; keyingi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, CD34 sirt antigeni aslida EPC va SMPClarga differentsiatsiya qilish qobiliyatiga ega bo'lgan differentsiatsiyalanmagan suyak iligi ildiz hujayralarini taniydi. CD34-musbat hujayralarni EPC yoki SMPC nasliga transdifferentsiatsiya qilish mahalliy muhitga bog'liq; ishemik sharoitlar qayta endotelializatsiyani rag'batlantirish uchun EPC fenotipiga qarab differentsiatsiyani keltirib chiqaradi, yallig'lanish sharoitlari esa neointimal proliferatsiyani rag'batlantirish uchun SMPC fenotipiga qarab differentsiatsiyani keltirib chiqaradi.79
Qandli diabet BMS implantatsiyasidan keyin ISR xavfini 30%–50% ga oshiradi80 va diabetik bemorlarda diabetik bo'lmagan bemorlarga nisbatan restenozning yuqori darajasi DES davrida ham saqlanib qolgan. Ushbu kuzatuvning asosidagi mexanizmlar, ehtimol, ko'p faktorli bo'lib, mustaqil ravishda oshiradigan tizimli (masalan, yallig'lanish javobidagi o'zgaruvchanlik) va anatomik (masalan, kichikroq diametrli tomirlar, uzunroq lezyonlar, diffuz kasallik va boshqalar) omillarni o'z ichiga oladi. ISR xavfi70
Tomir diametri va lezyon uzunligi ISR ​​chastotasiga mustaqil ravishda ta'sir ko'rsatdi, kichikroq diametrli/uzunroq lezyonlar katta diametrli/qisqaroq lezyonlarga nisbatan restenoz darajasini sezilarli darajada oshirdi.71
Birinchi avlod stent platformalari yupqaroq stent platformalariga nisbatan qalinroq stent tayanchlari va yuqori ISR ​​ko'rsatkichlarini ko'rsatdi.
Bundan tashqari, restenozning paydo bo'lishi stent uzunligi bilan bog'liq bo'lib, stent uzunligi >35 mm bo'lgan stent uzunligi <20 mm bo'lgan stentlarga qaraganda deyarli ikki baravar uzunroq edi. Stentning oxirgi minimal lümen diametri ham muhim rol o'ynadi: oxirgi minimal lümen diametrining kichikroq bo'lishi restenoz xavfini sezilarli darajada oshirishini bashorat qildi.81,82
An'anaga ko'ra, BMS implantatsiyasidan keyingi intimal giperplaziya barqaror deb hisoblanadi, uning dastlabki cho'qqisi 6 oydan 1 yilgacha, keyin esa kech tinch davr bilan kechadi. Ilgari intimal o'sishning dastlabki cho'qqisi haqida xabar berilgan edi, undan keyin stent implantatsiyasidan bir necha yil o'tgach, lümen kattalashishi bilan intimal regressiya kuzatildi;71 silliq mushak hujayralarining yetilishi va hujayradan tashqari matritsadagi o'zgarishlar kech neointimal regressiyaning mumkin bo'lgan mexanizmlari sifatida taklif qilingan.83 Biroq, uzoq muddatli uzoq muddatli kuzatuvga ega tadqiqotlar BMS joylashtirilgandan keyin uch fazali javobni ko'rsatdi, bu erta restenoz, oraliq regressiya va kech lümen restenozi bilan birga keladi.84
DES davrida, hayvon modellarida SES yoki PES implantatsiyasidan so'ng, neointimal o'sishning kech bosqichi dastlab namoyon bo'lgan.85 Bir nechta IVUS tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, SES yoki PES implantatsiyasidan keyin intimal o'sishning erta pasayishi va vaqt o'tishi bilan kechroq ortda qolishi kuzatilgan, ehtimol bu davom etayotgan yallig'lanish jarayoni tufayli.86
An'anaviy ravishda ISRga bog'liq bo'lgan "barqarorlik" ga qaramay, BMS ISR bemorlarining taxminan uchdan bir qismida ACS rivojlanadi.
Surunkali yallig'lanish va/yoki endotelial yetishmovchilik BMS va DES (asosan birinchi avlod DES) ichida rivojlangan neoaterosklerozni keltirib chiqarishi haqida tobora ko'proq dalillar mavjud, bu esa rivojlangan ISR yoki rivojlangan ST uchun muhim mexanizm bo'lishi mumkin. Inoue va boshqalar. 87 Palmaz-Schatz koronar stentlarini implantatsiyadan so'ng otopsiya namunalaridan olingan gistologik topilmalarni xabar qilishdi, bu esa peri-stent yallig'lanishi stent ichidagi yangi sust aterosklerotik o'zgarishlarni tezlashtirishi mumkinligini ko'rsatadi. Boshqa tadqiqotlar10 shuni ko'rsatdiki, BMS ichidagi restenotik to'qima, 5 yil davomida, peri-stent yallig'lanishi bilan yoki bo'lmasdan, yangi paydo bo'lgan aterosklerozdan iborat; ACS holatlaridan olingan namunalar mahalliy koronar arteriyalarda odatiy zaif blyashkalarni ko'rsatadi. Ko'pikli makrofaglar va xolesterin kristallari bilan blokning gistologik morfologiyasi. Bundan tashqari, BMS va DES ni taqqoslashda yangi aterosklerozning rivojlanish vaqtida sezilarli farq kuzatildi.11,12 Ko'pikli makrofag infiltratsiyasidagi eng qadimgi aterosklerotik o'zgarishlar SES implantatsiyasidan 4 oy o'tgach boshlangan, BMS lezyonlarida esa xuddi shunday o'zgarishlar 2 yildan keyin sodir bo'lgan va 4 yilgacha noyob topilma bo'lib qolgan. Bundan tashqari, yupqa qopqoqli fibroatheroskleroz (TCFA) yoki intimal yorilish kabi beqaror lezyonlar uchun DES stentlash BMS ga nisbatan rivojlanish uchun qisqaroq vaqtga ega. Shunday qilib, neoatheroskleroz ko'proq uchraydi va birinchi avlod DES da BMS ga qaraganda ancha oldinroq uchraydi, ehtimol bu boshqa patogenez tufayli.
Ikkinchi avlod DES yoki DES ning rivojlanishga ta'siri hali o'rganilmagan; ikkinchi avlod DES larning ba'zi mavjud kuzatuvlari88 yallig'lanish kamroq ekanligini ko'rsatsa-da, neoaterosklerozning chastotasi birinchi avlodnikiga o'xshash, ammo qo'shimcha tadqiqotlar hali ham zarur.