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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Service de cardiologie, Hôpital de la Fondation Poliambulanza, Brescia, 2 Service de cardiologie, Université catholique du Sacré-Cœur de Rome, Italie Résumé : Les stents à élution de médicament (DES) minimisent les limitations des stents métalliques nus (BMS) après une intervention coronarienne percutanée. Cependant, bien que l'introduction des DES de deuxième génération semble avoir modéré ce phénomène par rapport aux DES de première génération, de sérieuses préoccupations subsistent quant aux complications tardives possibles de l'implantation de stent, telles que la thrombose de stent (ST) et la résection de stent. Sténose intra-stent (RIS). La RIS est un événement potentiellement catastrophique dont le risque a été considérablement réduit grâce à l'optimisation des techniques de stenting, aux nouvelles conceptions de stents et à la double antiagrégation plaquettaire. Le mécanisme exact expliquant sa survenue est à l'étude, et de nombreux facteurs sont en cause. La RIS dans les stents métalliques nus (SMN) était auparavant considérée comme un état stable avec un pic précoce d'hyperplasie intimale (à 6 mois) suivi d'une période de régression de plus d'un an. En revanche, des études cliniques et histologiques sur les stents à élution de médicament (SED) ont mis en évidence une croissance néointimale persistante lors d'un suivi à long terme, un phénomène connu sous le nom de « rattrapage tardif ». L'idée que la RIS est une affection clinique relativement bénigne a récemment été remise en question par des données montrant que les patients atteints de RIS peuvent développer des syndromes coronariens aigus. L'imagerie intracoronaire est une technique invasive permettant d'identifier les plaques d'athérosclérose traitées par stent et les signes de cicatrisation vasculaire post-stent. Elle est fréquemment utilisée pour compléter l'angiographie coronaire diagnostique et guider les procédures interventionnelles. La tomographie par cohérence optique intracoronaire est actuellement considérée comme la technique d'imagerie la plus avancée. Comparée à l'échographie intravasculaire, elle offre une meilleure résolution (au moins 10 fois supérieure), permettant une caractérisation détaillée de la structure superficielle de la paroi vasculaire. Des études d'imagerie « in vivo », concordantes avec les résultats histologiques, suggèrent qu'une inflammation chronique et/ou un dysfonctionnement endothélial peuvent induire une néo-athérosclérose tardive au sein des stents métalliques nus (BMS) et des stents à élution de médicament (DES). Par conséquent, la néo-athérosclérose est devenue le principal facteur suspecté dans la pathogenèse des défaillances tardives de stent. Mots-clés : stent coronaire, thrombose de stent, resténose, néo-athérosclérose
L’intervention coronarienne percutanée (ICP) avec implantation de stent est la procédure la plus couramment utilisée pour le traitement de la maladie coronarienne symptomatique, et la technique continue d’évoluer.¹ Bien que les stents à élution de médicament (SEM) minimisent les limitations des stents métalliques nus (SMN), des complications tardives telles que la thrombose de stent (TS) et la resténose intra-stent (RIS) peuvent survenir après l’implantation d’un stent, et des préoccupations importantes persistent.^2-5
Si la thrombose de stent (TS) est un événement potentiellement catastrophique, la reconnaissance du caractère relativement bénin de la resténose intra-stent (RIS) a récemment été remise en question par la mise en évidence de syndromes coronariens aigus (SCA) chez les patients atteints de RIS.⁴
Aujourd’hui, la tomographie par cohérence optique intracoronaire (OCT)6-9 est considérée comme la technique d’imagerie de pointe actuelle, offrant une meilleure résolution que l’échographie intravasculaire (IVUS). Les études d’imagerie « in vivo »,10-12 cohérentes avec les résultats histologiques, montrent un « nouveau » mécanisme de réponse vasculaire après l’implantation d’un stent, avec une « néo-athérosclérose » de novo au sein des BMS et des DES.
En 1964, Charles Theodore Dotter et Melvin P. Judkins ont décrit la première angioplastie. En 1978, Andreas Gruntzig a réalisé la première angioplastie par ballonnet (angioplastie par ballonnet simple) ; ce traitement révolutionnaire présentait toutefois des inconvénients tels que l’occlusion aiguë du vaisseau et la resténose.¹³ Ceci a conduit à la découverte des stents coronaires : Puel et Sigwart ont implanté le premier stent coronaire en 1986, prévenant ainsi l’occlusion aiguë du vaisseau et la rétraction systolique tardive.¹⁴ Bien que ces premiers stents aient empêché l’occlusion brutale du vaisseau, ils ont provoqué de graves lésions endothéliales et une inflammation. Par la suite, deux essais cliniques marquants, l’essai belgo-néerlandais sur les stents¹⁵ et l’étude sur la resténose des stents¹⁶, ont démontré la sécurité de la pose de stents associée à une double antiagrégation plaquettaire (DAPT) et/ou à des techniques d’implantation appropriées.^17,18 Après ces essais, le nombre d’interventions coronaires percutanées (ICP) a considérablement augmenté.
Cependant, le problème de l'hyperplasie néointimale iatrogène intra-stent après la pose d'un stent nu a rapidement été identifié, entraînant une resténose intra-stent dans 20 à 30 % des lésions traitées. En 2001, les stents à élution de médicament (DES) ont été introduits¹⁹ afin de minimiser le risque de resténose et de réintervention. Les DES ont renforcé la confiance des cardiologues, permettant de traiter un nombre croissant de lésions complexes qui, auparavant, étaient considérées comme pouvant être résolues par un pontage aorto-coronarien. En 2005, 80 à 90 % des interventions coronaires percutanées (ICP) étaient réalisées avec la pose d'un DES.
Tout a ses inconvénients, et depuis 2005, les inquiétudes concernant la sécurité des DES de « première génération » se sont accrues, et des stents de nouvelle génération tels que 20,21 ont été développés et introduits.22 Depuis lors, les efforts visant à améliorer les performances des stents se sont rapidement intensifiés, et de nouvelles technologies surprenantes ont continué d'être découvertes et commercialisées rapidement.
Le BMS est un tube métallique fin en treillis. Après une première expérience avec les supports muraux, les supports Gianturco-Roubin et les supports Palmaz-Schatz, de nombreux BMS différents sont désormais disponibles.
Trois modèles différents sont possibles : à spirale, à mailles tubulaires et à tubes fendus. Les modèles à spirale sont constitués de fils ou de bandes métalliques enroulés en spirale ; les modèles à mailles tubulaires sont constitués de fils enroulés ensemble en une maille pour former un tube ; les modèles à tubes fendus sont constitués de tubes métalliques découpés au laser. Ces dispositifs varient en composition (acier inoxydable, nichrome, chrome-cobalt), en conception structurelle (différents motifs et largeurs d’entretoises, diamètres et longueurs, résistance radiale, radio-opacité) et en systèmes de déploiement (auto-expansibles ou expansibles par ballonnet).
De manière générale, le nouveau BMS est constitué d'un alliage de cobalt-chrome, ce qui permet d'obtenir des entretoises plus fines avec une meilleure navigabilité, tout en conservant la résistance mécanique.
Ils sont constitués d'une plateforme métallique (généralement en acier inoxydable) recouverte d'un polymère qui libère des agents thérapeutiques antiprolifératifs et/ou anti-inflammatoires.
Le sirolimus (également connu sous le nom de rapamycine) a été initialement conçu comme antifongique. Son mécanisme d'action repose sur le blocage de la progression du cycle cellulaire, en inhibant la transition de la phase G1 à la phase S et la formation de la néo-intima. En 2001, les premiers essais cliniques chez l'homme avec le stent à élution de sirolimus (SES) ont montré des résultats prometteurs, conduisant au développement du stent Cypher.²³ De vastes essais ont démontré son efficacité dans la prévention de la resténose intra-stent (RIS).²⁴
Initialement approuvé pour le cancer de l'ovaire, le paclitaxel, grâce à ses puissantes propriétés cytostatiques (stabilisation des microtubules pendant la mitose, arrêt du cycle cellulaire et inhibition de la formation de la néo-intima), est le composé de choix pour Taxus Express PES. Les essais TAXUS V et VI ont démontré l'efficacité à long terme du PES dans les cas de maladie coronarienne complexe à haut risque.^25,26 Le dispositif TAXUS Liberté, qui a suivi, était doté d'une plateforme en acier inoxydable facilitant son administration.
Des données probantes issues de deux revues systématiques et méta-analyses suggèrent que les stents à élution de sirolimus (SES) présentent un avantage par rapport aux stents à élution de paclitaxel (PES) en raison de taux plus faibles de resténose intra-stent (ISR) et de revascularisation du vaisseau cible (TVR), ainsi que d'une tendance à l'augmentation de l'infarctus aigu du myocarde (IAM) dans la cohorte PES. 27,28
Les dispositifs de deuxième génération présentent une épaisseur de maille réduite, une flexibilité/délivrabilité améliorée, une biocompatibilité polymère/des profils d'élution de médicament améliorés et une excellente cinétique de réendothélialisation. Dans la pratique actuelle, ce sont les conceptions de DES les plus avancées et les principaux stents coronaires implantés dans le monde.
Taxus Elements représente une avancée majeure grâce à un polymère unique conçu pour optimiser la libération précoce et à un nouveau système d'armatures en platine-chrome offrant des armatures plus fines et une radio-opacité accrue. L'essai PERSEUS 29 a mis en évidence des résultats similaires entre Element et Taxus Express jusqu'à 12 mois. Cependant, les essais comparant les éléments en if à d'autres DES de deuxième génération sont encore insuffisants.
Le stent à élution de zotarolimus (ZES) Endeavor repose sur une plateforme de stent en cobalt-chrome plus résistante, offrant une flexibilité accrue et des mailles de plus petite taille. Le zotarolimus est un analogue du sirolimus aux effets immunosuppresseurs similaires, mais à la lipophilie renforcée, favorisant ainsi sa localisation à la paroi vasculaire. Le ZES utilise un nouveau revêtement polymère de phosphorylcholine conçu pour optimiser la biocompatibilité et minimiser l'inflammation. La plupart des médicaments sont élués lors de la phase initiale de la lésion, suivie de la réparation artérielle. Après le premier essai ENDEAVOR, l'essai ENDEAVOR III a comparé le ZES aux stents à élution de sirolimus (SES). Il a mis en évidence une perte luminale tardive et une resténose intra-stent (RIS) plus importantes, mais moins d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) que les SES.³⁰ L'essai ENDEAVOR IV, comparant le ZES aux stents à élution de paclitaxel (PES), a de nouveau constaté une incidence plus élevée de RIS, mais une incidence plus faible d'infarctus du myocarde (IDM), vraisemblablement due à une thrombose de stent (TS) très avancée dans le groupe ZES.³¹ Cependant, l'essai PROTECT n'a pas démontré de différence de taux de TS entre l'Endeavor et le Cypher. stents.32
Endeavor Resolute est une version améliorée du stent Endeavor, dotée d'un nouveau polymère à trois couches. Le stent Resolute Integrity (parfois appelé DES de troisième génération), plus récent, repose sur une nouvelle plateforme offrant des capacités de libération supérieures (plateforme Integrity BMS) et un nouveau polymère à trois couches plus biocompatible. Ce polymère permet de supprimer la réponse inflammatoire initiale et de libérer la majeure partie du médicament au cours des 60 jours suivants. Un essai comparant Resolute à Xience V (stent à élution d'évérolimus [EES]) a démontré la non-infériorité du système Resolute en termes de mortalité et d'échec de la lésion cible.^33,34
L’évérolimus, un dérivé du sirolimus, est également un inhibiteur du cycle cellulaire utilisé dans le développement des stents à élution de sirolimus (EES) Xience (plateforme Multi-link Vision BMS) et Promus (plateforme Platinum Chromium). L’étude SPIRIT^35-37 a démontré une amélioration des performances et une réduction des événements indésirables cardiovasculaires majeurs (MACE) avec le stent Xience V par rapport au stent à élution de paclitaxel (PES), tandis que l’étude EXCELLENT a démontré la non-infériorité des EES par rapport aux SES en termes de réduction des pertes tardives à 9 mois et des événements cliniques à 12 mois³⁸. Enfin, le stent Xience a démontré des avantages par rapport aux stents métalliques nus (BMS) dans le contexte d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM)³⁹.
Les cellules progénitrices endothéliales (CPE) constituent un sous-ensemble de cellules circulantes impliquées dans l'homéostasie vasculaire et la réparation endothéliale. L'augmentation du nombre de CPE au niveau de la lésion vasculaire favorise une réendothélialisation précoce, réduisant potentiellement le risque de thrombose de stent (TS). La première application des principes de la biologie des CPE dans la conception de stents est le stent Genous, revêtu d'anticorps anti-CD34, capable de se lier aux CPE circulantes grâce à ses marqueurs hématopoïétiques afin de stimuler la réendothélialisation. Malgré des résultats initiaux encourageants, des données récentes font état de taux élevés de revascularisation du vaisseau cible (RVT).⁴⁰
Compte tenu des effets potentiellement néfastes d'une cicatrisation retardée induite par les polymères, associée au risque de thrombose de stent, les polymères bioabsorbables offrent les avantages des stents à élution de médicament (DES), tout en évitant les préoccupations de longue date concernant la persistance des polymères. À ce jour, différents systèmes bioabsorbables ont été approuvés (par exemple, Nobori et Biomatrix, stent à élution de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mais les données publiées concernant leurs résultats à long terme sont limitées.⁴¹
Les matériaux bioabsorbables présentent l'avantage théorique d'assurer un soutien mécanique initial en tenant compte du recul élastique et de réduire les risques à long terme associés aux armatures métalliques existantes. De nouvelles technologies ont conduit au développement de polymères à base d'acide lactique (acide poly-L-lactique [PLLA]), mais de nombreux systèmes de stents sont encore en développement, bien que la détermination de l'équilibre idéal entre l'élution du médicament et la cinétique de dégradation demeure un défi. L'essai ABSORB a démontré la sécurité et l'efficacité des stents en PLLA à élution d'évérolimus.⁴³ La deuxième génération du stent Absorb a constitué une amélioration par rapport à la précédente, avec un bon suivi à deux ans.⁴⁴ L'essai ABSORB II, actuellement en cours et premier essai randomisé comparant le stent Absorb au stent Xience Prime, devrait fournir des données supplémentaires, et les premiers résultats disponibles sont prometteurs.⁴⁵ Cependant, le contexte idéal, la technique d'implantation optimale et le profil de sécurité pour les lésions coronaires restent à préciser.
La thrombose associée aux stents métalliques nus (BMS) et aux stents à élution de médicament (DES) est associée à un pronostic clinique défavorable. Dans un registre de patients ayant bénéficié d'une implantation de DES, 24 % des thromboses de stent (TS) ont entraîné un décès, 60 % un infarctus du myocarde non fatal et 7 % un angor instable. L'angioplastie coronaire percutanée (ICP) en urgence pour TS est généralement sous-optimale, avec un taux de récidive de 12 %.
La thrombose de stent avancée (TS) peut entraîner des complications cliniques graves. Dans l'étude BASKET-LATE, 6 à 18 mois après la pose d'un stent, les taux de mortalité cardiaque et d'infarctus du myocarde non fatal étaient plus élevés dans le groupe DES que dans le groupe BMS (4,9 % et 1,3 %, respectivement).²⁰ Une méta-analyse de neuf essais, incluant 5 261 patients randomisés entre SES, PES et BMS, a rapporté qu'à 4 ans de suivi, les SES (0,6 % vs 0 %, p = 0,025) et les PES (0,7 %) augmentaient l'incidence de TS très tardive de 0,2 % (p = 0,028) par rapport aux BMS.⁴⁹ En revanche, une méta-analyse portant sur 5 108 patients²¹ a rapporté une augmentation relative de 60 % du risque de décès ou d'infarctus du myocarde avec les SES par rapport aux BMS (p = 0,03), tandis que les PES étaient associés à une augmentation non significative de 15 % (suivi de 9 mois à 18 mois). 3 ans).
De nombreux registres, essais randomisés et méta-analyses ont étudié le risque relatif de thrombose de stent (TS) après implantation de stents métalliques nus (SMN) et de stents à élution de médicament (SED), avec des résultats contradictoires. Dans un registre portant sur 6 906 patients ayant reçu un SMN ou un SED, aucune différence n'a été observée concernant les résultats cliniques ou les taux de TS au cours d'un suivi d'un an.⁴⁸ Dans un autre registre incluant 8 146 patients, le risque de TS persistante était de 0,6 % par an par rapport aux SMN.⁴⁹ Une méta-analyse d'essais comparant les stents à élution de sirolimus (SES) ou à élution de paclitaxel (PES) aux SMN a montré un risque accru de mortalité et d'infarctus du myocarde (IDM) avec les SED de première génération par rapport aux SMN,²¹ et une autre méta-analyse portant sur 4 545 patients randomisés pour recevoir un SES ou un PES n'a révélé aucune différence d'incidence de TS entre les PES et les SMN après quatre ans de suivi.⁵⁰ D'autres études en vie réelle ont démontré un risque accru de TS avancée et d'IDM chez les patients recevant des SED de première génération après l'arrêt d'une double antiagrégation plaquettaire (DAPT).⁵¹
Compte tenu des données contradictoires, plusieurs analyses groupées et méta-analyses ont conclu que les stents à élution de médicament (DES) et les stents métalliques nus (BMS) de première génération ne présentaient pas de différence significative en termes de risque de décès ou d'infarctus du myocarde (IDM), tandis que les stents à élution de sirolimus (SES) et à élution de paclitaxel (PES) étaient associés à un risque accru de thrombose de stent très avancée par rapport aux BMS. Afin d'examiner les données disponibles, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a constitué un groupe d'experts⁵³ qui a publié une déclaration reconnaissant l'efficacité des DES de première génération pour les indications approuvées et le faible risque de thrombose de stent très avancée. En conséquence, la FDA et l'association recommandent d'étendre la durée de la double antiagrégation plaquettaire (DAPT) à un an, malgré le peu de données étayant cette recommandation.
Comme mentionné précédemment, des DES de deuxième génération dotés de caractéristiques de conception avancées ont été développés. Les EES en CoCr ont fait l'objet des études cliniques les plus approfondies. Dans une méta-analyse de Baber et al.⁵⁴ portant sur 17 101 patients, les EES en CoCr ont significativement réduit le risque de thrombose de stent (TS) certaine/probable et d'infarctus du myocarde (IDM) par rapport aux PES, SES et ZES après 21 mois. Enfin, Palmerini et al. ont montré, dans une méta-analyse portant sur 16 775 patients, que les EES en CoCr présentaient des taux de TS certaine significativement plus faibles à court, à long terme, à 1 an et à 2 ans par rapport aux autres DES regroupés.⁵⁵ Des études en vie réelle ont démontré une réduction du risque de TS avec les EES en CoCr par rapport aux DES de première génération.⁵⁶
Le Re-ZES a été comparé au CoCr-EES dans les essais RESOLUTE-AC et TWENTE.33,57 Il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence de la mortalité, de l'infarctus du myocarde ou de la ST définitive entre les deux stents.
Dans une méta-analyse en réseau portant sur 50 844 patients et incluant 49 essais contrôlés randomisés (ECR), l’endoprothèse à élution de sirolimus en cochrome (CoCr-EES) était associée à une incidence significativement plus faible de thrombose de stent (TS) confirmée que l’endoprothèse métallique nue (BMS), un résultat non observé avec les autres endoprothèses à élution de sirolimus (DES). Cette réduction était significative non seulement à court terme et à 30 jours (odds ratio [OR] : 0,21 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,11-0,42), mais aussi à 1 an (OR : 0,27 ; IC à 95 % : 0,08-0,74) et à 2 ans (OR : 0,35 ; IC à 95 % : 0,17-0,69). Comparée aux endoprothèses à élution de paclitaxel (PES), aux endoprothèses à élution de sirolimus (SES) et aux endoprothèses à élution de zéolithe (ZES), l’endoprothèse à élution de sirolimus en cochrome était associée à une incidence plus faible de TS à 1 an.
La thrombose de stent précoce (TS) est liée à différents facteurs. La morphologie de la plaque sous-jacente et la charge thrombotique semblent influencer les résultats après une intervention coronarienne percutanée (ICP) ; une pénétration plus profonde des mailles due à un prolapsus du noyau nécrotique (NN), des déchirures médiales sur toute la longueur du stent, une dissection secondaire avec marges résiduelles ou un rétrécissement significatif des marges, un stentage optimal, une apposition incomplète et une expansion incomplète sont autant de facteurs qui contribuent à la TS. Le traitement par antiagrégants plaquettaires n'affecte pas significativement l'incidence de la TS précoce : l'incidence de la TS aiguë et subaiguë sous double antiagrégation plaquettaire (DAPT) dans un essai randomisé comparant les stents métalliques nus (BMS) aux stents à élution de médicament (DES) était similaire (< 1 %). Ainsi, la TS précoce semble être principalement liée aux lésions thérapeutiques sous-jacentes et aux facteurs chirurgicaux.
Aujourd'hui, l'attention se porte particulièrement sur la thrombose de stent (TS) tardive/très tardive. Si les facteurs procéduraux et techniques semblent jouer un rôle majeur dans le développement de la TS aiguë et subaiguë, le mécanisme des événements thrombotiques retardés apparaît plus complexe. Il a été suggéré que certaines caractéristiques du patient pourraient constituer des facteurs de risque de TS avancée et très avancée : diabète, syndrome coronarien aigu (SCA) lors de l'intervention initiale, insuffisance rénale, âge avancé, fraction d'éjection réduite, événements cardiaques indésirables majeurs dans les 30 jours suivant l'intervention initiale. Pour les stents métalliques nus (BMS) et les stents à élution de médicament (DES), les variables procédurales, telles que le petit calibre des vaisseaux, les bifurcations, la maladie polyvasculaire, la calcification, l'occlusion totale et la longueur des stents, semblent être associées au risque de TS avancée.^62,63 Une réponse insuffisante au traitement antiplaquettaire est un facteur de risque majeur de thrombose avancée sur DES⁵¹. Cette réponse peut être due à une mauvaise observance du traitement par le patient, à un sous-dosage, à des interactions médicamenteuses, à des comorbidités affectant la réponse au médicament, à des polymorphismes génétiques au niveau du récepteur (en particulier la résistance au clopidogrel) et à une surexpression d'autres activateurs plaquettaires. Voies de signalisation. La néo-athérosclérose intra-stent est considérée comme un mécanisme important de défaillance tardive du stent, notamment la thrombose tardive du stent (TS64) (section « Néo-athérosclérose intra-stent »). L’endothélium intact sépare la paroi vasculaire thrombosée et les mailles du stent du flux sanguin et sécrète des substances antithrombotiques et vasodilatatrices. Les DES exposent la paroi vasculaire à des médicaments antiprolifératifs et à une plateforme à élution médicamenteuse ayant des effets différentiels sur la cicatrisation et la fonction endothéliales, avec un risque de thrombose tardive.65 Des études pathologiques suggèrent que les polymères durables des DES de première génération peuvent contribuer à une inflammation chronique, à un dépôt chronique de fibrine, à une mauvaise cicatrisation endothéliale et, par conséquent, à un risque accru de thrombose.3 L’hypersensibilité tardive aux DES semble être un autre mécanisme conduisant à la TS. Virmani et al.66 ont rapporté des résultats post-mortem post-TS montrant une expansion de l’anévrisme au niveau du segment de stent avec des réactions d’hypersensibilité locales composées de lymphocytes T et d’éosinophiles ; Ces résultats pourraient refléter l'influence de polymères non érodables.⁶⁷ La malapposition du stent peut être due à une expansion sous-optimale de celui-ci ou survenir plusieurs mois après l'ICP. Bien que la malapposition procédurale soit un facteur de risque de thrombose de stent aiguë et subaiguë, la signification clinique de la malapposition acquise du stent pourrait dépendre d'un remodelage artériel agressif ou d'une cicatrisation retardée induite par les médicaments, mais sa signification clinique reste controversée.⁶⁸
Les effets protecteurs des DES de deuxième génération peuvent inclure une endothélialisation plus rapide et intacte, ainsi que des différences dans l'alliage et la structure du stent, l'épaisseur des mailles, les propriétés du polymère et le type, la dose et la cinétique du médicament antiprolifératif.
Par rapport aux stents CoCr-EES, les fines mailles (81 µm) en cobalt-chrome, les fluoropolymères antithrombotiques, la faible quantité de polymère et la faible charge médicamenteuse pourraient contribuer à une incidence plus faible de thrombose de stent. Des études expérimentales ont montré que la thrombose et le dépôt de plaquettes des stents revêtus de fluoropolymère sont significativement inférieurs à ceux des stents métalliques nus.⁶⁹ Il convient d'étudier plus avant si d'autres stents à élution de médicament de deuxième génération présentent des propriétés similaires.
Les stents coronaires améliorent le taux de succès chirurgical des interventions coronaires par rapport à l'angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) traditionnelle, qui présente des complications mécaniques (occlusion vasculaire, dissection, etc.) et un taux élevé de resténose (jusqu'à 40 à 50 % des cas). À la fin des années 1990, près de 70 % des interventions coronaires percutanées étaient réalisées avec implantation d'un stent métallique nu (BMS).⁷⁰
Cependant, malgré les progrès technologiques, techniques et médicaux, le risque de resténose après implantation d'un stent nu est d'environ 20 %, et peut dépasser 40 % dans certains sous-groupes.⁷¹ Globalement, les études cliniques ont montré que la resténose après implantation d'un stent nu, similaire à celle observée après une angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) conventionnelle, atteint un pic entre 3 et 6 mois et disparaît après 1 an.⁷²
Les DES réduisent davantage l'incidence de la resténose intra-stent (RIS)⁷³, bien que cette réduction dépende de l'angiographie et du contexte clinique. Le revêtement polymère du DES libère des agents anti-inflammatoires et antiprolifératifs, inhibe la formation de néo-intima et retarde le processus de réparation vasculaire pendant des mois, voire des années⁷⁴. Une croissance néo-intimale persistante lors du suivi à long terme après implantation d'un DES, un phénomène connu sous le nom de « rattrapage tardif », a été observée dans des études cliniques et histologiques⁷⁵.
Les lésions vasculaires survenant lors d'une intervention coronarienne percutanée (ICP) induisent un processus complexe d'inflammation et de réparation sur une période relativement courte (de quelques semaines à quelques mois), aboutissant à une endothélialisation et à la formation d'une néo-intima. D'après les observations histopathologiques, l'hyperplasie néo-intimale (stents métalliques nus et stents à élution de médicament) après implantation d'un stent est principalement composée de cellules musculaires lisses prolifératives au sein d'une matrice extracellulaire riche en protéoglycanes.⁷⁰
L’hyperplasie néointimale représente donc un processus de réparation impliquant des facteurs de coagulation et d’inflammation, ainsi que des cellules induisant la prolifération des cellules musculaires lisses et la formation de la matrice extracellulaire. Immédiatement après une intervention coronarienne percutanée (ICP), les plaquettes et la fibrine se déposent sur la paroi vasculaire et recrutent les leucocytes via une série de molécules d’adhésion cellulaire. Les leucocytes roulants se fixent aux plaquettes adhérentes par interaction entre l’intégrine leucocytaire Mac-1 (CD11b/CD18) et la glycoprotéine plaquettaire Ibα53 ou le fibrinogène lié à la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa.76,77
D'après des données récentes, les cellules progénitrices dérivées de la moelle osseuse sont impliquées dans les réponses vasculaires et les processus de réparation. La mobilisation des cellules progénitrices endothéliales (CPE) de la moelle osseuse vers le sang périphérique favorise la régénération endothéliale et la néovascularisation postnatale. Il semblerait que les cellules progénitrices des muscles lisses (CPML) de la moelle osseuse migrent vers le site de la lésion vasculaire, induisant une prolifération néointimale.⁷⁸ Auparavant, les cellules CD34+ étaient considérées comme une population fixe de CPE ; des études ultérieures ont montré que l'antigène de surface CD34 reconnaît en réalité des cellules souches médullaires indifférenciées capables de se différencier en CPE et en CPML. La transdifférenciation des cellules CD34+ vers la lignée CPE ou CPML dépend du microenvironnement ; les conditions ischémiques induisent une différenciation vers le phénotype CPE pour favoriser la réendothélialisation, tandis que les conditions inflammatoires induisent une différenciation vers le phénotype CPML pour favoriser la prolifération néointimale.⁷⁹
Le diabète augmente le risque de resténose intra-stent (RIS) de 30 à 50 % après l'implantation d'un stent nu (BMS)⁸⁰, et l'incidence plus élevée de resténose chez les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques persiste également à l'ère des stents à élution de médicament (DES). Les mécanismes sous-jacents à cette observation sont probablement multifactoriels, impliquant des facteurs systémiques (p. ex., variabilité de la réponse inflammatoire) et anatomiques (p. ex., vaisseaux de plus petit diamètre, lésions plus longues, maladie diffuse, etc.) qui augmentent indépendamment le risque de RIS⁷⁰.
Le diamètre du vaisseau et la longueur de la lésion ont influencé indépendamment l'incidence de la resténose intra-stent (RIS), les lésions de plus petit diamètre et plus longues augmentant significativement les taux de resténose par rapport aux lésions de plus grand diamètre et plus courtes.71
Les plateformes de stents de première génération présentaient des mailles de stent plus épaisses et des taux d'ISR plus élevés que les plateformes de stents de deuxième génération avec des mailles plus fines.
De plus, l'incidence de la resténose était liée à la longueur du stent : les stents de plus de 35 mm étaient presque deux fois plus longs que ceux de moins de 20 mm. Le diamètre minimal final du stent jouait également un rôle important : un diamètre minimal final plus petit prédisait un risque significativement accru de resténose.^81,82
Traditionnellement, l'hyperplasie intimale après implantation d'un stent nu est considérée comme stable, avec un pic précoce entre 6 mois et 1 an, suivi d'une période de quiescence tardive. Un pic précoce de croissance intimale a été précédemment rapporté, suivi d'une régression intimale avec élargissement de la lumière plusieurs années après l'implantation du stent ;⁷¹ la maturation des cellules musculaires lisses et les altérations de la matrice extracellulaire ont été suggérées comme mécanismes possibles de la régression néointimale tardive.⁸³ Cependant, des études avec un suivi à long terme plus long ont montré une réponse triphasique après la pose d'un stent nu, avec une resténose précoce, une régression intermédiaire et une resténose luminale tardive.⁸⁴
À l’ère des DES, une néo-intima tardive a été initialement démontrée après l’implantation de SES ou de PES dans des modèles animaux.85 Plusieurs études IVUS ont montré une atténuation précoce de la néo-intima suivie d’une reprise tardive au fil du temps après l’implantation de SES ou de PES, possiblement due à un processus inflammatoire persistant.86
Malgré la « stabilité » traditionnellement attribuée à la resténose intra-stent (RIS), environ un tiers des patients porteurs d’un stent métallique nu (BMS) développent un syndrome coronarien aigu (SCA).⁴
Il existe de plus en plus de preuves que l'inflammation chronique et/ou l'insuffisance endothéliale induisent une néo-athérosclérose avancée au sein des BMS et des DES (principalement des DES de première génération), ce qui pourrait être un mécanisme important pour l'ISR avancée ou la ST avancée. Inoue et al. 87 ont rapporté des résultats histologiques d'échantillons d'autopsie après implantation de stents coronaires Palmaz-Schatz, suggérant que l'inflammation péri-stent pourrait accélérer de nouvelles modifications athéroscléreuses indolentes au sein du stent. D'autres études10 ont montré que le tissu resténotique au sein du BMS, sur 5 ans, est constitué d'athérosclérose nouvellement émergente, avec ou sans inflammation péri-stent ; Les échantillons prélevés chez des patients atteints de SCA présentent des plaques vulnérables typiques dans les artères coronaires natives. La morphologie histologique de l'obstruction révèle la présence de macrophages spumeux et de cristaux de cholestérol. De plus, une différence significative a été observée dans le délai d'apparition de la néo-athérosclérose entre les stents métalliques nus (BMS) et les stents à élution de médicament (DES).^11,12 Les premiers signes d'athérosclérose, caractérisés par une infiltration de macrophages spumeux, sont apparus 4 mois après l'implantation d'un DES, tandis que ces mêmes signes dans les lésions BMS sont apparus 2 ans plus tard et sont restés rares jusqu'à 4 ans. Par ailleurs, la pose d'un DES pour des lésions instables, telles que la fibro-athérosclérose à capsule fine (TCFA) ou la rupture intimale, induit un délai d'apparition plus court qu'avec les BMS. Ainsi, la néo-athérosclérose semble plus fréquente et survient plus précocement avec les DES de première génération qu'avec les BMS, probablement en raison d'une pathogénie différente.
L'impact des DES de deuxième génération ou des DES sur le développement reste à étudier ; bien que certaines observations existantes sur les DES de deuxième génération88 suggèrent moins d'inflammation, l'incidence de la néo-athérosclérose est similaire à celle de la première génération, mais des recherches supplémentaires sont encore nécessaires.