Jūsu pārlūkprogrammā pašlaik ir atspējots Javascript. Dažas šīs vietnes funkcijas nedarbosies, ja JavaScript būs atspējots.
Reģistrējieties ar savu konkrēto informāciju un konkrētajām interesējošajām zālēm, un mēs salīdzināsim jūsu sniegto informāciju ar rakstiem mūsu plašajā datubāzē un nekavējoties nosūtīsim jums PDF kopiju pa e-pastu.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardioloģijas nodaļa, Poliambulanza fonda slimnīca, Breša, 2 Kardioloģijas nodaļa, Romas Svētās Sirds katoļu universitāte, Itālija Kopsavilkums: Zāles eluējošie stenti (DES) samazina tukšu metāla stentu (BMS) ierobežojumus pēc perkutānas koronāras intervences. Tomēr, lai gan otrās paaudzes DES ieviešana, šķiet, ir mazinājusi šo parādību salīdzinājumā ar pirmās paaudzes DES, joprojām pastāv nopietnas bažas par iespējamām stenta implantācijas vēlīnām komplikācijām, piemēram, stenta trombozi (ST) un stenta rezekciju. Stenoze (ISR). ST ir potenciāli katastrofāls notikums, kas ir ievērojami samazināts, pateicoties optimizētai stentošanai, jauniem stentu dizainiem un divkāršai antiagregantu terapijai. Precīzs mehānisms, kas izskaidro tā rašanos, tiek pētīts, un patiesībā ir vairāki faktori. ISR BMS gadījumā iepriekš tika uzskatīts par stabilu stāvokli ar agrīnu intimas hiperplāzijas maksimumu (pēc 6 mēnešiem), kam seko regresijas periods, kas pārsniedz 1 gadu. Turpretī gan klīniskajos, gan histoloģiskajos DES pētījumos tika pierādīta pastāvīga neointimāla augšana ilgtermiņa novērošanas laikā, kas pazīstama kā "vēlīnā panākšanas" fenomens. Uzskats, ka ISR ir relatīvi labdabīgs klīniskais stāvoklis, nesen ir apšaubīts, jo pacientiem ar ISR var attīstīties akūti koronārie sindromi. Intrakoronārā attēlveidošana ir invazīva metode, kas var identificēt stentētas aterosklerotiskas plāksnes un pēc stenta ievietošanas asinsvadu dzīšanas pazīmes; To bieži izmanto, lai pabeigtu diagnostisko koronāro angiogrāfiju un vadītu intervences procedūras. Intrakoronārā optiskā koherences tomogrāfija pašlaik tiek uzskatīta par vismodernāko attēlveidošanas metodi. Salīdzinot ar intravaskulāro ultraskaņu, tā nodrošina labāku izšķirtspēju (vismaz >10 reizes), ļaujot detalizēti raksturot asinsvada sienas virsmas struktūru. "In vivo" attēlveidošanas pētījumi, kas atbilst histoloģiskajiem atklājumiem, liecina, ka hronisks iekaisums un/vai endotēlija disfunkcija var izraisīt vēlīnas stadijas neoaterosklerozi BMS un DES ietvaros. Tāpēc neoateroskleroze ir kļuvusi par galveno aizdomās turamo iemeslu vēlīnas stenta atteices patogenezē. Atslēgvārdi: koronārais stents, stenta tromboze, restenoze, neoateroskleroze
Perkutāna koronārā intervence (PCI) ar stenta implantāciju ir visplašāk izmantotā procedūra simptomātiskas koronāro artēriju slimības ārstēšanai, un šī metode turpina attīstīties.1 Lai gan zāles eluējošie stenti (DES) samazina tukša metāla stentu (BMS) ierobežojumus, stenta implantācijas laikā var rasties vēlīnas komplikācijas, piemēram, stenta tromboze (ST) un stenta restenoze (ISR). Tomēr nopietnas bažas joprojām pastāv.2–5
Ja ST ir potenciāli katastrofāls notikums, atziņa, ka ISR ir relatīvi labdabīga slimība, nesen ir apšaubīta, pateicoties akūta koronārā sindroma (AKS) pierādījumiem ISR pacientiem.4
Mūsdienās intrakoronārā optiskā koherences tomogrāfija (OCT)6-9 tiek uzskatīta par modernāko attēlveidošanas metodi, kas piedāvā labāku izšķirtspēju nekā intravaskulārā ultraskaņa (IVUS). “In vivo” attēlveidošanas pētījumi,10-12 kas saskan ar histoloģiskajiem atklājumiem, parāda “jaunu” asinsvadu atbildes reakcijas mehānismu pēc stenta implantācijas ar de novo “neoaterosklerozi” BMS un DES ietvaros.
1964. gadā Čārlzs Teodors Doters un Melvins P. Džudkinss aprakstīja pirmo angioplastiku. 1978. gadā Andreass Gruncigs veica pirmo balona angioplastiku (vienkāršo balona angioplastiku); tā bija revolucionāra ārstēšanas metode, taču tai bija akūtas asinsvada slēgšanas un restenozes trūkumi.13 Tas veicināja koronāro stentu atklāšanu: Pjūels un Zigvarts 1986. gadā ievietoja pirmo koronāro stentu, nodrošinot stentu, kas novērš akūtu asinsvada slēgšanu un vēlu sistolisku retrakciju.14 Lai gan šie sākotnējie stenti novērsa pēkšņu asinsvada slēgšanu, tie izraisīja smagus endotēlija bojājumus un iekaisumu. Vēlāk divos nozīmīgos pētījumos — Beļģijas un Nīderlandes stentu pētījumā15 un stentu restenozes pētījumā16 — tika atbalstīta stentu ievietošanas drošība ar divkāršu antiagregantu terapiju (DAPT) un/vai atbilstošām izvietošanas metodēm.17,18 Pēc šiem pētījumiem ievērojami palielinājās veikto PCI skaits.
Tomēr ātri tika identificēta jatrogēnas stenta neointimālās hiperplāzijas problēma pēc BMS ievietošanas, kā rezultātā 20–30 % ārstēto bojājumu radās ISR. 2001. gadā tika ieviesta DES,19 lai samazinātu nepieciešamību pēc restenozes un atkārtotas intervences. DES ir palielinājušas kardiologu uzticību, ļaujot ārstēt arvien vairāk sarežģītu bojājumu, kurus iepriekš uzskatīja par atrisināmiem ar koronāro artēriju šuntēšanu. 2005. gadā 80–90 % no visām PCI tika veiktas ar DES.
Visam ir savi trūkumi, un kopš 2005. gada ir pieaugušas bažas par “pirmās paaudzes” DES drošību, un ir izstrādāti un ieviesti jaunās paaudzes stenti, piemēram, 20,21.22 Kopš tā laika centieni uzlabot stentu veiktspēju ir strauji pieauguši, un tirgū ir turpinājusies jaunu, pārsteidzošu tehnoloģiju atklāšana un strauja nonākšana.
BMS ir plānas stieples caurule. Pēc pirmās pieredzes ar “sienas” stiprinājumu, Gianturco-Roubin stiprinājumu un Palmaz-Schatz stiprinājumu tagad ir pieejami daudzi dažādi BMS.
Ir iespējami trīs dažādi dizaini: spirāle, cauruļveida siets un spraugveida caurule. Spoļu konstrukcijās ir metāla stieples vai sloksnes, kas veidotas apļveida spirāles formā; cauruļveida sieta konstrukcijās ir stieples, kas kopā aptītas sietā, veidojot cauruli; spraugveida cauruļu konstrukcijas sastāv no metāla caurulēm, kas ir grieztas ar lāzeru. Šīs ierīces atšķiras pēc sastāva (nerūsējošais tērauds, nihroms, kobalta hroms), konstrukcijas dizaina (dažādi statņu raksti un platumi, diametri un garumi, radiālā izturība, radiopacitāte) un piegādes sistēmām (pašizplešanās vai ar balonu izplešanās).
Parasti jaunā BMS sastāv no kobalta-hroma sakausējuma, kas nodrošina plānākus statņus ar uzlabotu vadāmību, saglabājot mehānisko izturību.
Tie sastāv no metāla stenta platformas (parasti nerūsējošā tērauda) un pārklāti ar polimēru, kas izdala antiproliferatīvus un/vai pretiekaisuma līdzekļus.
Sirolims (pazīstams arī kā rapamicīns) sākotnēji tika izstrādāts kā pretsēnīšu līdzeklis. Tā darbības mehānisms balstās uz šūnu cikla progresēšanas bloķēšanu, bloķējot pāreju no G1 fāzes uz S fāzi un kavējot neointima veidošanos. 2001. gadā “pirmā cilvēkam” pieredze ar SES uzrādīja daudzsološus rezultātus, kas noveda pie Cypher stenta izstrādes.23 Lielos pētījumos tika pierādīta tā efektivitāte ISR novēršanā.divdesmit četri
Paklitaksels sākotnēji tika apstiprināts olnīcu vēža ārstēšanai, taču tā spēcīgās citostatiskās īpašības — zāles stabilizē mikrotubulas mitozes laikā, izraisa šūnu cikla apstāšanos un kavē neointimālu veidošanos — padara to par savienojumu Taxus Express PES. TAXUS V un VI pētījumos tika pierādīta PES ilgtermiņa efektivitāte augsta riska, sarežģītas koronāro artēriju slimības gadījumā.25,26 Nākamajā TAXUS Liberté bija nerūsējošā tērauda platforma vieglākai ievadīšanai.
Divu sistemātisko pārskatu un metaanalīžu pārliecinoši pierādījumi liecina, ka SES ir priekšrocības salīdzinājumā ar PES, pateicoties zemākam ISR un mērķa asinsvadu revaskularizācijas (TVR) līmenim, kā arī tendencei uz palielinātu akūta miokarda infarkta (AMI) skaitu PES kohortā.27,28
Otrās paaudzes ierīcēm ir samazināts statņa biezums, uzlabota elastība/piegāde, uzlaboti polimēru bioloģiskās saderības/zāļu eluēšanas profili un lieliska atkārtotas endotelizācijas kinētika. Mūsdienu praksē tie ir vismodernākie DES modeļi un galvenie koronārie stenti, kas implantēti visā pasaulē.
Taxus Elements ir vēl viens uzlabojums ar unikālu polimēru, kas paredzēts agrīnas atbrīvošanās maksimizēšanai, un jaunu platīna-hroma statņu sistēmu, kas nodrošina plānākus statņus un uzlabotu rentgenkontrastspēju. PERSEUS pētījumā 29 tika konstatēti līdzīgi rezultāti starp Element un Taxus Express līdz pat 12 mēnešiem. Tomēr trūkst pētījumu, kuros īves elementi tiktu salīdzināti ar citiem otrās paaudzes DES.
Zotarolimusa eluējošais stents (ZES) Endeavor ir balstīts uz spēcīgāku kobalta-hroma stenta platformu ar lielāku elastību un mazāku stenta statņa izmēru. Zotarolimuss ir sirolima analogs ar līdzīgu imūnsupresīvu iedarbību, bet uzlabotu lipofilitāti, lai uzlabotu asinsvadu sienas lokalizāciju. ZES izmanto jaunu fosforilholīna polimēra pārklājumu, kas paredzēts, lai maksimāli palielinātu bioloģisko saderību un mazinātu iekaisumu. Lielākā daļa zāļu tiek eluētas sākotnējās traumas fāzē, kam seko artēriju atjaunošana. Pēc pirmā ENDEAVOR pētījuma nākamajā ENDEAVOR III pētījumā ZES tika salīdzināts ar SES, kas uzrādīja lielāku vēlu lūmena zudumu un ISR, bet mazāk nozīmīgu nelabvēlīgu kardiovaskulāru notikumu (MACE) nekā SES.30 ENDEAVOR IV pētījumā, kurā ZES tika salīdzināts ar PES, atkal tika konstatēta lielāka ISR sastopamība, bet mazāka AMI sastopamība, šķietami no ļoti progresējošas ST ZES grupā.31 Tomēr PROTECT pētījumā neizdevās pierādīt ST biežuma atšķirību starp Endeavor un Cypher stentiem.32
Endeavor Resolute ir uzlabota Endeavor stenta versija ar jaunu trīsslāņu polimēru. Jaunākais Resolute Integrity (dažreiz dēvēts par trešās paaudzes DES) ir balstīts uz jaunu platformu ar lielākām piegādes iespējām (Integrity BMS platforma), un jauns, bioloģiski saderīgāks trīsslāņu polimērs var nomākt sākotnējo iekaisuma reakciju un eluēt lielāko daļu zāļu nākamo 60 dienu laikā. Pētījumā, kurā Resolute tika salīdzināts ar Xience V (everolimu eluējošs stents [EES]), tika pierādīts, ka Resolute sistēma nav sliktāka attiecībā uz nāves un mērķa bojājuma mazspēju.33,34
Everolims, sirolima atvasinājums, ir arī šūnu cikla inhibitors, ko izmanto Xience (Multi-link Vision BMS platforma)/Promus (Platinum Chromium platforma) EES izstrādē. SPIRIT pētījumā 35-37 tika pierādīta uzlabota veiktspēja un samazināti MACE, lietojot Xience V salīdzinājumā ar PES, savukārt EXCELLENT pētījumā tika pierādīts, ka EES nebija sliktāks par SES, nomācot vēlīnu abortu 9 mēnešu laikā un klīniskos notikumus 12 mēnešu laikā.38 Visbeidzot, Xience stents uzrādīja priekšrocības salīdzinājumā ar BMS ST segmenta elevācijas miokarda infarkta (MI) gadījumā.39
EPC ir cirkulējošo šūnu apakškopa, kas iesaistīta asinsvadu homeostāzē un endotēlija atjaunošanā. EPC pastiprināšana asinsvadu bojājuma vietā veicinās agrīnu atkārtotu endotelizāciju, potenciāli samazinot ST risku. EPC bioloģijas pirmais mēģinājums stentu dizaina jomā ir ar CD34 antivielām pārklāts Genous stents, kas spēj saistīties ar cirkulējošām EPC, izmantojot savus hematopoētiskos marķierus, lai uzlabotu atkārtotu endotelizāciju. Lai gan sākotnējie pētījumi bija iepriecinoši, jaunākie pierādījumi liecina par augstu TVR līmeni.40
Ņemot vērā polimēru izraisītas aizkavētas dzīšanas potenciāli kaitīgo ietekmi, kas saistīta ar ST risku, bioabsorbējamie polimēri piedāvā DES priekšrocības, novēršot ilgstošas ​​bažas par polimēru noturību. Līdz šim ir apstiprinātas dažādas bioabsorbējamas sistēmas (piemēram, Nobori un Biomatrix, biolimusa eluējošais stents, Synergy, EES, Ultimaster, SES), taču literatūra, kas apstiprina to ilgtermiņa rezultātus, ir ierobežota.41
Bioabsorbējamiem materiāliem ir teorētiska priekšrocība, jo tie sākotnēji nodrošina mehānisku atbalstu, ņemot vērā elastīgo atsitienu, un samazina ilgtermiņa riskus, kas saistīti ar esošajiem metāla statņiem. Jaunās tehnoloģijas ir novedušas pie pienskābes bāzes polimēru (poli-l-pienskābes [PLLA]) izstrādes, taču daudzas stentu sistēmas joprojām tiek izstrādātas, lai gan ideāla līdzsvara noteikšana starp zāļu eluēšanu un degradācijas kinētiku joprojām ir izaicinājums. ABSORB pētījumā tika pierādīta everolimu eluējošo PLLA stentu drošība un efektivitāte.43 Otrās paaudzes Absorb stenta pārskatīšana bija uzlabojums salīdzinājumā ar iepriekšējo ar labu 2 gadu novērošanu.44 Pašreizējam ABSORB II pētījumam, pirmajam randomizētajam pētījumam, kurā salīdzina Absorb stentu ar Xience Prime stentu, vajadzētu sniegt papildu datus, un pirmie pieejamie rezultāti ir daudzsološi.45 Tomēr ir labāk jāprecizē ideālais iestatījums, optimālā implantācijas tehnika un drošības profils koronāro bojājumu gadījumā.
Trombozei gan BMS, gan DES gadījumā ir slikti klīniskie rezultāti. Pacientu reģistrā, kuriem tika implantēta DES,47 24 % ST gadījumu beidzās ar nāvi, 60 % no neletāla miokarda infarkta un 7 % no nestabilas stenokardijas. PCI neatliekamās ST gadījumā parasti ir suboptimāla, un recidīvs ir 12 % gadījumu.48
Progresējošai ST var būt potenciāli nelabvēlīgi klīniskie iznākumi. BASKET-LATE pētījumā 6 līdz 18 mēnešus pēc stenta ievietošanas sirds mirstības un neletāla miokarda infarkta rādītāji DES grupā bija augstāki nekā BMS grupā (attiecīgi 4,9% un 1,3%).20 Deviņu pētījumu metaanalīzē, kuros 5261 pacients tika nejaušināti iedalīts SES, PES vai BMS grupā, tika ziņots, ka 4 gadu novērošanas periodā SES (0,6% pret 0%, p=0,025) un PES (0,7%) palielināja ļoti vēlīna ST sastopamību salīdzinājumā ar BMS par 0,2%, p=0,028).49 Turpretī metaanalīzē, kurā piedalījās 5108 pacienti,21 tika ziņots par 60% relatīvo nāves vai MI pieaugumu ar SES salīdzinājumā ar BMS (p=0,03), savukārt PES bija saistīts ar 15% nenozīmīgu pieaugumu (novērošanas periods no 9 mēnešiem līdz 3 gadiem).
Daudzos reģistros, randomizētos pētījumos un metaanalīzes ir pētītas ST relatīvā riska pakāpes pēc BMS un DES implantācijas, un ir ziņots par pretrunīgiem rezultātiem. Reģistrā, kurā bija 6906 pacienti, kuri saņēma BMS vai DES, 1 gada novērošanas laikā netika konstatētas atšķirības klīniskajos rezultātos vai ST biežumā.48 Citā reģistrā, kurā bija 8146 pacienti, pastāvīga pārmērīga ST risks tika konstatēts 0,6% gadā, salīdzinot ar BMS.49 Pētījumu metaanalīze, kurā salīdzināja SES vai PES ar BMS, uzrādīja paaugstinātu mirstības un miokarda infarkta (MI) risku, lietojot pirmās paaudzes DES, salīdzinot ar BMS,21 un citā metaanalīzē, kurā piedalījās 4545 pacienti, kas tika randomizēti SES vai DES grupās. 4 gadu novērošanas laikā netika konstatēta atšķirība ST sastopamībā starp PES un BMS.50 Citi reālās pasaules pētījumi ir pierādījuši paaugstinātu progresējošas ST un MI risku pacientiem, kuri saņēma pirmās paaudzes DES pēc DAPT lietošanas pārtraukšanas.51
Ņemot vērā pretrunīgos pierādījumus, vairākās apkopotās analīzēs un metaanalīzes kopā noteica, ka pirmās paaudzes DES un BMS būtiski neatšķīrās nāves vai miokarda infarkta riska ziņā, bet SES un PES bija paaugstināts ļoti progresējošas ST risks salīdzinājumā ar BMS. Lai pārskatītu pieejamos pierādījumus, ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) iecēla ekspertu grupu53, kas izdeva paziņojumu, atzīstot, ka pirmās paaudzes DES ir efektīvi indikācijām, kas norādītas lietošanas instrukcijā, un ka ļoti progresējošas ST risks ir neliels, bet neliels. Ievērojams pieaugums. Tā rezultātā FDA un asociācija iesaka pagarināt DAPT periodu līdz 1 gadam, lai gan ir maz datu, kas pamatotu šo apgalvojumu.
Kā jau minēts iepriekš, ir izstrādāti otrās paaudzes DES ar uzlabotām dizaina funkcijām. CoCr-EES ir veikti visplašākie klīniskie pētījumi. Babera et al.54 metaanalīzē, kurā piedalījās 17 101 pacients, CoCr-EES pēc 21 mēneša ievērojami samazināja noteiktu/varbūtēju ST un miokarda infarktu, salīdzinot ar PES, SES un ZES. Visbeidzot, Palmerini et al. 16 775 pacientu metaanalīzē parādīja, ka CoCr-EES bija ievērojami zemāks agrīns, vēlīns, 1 un 2 gadu noteikts ST, salīdzinot ar citiem apkopotiem DES.55 Reālās pasaules pētījumi ir pierādījuši ST riska samazināšanos, lietojot CoCr-EES, salīdzinot ar pirmās paaudzes DES.56
Re-ZES tika salīdzināts ar CoCr-EES RESOLUTE-AC un TWENTE pētījumos.33,57 Starp abiem stentiem netika konstatēta būtiska atšķirība mirstības, miokarda infarkta vai noteiktas ST sastopamības biežumā.
Tīkla metaanalīzē, kurā piedalījās 50 844 pacienti, tostarp 49 randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT),58 CoCr-EES bija saistīts ar ievērojami zemāku noteiktas ST sastopamību nekā BMS, un šāds rezultāts netika novērots citos DES; samazinājums bija novērojams ne tikai nozīmīgi agrīnā stadijā un pēc 30 dienām (izredžu attiecība [OR] 0,21, 95 % ticamības intervāls [TI] 0,11–0,42), bet arī pēc 1 gada (OR 0,27, 95 % TI 0,08–0,74) un 2 gadiem (OR 0,35, 95 % TI 0,17–0,69). Salīdzinot ar PES, SES un ZES, CoCr-EES bija saistīts ar zemāku ST sastopamību pēc 1 gada.
Agrīna ST ir saistīta ar dažādiem faktoriem. Pamatnē esošā plāksnes morfoloģija un trombu daudzums, šķiet, ietekmē iznākumu pēc PCI;59 Dziļāka staba iespiešanās nekrotiskās serdes (NC) prolapsa dēļ, stenta mediālie plīsumi, sekundāra disekcija ar atlikušajām malām vai ievērojama malas sašaurināšanās. Optimāla stenta ievietošana, nepilnīga appozīcija un nepilnīga ekspansija.60 Ārstēšanas režīms ar antiagregantiem būtiski neietekmē agrīnas ST sastopamību: akūtas un subakūtas ST sastopamība DAPT laikā randomizētā pētījumā, kurā salīdzināja BMS ar DES, bija līdzīga (<1%).61 Tādējādi agrīna ST, šķiet, galvenokārt ir saistīta ar pamatā esošajiem terapeitiskajiem bojājumiem un ķirurģiskiem faktoriem.
Mūsdienās īpaša uzmanība tiek pievērsta vēlīnai/ļoti vēlīnai ST. Ja procedūras un tehniskie faktori, šķiet, spēlē nozīmīgu lomu akūtas un subakūtas ST attīstībā, aizkavētu trombotisku notikumu mehānisms šķiet sarežģītāks. Ir ierosināts, ka noteiktas pacientu īpašības var būt progresējošas un ļoti progresējošas ST riska faktori: cukura diabēts, AKS sākotnējās operācijas laikā, nieru mazspēja, vecums, samazināta izsviedes frakcija, nopietnas sirdsdarbības blakusparādības 30 dienu laikā pēc sākotnējās operācijas. BMS un DES gadījumā procedūras mainīgie, piemēram, mazs asinsvada izmērs, bifurkācijas, polivaskulāra slimība, kalcifikācija, pilnīga nosprostojums, gari stenti, šķiet, ir saistīti ar progresējošas ST risku.62,63 Nepietiekama reakcija uz antiagregantu terapiju ir galvenais progresējošas DES trombozes riska faktors 51. Šī reakcija var būt saistīta ar pacienta neievērošanu, nepietiekamu devu, zāļu mijiedarbību, blakusslimībām, kas ietekmē zāļu reakciju, ģenētiskiem polimorfismiem receptoru līmenī (īpaši klopidogrela rezistenci) un citu trombocītu aktivācijas ceļu regulācijas palielināšanos. Stenta neoateroskleroze tiek uzskatīta par svarīgu vēlīnas stenta atteices mehānismu, tostarp vēlīnu ST64 (sadaļa “In-stenta neoateroskleroze”). Neskartais endotēlijs atdala trombizēto asinsvada sieniņu un stenta balsteņus no asins plūsmas un izdala antitrombotiskas un vazodilatējošas vielas. DES pakļauj asinsvada sieniņu antiproliferatīvām zālēm un zāļu eluēšanas platformai, kam ir atšķirīga ietekme uz endotēlija dzīšanu un funkciju, radot vēlīnas trombozes risku.65 Patoloģiskie pētījumi liecina, ka pirmās paaudzes DES izturīgie polimēri var veicināt hronisku iekaisumu, hronisku fibrīna nogulsnēšanos, sliktu endotēlija dzīšanu un līdz ar to paaugstinātu trombozes risku.3 Vēla paaugstināta jutība pret DES, šķiet, ir vēl viens mehānisms, kas noved pie ST. Virmani et al.66 ziņoja par pēcnāves pēc-ST atradumiem, kas liecina par aneirismas paplašināšanos stenta segmentā ar lokālām paaugstinātas jutības reakcijām, kas sastāv no T limfocītiem un eozinofiliem; Šie atklājumi var atspoguļot nedegradējamu polimēru ietekmi.67 Stenta malappozīcija var būt saistīta ar suboptimālu stenta izplešanos vai rasties mēnešus pēc PCI. Lai gan procedūras malappozīcija ir akūtas un subakūtas ST riska faktors, iegūtas stenta malappozīcijas klīniskā nozīme var būt atkarīga no agresīvas artēriju remodelācijas vai zāļu izraisītas aizkavētas dzīšanas, taču tās klīniskā nozīme ir pretrunīga.68
Otrās paaudzes DES aizsargājošā iedarbība var ietvert ātrāku un neskartāku endotelizāciju, kā arī atšķirības stenta sakausējumā un struktūrā, statņa biezumā, polimēru īpašībās un antiproliferatīvo zāļu veidā, devā un kinētikā.
Salīdzinot ar CoCr-EES, plāni (81 µm) kobalta-hroma stenta balsti, antitrombotiski fluorpolimēri, zems polimēru daudzums un zāļu slodze var veicināt zemāku ST sastopamību. Eksperimentāli pētījumi liecina, ka ar fluorpolimēru pārklātu stentu tromboze un trombocītu nogulsnēšanās ir ievērojami mazāka nekā tīra metāla stentiem.69 Ir jāturpina pētīt, vai citiem otrās paaudzes DES ir līdzīgas īpašības.
Koronārie stenti uzlabo koronāro iejaukšanos ķirurģisko panākumu līmeni, salīdzinot ar tradicionālo perkutāno transluminālo koronāro angioplastiku (PTKA), kurai ir mehāniskas komplikācijas (asinsvadu nosprostojums, disekcija utt.) un augsts restenozes līmenis (līdz pat 40–50 % gadījumu). Līdz 20. gs. deviņdesmito gadu beigām gandrīz 70 % PCI tika veiktas ar BMS implantāciju.70
Tomēr, neskatoties uz tehnoloģiju, metožu un medicīnisko ārstēšanas metožu attīstību, restenozes risks pēc BMS implantācijas ir aptuveni 20 %, bet atsevišķās apakšgrupās — >40 %.71 Kopumā klīniskie pētījumi liecina, ka restenoze pēc BMS implantācijas, līdzīgi kā novērota ar parasto PTKA, sasniedz maksimumu 3–6 mēnešu laikā un izzūd pēc 1 gada.72
DES vēl vairāk samazina ISR sastopamību,73 lai gan šis samazinājums ir atkarīgs no angiogrāfijas un klīniskās vides. DES polimēru pārklājums izdala pretiekaisuma un antiproliferatīvus līdzekļus, kavē neointimas veidošanos un aizkavē asinsvadu atjaunošanās procesu par vairākiem mēnešiem līdz pat gadiem.74 Klīniskajos un histoloģiskajos pētījumos tika novērota pastāvīga neointimas augšana ilgtermiņa novērošanas laikā pēc DES implantācijas, kas pazīstama kā “vēla panākšana”.75
Asinsvadu bojājums PCI laikā rada sarežģītu iekaisuma un atjaunošanās procesu relatīvi īsā laika periodā (no nedēļām līdz mēnešiem), kas noved pie endotelizācijas un neointimāla pārklājuma. Saskaņā ar histopatoloģiskajiem novērojumiem neointimālā hiperplāzija (BMS un DES) pēc stenta implantācijas galvenokārt sastāvēja no proliferatīvām gludo muskuļu šūnām proteoglikāniem bagātā ekstracelulārā matricā.70
Tādējādi neointimālā hiperplāzija ir atjaunošanās process, kurā iesaistīti koagulācijas un iekaisuma faktori, kā arī šūnas, kas izraisa gludo muskuļu šūnu proliferāciju un ekstracelulārās matrices veidošanos. Tūlīt pēc PCI trombocīti un fibrīns nogulsnējas uz asinsvada sienas un piesaista leikocītus, izmantojot virkni šūnu adhēzijas molekulu. Ripojošie leikocīti piestiprinās pie pielipušajiem trombocītiem, mijiedarbojoties leikocītu integrīnam Mac-1 (CD11b/CD18) un trombocītu glikoproteīnam Ibα 53 vai fibrinogēnam, kas saistīts ar trombocītu glikoproteīnu IIb/IIIa.76,77
Saskaņā ar jaunākajiem datiem, no kaulu smadzenēm iegūtas cilmes šūnas ir iesaistītas asinsvadu reakcijās un atjaunošanās procesos. EPC mobilizācija no kaulu smadzenēm perifērajās asinīs veicina endotēlija reģenerāciju un postnatālu neovaskularizāciju. Šķiet, ka kaulu smadzeņu gludo muskuļu cilmes šūnas (SMPC) migrē uz asinsvadu bojājuma vietu, izraisot neointimālu proliferāciju.78 Iepriekš CD34 pozitīvas šūnas tika uzskatītas par fiksētu EPC populāciju; turpmākie pētījumi ir parādījuši, ka CD34 virsmas antigēns faktiski atpazīst nediferencētas kaulu smadzeņu cilmes šūnas ar spēju diferencēties par EPC un SMPC. CD34 pozitīvu šūnu transdiferenciācija uz EPC vai SMPC līniju ir atkarīga no vietējās vides; išēmiski stāvokļi izraisa diferenciāciju EPC fenotipa virzienā, lai veicinātu atkārtotu endotelizāciju, savukārt iekaisuma stāvokļi izraisa diferenciāciju SMPC fenotipa virzienā, lai veicinātu neointimālu proliferāciju.79
Diabēts palielina ISR risku par 30–50 % pēc BMS implantācijas,80 un lielāka restenozes sastopamība diabēta pacientiem salīdzinājumā ar pacientiem bez diabēta saglabājās arī DES laikmetā. Šī novērojuma pamatā esošie mehānismi, visticamāk, ir daudzfaktorāli, ietverot sistēmiskus (piemēram, iekaisuma reakcijas mainīgumu) un anatomiskus (piemēram, mazāka diametra asinsvadus, garākus bojājumus, difūzu slimību utt.) faktorus, kas neatkarīgi palielina ISR risku.70
Asinsvadu diametrs un bojājuma garums neatkarīgi ietekmēja ISR sastopamību, un mazāks diametrs/garāki bojājumi ievērojami palielināja restenozes rādītājus salīdzinājumā ar lielāka diametra/īsākiem bojājumiem.71
Pirmās paaudzes stentu platformām bija biezāki stenta statņi un augstāki ISR ​​rādītāji, salīdzinot ar otrās paaudzes stentu platformām ar plānākiem statņiem.
Turklāt restenozes sastopamība bija saistīta ar stenta garumu – stenti, kuru garums pārsniedz 35 mm, bija gandrīz divreiz garāki nekā stenti, kuru garums ir mazāks par 20 mm. Svarīga loma bija arī stenta minimālajam lūmena diametram: mazāks minimālais lūmena diametrs paredzēja ievērojami palielinātu restenozes risku.81,82
Tradicionāli intimas hiperplāzija pēc BMS implantācijas tiek uzskatīta par stabilu, ar agrīnu maksimumu no 6 mēnešiem līdz 1 gadam, kam seko vēls miera periods. Iepriekš tika ziņots par agrīnu intimas augšanas maksimumu, kam sekoja intimas regresija ar lūmena palielināšanos vairākus gadus pēc stenta implantācijas;71 gludo muskuļu šūnu nobriešana un izmaiņas ekstracelulārajā matricā ir ierosinātas kā iespējamie vēlīnas neointimālās regresijas mehānismi.83 Tomēr pētījumi ar ilgāku ilgtermiņa novērošanu ir parādījuši trīsfāzisku reakciju pēc BMS ievietošanas: agrīna restenoze, starpposma regresija un vēlīna lūmena restenoze.84
DES laikmetā dzīvnieku modeļos pēc SES vai PES implantācijas sākotnēji tika pierādīta vēla neointimāla augšana.85 Vairākos IVUS pētījumos ir pierādīta agrīna intimālās augšanas pavājināšanās, kam seko vēlīna panākšana laika gaitā pēc SES vai PES implantācijas, iespējams, notiekoša iekaisuma procesa dēļ.86
Neskatoties uz “stabilitāti”, ko tradicionāli piedēvē ISR, aptuveni trešdaļai BMS ISR pacientu attīstās AKS.4
Arvien vairāk pierādījumu liecina, ka hronisks iekaisums un/vai endotēlija nepietiekamība izraisa progresējošu neoaterosklerozi BMS un DES (galvenokārt pirmās paaudzes DES), kas var būt svarīgs mehānisms progresējošas ISR vai progresējošas ST gadījumā. Inoue et al. 87 ziņoja par histoloģiskiem atradumiem autopsijas paraugos pēc Palmaz-Schatz koronāro stentu implantācijas, kas liecina, ka peristenta iekaisums var paātrināt jaunas indolentas aterosklerotiskas izmaiņas stentā. Citi pētījumi10 ir parādījuši, ka restenotiskie audi BMS 5 gadu laikā sastāv no jaunradušās aterosklerozes ar vai bez peristenta iekaisuma; AKS gadījumu paraugos ir tipiskas ievainojamas plāksnes dabiskās koronārajās artērijās. Bloka histoloģiskā morfoloģija ar putojošiem makrofāgiem un holesterīna kristāliem. Turklāt, salīdzinot BMS un DES, tika konstatēta būtiska atšķirība laikā līdz jaunas aterosklerozes attīstībai.11,12 Agrākās aterosklerotiskās izmaiņas putojošajā makrofāgu infiltrācijā sākās 4 mēnešus pēc SES implantācijas, savukārt tādas pašas izmaiņas BMS bojājumos parādījās 2 gadus vēlāk un saglabājās reta atradne līdz 4 gadiem. Turklāt DES stenta ievietošanai nestabilu bojājumu, piemēram, plānas vāciņa fibroaterosklerozes (TCFA) vai intimas plīsuma, ir īsāks attīstības laiks salīdzinājumā ar BMS. Tādējādi neoateroskleroze, šķiet, ir biežāk sastopama un rodas agrāk pirmās paaudzes DES nekā BMS gadījumā, iespējams, atšķirīgas patogenēzes dēļ.
Otrās paaudzes DES vai DES ietekme uz attīstību vēl ir jāizpēta; lai gan daži esošie otrās paaudzes DES novērojumi88 liecina par mazāku iekaisumu, neoaterosklerozes sastopamība ir līdzīga pirmās paaudzes DES sastopamībai, taču joprojām ir nepieciešami turpmāki pētījumi.