Javascript hozirda brauzeringizda oʻchirib qoʻyilgan. Javascript oʻchirilgan boʻlsa, ushbu veb-saytning baʼzi funksiyalari ishlamaydi.
O'zingizning aniq ma'lumotlaringiz va o'ziga xos dori-darmonlaringiz bilan ro'yxatdan o'ting va biz siz taqdim etgan ma'lumotlarga bizning keng ma'lumotlar bazasidagi maqolalar bilan moslashamiz va sizga PDF nusxasini darhol elektron pochta orqali yuboramiz.
Marta Francheska Brankati, 1 nafar Franchesko Burzotta, 2 nafar Karlo Trani, 2 nafar Ornella Leonzi, 1 nafar Klaudio Kuccia, 1 nafar Filippo Krea2 1 Poliambulanza jamg‘armasi kasalxonasi, Bressiya, kardiologiya bo‘limi, Rimning muqaddas yuragi katolik universiteti, 2 kardiologiya bo‘limi perkutan koronar aralashuvdan so'ng yalang'och metall stentlarning (BMS) cheklovlari. Biroq, ikkinchi avlod DESni joriy etish birinchi avlod DES bilan solishtirganda bu hodisani engillashtirgan bo'lsa-da, stent trombozi (ST) va stent rezektsiyasi kabi stent implantatsiyasining mumkin bo'lgan kech asoratlari haqida jiddiy xavotirlar saqlanib qolmoqda. Stenoz (ISR).ST potentsial halokatli hodisa bo'lib, optimallashtirilgan stentlash, yangi stent dizaynlari va ikkilamchi antiplatelet terapiyasi tufayli sezilarli darajada kamaydi. Uning paydo bo'lishini tushuntiruvchi aniq mexanizm o'rganilmoqda va haqiqatan ham ko'plab omillar javobgardir. BMSdagi ISR ​​avvallari barqaror holat deb hisoblangan (6 oy ichida regressiyaning erta cho'qqisi bilan kechadigan giperpalaziya). Bundan farqli o'laroq, DESning klinik va gistologik tadqiqotlari uzoq muddatli kuzatuv davomida doimiy neointimal o'sishning dalilini ko'rsatdi, bu hodisa "kech ushlash" fenomeni sifatida tanilgan. ISR nisbatan xavfsiz klinik holat ekanligi haqidagi idrok so'nggi paytlarda ISR bilan og'rigan bemorlarda ISR sindromi rivojlanishini isbotlashi mumkin. stentlangan aterosklerotik plaklarni va stentdan keyingi tomirlarni davolash xususiyatlarini aniqlay oladigan invaziv usul; u ko'pincha diagnostik koronar angiografiyani yakunlash va interventsion muolajalarni o'tkazish uchun ishlatiladi. Hozirgi vaqtda intrakoronar optik kogerent tomografiya eng ilg'or tasvirlash usuli hisoblanadi. Tomir ichidagi ultratovush bilan solishtirganda, u yaxshiroq rezolyutsiyani ta'minlaydi (kamida > 10 marta), tomir devorining sirt tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beradi. yallig'lanish va/yoki endotelial disfunktsiya BMS va DES doirasida kechki bosqichdagi neo-aterosklerozni keltirib chiqarishi mumkin.Shuning uchun neo-ateroskleroz kech stent etishmovchiligi patogenezida asosiy shubhaga aylandi.Kalit so'zlar: koronar stent, stent trombozi, restenoz, neo-ateroskleroz.
Stent implantatsiyasi bilan perkutan koronar aralashuv (PKI) simptomatik koronar arteriya kasalligini davolashda eng keng qo'llaniladigan protsedura bo'lib, bu usul rivojlanishda davom etmoqda.1 Dori-darmonli stentlar (DES) yalang'och metall stentlar (BMS) cheklovlarini minimallashtirsa ham, kechki asoratlar (STIS) va tromboz (STIS) tromblari bo'lishi mumkin. stent implantatsiyasi bilan sodir bo'ladi. , jiddiy xavotirlar saqlanib qolmoqda.2-5
Agar ST potentsial halokatli hodisa bo'lsa, ISR nisbatan xavfli kasallik ekanligini tan olish yaqinda ISR bilan og'rigan bemorlarda o'tkir koronar sindrom (AKS) dalillari bilan shubha ostiga olindi.4
Bugungi kunda intrakoronar optik kogerent tomografiya (OKT) 6-9 zamonaviy ko'rish texnikasi hisoblanadi, u intravaskulyar ultratovushga (IVUS) qaraganda yaxshiroq rezolyutsiyani ta'minlaydi. "In vivo" tasvirlash tadqiqotlari, gistologik topilmalar bilan mos keladi, 10-12, qon tomirlarining "yangi" mexanizmini ko'rsatadi, stentosk implantatsiyadan so'ng, MS va implantatsiyadan so'ng. va DES.
1964 yilda Charlz Teodor Dotter va Melvin P Judkins birinchi angioplastikani tasvirlab berishdi. 1978 yilda Andreas Gruntzig birinchi balon angioplastikasini (oddiy eski balon angioplastikasini) amalga oshirdi; Bu inqilobiy davolash usuli edi, ammo tomirlarning o'tkir yopilishi va restenozning kamchiliklari bor edi.13 Bu koronar stentlarning kashf etilishiga turtki bo'ldi: Pyuel va Sigvart 1986 yilda birinchi koronar stentni o'rnatdilar, bu tomirlarning o'tkir yopilishining oldini olish uchun stent bilan ta'minladilar va ularning kech sistolik retraktsiyasini oldini olishdi. Keyinchalik, ikkita muhim sinov, Belgiya-Gollandiya Stent sinovi 15 va Stent Restenosis tadqiqoti 16, dual antiplatelet terapiya (DAPT) va/yoki tegishli joylashtirish usullari bilan stentlash xavfsizligini himoya qildi.
Biroq, BMS qo'yilgandan keyin yatrogen in-stent neointimal giperplaziya muammosi tezda aniqlandi, natijada ISR davolangan lezyonlarning 20% ​​-30% ni tashkil qiladi. 2001 yilda DES 19 restenoz va qayta aralashuvga bo'lgan ehtiyojni minimallashtirish uchun joriy etilgan. koronar arteriya bypass payvandlash yo'li bilan hal qilinadi. 2005 yilda barcha PCIlarning 80% -90% DES bilan birga bo'lgan.
Har bir narsaning kamchiliklari bor va 2005 yildan boshlab "birinchi avlod" DES xavfsizligi bilan bog'liq xavotirlar kuchaydi va 20,21 kabi yangi avlod stentlari ishlab chiqildi va joriy etildi.22 O'shandan beri stent ishlashini yaxshilashga qaratilgan harakatlar tez sur'atlar bilan o'sib bordi va yangi, hayratlanarli texnologiyalarni kashf qilish va bozorga tez sur'atda olib kirish davom etmoqda.
BMS to'rli yupqa simli trubkadir. "Devorga" o'rnatish, Gianturco-Roubin o'rnatish va Palmaz-Schatz o'rnatish bilan birinchi tajribadan so'ng, endi ko'plab turli BMSlar mavjud.
Uch xil dizayn bo'lishi mumkin: lasan, quvurli to'r va tirqishli trubka. G'altak konstruktsiyalarida metall simlar yoki dumaloq lasan shaklida hosil qilingan chiziqlar mavjud; quvurli to'r konstruktsiyalarida trubka hosil qilish uchun bir-biriga o'ralgan simlar mavjud; tirqishli trubka konstruksiyalari lazer bilan kesilgan metall quvurlardan iborat. Bu qurilmalar tarkibi (zanglamaydigan po'lat, nikrom, kobalt xrom), konstruktiv dizayni (turli xil tirgak naqshlari va kengligi, diametrlari va uzunligi, radial quvvati, radiopasitivligi) va etkazib berish tizimlari (o'z-o'zidan kengayadigan yoki balon bilan kengaytiriladigan) bo'yicha farqlanadi.
Umuman olganda, yangi BMS kobalt-xrom qotishmasidan iborat bo'lib, u mexanik kuchni saqlab, yaxshi navigatsiyaga ega bo'lgan ingichka tirgaklarga olib keladi.
Ular metall stent platformasidan (odatda zanglamaydigan po'latdan) iborat bo'lib, antiproliferativ va/yoki yallig'lanishga qarshi terapevtik vositalarni elusiya qiluvchi polimer bilan qoplangan.
Sirolimus (shuningdek, rapamisin nomi bilan ham tanilgan) dastlab antifungal agent sifatida ishlab chiqilgan. Uning ta'sir qilish mexanizmi G1 fazasidan S fazasiga o'tishni blokirovka qilish va neointima hosil bo'lishini inhibe qilish orqali hujayra siklining rivojlanishini blokirovka qilishdan kelib chiqadi. 2001 yilda SES bilan "birinchi odam" tajribasi istiqbolli natijalarni ko'rsatdi. ISR ning oldini olishda o'z samaradorligini ko'rsatdi.twenty to'rt
Paklitaksel dastlab tuxumdon saratoni uchun tasdiqlangan, ammo uning kuchli sitostatik xususiyatlari - preparat mitoz davrida mikronaychalarni barqarorlashtiradi, hujayra siklini to'xtatishga olib keladi va neointimal hosil bo'lishini inhibe qiladi - uni Taxus Express PES uchun birikmaga aylantiradi. TAXUS V va VI sinovlari PES kompleksining uzoq muddatli, yuqori xavfli koronar kompleks samaradorligini ko'rsatdi. kasallik.25,26 Keyingi TAXUS Liberté yetkazib berishni osonlashtirish uchun zanglamas po'latdan yasalgan platformaga ega edi.
Ikkita tizimli tekshiruv va meta-tahlillarning yakuniy dalillari shuni ko'rsatadiki, SES ISR va maqsadli tomir revaskulyarizatsiyasi (TVR) tezligining pastligi, shuningdek, PES guruhida o'tkir miokard infarkti (AMI) kuchayishi tendentsiyasi tufayli PESga nisbatan ustunlikka ega. 27,28
Ikkinchi avlod qurilmalari tirgak qalinligini qisqartirgan, moslashuvchanligi/etkazib berish qobiliyatini oshirgan, polimerlarning bio-mosligi/dorilarni tozalash profillari yaxshilangan va mukammal qayta endotelizatsiya kinetikasi mavjud. Zamonaviy amaliyotda ular eng ilg'or DES dizaynlari va butun dunyo bo'ylab implantatsiya qilingan asosiy koronar stentlardir.
Taxus Elements - bu erta bo'shatishni maksimal darajada oshirish uchun mo'ljallangan noyob polimer va yupqaroq tirgaklar va yaxshilangan radiopaklikni ta'minlaydigan yangi platin-xromli strut tizimi bilan yanada takomillashtirish. PERSEUS 29 sinovi Element va Taxus Express o'rtasida 12 oygacha bo'lgan o'xshash natijalarni qayd etdi. Biroq, ikkinchi avlod DES elementlari bilan taqqoslangan sinovlar.
Zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavour kuchliroq kobalt-xromli stent platformasiga asoslangan bo‘lib, yuqori moslashuvchanligi va kichikroq stent strut o‘lchamiga ega. Zotarolimus - sirolimus analogi bo‘lib, o‘xshash immunosupressiv ta’sirga ega, ammo tomir devori lokalizatsiyasini kuchaytirish uchun kuchaytirilgan lipofillik xususiyatiga ega. biomoslashuv va yallig'lanishni minimallashtiradi. Ko'pgina dorilar jarohatlanishning dastlabki bosqichida, so'ngra arterial ta'mirlash jarayonida elutsiya qilinadi. Birinchi ENDEAVOR sinovidan so'ng, keyingi ENDEAVOR III sinovi ZESni SES bilan solishtirdi, bu ko'proq kech lümen va ISRni ko'rsatdi, ammo ZENDORESIV, trimaster bilan solishtirganda kamroq jiddiy salbiy yurak-qon tomir hodisalari (MACE30) PES bilan yana ISR tez-tezligi yuqoriroq, ammo AMI kam uchraydi, go'yoki ZES guruhidagi juda rivojlangan STdan.31 Biroq, PROTECT sinovi Endeavour va Cypher stentlari o'rtasidagi ST darajasidagi farqni ko'rsata olmadi.32
Endeavour Resolute yangi uch qatlamli polimerga ega Endeavour stentining takomillashtirilgan versiyasidir. Yangi Resolute Integrity (ba'zan uchinchi avlod DES deb ham ataladi) yetkazib berish qobiliyati yuqori bo'lgan yangi platformaga (Integrity BMS platformasi) va yangi, biomoslashuvchan uch qatlamli polimer va dori-darmonlarning dastlabki reaktsiyasiga asoslangan. keyingi 60 kun. Resoluteni Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) bilan solishtirgan sinov o'lim va maqsadli lezyon etishmovchiligi nuqtai nazaridan Resolute tizimining kam emasligini ko'rsatdi.33,34
Everolimus, sirolimus hosilasi, shuningdek, Xience (Multi-link Vision BMS platformasi)/Promus (Platinum Chromium platformasi) EESni ishlab chiqishda foydalaniladigan hujayra sikli inhibitori hisoblanadi. 35-37 SPIRIT sinovi PESELLENT bilan solishtirganda Xience V bilan ishlash yaxshilanganligini va MACE ning kamayganligini ko'rsatdi, shu bilan birga trialESifer demonCst bo'lmagan. 9 oyda kech yo'qotishni va 12 oyda klinik hodisalarni bostirishda SES.38 Nihoyat, Xience stent ST segmenti balandligidagi miokard infarkti (MI) sharoitida BMSga nisbatan afzalliklarini ko'rsatdi.39
EPClar qon tomir gomeostazasi va endoteliy ta'mirlanishida ishtirok etuvchi aylanma hujayralar to'plamidir. Qon tomir jarohati joyida EPClarning kuchayishi erta qayta endotelizatsiyaga yordam beradi, ST.EPC biologiyasining stent dizayni sohasida birinchi urinishi xavfini kamaytiradi. qayta endotelizatsiyani kuchaytirish uchun. Dastlabki tadqiqotlar dalda beruvchi bo'lsa-da, so'nggi dalillar TVR ning yuqori sur'atlarini ko'rsatmoqda.40
ST xavfi bilan bog'liq bo'lgan polimer tufayli kechiktirilgan davolanishning potentsial zararli ta'sirini hisobga olgan holda, bioabsorbtsiyali polimerlar DESning afzalliklarini taklif qiladi, bu esa polimerning mustahkamligi haqida uzoq vaqtdan beri tashvishlanmaydi. Bugungi kunga qadar turli xil bioabsorbtsiya tizimlari tasdiqlangan (masalan, Nobori va Biomatrix, biolimus elutingner, SES, Elutyster, Elutystery), lekin ularning uzoq muddatli natijalarini tasdiqlovchi adabiyotlar cheklangan.41
Bioabsorbtsiyali materiallarning nazariy afzalligi shundaki, dastlab mexanik qo'llab-quvvatlash elastik orqaga qaytishni hisobga olgan holda va mavjud metall tirgaklar bilan bog'liq uzoq muddatli xavflarni kamaytiradi. Yangi texnologiyalar sut kislotasi asosidagi polimerlarni (poli-l-laktik kislota [PLLA]) rivojlanishiga olib keldi, ammo ko'plab stent tizimlari ishlab chiqilmoqda, garchi dori vositalari va kiBS ning ideal muvozanatini aniqlash muammosi bo'lib qolmoqda. Sinov everolimus-elyutanti PLLA stentlarining xavfsizligi va samaradorligini ko'rsatdi.43 Ikkinchi avlod Absorb stentini qayta ko'rib chiqish 2 yillik yaxshi kuzatuv bilan avvalgisiga nisbatan yaxshilandi. istiqbolli.45 Biroq, ideal sharoit, optimal implantatsiya texnikasi va koronar lezyonlar uchun xavfsizlik profilini yaxshiroq aniqlash kerak.
BMS va DESda tromboz yomon klinik natijalarga ega. DES implantatsiyasini olgan bemorlar reestrida 47 ST holatlarining 24% o'limga olib kelgan, 60% o'limga olib kelmaydigan MI va 7% beqaror stenokardiya bilan yakunlangan. Favqulodda STda PCI odatda suboptimal bo'lib, 12% hollarda qaytalanish.
Kengaytirilgan ST potentsial salbiy klinik natijalarga olib keladi. BASKET-LATE tadqiqotida, stent qo'yilgandan keyin 6-18 oy o'tgach, DES guruhida yurakdan o'lim va o'limga olib kelmaydigan MI ko'rsatkichlari BMS guruhiga qaraganda yuqori bo'lgan (mos ravishda 4,9% va 1,3%)). SES, PES yoki BMS, 4 yillik kuzatuvda SES (0,6% ga nisbatan 0%, p=0,025) va PES (0,7%) BMS bilan solishtirganda 0,2%, p=0,028 ga ko'payganligini xabar qildi. SES bilan BMS bilan solishtirganda (p=0,03), PES esa 15% sezilarli bo'lmagan o'sish bilan bog'liq edi (9 oydan 3 yilgacha kuzatuv).
Ko'plab registrlar, randomizatsiyalangan sinovlar va meta-tahlillar BMS va DES implantatsiyasidan keyin STning nisbiy xavfini o'rganib chiqdi va qarama-qarshi natijalarni xabar qildi. BMS yoki DESni olgan 6906 bemorning reestrida 1 yillik kuzatuv davomida klinik natijalar yoki ST ko'rsatkichlarida farq yo'q edi. ortiqcha ST BMS bilan solishtirganda 0,6%/yil ekanligi aniqlandi.49 SES yoki PESni BMS bilan solishtirgan sinovlarning meta-tahlili BMS bilan solishtirganda birinchi avlod DES bilan o'lim va MI xavfini oshirganligini ko'rsatdi, 21 va SESga randomize qilingan 4545 bemorning boshqa meta-tahlili yoki PES40 ning kuzatuv yillari orasida ST va ST40 oralig'ida farq yo'q. Boshqa real tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, DAPT to'xtatilgandan so'ng birinchi avlod DES olgan bemorlarda rivojlangan ST va MI xavfi ortdi.
Qarama-qarshi dalillarni hisobga olgan holda, bir nechta birlashtirilgan tahlillar va meta-tahlillar birgalikda birinchi avlod DES va BMS o'lim yoki MI xavfi bo'yicha sezilarli darajada farq qilmasligini aniqladi, ammo SES va PES BMS bilan solishtirganda juda rivojlangan ST xavfini oshirdi. Mavjud dalillarni ko'rib chiqish uchun AQSh Oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi (FDA) ekspertlar guruhini53 tayinladi, u birinchi avlod DES yorliqdagi ko'rsatkichlar uchun samarali ekanligini va juda rivojlangan ST xavfi kichik, lekin kichik ekanligini tan olgan bayonot berdi. Muhim o'sish.Natijada, FDA va assotsiatsiya DAPT muddatini 1 yilgacha uzaytirishni tavsiya qiladi, garchi bu da'voni tasdiqlovchi ma'lumotlar kam bo'lsa-da.
Yuqorida aytib o'tilganidek, ilg'or dizayn xususiyatlariga ega ikkinchi avlod DES ishlab chiqilgan. CoCr-EESlar eng keng qamrovli klinik tadqiqotlardan o'tkazildi. Baber va boshq.54 tomonidan 17101 bemorni o'z ichiga olgan meta-tahlilda CoCr-EES PES, SES21 va ZESF bilan solishtirganda aniq/ehtimolli ST va MI ni sezilarli darajada kamaytirdi. 16 775 bemorning meta-tahlili, CoCr-EES boshqa birlashtirilgan DES bilan solishtirganda erta, kech, 1 va 2 yillik aniq ST darajasi sezilarli darajada past bo'lgan.55 Haqiqiy tadqiqotlar birinchi avlod DES bilan solishtirganda CoCr-EES bilan ST xavfining kamayganligini ko'rsatdi.56
Re-ZES RESOLUTE-AC va TWENTE sinovlarida CoCr-EES bilan solishtirildi.33,57 Ikki stent o'rtasida o'lim, miokard infarkti yoki aniq ST darajasida sezilarli farq yo'q edi.
50 844 bemorni o'z ichiga olgan tarmoq meta-tahlilida 49 RCT, 58CoCr-EES BMSga qaraganda aniq STning sezilarli darajada past bo'lishi bilan bog'liq edi, natija boshqa DESda kuzatilmagan; pasayish nafaqat Sezilarli erta va 30 kun ichida (Odds nisbati [OR] 0,21, 95% ishonch oralig'i [CI] 0,11-0,42), shuningdek, 1 yil (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) va 2 yil (OR 0,355% CI) da. 0,17-0,69). PES, SES va ZES bilan solishtirganda, CoCr-EES 1 yil ichida ST bilan kasallanishning pastligi bilan bog'liq edi.
Erta ST turli omillar bilan bog'liq. Asosiy blyashka morfologiyasi va tromb yuki PCI dan keyingi natijalarga ta'sir qiladi; 59 Nekrotik yadro prolapsasi (NC) tufayli strutning chuqurroq kirib borishi, stent uzunligidagi medial yirtiqlar, qoldiq chekkalari bilan ikkilamchi dissektsiya yoki chegaraning sezilarli darajada torayishi Optimal stent qo'yish, to'liq joylashtirilmagan va to'liq kengaytirilmagan 60 Antiplatelet preparatlari bilan davolash sxemasi STning erta ta'siriga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: va DAPT paytida subakut ST bilan BMSni DES bilan solishtirgan tasodifiy sinovda o'xshash bo'lgan (<1%).61 Shunday qilib, erta ST birinchi navbatda asosiy terapevtik lezyonlar va jarrohlik omillar bilan bog'liq ko'rinadi.
Bugungi kunda kech/juda kech STga alohida e'tibor qaratilmoqda. Agar o'tkir va subakut ST rivojlanishida protsessual va texnik omillar katta rol o'ynasa, kechiktirilgan trombotik hodisalarning mexanizmi yanada murakkabroq ko'rinadi. Bemorning ma'lum xususiyatlari rivojlangan va juda rivojlangan ST uchun xavf omillari bo'lishi mumkinligi taklif qilingan: qandli diabet, boshlang'ich jarrohlik davridagi AKS, yoshning o'zgarishi, buyrak etishmovchiligining og'irligi, va hokazo. Dastlabki jarrohlikning 30 kuni. BMS va DES uchun kichik tomir hajmi, bifurkatsiyalar, polivaskulyar kasalliklar, kalsifikatsiya, umumiy okklyuzion, uzun stentlar kabi protsessual o'zgaruvchilar rivojlangan ST xavfi bilan bog'liq ko'rinadi.62,63 Antiplatelet terapiyasiga etarli darajada javob bermaslik bemorning rivojlangan D1 tromboz javobi uchun asosiy xavf omili bo'lishi mumkin. rioya qilmaslik, kam dozalash, dori vositalarining oʻzaro taʼsiri, dori taʼsiriga taʼsir etuvchi qoʻshma kasalliklar, retseptorlar darajasidagi genetik polimorfizmlar (ayniqsa, klopidogrelga chidamlilik) va trombotsitlar faollashuvining boshqa yoʻllarining yuqori regulyatsiyasi. Stent ichidagi neoateroskleroz kech stent yetishmovchiligining muhim mexanizmi hisoblanadi, jumladan, ST64-ning kech bosqichida (neaktostoza boʻlimi). endoteliy trombozlangan tomir devori va stent strutlarini qon oqimidan ajratadi va antitrombotik va vazodilatator moddalarni chiqaradi.DES tomir devorini antiproliferativ dorilar va dori-darmonli platformaga ta'sir qiladi, bu esa endotelial shifo va funktsiyaga differensial ta'sir ko'rsatadi, bu esa DESning kech trombozning rivojlanishi xavfini ko'rsatishi mumkin.65 surunkali yallig'lanish, surunkali fibrin cho'kishi, zaif endotelial shifo va natijada tromboz xavfini oshiradi.3 DESga kech yuqori sezuvchanlik STga olib keladigan yana bir mexanizm bo'lib ko'rinadi.Virmani va boshqalar 66 stent segmentida anevrizma kengayishini ko'rsatadigan o'limdan keyingi o'limdan keyingi topilmalar va mahalliy o'ta sezgirlik reaktsiyasi va Tsemptofillarning murakkabligi; bu topilmalar eroziya bo'lmagan polimerlarning ta'sirini aks ettirishi mumkin.67 Stentning noto'g'ri ishlashi stentning suboptimal kengayishiga bog'liq bo'lishi mumkin yoki PCIdan bir necha oy o'tgach sodir bo'lishi mumkin. Garchi protsessual noto'g'ri holat o'tkir va subakut ST uchun xavf omili bo'lsa-da, orttirilgan stent noto'g'ri pozitsiyasining klinik ahamiyati uning agressiv arterial dezinfektsiyasiga yoki klinikasiga bog'liq bo'lishi mumkin. ahamiyati bahsli.68
Ikkinchi avlod DES ning himoya ta'siri tezroq va buzilmagan endotelizatsiyani, shuningdek, stent qotishmasi va tuzilishi, strut qalinligi, polimer xususiyatlari va antiproliferativ dori turi, dozasi va kinetikasidagi farqlarni o'z ichiga olishi mumkin.
CoCr-EESga nisbatan yupqa (81 mkm) kobalt-xromli stentlar, antitrombotik floropolimerlar, past polimer va dori yuklanishi ST bilan kasallanishning kamayishiga yordam berishi mumkin. Eksperimental tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, tromboz va trombotsitlar cho'kishi floropolimer bilan qoplangan stent-6 ga nisbatan ancha past. Boshqa ikkinchi avlod DES shunga o'xshash xususiyatlarga ega yoki yo'qligini qo'shimcha o'rganishga loyiqdir.
Koronar stentlar an'anaviy teri orqali transluminal koronar angioplastika (PTCA) bilan solishtirganda, mexanik asoratlari (tomirlarning tiqilib qolishi, diseksiyasi va boshqalar) va yuqori restenoz ko'rsatkichlari (40% - 50% hollarda) bilan solishtirganda koronar aralashuvlarning jarrohlik muvaffaqiyat darajasini oshiradi. 1990-yillarning oxiriga kelib, PCIlarning 70% ga yaqini BMS implantatsiyasi bilan amalga oshirilgan.70
Biroq, texnologiya, texnika va tibbiy muolajalardagi yutuqlarga qaramasdan, BMS implantatsiyasidan so'ng restenoz xavfi taxminan 20% ni tashkil qiladi, ma'lum kichik guruhlarda >40% ni tashkil qiladi.71 Umuman olganda, klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, an'anaviy PTCA bilan kuzatilganga o'xshash BMS implantatsiyasidan keyin restenoz 3-6 oyda eng yuqori darajaga etadi va 1 yildan keyin yo'qoladi.
DES ISR bilan kasallanishni yanada kamaytiradi,73 garchi bu pasayish angiografiya va klinik holatga bog'liq bo'lsa-da. DESdagi polimer qoplama yallig'lanishga qarshi va proliferativ vositalarni chiqaradi, neointima hosil bo'lishini inhibe qiladi va tomirlarni tiklash jarayonini bir necha oy va yillar davomida kechiktiradi. klinik va gistologik tadkikotlar "kech qo'lga olish" sifatida kuzatilgan. 75
PCI paytida qon tomirlarining shikastlanishi nisbatan qisqa vaqt ichida (haftalar va oylar) ichida yallig'lanish va tiklanishning murakkab jarayonini keltirib chiqaradi, bu endotelizatsiya va neointimal qoplamaga olib keladi. Gistopatologik kuzatuvlarga ko'ra, stent implantatsiyasidan keyin neointimal giperplaziya (BMS va DES) asosan proliferativ hujayralardagi proliferativ silliq hujayralardan iborat bo'lgan. matritsa.70
Shunday qilib, neointimal giperplaziya koagulyatsiya va yallig'lanish omillari, shuningdek silliq mushak hujayralari ko'payishi va hujayradan tashqari matritsa hosil bo'lishiga olib keladigan hujayralarni o'z ichiga olgan ta'mirlash jarayonini ifodalaydi. PCIdan so'ng darhol trombotsitlar va fibrin tomir devorida to'planadi va hujayra adezyonlari bilan bir qatorda leykotsitlarni jalb qiladi. leykotsitlar integrini Mac-1 (CD11b/CD18) va trombotsitlar glikoproteini Iba 53 yoki trombotsitlar glikoproteini IIb/IIIa bilan bog'langan fibrinogen o'rtasidagi o'zaro ta'sir orqali trombotsitlar.76,77
Yangi paydo bo'lgan ma'lumotlarga ko'ra, suyak iligidan kelib chiqadigan progenitor hujayralar qon tomir reaktsiyalari va ta'mirlash jarayonlarida ishtirok etadi. Suyak iligidan periferik qonga EPC mobilizatsiyasi endotelial regeneratsiya va postnatal neovaskulyarizatsiyani rag'batlantiradi. Ko'rinib turibdiki, suyak iligi silliq mushaklarining progenitor hujayralari (SMPC) vaskulyar shikastlanish joyiga ko'chib o'tadi, bu esa vaskulyar shikastlanishga olib keladi. Ilgari, CD34-musbat hujayralar EPClarning sobit populyatsiyasi deb hisoblangan; keyingi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, CD34 sirt antijeni aslida EPC va SMPClarga farqlash qobiliyatiga ega bo'lmagan suyak iligi ildiz hujayralarini taniydi. CD34-musbat hujayralarni EPC yoki SMPC nasliga o'tkazish mahalliy muhitga bog'liq; ishemik sharoitlar reendotelizatsiyani rag'batlantirish uchun EPC fenotipiga nisbatan differentsiatsiyani keltirib chiqaradi, yallig'lanish holatlari esa neointimal proliferatsiyani rag'batlantirish uchun SMPC fenotipiga nisbatan differentsiatsiyani keltirib chiqaradi.79
Qandli diabet BMS implantatsiyasidan keyin ISR xavfini 30% -50% ga oshiradi,80 va diabet bo'lmagan bemorlarga nisbatan diabet bilan og'rigan bemorlarda restenozning yuqori chastotasi DES davrida ham saqlanib qoldi. Bu kuzatuvning asosi bo'lgan mexanizmlar, ehtimol, ko'p omilli bo'lib, tizimli (masalan, yallig'lanish o'zgaruvchanligi (yallig'lanishning uzunroq o'zgarishi, anatomiyalar, anatomiyalarning o'zgaruvchanligi) va boshqalar). diffuz kasallik va boshqalar) mustaqil ravishda ortib borayotgan omillar ISR xavfi.70
Tomirlarning diametri va lezyon uzunligi ISR ​​tez-tezligiga mustaqil ravishda ta'sir qildi, kichikroq diametrli/uzunroq lezyonlar katta diametrli/qisqaroq jarohatlar bilan solishtirganda restenoz tezligini sezilarli darajada oshirdi.71
Birinchi avlod stent platformalari ikkinchi avlod stent platformalari bilan solishtirganda qalinroq stent strutlarini va yuqori ISR ​​stavkalarini ko'rsatdi.
Bundan tashqari, restenozning tez-tezligi stent uzunligi bilan bog'liq bo'lib, stent uzunligi >35 mm 20 mm dan deyarli ikki baravar uzun. Yakuniy stentning minimal lümen diametri ham muhim rol o'ynadi: kichikroq yakuniy minimal lümen diametri restenoz xavfini sezilarli darajada oshiradi.81,82
An'anaga ko'ra, BMS implantatsiyasidan so'ng intimal giperplaziya barqaror hisoblanadi, erta cho'qqisi 6 oydan 1 yilgacha bo'ladi, keyin esa kech tinch davr keladi. Ilgari intimal o'sishning erta cho'qqisi haqida xabar berilgan edi, keyin stent implantatsiyasidan bir necha yil o'tgach, lümen kengayishi bilan intimal regressiya kuzatilgan; kech neointimal regressiya .83 Biroq, uzoqroq muddatli kuzatuv bilan olib borilgan tadqiqotlar BMSni joylashtirishdan keyin erta restenoz, oraliq regressiya va kech lümen restenozi bilan uch fazali javobni ko'rsatdi.84
DES davrida, hayvonlar modellarida SES yoki PES implantatsiyasidan keyin kechroq neointimal o'sish dastlab namoyon bo'ldi.85 Bir nechta IVUS tadqiqotlari, ehtimol, davom etayotgan yallig'lanish jarayoni tufayli, SES yoki PES implantatsiyasidan keyin vaqt o'tishi bilan kechikib, intimal o'sishning erta susayganligini ko'rsatdi.86
An'anaviy ravishda ISR bilan bog'liq "barqarorlik" ga qaramasdan, BMS ISR bemorlarining taxminan uchdan birida ACS rivojlanadi.4
Surunkali yallig'lanish va / yoki endotelial etishmovchilik BMS va DES (asosan birinchi avlod DES) doirasida rivojlangan neoaterosklerozni keltirib chiqarishi haqida ko'proq dalillar mavjud, bu ilg'or ISR yoki rivojlangan ST.Inoue va boshqalar uchun muhim mexanizm bo'lishi mumkin. 87 Palmaz-Schatz koronar stentlari implantatsiyasidan so'ng otopsiya namunalaridan olingan gistologik topilmalar haqida xabar berishdi, bu esa peri-stent yallig'lanishi stent ichidagi yangi sust aterosklerotik o'zgarishlarni tezlashtirishi mumkinligini ko'rsatadi. Boshqa tadqiqotlar10 BMS ichidagi restenotik to'qimalar 5 yildan ortiq vaqt davomida yangi paydo bo'lgan perilamstoz yoki perilamistozdan iborat ekanligini ko'rsatdi. ACS holatlaridan olingan namunalar ko'pikli makrofaglar va xolesterin kristallari bo'lgan blokning gistologik morfologiyasi koronar arteriyalarda tipik zaif plaklarni ko'rsatadi. Bundan tashqari, BMS va DESni solishtirganda, yangi ateroskleroz rivojlanishi uchun vaqt oralig'ida sezilarli farq qayd etilgan. SES implantatsiyasi, BMS lezyonlarida bir xil o'zgarishlar 2 yil o'tgach sodir bo'ldi va 4 yilgacha kam uchraydigan topilma bo'lib qoldi. Bundan tashqari, yupqa qalpoqli fibroateroskleroz (TCFA) yoki intimal yorilish kabi beqaror lezyonlar uchun DES stentlash BMS bilan solishtirganda rivojlanish uchun qisqaroq vaqtga ega. DES, BMSga qaraganda, ehtimol boshqa patogenez tufayli.
Ikkinchi avlod DES yoki DESning rivojlanishdagi ta'siri o'rganilishi kerak; Ikkinchi avlod DES88 ning ba'zi mavjud kuzatuvlari kamroq yallig'lanishni ko'rsatsa-da, neoateroskleroz bilan kasallanish birinchi avloddagiga o'xshaydi, ammo hali ham qo'shimcha tadqiqotlar talab etiladi.