JavaScript is momenteel uitgeschakeld in uw browser. Sommige functies van deze website werken mogelijk niet wanneer JavaScript is uitgeschakeld.
Registreer u met uw specifieke gegevens en het geneesmiddel waarin u geïnteresseerd bent, en wij vergelijken de door u verstrekte informatie met artikelen in onze uitgebreide database. U ontvangt vervolgens zo snel mogelijk een pdf-exemplaar per e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Afdeling Cardiologie, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Afdeling Cardiologie, Katholieke Universiteit van het Heilig Hart van Rome, Italië Abstract: Geneesmiddelafgevende stents (DES) minimaliseren de beperkingen van kale metalen stents (BMS) na percutane coronaire interventie. Hoewel de introductie van tweedegeneratie DES dit fenomeen lijkt te hebben gematigd in vergelijking met eerstegeneratie DES, blijven er ernstige zorgen bestaan ​​over mogelijke late complicaties van stentimplantatie, zoals stenttrombose (ST) en stentresectie. Stenose (ISR). ST is een potentieel catastrofale gebeurtenis die aanzienlijk is verminderd door geoptimaliseerde stenting, nieuwe stentontwerpen en dubbele antiplaatjestherapie. Het exacte mechanisme dat het ontstaan ​​ervan verklaart, wordt nog onderzocht en er zijn inderdaad meerdere factoren verantwoordelijk voor. De ISR bij BMS werd voorheen beschouwd als een stabiele toestand met een vroege piek van intimahyperplasie (na 6 maanden), gevolgd door een regressieperiode van meer dan een jaar. Daarentegen toonden zowel klinische als histologische studies van DES bewijs van aanhoudende neointimale groei tijdens langdurige follow-up, een fenomeen dat bekend staat als het "late catch-up"-fenomeen. De opvatting dat ISR een relatief goedaardige klinische aandoening is, is recentelijk ter discussie gesteld door bewijs dat patiënten met ISR acute coronaire syndromen kunnen ontwikkelen. Intracoronair beeldvormend onderzoek is een invasieve techniek waarmee gestente atherosclerotische plaques en kenmerken van post-stent vaatgenezing kunnen worden geïdentificeerd; Het wordt vaak gebruikt om diagnostische coronaire angiografie te voltooien en interventionele procedures aan te sturen. Intracoronaire optische coherentietomografie wordt momenteel beschouwd als de meest geavanceerde beeldvormingstechniek. Vergeleken met intravasculaire echografie biedt het een betere resolutie (minstens >10 keer), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk is. "In vivo" beeldvormingsstudies, consistent met histologische bevindingen, suggereren dat chronische ontsteking en/of endotheeldysfunctie late-stadium neo-atherosclerose in BMS en DES kunnen veroorzaken. Daarom is neo-atherosclerose de belangrijkste verdachte geworden in de pathogenese van laat stentfalen. Trefwoorden: coronaire stent, stenttrombose, restenose, neo-atherosclerose
Percutane coronaire interventie (PCI) met stentimplantatie is de meest gebruikte procedure voor de behandeling van symptomatische coronaire hartziekte, en de techniek blijft zich ontwikkelen.¹ Hoewel medicijn-afgevende stents (DES) de beperkingen van bare-metal stents (BMS'en) minimaliseren, kunnen er bij stentimplantatie late complicaties optreden, zoals stenttrombose (ST) en in-stent restenose (ISR). Dit baart ernstige zorgen.^2-5
Als ST een potentieel catastrofale gebeurtenis is, is de opvatting dat ISR een relatief goedaardige aandoening is, recentelijk ter discussie gesteld door bewijs van acuut coronair syndroom (ACS) bij ISR-patiënten.4
Intracoronaire optische coherentietomografie (OCT)6-9 wordt tegenwoordig beschouwd als de meest geavanceerde beeldvormingstechniek, die een betere resolutie biedt dan intravasculaire echografie (IVUS). "In vivo"-beeldvormingsstudies10-12, die consistent zijn met histologische bevindingen, tonen een "nieuw" mechanisme van vasculaire respons na stentimplantatie, met de novo "neoatherosclerose" binnen BMS en DES.
In 1964 beschreven Charles Theodore Dotter en Melvin P. Judkins de eerste angioplastiek. In 1978 voerde Andreas Gruntzig de eerste ballonangioplastiek uit (gewone ballonangioplastiek); het was een revolutionaire behandeling, maar had als nadelen acute vaatocclusie en restenose.¹³ Dit leidde tot de ontdekking van coronaire stents: Puel en Sigwart plaatsten in 1986 de eerste coronaire stent, waarmee een stent werd geleverd om acute vaatocclusie en late systolische retractie te voorkomen.¹⁴ Hoewel deze eerste stents abrupte afsluiting van het bloedvat voorkwamen, veroorzaakten ze ernstige endotheelschade en ontsteking. Later pleitten twee baanbrekende onderzoeken, de Belgisch-Nederlandse Stent Trial¹⁵ en de Stent Restenosis Study¹⁶, voor de veiligheid van stenting met dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) en/of geschikte plaatsingstechnieken.^17,18 Na deze onderzoeken nam het aantal uitgevoerde PCI's aanzienlijk toe.
Het probleem van iatrogene neointimale hyperplasie in de stent na plaatsing van een BMS werd echter al snel vastgesteld, wat resulteerde in ISR bij 20%–30% van de behandelde laesies. In 2001 werd DES geïntroduceerd19 om de noodzaak tot restenose en heringreep te minimaliseren. DES heeft het vertrouwen van cardiologen vergroot, waardoor een toenemend aantal complexe laesies kan worden behandeld die voorheen alleen met een coronaire bypassoperatie konden worden opgelost. In 2005 werd bij 80%–90% van alle PCI's een DES geplaatst.
Alles heeft zijn nadelen, en sinds 2005 zijn de zorgen over de veiligheid van DES van de "eerste generatie" toegenomen, en zijn er stents van de nieuwe generatie ontwikkeld en geïntroduceerd, zoals 20,21.22 Sindsdien zijn de inspanningen om de prestaties van stents te verbeteren snel toegenomen, en worden er voortdurend nieuwe, verrassende technologieën ontdekt en in hoog tempo op de markt gebracht.
Een BMS is een dunne draadbuis met gaasstructuur. Na de eerste ervaringen met de "Wall"-montage, de Gianturco-Roubin-montage en de Palmaz-Schatz-montage zijn er nu veel verschillende BMS'en beschikbaar.
Er zijn drie verschillende ontwerpen mogelijk: spiraalvormig, buisvormig gaas en buisvormig met sleuven. Spiraalvormige ontwerpen bestaan ​​uit metalen draden of stroken die tot een cirkelvormige spiraal zijn gevormd; buisvormige gaasontwerpen bestaan ​​uit draden die in een gaas zijn gewikkeld om een ​​buis te vormen; buisvormige ontwerpen bestaan ​​uit metalen buizen die met een laser zijn gesneden. Deze apparaten verschillen in samenstelling (roestvrij staal, nichroom, kobaltchroom), constructie (verschillende steunpatronen en -breedtes, diameters en lengtes, radiale sterkte, röntgenopaciteit) en toedieningssystemen (zelfexpanderend of ballonexpanderend).
Over het algemeen bestaat het nieuwe BMS uit een kobalt-chroomlegering, wat resulteert in dunnere steunbalken met verbeterde manoeuvreerbaarheid, terwijl de mechanische sterkte behouden blijft.
Ze bestaan ​​uit een metalen stentplatform (meestal van roestvrij staal) dat is bedekt met een polymeer dat antiproliferatieve en/of ontstekingsremmende geneesmiddelen afgeeft.
Sirolimus (ook bekend als rapamycine) werd oorspronkelijk ontwikkeld als antischimmelmiddel. Het werkingsmechanisme berust op het blokkeren van de celcyclus door de overgang van de G1-fase naar de S-fase te blokkeren en de vorming van neointima te remmen. In 2001 lieten de eerste ervaringen met SES bij mensen veelbelovende resultaten zien, wat leidde tot de ontwikkeling van de Cypher-stent.²³ Grote onderzoeken hebben de werkzaamheid ervan aangetoond bij het voorkomen van ISR.²⁴
Paclitaxel werd oorspronkelijk goedgekeurd voor de behandeling van eierstokkanker, maar de krachtige cytostatische eigenschappen ervan – het geneesmiddel stabiliseert microtubuli tijdens de mitose, leidt tot celcyclusarrest en remt de vorming van neointima – maken het de ideale stof voor Taxus Express PES. De TAXUS V- en VI-onderzoeken toonden de langetermijneffectiviteit van PES aan bij complexe coronaire hartziekten met een hoog risico.25,26 De daaropvolgende TAXUS Liberté was voorzien van een roestvrijstalen platform voor een gemakkelijkere toediening.
Uit twee systematische reviews en meta-analyses blijkt overtuigend dat SES een voordeel heeft ten opzichte van PES vanwege lagere percentages ISR en revascularisatie van het doelvat (TVR), en een trend naar een verhoogd risico op acuut myocardinfarct (AMI) in de PES-cohort. 27,28
Apparaten van de tweede generatie hebben een kleinere dikte van de steunbalken, verbeterde flexibiliteit/plaatsbaarheid, verbeterde biocompatibiliteit van het polymeer/profielen voor medicijnafgifte en uitstekende re-endothelialisatiekinetiek. In de huidige praktijk zijn dit de meest geavanceerde DES-ontwerpen en de belangrijkste coronaire stents die wereldwijd worden geïmplanteerd.
Taxus Elements is een verdere verbetering met een uniek polymeer dat is ontworpen om de vroege afgifte te maximaliseren en een nieuw platina-chroom steunsysteem dat dunnere steunen en een verbeterde röntgenopaciteit biedt. De PERSEUS-studie 29 toonde vergelijkbare resultaten tussen Element en Taxus Express gedurende maximaal 12 maanden. Er ontbreken echter studies die taxus-elementen vergelijken met andere DES van de tweede generatie.
De zotarolimus-eluterende stent (ZES) Endeavor is gebaseerd op een sterker kobalt-chroom stentplatform met een hogere flexibiliteit en kleinere stentsteunen. Zotarolimus is een sirolimus-analoog met vergelijkbare immunosuppressieve effecten, maar met een verhoogde lipofiliteit om de lokalisatie in de vaatwand te verbeteren. ZES maakt gebruik van een nieuwe fosforylcholine-polymeercoating die is ontworpen om de biocompatibiliteit te maximaliseren en ontstekingen te minimaliseren. De meeste geneesmiddelen worden afgegeven tijdens de initiële letselfase, gevolgd door arterieel herstel. Na de eerste ENDEAVOR-studie vergeleek de daaropvolgende ENDEAVOR III-studie ZES met SES, waarbij een groter laat lumenverlies en ISR werd waargenomen, maar minder ernstige cardiovasculaire voorvallen (MACE) dan bij SES.30 De ENDEAVOR IV-studie, die ZES vergeleek met PES, vond opnieuw een hogere incidentie van ISR, maar een lagere incidentie van AMI, ogenschijnlijk als gevolg van zeer gevorderde ST in de ZES-groep.31 De PROTECT-studie slaagde er echter niet in een verschil in ST-percentages aan te tonen tussen de Endeavor en de PES. Cypher-stents.32
Endeavor Resolute is een verbeterde versie van de Endeavor-stent met een nieuw drielaags polymeer. De nieuwere Resolute Integrity (soms aangeduid als de derde generatie DES) is gebaseerd op een nieuw platform met hogere afgiftecapaciteiten (het Integrity BMS-platform) en een nieuw, meer biocompatibel drielaags polymeer dat de initiële ontstekingsreactie kan onderdrukken en het grootste deel van het geneesmiddel gedurende de volgende 60 dagen kan afgeven. Een onderzoek waarin Resolute werd vergeleken met Xience V (everolimus-eluterende stent [EES]) toonde aan dat het Resolute-systeem niet inferieur was wat betreft sterfte en falen van de doellocatie.33,34
Everolimus, een derivaat van sirolimus, is ook een celcyclusremmer die gebruikt wordt bij de ontwikkeling van Xience (Multi-link Vision BMS-platform)/Promus (Platinum Chromium-platform) EES. De SPIRIT-studie 35-37 toonde verbeterde prestaties en een vermindering van MACE met Xience V vergeleken met PES, terwijl de EXCELLENT-studie aantoonde dat EES niet inferieur was aan SES wat betreft het onderdrukken van laat verlies na 9 maanden en klinische gebeurtenissen na 12 maanden.38 Ten slotte toonde de Xience-stent voordelen ten opzichte van BMS in het geval van ST-segmentverhoging myocardinfarct (MI).39
EPC's zijn een subgroep van circulerende cellen die betrokken zijn bij vasculaire homeostase en endotheelherstel. Het stimuleren van EPC's op de plaats van vaatbeschadiging bevordert vroege re-endothelialisatie, waardoor het risico op ST mogelijk wordt verlaagd. De eerste poging van EPC-biologie op het gebied van stentontwerp is de met CD34-antilichaam gecoate Genous-stent, die in staat is om circulerende EPC's te binden via zijn hematopoëtische markers om re-endothelialisatie te bevorderen. Hoewel de eerste studies veelbelovend waren, wijst recent bewijs op hoge percentages TVR.40
Gezien de potentieel schadelijke effecten van door polymeren veroorzaakte vertraagde wondgenezing, die gepaard gaat met een risico op ST, bieden bioabsorbeerbare polymeren de voordelen van DES, waarbij de al lang bestaande zorgen over polymeerpersistentie worden vermeden. Tot op heden zijn verschillende bioabsorbeerbare systemen goedgekeurd (bijv. Nobori en Biomatrix, biolimus-eluterende stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), maar de literatuur die hun resultaten op lange termijn ondersteunt, is beperkt.41
Bioabsorbeerbare materialen hebben het theoretische voordeel dat ze in eerste instantie mechanische ondersteuning bieden wanneer rekening wordt gehouden met elastische terugslag en de risico's op lange termijn verminderen die gepaard gaan met bestaande metalen stents. Nieuwe technologieën hebben geleid tot de ontwikkeling van polymeren op basis van melkzuur (poly-l-melkzuur [PLLA]), maar veel stentsystemen zijn in ontwikkeling, hoewel het bepalen van de ideale balans tussen medicijnafgifte en afbraakkinetiek een uitdaging blijft. De ABSORB-studie toonde de veiligheid en werkzaamheid aan van everolimus-afgevende PLLA-stents.43 De tweede generatie Absorb-stent was een verbetering ten opzichte van de vorige, met een goede follow-up van twee jaar.44 De lopende ABSORB II-studie, de eerste gerandomiseerde studie die de Absorb-stent vergelijkt met de Xience Prime-stent, zou verdere gegevens moeten opleveren, en de eerste beschikbare resultaten zijn veelbelovend.45 De ideale setting, optimale implantatietechniek en het veiligheidsprofiel voor coronaire laesies moeten echter nog beter worden verduidelijkt.
Trombose bij zowel BMS als DES leidt tot slechte klinische resultaten. In een register van patiënten die een DES-implantatie ondergingen,47 resulteerde 24% van de ST-elevatiegevallen in overlijden, 60% in een niet-fataal myocardinfarct en 7% in instabiele angina pectoris. PCI bij acute ST-elevatie is meestal suboptimaal, met recidief in 12% van de gevallen.48
Gevorderde ST kan potentieel ongunstige klinische uitkomsten hebben. In de BASKET-LATE-studie waren de percentages cardiale mortaliteit en niet-fatale myocardinfarcten 6 tot 18 maanden na stentplaatsing hoger in de DES-groep dan in de BMS-groep (respectievelijk 4,9% en 1,3%).20 Een meta-analyse van negen onderzoeken, waarbij 5261 patiënten werden gerandomiseerd naar SES, PES of BMS, rapporteerde dat na 4 jaar follow-up SES (0,6% versus 0%, p=0,025) en PES (0,7%) de incidentie van zeer late ST verhoogden ten opzichte van BMS met 0,2% (p=0,028).49 Daarentegen werd in een meta-analyse met 5108 patiënten21 een relatieve toename van 60% in overlijden of myocardinfarct gerapporteerd met SES vergeleken met BMS (p=0,03), terwijl PES geassocieerd was met een niet-significante toename van 15%. (Vervolgonderzoek gedurende 9 maanden tot 3 jaar).
Talrijke registers, gerandomiseerde studies en meta-analyses hebben het relatieve risico op ST na implantatie van BMS en DES onderzocht en tegenstrijdige resultaten gerapporteerd. In een register met 6906 patiënten die BMS of DES kregen, werden geen verschillen gevonden in klinische uitkomsten of ST-percentages gedurende een follow-up van 1 jaar.48 In een ander register met 8146 patiënten werd een risico op aanhoudende overmatige ST van 0,6% per jaar gevonden in vergelijking met BMS.49 Een meta-analyse van studies waarin SES of PES met BMS werden vergeleken, toonde een verhoogd risico op mortaliteit en myocardinfarct met eerstegeneratie DES in vergelijking met BMS.21 Een andere meta-analyse van 4545 patiënten die gerandomiseerd waren naar SES of PES liet geen verschil zien in de incidentie van ST tussen PES en BMS na 4 jaar follow-up.50 Andere studies in de praktijk hebben een verhoogd risico op gevorderde ST en myocardinfarct aangetoond bij patiënten die eerstegeneratie DES kregen na het stoppen van DAPT.51
Gezien de tegenstrijdige bewijzen hebben verschillende gecombineerde analyses en meta-analyses gezamenlijk vastgesteld dat DES van de eerste generatie en BMS niet significant verschilden in het risico op overlijden of myocardinfarct, maar dat SES en PES een verhoogd risico op zeer gevorderde ST hadden in vergelijking met BMS. Om het beschikbare bewijs te beoordelen, heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een expertpanel53 aangesteld dat een verklaring heeft uitgebracht waarin wordt erkend dat DES van de eerste generatie effectief zijn voor de indicaties waarvoor ze zijn goedgekeurd en dat het risico op zeer gevorderde ST klein, maar significant is. Als gevolg hiervan bevelen de FDA en de vereniging aan om de DAPT-periode te verlengen tot 1 jaar, hoewel er weinig gegevens zijn om deze bewering te ondersteunen.
Zoals eerder vermeld, zijn DES van de tweede generatie met geavanceerde ontwerpkenmerken ontwikkeld. CoCr-EES'en hebben de meest uitgebreide klinische studies ondergaan. In een meta-analyse van Baber et al.54, met 17.101 patiënten, verminderden CoCr-EES'en het risico op ST en MI significant in vergelijking met PES, SES en ZES na 21 maanden. Ten slotte toonden Palmerini et al. in een meta-analyse van 16.775 patiënten aan dat CoCr-EES'en significant lagere risico's op ST hadden in de vroege, late, 1- en 2-jaarsperiode in vergelijking met andere DES'en in de gecombineerde analyse.55 Studies in de praktijk hebben een vermindering van het ST-risico aangetoond met CoCr-EES'en in vergelijking met DES'en van de eerste generatie.56
Re-ZES werd vergeleken met CoCr-EES in de RESOLUTE-AC- en TWENTE-onderzoeken.33,57 Er was geen significant verschil in de incidentie van mortaliteit, myocardinfarct of definitieve ST tussen de twee stents.
In een netwerkmeta-analyse van 50.844 patiënten, inclusief 49 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's),58 werd CoCr-EES geassocieerd met een significant lagere incidentie van definitieve ST dan BMS, een resultaat dat niet werd waargenomen bij andere DES; de reductie was niet alleen significant vroeg en na 30 dagen (odds ratio [OR] 0,21, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,11-0,42), maar ook na 1 jaar (OR 0,27, 95% BI 0,08-0,74) en 2 jaar (OR 0,35, 95% BI 0,17-0,69). Vergeleken met PES, SES en ZES was CoCr-EES geassocieerd met een lagere incidentie van ST na 1 jaar.
Vroege ST is gerelateerd aan verschillende factoren. De onderliggende plaquemorfologie en trombuslast lijken de uitkomsten na PCI te beïnvloeden; 59 Diepere penetratie van de stentsteunen als gevolg van prolaps van de necrotische kern (NC), mediale scheuren in de stentlengte, secundaire dissectie met resterende randen of significante vernauwing van de randen. Optimale stenting, onvolledige appositie en onvolledige expansie.60 Het behandelingsregime met plaatjesremmende middelen heeft geen significant effect op de incidentie van vroege ST: de incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT in een gerandomiseerde studie waarin BMS met DES werd vergeleken, was vergelijkbaar (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met onderliggende therapeutische laesies en chirurgische factoren.
Vandaag ligt de focus met name op late/zeer late ST. Als procedurele en technische factoren een belangrijke rol lijken te spelen bij de ontwikkeling van acute en subacute ST, lijkt het mechanisme van vertraagde trombotische gebeurtenissen complexer te zijn. Er is gesuggereerd dat bepaalde patiëntkenmerken risicofactoren kunnen zijn voor gevorderde en zeer gevorderde ST: diabetes mellitus, ACS tijdens de initiële operatie, nierfalen, hoge leeftijd, verminderde ejectiefractie en ernstige cardiovasculaire complicaties binnen 30 dagen na de initiële operatie. Voor BMS en DES lijken procedurele variabelen, zoals kleine vaatdiameter, bifurcaties, polyvasculaire aandoeningen, calcificatie, totale occlusie en lange stents, geassocieerd te zijn met het risico op gevorderde ST.62,63 Een onvoldoende respons op antiplaatjestherapie is een belangrijke risicofactor voor gevorderde DES-trombose.51 Deze respons kan te wijten zijn aan non-adherentie van de patiënt, onderdosering, interacties tussen geneesmiddelen, comorbiditeiten die de respons op geneesmiddelen beïnvloeden, genetische polymorfismen op receptorniveau (met name clopidogrelresistentie) en upregulatie. van andere activeringsroutes van bloedplaatjes. Neoatherosclerose in de stent wordt beschouwd als een belangrijk mechanisme van laat stentfalen, inclusief late ST64 (sectie "Neoatherosclerose in de stent"). Het intacte endotheel scheidt de getromboseerde vaatwand en stentsteunen van de bloedstroom en scheidt antitrombotische en vaatverwijdende stoffen af. DES stelt de vaatwand bloot aan antiproliferatieve geneesmiddelen en een geneesmiddelafgevend platform met differentiële effecten op endotheelherstel en -functie, met een risico op late trombose.65 Pathologische studies suggereren dat de duurzame polymeren van eerstegeneratie DES kunnen bijdragen aan chronische ontsteking, chronische fibrineneerslag, slecht endotheelherstel en een daaruit voortvloeiend verhoogd risico op trombose.3 Late overgevoeligheid voor DES lijkt een ander mechanisme te zijn dat leidt tot ST. Virmani et al.66 rapporteerden postmortale bevindingen na ST die een aneurysma-expansie in het stentsegment lieten zien met lokale overgevoeligheidsreacties bestaande uit T-lymfocyten. en eosinofielen; deze bevindingen kunnen de invloed van niet-afbreekbare polymeren weerspiegelen.67 Stentmalappositie kan het gevolg zijn van suboptimale stentexpansie of maanden na PCI optreden. Hoewel procedurele malappositie een risicofactor is voor acute en subacute ST, kan de klinische betekenis van verworven stentmalappositie afhangen van agressieve arteriële remodellering of door medicatie geïnduceerde vertraagde genezing, maar de klinische betekenis ervan is controversieel.68
De beschermende effecten van DES van de tweede generatie kunnen onder meer bestaan ​​uit een snellere en intacte endotheelvorming, maar ook uit verschillen in stentlegering en -structuur, dikte van de stentsteunen, polymeereigenschappen en het type, de dosis en de kinetiek van het antiproliferatieve geneesmiddel.
In vergelijking met CoCr-EES kunnen dunne (81 µm) kobalt-chroom stentsteunen, antitrombotische fluorpolymeren, een lage polymeer- en medicijnbelading bijdragen aan een lagere incidentie van ST. Experimentele studies hebben aangetoond dat de trombose en plaatjesafzetting van met fluorpolymeren gecoate stents significant lager zijn dan die van stents van kaal metaal.69 Of andere DES van de tweede generatie vergelijkbare eigenschappen hebben, verdient verder onderzoek.
Coronaire stents verbeteren de succesratio van coronaire interventies in vergelijking met traditionele percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), die mechanische complicaties kent (vasculaire occlusie, dissectie, enz.) en een hoog percentage restenose (tot 40%-50% van de gevallen). Eind jaren negentig werd bijna 70% van de PCI's uitgevoerd met implantatie van een bare metal stent (BMS).70
Ondanks de vooruitgang in technologie, technieken en medische behandelingen, bedraagt ​​het risico op restenose na BMS-implantatie ongeveer 20%, met meer dan 40% in specifieke subgroepen.71 Klinische studies hebben over het algemeen aangetoond dat restenose na BMS-implantatie, vergelijkbaar met die waargenomen bij conventionele PTCA, een piek bereikt na 3-6 maanden en na 1 jaar verdwijnt.72
DES vermindert de incidentie van ISR verder,73 hoewel deze vermindering afhankelijk is van de angiografie en de klinische setting. De polymeercoating op de DES geeft ontstekingsremmende en antiproliferatieve stoffen af, remt de neointimavorming en vertraagt ​​het vasculaire herstelproces met maanden tot jaren.74 Aanhoudende neointimale groei tijdens langdurige follow-up na DES-implantatie, een fenomeen dat bekend staat als "late catch-up", werd waargenomen in klinische en histologische studies.75
Vasculaire schade tijdens PCI veroorzaakt een complex proces van ontsteking en herstel in een relatief korte periode (weken tot maanden), wat leidt tot endotheelvorming en neointimale bedekking. Volgens histopathologische waarnemingen bestond de neointimale hyperplasie (BMS en DES) na stentimplantatie voornamelijk uit prolifererende gladde spiercellen in een proteoglycaanrijke extracellulaire matrix.70
Neointimale hyperplasie vertegenwoordigt dus een herstelproces waarbij stollings- en ontstekingsfactoren betrokken zijn, evenals cellen die de proliferatie van gladde spiercellen en de vorming van extracellulaire matrix induceren. Direct na PCI zetten bloedplaatjes en fibrine zich af op de vaatwand en rekruteren ze leukocyten via een reeks celadhesiemoleculen. Rollende leukocyten hechten zich aan aangehechte bloedplaatjes door de interactie tussen leukocytenintegrine Mac-1 (CD11b/CD18) en bloedplaatjesglycoproteïne Ibα 53 of fibrinogeen gebonden aan bloedplaatjesglycoproteïne IIb/IIIa.76,77
Volgens recente gegevens zijn uit het beenmerg afkomstige progenitorcellen betrokken bij vasculaire responsen en herstelprocessen. Mobilisatie van EPC's vanuit het beenmerg naar het perifere bloed bevordert endotheelregeneratie en postnatale neovascularisatie. Het lijkt erop dat gladde spierprogenitorcellen (SMPC's) uit het beenmerg migreren naar de plaats van vaatbeschadiging, wat leidt tot neointimale proliferatie.⁷⁸ Voorheen werden CD34-positieve cellen beschouwd als een vaste populatie EPC's; verder onderzoek heeft echter aangetoond dat het CD34-oppervlakteantigeen in feite ongedifferentieerde beenmergstamcellen herkent met het vermogen om te differentiëren in EPC's en SMPC's. Transdifferentiatie van CD34-positieve cellen naar de EPC- of SMPC-lijn is afhankelijk van de lokale omgeving; ischemische omstandigheden induceren differentiatie naar het EPC-fenotype om re-endothelialisatie te bevorderen, terwijl inflammatoire omstandigheden differentiatie naar het SMPC-fenotype induceren om neointimale proliferatie te bevorderen.⁷⁹
Diabetes verhoogt het risico op ISR met 30%–50% na BMS-implantatie,80 en de hogere incidentie van restenose bij diabetische patiënten in vergelijking met niet-diabetische patiënten bleef ook in het DES-tijdperk bestaan. De mechanismen die aan deze observatie ten grondslag liggen, zijn waarschijnlijk multifactorieel en omvatten systemische (bijv. variabiliteit in de ontstekingsreactie) en anatomische (bijv. kleinere vaatdiameter, langere laesies, diffuse ziekte, enz.) factoren die onafhankelijk van elkaar het risico op ISR verhogen.70
De diameter van het bloedvat en de lengte van de laesie hadden onafhankelijk van elkaar invloed op de incidentie van ISR, waarbij kleinere diameters/langere laesies de restenosepercentages significant verhoogden in vergelijking met grotere diameters/kortere laesies.71
De stentplatforms van de eerste generatie vertoonden dikkere stentsteunen en hogere ISR-percentages in vergelijking met stentplatforms van de tweede generatie met dunnere steunen.
Bovendien bleek de incidentie van restenose verband te houden met de lengte van de stent, waarbij stents met een lengte van >35 mm bijna twee keer zo lang waren als stents met een lengte van <20 mm. Ook de uiteindelijke minimale lumendiameter van de stent speelde een belangrijke rol: een kleinere uiteindelijke minimale lumendiameter voorspelde een significant verhoogd risico op restenose.81,82
Traditioneel wordt intimale hyperplasie na BMS-implantatie als stabiel beschouwd, met een vroege piek tussen 6 maanden en 1 jaar, gevolgd door een latere rustperiode. Eerder werd een vroege piek van intimale groei gerapporteerd, gevolgd door intimale regressie met lumenvergroting enkele jaren na stentimplantatie;71 rijping van gladde spiercellen en veranderingen in de extracellulaire matrix zijn gesuggereerd als mogelijke mechanismen voor late neointimale regressie.83 Studies met een langere follow-up hebben echter een driefasige respons na BMS-plaatsing aangetoond, met vroege restenose, intermediaire regressie en late lumenrestenose.84
In het DES-tijdperk werd in diermodellen aanvankelijk late neointimale groei aangetoond na SES- of PES-implantatie.85 Verschillende IVUS-onderzoeken hebben een vroege afname van de intimale groei laten zien, gevolgd door een latere inhaalgroei na SES- of PES-implantatie, mogelijk als gevolg van een voortdurend ontstekingsproces.86
Ondanks de "stabiliteit" die traditioneel aan ISR wordt toegeschreven, ontwikkelt ongeveer een derde van de BMS ISR-patiënten ACS.4
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat chronische ontsteking en/of endotheelinsufficiëntie leiden tot gevorderde neoatherosclerose in BMS en DES (vooral eerstegeneratie DES), wat een belangrijk mechanisme kan zijn voor gevorderde ISR of gevorderde ST. Inoue et al. 87 rapporteerden histologische bevindingen uit autopsiemonsters na implantatie van Palmaz-Schatz coronaire stents, waaruit bleek dat peri-stent ontsteking nieuwe, sluipende atherosclerotische veranderingen in de stent kan versnellen. Andere studies10 hebben aangetoond dat restenotisch weefsel in de BMS, na 5 jaar, bestaat uit nieuw ontstane atherosclerose, met of zonder peri-stent ontsteking; Monsters van ACS-patiënten vertonen typische kwetsbare plaques in natieve kransslagaders. Histologische morfologie van de blokkade met schuimende macrofagen en cholesterolkristallen. Bovendien werd bij een vergelijking tussen BMS en DES een significant verschil in de tijd tot ontwikkeling van nieuwe atherosclerose opgemerkt.^11,12 De vroegste atherosclerotische veranderingen in de vorm van infiltratie met schuimende macrofagen begonnen 4 maanden na SES-implantatie, terwijl dezelfde veranderingen in BMS-laesies 2 jaar later optraden en tot 4 jaar een zeldzame bevinding bleven. Verder heeft DES-stenting voor instabiele laesies zoals dunne-kap fibroatherosclerose (TCFA) of intimale ruptuur een kortere tijd tot ontwikkeling vergeleken met BMS. Neoatherosclerose lijkt dus vaker voor te komen en eerder op te treden bij eerstegeneratie DES dan bij BMS, mogelijk door een andere pathogenese.
De impact van DES van de tweede generatie of DES in ontwikkeling moet nog worden onderzocht; hoewel sommige bestaande observaties van DES van de tweede generatie88 wijzen op minder ontstekingen, is de incidentie van neoatherosclerose vergelijkbaar met die van de eerste generatie, maar verder onderzoek is nog steeds nodig.