Javascript hiện đang bị vô hiệu hóa trong trình duyệt của bạn. Một số tính năng của trang web này sẽ không hoạt động khi Javascript bị vô hiệu hóa.
Hãy đăng ký với thông tin cá nhân cụ thể và loại thuốc bạn quan tâm, chúng tôi sẽ đối chiếu thông tin bạn cung cấp với các bài báo trong cơ sở dữ liệu rộng lớn của mình và nhanh chóng gửi cho bạn bản PDF qua email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Khoa Tim mạch, Bệnh viện Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Khoa Tim mạch, Đại học Công giáo Thánh Tâm Rome, Ý Tóm tắt: Stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent kim loại trần (BMS) sau can thiệp mạch vành qua da. Tuy nhiên, mặc dù sự ra đời của DES thế hệ thứ hai dường như đã làm giảm bớt hiện tượng này so với DES thế hệ đầu tiên, vẫn còn những lo ngại nghiêm trọng về các biến chứng muộn có thể xảy ra sau khi cấy ghép stent, chẳng hạn như huyết khối stent (ST) và cắt bỏ stent. Hẹp tái phát trong stent (ISR) là một biến cố tiềm tàng gây hậu quả nghiêm trọng, nhưng đã được giảm thiểu đáng kể nhờ tối ưu hóa đặt stent, thiết kế stent mới và liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Cơ chế chính xác giải thích sự xuất hiện của nó vẫn đang được nghiên cứu, và thực tế, nhiều yếu tố chịu trách nhiệm. ISR trong stent kim loại trần (BMS) trước đây được coi là một trạng thái ổn định với đỉnh tăng sinh nội mạc sớm (ở 6 tháng) tiếp theo là giai đoạn thoái lui kéo dài hơn 1 năm. Ngược lại, cả nghiên cứu lâm sàng và mô học về stent phủ thuốc (DES) đều cho thấy bằng chứng về sự phát triển tân nội mạc dai dẳng trong quá trình theo dõi dài hạn, một hiện tượng được gọi là hiện tượng "bắt kịp muộn". Quan điểm cho rằng ISR là một tình trạng lâm sàng tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng cho thấy bệnh nhân bị ISR có thể phát triển hội chứng mạch vành cấp tính. Chụp ảnh nội mạch vành là một kỹ thuật xâm lấn có thể xác định các mảng xơ vữa động mạch được đặt stent và các đặc điểm của quá trình lành mạch sau khi đặt stent; Nó thường được sử dụng để hoàn thiện chụp mạch vành chẩn đoán và hướng dẫn các thủ thuật can thiệp. Chụp cắt lớp quang học nội mạch vành hiện được coi là kỹ thuật hình ảnh tiên tiến nhất. So với siêu âm nội mạch, nó cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất >10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch. Các nghiên cứu hình ảnh "in vivo" phù hợp với các phát hiện mô học cho thấy viêm mãn tính và/hoặc rối loạn chức năng nội mô có thể gây ra xơ vữa động mạch tân sinh giai đoạn muộn trong stent kim loại trần (BMS) và stent phủ thuốc (DES). Do đó, xơ vữa động mạch tân sinh đã trở thành nghi phạm chính trong cơ chế bệnh sinh của suy stent muộn. Từ khóa: stent mạch vành, huyết khối stent, tái hẹp, xơ vữa động mạch tân sinh
Can thiệp mạch vành qua da (PCI) với đặt stent là thủ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị bệnh động mạch vành có triệu chứng, và kỹ thuật này vẫn đang tiếp tục phát triển.¹ Mặc dù stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent kim loại trần (BMS), nhưng các biến chứng muộn như huyết khối stent (ST) và hẹp tái phát trong stent (ISR) vẫn có thể xảy ra khi đặt stent.^2-5, do đó vẫn còn những lo ngại nghiêm trọng.^2-5
Nếu ST là một biến cố có khả năng gây thảm họa, thì quan điểm cho rằng ISR là một bệnh tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng về hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) ở bệnh nhân ISR.4
Hiện nay, chụp cắt lớp quang học nội mạch vành (OCT)6-9 được coi là kỹ thuật hình ảnh tiên tiến nhất, mang lại độ phân giải tốt hơn so với siêu âm nội mạch (IVUS). Các nghiên cứu hình ảnh “in vivo”10-12, phù hợp với các phát hiện mô học, cho thấy một cơ chế “mới” của phản ứng mạch máu sau khi cấy ghép stent, với hiện tượng “xơ vữa động mạch mới” hình thành trong BMS và DES.
Năm 1964, Charles Theodore Dotter và Melvin P Judkins đã mô tả ca nong mạch vành đầu tiên. Năm 1978, Andreas Gruntzig thực hiện ca nong mạch vành bằng bóng đầu tiên (nong mạch vành bằng bóng thông thường); đây là một phương pháp điều trị mang tính cách mạng nhưng lại có nhược điểm là tắc nghẽn mạch máu cấp tính và tái hẹp.¹³ Điều này đã thúc đẩy việc phát hiện ra stent mạch vành: Puel và Sigwart đã đặt stent mạch vành đầu tiên vào năm 1986, cung cấp một loại stent để ngăn ngừa tắc nghẽn mạch máu cấp tính và co rút tâm thu muộn.¹⁴ Mặc dù những stent ban đầu này đã ngăn ngừa tắc nghẽn mạch máu đột ngột, nhưng chúng lại gây tổn thương nội mô và viêm nhiễm nghiêm trọng. Sau đó, hai thử nghiệm mang tính bước ngoặt, Thử nghiệm Stent Bỉ-Hà Lan¹⁵ và Nghiên cứu Tái hẹp Stent¹⁶, đã chứng minh tính an toàn của việc đặt stent với liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) và/hoặc các kỹ thuật đặt stent phù hợp.^17,18 Sau những thử nghiệm này, số lượng ca can thiệp mạch vành qua da (PCI) được thực hiện đã tăng lên đáng kể.
Tuy nhiên, vấn đề tăng sinh nội mạc trong stent do can thiệp y khoa sau khi đặt stent kim loại trần (BMS) đã nhanh chóng được xác định, dẫn đến hẹp tái phát trong stent (ISR) ở 20%–30% các tổn thương được điều trị. Năm 2001, stent phủ thuốc (DES) được giới thiệu19 để giảm thiểu nhu cầu tái hẹp và can thiệp lại. DES đã tăng sự tự tin của các bác sĩ tim mạch, cho phép điều trị ngày càng nhiều tổn thương phức tạp mà trước đây được cho là có thể giải quyết bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Năm 2005, 80%–90% tất cả các ca can thiệp mạch vành qua da (PCI) đều được thực hiện kèm theo DES.
Mọi thứ đều có nhược điểm, và kể từ năm 2005, những lo ngại về sự an toàn của DES “thế hệ đầu tiên” đã gia tăng, và các stent thế hệ mới như 20,21 đã được phát triển và giới thiệu.22 Kể từ đó, những nỗ lực nhằm cải thiện hiệu suất của stent đã phát triển nhanh chóng, và các công nghệ mới, đáng kinh ngạc tiếp tục được phát hiện và đưa ra thị trường một cách nhanh chóng.
BMS là một ống dây mỏng dạng lưới. Sau những kinh nghiệm ban đầu với kiểu gắn "Wall", kiểu gắn Gianturco-Roubin và kiểu gắn Palmaz-Schatz, hiện nay đã có nhiều loại BMS khác nhau.
Có ba kiểu thiết kế khác nhau: dạng cuộn, dạng lưới ống và dạng ống có rãnh. Thiết kế dạng cuộn có các dây hoặc dải kim loại được uốn thành hình tròn; thiết kế dạng lưới ống có các dây được quấn lại với nhau thành dạng lưới để tạo thành ống; thiết kế dạng ống có rãnh bao gồm các ống kim loại được cắt bằng laser. Các thiết bị này khác nhau về thành phần (thép không gỉ, nicrom, coban crom), thiết kế cấu trúc (các kiểu và chiều rộng thanh giằng khác nhau, đường kính và chiều dài, độ bền xuyên tâm, độ cản quang) và hệ thống đưa vào (tự giãn nở hoặc giãn nở bằng bóng).
Nhìn chung, hệ thống BMS mới bao gồm hợp kim coban-crom, giúp tạo ra các thanh đỡ mỏng hơn với khả năng điều hướng được cải thiện, đồng thời vẫn duy trì độ bền cơ học.
Chúng bao gồm một khung đỡ bằng kim loại (thường là thép không gỉ) và được phủ một lớp polymer có khả năng giải phóng các thuốc chống tăng sinh và/hoặc chống viêm.
Sirolimus (còn được gọi là rapamycin) ban đầu được thiết kế như một chất chống nấm. Cơ chế hoạt động của nó bắt nguồn từ việc ngăn chặn sự tiến triển của chu kỳ tế bào bằng cách ngăn chặn sự chuyển tiếp từ pha G1 sang pha S và ức chế sự hình thành lớp nội mạc mới. Năm 2001, kinh nghiệm “thử nghiệm trên người đầu tiên” với SES đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, dẫn đến sự phát triển của stent Cypher.23 Các thử nghiệm quy mô lớn đã chứng minh hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa hẹp tái phát trong stent (ISR).24
Paclitaxel ban đầu được phê duyệt để điều trị ung thư buồng trứng, nhưng đặc tính kìm hãm tế bào mạnh mẽ của nó — thuốc ổn định các vi ống trong quá trình phân bào, dẫn đến ngừng chu kỳ tế bào và ức chế sự hình thành tân nội mạc — khiến nó trở thành hợp chất cho Taxus Express PES. Các thử nghiệm TAXUS V và VI đã chứng minh hiệu quả lâu dài của PES trong bệnh động mạch vành phức tạp, có nguy cơ cao.25,26 TAXUS Liberté tiếp theo có nền tảng bằng thép không gỉ để dễ dàng đưa vào hơn.
Bằng chứng thuyết phục từ hai đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy SES có ưu thế hơn PES do tỷ lệ ISR và tái thông mạch máu đích (TVR) thấp hơn, cũng như xu hướng gia tăng nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI) ở nhóm PES. 27,28
Các thiết bị thế hệ thứ hai có độ dày thanh đỡ giảm, độ linh hoạt/khả năng đưa vào tốt hơn, khả năng tương thích sinh học của polymer/hồ sơ giải phóng thuốc được nâng cao và động học tái tạo nội mô tuyệt vời. Trong thực tiễn hiện nay, chúng là những thiết kế DES tiên tiến nhất và là những stent mạch vành chính được cấy ghép trên toàn cầu.
Taxus Elements là một bước tiến xa hơn với một loại polymer độc đáo được thiết kế để tối đa hóa khả năng giải phóng sớm và một hệ thống thanh đỡ bạch kim-crom mới giúp thanh đỡ mỏng hơn và tăng cường khả năng cản quang. Thử nghiệm PERSEUS 29 đã ghi nhận kết quả tương tự giữa Element và Taxus Express trong thời gian lên đến 12 tháng. Tuy nhiên, các thử nghiệm so sánh Taxus Elements với các DES thế hệ thứ hai khác vẫn còn thiếu.
Ống đặt stent giải phóng zotarolimus (ZES) Endeavor được chế tạo dựa trên nền tảng stent coban-crom chắc chắn hơn với độ linh hoạt cao hơn và kích thước thanh stent nhỏ hơn. Zotarolimus là một chất tương tự sirolimus có tác dụng ức chế miễn dịch tương tự nhưng có tính ưa mỡ cao hơn để tăng cường khả năng định vị trên thành mạch. ZES sử dụng lớp phủ polymer phosphorylcholine mới được thiết kế để tối đa hóa khả năng tương thích sinh học và giảm thiểu viêm. Hầu hết các loại thuốc được giải phóng trong giai đoạn tổn thương ban đầu, sau đó là quá trình sửa chữa động mạch. Sau thử nghiệm ENDEAVOR đầu tiên, thử nghiệm ENDEAVOR III tiếp theo đã so sánh ZES với SES, cho thấy mất lòng mạch muộn và hẹp tái phát trong stent (ISR) nhiều hơn nhưng ít biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng (MACE) hơn so với SES.30 Thử nghiệm ENDEAVOR IV, so sánh ZES với PES, một lần nữa cho thấy tỷ lệ ISR cao hơn, nhưng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp (AMI) thấp hơn, dường như là do ST rất tiến triển ở nhóm ZES.31 Tuy nhiên, thử nghiệm PROTECT đã không chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ ST giữa stent Endeavor và Cypher.32
Endeavor Resolute là phiên bản cải tiến của stent Endeavor với polymer ba lớp mới. Stent Resolute Integrity mới hơn (đôi khi được gọi là DES thế hệ thứ ba) dựa trên nền tảng mới với khả năng phân phối thuốc cao hơn (nền tảng Integrity BMS) và polymer ba lớp mới, tương thích sinh học tốt hơn, có thể ức chế phản ứng viêm ban đầu và giải phóng phần lớn thuốc trong 60 ngày tiếp theo. Một thử nghiệm so sánh Resolute với Xience V (stent giải phóng everolimus [EES]) đã chứng minh tính không thua kém của hệ thống Resolute về tỷ lệ tử vong và thất bại tổn thương đích.33,34
Everolimus, một dẫn xuất của sirolimus, cũng là một chất ức chế chu kỳ tế bào được sử dụng trong quá trình phát triển Xience (nền tảng BMS Multi-link Vision)/Promus (nền tảng Platinum Chromium) EES. Thử nghiệm SPIRIT 35-37 đã chứng minh hiệu quả được cải thiện và giảm MACE với Xience V so với PES, trong khi thử nghiệm EXCELLENT chứng minh rằng EES không thua kém SES trong việc ngăn chặn sự suy giảm muộn sau 9 tháng và các biến cố lâm sàng sau 12 tháng.38 Cuối cùng, stent Xience đã chứng minh những ưu điểm vượt trội so với BMS trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (MI).39
Tế bào tiền thân nội mô (EPC) là một nhóm nhỏ các tế bào lưu thông tham gia vào quá trình cân bằng nội môi mạch máu và sửa chữa nội mô. Việc tăng cường EPC tại vị trí tổn thương mạch máu sẽ thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô sớm, có khả năng làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent (ST). Nỗ lực đầu tiên của sinh học EPC trong lĩnh vực thiết kế stent là stent Genous được phủ kháng thể CD34, có khả năng liên kết với các EPC lưu thông thông qua các dấu ấn sinh học tạo máu để tăng cường quá trình tái tạo nội mô. Mặc dù các nghiên cứu ban đầu rất khả quan, nhưng bằng chứng gần đây cho thấy tỷ lệ tái hẹp mạch máu (TVR) cao.40
Xét đến những tác động có thể gây hại của việc chậm lành vết thương do polymer gây ra, liên quan đến nguy cơ huyết khối trong stent (ST), các polymer tự phân hủy sinh học mang lại lợi ích của stent phủ thuốc (DES), tránh được những lo ngại lâu nay về sự tồn tại dai dẳng của polymer. Cho đến nay, nhiều hệ thống tự phân hủy sinh học khác nhau đã được phê duyệt (ví dụ: Nobori và Biomatrix, stent giải phóng biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), nhưng các tài liệu hỗ trợ kết quả lâu dài của chúng còn hạn chế.41
Vật liệu tự phân hủy sinh học có ưu điểm lý thuyết là ban đầu cung cấp hỗ trợ cơ học khi tính đến sự co giãn đàn hồi và giảm thiểu rủi ro lâu dài liên quan đến các thanh kim loại hiện có. Các công nghệ mới đã dẫn đến sự phát triển của các polyme dựa trên axit lactic (poly-l-lactic acid [PLLA]), nhưng nhiều hệ thống stent đang được phát triển, mặc dù việc xác định sự cân bằng lý tưởng giữa sự giải phóng thuốc và động học phân hủy vẫn là một thách thức. Thử nghiệm ABSORB đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của stent PLLA giải phóng everolimus.43 Việc sửa đổi stent Absorb thế hệ thứ hai là một cải tiến so với thế hệ trước với thời gian theo dõi 2 năm tốt.44 Thử nghiệm ABSORB II đang diễn ra, thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh stent Absorb với stent Xience Prime, sẽ cung cấp thêm dữ liệu, và các kết quả ban đầu có sẵn rất hứa hẹn.45 Tuy nhiên, cần làm rõ hơn về thiết lập lý tưởng, kỹ thuật cấy ghép tối ưu và hồ sơ an toàn cho các tổn thương mạch vành.
Huyết khối trong cả stent kim loại trần (BMS) và stent phủ thuốc (DES) đều dẫn đến kết quả lâm sàng kém. Trong một nghiên cứu đăng ký bệnh nhân được cấy ghép DES, 24% trường hợp huyết khối stent (ST) dẫn đến tử vong, 60% do nhồi máu cơ tim không gây tử vong và 7% do đau thắt ngực không ổn định. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) trong trường hợp ST cấp cứu thường không tối ưu, với tỷ lệ tái phát là 12%.48
ST tiến triển có khả năng dẫn đến các kết quả lâm sàng bất lợi. Trong nghiên cứu BASKET-LATE, từ 6 đến 18 tháng sau khi đặt stent, tỷ lệ tử vong do tim và nhồi máu cơ tim không gây tử vong cao hơn ở nhóm DES so với nhóm BMS (lần lượt là 4,9% và 1,3%).20 Một phân tích tổng hợp của chín thử nghiệm, trong đó 5.261 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm SES, PES hoặc BMS, báo cáo rằng sau 4 năm theo dõi, SES (0,6% so với 0%, p=0,025) và PES (0,7%) làm tăng tỷ lệ mắc ST rất muộn so với BMS là 0,2%, p=0,028).49 Ngược lại, trong một phân tích tổng hợp bao gồm 5.108 bệnh nhân,21 tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tăng 60% được báo cáo ở nhóm SES so với nhóm BMS (p=0,03), trong khi nhóm PES có liên quan đến mức tăng không đáng kể 15% (Theo dõi 9 tháng đến 3 năm).
Nhiều nghiên cứu, thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã điều tra nguy cơ tương đối của ST sau khi cấy ghép BMS và DES và đã báo cáo các kết quả trái ngược nhau. Trong một nghiên cứu trên 6.906 bệnh nhân được cấy ghép BMS hoặc DES, không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng hoặc tỷ lệ ST trong thời gian theo dõi 1 năm.48 Trong một nghiên cứu khác trên 8.146 bệnh nhân, nguy cơ ST vượt mức kéo dài được phát hiện là 0,6%/năm so với BMS.49 Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm so sánh SES hoặc PES với BMS cho thấy nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim tăng lên ở DES thế hệ đầu tiên so với BMS,21 và một phân tích tổng hợp khác trên 4.545 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm SES hoặc PES cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc ST giữa PES và BMS sau 4 năm theo dõi.50 Các nghiên cứu thực tế khác đã chứng minh nguy cơ ST tiến triển và nhồi máu cơ tim tăng lên ở những bệnh nhân được cấy ghép DES thế hệ đầu tiên sau khi ngừng DAPT.51
Với những bằng chứng mâu thuẫn, một số phân tích tổng hợp và phân tích meta đã cùng nhau xác định rằng DES thế hệ đầu tiên và BMS không khác biệt đáng kể về nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim, nhưng SES và PES có nguy cơ ST rất cao hơn so với BMS. Để xem xét các bằng chứng hiện có, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chỉ định một hội đồng chuyên gia53, hội đồng này đã đưa ra một tuyên bố thừa nhận rằng DES thế hệ đầu tiên có hiệu quả đối với các chỉ định được ghi trên nhãn và nguy cơ ST rất cao là nhỏ nhưng không đáng kể. Do đó, FDA và hiệp hội khuyến nghị kéo dài thời gian DAPT lên 1 năm, mặc dù có rất ít dữ liệu để hỗ trợ tuyên bố này.
Như đã đề cập trước đó, stent phủ thuốc thế hệ thứ hai với các tính năng thiết kế tiên tiến đã được phát triển. Stent phủ cocr-estillers (CoCr-EES) đã trải qua các nghiên cứu lâm sàng rộng rãi nhất. Trong một phân tích tổng hợp của Baber et al,54 bao gồm 17.101 bệnh nhân, CoCr-EES đã giảm đáng kể tỷ lệ ST và nhồi máu cơ tim chắc chắn/có thể xảy ra so với stent phủ ester (PES), stent phủ ester (SES) và stent phủ ester (ZES) sau 21 tháng. Cuối cùng, Palmerini et al đã chỉ ra trong một phân tích tổng hợp trên 16.775 bệnh nhân rằng CoCr-EES có tỷ lệ ST chắc chắn sớm, muộn, 1 và 2 năm thấp hơn đáng kể so với các stent phủ thuốc khác.55 Các nghiên cứu thực tế đã chứng minh sự giảm nguy cơ ST với CoCr-EES so với stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên.56
Re-ZES đã được so sánh với CoCr-EES trong các thử nghiệm RESOLUTE-AC và TWENTE.33,57 Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc ST xác định giữa hai loại stent.
Trong một phân tích tổng hợp mạng lưới gồm 50.844 bệnh nhân, bao gồm 49 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT),58 stent phủ cocr-estillet (CoCr-EES) có liên quan đến tỷ lệ mắc huyết khối stent (ST) thấp hơn đáng kể so với stent kim loại trần (BMS), một kết quả không được quan sát thấy ở các stent phủ thuốc khác; sự giảm này không chỉ đáng kể trong giai đoạn sớm và sau 30 ngày (tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,21, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,11-0,42) mà còn sau 1 năm (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) và 2 năm (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). So với stent phủ phenol (PES), stent phủ phenol (SES) và stent phủ phenol (ZES), CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ mắc ST thấp hơn sau 1 năm.
Huyết khối sớm (Early ST) có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau. Hình thái mảng bám và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau can thiệp mạch vành qua da (PCI); 59 Sự xuyên thấu thanh đỡ sâu hơn do sa lõi hoại tử (NC), rách lớp giữa trong chiều dài stent, bóc tách thứ phát với các mép còn lại hoặc hẹp mép đáng kể. Đặt stent tối ưu, sự bám dính không hoàn toàn và sự giãn nở không hoàn toàn.60 Chế độ điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc huyết khối sớm: tỷ lệ mắc huyết khối cấp tính và bán cấp trong quá trình điều trị chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh stent kim loại trần (BMS) với stent phủ thuốc (DES) là tương tự nhau (<1%).61 Do đó, huyết khối sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương điều trị tiềm ẩn và các yếu tố phẫu thuật.
Ngày nay, trọng tâm đặc biệt là huyết khối stent muộn/rất muộn. Nếu các yếu tố thủ thuật và kỹ thuật dường như đóng vai trò chính trong sự phát triển của huyết khối stent cấp tính và bán cấp, thì cơ chế của các biến cố huyết khối chậm dường như phức tạp hơn. Người ta cho rằng một số đặc điểm của bệnh nhân có thể là yếu tố nguy cơ gây huyết khối stent tiến triển và rất tiến triển: đái tháo đường, hội chứng mạch vành cấp tính trong quá trình phẫu thuật ban đầu, suy thận, tuổi cao, phân suất tống máu giảm, các biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật ban đầu. Đối với stent kim loại trần (BMS) và stent phủ thuốc (DES), các biến số thủ thuật, chẳng hạn như kích thước mạch máu nhỏ, phân nhánh, bệnh đa mạch, vôi hóa, tắc nghẽn hoàn toàn, stent dài, dường như có liên quan đến nguy cơ huyết khối stent tiến triển.62,63 Đáp ứng không đầy đủ với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu là một yếu tố nguy cơ chính gây huyết khối DES tiến triển 51. Đáp ứng này có thể là do bệnh nhân không tuân thủ, dùng liều thấp, tương tác thuốc, bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc, đa hình gen ở mức thụ thể (đặc biệt là kháng clopidogrel) và điều hòa tăng các con đường hoạt hóa tiểu cầu khác. Trong stent Xơ vữa động mạch mới được coi là một cơ chế quan trọng gây ra suy giảm chức năng stent muộn, bao gồm cả ST64 muộn (phần “Xơ vữa động mạch mới trong stent”). Lớp nội mô nguyên vẹn ngăn cách thành mạch bị huyết khối và các thanh đỡ stent với dòng máu và tiết ra các chất chống huyết khối và giãn mạch. DES làm lộ thành mạch với các thuốc chống tăng sinh và một nền tảng giải phóng thuốc với các tác dụng khác nhau đối với quá trình lành thương và chức năng nội mô, với nguy cơ huyết khối muộn.65 Các nghiên cứu bệnh lý cho thấy các polyme bền của DES thế hệ đầu tiên có thể góp phần gây viêm mãn tính, lắng đọng fibrin mãn tính, khả năng lành thương nội mô kém và do đó làm tăng nguy cơ huyết khối.3 Phản ứng quá mẫn muộn với DES dường như là một cơ chế khác dẫn đến ST. Virmani et al66 đã báo cáo các phát hiện sau ST sau khi chết cho thấy sự giãn nở phình mạch ở đoạn stent với các phản ứng quá mẫn tại chỗ bao gồm tế bào lympho T và bạch cầu ái toan; Những phát hiện này có thể phản ánh ảnh hưởng của các polyme không bị ăn mòn.67 Tình trạng đặt stent không đúng vị trí có thể là do sự giãn nở stent không tối ưu hoặc xảy ra vài tháng sau can thiệp mạch vành qua da (PCI). Mặc dù tình trạng đặt stent không đúng vị trí trong quá trình can thiệp là một yếu tố nguy cơ gây ra huyết khối stent cấp tính và bán cấp, nhưng ý nghĩa lâm sàng của tình trạng đặt stent không đúng vị trí mắc phải có thể phụ thuộc vào sự tái cấu trúc động mạch mạnh mẽ hoặc quá trình lành vết thương chậm do thuốc gây ra, tuy nhiên ý nghĩa lâm sàng của nó vẫn còn gây tranh cãi.68
Các tác dụng bảo vệ của stent phủ thuốc thế hệ thứ hai có thể bao gồm quá trình nội mô hóa nhanh hơn và nguyên vẹn hơn, cũng như sự khác biệt về hợp kim và cấu trúc stent, độ dày thanh đỡ, đặc tính polymer và loại thuốc chống tăng sinh, liều lượng và động học của thuốc.
So với CoCr-EES, các thanh đỡ stent coban-crom mỏng (81 µm), các polyme flo chống đông máu, hàm lượng polyme và thuốc thấp có thể góp phần làm giảm tỷ lệ mắc ST. Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng huyết khối và sự lắng đọng tiểu cầu của stent phủ polyme flo thấp hơn đáng kể so với stent kim loại trần.69 Liệu các DES thế hệ thứ hai khác có các đặc tính tương tự hay không cần được nghiên cứu thêm.
Ống đỡ mạch vành giúp cải thiện tỷ lệ thành công của các ca can thiệp mạch vành so với phương pháp nong mạch vành qua da truyền thống (PTCA), vốn có các biến chứng cơ học (tắc nghẽn mạch máu, bóc tách, v.v.) và tỷ lệ tái hẹp cao (lên đến 40%–50% trường hợp). Đến cuối những năm 1990, gần 70% các ca can thiệp mạch vành qua da (PCI) được thực hiện bằng cách cấy ghép ống đỡ mạch vành trần (BMS).70
Tuy nhiên, bất chấp những tiến bộ về công nghệ, kỹ thuật và phương pháp điều trị y tế, nguy cơ tái hẹp sau khi cấy ghép stent kim loại trần (BMS) vẫn ở mức khoảng 20%, và >40% ở một số nhóm đối tượng cụ thể.71 Nhìn chung, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng tình trạng tái hẹp sau khi cấy ghép BMS, tương tự như tình trạng quan sát được với phương pháp nong mạch vành qua da thông thường (PTCA), đạt đỉnh điểm trong vòng 3-6 tháng và giảm dần sau 1 năm.72
DES làm giảm hơn nữa tỷ lệ mắc ISR,73 mặc dù mức giảm này phụ thuộc vào chụp mạch và tình trạng lâm sàng. Lớp phủ polymer trên DES giải phóng các chất chống viêm và chống tăng sinh, ức chế sự hình thành tân nội mạc và làm chậm quá trình sửa chữa mạch máu từ vài tháng đến vài năm.74 Sự phát triển tân nội mạc dai dẳng trong quá trình theo dõi dài hạn sau khi cấy ghép DES, một hiện tượng được gọi là “bắt kịp muộn”, đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu lâm sàng và mô học.75
Tổn thương mạch máu trong quá trình can thiệp mạch vành qua da (PCI) tạo ra một quá trình viêm và sửa chữa phức tạp trong một khoảng thời gian tương đối ngắn (vài tuần đến vài tháng), dẫn đến sự hình thành nội mô và lớp tân nội mạc bao phủ. Theo quan sát mô bệnh học, sự tăng sinh tân nội mạc (BMS và DES) sau khi cấy ghép stent chủ yếu bao gồm các tế bào cơ trơn tăng sinh trong ma trận ngoại bào giàu proteoglycan.70
Do đó, tăng sinh nội mạc mạch máu đại diện cho một quá trình sửa chữa liên quan đến các yếu tố đông máu và viêm cũng như các tế bào gây ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn và hình thành chất nền ngoại bào. Ngay sau khi can thiệp mạch vành qua da (PCI), tiểu cầu và fibrin lắng đọng trên thành mạch và thu hút bạch cầu thông qua một loạt các phân tử bám dính tế bào. Bạch cầu lăn bám vào tiểu cầu bám dính thông qua sự tương tác giữa integrin Mac-1 của bạch cầu (CD11b/CD18) và glycoprotein Ibα 53 của tiểu cầu hoặc fibrinogen liên kết với glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.76,77
Theo dữ liệu mới nổi, các tế bào tiền thân có nguồn gốc từ tủy xương tham gia vào các phản ứng mạch máu và quá trình sửa chữa. Việc huy động các tế bào tiền thân nội mô (EPC) từ tủy xương vào máu ngoại vi thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô và tân tạo mạch máu sau sinh. Có vẻ như các tế bào tiền thân cơ trơn (SMPC) từ tủy xương di chuyển đến vị trí tổn thương mạch máu, dẫn đến sự tăng sinh nội mạc mạch máu.78 Trước đây, các tế bào dương tính với CD34 được coi là một quần thể EPC cố định; các nghiên cứu sâu hơn đã chỉ ra rằng kháng nguyên bề mặt CD34 thực sự nhận biết các tế bào gốc tủy xương chưa biệt hóa có khả năng biệt hóa thành EPC và SMPC. Sự chuyển biệt hóa của các tế bào dương tính với CD34 thành dòng EPC hoặc SMPC phụ thuộc vào môi trường cục bộ; điều kiện thiếu máu cục bộ gây ra sự biệt hóa theo hướng kiểu hình EPC để thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô, trong khi điều kiện viêm gây ra sự biệt hóa theo hướng kiểu hình SMPC để thúc đẩy sự tăng sinh nội mạc mạch máu.79
Bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ hẹp tái phát trong stent (ISR) từ 30% đến 50% sau khi cấy ghép stent kim loại trần (BMS),80 và tỷ lệ hẹp tái phát cao hơn ở bệnh nhân tiểu đường so với bệnh nhân không mắc tiểu đường cũng vẫn tồn tại trong kỷ nguyên stent phủ thuốc (DES). Cơ chế cơ bản của quan sát này có thể là đa yếu tố, liên quan đến các yếu tố toàn thân (ví dụ: sự thay đổi trong phản ứng viêm) và các yếu tố giải phẫu (ví dụ: đường kính mạch máu nhỏ hơn, tổn thương dài hơn, bệnh lan tỏa, v.v.) làm tăng nguy cơ ISR một cách độc lập.70
Đường kính mạch máu và chiều dài tổn thương ảnh hưởng độc lập đến tỷ lệ tái hẹp trong mạch, với các tổn thương có đường kính nhỏ hơn/chiều dài dài hơn làm tăng đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với các tổn thương có đường kính lớn hơn/chiều dài ngắn hơn.71
Các nền tảng stent thế hệ đầu tiên cho thấy các thanh stent dày hơn và tỷ lệ tái hẹp trong stent cao hơn so với các nền tảng stent thế hệ thứ hai có thanh stent mỏng hơn.
Ngoài ra, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, với chiều dài stent >35 mm gần gấp đôi so với stent <20 mm. Đường kính lòng mạch tối thiểu cuối cùng của stent cũng đóng vai trò quan trọng: đường kính lòng mạch tối thiểu cuối cùng nhỏ hơn dự báo nguy cơ tái hẹp tăng đáng kể.81,82
Theo truyền thống, sự tăng sinh nội mạc sau khi cấy ghép stent kim loại trần (BMS) được coi là ổn định, với đỉnh điểm sớm trong khoảng từ 6 tháng đến 1 năm, tiếp theo là giai đoạn yên tĩnh muộn. Một đỉnh điểm sớm của sự phát triển nội mạc đã được báo cáo trước đây, tiếp theo là sự thoái hóa nội mạc với sự mở rộng lòng mạch vài năm sau khi cấy ghép stent;71 sự trưởng thành của tế bào cơ trơn và những thay đổi trong ma trận ngoại bào đã được đề xuất như những cơ chế có thể gây ra sự thoái hóa nội mạc muộn.83 Tuy nhiên, các nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn đã cho thấy phản ứng ba pha sau khi đặt BMS, với hẹp tái phát sớm, thoái hóa trung gian và hẹp tái phát lòng mạch muộn.84
Trong kỷ nguyên DES, sự phát triển tân nội mạc muộn ban đầu được chứng minh sau khi cấy ghép SES hoặc PES trên mô hình động vật.85 Một số nghiên cứu IVUS đã chỉ ra sự suy giảm sớm của sự phát triển nội mạc, sau đó là sự phục hồi muộn theo thời gian sau khi cấy ghép SES hoặc PES, có thể là do quá trình viêm đang diễn ra.86
Mặc dù ISR thường được cho là có tính "ổn định", nhưng khoảng một phần ba bệnh nhân BMS ISR phát triển hội chứng mạch vành cấp tính (ACS).4
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy viêm mạn tính và/hoặc suy giảm chức năng nội mô gây ra chứng xơ vữa động mạch tân sinh tiến triển trong stent kim loại trần (BMS) và stent phủ thuốc (DES) (chủ yếu là DES thế hệ đầu tiên), đây có thể là một cơ chế quan trọng dẫn đến hẹp tái phát trong stent (ISR) hoặc hẹp stent cục bộ (ST) tiến triển. Inoue et al. 87 đã báo cáo các phát hiện mô học từ các mẫu khám nghiệm tử thi sau khi cấy ghép stent mạch vành Palmaz-Schatz, cho thấy viêm quanh stent có thể đẩy nhanh các thay đổi xơ vữa động mạch mới không tiến triển bên trong stent. Các nghiên cứu khác 10 đã chỉ ra rằng mô tái hẹp trong BMS, sau hơn 5 năm, bao gồm chứng xơ vữa động mạch mới xuất hiện, có hoặc không có viêm quanh stent; Các mẫu từ các trường hợp ACS cho thấy các mảng xơ vữa dễ vỡ điển hình trong động mạch vành tự nhiên. Hình thái mô học của khối tắc nghẽn với các đại thực bào dạng bọt và tinh thể cholesterol. Ngoài ra, khi so sánh BMS và DES, sự khác biệt đáng kể về thời gian phát triển xơ vữa động mạch mới đã được ghi nhận.^11,12 Những thay đổi xơ vữa động mạch sớm nhất trong sự xâm nhập của đại thực bào dạng bọt bắt đầu 4 tháng sau khi cấy ghép SES, trong khi những thay đổi tương tự trong các tổn thương BMS xảy ra muộn hơn 2 năm và vẫn là một phát hiện hiếm gặp cho đến 4 năm. Hơn nữa, đặt stent DES cho các tổn thương không ổn định như xơ vữa sợi mỏng (TCFA) hoặc vỡ nội mạc có thời gian phát triển ngắn hơn so với BMS. Do đó, xơ vữa động mạch mới dường như phổ biến hơn và xảy ra sớm hơn ở DES thế hệ đầu tiên so với BMS, có thể do cơ chế bệnh sinh khác nhau.
Tác động của DES thế hệ thứ hai hoặc DES trong quá trình phát triển vẫn cần được nghiên cứu thêm; mặc dù một số quan sát hiện có về DES thế hệ thứ hai88 cho thấy ít viêm hơn, tỷ lệ mắc chứng xơ vữa động mạch mới tương tự như thế hệ đầu tiên, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm.