Javascript у цяперашні час адключаны ў вашым браўзеры. Некаторыя функцыі гэтага сайта не будуць працаваць, калі javascript адключаны.
Зарэгіструйцеся, указаўшы свае канкрэтныя дадзеныя і канкрэтны прэпарат, які вас цікавіць, і мы супаставім прадстаўленую вамі інфармацыю з артыкуламі ў нашай шырокай базе дадзеных і неадкладна дашлем вам копію ў фармаце PDF па электроннай пошце.
Марта Франчэска Бранкаці, 1 Франчэска Бурцота, 2 Карла Трані, 2 Арнела Леонцы, 1 Клаўдыё Куча, 1 Філіпа Крэа2 1 Кардыялагічнае аддзяленне, бальніца фонду «Поліамбуланца», Брэшыя, 2 Кардыялагічнае аддзяленне, Каталіцкі ўніверсітэт Святога Сэрца Рыма, Італія Рэзюмэ: Стэнты з лекавым пакрыццём (СЛП) мінімізуюць абмежаванні стэнтаў з голым металам (ГМС) пасля перкутаннага каранарнага ўмяшання. Аднак, хоць увядзенне СЛП другога пакалення, відаць, змякчыла гэтую з'яву ў параўнанні з СЛП першага пакалення, застаюцца сур'ёзныя асцярогі з нагоды магчымых позніх ускладненняў імплантацыі стэнта, такіх як тромбоз стэнта (ТС) і рэзекцыя стэнта. Стэноз (ССТ). СТ — гэта патэнцыйна катастрафічная падзея, рызыка якой была значна зніжана дзякуючы аптымізаванаму стэнтаванню, новым канструкцыям стэнтаў і двайной антытромбацытарнай тэрапіі. Дакладны механізм, які тлумачыць яго ўзнікненне, даследуецца, і сапраўды, за гэта адказныя некалькі фактараў. ССТ пры БМС раней лічыўся стацыянарным станам з раннім пікам гіперплазіі інтымы (праз 6 месяцаў), за якім ішоў перыяд рэгрэсіі больш за 1 год. Наадварот, як клінічныя, так і гісталагічныя даследаванні ССТ прадэманстравалі доказы ўстойлівага росту неаінтымы падчас працяглага назірання, з'явы, вядомай як з'ява «позняга даганяння». Меркаванне аб тым, што ССТ з'яўляецца адносна дабраякасным клінічным станам, нядаўна было аспрэчана доказамі таго, што ў пацыентаў з ССТ могуць развіцца вострыя каранарныя сіндромы. Інтракаранарная візуалізацыя — гэта інвазіўны метад, які дазваляе выявіць стэнтаваныя атэрасклератычныя бляшкі і асаблівасці гаення сасудаў пасля стэнтавання; Яго часта выкарыстоўваюць для завяршэння дыягнастычнай каранарнай ангіяграфіі і правядзення інтэрвенцыйных працэдур. Унутрыкаранарная аптычная кагерэнтная тамаграфія ў цяперашні час лічыцца найбольш перадавым метадам візуалізацыі. У параўнанні з унутрысасудзістым ультрагукавым даследаваннем, яна забяспечвае лепшае разрозненне (прынамсі, >10 разоў), што дазваляе падрабязна ахарактарызаваць павярхоўную структуру сценкі сасуда. Даследаванні візуалізацыі in vivo, якія адпавядаюць гісталагічным дадзеным, сведчаць аб тым, што хранічнае запаленне і/або эндатэліяльная дысфункцыя могуць выклікаць неатэрасклероз на позніх стадыях пры BMS і DES. Такім чынам, неатэрасклероз стаў асноўнай прычынай патагенезу позняй няўдачы стэнта. Ключавыя словы: каранарны стэнт, тромбоз стэнта, рэстэноз, неатэрасклероз
Перкутаннае каранарнае ўмяшанне (ЧКВ) з імплантацыяй стэнта з'яўляецца найбольш шырока выкарыстоўванай працэдурай лячэння сімптаматычнай ішэмічнай хваробы сэрца, і гэтая методыка працягвае развівацца.1 Нягледзячы на ​​тое, што стэнты з лекавым пакрыццём (ЛП) мінімізуюць абмежаванні стэнтаў з голым металам (ГМС), пры імплантацыі стэнта могуць узнікнуць такія познія ўскладненні, як тромбоз стэнта (ТС) і рэстэноз у стэнце (РССТ), сур'ёзныя праблемы застаюцца.2-5
Калі СТ з'яўляецца патэнцыйна катастрафічнай падзеяй, прызнанне таго, што ІСР з'яўляецца адносна дабраякасным захворваннем, нядаўна было аспрэчана доказамі вострага каранарнага сіндрому (АКС) у пацыентаў з ІСР.4
Сёння ўнутрыкаранарная аптычная кагерэнтная тамаграфія (АКТ)6-9 лічыцца найноўшым метадам візуалізацыі, які прапануе лепшую раздзяляльную здольнасць, чым унутрысасудзістае ультрагукавое даследаванне (ВУСІ). Даследаванні візуалізацыі «in vivo»10-12, якія адпавядаюць гісталагічным вынікам, паказваюць «новы» механізм сасудзістай рэакцыі пасля імплантацыі стэнта з de novo «неатэрасклерозам» пры СБМС і ДЭС.
У 1964 годзе Чарльз Тэадор Дотэр і Мелвін П. Джадкінс апісалі першую ангіяпластыку. У 1978 годзе Андрэас Грунцыг правёў першую балонную ангіяпластыку (звычайную балонную ангіяпластыку); гэта быў рэвалюцыйны метад лячэння, але меў недахопы вострага закрыцця сасудаў і рэстэнозу.13 Гэта прывяло да адкрыцця каранарных стэнтаў: Пуэль і Зігварт разгарнулі першы каранарны стэнт у 1986 годзе, забяспечыўшы стэнт для прадухілення вострага закрыцця сасудаў і позняй сісталічнай рэтракцыі.14 Нягледзячы на ​​тое, што гэтыя першапачатковыя стэнты прадухілілі рэзкае закрыццё сасуда, яны выклікалі сур'ёзнае пашкоджанне эндатэлія і запаленне. Пазней два знакавыя даследаванні, Бельгійска-галандскае даследаванне стэнтаў15 і Даследаванне рэстэнозу стэнтаў16, прапагандавалі бяспеку стэнціравання з падвойнай антытромбацытарнай тэрапіяй (DAPT) і/або адпаведнымі метадамі разгортвання.17,18 Пасля гэтых даследаванняў назіралася значнае павелічэнне колькасці выкананых ЧКВ.
Аднак праблема ятрагеннай гіперплазіі неаінтымы ў стэнце пасля ўстаноўкі СКШ была хутка выяўлена, што прывяло да ізаляцыі стэнта ў 20–30% лячэных паражэнняў. У 2001 годзе быў уведзены СЛШ19, каб мінімізаваць неабходнасць рэстэнозу і паўторнага ўмяшання. СЛШ павысілі давер кардыёлагаў, дазволіўшы лячыць усё большую колькасць складаных паражэнняў, якія раней лічыліся вырашальнымі з дапамогай аортакаранарнага шунтавання. У 2005 годзе 80–90% усіх ЧКВ суправаджаліся СЛШ.
Усё мае свае недахопы, і з 2005 года ўзрасла занепакоенасць бяспекай стэнтаў «першага пакалення», і былі распрацаваны і ўкаранёны стэнты новага пакалення, такія як 20,21.22 З таго часу намаганні па паляпшэнні прадукцыйнасці стэнтаў хутка ўзраслі, і новыя, нечаканыя тэхналогіі працягваюць адкрывацца і хутка выводзіцца на рынак.
BMS — гэта сеткаватая тонкая дроцяная трубка. Пасля першага досведу выкарыстання насценнага мацавання, мацавання Gianturco-Roubin і мацавання Palmaz-Schatz, цяпер даступна мноства розных BMS.
Магчымыя тры розныя канструкцыі: шпулька, трубчастая сетка і шчылінная трубка. Шпулькавыя канструкцыі ўключаюць металічныя дроты або палоскі, сфармаваныя ў круглую форму шпулькі; трубчастыя сеткавыя канструкцыі ўключаюць дроты, абгорнутыя разам у сетку, каб утварыць трубку; шчылінныя трубкі складаюцца з металічных трубак, выразаных лазерам. Гэтыя прылады адрозніваюцца па складзе (нержавеючая сталь, ніхром, кобальтавы хром), канструкцыі (розныя мадэлі і шырыня распорак, дыяметры і даўжыні, радыяльная трываласць, рентгеноконтрастнасць) і сістэмах дастаўкі (самараспаўсюджвальныя або распаўсюджвальныя балонам).
Як правіла, новая сістэма кіравання будынкам (BMS) выраблена са сплаву кобальт-хром, што дазваляе атрымаць больш тонкія стойкі з палепшанай праходнасцю і захаваннем механічнай трываласці.
Яны складаюцца з металічнай стэнт-платформы (звычайна з нержавеючай сталі), пакрытай палімерам, які элюіруе антыпраліфератыўныя і/або супрацьзапаленчыя тэрапеўтычныя прэпараты.
Сіролімус (таксама вядомы як рапаміцын) першапачаткова быў распрацаваны як супрацьгрыбковы сродак. Яго механізм дзеяння заснаваны на блакаванні прагрэсавання клеткавага цыклу шляхам блакавання пераходу з фазы G1 у фазу S і інгібіравання ўтварэння неаінтымы. У 2001 годзе «першы на людзях» вопыт выкарыстання СЭС паказаў шматабяцальныя вынікі, што прывяло да распрацоўкі стэнта Cypher.23 Маштабныя даследаванні прадэманстравалі яго эфектыўнасць у прафілактыцы інфекцыйнай рэцыдыўнай недастатковасці.24
Паклітаксел першапачаткова быў дазволены для лячэння раку яечнікаў, але яго магутныя цытастатычныя ўласцівасці — прэпарат стабілізуе мікратрубачкі падчас мітозу, прыводзіць да прыпынку клеткавага цыклу і інгібіруе ўтварэнне неаінтымальных клетак — робяць яго прэпаратам для Taxus Express PES. Выпрабаванні TAXUS V і VI прадэманстравалі доўгатэрміновую эфектыўнасць PES пры высокай рызыцы складанай ішэмічнай хваробы сэрца.25,26 Наступны TAXUS Liberté меў платформу з нержавеючай сталі для больш лёгкай дастаўкі.
Пераканаўчыя доказы двух сістэматычных аглядаў і метааналізаў сведчаць аб тым, што СЭС мае перавагу над ПЭС з-за больш нізкіх паказчыкаў МІС і рэваскулярызацыі мэтавых сасудаў (РМС), а таксама тэндэнцыі да павелічэння колькасці вострага інфаркту міякарда (ВІМ) у кагорце ПЭС.27,28
Прылады другога пакалення маюць паменшаную таўшчыню стрыктаў, палепшаную гнуткасць/лёгкасць дастаўкі, палепшаныя профілі біясумяшчальнасці палімераў/вывядзення лекаў і выдатную кінетыку рээндатэлялізацыі. У сучаснай практыцы яны з'яўляюцца найбольш перадавымі канструкцыямі ДЭС і асноўнымі каранарнымі стэнтамі, імплантаванымі ва ўсім свеце.
Taxus Elements — гэта далейшае развіццё з унікальным палімерам, распрацаваным для максімальнага ранняга вызвалення, і новай плацінава-хромавай сістэмай распорак, якая забяспечвае больш тонкія распоры і палепшаную рэнтгенакантальнасць. У даследаванні PERSEUS 29 адзначаліся падобныя вынікі паміж Element і Taxus Express на працягу да 12 месяцаў. Аднак выпрабаванняў, якія параўноўвалі б элементы з ціса з іншымі DES другога пакалення, недастаткова.
Стэнт Endeavor з пакрыццём зотаралімусам (ZES) заснаваны на больш трывалай кобальтава-хромавай платформе стэнта з большай гнуткасцю і меншым памерам стрыкера стэнта. Зотаралімус - гэта аналаг сіралімусу з падобнымі імунасупрэсіўнымі эфектамі, але палепшанай ліпафільнасцю для паляпшэння лакалізацыі сценкі сасуда. ZES выкарыстоўвае новае палімернае пакрыццё з фасфарылхаліну, прызначанае для максімізацыі біясумяшчальнасці і мінімізацыі запалення. Большасць лекаў элюююцца падчас пачатковай фазы пашкоджання, пасля чаго адбываецца аднаўленне артэрый. Пасля першага выпрабавання ENDEAVOR у наступным выпрабаванні ENDEAVOR III параўноўвалі ZES з SES, якое паказала большую страту прасвету ў канцы і ISR, але меншую колькасць сур'ёзных неспрыяльных сардэчна-сасудзістых падзей (MACE), чым SES.30 У выпрабаванні ENDEAVOR IV, у якім параўноўвалі ZES з PES, зноў выявілі больш высокую частату ISR, але больш нізкую частату інфаркту міякарда, нібыта з-за вельмі запушчанага ST у групе ZES.31 Аднак выпрабаванне PROTECT не змагло прадэманстраваць розніцу ў частаце ST паміж стэнтамі Endeavor і Cypher.32
Endeavor Resolute — гэта палепшаная версія стэнта Endeavor з новым трохслаёвым палімерам. Новы Resolute Integrity (часам яго называюць DES трэцяга пакалення) заснаваны на новай платформе з больш шырокімі магчымасцямі дастаўкі (платформа Integrity BMS), а новы, больш біясумяшчальны трохслаёвы палімер можа падаўляць пачатковую запаленчую рэакцыю і элюіраваць большую частку прэпарата на працягу наступных 60 дзён. Выпрабаванне, якое параўноўвала Resolute з Xience V (стэнт з элюіруючым элююцыяй эверолімусу [EES]), прадэманстравала не меншую эфектыўнасць сістэмы Resolute з пункту гледжання смяротнасці і няўдачы мэтавай паразы.33,34
Эверолімус, вытворнае сіролімуса, таксама з'яўляецца інгібітарам клеткавага цыклу, які выкарыстоўваецца ў распрацоўцы стэнтаў Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium) EES. Даследаванне SPIRIT 35-37 прадэманстравала паляпшэнне прадукцыйнасці і зніжэнне MACE пры выкарыстанні Xience V у параўнанні з PES, у той час як даследаванне EXCELLENT паказала, што EES не саступае SES у падаўленні позніх страт праз 9 месяцаў і клінічных падзей праз 12 месяцаў.38 Нарэшце, стэнт Xience прадэманстраваў перавагі перад BMS пры інфаркце міякарда (ІМ) з пад'ёмам сегмента ST.39
ЭПК з'яўляюцца падмноствам цыркулюючых клетак, якія ўдзельнічаюць у гамеастазе сасудаў і аднаўленні эндатэлія. Паляпшэнне ЭПК у месцы пашкоджання сасудаў будзе спрыяць ранняй рээндатэлялізацыі, патэнцыйна зніжаючы рызыку ST. Першай спробай біялогіі ЭПК у галіне распрацоўкі стэнтаў з'яўляецца пакрыты антыцеламі CD34 стэнт Genous, здольны звязваць цыркулюючыя ЭПК праз свае гематапаэтычныя маркеры для паляпшэння рээндатэлялізацыі. Нягледзячы на ​​тое, што першапачатковыя даследаванні былі абнадзейлівымі, нядаўнія дадзеныя сведчаць аб высокіх паказчыках TVR.40
Улічваючы патэнцыйна негатыўныя наступствы запаволенага гаення, выкліканага палімерамі, якое звязана з рызыкай развіцця СТ, біярассарбаваныя палімеры прапануюць перавагі ДЭС, пазбягаючы даўніх праблем з персістэнтнасцю палімераў. На сённяшні дзень былі ўхвалены розныя біярассарбаваныя сістэмы (напрыклад, Nobori і Biomatrix, стэнт з пакрыццём біялімусам, Synergy, EES, Ultimaster, SES), але літаратура, якая пацвярджае іх доўгатэрміновыя вынікі, абмежаваная.41
Біярассарбаваныя матэрыялы маюць тэарэтычную перавагу ў тым, што першапачаткова забяспечваюць механічную падтрымку пры ўліку эластычнай аддачы і зніжаюць доўгатэрміновыя рызыкі, звязаныя з існуючымі металічнымі распоркамі. Новыя тэхналогіі прывялі да распрацоўкі палімераў на аснове малочнай кіслаты (полі-L-малочная кіслата [PLLA]), але многія сістэмы стэнтаў знаходзяцца ў распрацоўцы, хоць вызначэнне ідэальнага балансу паміж элюцыяй лекаў і кінетыкай дэградацыі застаецца праблемай. Выпрабаванне ABSORB прадэманстравала бяспеку і эфектыўнасць стэнтаў PLLA з элюцыяй эверолімусу.43 Перагледжаная версія стэнта Absorb другога пакалення была паляпшэннем у параўнанні з папярэдняй з добрым 2-гадовым назіраннем.44 Бягучае даследаванне ABSORB II, першае рандомізірованное даследаванне, якое параўноўвае стент Absorb са стэнтам Xience Prime, павінна даць дадатковыя дадзеныя, і першыя даступныя вынікі з'яўляюцца шматабяцальнымі.45 Аднак ідэальнае асяроддзе, аптымальная тэхніка імплантацыі і профіль бяспекі пры каранарных паражэннях патрабуюць лепшага ўдакладнення.
Трамбоз як пры імплантацыі СЭС, так і пры БМС мае неспрыяльныя клінічныя вынікі. У рэестры пацыентаў, якім была імплантавана СЭС,47 24% выпадкаў СТ прывялі да смерці, 60% — да нефатальнага інфаркту міякарда і 7% — да нестабільнай стэнакардыі. ЧКВ пры экстранай СТ звычайна неаптымальнае, з рэцыдывам у 12% выпадкаў.48
Запушчаная СТ мае патэнцыйна неспрыяльныя клінічныя зыходы. У даследаванні BASKET-LATE праз 6-18 месяцаў пасля ўстаноўкі стэнта паказчыкі сардэчнай смяротнасці і нефатальнага інфаркту міякарда былі вышэйшымі ў групе DES, чым у групе BMS (4,9% і 1,3% адпаведна).20 Метааналіз дзевяці даследаванняў, у якіх 5261 пацыент быў рандомізіраваны ў групы SES, PES або BMS, паведаміў, што праз 4 гады назірання SES (0,6% супраць 0%, p=0,025) і PES (0,7%) павялічылі частату вельмі позняй СТ у параўнанні з BMS на 0,2%, p=0,028).49 Наадварот, у метааналізе, які ўключаў 5108 пацыентаў,21 паведамлялася пра 60% адноснае павелічэнне смерці або інфаркту міякарда пры SES у параўнанні з BMS (p=0,03), тады як PES была звязана з 15% нязначным павелічэннем (назіранне праз 9 месяцаў да 3 гады).
Шматлікія рэестры, рандомізіраваныя даследаванні і метааналізы даследавалі адносны рызыка развіцця СТ пасля імплантацыі БМС і ДЭС і паказалі супярэчлівыя вынікі. У рэестры 6906 пацыентаў, якія атрымлівалі БМС або ДЭС, не было выяўлена адрозненняў у клінічных выніках або частаце СТ на працягу 1 года назірання.48 У іншым рэестры 8146 пацыентаў рызыка ўстойлівага лішку СТ склала 0,6%/год у параўнанні з БМС.49 Метааналіз даследаванняў, якія параўноўвалі СЭС або ПЭС з БМС, паказаў павышаны рызыка смяротнасці і інфаркту міякарда пры імплантацыі ДЭС першага пакалення ў параўнанні з БМС,21 а іншы метааналіз 4545 пацыентаў, рандомізіраваных у групы СЭС або ПЭС, паказаў, што не было выяўлена розніцы ў частаце СТ паміж ПЭС і БМС праз 4 гады назірання.50 Іншыя рэальныя даследаванні паказалі павышаны рызыка развіцця запушчанай СТ і інфаркту міякарда ў пацыентаў, якія атрымлівалі ДЭС першага пакалення пасля спынення ДАТТ.51
Улічваючы супярэчлівыя дадзеныя, некалькі аб'яднаных аналізаў і метааналізаў разам паказалі, што DES першага пакалення і BMS істотна не адрозніваліся па рызыцы смерці або інфаркту міякарда, але SES і PES мелі павышаны рызыка вельмі запушчанай СТ у параўнанні з BMS. Для разгляду даступных доказаў Упраўленне па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі ЗША (FDA) прызначыла экспертную групу53, якая апублікавала заяву, у якой прызнала, што DES першага пакалення былі эфектыўнымі для паказанняў, апісаных у інструкцыі, і што рызыка вельмі запушчанай СТ была невялікай, але нязначнай. Значнае павелічэнне. У выніку FDA і асацыяцыя рэкамендуюць падоўжыць перыяд DAPT да 1 года, хоць дадзеных, якія пацвярджаюць гэтае сцвярджэнне, мала.
Як ужо згадвалася раней, былі распрацаваны лапараскапічныя эндапратэзы другога пакалення з пашыранымі канструктыўнымі асаблівасцямі. Лапараскапічныя эндапратэзы з хрыбетнікам і хірургіяй (ЛХП) прайшлі найбольш шырокія клінічныя даследаванні. У метааналізе Бабера і інш., які ахапіў 17 101 пацыента, ЛХП з хрыбетнікам значна знізіла пэўную/верагодную частку сіндрому стыхія цягліц ST і інфаркт міякарда ў параўнанні з плацэнтамі эндапратэзамі, сіндромамі эндапратэзамі і сіндромамі эндапратэзаў праз 21 месяц. Нарэшце, Палмерыні і інш. у метааналізе 16 775 пацыентаў паказалі, што ЛХП з хрыбетнікам мелі значна менш раннюю, познюю, 1- і 2-гадовую пэўную частку ST у параўнанні з іншымі аб'яднанымі ЛХП.55 Рэальныя даследаванні прадэманстравалі зніжэнне рызыкі ЛХ пры выкарыстанні ЛХП з хрыбетнікам і хірургіяй у параўнанні з ЛХП першага пакалення.56
У даследаваннях RESOLUTE-AC і TWENTE параўноўвалі Re-ZES з CoCr-EES.33,57 Не было выяўлена істотнай розніцы ў частаце смяротнасці, інфаркту міякарда або пэўнай стрыжні сегмента ST паміж двума стэнтамі.
У сеткавым метааналізе 50 844 пацыентаў, у тым ліку 49 рандомізірованных кантраляваных даследаванняў,58CoCr-EES была звязана са значна меншай частатой пэўнай СТ, чым BMS, вынік, які не назіраўся ў іншых DES; зніжэнне назіралася не толькі ў ранніх стадыях і праз 30 дзён (адносны рызыка [АР] 0,21, 95% даверны інтэрвал [ДІ] 0,11–0,42), але таксама праз 1 год (АР 0,27, 95% ДІ 0,08–0,74) і 2 гады (АР 0,35, 95% ДІ 0,17–0,69). У параўнанні з PES, SES і ZES, CoCr-EES была звязана з меншай частатой СТ праз 1 год.
Ранняя СТ звязана з рознымі фактарамі. Марфалогія бляшкі і тромбавая нагрузка, відаць, уплываюць на вынікі пасля ЧКВ;59 Больш глыбокае пранікненне стрыжня з-за выпадзення некратычнага ядра (НЯ), медыяльныя разрывы стэнта, другасная дысекцыя з рэшткавымі краямі або значнае звужэнне краёў. Аптымальнае стэнціраванне, няпоўнае прыляганне і няпоўнае пашырэнне.60 Схема лячэння антытромбацытарнымі прэпаратамі не ўплывае істотна на частату ранняй СТ: частата вострай і падвострай СТ падчас ДАТТ у рандомізірованном даследаванні, якое параўноўвала БМС з ДЭС. Паказчыкі былі падобнымі (<1%).61 Такім чынам, ранняя СТ, відаць, у першую чаргу звязана з асноўнымі тэрапеўтычнымі паражэннямі і хірургічнымі фактарамі.
Сёння асаблівая ўвага надаецца позняй/вельмі позняй СТ. Хоць працэдурныя і тэхнічныя фактары, відаць, адыгрываюць важную ролю ў развіцці вострай і падвострай СТ, механізм адтэрмінаваных трамбатычных падзей, відаць, больш складаны. Было выказана меркаванне, што пэўныя характарыстыкі пацыентаў могуць быць фактарамі рызыкі для запушчанай і вельмі запушчанай СТ: цукровы дыябет, АКС падчас першаснай аперацыі, нырачная недастатковасць, пажылы ўзрост, зніжаная фракцыя выкіду, сур'ёзныя неспрыяльныя сардэчныя падзеі на працягу 30 дзён пасля першаснай аперацыі. Для BMS і DES працэдурныя зменныя, такія як малы памер сасудаў, біфуркацыі, поліваскулярная хвароба, кальцыфікацыя, поўная аклюзія, доўгія стэнты, відаць, звязаны з рызыкай запушчанай СТ.62,63 Недастатковая рэакцыя на антытромбацытарную тэрапію з'яўляецца асноўным фактарам рызыкі запушчанага трамбозу DES 51. Гэтая рэакцыя можа быць звязана з невыкананнем пацыентам рэкамендацый, недастатковай дозай, узаемадзеяннем лекаў, сумежнымі захворваннямі, якія ўплываюць на рэакцыю на лекі, генетычнымі палімарфізмамі на ўзроўні рэцэптараў (асабліва рэзістэнтнасцю да клопідагрэлю) і павышэннем рэгуляцыі іншых шляхоў актывацыі трамбацытаў. Неатэрасклероз у стэнце лічыцца важным механізмам позняга стэнтавання. няўдача, у тым ліку позняя ST64 (раздзел «Неатэрасклероз у стэнце»). Непашкоджаны эндатэлій аддзяляе тромбаваную сценку сасуда і стрыкеры стэнта ад крывацёку і вылучае антытрамбатычныя і судзінапашыральныя рэчывы. DES падвяргае сценку сасуда ўздзеянню антыпраліфератыўных прэпаратаў і платформы, якая вылучае лекі, з розным уздзеяннем на гаенне і функцыю эндатэлія, з рызыкай позняга трамбозу.65 Паталагічныя даследаванні паказваюць, што трывалыя палімеры DES першага пакалення могуць спрыяць хранічнаму запаленню, хранічнаму адкладу фібрыну, дрэннаму гаенню эндатэлія і, як вынік, павышанай рызыцы трамбозу.3 Позняя гіперчувствительность да DES, відаць, з'яўляецца яшчэ адным механізмам, які прыводзіць да ST. Вірмані і інш.66 паведамілі пра пасмяротныя вынікі пасля ST, якія паказваюць пашырэнне аневрызмы ў сегменце стэнта з лакальнымі рэакцыямі гіперчувствительности, якія складаюцца з Т-лімфацытаў і эозінофілаў; Гэтыя вынікі могуць адлюстроўваць уплыў нераскладальных палімераў.67 Няправільнае прыляганне стэнта можа быць выклікана неаптымальным пашырэннем стэнта або ўзнікаць праз некалькі месяцаў пасля ЧКВ. Нягледзячы на ​​тое, што працэдурнае няправільнае прыляганне з'яўляецца фактарам рызыкі вострага і падвострага СТ, клінічнае значэнне набытага няправільнага прылягання стэнта можа залежаць ад агрэсіўнай артэрыяльнай рэмадэляцыі або запаволенага гаення, выкліканага лекамі, але яго клінічнае значэнне спрэчнае.68
Ахоўныя эфекты СЭС другога пакалення могуць уключаць больш хуткую і цэласную эндатэлізацыю, а таксама адрозненні ў сплаве і структуры стэнта, таўшчыні стрыкта, уласцівасцях палімера, а таксама тыпе, дозе і кінетыцы антыпраліфератыўнага прэпарата.
У параўнанні з CoCr-EES, тонкія (81 мкм) кобальтава-хромавыя стрыкеры стэнтаў, антытрамбатычныя фторпалімеры, нізкая колькасць палімераў і лекаў могуць спрыяць зніжэнню частаты ST. Эксперыментальныя даследаванні паказалі, што трамбоз і адклад трамбацытаў у стэнтах з фторпалімерным пакрыццём значна ніжэйшыя, чым у стэнтах з голым металам.69 Варта далейшага вывучэння таго, ці маюць іншыя DES другога пакалення падобныя ўласцівасці.
Каранарныя стэнты паляпшаюць паказчыкі паспяховасці хірургічных умяшанняў на каранарных артэрыях у параўнанні з традыцыйнай перкутаннай транслюмінальнай каранарнай ангіяпластыкай (ЧТКА), якая мае механічныя ўскладненні (аклюзія сасудаў, дысекцыя і г.д.) і высокі ўзровень рэстэнозу (да 40%-50% выпадкаў). Да канца 1990-х гадоў амаль 70% ЧКВ выконвалася з імплантацыяй BMS.70
Аднак, нягледзячы на ​​прагрэс у тэхналогіях, методыках і медыцынскіх метадах лячэння, рызыка рэстэнозу пасля імплантацыі BMS складае прыблізна 20%, прычым у пэўных падгрупах ён перавышае 40%.71 У цэлым клінічныя даследаванні паказалі, што рэстэноз пасля імплантацыі BMS, падобны да таго, які назіраецца пры звычайнай PTCA, дасягае піку праз 3-6 месяцаў і знікае праз 1 год.72
Імплантацыя ДЭС дадаткова зніжае частату іспытаў, звязаных з утварэннем інтымных слаёў (ІС),73 хоць гэта зніжэнне залежыць ад ангіяграфіі і клінічных умоў. Палімернае пакрыццё ІС вызваляе супрацьзапаленчыя і антыпраліфератыўныя рэчывы, інгібіруе ўтварэнне неаінтымных слаёў і затрымлівае працэс аднаўлення сасудаў на месяцы ці гады.74 У клінічных і гісталагічных даследаваннях назіраўся ўстойлівы рост неаінтымных слаёў падчас доўгатэрміновага назірання пасля імплантацыі ІС, з'ява, вядомая як «позняе нагнанне».75
Пашкоджанне сасудаў падчас ЧКВ выклікае складаны працэс запалення і аднаўлення за адносна кароткі прамежак часу (ад тыдняў да месяцаў), што прыводзіць да эндатэалізацыі і пакрыцця неаінтымы. Згодна з гістапаталагічнымі назіраннямі, неаінтымальная гіперплазія (ГМС і ДЭС) пасля імплантацыі стэнта ў асноўным складалася з праліфератыўных гладкамышачных клетак у багатым на пратэагліканы пазаклеткавым матрыксе.70
Такім чынам, неаінтымальная гіперплазія ўяўляе сабой працэс аднаўлення, які ўключае фактары згусальнасці крыві і запалення, а таксама клеткі, якія індукуюць праліферацыю гладкамышачных клетак і ўтварэнне пазаклеткавага матрыкса. Адразу пасля ЧКВ трамбацыты і фібрын адкладаюцца на сценцы сасуда і прыцягваюць лейкацыты праз серыю малекул клеткавай адгезіі. Коцячыяся лейкацыты прымацоўваюцца да прымацаваных трамбацытаў праз узаемадзеянне паміж лейкацытарным інтэгрынам Mac-1 (CD11b/CD18) і трамбацытарным глікапратэінам Ibα 53 або фібрынагенам, звязаным з трамбацытарным глікапратэінам IIb/IIIa.76,77
Згодна з новымі дадзенымі, клеткі-папярэднікі касцявога мозгу ўдзельнічаюць у сасудзістых рэакцыях і працэсах аднаўлення. Мабілізацыя ЭПК з касцявога мозгу ў перыферычную кроў спрыяе рэгенерацыі эндатэлія і постнатальнай неаваскулярызацыі. Здаецца, што клеткі-папярэднікі гладкай мускулатуры касцявога мозгу (ГМКК) мігруюць да месца пашкоджання сасудаў, што прыводзіць да праліферацыі неаінтымы.78 Раней CD34-пазітыўныя клеткі лічыліся фіксаванай папуляцыяй ЭПК; далейшыя даследаванні паказалі, што павярхоўны антыген CD34 фактычна распазнае недыферэнцыяваныя ствалавыя клеткі касцявога мозгу са здольнасцю дыферэнцыявацца ў ЭПК і ГМКК. Трансдыферэнцыяцыя CD34-пазітыўных клетак у лінію ЭПК або ГМКК залежыць ад мясцовага асяроддзя; ішэмічныя ўмовы выклікаюць дыферэнцыяцыю ў бок фенатыпу ЭПК, каб спрыяць рээндатэлялізацыі, у той час як запаленчыя ўмовы выклікаюць дыферэнцыяцыю ў бок фенатыпу ГМКК, каб спрыяць праліферацыі неаінтымы.79
Дыябет павялічвае рызыку рэстэнозу ў пацыентаў з дыябетам на 30–50% пасля імплантацыі BMS,80 і больш высокая частата рэстэнозу ў пацыентаў з дыябетам у параўнанні з пацыентамі без дыябету таксама захоўвалася ў эпоху DES. Механізмы, якія ляжаць у аснове гэтага назірання, верагодна, з'яўляюцца шматфактарнымі і ўключаюць сістэмныя (напрыклад, зменлівасць запаленчай рэакцыі) і анатамічныя (напрыклад, сасуды меншага дыяметра, больш доўгія паражэнні, дыфузнае захворванне і г.д.) фактары, якія незалежна павялічваюць рызыку рэстэнозу ў пацыентаў з дыябетам.70
Дыяметр сасуда і даўжыня паражэння незалежна ўплывалі на частату рэстэнозу, прычым меншы дыяметр/даўжэйшыя паражэнні значна павялічвалі частату рэстэнозу ў параўнанні з большым дыяметрам/карацейшымі паражэннямі.71
Стэнт-платформы першага пакалення прадэманстравалі больш тоўстыя стрыкеры стэнта і больш высокія паказчыкі ISR у параўнанні са стэнт-платформамі другога пакалення з больш тонкімі стрыкерамі.
Акрамя таго, частата рэстэнозу была звязана з даўжынёй стэнта, прычым даўжыня стэнта >35 мм была амаль удвая даўжэйшай, чым <20 мм. Канчатковы мінімальны дыяметр прасвету стэнта таксама адыграў важную ролю: меншы канчатковы мінімальны дыяметр прасвету прадказваў значна павышаную рызыку рэстэнозу.81,82
Традыцыйна гіперплазія інтымы пасля імплантацыі стэнта (БМС) лічыцца стабільнай, з раннім пікам паміж 6 месяцамі і 1 годам, за якім ідзе позні перыяд спакою. Раней паведамлялася пра ранні пік росту інтымы, за якім ішла рэгрэсія інтымы з пашырэннем прасвету праз некалькі гадоў пасля імплантацыі стэнта;71 паспяванне гладкамышачных клетак і змены ў пазаклеткавым матрыксе былі прапанаваны як магчымыя механізмы позняй рэгрэсіі неаінтымы.83 Аднак даследаванні з больш працяглым назіраннем паказалі трохфазны адказ пасля ўстаноўкі БМС з раннім рэстэнозам, прамежкавай рэгрэсіяй і познім рэстэнозам прасвету.84
У эпоху DES позні рост неаінтымы быў упершыню прадэманстраваны пасля імплантацыі SES або PES на жывёльных мадэлях.85 Некалькі даследаванняў IVUS паказалі ранняе запаволенне росту інтымы з наступным познім аднаўленнем з цягам часу пасля імплантацыі SES або PES, магчыма, з-за бягучага запаленчага працэсу.86
Нягледзячы на ​​«стабільнасць», якую традыцыйна прыпісваюць сіндрому міякарда, прыкладна ў адной траціны пацыентаў з сіндромам міякарда, звязаным з сіндромам міякарда, развіваецца АКС.
З'яўляецца ўсё больш доказаў таго, што хранічнае запаленне і/або эндатэліяльная недастатковасць выклікаюць развіты неатэрасклероз у межах БМС і ДЭС (у асноўным ДЭС першага пакалення), што можа быць важным механізмам для развітой ізаляцыі стэнтаў або развітой эндатэліяльнай недастатковасці. Інуэ і інш.87 паведамілі пра гісталагічныя вынікі ўзораў аўтапсіі пасля імплантацыі каранарных стэнтаў Пальмаза-Шатца, што сведчыць аб тым, што запаленне вакол стэнта можа паскорыць новыя млявыя атэрасклератычныя змены ўнутры стэнта. Іншыя даследаванні10 паказалі, што рэстэнатычная тканіна ўнутры БМС на працягу 5 гадоў складаецца з нядаўна ўзніклага атэрасклерозу з запаленнем вакол стэнта або без яго; Узоры з выпадкаў АКС паказваюць тыповыя ўразлівыя бляшкі ў карэнных каранарных артэрыях. Гісталагічная марфалогія блока з пеністым макрафагам і крышталямі халестэрыну. Акрамя таго, пры параўнанні BMS і DES адзначалася значная розніца ў часе да развіцця новага атэрасклерозу.11,12 Найбольш раннія атэрасклератычныя змены ў інфільтрацыі пеністым макрафагам пачаліся праз 4 месяцы пасля імплантацыі SES, тады як тыя ж змены ў паражэннях BMS адбыліся праз 2 гады і заставаліся рэдкай знаходкай да 4 гадоў. Акрамя таго, стэнтаванне DES пры нестабільных паражэннях, такіх як тонкашапалочны фібраатэрасклероз (TCFA) або разрыў інтым, мае карацейшы час да развіцця ў параўнанні з BMS. Такім чынам, неатэрасклероз, відаць, сустракаецца часцей і ўзнікае раней пры DES першага пакалення, чым пры BMS, магчыма, з-за іншага патагенезу.
Уплыў ДЭС другога пакалення або ДЭС на развіццё яшчэ трэба вывучыць; хоць некаторыя існуючыя назіранні за ДЭС другога пакалення88 сведчаць аб меншым запаленні, частата неатэрасклерозу падобная да такой пры першым пакаленні, але неабходныя далейшыя даследаванні.