Учурда сиздин браузериңизде Javascript өчүрүлгөн. Бул веб-сайттын айрым функциялары Javascript өчүрүлгөндө иштебейт.
Өзүңүздүн жеке маалыматыңыз жана кызыккан дары-дармегиңиз менен катталыңыз, биз сиз берген маалыматты биздин кеңири маалымат базабыздагы макалалар менен дал келтирип, сизге PDF көчүрмөсүн дароо электрондук почта аркылуу жөнөтөбүз.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонзи, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Кардиология бөлүмү, Полиамбуланза Фонду ооруканасы, Брешиа, 2 Кардиология бөлүмү, Римдин Ыйык Жүрөгүнүн Католик Университети, Италия Кыскача мазмуну: Дары-дармектерди эритүүчү стенттер (DES) тери аркылуу коронардык кийлигишүүдөн кийин жылаңач металл стенттердин (BMS) чектөөлөрүн минималдаштырат. Бирок, экинчи муундагы DESтин киргизилиши бул көрүнүштү биринчи муундагы DESке салыштырмалуу басаңдаткандай көрүнсө да, стент имплантациясынын кечки кыйынчылыктары, мисалы, стент тромбозу (ST) жана стент резекциясы боюнча олуттуу кооптонуулар сакталууда. Стеноз (ISR). ST - бул оптималдаштырылган стенттөө, жаңы стент конструкциялары жана кош антиагреганттык терапия аркылуу бир кыйла азайган потенциалдуу катастрофалык окуя. Анын пайда болушун түшүндүргөн так механизм изилденип жатат жана чындыгында бир нече факторлор жооптуу. BMSтеги ISR мурда интималдык гиперплазиянын алгачкы чокусу (6 айдан кийин) менен туруктуу абал деп эсептелген, андан кийин 1 жылдан ашык регрессия мезгили болгон. Ал эми DESтин клиникалык жана гистологиялык изилдөөлөрү узак мөөнөттүү байкоо жүргүзүү учурунда туруктуу неоинтималдык өсүштүн далилдерин көрсөттү, бул көрүнүш "кеч кууп жетүү" феномени деп аталат. ISR салыштырмалуу зыянсыз клиникалык абал деген түшүнүк жакында ISR менен ооругандарда курч коронардык синдромдор пайда болушу мүмкүн деген далилдер менен талашка түштү. Интракоронардык сүрөткө тартуу - бул стенттелген атеросклеротикалык бляшкаларды жана стенттен кийинки тамырлардын айыгуу өзгөчөлүктөрүн аныктай алган инвазивдик ыкма; ал көбүнчө диагностикалык коронардык ангиографияны аяктоо жана интервенциялык процедураларды жүргүзүү үчүн колдонулат. Интракоронардык оптикалык когеренттүү томография учурда эң өнүккөн сүрөткө тартуу ыкмасы деп эсептелет. Кан тамыр ичиндеги УЗИге салыштырмалуу ал жакшыраак чечимди камсыз кылат (жок дегенде >10 жолу), бул кан тамыр дубалынын үстүнкү түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет. "Гистологиялык ачылыштарга шайкеш келген in vivo" сүрөткө тартуу изилдөөлөрү өнөкөт сезгенүү жана/же эндотелий дисфункциясы BMS жана DES ичиндеги кеч стадиядагы нео-атеросклерозду пайда кылышы мүмкүн экенин көрсөтүп турат. Ошондуктан, нео-атеросклероз кеч стенттин иштебей калышынын патогенезиндеги негизги шектүү болуп калды. Негизги сөздөр: коронардык стент, стенттин тромбозу, рестеноз, нео-атеросклероз
Стент имплантациясы менен тери аркылуу коронардык кийлигишүү (ПКИ) симптомдук коронардык артерия оорусун дарылоодо эң кеңири колдонулган процедура болуп саналат жана бул ыкма өнүгүп жатат.1 Дары-дармексиз стенттер (ДЭС) жылаңач металл стенттердин (БМС) чектөөлөрүн минималдаштырса да, стент имплантациясы менен стенттин тромбозу (СТ) жана стенттин ичиндеги рестеноз (ИСР) сыяктуу кеч татаалдашуулар пайда болушу мүмкүн, бирок олуттуу кооптонуулар сакталууда.2-5
Эгерде ST потенциалдуу катастрофалык окуя болсо, ISR салыштырмалуу залалсыз оору экенин таануу жакында ISR менен ооругандарда курч коронардык синдромдун (КС) далилдери менен талашка түштү.4
Бүгүнкү күндө интракоронардык оптикалык когеренттүү томография (ОКТ)6-9 азыркы учурдагы эң заманбап сүрөткө тартуу ыкмасы деп эсептелет жана кан тамыр ичиндеги УЗИге (ИУУ) караганда жакшыраак чечимди сунуштайт. "Гистологиялык жыйынтыктарга дал келген in vivo" сүрөткө тартуу изилдөөлөрү10-12 стент имплантациясынан кийин кан тамыр реакциясынын "жаңы" механизмин көрсөтөт, ал эми BMS жана DES ичинде de novo "неоатеросклероз" пайда болот.
1964-жылы Чарльз Теодор Доттер жана Мелвин П. Джадкинс биринчи ангиопластиканы сүрөттөп беришкен. 1978-жылы Андреас Грунциг биринчи шар ангиопластикасын (жөнөкөй шар ангиопластикасы) жасаган; ал революциялык дарылоо болгон, бирок кан тамырдын курч жабылышы жана рестеноз сыяктуу кемчиликтерге ээ болгон.13 Бул коронардык стенттердин ачылышына түрткү болгон: Пуэл жана Сигварт 1986-жылы биринчи коронардык стентти орнотуп, кан тамырдын курч жабылышынын жана кеч систоликалык тартылышынын алдын алуу үчүн стент беришкен.14 Бул алгачкы стенттер кан тамырдын кескин жабылышына жол бербесе да, алар эндотелийдин олуттуу жабыркашына жана сезгенүүсүнө алып келген. Кийинчерээк эки маанилүү сыноо, Бельгия-Голландия стент сыноосу 15 жана Стент рестенозун изилдөө 16, кош антиагреганттык терапия (DAPT) жана/же тиешелүү жайылтуу ыкмалары менен стенттөөнүн коопсуздугун жактаган.17,18 Бул сыноолордон кийин, жасалган PCIлердин саны бир кыйла көбөйгөн.
Бирок, BMS орнотулгандан кийин ятрогендик стент ичиндеги неоинтималдык гиперплазия көйгөйү тез арада аныкталып, дарыланган жабыркоолордун 20%–30%ында ISR пайда болгон. 2001-жылы рестеноз жана кайра кийлигишүү зарылдыгын азайтуу үчүн DES киргизилген19. DES кардиологдордун ишенимин жогорулатып, мурда коронардык артерияны шунттоо жолу менен чечилет деп эсептелген татаал жабыркоолордун санынын көбөйүшүнө мүмкүндүк берди. 2005-жылы бардык PCIлердин 80%–90%ы DES менен коштолгон.
Ар бир нерсенин өзүнүн кемчиликтери бар жана 2005-жылдан бери "биринчи муундагы" DESтин коопсуздугуна байланыштуу кооптонуулар күчөп, 20,21 сыяктуу жаңы муундагы стенттер иштелип чыгып, киргизилген.22 Ошондон бери стенттердин иштешин жакшыртуу боюнча аракеттер тездик менен өсүп, жаңы, таң калыштуу технологиялар ачылып, тездик менен рынокко чыгарыла берди.
BMS – бул торчодон жасалган ичке зым түтүк. "Дубалга" орнотулган, Gianturco-Roubin жана Palmaz-Schatz орнотмолору менен биринчи жолу таанышкандан кийин, азыр көптөгөн ар кандай BMSтер бар.
Үч башка дизайн мүмкүн: катушка, түтүкчөлүү тор жана оюк түтүк. Катушка конструкциялары тегерек катушка формасындагы металл зымдарды же тилкелерди камтыйт; түтүкчөлүү тор конструкциялары түтүктү түзүү үчүн торго оролгон зымдарды камтыйт; оюк түтүк конструкциялары лазер менен кесилген металл түтүктөрдүн курамында. Бул түзүлүштөр курамы боюнча (дат баспас болоттон жасалган, нихром, кобальт хрому), структуралык дизайны боюнча (ар кандай тирөөч үлгүлөрү жана туурасы, диаметрлери жана узундугу, радиалдык күчү, радио өткөрүмдүүлүгү) жана жеткирүү системалары боюнча (өзүн-өзү кеңейтүүчү же шар менен кеңейтилүүчү) айырмаланат.
Жалпысынан алганда, жаңы BMS кобальт-хром эритмесинен турат, бул механикалык бекемдигин сактап, жакшыртылган навигациялык жакшыртылган тирөөчтөрдү пайда кылат.
Алар металл стент платформасынан (адатта дат баспас болоттон жасалган) жана пролиферацияга каршы жана/же сезгенүүгө каршы терапиялык каражаттарды камтыган полимер менен капталган.
Сиролимус (рапамицин деп да аталат) башында грибокко каршы каражат катары иштелип чыккан. Анын таасир этүү механизми G1 фазасынан S фазасына өтүүнү бөгөттөө жана неоинтиманын пайда болушун токтотуу менен клетка циклинин прогрессиясын бөгөттөөдөн келип чыгат. 2001-жылы SES менен "адамдагы биринчи" тажрыйба келечектүү натыйжаларды көрсөттү, бул Cypher стентинин иштелип чыгышына алып келди.23 Ири сыноолор анын ISRдин алдын алуудагы эффективдүүлүгүн көрсөттү. жыйырма төрт
Паклитаксел башында энелик бездин рагын дарылоо үчүн бекитилген, бирок анын күчтүү цитостатикалык касиеттери — бул препарат митоз учурунда микротүтүкчөлөрдү турукташтырат, клетка циклинин токтошуна алып келет жана неоинтималдык пайда болууну басаңдатат — аны Taxus Express PES үчүн кошулмага айлантат. TAXUS V жана VI сыноолору жогорку тобокелдиктеги, татаал коронардык артерия оорусунда PESтин узак мөөнөттүү эффективдүүлүгүн көрсөттү.25,26 Кийинки TAXUS Liberté оңой жеткирүү үчүн дат баспас болоттон жасалган платформа менен жабдылган.
Эки системалуу серептин жана мета-анализдин жыйынтыктоочу далилдери SESтин PESке караганда артыкчылыкка ээ экенин көрсөтүп турат, анткени ISR жана максаттуу тамырлардын реваскуляризациясынын (TVR) төмөнкү көрсөткүчтөрү, ошондой эле PES когортасында курч миокард инфарктынын (AMI) көбөйүү тенденциясы бар. 27,28
Экинчи муундагы аппараттар тирөөчтүн калыңдыгын азайтып, ийкемдүүлүгүн/жеткирүү мүмкүнчүлүгүн жакшыртып, полимердин биошайкештигин/дарыларды элюциялоо профилдерин жакшыртып, кайра эндотелиалдаштыруунун кинетикасын мыкты өздөштүрүштү. Заманбап практикада алар дүйнө жүзү боюнча имплантацияланган эң өнүккөн DES конструкциялары жана негизги коронардык стенттер болуп саналат.
Taxus Elements – бул эрте бөлүнүп чыгууну максималдуу түрдө жогорулатуу үчүн иштелип чыккан уникалдуу полимер жана жука тирөөчтөрдү жана радио өткөрүмдүүлүктү жогорулаткан жаңы платина-хром тирөөч системасы менен дагы бир жетишкендик. PERSEUS сыноосу 29 Element жана Taxus Express ортосунда 12 айга чейин окшош натыйжаларды көрсөткөн. Бирок, сарымсак элементтерин башка экинчи муундагы DES менен салыштырган сыноолор жетишсиз.
Зотаролимусту элюциялоочу стент (ZES) Endeavor күчтүү кобальт-хром стент платформасына негизделген, ал жогорку ийкемдүүлүккө жана стенттин тирөөчүнүн кичирээк өлчөмүнө ээ. Zotarolimus - окшош иммуносупрессивдүү таасирге ээ, бирок кан тамыр дубалынын локализациясын жакшыртуу үчүн липофилдүүлүгү жогорулаган сиролимус аналогу. ZES биошайкештикти максималдуу түрдө жогорулатуу жана сезгенүүнү азайтуу үчүн иштелип чыккан жаңы фосфорилхолин полимер каптоосун колдонот. Көпчүлүк дары-дармектер баштапкы жаракат фазасында элюцияланат, андан кийин артерияны калыбына келтирүү жүргүзүлөт. Биринчи ENDEAVOR сыноосунан кийин, кийинки ENDEAVOR III сыноосунда ZES менен SES салыштырылган, ал кеч люмендин жоголушун жана ISRди көбүрөөк көрсөткөн, бирок SESке караганда олуттуу терс жүрөк-кан тамыр окуялары (MACE) азыраак болгон.30 ZES менен PES салыштырган ENDEAVOR IV сыноосу кайрадан ISRдин жогорку көрсөткүчүн, бирок AMIнин төмөнкү көрсөткүчүн аныктаган, бул ZES тобундагы өтө өнүккөн STден көрүнөт.31 Бирок, PROTECT сыноосу Endeavor жана Cypher стенттеринин ортосундагы ST көрсөткүчтөрүнүн айырмасын көрсөтө алган жок.32
Endeavor Resolute - бул жаңы үч катмарлуу полимер менен Endeavor стентинин жакшыртылган версиясы. Жаңы Resolute Integrity (кээде үчүнчү муундагы DES деп аталат) жеткирүү мүмкүнчүлүгү жогору болгон жаңы платформага (Integrity BMS платформасы) негизделген жана жаңы, биошайкеш келген үч катмарлуу полимер баштапкы сезгенүү реакциясын басаңдатып, кийинки 60 күндүн ичинде дары-дармектин көпчүлүк бөлүгүн жок кыла алат. Resoluteти Xience V (эверолимусту жок кылуучу стент [EES]) менен салыштырган сыноо өлүм жана максаттуу жабыркоонун жетишсиздиги жагынан Resolute системасынын кемчиликсиздигин көрсөттү.33,34
Эверолимус, сиролимустун туундусу, ошондой эле Xience (Multi-link Vision BMS платформасы)/Promus (Platinum Chromium платформасы) EESти иштеп чыгууда колдонулган клетка циклинин ингибитору болуп саналат. SPIRIT сыноосу 35-37 PESке салыштырмалуу Xience V менен жакшыртылган көрсөткүчтөрдү жана MACEнин төмөндөшүн көрсөттү, ал эми EXCELLENT сыноосу EES 9 айда кеч жоготууну жана 12 айда клиникалык окуяларды басууда SESтен кем эмес экенин көрсөттү.38 Акырында, Xience стенти ST сегментинин көтөрүлүшү менен миокард инфарктында (МИ) BMSке караганда артыкчылыктарын көрсөттү.39
EPCлер – кан тамыр гомеостазына жана эндотелийди калыбына келтирүүгө катышкан айлануучу клеткалардын бир бөлүгү. Кан тамыр жабыркаган жерде EPCлерди күчөтүү эрте реэндотелизацияга өбөлгө түзөт, бул ST коркунучун азайтат. EPC биологиясынын стенттерди долбоорлоо жаатындагы биринчи аракети – бул CD34 антителосу менен капталган Genous стенти, ал айлануучу EPCлерди гемопоэтикалык маркерлери аркылуу байланыштырып, кайра эндотелийизацияны күчөтүүгө жөндөмдүү. Алгачкы изилдөөлөр кубандырган болсо да, акыркы далилдер TVRдин жогорку көрсөткүчтөрүн көрсөтүп турат.40
Полимердин таасири менен пайда болгон кечиктирилген айыгуунун потенциалдуу терс таасирин эске алуу менен, ал ST коркунучу менен байланышкан, биоабсорбциялануучу полимерлер DESтин артыкчылыктарын сунуштайт, полимердин туруктуулугу боюнча көптөн бери келе жаткан кооптонуулардан качат. Бүгүнкү күнгө чейин ар кандай биоабсорбциялануучу системалар бекитилген (мисалы, Nobori жана Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), бирок алардын узак мөөнөттүү натыйжаларын колдогон адабияттар чектелүү.41
Биоабсорбциялануучу материалдар ийкемдүү артка чегинүү каралганда механикалык колдоо көрсөтүү жана учурдагы металл тирөөчтөр менен байланышкан узак мөөнөттүү тобокелдиктерди азайтуу боюнча теориялык артыкчылыкка ээ. Жаңы технологиялар сүт кислотасына негизделген полимерлердин (поли-l-сүт кислотасы [PLLA]) иштелип чыгышына алып келди, бирок көптөгөн стент системалары иштелип чыгууда, бирок дары-дармектерди элюциялоо жана деградация кинетикасынын ортосундагы идеалдуу балансты аныктоо кыйынчылык бойдон калууда. ABSORB сыноосу эверолимус элюциялануучу PLLA стенттеринин коопсуздугун жана натыйжалуулугун көрсөттү.43 Экинчи муундагы Absorb стентинин ревизиясы мурункусуна салыштырмалуу жакшырган жана 2 жылдык жакшы байкоо жүргүзүлгөн.44 Учурдагы ABSORB II сыноосу, Absorb стентин Xience Prime стенти менен салыштырган биринчи рандомизацияланган сыноо, кошумча маалыматтарды бериши керек жана биринчи жеткиликтүү натыйжалар келечектүү.45 Бирок, коронардык жабыркоолор үчүн идеалдуу шарт, оптималдуу имплантация ыкмасы жана коопсуздук профили жакшыраак такталышы керек.
BMS жана DES экөөндөгү тромбоздун клиникалык натыйжалары начар. DES имплантациясын алган бейтаптардын реестринде47 ST учурларынын 24% өлүмгө, 60% өлүмгө алып келбеген МИден жана 7% туруксуз стенокардиядан улам келип чыккан. Шашылыш ST учурундагы PCI адатта оптималдуу эмес, кайталануу учурларынын 12%ында байкалат.48
Өнүккөн ST клиникалык натыйжалары терс болушу мүмкүн. BASKET-LATE изилдөөсүндө, стент орнотулгандан 6 айдан 18 айга чейин, жүрөк өлүмүнүн жана өлүмгө алып келбеген МИ көрсөткүчтөрү DES тобунда BMS тобуна караганда жогору болгон (тиешелүүлүгүнө жараша 4,9% жана 1,3%).20 5261 бейтап SES, PES же BMSке туш келди тандалып алынган тогуз сыноонун мета-анализи 4 жылдык байкоодо SES (0,6% vs 0%, p=0,025) жана PES (0,7%) BMS менен салыштырганда өтө кеч ST көрсөткүчүнүн пайда болуу жыштыгын 0,2%, p=0,028ге жогорулаткандыгын билдирген.49 Ал эми, 5108 бейтапты камтыган мета-анализде21 BMS менен салыштырганда SES менен өлүмдүн же МИнин 60% салыштырмалуу жогорулагандыгы кабарланган (p=0,03), ал эми PES 15% анча маанилүү эмес өсүш менен байланышкан (9 айдан 3 жылга чейинки байкоо).
Көптөгөн реестрлер, рандомизацияланган сыноолор жана мета-анализдер BMS жана DES имплантациясынан кийинки ST салыштырмалуу тобокелдигин изилдеп, карама-каршы натыйжаларды билдиришкен. BMS же DES алган 6906 бейтаптын реестринде 1 жылдык байкоо жүргүзүү учурунда клиникалык натыйжаларда же ST көрсөткүчтөрүндө эч кандай айырмачылыктар болгон эмес.48 8146 бейтаптын дагы бир реестринде BMS менен салыштырганда, STнин туруктуу ашыкча болуу коркунучу жылына 0,6% түзгөн.49 SES же PESти BMS менен салыштырган сыноолор боюнча мета-анализ BMS менен салыштырганда биринчи муундагы DES менен өлүмдүн жана MI коркунучунун жогорулаганын көрсөттү, 21 жана SES же SESке рандомизацияланган 4545 бейтаптын дагы бир мета-анализи 4 жылдык байкоо жүргүзүүдө PES менен BMSтин ортосунда ST оорусунун жыштыгында эч кандай айырмачылык болгон жок.50 Башка реалдуу дүйнөдөгү изилдөөлөр DAPT токтотулгандан кийин биринчи муундагы DES алган бейтаптарда өнүккөн ST жана MI коркунучунун жогорулаганын көрсөттү.51
Карама-каршы келген далилдерди эске алуу менен, бир нече биргелешкен анализдер жана мета-анализдер биринчи муундагы DES жана BMS өлүм же МИ коркунучу боюнча олуттуу айырмаланбагандыгын, бирок SES жана PES BMSке салыштырмалуу өтө өнүккөн ST коркунучу жогору болгонун аныктады. Колдо болгон далилдерди карап чыгуу үчүн АКШнын Азык-түлүк жана дары-дармек башкармалыгы (FDA) эксперттик топту53 дайындады, ал биринчи муундагы DES этикеткадагы көрсөтмөлөр үчүн натыйжалуу экенин жана өтө өнүккөн ST коркунучу аз, бирок анча чоң эмес экенин моюнга алган билдирүү чыгарды. Бул олуттуу өсүш. Натыйжада, FDA жана ассоциация DAPT мөөнөтүн 1 жылга чейин узартууну сунушташат, бирок бул дооматты колдогон маалыматтар аз.
Жогоруда айтылгандай, өнүккөн дизайн өзгөчөлүктөрүнө ээ экинчи муундагы DES иштелип чыккан. CoCr-EES эң кеңири клиникалык изилдөөлөрдөн өткөн. Бабер жана башкалар тарабынан 17 101 бейтапты камтыган мета-анализде,54 CoCr-EES 21 айдан кийин PES, SES жана ZES менен салыштырганда аныкталган/ыктымалдуу ST жана MIди бир кыйла төмөндөткөн. Акырында, Палмерини жана башкалар 16 775 бейтаптын мета-анализинде CoCr-EES башка бириктирилген DES менен салыштырганда эрте, кеч, 1 жана 2 жылдык аныкталган ST бир кыйла төмөн экенин көрсөтүшкөн.55 Реалдуу дүйнөдөгү изилдөөлөр биринчи муундагы DES менен салыштырганда CoCr-EES менен ST тобокелдигинин төмөндөшүн көрсөттү.56
Re-ZES RESOLUTE-AC жана TWENTE сыноолорунда CoCr-EES менен салыштырылган.33,57 Эки стенттин ортосунда өлүмдүн, миокард инфарктынын же STнин так көрсөткүчтөрүндө олуттуу айырмачылыктар болгон эмес.
49 РКТны камтыган 50 844 бейтаптын тармактык мета-анализинде, 58CoCr-EES BMSке караганда STдин бир кыйла төмөн көрсөткүчү менен байланышкан, бул натыйжа башка DESте байкалган эмес; төмөндөө маанилүү эрте жана 30 күндө гана эмес (мүмкүнчүлүк катышы [OR] 0.21, 95% ишеним аралыгы [CI] 0.11-0.42), ошондой эле 1 жылда (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) жана 2 жылда (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69) болгон. PES, SES жана ZES менен салыштырганда, CoCr-EES 1 жылда STдин төмөн көрсөткүчү менен байланышкан.
Эрте ST ар кандай факторлорго байланыштуу. Негизги бляшка морфологиясы жана тромбдун жүгү PCIден кийинки натыйжаларга таасир этет окшойт; 59 Некроздук өзөктүн (NC) пролапсынан улам тирөөчтүн тереңирээк кириши, стенттин узундугундагы медиалдык айрылуулар, калдык четтери бар экинчилик диссекция же четтин олуттуу тарышы Оптималдуу стенттөө, толук эмес аппозиция жана толук эмес кеңейүү60 Антиагреганттык дары-дармектер менен дарылоо режими эрте ST оорусунун пайда болушуна олуттуу таасир этпейт: BMS менен DES салыштырган рандомизацияланган сыноодо DAPT учурунда курч жана субакуталык ST оорусунун пайда болушу көрсөткүчтөрү окшош болгон (<1%).61 Ошентип, эрте ST негизинен негизги терапиялык жабыркоолор жана хирургиялык факторлор менен байланыштуу окшойт.
Бүгүнкү күндө өзгөчө көңүл кеч/өтө кеч STге бурулат. Эгерде процедуралык жана техникалык факторлор курч жана субакут ST өнүгүшүндө чоң роль ойносо, кечиктирилген тромботикалык окуялардын механизми татаалыраак көрүнөт. Айрым бейтаптардын мүнөздөмөлөрү өнүккөн жана өтө өнүккөн ST үчүн коркунуч факторлору болушу мүмкүн деп болжолдонууда: кант диабети, баштапкы операция учурундагы ACS, бөйрөк жетишсиздиги, улгайган курак, чыгаруу фракциясынын азайышы, баштапкы операциядан кийин 30 күндүн ичинде жүрөктүн олуттуу терс окуялары. BMS жана DES үчүн кичинекей тамырлардын өлчөмү, бифуркациялар, поливаскулярдык оору, кальцификация, толук окклюзия, узун стенттер сыяктуу процедуралык өзгөрмөлөр өнүккөн ST коркунучу менен байланышкан окшойт.62,63 Антитромбоциттер терапиясына жетишсиз жооп DES тромбозунун өнүккөн коркунуч фактору болуп саналат 51. Бул жооп пациенттин дарыга баш ийбешине, дозанын жетишсиздигине, дарылардын өз ара аракеттенүүсүнө, дарыга жоопко таасир этүүчү коштоочу ооруларга, рецептор деңгээлиндеги генетикалык полиморфизмдерге (айрыкча клопидогрелге туруктуулук) жана тромбоциттерди активдештирүүнүн башка жолдорунун жогорулашына байланыштуу болушу мүмкүн. Стенттин ичиндеги неоатеросклероз маанилүү механизм деп эсептелет. кеч стенттин иштебей калышынын, анын ичинде кеч ST64түн ("Стенттеги неоатеросклероз" бөлүмү). Бүтүн эндотелий тромбозго учураган тамыр дубалын жана стенттин тирөөчтөрүн кан агымынан бөлүп, антитромботикалык жана вазодилататордук заттарды бөлүп чыгарат. DES тамыр дубалын антипролиферативдик дары-дармектерге жана дары-дармектерди бөлүп чыгаруучу платформага дуушар кылат, бул эндотелийдин айыгышына жана функциясына ар кандай таасир этет, кеч тромбоз коркунучун жаратат.65 Патологиялык изилдөөлөр биринчи муундагы DESтин бышык полимерлери өнөкөт сезгенүүгө, өнөкөт фибриндин топтолушуна, эндотелийдин начар айыгышына жана натыйжада тромбоз коркунучунун жогорулашына өбөлгө түзүшү мүмкүн экенин көрсөтүп турат.3 DESке кеч гиперсезгичтик STге алып келүүчү дагы бир механизм болуп көрүнөт. Вирмани жана башкалар66 стент сегментинде аневризманын кеңейишин Т лимфоциттеринен жана эозинофилдерден турган жергиликтүү гиперсезгичтик реакциялары менен көрсөткөн өлүмдөн кийинки ST табылгаларын билдиришкен; бул ачылыштар чирүүгө болбой турган полимерлердин таасирин чагылдырышы мүмкүн.67 Стенттин бузулушу стенттин субоптималдуу кеңейишинен улам же PCIден бир нече ай өткөндөн кийин пайда болушу мүмкүн. Процедуралык бузулуу курч жана субакуталык ST үчүн коркунуч фактору болгону менен, стенттин бузулушунун клиникалык мааниси артериянын агрессивдүү кайра түзүлүшүнө же дары-дармектердин таасири менен кечиктирилген айыгышына көз каранды болушу мүмкүн, бирок анын клиникалык мааниси талаш-тартыштуу.68
Экинчи муундагы DESтин коргоочу таасирлери эндотелиализациянын тезирээк жана бүтүндүгүн, ошондой эле стенттин эритмесинин жана түзүлүшүнүн, тирөөчтүн калыңдыгынын, полимердин касиеттеринин жана пролиферацияга каршы дары түрүнүн, дозасынын жана кинетикасынын айырмачылыктарын камтышы мүмкүн.
CoCr-EESке салыштырмалуу, жука (81 мкм) кобальт-хром стент тирөөчтөрү, антитромботикалык фторполимерлери, аз полимер жана дары-дармек жүктөмү ST көрсөткүчүнүн төмөндөшүнө өбөлгө түзүшү мүмкүн. Эксперименталдык изилдөөлөр фторполимер менен капталган стенттердин тромбозу жана тромбоциттердин топтолушу жылаңач металл стенттерге караганда бир кыйла төмөн экенин көрсөттү.69 Башка экинчи муундагы DESтердин окшош касиеттери барбы же жокпу, андан ары изилдөөгө татыктуу.
Коронардык стенттер салттуу перкутандык транслюминалдык коронардык ангиопластикага (PTCA) салыштырмалуу коронардык кийлигишүүлөрдүн хирургиялык ийгилик көрсөткүчүн жакшыртат, анткени ал механикалык кыйынчылыктарга (кан тамырлардын бүтөлүшү, диссекция ж.б.) жана рестеноздун жогорку көрсөткүчтөрүнө (учурлардын 40%–50% чейин) ээ. 1990-жылдардын аягына чейин PCIлердин дээрлик 70% BMS имплантациясы менен жасалган.70
Бирок, технологиянын, техниканын жана медициналык дарылоонун жетишкендиктерине карабастан, BMS имплантациясынан кийин рестеноз коркунучу болжол менен 20% түзөт, ал эми белгилүү бир кичи топтордо >40%.71 Жалпысынан алганда, клиникалык изилдөөлөр көрсөткөндөй, BMS имплантациясынан кийинки рестеноз, кадимки PTCA менен байкалганга окшош, 3-6 айда эң жогорку чегине жетип, 1 жылдан кийин жоголот.72
DES ISRдин пайда болуу жыштыгын андан ары төмөндөтөт,73 бирок бул азайуу ангиографияга жана клиникалык шарттарга көз каранды. DESтин полимердик каптамасы сезгенүүгө каршы жана пролиферацияга каршы агенттерди бөлүп чыгарат, неоинтиманын пайда болушуна тоскоол болот жана кан тамырларды калыбына келтирүү процессин бир нече айдан бир нече жылга чейин кечеңдетет.74 DES имплантациясынан кийин узак мөөнөттүү байкоо жүргүзүү учурунда неоинтиманын туруктуу өсүшү, "кеч кармалуу" деп аталган көрүнүш, клиникалык жана гистологиялык изилдөөлөрдө байкалган.75
ПКИ учурундагы кан тамырлардын жабыркашы салыштырмалуу кыска убакыттын ичинде (жумалардан айларга чейин) сезгенүүнүн жана калыбына келүүнүн татаал процессин пайда кылат, бул эндотелиализацияга жана неоинтималдык камтууга алып келет. Гистопатологиялык байкоолорго ылайык, стент имплантациясынан кийинки неоинтималдык гиперплазия (BMS жана DES) негизинен протеогликанга бай клеткадан тышкаркы матрицадагы пролиферативдик жылмакай булчуң клеткаларынан турган.70
Ошентип, неоинтималдык гиперплазия коагуляция жана сезгенүү факторлорун, ошондой эле жылмакай булчуң клеткаларынын көбөйүшүн жана клеткадан тышкаркы матрицанын пайда болушун шарттаган клеткаларды камтыган калыбына келтирүү процессин билдирет. ПКИден кийин дароо эле тромбоциттер жана фибрин тамыр дубалына жайгашып, бир катар клетка адгезия молекулалары аркылуу лейкоциттерди чогултат. Тоголонгон лейкоциттер лейкоцит интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) менен тромбоцит гликопротеини Ibα 53 же тромбоцит гликопротеини IIb/IIIa менен байланышкан фибриногендин өз ара аракеттенүүсү аркылуу адгезияланган тромбоциттерге жабышат.76,77
Жаңы маалыматтарга ылайык, жилик чучугунан алынган прогенитор клеткалар кан тамырлардын реакцияларына жана калыбына келтирүү процесстерине катышат. Жилик чучугунан перифериялык канга ЭПКлардын мобилизацияланышы эндотелийдин регенерациясына жана төрөттөн кийинки неоваскуляризацияга өбөлгө түзөт. Жилик чучугунун жылмакай булчуң прогенитор клеткалары (SMPC) кан тамырлардын жабыркаган жерине көчүп, неоинтималдык пролиферацияга алып келет окшойт.78 Буга чейин CD34-позитивдүү клеткалар EPCлердин туруктуу популяциясы деп эсептелген; андан аркы изилдөөлөр CD34 беттик антигени чындыгында дифференциацияланбаган жилик чучугунун өзөк клеткаларын EPC жана SMPCлерге дифференциациялануу жөндөмү менен тааный турганын көрсөттү. CD34-позитивдүү клеткалардын EPC же SMPC линиясына трансдифференциациясы жергиликтүү чөйрөгө жараша болот; ишемиялык шарттар кайра эндотелиализацияны күчөтүү үчүн EPC фенотипине карай дифференциацияны шарттайт, ал эми сезгенүү шарттары неоинтималдык пролиферацияны күчөтүү үчүн SMPC фенотипине карай дифференциацияны шарттайт.79
Кант диабети BMS имплантациясынан кийин ISR коркунучун 30%–50% га жогорулатат,80 жана диабет менен оорубаган бейтаптарга салыштырмалуу диабет менен ооругандарда рестеноздун жогорку көрсөткүчү DES доорунда да сакталып калган. Бул байкоонун негизиндеги механизмдер, кыязы, көп факторлуу болуп саналат, алар системалуу (мисалы, сезгенүү реакциясынын өзгөрмөлүүлүгү) жана анатомиялык (мисалы, кичирээк диаметрдеги тамырлар, узунураак жабыркоолор, диффузиялык оору ж.б.) факторлорду камтыйт, алар көз карандысыз жогорулатат. ISR коркунучу70
Тамырдын диаметри жана жабыркоонун узундугу ISRдин пайда болуу көрсөткүчүнө көз карандысыз таасир эткен, диаметри кичирээк/узунураак жабыркоолор чоң диаметрдеги/кыска жабыркоолорго салыштырмалуу рестеноз көрсөткүчтөрүн бир кыйла жогорулаткан.71
Биринчи муундагы стент платформалары жукараак тирөөчтөрү бар экинчи муундагы стент платформаларына салыштырмалуу калыңыраак стент тирөөчтөрүн жана жогорку ISR көрсөткүчтөрүн көрсөттү.
Мындан тышкары, рестеноздун пайда болуу ыктымалдыгы стенттин узундугуна байланыштуу болгон, стенттин узундугу >35 мм, ал эми стенттин узундугу <20 мм болгондорго караганда дээрлик эки эсе узун болгон. Стенттин акыркы минималдуу люмен диаметри да маанилүү ролду ойногон: акыркы минималдуу люмен диаметринин кичирээк болушу рестеноз коркунучунун бир кыйла жогорулашын алдын ала айткан.81,82
Салт боюнча, BMS имплантациясынан кийинки интималдык гиперплазия туруктуу деп эсептелет, анын алгачкы чокусу 6 айдан 1 жылга чейин жетет, андан кийин кеч тынч мезгил келет. Интималдык өсүштүн алгачкы чокусу мурда кабарланган, андан кийин стент имплантациясынан бир нече жыл өткөндөн кийин люмендин чоңоюшу менен интималдык регрессия болгон;71 жылмакай булчуң клеткаларынын жетилиши жана клеткадан тышкаркы матрицадагы өзгөрүүлөр кеч неоинтималдык регрессиянын мүмкүн болгон механизмдери катары сунушталган.83 Бирок, узак мөөнөттүү байкоо жүргүзүү менен жүргүзүлгөн изилдөөлөр BMS жайгаштырылгандан кийин үч фазалык жоопту көрсөттү, эрте рестеноз, ортоңку регрессия жана кеч люмендик рестеноз менен.84
DES доорунда жаныбарлардын моделдеринде SES же PES имплантациясынан кийин неоинтималдык өсүштүн кечигиши байкалган.85 Бир нече IVUS изилдөөлөрү SES же PES имплантациясынан кийин интималдык өсүштүн эрте басаңдашын жана андан кийин убакыттын өтүшү менен кечигип кууп жетилгенин көрсөттү, бул, балким, уланып жаткан сезгенүү процессинен улам болушу мүмкүн.86
Салттуу түрдө ISRге байланыштуу деп эсептелген "туруктуулукка" карабастан, BMS ISR менен ооругандардын үчтөн биринде ACS пайда болот.
Өнөкөт сезгенүү жана/же эндотелий жетишсиздиги BMS жана DES (негизинен биринчи муундагы DES) ичиндеги өнүккөн неоатеросклерозду пайда кылары жөнүндө далилдер көбөйүүдө, бул өнүккөн ISR же өнүккөн ST үчүн маанилүү механизм болушу мүмкүн. Иноуэ жана башкалар 87 Палмаз-Шатц коронардык стенттерин имплантациялоодон кийинки аутопсиялык үлгүлөрдөн алынган гистологиялык жыйынтыктарды билдиришкен, бул перистент сезгенүүсү стенттин ичиндеги жаңы жай атеросклеротикалык өзгөрүүлөрдү тездетиши мүмкүн экенин көрсөтүп турат. Башка изилдөөлөр10 BMSтин ичиндеги рестеноздук ткандар 5 жылдын ичинде перистент сезгенүүсү менен же ансыз жаңы пайда болгон атеросклероздон тураарын көрсөттү; ACS учурларынан алынган үлгүлөр жергиликтүү коронардык артериялардагы типтүү аялуу такталарды көрсөтөт. Көбүктүү макрофагдар жана холестерин кристаллдары бар блоктун гистологиялык морфологиясы. Мындан тышкары, BMS жана DES салыштырганда, жаңы атеросклероздун өнүгүшүнө чейинки убакытта олуттуу айырмачылык байкалган.11,12 Көбүктүү макрофагдардын инфильтрациясындагы эң алгачкы атеросклеротикалык өзгөрүүлөр SES имплантациясынан 4 ай өткөндөн кийин башталган, ал эми BMS жабыркоолорундагы ошол эле өзгөрүүлөр 2 жылдан кийин пайда болуп, 4 жылга чейин сейрек кездешүүчү табылга бойдон калган. Андан тышкары, ичке капкактуу фиброатеросклероз (TCFA) же интималдык жарылуу сыяктуу туруксуз жабыркоолорго DES стенттөө BMSке салыштырмалуу өнүгүшүнө кыска убакытты талап кылат. Ошентип, неоатеросклероз BMSке караганда биринчи муундагы DESте көбүрөөк кездешет жана эртерээк пайда болот, балким, патогенези башкача болушу мүмкүн.
Экинчи муундагы DES же DESтин өнүгүүгө тийгизген таасири дагы эле изилдене элек; экинчи муундагы DESтердин айрым байкоолору88 сезгенүүнүн азыраак экенин көрсөтүп турса да, неоатеросклероздун пайда болуу көрсөткүчү биринчи муундагыга окшош, бирок андан ары изилдөө жүргүзүү дагы эле зарыл.