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Résumé : Les stents à élution de médicament (DES) minimisent les limites des stents métalliques nus (BMS) après une intervention coronarienne percutanée. Cependant, bien que l'introduction des DES de deuxième génération semble avoir modéré ce phénomène par rapport aux DES de première génération, de sérieuses inquiétudes subsistent quant aux complications tardives possibles de l'implantation d'un stent, telles que la thrombose du stent (ST) et la résection du stent. Sténose (ISR). La ST est un événement potentiellement catastrophique qui a été considérablement réduit grâce à l'optimisation des stents, à de nouvelles conceptions de stents et à une double thérapie antiplaquettaire. Le mécanisme exact expliquant son apparition est à l'étude et, en effet, de multiples facteurs en sont responsables. L'ISR dans le BMS était auparavant considérée comme un état stable avec un pic précoce d'hyperplasie intimale (à 6 mois) suivi d'une période de régression de plus d'un an. En revanche, les études cliniques et histologiques des DES ont démontré des preuves d'une croissance néointimale persistante pendant le suivi à long terme, un phénomène connu sous le nom de phénomène de « rattrapage tardif ». La perception selon laquelle l'ISR est une affection clinique relativement bénigne a récemment été remise en question par des preuves que les patients atteints d'ISR peuvent développer des syndromes coronariens aigus. L'imagerie intracoronaire est une technique invasive qui peut identifier les plaques athéroscléreuses stentées et les caractéristiques de la cicatrisation des vaisseaux après stent ; Elle est souvent utilisée pour compléter l'angiographie coronaire diagnostique et piloter les procédures interventionnelles. La tomographie par cohérence optique intracoronaire est actuellement considérée comme la technique d'imagerie la plus avancée. Comparée à l'échographie intravasculaire, elle offre une meilleure résolution (au moins > 10 fois), permettant une caractérisation détaillée de la structure de surface de la paroi vasculaire. Des études d'imagerie « in vivo » cohérentes avec les résultats histologiques suggèrent que l'inflammation chronique et/ou le dysfonctionnement endothélial peuvent induire une néo-athérosclérose à un stade avancé dans les BMS et les DES. Par conséquent, la néo-athérosclérose est devenue le principal suspect dans la pathogenèse de l'échec tardif du stent. Mots clés : stent coronaire, thrombose de stent, resténose, néo-athérosclérose
L'intervention coronarienne percutanée (ICP) avec implantation de stent est la procédure la plus largement utilisée pour le traitement de la maladie coronarienne symptomatique, et la technique continue d'évoluer.1 Bien que les stents à élution de médicament (SEM) minimisent les limites des stents métalliques nus (SMB), des complications tardives telles qu'une thrombose de stent (TS) et une resténose intra-stent (RIS) peuvent survenir lors de l'implantation de stent. , de sérieuses préoccupations subsistent.2-5
Si le ST est un événement potentiellement catastrophique, la reconnaissance du fait que l’ISR est une maladie relativement bénigne a récemment été remise en question par la preuve d’un syndrome coronarien aigu (SCA) chez les patients atteints d’ISR.4
Aujourd’hui, la tomographie par cohérence optique intracoronaire (OCT)6-9 est considérée comme la technique d’imagerie de pointe, offrant une meilleure résolution que l’échographie intravasculaire (IVUS). Les études d’imagerie « in vivo »,10-12 cohérentes avec les résultats histologiques, montrent un « nouveau » mécanisme de réponse vasculaire après l’implantation d’un stent, avec une « néoathérosclérose » de novo au sein du BMS et du DES.
Français En 1964, Charles Theodore Dotter et Melvin P Judkins ont décrit la première angioplastie. En 1978, Andreas Gruntzig a réalisé la première angioplastie par ballonnet (angioplastie par ballonnet simple) ; c'était un traitement révolutionnaire mais il présentait les inconvénients d'une fermeture aiguë du vaisseau et d'une resténose.13 Cela a conduit à la découverte des stents coronaires : Puel et Sigwart ont déployé le premier stent coronaire en 1986, fournissant un stent pour empêcher la fermeture aiguë du vaisseau et la rétraction systolique tardive.14 Bien que ces stents initiaux aient empêché la fermeture brutale du vaisseau, ils ont provoqué de graves lésions endothéliales et une inflammation. Plus tard, deux essais marquants, l'essai belgo-néerlandais sur les stents 15 et l'étude sur la resténose des stents 16, ont préconisé la sécurité de la pose de stents avec une double thérapie antiplaquettaire (DAPT) et/ou des techniques de déploiement appropriées.17,18 Après ces essais, il y a eu une augmentation significative du nombre d'ICP réalisées.
Cependant, le problème de l'hyperplasie néointimale iatrogène intra-stent après la mise en place d'un BMS a été rapidement identifié, entraînant une ISR dans 20 à 30 % des lésions traitées. En 2001, le DES a été introduit19 pour minimiser le besoin de resténose et de réintervention. Les DES ont accru la confiance des cardiologues, permettant de traiter un nombre croissant de lésions complexes que l'on pensait auparavant résolues par un pontage aortocoronarien. En 2005, 80 à 90 % de toutes les ICP étaient accompagnées d'un DES.
Tout a ses inconvénients et, depuis 2005, les inquiétudes concernant la sécurité des stents endovasculaires de « première génération » ont augmenté et des stents de nouvelle génération tels que 20,21 ont été développés et introduits.22 Depuis lors, les efforts visant à améliorer les performances des stents ont augmenté rapidement et de nouvelles technologies surprenantes ont continué à être découvertes et mises sur le marché rapidement.
Le BMS est un tube métallique fin en treillis. Après une première expérience avec le support « Wall », le support Gianturco-Roubin et le support Palmaz-Schatz, de nombreux BMS différents sont désormais disponibles.
Trois conceptions différentes sont possibles : bobine, treillis tubulaire et tube fendu. Les conceptions de bobine comportent des fils ou des bandes métalliques formés en forme de bobine circulaire ; les conceptions de treillis tubulaire comportent des fils enroulés ensemble dans un treillis pour former un tube ; les conceptions de tube fendu sont constituées de tubes métalliques découpés au laser. Ces dispositifs varient en composition (acier inoxydable, nichrome, cobalt chrome), en conception structurelle (différents modèles et largeurs de supports, diamètres et longueurs, résistance radiale, radio-opacité) et en systèmes de distribution (auto-expansibles ou expansibles par ballonnet).
En général, le nouveau BMS est constitué d'un alliage cobalt-chrome, ce qui permet d'obtenir des entretoises plus fines avec une navigabilité améliorée, maintenant ainsi la résistance mécanique.
Ils sont constitués d'une plate-forme de stent métallique (généralement en acier inoxydable) et recouverte d'un polymère qui élue des agents thérapeutiques antiprolifératifs et/ou anti-inflammatoires.
Le sirolimus (également connu sous le nom de rapamycine) a été conçu à l'origine comme un agent antifongique. Son mécanisme d'action découle du blocage de la progression du cycle cellulaire en bloquant la transition de la phase G1 à la phase S et en inhibant la formation de néointima. En 2001, la première expérience chez l'homme avec le SES a montré des résultats prometteurs, conduisant au développement du stent Cypher.23 De grands essais ont démontré son efficacité dans la prévention de l'ISR.24
Le paclitaxel a été initialement approuvé pour le cancer de l'ovaire, mais ses puissantes propriétés cytostatiques — le médicament stabilise les microtubules pendant la mitose, conduit à l'arrêt du cycle cellulaire et inhibe la formation néointimale — en font le composé du Taxus Express PES. Les essais TAXUS V et VI ont démontré l'efficacité à long terme du PES dans les maladies coronariennes complexes à haut risque.25,26 Le TAXUS Liberté ultérieur comportait une plate-forme en acier inoxydable pour une administration plus facile.
Des preuves concluantes issues de deux revues systématiques et méta-analyses suggèrent que le SES présente un avantage sur le PES en raison de taux plus faibles d’ISR et de revascularisation du vaisseau cible (TVR), ainsi que d’une tendance à l’augmentation de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) dans la cohorte PES.27,28
Les dispositifs de deuxième génération présentent une épaisseur de support réduite, une flexibilité/délivrabilité améliorée, des profils de biocompatibilité des polymères/d'élution des médicaments améliorés et une excellente cinétique de réendothélialisation. Dans la pratique contemporaine, ils constituent les conceptions DES les plus avancées et les principaux stents coronaires implantés dans le monde.
Taxus Elements est une avancée supplémentaire avec un polymère unique conçu pour maximiser la libération précoce et un nouveau système de support en platine-chrome qui fournit des supports plus minces et une radio-opacité améliorée. L'essai PERSEUS 29 a noté des résultats similaires entre Element et Taxus Express jusqu'à 12 mois. Cependant, les essais comparant les éléments d'if avec d'autres DES de deuxième génération font défaut.
Le stent à élution de zotarolimus (ZES) Endeavor est basé sur une plateforme de stent en cobalt-chrome plus résistante, plus flexible et dotée d'une entretoise plus petite. Le zotarolimus est un analogue du sirolimus présentant des effets immunosuppresseurs similaires, mais une lipophilie accrue pour améliorer la localisation de la paroi vasculaire. Le ZES utilise un nouveau revêtement polymère de phosphorylcholine conçu pour maximiser la biocompatibilité et minimiser l'inflammation. La plupart des médicaments sont élués pendant la phase initiale de la lésion, suivie d'une réparation artérielle. Après le premier essai ENDEAVOR, l'essai ENDEAVOR III qui a suivi a comparé le ZES au SES, qui a montré une perte de lumière tardive et une RIS plus importantes, mais moins d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACI) que le SES.30 L'essai ENDEAVOR IV, qui a comparé le ZES au PES, a de nouveau constaté une incidence plus élevée de RIS, mais une incidence plus faible d'IAM, apparemment due à un ST très avancé dans le groupe ZES.31 Cependant, l'essai PROTECT n'a pas réussi à démontrer une différence dans les taux de ST entre les groupes Endeavor. et les stents Cypher.32
Endeavor Resolute est une version améliorée du stent Endeavor avec un nouveau polymère à trois couches. Le nouveau Resolute Integrity (parfois appelé DES de troisième génération) est basé sur une nouvelle plateforme avec des capacités d'administration plus élevées (la plateforme Integrity BMS), et un nouveau polymère à trois couches plus biocompatible, peut supprimer la réponse inflammatoire initiale et éluer la majeure partie du médicament au cours des 60 jours suivants. Un essai comparant Resolute à Xience V (stent à élution d'évérolimus [EES]) a démontré la non-infériorité du système Resolute en termes de décès et d'échec de la lésion cible.33,34
L'évérolimus, un dérivé du sirolimus, est également un inhibiteur du cycle cellulaire utilisé dans le développement de l'EES Xience (plateforme Multi-link Vision BMS)/Promus (plateforme Platinum Chromium). L'essai SPIRIT 35-37 a démontré une performance améliorée et une réduction des MACE avec Xience V par rapport au PES, tandis que l'essai EXCELLENT a démontré que l'EES n'était pas inférieur au SES dans la suppression des pertes tardives à 9 mois et des événements cliniques à 12 mois.38 Enfin, le stent Xience a démontré des avantages par rapport au BMS dans le cadre d'un infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage du segment ST.39
Les EPC sont un sous-ensemble de cellules circulantes impliquées dans l'homéostasie vasculaire et la réparation endothéliale. L'amélioration des EPC au site de lésion vasculaire favorisera une réendothélialisation précoce, réduisant potentiellement le risque de ST. La première tentative de biologie des EPC dans le domaine de la conception de stents est le stent Genous recouvert d'anticorps CD34, capable de lier les EPC circulantes par l'intermédiaire de ses marqueurs hématopoïétiques pour améliorer la réendothélialisation. Bien que les études initiales aient été encourageantes, des preuves récentes indiquent des taux élevés de TVR.40
Compte tenu des effets potentiellement néfastes de la cicatrisation retardée induite par les polymères, associée au risque de ST, les polymères bioabsorbables offrent les avantages du DES, évitant ainsi les inquiétudes de longue date concernant la persistance des polymères. À ce jour, différents systèmes bioabsorbables ont été approuvés (par exemple, Nobori et Biomatrix, stent à élution de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mais la littérature soutenant leurs résultats à long terme est limitée.41
Français Les matériaux bioabsorbables ont l'avantage théorique de fournir initialement un soutien mécanique lorsque le recul élastique est pris en compte et de réduire les risques à long terme associés aux entretoises métalliques existantes. Les nouvelles technologies ont conduit au développement de polymères à base d'acide lactique (acide poly-l-lactique [PLLA]), mais de nombreux systèmes de stents sont en cours de développement, bien que la détermination de l'équilibre idéal entre l'élution du médicament et la cinétique de dégradation reste un défi. L'essai ABSORB a démontré la sécurité et l'efficacité des stents PLLA à élution d'évérolimus.43 La révision du stent Absorb de deuxième génération a été une amélioration par rapport à la précédente avec un bon suivi de 2 ans.44 L'essai ABSORB II en cours, le premier essai randomisé comparant le stent Absorb au stent Xience Prime, devrait fournir des données supplémentaires, et les premiers résultats disponibles sont prometteurs.45 Cependant, le cadre idéal, la technique d'implantation optimale et le profil de sécurité des lésions coronaires doivent être mieux clarifiés.
La thrombose dans les deux cas, BMS et DES, a de mauvais résultats cliniques. Dans un registre de patients ayant reçu une implantation DES,47 24 % des cas de ST ont entraîné un décès, 60 % un infarctus du myocarde non mortel et 7 % une angine instable. L'ICP dans les ST d'urgence est généralement sous-optimale, avec une récidive dans 12 % des cas.48
Français Le ST avancé a des résultats cliniques potentiellement défavorables. Dans l'étude BASKET-LATE, 6 à 18 mois après la pose du stent, les taux de mortalité cardiaque et d'IDM non mortel étaient plus élevés dans le groupe DES que dans le groupe BMS (4,9 % et 1,3 %, respectivement).20 Une méta-analyse de neuf essais, dans lesquels 5 261 patients ont été randomisés pour SES, PES ou BMS, a rapporté qu'à 4 ans de suivi, le SES (0,6 % contre 0 %, p = 0,025) et le PES (0,7 %) augmentaient l'incidence du ST très tardif par rapport au BMS de 0,2 %, p = 0,028).49 En revanche, dans une méta-analyse incluant 5 108 patients,21 une augmentation relative de 60 % des décès ou des ID a été rapportée avec le SES par rapport au BMS (p = 0,03), tandis que le PES était associé à une augmentation non significative de 15 % (Suivi 9 (mois à 3 ans).
Français De nombreux registres, essais randomisés et méta-analyses ont étudié le risque relatif de ST après l'implantation de BMS et de DES et ont rapporté des résultats contradictoires. Dans un registre de 6 906 patients recevant BMS ou DES, il n'y avait aucune différence dans les résultats cliniques ou les taux de ST pendant un an de suivi.48 Dans un autre registre de 8 146 patients, le risque d'excès persistant de ST s'est avéré être de 0,6 %/an par rapport à BMS.49 Une méta-analyse d'essais comparant SES ou PES avec BMS a montré un risque accru de mortalité et d'IDM avec DES de première génération par rapport à BMS,21 et une autre méta-analyse de 4 545 patients randomisés pour SES ou Il n'y avait aucune différence dans l'incidence de ST entre PES et BMS à 4 ans de suivi.50 D'autres études en conditions réelles ont démontré un risque accru de ST avancé et d'IDM chez les patients recevant DES de première génération après l'arrêt de la DAPT.51
Français Compte tenu des preuves contradictoires, plusieurs analyses groupées et méta-analyses ont déterminé ensemble que les DES de première génération et les BMS ne différaient pas significativement en termes de risque de décès ou d'infarctus du myocarde, mais que les SES et les PES présentaient un risque accru de ST très avancé par rapport aux BMS. Pour examiner les preuves disponibles, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a nommé un groupe d'experts53 qui a publié une déclaration reconnaissant que les DES de première génération étaient efficaces pour les indications indiquées sur l'étiquette et que le risque de ST très avancé était faible, mais faible. Une augmentation significative. En conséquence, la FDA et l'association recommandent de prolonger la période DAPT à 1 an, bien qu'il existe peu de données pour étayer cette affirmation.
Français Comme mentionné précédemment, des DES de deuxième génération avec des caractéristiques de conception avancées ont été développés. Les CoCr-EES ont fait l'objet des études cliniques les plus approfondies. Dans une méta-analyse de Baber et al,54 incluant 17 101 patients, le CoCr-EES a significativement réduit le ST et l'IDM définis/probables par rapport au PES, au SES et au ZES après 21 mois. Enfin, Palmerini et al ont montré dans une méta-analyse de 16 775 patients que le CoCr-EES avait un ST défini précoce, tardif, à 1 et 2 ans significativement plus faible par rapport aux autres DES regroupés.55 Des études en conditions réelles ont démontré une réduction du risque de ST avec le CoCr-EES par rapport au DES de première génération.56
Le Re-ZES a été comparé au CoCr-EES dans les essais RESOLUTE-AC et TWENTE.33,57 Il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence de mortalité, d'infarctus du myocarde ou de ST défini entre les deux stents.
Français Dans une méta-analyse en réseau de 50 844 patients incluant 49 ECR,58CoCr-EES était associé à une incidence significativement plus faible de ST défini que BMS, un résultat non observé dans d'autres DES ; la réduction n'était pas seulement significative au début et à 30 jours (rapport de cotes [RC] 0,21, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,11-0,42) et également à 1 an (RC 0,27, IC à 95 % 0,08-0,74) et 2 ans (RC 0,35, IC à 95 % 0,17-0,69). Comparé au PES, au SES et au ZES, le CoCr-EES était associé à une incidence plus faible de ST à 1 an.
Français Le ST précoce est lié à différents facteurs. La morphologie de la plaque sous-jacente et la charge du thrombus semblent influencer les résultats après une ICP ; 59 Pénétration plus profonde de l'entretoise en raison d'un prolapsus du noyau nécrotique (NC), de déchirures médiales dans les longueurs du stent, d'une dissection secondaire avec des marges résiduelles ou d'un rétrécissement important des marges Stenting optimal, apposition incomplète et expansion incomplète60 Le schéma thérapeutique avec des médicaments antiplaquettaires n'affecte pas significativement l'incidence du ST précoce : l'incidence du ST aigu et subaigu pendant la DAPT dans un essai randomisé comparant le BMS au DES Les taux étaient similaires (< 1 %).61 Ainsi, le ST précoce semble être principalement lié aux lésions thérapeutiques sous-jacentes et aux facteurs chirurgicaux.
Français Aujourd'hui, une attention particulière est portée sur le ST tardif/très tardif. Si les facteurs procéduraux et techniques semblent jouer un rôle majeur dans le développement du ST aigu et subaigu, le mécanisme des événements thrombotiques retardés semble plus complexe. Il a été suggéré que certaines caractéristiques des patients pourraient être des facteurs de risque de ST avancé et très avancé : diabète sucré, SCA pendant la chirurgie initiale, insuffisance rénale, âge avancé, fraction d'éjection réduite, événements cardiaques indésirables majeurs dans les 30 jours suivant la chirurgie initiale. Pour le BMS et le DES, les variables procédurales, telles que la petite taille des vaisseaux, les bifurcations, la maladie polyvasculaire, la calcification, l'occlusion totale, les stents longs, semblent être associées au risque de ST avancé.62,63 Une réponse insuffisante au traitement antiplaquettaire est un facteur de risque majeur de thrombose avancée du DES 51 . Cette réponse peut être due à la non-observance du traitement par le patient, au sous-dosage, aux interactions médicamenteuses, aux comorbidités affectant la réponse au médicament, aux polymorphismes génétiques au niveau des récepteurs (en particulier la résistance au clopidogrel) et à la régulation positive d'autres activations plaquettaires voies.La néoathérosclérose intra-stent est considérée comme un mécanisme important de défaillance tardive du stent, y compris de ST tardif64 (section « Néoathérosclérose intra-stent »).L'endothélium intact sépare la paroi vasculaire thrombosée et les entretoises du stent du flux sanguin et sécrète des substances antithrombotiques et vasodilatatrices.Le DES expose la paroi vasculaire à des médicaments antiprolifératifs et à une plateforme d'élution de médicament avec des effets différentiels sur la cicatrisation et la fonction endothéliales, avec un risque de thrombose tardive.65 Des études pathologiques suggèrent que les polymères durables du DES de première génération peuvent contribuer à l'inflammation chronique, au dépôt chronique de fibrine, à une mauvaise cicatrisation endothéliale et à un risque accru de thrombose qui en résulte.3 L'hypersensibilité tardive au DES semble être un autre mécanisme conduisant au ST.Virmani et al.66 ont rapporté des résultats post-mortem post-ST montrant une expansion de l'anévrisme au niveau du segment du stent avec des réactions d'hypersensibilité locales composées de lymphocytes T et d'éosinophiles ; ces résultats peuvent refléter l'influence des polymères non érodables.67 La malapposition du stent peut être due à une expansion sous-optimale du stent ou survenir des mois après l'ICP. Bien que la malapposition procédurale soit un facteur de risque de ST aiguë et subaiguë, la signification clinique de la malapposition acquise du stent peut dépendre d'un remodelage artériel agressif ou d'une cicatrisation retardée induite par les médicaments, mais sa signification clinique est controversée.68
Les effets protecteurs du DES de deuxième génération peuvent inclure une endothélialisation plus rapide et plus intacte, ainsi que des différences dans l'alliage et la structure du stent, l'épaisseur de l'entretoise, les propriétés du polymère et le type, la dose et la cinétique du médicament antiprolifératif.
Par rapport au CoCr-EES, les entretoises de stent en cobalt-chrome minces (81 µm), les fluoropolymères antithrombotiques, le faible taux de polymère et le chargement de médicaments peuvent contribuer à une incidence plus faible de ST. Des études expérimentales ont montré que la thrombose et le dépôt de plaquettes des stents recouverts de fluoropolymère sont significativement inférieurs à ceux des stents en métal nu.69 La question de savoir si d'autres DES de deuxième génération ont des propriétés similaires mérite une étude plus approfondie.
Les stents coronaires améliorent le taux de réussite chirurgicale des interventions coronaires par rapport à l'angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) traditionnelle, qui présente des complications mécaniques (occlusion vasculaire, dissection, etc.) et des taux élevés de resténose (jusqu'à 40 à 50 % des cas). À la fin des années 1990, près de 70 % des ICP étaient réalisées avec implantation de BMS.70
Cependant, malgré les progrès de la technologie, des techniques et des traitements médicaux, le risque de resténose après l'implantation d'un BMS est d'environ 20 %, avec > 40 % dans des sous-groupes spécifiques.71 Dans l'ensemble, les études cliniques ont montré que la resténose après l'implantation d'un BMS, similaire à celle observée avec l'ACTP conventionnelle, atteint un pic entre 3 et 6 mois et disparaît après 1 an.72
Le DES réduit davantage l'incidence de l'ISR,73 bien que cette réduction dépende de l'angiographie et du contexte clinique. Le revêtement polymère du DES libère des agents anti-inflammatoires et antiprolifératifs, inhibe la formation de néointima et retarde le processus de réparation vasculaire pendant des mois, voire des années.74 Une croissance néointimale persistante pendant le suivi à long terme après l'implantation du DES, un phénomène connu sous le nom de « rattrapage tardif », a été observée dans des études cliniques et histologiques.75
Les lésions vasculaires au cours de l'ICP produisent un processus complexe d'inflammation et de réparation dans une période de temps relativement courte (semaines à mois), conduisant à l'endothélialisation et à la couverture néointimale. Selon les observations histopathologiques, l'hyperplasie néointimale (BMS et DES) après l'implantation du stent était principalement composée de cellules musculaires lisses prolifératives dans une matrice extracellulaire riche en protéoglycanes.70
Ainsi, l'hyperplasie néointimale représente un processus de réparation impliquant des facteurs de coagulation et d'inflammation ainsi que des cellules qui induisent la prolifération des cellules musculaires lisses et la formation de matrice extracellulaire. Immédiatement après l'ICP, les plaquettes et la fibrine se déposent sur la paroi vasculaire et recrutent des leucocytes par l'intermédiaire d'une série de molécules d'adhésion cellulaire. Les leucocytes roulants se fixent aux plaquettes adhérentes par l'interaction entre l'intégrine leucocytaire Mac-1 (CD11b/CD18) et la glycoprotéine plaquettaire Ibα 53 ou le fibrinogène lié à la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa.76,77
Français Selon des données émergentes, les cellules progénitrices dérivées de la moelle osseuse sont impliquées dans les réponses vasculaires et les processus de réparation. La mobilisation des EPC de la moelle osseuse vers le sang périphérique favorise la régénération endothéliale et la néovascularisation postnatale. Il semble que les cellules progénitrices du muscle lisse de la moelle osseuse (SMPC) migrent vers le site de la lésion vasculaire, entraînant une prolifération néointimale.78 Auparavant, les cellules CD34-positives étaient considérées comme une population fixe de EPC ; d'autres études ont montré que l'antigène de surface CD34 reconnaît en fait les cellules souches de la moelle osseuse indifférenciées ayant la capacité de se différencier en EPC et SMPC. La transdifférenciation des cellules CD34-positives vers la lignée EPC ou SMPC dépend de l'environnement local ; les conditions ischémiques induisent une différenciation vers le phénotype EPC pour favoriser la réendothélialisation, tandis que les conditions inflammatoires induisent une différenciation vers le phénotype SMPC pour favoriser la prolifération néointimale.79
Français Le diabète augmente le risque de RSI de 30 à 50 % après l'implantation d'un BMS,80 et l'incidence plus élevée de resténose chez les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques a également persisté à l'ère du DES. Les mécanismes sous-jacents à cette observation sont probablement multifactoriels, impliquant des facteurs systémiques (par exemple, la variabilité de la réponse inflammatoire) et anatomiques (par exemple, des vaisseaux de plus petit diamètre, des lésions plus longues, une maladie diffuse, etc.) qui augmentent indépendamment le risque de RSI.70
Le diamètre du vaisseau et la longueur de la lésion ont indépendamment affecté l’incidence de la RSI, les lésions de plus petit diamètre/plus longues augmentant significativement les taux de resténose par rapport aux lésions de plus grand diamètre/plus courtes.71
Les plateformes de stent de première génération présentaient des entretoises de stent plus épaisses et des taux ISR plus élevés par rapport aux plateformes de stent de deuxième génération avec des entretoises plus fines.
De plus, l'incidence de resténose était liée à la longueur du stent, les longueurs de stent > 35 mm étant presque deux fois plus longues que celles < 20 mm. Le diamètre final minimal de la lumière du stent jouait également un rôle important : un diamètre final minimal de la lumière plus petit prédisait un risque significativement accru de resténose.81,82
Français Traditionnellement, l'hyperplasie intimale suivant l'implantation du BMS est considérée comme stable, avec un pic précoce entre 6 mois et 1 an, suivi d'une période de quiescence tardive. Un pic précoce de croissance intimale a été précédemment rapporté, suivi d'une régression intimale avec élargissement de la lumière plusieurs années après l'implantation du stent ;71 la maturation des cellules musculaires lisses et les altérations de la matrice extracellulaire ont été suggérées comme mécanismes possibles de la régression néointimale tardive.83 Cependant, des études avec un suivi à long terme plus long ont montré une réponse triphasique après la mise en place du BMS, avec une resténose précoce, une régression intermédiaire et une resténose tardive de la lumière.84
À l'ère du DES, une croissance néointimale tardive a été initialement démontrée après l'implantation de SES ou de PES dans des modèles animaux.85 Plusieurs études IVUS ont montré une atténuation précoce de la croissance intimale suivie d'un rattrapage tardif au fil du temps après l'implantation de SES ou de PES, probablement en raison d'un processus inflammatoire en cours.86
Malgré la « stabilité » traditionnellement attribuée à l’ISR, environ un tiers des patients atteints de BMS ISR développent un SCA.4
Français Il existe de plus en plus de preuves que l'inflammation chronique et/ou l'insuffisance endothéliale induisent une néoathérosclérose avancée au sein du BMS et du DES (principalement le DES de première génération), ce qui peut être un mécanisme important pour l'ISR avancée ou le ST avancé. Inoue et al. 87 ont rapporté des résultats histologiques à partir d'échantillons d'autopsie après l'implantation de stents coronaires de Palmaz-Schatz, suggérant que l'inflammation péri-stent peut accélérer de nouveaux changements athérosclérotiques indolents au sein du stent. D'autres études10 ont montré que le tissu resténotique au sein du BMS, sur 5 ans, est constitué d'une athérosclérose nouvellement émergente, avec ou sans inflammation péri-stent ; Français Les échantillons de cas de SCA montrent des plaques vulnérables typiques dans les artères coronaires natives Morphologie histologique du bloc avec des macrophages spumeux et des cristaux de cholestérol. De plus, lors de la comparaison du BMS et du DES, une différence significative dans le temps de développement d'une nouvelle athérosclérose a été notée.11,12 Les premiers changements athérosclérotiques dans l'infiltration de macrophages spumeux ont commencé 4 mois après l'implantation du SES, tandis que les mêmes changements dans les lésions du BMS se sont produits 2 ans plus tard et sont restés rares jusqu'à 4 ans. De plus, la pose d'un stent DES pour des lésions instables telles que la fibroathérosclérose à calotte mince (TCFA) ou la rupture intimale a un temps de développement plus court que celui du BMS. Ainsi, la néoathérosclérose semble être plus courante et survient plus tôt dans le DES de première génération que dans le BMS, peut-être en raison d'une pathogenèse différente.
L'impact des DES de deuxième génération ou des DES en cours de développement reste à étudier ; bien que certaines observations existantes des DES de deuxième génération88 suggèrent une inflammation moindre, l'incidence de la néoathérosclérose est similaire à celle de la première génération, mais des recherches supplémentaires sont encore nécessaires.