Hiện tại Javascript đã bị vô hiệu hóa trong trình duyệt của bạn. Một số tính năng của trang web này sẽ không hoạt động khi javascript bị vô hiệu hóa.
Hãy đăng ký thông tin chi tiết và loại thuốc bạn quan tâm, chúng tôi sẽ đối chiếu thông tin bạn cung cấp với các bài viết trong cơ sở dữ liệu mở rộng của chúng tôi và nhanh chóng gửi cho bạn bản sao PDF qua email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Khoa Tim mạch, Bệnh viện Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Khoa Tim mạch, Đại học Công giáo Thánh Tâm Rome, Ý Tóm tắt: Stent giải phóng thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent kim loại trần (BMS) sau can thiệp động mạch vành qua da. Tuy nhiên, mặc dù sự ra đời của DES thế hệ thứ hai dường như đã làm giảm hiện tượng này so với DES thế hệ đầu tiên, nhưng vẫn còn những lo ngại nghiêm trọng về các biến chứng muộn có thể xảy ra khi cấy ghép stent, chẳng hạn như huyết khối stent (ST) và cắt bỏ stent. Hẹp mạch (ISR).ST là một biến cố có khả năng gây thảm họa đã được giảm đáng kể thông qua việc đặt stent được tối ưu hóa, thiết kế stent mới và liệu pháp chống tiểu cầu kép. Cơ chế chính xác giải thích sự xuất hiện của nó đang được nghiên cứu và thực sự, có nhiều yếu tố chịu trách nhiệm. ISR trong BMS trước đây được coi là trạng thái ổn định với đỉnh tăng sản nội mạc sớm (vào tháng thứ 6) theo sau là thời kỳ thoái triển hơn 1 năm. Ngược lại, cả nghiên cứu lâm sàng và mô học về DES đều chứng minh bằng chứng về sự phát triển tân nội mạc dai dẳng trong quá trình theo dõi dài hạn, một hiện tượng được gọi là hiện tượng "bắt kịp muộn". Quan niệm rằng ISR là một tình trạng lâm sàng tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng cho thấy bệnh nhân mắc ISR có thể phát triển hội chứng vành cấp tính. Chụp động mạch vành là một kỹ thuật xâm lấn có thể xác định các mảng xơ vữa động mạch được đặt stent và các đặc điểm của quá trình lành mạch sau đặt stent; Nó thường được sử dụng để hoàn thành chụp động mạch vành chẩn đoán và thúc đẩy các thủ thuật can thiệp. Chụp cắt lớp quang học trong động mạch vành hiện được coi là kỹ thuật hình ảnh tiên tiến nhất. So với siêu âm trong mạch, nó cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất >10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch. Các nghiên cứu hình ảnh "in vivo" phù hợp với các phát hiện mô học cho thấy tình trạng viêm mãn tính và/hoặc rối loạn chức năng nội mô có thể gây ra xơ vữa động mạch giai đoạn muộn trong BMS và DES. Do đó, xơ vữa động mạch đã trở thành nghi phạm chính trong quá trình sinh bệnh của tình trạng stent bị hỏng muộn. Từ khóa: stent động mạch vành, huyết khối stent, tái hẹp, xơ vữa động mạch mới
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) với đặt stent là thủ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị bệnh động mạch vành có triệu chứng và kỹ thuật này vẫn tiếp tục phát triển.1 Mặc dù stent giải phóng thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent kim loại trần (BMS), các biến chứng muộn như huyết khối stent (ST) và hẹp lại trong stent (ISR) có thể xảy ra khi đặt stent. , vẫn còn những lo ngại nghiêm trọng.2-5
Nếu ST là một biến cố có khả năng gây thảm họa, thì việc công nhận rằng ISR là một căn bệnh tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng về hội chứng vành cấp tính (ACS) ở bệnh nhân ISR.4
Ngày nay, chụp cắt lớp quang học nội động mạch vành (OCT)6-9 được coi là kỹ thuật hình ảnh tiên tiến hiện đại, cung cấp độ phân giải tốt hơn siêu âm nội mạch (IVUS). Các nghiên cứu hình ảnh “in vivo”,10-12 phù hợp với các phát hiện về mô học, cho thấy một cơ chế “mới” về phản ứng của mạch máu sau khi cấy ghép stent, với “xơ vữa động mạch mới” de novo trong BMS và DES.
Năm 1964, Charles Theodore Dotter và Melvin P Judkins đã mô tả ca nong mạch vành đầu tiên. Năm 1978, Andreas Gruntzig đã thực hiện ca nong mạch vành bằng bóng đầu tiên (nong mạch vành bằng bóng thông thường); đây là phương pháp điều trị mang tính cách mạng nhưng có nhược điểm là gây tắc mạch cấp tính và tái hẹp.13 Điều này đã thúc đẩy việc phát hiện ra stent động mạch vành: Puel và Sigwart đã triển khai stent động mạch vành đầu tiên vào năm 1986, cung cấp một stent để ngăn ngừa tắc mạch cấp tính và co rút tâm thu muộn.14 Mặc dù những stent ban đầu này ngăn ngừa được tình trạng tắc mạch đột ngột, nhưng chúng lại gây ra tổn thương nội mô nghiêm trọng và tình trạng viêm. Sau đó, hai thử nghiệm mang tính bước ngoặt, Thử nghiệm stent Bỉ-Hà Lan 15 và Nghiên cứu tái hẹp stent 16, đã ủng hộ tính an toàn của việc đặt stent với liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) và/hoặc các kỹ thuật triển khai phù hợp.17,18 Sau các thử nghiệm này, số lượng PCI được thực hiện đã tăng đáng kể.
Tuy nhiên, vấn đề tăng sản tân nội mạc trong stent do nguyên nhân y khoa sau khi đặt BMS đã nhanh chóng được xác định, dẫn đến ISR ở 20%–30% các tổn thương được điều trị. Năm 2001, DES đã được giới thiệu19 để giảm thiểu nhu cầu tái hẹp và can thiệp lại. DES đã làm tăng sự tự tin của các bác sĩ tim mạch, cho phép điều trị ngày càng nhiều các tổn thương phức tạp mà trước đây được cho là có thể giải quyết bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Năm 2005, 80%–90% tất cả các PCI đều có DES đi kèm.
Mọi thứ đều có nhược điểm của nó, và kể từ năm 2005, mối lo ngại về tính an toàn của DES “thế hệ đầu tiên” đã tăng lên, và các stent thế hệ mới như 20,21 đã được phát triển và giới thiệu.22 Kể từ đó, những nỗ lực nhằm cải thiện hiệu suất của stent đã phát triển nhanh chóng và các công nghệ mới, đáng ngạc nhiên đã tiếp tục được phát hiện và đưa ra thị trường nhanh chóng.
BMS là ống lưới mỏng. Sau trải nghiệm đầu tiên với giá đỡ “Wall”, giá đỡ Gianturco-Roubin và giá đỡ Palmaz-Schatz, hiện nay có nhiều loại BMS khác nhau.
Có thể có ba thiết kế khác nhau: cuộn, lưới ống và ống có khe. Thiết kế cuộn có dây kim loại hoặc dải được tạo thành hình cuộn tròn; thiết kế lưới ống có dây được quấn lại với nhau trong lưới để tạo thành ống; thiết kế ống có khe bao gồm các ống kim loại được cắt bằng laser. Các thiết bị này khác nhau về thành phần (thép không gỉ, nikrom, crom coban), thiết kế cấu trúc (các kiểu thanh chống và chiều rộng, đường kính và chiều dài khác nhau, cường độ xuyên tâm, độ cản quang) và hệ thống phân phối (tự giãn nở hoặc có thể giãn nở bằng bóng bay).
Nhìn chung, BMS mới bao gồm hợp kim coban-crom, tạo ra các thanh chống mỏng hơn, cải thiện khả năng điều hướng, đồng thời duy trì độ bền cơ học.
Chúng bao gồm một bệ stent bằng kim loại (thường là thép không gỉ) và được phủ một lớp polyme có tác dụng giải phóng chất điều trị chống tăng sinh và/hoặc chống viêm.
Sirolimus (còn được gọi là rapamycin) ban đầu được thiết kế như một tác nhân chống nấm. Cơ chế hoạt động của nó bắt nguồn từ việc ngăn chặn sự tiến triển của chu kỳ tế bào bằng cách ngăn chặn quá trình chuyển đổi từ pha G1 sang pha S và ức chế sự hình thành tân nội mạc. Năm 2001, kinh nghiệm “đầu tiên trên người” với SES đã cho thấy kết quả khả quan, dẫn đến sự phát triển của stent Cypher.23 Các thử nghiệm lớn đã chứng minh hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa ISR.hai mươi bốn
Paclitaxel ban đầu được chấp thuận cho bệnh ung thư buồng trứng, nhưng đặc tính ức chế tế bào mạnh của nó — thuốc ổn định các vi ống trong quá trình nguyên phân, dẫn đến ngừng chu kỳ tế bào và ức chế sự hình thành tân nội mạc — khiến nó trở thành hợp chất cho Taxus Express PES. Các thử nghiệm TAXUS V và VI đã chứng minh hiệu quả lâu dài của PES đối với bệnh động mạch vành phức tạp, nguy cơ cao.25,26 TAXUS Liberté tiếp theo có bệ bằng thép không gỉ để phân phối dễ dàng hơn.
Bằng chứng kết luận từ hai bài đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy SES có lợi thế hơn PES do tỷ lệ ISR và tái thông mạch máu đích (TVR) thấp hơn, cũng như xu hướng gia tăng nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI) trong nhóm PES. 27,28
Các thiết bị thế hệ thứ hai có độ dày thanh chống giảm, tính linh hoạt/khả năng phân phối được cải thiện, khả năng tương thích sinh học của polyme/hồ sơ giải phóng thuốc được cải thiện và động học tái nội mô hóa tuyệt vời. Trong thực hành hiện đại, chúng là thiết kế DES tiên tiến nhất và là stent động mạch vành lớn được cấy ghép trên toàn cầu.
Taxus Elements là một bước tiến xa hơn với một loại polymer độc đáo được thiết kế để tối đa hóa việc giải phóng sớm và một hệ thống thanh chống platin-crom mới cung cấp các thanh chống mỏng hơn và tăng cường độ cản quang. Thử nghiệm PERSEUS 29 ghi nhận kết quả tương tự giữa Element và Taxus Express trong tối đa 12 tháng. Tuy nhiên, các thử nghiệm so sánh các thành phần cây thủy tùng với các DES thế hệ thứ hai khác vẫn còn thiếu sót.
Stent giải phóng zotarolimus (ZES) Endeavor dựa trên nền tảng stent coban-crom chắc hơn với độ linh hoạt cao hơn và kích thước thanh stent nhỏ hơn. Zotarolimus là một chất tương tự sirolimus có tác dụng ức chế miễn dịch tương tự nhưng tăng tính ưa mỡ để tăng cường định vị thành mạch. ZES sử dụng lớp phủ polyme phosphorylcholine mới được thiết kế để tối đa hóa khả năng tương thích sinh học và giảm thiểu tình trạng viêm. Hầu hết các loại thuốc đều được giải phóng trong giai đoạn tổn thương ban đầu, sau đó là sửa chữa động mạch. Sau thử nghiệm ENDEAVOR đầu tiên, thử nghiệm ENDEAVOR III tiếp theo đã so sánh ZES với SES, cho thấy mất lòng mạch muộn và ISR lớn hơn nhưng ít biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE) hơn SES.30 Thử nghiệm ENDEAVOR IV, so sánh ZES với PES, một lần nữa phát hiện ra tỷ lệ ISR cao hơn, nhưng tỷ lệ AMI thấp hơn, rõ ràng là từ ST rất tiến triển trong nhóm ZES.31 Tuy nhiên, thử nghiệm PROTECT đã không chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ ST giữa Endeavor và Cypher stent.32
Endeavor Resolute là phiên bản cải tiến của stent Endeavor với loại polymer ba lớp mới. Resolute Integrity mới hơn (đôi khi được gọi là DES thế hệ thứ ba) dựa trên một nền tảng mới có khả năng phân phối cao hơn (nền tảng Integrity BMS) và một loại polymer ba lớp mới, tương thích sinh học hơn, có thể ngăn chặn phản ứng viêm ban đầu và giải phóng hầu hết thuốc trong 60 ngày tiếp theo. Một thử nghiệm so sánh Resolute với Xience V (stent giải phóng everolimus [EES]) đã chứng minh hệ thống Resolute không kém hơn về mặt tử vong và thất bại tổn thương mục tiêu.33,34
Everolimus, một dẫn xuất của sirolimus, cũng là một chất ức chế chu kỳ tế bào được sử dụng trong quá trình phát triển Xience (nền tảng BMS Multi-link Vision)/Promus (nền tảng Platinum Chromium) EES. Thử nghiệm SPIRIT 35-37 đã chứng minh hiệu suất được cải thiện và giảm MACE với Xience V so với PES, trong khi thử nghiệm EXCELLENT chứng minh rằng EES không kém SES trong việc ức chế mất mát muộn ở tháng thứ 9 và các biến cố lâm sàng ở tháng thứ 12.38 Cuối cùng, stent Xience đã chứng minh những ưu điểm so với BMS trong bối cảnh nhồi máu cơ tim (MI) có đoạn ST chênh lệch.39
EPC là một phân nhóm tế bào tuần hoàn tham gia vào quá trình cân bằng mạch máu và sửa chữa nội mô. Việc tăng cường EPC tại vị trí tổn thương mạch máu sẽ thúc đẩy quá trình tái nội mô hóa sớm, có khả năng làm giảm nguy cơ ST. Nỗ lực đầu tiên của sinh học EPC trong lĩnh vực thiết kế stent là stent Genous phủ kháng thể CD34, có khả năng liên kết EPC tuần hoàn thông qua các dấu hiệu tạo máu của nó để tăng cường tái nội mô hóa. Mặc dù các nghiên cứu ban đầu rất khả quan, nhưng bằng chứng gần đây chỉ ra tỷ lệ TVR cao.40
Xét đến những tác động có hại tiềm tàng của quá trình chữa lành chậm do polyme gây ra, liên quan đến nguy cơ ST, polyme có khả năng hấp thụ sinh học mang lại những lợi ích của DES, tránh được những lo ngại lâu nay về tính bền vững của polyme. Cho đến nay, nhiều hệ thống có khả năng hấp thụ sinh học khác nhau đã được chấp thuận (ví dụ: Nobori và Biomatrix, stent giải phóng biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), nhưng tài liệu hỗ trợ cho kết quả lâu dài của chúng còn hạn chế.41
Vật liệu hấp thụ sinh học có lợi thế về mặt lý thuyết là ban đầu cung cấp hỗ trợ cơ học khi xem xét lực giật đàn hồi và giảm rủi ro lâu dài liên quan đến các thanh kim loại hiện có. Các công nghệ mới đã dẫn đến sự phát triển của các polyme gốc axit lactic (poly-l-lactic acid [PLLA]), nhưng nhiều hệ thống stent đang được phát triển, mặc dù việc xác định sự cân bằng lý tưởng giữa động học giải phóng thuốc và động học phân hủy vẫn là một thách thức. Thử nghiệm ABSORB đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của stent PLLA giải phóng everolimus.43 Việc sửa đổi stent Absorb thế hệ thứ hai là một cải tiến so với lần trước với thời gian theo dõi tốt trong 2 năm.44 Thử nghiệm ABSORB II đang diễn ra, thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh stent Absorb với stent Xience Prime, sẽ cung cấp thêm dữ liệu và kết quả đầu tiên có sẵn rất hứa hẹn.45 Tuy nhiên, bối cảnh lý tưởng, kỹ thuật cấy ghép tối ưu và hồ sơ an toàn cho các tổn thương động mạch vành cần được làm rõ hơn.
Huyết khối ở cả BMS và DES đều có kết quả lâm sàng kém. Trong một sổ đăng ký bệnh nhân được cấy ghép DES,47 24% trường hợp ST dẫn đến tử vong, 60% do nhồi máu cơ tim không gây tử vong và 7% do đau thắt ngực không ổn định. PCI trong ST cấp cứu thường không tối ưu, với tỷ lệ tái phát ở 12% trường hợp.48
ST tiến triển có khả năng gây ra các kết cục lâm sàng bất lợi. Trong nghiên cứu BASKET-LATE, từ 6 đến 18 tháng sau khi đặt stent, tỷ lệ tử vong do tim và nhồi máu cơ tim không gây tử vong cao hơn ở nhóm DES so với nhóm BMS (lần lượt là 4,9% và 1,3%).20 Một phân tích tổng hợp của chín thử nghiệm, trong đó 5.261 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm SES, PES hoặc BMS, đã báo cáo rằng sau 4 năm theo dõi, SES (0,6% so với 0%, p = 0,025) và PES (0,7%) ) làm tăng tỷ lệ ST rất muộn so với BMS là 0,2%, p = 0,028).49 Ngược lại, trong một phân tích tổng hợp bao gồm 5.108 bệnh nhân,21 tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tăng tương đối 60% đã được báo cáo ở nhóm SES so với BMS (p = 0,03), trong khi PES có liên quan đến tỷ lệ tăng không đáng kể 15% (Theo dõi 9 tháng đến 3 năm).
Nhiều sổ đăng ký, thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã nghiên cứu nguy cơ tương đối của ST sau khi cấy ghép BMS và DES và đã báo cáo các kết quả trái ngược nhau. Trong sổ đăng ký gồm 6.906 bệnh nhân dùng BMS hoặc DES, không có sự khác biệt nào về kết quả lâm sàng hoặc tỷ lệ ST trong quá trình theo dõi 1 năm.48 Trong một sổ đăng ký khác gồm 8.146 bệnh nhân, nguy cơ ST dư thừa dai dẳng được phát hiện là 0,6%/năm so với BMS.49 Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm so sánh SES hoặc PES với BMS cho thấy nguy cơ tử vong và MI tăng ở DES thế hệ đầu tiên so với BMS, 21 và một phân tích tổng hợp khác gồm 4.545 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào SES hoặc Không có sự khác biệt nào về tỷ lệ ST giữa PES và BMS sau 4 năm theo dõi.50 Các nghiên cứu thực tế khác đã chứng minh nguy cơ ST tiến triển và MI tăng ở những bệnh nhân dùng DES thế hệ đầu tiên sau khi ngừng DAPT.51
Với các bằng chứng mâu thuẫn, một số phân tích gộp và phân tích tổng hợp cùng nhau xác định rằng DES thế hệ đầu tiên và BMS không khác biệt đáng kể về nguy cơ tử vong hoặc MI, nhưng SES và PES có nguy cơ ST rất tiến triển cao hơn so với BMS. Để xem xét Bằng chứng có sẵn, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chỉ định một hội đồng chuyên gia53 đã đưa ra tuyên bố thừa nhận rằng DES thế hệ đầu tiên có hiệu quả đối với các chỉ định trên nhãn và nguy cơ ST rất tiến triển là nhỏ nhưng nhỏ. Một sự gia tăng đáng kể. Do đó, FDA và hiệp hội khuyến nghị kéo dài thời gian DAPT lên 1 năm, mặc dù có ít dữ liệu hỗ trợ cho tuyên bố này.
Như đã đề cập trước đó, DES thế hệ thứ hai với các tính năng thiết kế tiên tiến đã được phát triển. CoCr-EES đã trải qua các nghiên cứu lâm sàng mở rộng nhất. Trong một phân tích tổng hợp của Baber và cộng sự,54 bao gồm 17.101 bệnh nhân, CoCr-EES làm giảm đáng kể ST và MI xác định/có thể xảy ra so với PES, SES và ZES sau 21 tháng. Cuối cùng, Palmerini và cộng sự đã chỉ ra trong một phân tích tổng hợp gồm 16.775 bệnh nhân rằng CoCr-EES có ST xác định sớm, muộn, 1 và 2 năm thấp hơn đáng kể so với các DES gộp khác.55 Các nghiên cứu thực tế đã chứng minh rằng CoCr-EES làm giảm nguy cơ ST so với DES thế hệ đầu tiên.56
Re-ZES đã được so sánh với CoCr-EES trong các thử nghiệm RESOLUTE-AC và TWENTE.33,57 Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc ST xác định giữa hai loại stent.
Trong phân tích tổng hợp mạng lưới của 50.844 bệnh nhân bao gồm 49 RCT,58CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ ST xác định thấp hơn đáng kể so với BMS, một kết quả không được quan sát thấy ở các DES khác; sự giảm không chỉ có ý nghĩa ở giai đoạn sớm và sau 30 ngày (tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,21, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,11-0,42) mà còn ở thời điểm 1 năm (OR 0,27, CI 95% 0,08-0,74) và 2 năm (OR 0,35, CI 95% 0,17–0,69). So với PES, SES và ZES, CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ ST thấp hơn sau 1 năm.
ST sớm liên quan đến các yếu tố khác nhau. Hình thái mảng bám cơ bản và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI; 59 Thâm nhập thanh chống sâu hơn do sa lõi hoại tử (NC), rách lớp giữa ở chiều dài stent, bóc tách thứ phát với lề còn lại hoặc hẹp lề đáng kể Đặt stent tối ưu, áp sát không hoàn toàn và mở rộng không hoàn toàn60 Phác đồ điều trị bằng thuốc chống tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ ST sớm: tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp trong quá trình DAPT trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh BMS với DES Tỷ lệ tương tự nhau (<1%).61 Do đó, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương điều trị cơ bản và các yếu tố phẫu thuật.
Ngày nay, trọng tâm đặc biệt là ST muộn/rất muộn. Nếu các yếu tố về thủ thuật và kỹ thuật dường như đóng vai trò chính trong sự phát triển của ST cấp tính và bán cấp, thì cơ chế của các biến cố huyết khối muộn có vẻ phức tạp hơn. Người ta cho rằng một số đặc điểm của bệnh nhân có thể là yếu tố nguy cơ đối với ST tiến triển và rất tiến triển: đái tháo đường, ACS trong quá trình phẫu thuật ban đầu, suy thận, tuổi cao, giảm phân suất tống máu, các biến cố tim mạch bất lợi lớn trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật ban đầu. Đối với BMS và DES, các biến số về thủ thuật, chẳng hạn như kích thước mạch nhỏ, phân nhánh, bệnh đa mạch, vôi hóa, tắc nghẽn hoàn toàn, stent dài, dường như có liên quan đến nguy cơ ST tiến triển.62,63 Đáp ứng không đủ với liệu pháp chống tiểu cầu là một yếu tố nguy cơ chính đối với huyết khối DES tiến triển 51 . Phản ứng này có thể là do bệnh nhân không tuân thủ, dùng liều không đủ, tương tác thuốc, bệnh đi kèm ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc, đa hình gen ở mức độ thụ thể (đặc biệt là kháng clopidogrel) và điều hòa tăng các con đường hoạt hóa tiểu cầu khác. Trong stent Xơ vữa động mạch mới được coi là một cơ chế quan trọng gây thất bại stent muộn, bao gồm ST64 muộn (phần “Xơ vữa động mạch mới trong stent”). Nội mô nguyên vẹn tách thành mạch bị huyết khối và thanh chống stent khỏi dòng máu và tiết ra các chất chống huyết khối và giãn mạch. DES làm thành mạch tiếp xúc với thuốc chống tăng sinh và nền tảng giải phóng thuốc với các tác động khác nhau đến quá trình chữa lành và chức năng của nội mô, với nguy cơ huyết khối muộn.65 Các nghiên cứu bệnh học cho thấy các polyme bền của DES thế hệ đầu tiên có thể góp phần gây viêm mãn tính, lắng đọng fibrin mãn tính, nội mô chữa lành kém và do đó làm tăng nguy cơ huyết khối.3 Quá mẫn muộn với DES dường như là một cơ chế khác dẫn đến ST. Virmani và cộng sự66 đã báo cáo các phát hiện sau khi tử vong sau ST cho thấy phình động mạch mở rộng tại đoạn stent với các phản ứng quá mẫn tại chỗ bao gồm tế bào lympho T và bạch cầu ái toan; những phát hiện này có thể phản ánh ảnh hưởng của polyme không ăn mòn.67 Sự dịch chuyển stent có thể là do stent giãn nở không tối ưu hoặc xảy ra nhiều tháng sau PCI. Mặc dù sự dịch chuyển stent do thủ thuật là một yếu tố nguy cơ đối với ST cấp và bán cấp, nhưng ý nghĩa lâm sàng của sự dịch chuyển stent mắc phải có thể phụ thuộc vào quá trình tái tạo động mạch tích cực hoặc quá trình lành chậm do thuốc, nhưng ý nghĩa lâm sàng của nó vẫn còn gây tranh cãi.68
Tác dụng bảo vệ của DES thế hệ thứ hai có thể bao gồm quá trình nội mô hóa nhanh hơn và nguyên vẹn hơn, cũng như sự khác biệt về hợp kim và cấu trúc stent, độ dày thanh chống, tính chất polyme, loại thuốc chống tăng sinh, liều lượng và động học.
So với CoCr-EES, thanh stent coban-crom mỏng (81 µm), fluoropolymer chống huyết khối, hàm lượng polyme thấp và lượng thuốc có thể góp phần làm giảm tỷ lệ mắc ST. Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng tình trạng huyết khối và lắng đọng tiểu cầu của stent phủ fluoropolymer thấp hơn đáng kể so với stent kim loại trần.69 Liệu các DES thế hệ thứ hai khác có đặc tính tương tự hay không cũng cần được nghiên cứu thêm.
Stent động mạch vành cải thiện tỷ lệ thành công phẫu thuật của các can thiệp động mạch vành so với nong động mạch vành qua da (PTCA) truyền thống, có các biến chứng cơ học (tắc mạch, tách thành động mạch, v.v.) và tỷ lệ tái hẹp cao (lên đến 40%–50% các trường hợp). Đến cuối những năm 1990, gần 70% PCI được thực hiện bằng cách cấy ghép BMS.70
Tuy nhiên, bất chấp những tiến bộ về công nghệ, kỹ thuật và phương pháp điều trị y tế, nguy cơ tái hẹp sau khi cấy ghép BMS là khoảng 20%, với >40% ở các phân nhóm cụ thể.71 Nhìn chung, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng tái hẹp sau khi cấy ghép BMS, tương tự như tình trạng quan sát thấy ở PTCA thông thường, đạt đỉnh ở thời điểm 3-6 tháng và tự khỏi sau 1 năm.72
DES làm giảm thêm tỷ lệ mắc ISR,73 mặc dù mức giảm này phụ thuộc vào chụp mạch và bối cảnh lâm sàng. Lớp phủ polymer trên DES giải phóng các tác nhân chống viêm và chống tăng sinh, ức chế sự hình thành tân nội mạc và làm chậm quá trình sửa chữa mạch máu trong nhiều tháng đến nhiều năm.74 Sự phát triển tân nội mạc dai dẳng trong quá trình theo dõi dài hạn sau khi cấy ghép DES, một hiện tượng được gọi là "bắt kịp muộn", đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu lâm sàng và mô học.75
Tổn thương mạch máu trong quá trình PCI tạo ra một quá trình viêm và sửa chữa phức tạp trong thời gian tương đối ngắn (vài tuần đến vài tháng), dẫn đến nội mạc hóa và phủ lớp nội mạc mới. Theo quan sát bệnh học mô học, tăng sản lớp nội mạc mới (BMS và DES) sau khi cấy ghép stent chủ yếu bao gồm các tế bào cơ trơn tăng sinh trong ma trận ngoại bào giàu proteoglycan.70
Do đó, tăng sản tân nội mạc là quá trình sửa chữa liên quan đến các yếu tố đông máu và viêm cũng như các tế bào gây ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn và hình thành ma trận ngoại bào. Ngay sau PCI, tiểu cầu và fibrin lắng đọng trên thành mạch và thu hút bạch cầu thông qua một loạt các phân tử kết dính tế bào. Bạch cầu lăn bám vào tiểu cầu dính thông qua sự tương tác giữa integrin bạch cầu Mac-1 (CD11b/CD18) và glycoprotein tiểu cầu Ibα 53 hoặc fibrinogen liên kết với glycoprotein tiểu cầu IIb/IIIa.76,77
Theo dữ liệu mới nổi, các tế bào tiền thân có nguồn gốc từ tủy xương tham gia vào các phản ứng mạch máu và quá trình sửa chữa. Việc huy động các EPC từ tủy xương vào máu ngoại vi thúc đẩy tái tạo nội mô và tân mạch hóa sau sinh. Có vẻ như các tế bào tiền thân cơ trơn tủy xương (SMPC) di chuyển đến vị trí tổn thương mạch máu, dẫn đến sự tăng sinh tân nội mạc.78 Trước đây, các tế bào dương tính với CD34 được coi là một quần thể EPC cố định; các nghiên cứu sâu hơn đã chỉ ra rằng kháng nguyên bề mặt CD34 thực sự nhận ra các tế bào gốc tủy xương chưa biệt hóa có khả năng biệt hóa thành EPC và SMPC. Sự biệt hóa chuyển hóa của các tế bào dương tính với CD34 thành dòng EPC hoặc SMPC phụ thuộc vào môi trường tại chỗ; tình trạng thiếu máu cục bộ gây ra sự biệt hóa theo kiểu hình EPC để thúc đẩy tái nội mô hóa, trong khi tình trạng viêm gây ra sự biệt hóa theo kiểu hình SMPC để thúc đẩy sự tăng sinh tân nội mạc.79
Bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ ISR từ 30%–50% sau khi cấy ghép BMS,80 và tỷ lệ tái hẹp cao hơn ở bệnh nhân tiểu đường so với bệnh nhân không bị tiểu đường cũng vẫn tồn tại trong thời đại DES. Các cơ chế cơ bản của quan sát này có thể là đa yếu tố, liên quan đến các yếu tố toàn thân (ví dụ: sự thay đổi trong phản ứng viêm) và giải phẫu (ví dụ: mạch máu có đường kính nhỏ hơn, tổn thương dài hơn, bệnh lan tỏa, v.v.) làm tăng nguy cơ ISR một cách độc lập.70
Đường kính mạch máu và chiều dài tổn thương ảnh hưởng độc lập đến tỷ lệ ISR, trong đó đường kính nhỏ hơn/tổn thương dài hơn làm tăng đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với đường kính lớn hơn/tổn thương ngắn hơn.71
Nền tảng stent thế hệ đầu tiên có thanh chống stent dày hơn và tỷ lệ ISR cao hơn so với nền tảng stent thế hệ thứ hai có thanh chống mỏng hơn.
Ngoài ra, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, với chiều dài stent >35 mm dài gần gấp đôi so với chiều dài <20 mm. Đường kính lòng stent tối thiểu cuối cùng cũng đóng một vai trò quan trọng: đường kính lòng stent tối thiểu cuối cùng nhỏ hơn dự đoán nguy cơ tái hẹp tăng đáng kể.81,82
Theo truyền thống, tăng sản nội mạc sau khi cấy ghép BMS được coi là ổn định, với đỉnh sớm giữa 6 tháng và 1 năm, tiếp theo là giai đoạn nghỉ ngơi muộn. Đỉnh sớm của sự phát triển nội mạc đã được báo cáo trước đây, tiếp theo là thoái triển nội mạc với sự mở rộng lòng mạch vài năm sau khi cấy ghép stent;71 sự trưởng thành của tế bào cơ trơn và những thay đổi trong ma trận ngoại bào đã được đề xuất là những cơ chế có thể gây ra thoái triển tân nội mạc muộn.83 Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi dài hạn hơn đã chỉ ra phản ứng ba pha sau khi đặt BMS, với hẹp lại sớm, thoái triển trung gian và hẹp lại lòng mạch muộn.84
Trong kỷ nguyên DES, sự phát triển tân nội mạc muộn ban đầu được chứng minh sau khi cấy ghép SES hoặc PES ở mô hình động vật.85 Một số nghiên cứu IVUS đã chỉ ra sự suy yếu sớm của sự phát triển nội mạc sau đó là sự bắt kịp muộn theo thời gian sau khi cấy ghép SES hoặc PES, có thể là do quá trình viêm đang diễn ra.86
Mặc dù “sự ổn định” theo truyền thống được cho là do ISR, nhưng khoảng một phần ba bệnh nhân ISR của BMS phát triển ACS.4
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng viêm mãn tính và/hoặc suy nội mạc gây ra xơ vữa động mạch mới tiến triển trong BMS và DES (chủ yếu là DES thế hệ đầu tiên), đây có thể là cơ chế quan trọng gây ISR tiến triển hoặc ST tiến triển. Inoue và cộng sự đã báo cáo các phát hiện mô học từ các mẫu tử thi sau khi cấy ghép stent động mạch vành Palmaz-Schatz, cho thấy tình trạng viêm quanh stent có thể đẩy nhanh các thay đổi xơ vữa động mạch chậm mới bên trong stent. Các nghiên cứu khác10 đã chỉ ra rằng mô tái hẹp trong BMS, trong hơn 5 năm, bao gồm xơ vữa động mạch mới xuất hiện, có hoặc không có tình trạng viêm quanh stent; Các mẫu từ các trường hợp ACS cho thấy các mảng bám dễ bị tổn thương điển hình ở động mạch vành tự nhiên Hình thái mô học của khối với các đại thực bào dạng bọt và tinh thể cholesterol. Ngoài ra, khi so sánh BMS và DES, người ta đã ghi nhận sự khác biệt đáng kể về thời gian phát triển xơ vữa động mạch mới.11,12 Những thay đổi xơ vữa động mạch sớm nhất ở sự thâm nhiễm đại thực bào dạng bọt bắt đầu 4 tháng sau khi cấy ghép SES, trong khi những thay đổi tương tự ở các tổn thương BMS xảy ra 2 năm sau đó và vẫn là một phát hiện hiếm gặp cho đến 4 năm. Hơn nữa, đặt stent DES cho các tổn thương không ổn định như xơ vữa động mạch nắp mỏng (TCFA) hoặc vỡ nội mạc có thời gian phát triển ngắn hơn so với BMS. Do đó, xơ vữa động mạch mới dường như phổ biến hơn và xảy ra sớm hơn ở DES thế hệ đầu tiên so với BMS, có thể là do cơ chế bệnh sinh khác nhau.
Tác động của DES thế hệ thứ hai hoặc DES trong quá trình phát triển vẫn đang được nghiên cứu; mặc dù một số quan sát hiện có về DES thế hệ thứ hai88 cho thấy tình trạng viêm ít hơn, tỷ lệ xơ vữa động mạch mới tương tự như thế hệ đầu tiên, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm.