Javascript desgaituta dago zure arakatzailean. Webgune honetako funtzio batzuk ez dira funtzionatuko javascript desgaituta dagoenean.
Eman izena zure datu zehatzekin eta intereseko sendagai espezifikoarekin, eta ematen duzun informazioa gure datu-base zabaleko artikuluekin lotuko dugu eta berehala bidaliko dizugu PDF kopia bat posta elektronikoz.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologia Saila, Polianbulanza Fundazio Ospitalea, Brescia, 2 Kardiologia Saila, Erromako Bihotz Sakratuaren Unibertsitate Katolikoa, Italia Laburpena: Botiken bidezko stent-ek (DES) metalezko stent biluzien (BMS) mugak minimizatzen dituzte koronario perkutaneoaren ebakuntzaren ondoren. Hala ere, bigarren belaunaldiko DESren sarrerak fenomeno hau lehen belaunaldiko DESrekin alderatuta moderatu badu ere, kezka larriak daude stent-inplantazioaren beranduko konplikazio posibleei buruz, hala nola stent-tronbosia (TS) eta stent-erreskzioa. Estenosia (ISR).ST gertaera katastrofiko potentziala da, stenting optimizatuaren, stent diseinu berritzaileen eta plaketa-kontrako terapia bikoitzaren bidez nabarmen murriztu dena. Bere agerpena azaltzen duen mekanismo zehatza ikertzen ari da, eta, hain zuzen ere, hainbat faktore dira arduradunak. BMS-ko ISR egoera egonkor bat zela uste zen lehenago, intimal hiperplasiaren gailur goiztiarrarekin (6 hilabetetan), eta ondoren urtebete baino gehiagoko erregresio-aldi bat. Aitzitik, DESen ikerketa klinikoek eta histologikoek neointimal hazkunde iraunkorraren ebidentzia erakutsi zuten epe luzeko jarraipenean, "harrapaketa berantiarra" fenomenoa bezala ezagutzen den fenomenoa. ISR egoera kliniko nahiko onbera dela dioen pertzepzioa zalantzan jarri da duela gutxi, ISR duten pazienteek koronario sindrome akutuak garatu ditzaketela dioten ebidentziak erakutsiz. Koronario barruko irudigintza teknika inbaditzailea da, stentatutako plaka aterosklerotikoak eta stent osteko odol-hodien sendatzearen ezaugarriak identifikatu ditzakeena; Askotan erabiltzen da koronario angiografia diagnostikoa osatzeko eta esku-hartze prozedurak gidatzeko. Gaur egun, koronario barruko koherentzia optikoko tomografia irudi teknikarik aurreratuena dela uste da. Hodi barruko ultrasoinuekin alderatuta, bereizmen hobea eskaintzen du (gutxienez >10 aldiz), eta horrek odol-hodiaren hormaren gainazaleko egituraren karakterizazio zehatza ahalbidetzen du. "In vivo" irudi azterketek, aurkikuntza histologikoekin bat datozenek, iradokitzen dute hantura kronikoak eta/edo disfuntzio endotelialak neoaterosklerosia eragin dezaketela BMS eta DES-n fase berantiarrean. Beraz, neoaterosklerosia stent-en porrot berantiarraren patogenesian susmagarri nagusia bihurtu da. Gako-hitzak: koronario stent, stent tronbosia, restenosia, neoaterosklerosia
Stent inplantazioarekin egindako koronario-interbentzio perkutanea (PCI) da koronario-arterien gaixotasun sintomatikoa tratatzeko prozedura erabiliena, eta teknika eboluzionatzen jarraitzen du.1 Botika-askatzaileek (DES) metalezko stent biluzien (BMS) mugak minimizatzen dituzten arren, stent-tronbosia (ST) eta stent barruko restenosia (ISR) bezalako konplikazio berantiarrak gerta daitezke stent-inplantazioarekin. , kezka larriak daude oraindik.2-5
ST gertakari potentzialki katastrofikoa bada, ISR gaixotasun nahiko onbera dela onartzea zalantzan jarri da duela gutxi ISR ​​pazienteetan koronario sindrome akutua (ACS) dagoela frogatu delako.4
Gaur egun, koronario barneko koherentzia optikoko tomografia (OCT)6-9 punta-puntako irudigintza teknikatzat hartzen da, eta bereizmen hobea eskaintzen du ultrasoinu intrabaskularrak (IVUS) baino. “In vivo” irudigintza azterketek,10-12 aurkikuntza histologikoekin bat datozenek, stent inplantazioaren ondoren erantzun baskularraren mekanismo “berri” bat erakusten dute, BMS eta DES barruan de novo “neoaterosklerosia” agertuz.
1964an, Charles Theodore Dotterrek eta Melvin P Judkinsek lehenengo angioplastia deskribatu zuten. 1978an, Andreas Grunzigek lehenengo globo-angioplastia (globo-angioplastia arrunta) egin zuen; tratamendu iraultzailea izan zen, baina odol-hodien itxiera akutua eta restenosia bezalako desabantailak zituen.13 Horrek bultzatu zuen koronario-stent-en aurkikuntza: Puel eta Sigwart-ek lehenengo koronario-stenta zabaldu zuten 1986an, odol-hodien itxiera akutua eta atzerakada sistoliko berantiarra saihesteko stent bat eskainiz.14 Hasierako stent hauek odol-hodiaren itxiera bat-batekoa eragotzi bazuten ere, kalte endotelial larria eta hantura eragin zituzten. Geroago, bi entsegu garrantzitsuk, Belgian-Dutch Stent Trial 15 eta Stent Restenosis Study 16, stenting-aren segurtasuna defendatu zuten terapia antiplaketario bikoitzarekin (DAPT) eta/edo zabaltze-teknika egokiekin.17,18 Entsegu horien ondoren, egindako PCI kopurua nabarmen handitu zen.
Hala ere, BMS jarri ondoren stent barruko neointimal hiperplasia iatrogenikoaren arazoa azkar identifikatu zen, eta tratatutako lesioen % 20-30ean ISR eragin zuen. 2001ean, DES sartu zen19 estenosi eta berriro esku-hartzearen beharra minimizatzeko. DESek kardiologoen konfiantza handitu dute, lehen koronario-arterien bypass-txertaketaren bidez konpontzen zirela uste ziren lesio konplexu gehiago tratatzea ahalbidetuz. 2005ean, PCI guztien % 80-90 DESrekin batera egin zen.
Denak ditu bere eragozpenak, eta 2005etik aurrera, “lehen belaunaldiko” DESen segurtasunari buruzko kezkak areagotu egin dira, eta belaunaldi berriko stent-ak garatu eta aurkeztu dira, hala nola20,21.22 Ordutik, stenten errendimendua hobetzeko ahaleginak azkar hazi dira, eta teknologia berri eta harrigarriak aurkitu eta merkatura azkar ateratzen jarraitu da.
BMS sare meheko alanbrezko hodi bat da. "Hormako" euskarriarekin, Gianturco-Roubin euskarriarekin eta Palmaz-Schatz euskarriarekin lehen esperientzia izan ondoren, BMS mota asko daude eskuragarri orain.
Hiru diseinu desberdin daude posible: bobina, hodi-sare eta hodi zirrikitua. Bobinen diseinuek metalezko hariak edo zerrendak dituzte, bobina zirkular forma emanez; hodi-sare diseinuek hariak sare batean bilduta dituzte hodi bat osatzeko; hodi zirrikitua diseinuek laserrez moztutako metalezko hodiez osatuta daude. Gailu hauek aldatu egiten dira osaeran (altzairu herdoilgaitza, nikromoa, kobalto kromoa), egitura-diseinuan (puntal-eredu eta zabalera desberdinak, diametroak eta luzerak, erradial-erresistentzia, erradiopakotasuna) eta banaketa-sistemetan (auto-hedagarriak edo puxika-hedagarriak).
Oro har, BMS berria kobalto-kromo aleazio batez osatuta dago, eta horrek nabigazio hobea duten puntal meheagoak sortzen ditu, erresistentzia mekanikoa mantenduz.
Metalezko stent plataforma batez (normalean altzairu herdoilgaitzezkoa) osatuta daude eta polimero batez estalita daude, eta horrek ugalketaren aurkako eta/edo hanturaren aurkako terapiak eluitu ditzake.
Sirolimusa (rapamizina izenez ere ezaguna) jatorriz onddoen aurkako agente gisa diseinatu zen. Bere ekintza-mekanismoa zelula-zikloaren progresioa blokeatzean datza, G1 fasetik S faserako trantsizioa blokeatuz eta neointimaren eraketa inhibituz. 2001ean, SES-rekin "gizakietan lehen aldiz" egindako esperientziak emaitza itxaropentsuak erakutsi zituen, Cypher stent-aren garapena ekarriz.23 Entsegu handiek ISR prebenitzeko duen eraginkortasuna frogatu zuten. hogeita lau
Paclitaxela hasiera batean obulutegiko minbizia tratatzeko onartu zen, baina bere propietate zitostatiko indartsuek —sendagaiak mikrotubuluak egonkortzen ditu mitosian zehar, zelula-zikloaren geldialdia eragiten du eta neointimaren eraketa inhibitzen du— Taxus Express PESerako konposatu bihurtzen dute. TAXUS V eta VI entseguek PESen epe luzeko eraginkortasuna frogatu zuten arrisku handiko eta koronario-arterien gaixotasun konplexuan.25,26 Ondorengo TAXUS Liberté-k altzairu herdoilgaitzezko plataforma bat zuen errazagoa izan zedin.
Bi berrikuspen sistematiko eta metaanalisietatik lortutako ebidentzia irmoek iradokitzen dute SESek abantaila duela PESarekiko, ISR eta helburuko odol-hodien birbaskularizazio (TVR) tasak txikiagoak direlako, baita PES kohortean miokardioko infartu akutua (AMI) handitzeko joera dagoelako ere. 27,28
Bigarren belaunaldiko gailuek euskarri-lodiera murriztua, malgutasun/emate-gaitasun hobetua, polimeroen biobateragarritasun/sendagaien eluzio-profil hobetuak eta berriro endotelializazio-zinetika bikainak dituzte. Gaur egungo praktikan, mundu osoan txertatutako DES diseinu aurreratuenak eta koronario-stent nagusienak dira.
Taxus Elements aurrerapen gehigarri bat da, askapen goiztiarra maximizatzeko diseinatutako polimero berezi batekin eta euskarri meheagoak eta erradioopakutasun hobetua eskaintzen dituen platino-kromozko euskarri-sistema berri batekin. PERSEUS 29 entseguak antzeko emaitzak ikusi zituen Element eta Taxus Express artean 12 hilabetera arte. Hala ere, hagin-elementuak bigarren belaunaldiko beste DES batzuekin alderatzen dituzten entseguak falta dira.
Zotarolimus askatzaile den Endeavor stent-a (ZES) kobalto-kromozko stent plataforma sendoago batean oinarritzen da, malgutasun handiagoarekin eta stent-euskarri txikiagoarekin. Zotarolimus sirolimus analogo bat da, antzeko immunosupresore efektuak dituena, baina lipofilitate hobetua duena odol-hodien hormen lokalizazioa hobetzeko. ZESek fosforilkolina polimero estaldura berri bat erabiltzen du, biobateragarritasuna maximizatzeko eta hantura minimizatzeko diseinatua. Droga gehienak hasierako lesio-fasean eluitzen dira, eta ondoren arteria-konponketa egiten da. Lehenengo ENDEAVOR saiakuntzaren ondoren, ondorengo ENDEAVOR III saiakuntzak ZES SESekin alderatu zuen, eta honek lumen-galera berantiar eta ISR handiagoa erakutsi zuen, baina SES baino gertakari kardiobaskular kaltegarri nagusi (MACE) gutxiago.30 ZES PESekin alderatu zuen ENDEAVOR IV saiakuntzak berriro ere ISR intzidentzia handiagoa aurkitu zuen, baina AMI intzidentzia txikiagoa, itxuraz ST oso aurreratuagatik ZES taldean.31 Hala ere, PROTECT saiakuntzak ez zuen ST tasen arteko alderik erakutsi Endeavor eta Cypher stenten artean.32
Endeavor Resolute Endeavor stent-aren bertsio hobetua da, hiru geruzako polimero berri batekin. Resolute Integrity berriagoa (batzuetan hirugarren belaunaldiko DES bezala ezagutzen dena) administrazio-ahalmen handiagoak dituen plataforma berri batean oinarritzen da (Integrity BMS plataforma), eta hiru geruzako polimero biobateragarriago eta berritzaile batek hasierako hanturazko erantzuna kendu eta sendagaiaren gehiena hurrengo 60 egunetan eluitu dezake. Resolute Xience V-rekin (everolimus-eliutzen duen stent [EES]) alderatzen zuen saiakuntza batek Resolute sistemaren ez-gutxiagotasuna frogatu zuen heriotzari eta lesioaren porrotari dagokionez.33,34
Everolimusa, sirolimusaren deribatua, zelula-zikloaren inhibitzaile bat ere bada, Xience (Multi-link Vision BMS plataforma)/Promus (Platinum Chromium plataforma) EES garatzeko erabiltzen dena. SPIRIT 35-37 saiakuntzak errendimendu hobea erakutsi zuen eta MACE murriztu zuen Xience V-rekin PES-rekin alderatuta, eta EXCELLENT saiakuntzak, berriz, erakutsi zuen EES ez zela SES baino okerragoa 9 hilabetetan beranduko galera eta 12 hilabetetan gertaera klinikoak murrizteko orduan.38 Azkenik, Xience stentuak abantailak erakutsi zituen BMS-rekin alderatuta ST segmentuaren igoera duen miokardioko infartuaren (MI) testuinguruan.39
EPCak odol-hodien homeostasian eta endotelioaren konponketan parte hartzen duten zirkulazio-zelulen azpimultzo bat dira. Lesio baskularraren gunean EPCak hobetzeak bir-endotelizazio goiztiarra sustatuko du, eta horrek ST arriskua murriztuko du. EPC biologiaren lehen saiakera stent diseinuaren arloan CD34 antigorputzez estalitako Genous stenta da, zirkulazioan dauden EPCak bere markatzaile hematopoietikoen bidez lotzeko gai dena, bir-endotelizazioa hobetzeko. Hasierako ikerketak itxaropentsuak izan ziren arren, azken ebidentziak TVR tasak altuak direla adierazten du.40
Polimeroek eragindako sendatze atzeratuaren ondorio kaltegarriak kontuan hartuta, ST arriskuarekin lotuta dagoena, polimero bioxurgagarriek DESren onurak eskaintzen dituzte, polimeroen iraunkortasunari buruzko kezka zaharrak saihestuz. Gaur arte, sistema bioxurgagarri desberdinak onartu dira (adibidez, Nobori eta Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), baina haien epe luzeko emaitzak babesten dituen literatura mugatua da.41
Material bioxurgagarriek abantaila teorikoa dute hasieran euskarri mekanikoa ematean atzerakada elastikoa kontuan hartzen denean eta dauden metalezko euskarriekin lotutako epe luzerako arriskuak murriztean. Teknologia berriek azido laktikoaren oinarritutako polimeroak (poli-l-azido laktikoa [PLLA]) garatzera eraman dute, baina stent sistema asko garatzen ari dira, nahiz eta sendagaien eluzioaren eta degradazio-zinetikaren arteko oreka ideala zehaztea erronka bat izaten jarraitzen duen. ABSORB entseguak everolimus elusioko PLLA stenten segurtasuna eta eraginkortasuna frogatu zituen.43 Bigarren belaunaldiko Absorb stent berrikuspena aurrekoaren aldean hobekuntza bat izan zen, 2 urteko jarraipen onarekin.44 Martxan dagoen ABSORB II entseguak, Absorb stenta Xience Prime stentarekin alderatzen duen lehen ausazko entseguak, datu gehiago eman beharko lituzke, eta eskuragarri dauden lehen emaitzak itxaropentsuak dira.45 Hala ere, koronario-lesioen ezarpen ideala, inplantazio-teknika optimoa eta segurtasun-profila hobeto argitu behar dira.
BMS eta DES-n tronbosiak emaitza kliniko eskasak ditu. DES inplantea jaso duten pazienteen erregistro batean,47 ST kasuen % 24k heriotza eragin zuten, % 60k miokardio infartu ez-hilgarriengatik eta % 7k angina ezegonkorrengatik. Larrialdietako ST-an PCI normalean ez da optimoa izaten, eta kasuen % 12an errepikatzen da.48
TS aurreratuak emaitza kliniko kaltegarriak izan ditzake. BASKET-LATE ikerketan, stenta jarri eta 6 eta 18 hilabetera, bihotzeko hilkortasun eta IM ez-hilgarrien tasak DES taldean BMS taldean baino handiagoak izan ziren (% 4,9 eta % 1,3, hurrenez hurren).20 Bederatzi saiakuntzen metaanalisi batek, non 5.261 paziente SES, PES edo BMS taldeetara ausaz banatu ziren, jakinarazi zuen 4 urteko jarraipenean, SESek (% 0,6 vs % 0, p = 0,025) eta PESek (% 0,7) ST oso berantiarren intzidentzia % 0,2 handitu zutela BMSrekin alderatuta, p = 0,028).49 Aitzitik, 5.108 paziente barne hartzen zituen metaanalisi batean,21 heriotza edo IM % 60ko igoera erlatibo bat jakinarazi zen SESekin BMSrekin alderatuta (p = 0,03), PES, berriz, % 15eko igoera ez-esanguratsu batekin lotuta zegoen bitartean (Jarraipena 9 hilabetetik 3 urtera).
Hainbat erregistrok, ausazko entseguk eta metaanalisik ikertu dute STren arrisku erlatiboa BMS eta DES inplantazioaren ondoren, eta emaitza kontrajarriak eman dituzte. BMS edo DES jasotzen duten 6.906 pazienteen erregistro batean, ez zen desberdintasunik egon emaitza klinikoetan edo ST tasetan urtebeteko jarraipenean.48 8.146 pazienteen beste erregistro batean, ST gehiegi iraunkorraren arriskua % 0,6/urtekoa zela ikusi zen BMSrekin alderatuta.49 SES edo PES BMSrekin alderatzen zituzten entseguen metaanalisi batek hilkortasun eta IM arrisku handiagoa erakutsi zuen lehen belaunaldiko DESekin BMSrekin alderatuta, 21 eta SES edo 4.545 pazienteen beste metaanalisi batek ez zuen STren intzidentzian alderik egon PES eta BMS artean 4 urteko jarraipenean.50 Beste benetako ikerketa batzuek ST aurreratuaren eta IM arrisku handiagoa erakutsi dute lehen belaunaldiko DES jasotzen duten pazienteetan DAPT eten ondoren.51
Froga kontrajarriak ikusita, hainbat analisi eta metaanalisi bateratuk zehaztu zuten lehen belaunaldiko DES eta BMS-k ez zutela alde nabarmenik heriotza edo IM arriskuan, baina SES eta PES-k ST oso aurreratua izateko arrisku handiagoa zutela BMS-rekin alderatuta. Eskuragarri dagoen ebidentzia berrikusteko, AEBetako Elikagai eta Droga Administrazioak (FDA) aditu-talde bat izendatu zuen53, eta honek adierazpen bat argitaratu zuen, lehen belaunaldiko DES eraginkorrak zirela etiketa-adierazpenetarako eta ST oso aurreratuaren arriskua txikia zela aitortuz. Igoera nabarmena. Ondorioz, FDAk eta elkarteak DAPT epea urtebetera luzatzea gomendatzen dute, nahiz eta baieztapen hori babesteko datu gutxi egon.
Aurretik aipatu bezala, bigarren belaunaldiko DESak garatu dira, diseinu-ezaugarri aurreratuak dituztenak. CoCr-EESek egin dituzte ikerketa kliniko zabalenak. Baber et al.-ek54 egindako metaanalisi batean, 17.101 paziente barne, CoCr-EESek nabarmen murriztu zituen ST eta MI definituak/probagarriak PES, SES eta ZESekin alderatuta 21 hilabeteren buruan. Azkenik, Palmerini et al.-ek 16.775 pazienteren metaanalisi batean erakutsi zuten CoCr-EESek ST definitua goiztiarra, berantiarra, 1 eta 2 urtekoa nabarmen txikiagoa zuela beste DES multzokatuekin alderatuta.55 Mundu errealeko ikerketek ST arriskua murrizten dela frogatu dute CoCr-EESekin lehen belaunaldiko DESekin alderatuta.56
Re-ZES CoCr-EESekin alderatu zen RESOLUTE-AC eta TWENTE entseguetan.33,57 Ez zen alde esanguratsurik egon bi stenteen artean hilkortasunaren, miokardioko infartuaren edo ST definituaren intzidentzian.
50.844 pazienteren sare-metaanalisi batean, 49 EKA barne,58CoCr-EES ST definituaren intzidentzia nabarmen txikiagoarekin lotu zen BMS baino, beste DES batzuetan ikusi ez den emaitza; murrizketa ez zen soilik hasierako fase esanguratsuan eta 30 eguneko epean (odds ratio [OR] 0,21, % 95eko konfiantza-tartea [CI] 0,11-0,42), baita urtebetean (OR 0,27, % 95eko CI 0,08-0,74) eta 2 urtean (OR 0,35, % 95eko CI 0,17–0,69) ere. PES, SES eta ZESekin alderatuta, CoCr-EES ST intzidentzia txikiagoarekin lotu zen urtebetean.
EE goiztiarra faktore ezberdinekin erlazionatuta dago. Badirudi azpiko plakaren morfologiak eta tronboaren zamak eragina dutela PCI osteko emaitzetan; 59 Strutaren sartze sakonagoa nekrosi-nukleoaren (NC) prolapsoagatik, stent-luzeretako medial-hausturak, hondar-marjinak dituen bigarren mailako disekzioa edo ertzen estutze nabarmena dela eta Stent optimoa, aposizio osatugabea eta hedapen osatugabea60 Plaketa-kontrako sendagaiekin egindako tratamendu-erregimenak ez du eragin nabarmenik EE goiztiarraren intzidentzian: EE akutua eta subakutua izan zen DAPT bitartean, BMS eta DES alderatzen zituen ausazko saiakuntza batean. Tasak antzekoak izan ziren (<1%).61 Beraz, EE goiztiarra batez ere azpiko lesio terapeutikoekin eta faktore kirurgikoekin lotuta dagoela dirudi.
Gaur egun, arreta berezia jartzen da TS berantiarra/oso berantiarrari. Prozedura- eta teknika-faktoreek TS akutua eta subakutua garatzean paper garrantzitsua betetzen badute ere, atzeratutako tronbo-gertaeren mekanismoa konplexuagoa dela dirudi. Iradoki da pazientearen ezaugarri batzuk TS aurreratu eta oso aurreraturako arrisku-faktoreak izan daitezkeela: diabetes mellitusa, hasierako ebakuntzan AKS, giltzurrunetako gutxiegitasuna, adin aurreratua, eiekzio-frakzio murriztua, hasierako ebakuntzaren 30 eguneko epean bihotzeko gertakari kaltegarri nagusiak. BMS eta DES-rentzat, prozedura-aldagaiak, hala nola odol-hodiaren tamaina txikia, bifurkazioak, gaixotasun polibaskularra, kaltzifikazioa, oklusio osoa, stent luzeak, TS aurreratuaren arriskuarekin lotuta daudela dirudi.62,63 Antiplaketarioen terapiarekiko erantzun eskasa DES tronbosi aurreratuaren arrisku-faktore nagusia da 51. Erantzun hau pazientearen atxikimendu ezaren, dosi txikiaren, sendagaien elkarreraginaren, sendagaien erantzunean eragina duten komorbilitateen, hartzaileen mailan dauden polimorfismo genetikoen (batez ere klopidogrelarekiko erresistentzia) eta beste plaketen aktibazio-bide batzuen goranzko erregulazioaren ondorioz izan daiteke. Stent barruko neoaterosklerosia mekanismo garrantzitsutzat jotzen da. stent-aren beranduko porrota, ST berantiarra barne64 ("Stent barruko neoaterosklerosia" atala). Endotelio osoak tronbosatutako odol-hodiaren horma eta stent-euskarriak odol-fluxutik bereizten ditu eta substantzia antitronbotiko eta basodilatatzaileak jariatzen ditu. DES-k odol-hodiaren horma antiproliferatiboen eta sendagai-elikatzaileen plataforma baten eraginpean jartzen du, endotelioaren sendatzean eta funtzioan eragin desberdinak dituena, tronbosi berantiarra izateko arriskua sortuz.65 Ikerketa patologikoek iradokitzen dute lehen belaunaldiko DES-ren polimero iraunkorrek hantura kronikoa, fibrina-metaketa kronikoa, endotelioaren sendatze eskasa eta, ondorioz, tronbosi-arriskua areagotzea eragin dezaketela.3 DES-rekiko hipersentsibilitate berantiarra ST-ra eramaten duen beste mekanismo bat dela dirudi. Virmani et al.66-k ST osteko aurkikuntzak jakinarazi zituzten, stent segmentuan aneurismaren hedapena erakusten zutenak, T linfozito eta eosinofiloek osatutako hipersentsibilitate-erreakzio lokalekin; Emaitza hauek polimero ez-higagarrien eragina islatu dezakete.67 Stentaren oposizio txarra stentaren hedapen ez-optimoaren ondorio izan daiteke edo PCI egin eta hilabete batzuetara gerta daiteke. Prozeduraren oposizio txarra ST akutua eta subakutua izateko arrisku-faktore bat den arren, eskuratutako stentaren oposizio txarraren garrantzi klinikoa arteria-birmoldaketa oldarkorraren edo sendagaiek eragindako sendatze atzeratuaren araberakoa izan daiteke, baina bere garrantzi klinikoa eztabaidagarria da.68
Bigarren belaunaldiko DESren efektu babesleen artean, endotelizazio azkarragoa eta osorik egotea egon daiteke, baita stent aleazio eta egituran, euskarriaren lodieran, polimeroaren propietateetan eta proliferatiboen aurkako sendagai motan, dosian eta zinetikan dauden desberdintasunak ere.
CoCr-EES-ekin alderatuta, kobalto-kromozko stent-euskarri meheek (81 µm), fluoropolimero antitronbotikoek, polimero gutxik eta botika-kargek STren intzidentzia txikiagoan lagun dezakete. Ikerketa esperimentalek erakutsi dute fluoropolimeroz estalitako stenten tronbosia eta plaketen metaketa nabarmen txikiagoak direla metalezko stentenak baino.69 Bigarren belaunaldiko beste DES batzuek antzeko propietateak dituzten ala ez, azterketa gehiago merezi du.
Koroario-stent-ek koronario-interbentzioen kirurgia-arrakasta-tasa hobetzen dute ohiko koronario-angioplastia transluminal perkutanea (PTCA)-rekin alderatuta, azken honek konplikazio mekanikoak (oklusio baskularra, disekzioa, etab.) eta restenosi-tasa altuak (kasuen % 40-50era arte) baititu. 1990eko hamarkadaren amaierarako, PCIen ia % 70 BMS inplantearekin egiten ziren.70
Hala ere, teknologian, tekniketan eta tratamendu medikoetan egindako aurrerapenen gainetik, BMS inplantazioaren ondoren restenosi arriskua % 20 ingurukoa da, azpitalde espezifikoetan % 40 baino gehiagokoa izanik.71 Oro har, ikerketa klinikoek erakutsi dute BMS inplantazioaren ondoren restenosiak, ohiko PTCArekin behatutakoaren antzekoak, 3-6 hilabetetan gailurra hartzen duela eta urtebete igaro ondoren konpontzen dela.72
DESak ISRren intzidentzia gehiago murrizten du,73 nahiz eta murrizketa hori angiografiaren eta testuinguru klinikoaren araberakoa izan. DESaren gaineko polimero-estaldurak agente antiinflamatorioak eta antiproliferatiboak askatzen ditu, neointimaren eraketa inhibitzen du eta konponketa baskularraren prozesua hilabete edo urte batzuetarako atzeratzen du.74 DES inplantazioaren ondorengo epe luzeko jarraipenean neointima-hazkunde iraunkorra, "harrapaketa berantiarra" izeneko fenomenoa, ikusi zen ikerketa kliniko eta histologikoetan.75
PCIan zehar gertatzen den baskular-lesioak hantura eta konponketa prozesu konplexu bat sortzen du denbora-tarte nahiko laburrean (asteak edo hilabeteak), endotelizazioa eta neointima estaldura eraginez. Behaketa histopatologikoen arabera, stent inplantazioaren ondorengo neointima hiperplasia (BMS eta DES) batez ere proteoglikanoetan aberatsa den matrize estrazelular batean zeuden zelula muskular leun proliferatiboez osatuta zegoen.70
Beraz, neointima hiperplasia koagulazioa eta hanturazko faktoreak barne hartzen dituen konponketa prozesu bat da, baita muskulu leunen zelulen ugalketa eta matrize estrazelularraren eraketa eragiten duten zelulak ere. PCI egin eta berehala, plaketak eta fibrina odol-hodiaren horman metatzen dira eta leukozitoak zelulen atxikimendu molekula serie baten bidez erakartzen dituzte. Leukozito birakariak plaketa atxikiei lotzen zaizkie Mac-1 leukozito integrinaren (CD11b/CD18) eta Ibα 53 plaketen glikoproteinaren edo IIb/IIIa plaketen glikoproteinari lotutako fibrinogenoaren arteko elkarrekintzaren bidez.76,77
Datu berrien arabera, hezur-muinetik eratorritako zelula progenitoreak erantzun baskularretan eta konponketa-prozesuetan parte hartzen dute. EPCak hezur-muinetik odol periferikora mobilizatzeak endotelioaren birsorkuntza eta jaio ondorengo neobaskularizazioa sustatzen ditu. Badirudi hezur-muineko gihar leuneko zelula progenitoreak (SMPC) lesio baskularraren gunera migratzen direla, eta horrek neointima-ugalketa eragiten duela.78 Lehen, CD34 positiboak diren zelulak EPCen populazio finkotzat hartzen ziren; beste ikerketa batzuek erakutsi dute CD34 gainazaleko antigenoak benetan ezagutzen dituela EPC eta SMPCetan bereizteko gaitasuna duten hezur-muineko zelula ama bereizgabeak. CD34 positiboak diren zelulen EPC edo SMPC lerrorako transdiferentziazioa tokiko ingurunearen araberakoa da; baldintza iskemikoek EPC fenotiporantz bereizketa eragiten dute berriro endotelizazioa sustatzeko, eta baldintza inflamatorioek, berriz, SMPC fenotiporantz bereizketa eragiten dute neointima-ugalketa sustatzeko.79
Diabetesak % 30-% 50ean handitzen du ISR arriskua BMS inplantazioaren ondoren,80 eta restenosiaren intzidentzia handiagoa paziente diabetikoetan paziente ez-diabetikoekin alderatuta DES garaian ere iraun zuen. Behaketa honen oinarrian dauden mekanismoak ziurrenik multifaktorialak dira, faktore sistemikoak (adibidez, hanturazko erantzunaren aldakortasuna) eta anatomikoak (adibidez, diametro txikiagoa duten hodiak, lesio luzeagoak, gaixotasun lausoa, etab.) inplikatuz, eta horiek modu independentean handitzen dute ISR arriskua.70
Ontzien diametroak eta lesioen luzerak ISRren intzidentzian eragina izan zuten modu independentean, diametro txikiagoko/lesio luzeagoek nabarmen handitu baitzituzten restenosi-tasak diametro handiagoko/lesio laburragoekin alderatuta.71
Lehen belaunaldiko stent plataformak stent euskarri lodiagoak eta ISR tasa handiagoak erakutsi zituzten bigarren belaunaldiko stent plataformen strut meheagoak zituztenekin alderatuta.
Gainera, restenosiaren intzidentzia stentaren luzerarekin erlazionatuta zegoen, 35 mm baino gehiagoko stent luzerak 20 mm baino gutxiagokoak baino ia bikoitza izanik. Stentaren azken lumen minimoaren diametroak ere zeregin garrantzitsua izan zuen: azken lumen minimoaren diametro txikiagoak restenosi arrisku nabarmen handiagoa iragartzen zuen.81,82
Tradizionalki, BMS inplantazioaren ondorengo intimal hiperplasia egonkortzat jotzen da, 6 hilabete eta urtebete artean hasierako gailurra izanik, eta ondoren beranduko aldi lodi bat. Aurretik intimal hazkundearen hasierako gailur bat jakinarazi zen, eta ondoren intimal atzerakada bat lumenaren handitzearekin stent inplantazioaren ondorengo urte batzuk igaro ondoren;71 muskulu-zelulen heltzea eta matrize estrazelularraren aldaketak iradoki dira neointimal atzerakada berantiarraren mekanismo posible gisa.83 Hala ere, epe luzeko jarraipen-epea duten ikerketek erantzun trifasikoa erakutsi dute BMS jarri ondoren, restenosi goiztiarra, tarteko atzerakada eta lumenaren restenosi berantiarra izanik.84
DES garaian, neointima-hazkunde berantiarra hasieran frogatu zen animalia-ereduetan SES edo PES inplantazioaren ondoren.85 Hainbat IVUS ikerketek erakutsi dute intima-hazkundearen ahultze goiztiarra, eta ondoren denboran zehar beranduago berreskuratu dela SES edo PES inplantazioaren ondoren, agian hanturazko prozesu jarraitu baten ondorioz.86
ISRri tradizionalki egozten zaion "egonkortasuna" gorabehera, BMS ISR pazienteen heren batek gutxi gorabehera ACS garatzen du.4
Gero eta ebidentzia gehiago dago hantura kronikoak eta/edo endotelio-gutxiegitasunak neoaterosklerosia aurreratua eragiten duela BMS eta DES-n (batez ere lehen belaunaldiko DES-n), eta hori ISR ​​aurreratuaren edo ST aurreratuaren mekanismo garrantzitsua izan daiteke. Inoue et al. 87-k Palmaz-Schatz koronario-stent-ak ezarri ondoren autopsia-laginetatik lortutako aurkikuntza histologikoak jakinarazi zituzten, eta horrek iradokitzen du stent inguruko hanturak stentaren barruko aterosklerosi-aldaketa indolente berriak bizkortu ditzakeela. Beste ikerketa batzuek10 erakutsi dute BMS-ko ehun restenosikoak, 5 urte baino gehiagotan, aterosklerosia berria duela, stent inguruko hanturarekin edo gabe; ACS kasuen laginetan plaka zaurgarri tipikoak erakusten dira koronario-arterietan. Blokearen morfologia histologikoa, makrofago apartsuekin eta kolesterol-kristalekin. Gainera, BMS eta DES alderatzean, aterosklerosia berria garatzeko denboran aldea nabarmena ikusi zen.11,12 Makrofago apartsuen infiltrazioan lehenengo aldaketa aterosklerotikoak SES inplantazioaren 4 hilabetera hasi ziren, BMS lesioetan aldaketa berdinak 2 urte geroago gertatu ziren bitartean eta aurkikuntza arraroa izan ziren 4 urtera arte. Gainera, txano meheko fibroaterosklerosia (TCFA) edo intima-haustura bezalako lesio ezegonkorretarako DES stenting-ak garapen-denbora laburragoa du BMSrekin alderatuta. Beraz, neoaterosklerosia ohikoagoa dela dirudi eta lehenago gertatzen da lehen belaunaldiko DES-n BMS-n baino, agian patogenesia desberdin batengatik.
Bigarren belaunaldiko DES edo DES-ren garapenean duen eragina aztertu behar da oraindik; bigarren belaunaldiko DES-en88 behaketa batzuek hantura gutxiago iradokitzen duten arren, neoaterosklerosiaren intzidentzia lehen belaunaldikoaren antzekoa da, baina ikerketa gehiago behar dira oraindik.