Javascript is momenteel uitgeschakeld in uw browser. Sommige functies van deze website werken niet als Javascript is uitgeschakeld.
Registreer u met uw specifieke gegevens en het specifieke geneesmiddel waarin u geïnteresseerd bent. Wij vergelijken de door u verstrekte informatie met artikelen in onze uitgebreide database en sturen u zo snel mogelijk een PDF-kopie per e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Afdeling Cardiologie, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Afdeling Cardiologie, Katholieke Universiteit van het Heilig Hart van Rome, Italië Samenvatting: Drug-Eluting Stents (DES) minimaliseren de beperkingen van kale metalen stents (BMS) na percutane coronaire interventie. Hoewel de introductie van DES van de tweede generatie dit fenomeen lijkt te hebben gematigd in vergelijking met DES van de eerste generatie, blijven er ernstige zorgen bestaan ​​over mogelijke late complicaties van stentplaatsing, zoals stenttrombose (ST) en stentresectie. Stenose (ISR). ST is een potentieel catastrofale gebeurtenis die aanzienlijk is verminderd door geoptimaliseerde stenting, nieuwe stentontwerpen en dubbele antiplaatjestherapie. Het exacte mechanisme dat het optreden ervan verklaart, wordt onderzocht en er zijn inderdaad meerdere factoren verantwoordelijk. De ISR bij BMS werd eerder beschouwd als een steady state met een vroege piek van intimale hyperplasie (na 6 maanden) gevolgd door een regressieperiode van meer dan 1 jaar. Daarentegen lieten zowel klinische als histologische studies van DES's bewijs zien van aanhoudende neointimale groei tijdens langetermijnfollow-up, een fenomeen dat bekend staat als het "late catch-up"-fenomeen. De perceptie dat ISR een relatief goedaardige klinische aandoening is, is recentelijk in twijfel getrokken door bewijs dat patiënten met ISR acute coronaire syndromen kunnen ontwikkelen. Intracoronaire beeldvorming is een invasieve techniek die gestente atherosclerotische plaques en kenmerken van genezing van bloedvaten na stents kan identificeren; Het wordt vaak gebruikt om diagnostische coronaire angiografie te voltooien en interventionele procedures aan te sturen. Intracoronaire optische coherentietomografie wordt momenteel beschouwd als de meest geavanceerde beeldvormingstechniek. Vergeleken met intravasculaire echografie biedt het een betere resolutie (minstens > 10 keer), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk is. "In vivo" beeldvormingsstudies die consistent zijn met histologische bevindingen suggereren dat chronische ontsteking en/of endotheeldisfunctie neo-atherosclerose in een laat stadium binnen BMS en DES kunnen induceren. Daarom is neo-atherosclerose de primaire verdachte geworden in de pathogenese van laat stentfalen. Trefwoorden: coronaire stent, stenttrombose, restenose, neoatherosclerose
Percutane coronaire interventie (PCI) met stentplaatsing is de meest gebruikte procedure voor de behandeling van symptomatische coronaire hartziekte en de techniek blijft zich ontwikkelen.1 Hoewel medicijnafgevende stents (DES) de beperkingen van kale metalen stents (BMS'en) minimaliseren, kunnen er late complicaties optreden zoals stenttrombose (ST) en in-stent restenosis (ISR) bij stentplaatsing. , blijven er ernstige zorgen bestaan.2-5
Als ST een potentieel catastrofale gebeurtenis is, is de erkenning dat ISR een relatief goedaardige ziekte is, recentelijk in twijfel getrokken door bewijs van acuut coronair syndroom (ACS) bij ISR-patiënten.4
Tegenwoordig wordt intracoronaire optische coherentietomografie (OCT)6-9 beschouwd als de huidige state-of-the-art beeldvormingstechniek, die een betere resolutie biedt dan intravasculaire echografie (IVUS). In vivo beeldvormingsstudies,10-12 consistent met histologische bevindingen, tonen een "nieuw" mechanisme van vasculaire respons na stentplaatsing, met de novo "neoatherosclerose" binnen BMS en DES.
In 1964 beschreven Charles Theodore Dotter en Melvin P Judkins de eerste angioplastie. In 1978 voerde Andreas Gruntzig de eerste ballonangioplastie uit (gewoon ballonangioplastie); het was een revolutionaire behandeling, maar had de nadelen van acute vaatafsluiting en restenose.13 Dit leidde tot de ontdekking van coronaire stents: Puel en Sigwart plaatsten in 1986 de eerste coronaire stent, waarmee acute vaatafsluiting en late systolische retractie werden voorkomen.14 Hoewel deze eerste stents abrupte sluiting van het bloedvat voorkwamen, veroorzaakten ze ernstige endotheelschade en ontsteking. Later pleitten twee baanbrekende onderzoeken, het Belgisch-Nederlandse Stent Trial 15 en de Stent Restenosis Study 16, voor de veiligheid van stenting met dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) en/of geschikte plaatsingstechnieken.17,18 Na deze onderzoeken was er een aanzienlijke toename in het aantal uitgevoerde PCI's.
Het probleem van iatrogene in-stent neointimale hyperplasie na BMS-plaatsing werd echter snel geïdentificeerd, wat resulteerde in ISR bij 20%–30% van de behandelde laesies. In 2001 werd DES geïntroduceerd19 om de noodzaak van restenose en re-interventie te minimaliseren. DES's hebben het vertrouwen van cardiologen vergroot, waardoor een toenemend aantal complexe laesies kan worden behandeld waarvan eerder werd gedacht dat ze konden worden opgelost door coronaire bypassoperaties. In 2005 ging 80%–90% van alle PCI's gepaard met DES.
Alles heeft zijn nadelen en sinds 2005 zijn de zorgen over de veiligheid van DES van de ‘eerste generatie’ toegenomen en zijn er stents van de nieuwe generatie, zoals 20,21, ontwikkeld en geïntroduceerd.22 Sindsdien zijn de inspanningen om de prestaties van stents te verbeteren snel gegroeid en zijn er in hoog tempo nieuwe, verrassende technologieën ontdekt en op de markt gebracht.
BMS is een dunne draadbuis met mazen. Na de eerste ervaringen met de “Wall”-bevestiging, de Gianturco-Roubin-bevestiging en de Palmaz-Schatz-bevestiging, zijn er nu veel verschillende BMS’en beschikbaar.
Er zijn drie verschillende ontwerpen mogelijk: spoel, buisvormig gaas en buis met sleuf. Spoelontwerpen bestaan ​​uit metalen draden of stroken die in een cirkelvormige spoelvorm zijn gevormd; buisvormige gaasontwerpen bestaan ​​uit draden die in een gaas zijn gewikkeld om een ​​buis te vormen; buisvormige ontwerpen bestaan ​​uit metalen buizen die met een laser zijn gesneden. Deze hulpmiddelen variëren in samenstelling (roestvrij staal, nichroom, kobaltchroom), structureel ontwerp (verschillende stijlen en breedtes, diameters en lengtes, radiale sterkte, radiopaciteit) en afgiftesystemen (zelfexpanderend of ballonexpandeerbaar).
Over het algemeen bestaat het nieuwe BMS uit een kobalt-chroomlegering, wat resulteert in dunnere stijlen met een betere vaareigenschappen, terwijl de mechanische sterkte behouden blijft.
Ze bestaan ​​uit een metalen stentplatform (meestal roestvrij staal) dat is gecoat met een polymeer dat antiproliferatieve en/of ontstekingsremmende therapeutische stoffen afgeeft.
Sirolimus (ook bekend als rapamycine) werd oorspronkelijk ontworpen als een antischimmelmiddel. Het werkingsmechanisme ervan berust op het blokkeren van de voortgang van de celcyclus door de overgang van de G1-fase naar de S-fase te blokkeren en de vorming van neointima te remmen. In 2001 liet de 'first-in-human'-ervaring met SES veelbelovende resultaten zien, wat leidde tot de ontwikkeling van de Cypher-stent.23 Grote onderzoeken hebben de werkzaamheid ervan bij het voorkomen van ISR aangetoond.24
Paclitaxel was oorspronkelijk goedgekeurd voor eierstokkanker, maar de krachtige cytostatische eigenschappen ervan – het medicijn stabiliseert microtubuli tijdens de mitose, leidt tot arrestatie van de celcyclus en remt de vorming van neointimale tumoren – maken het de stof voor Taxus Express PES. De TAXUS V- en VI-onderzoeken toonden de langetermijnwerkzaamheid van PES aan bij complexe coronaire hartziekte met een hoog risico.25,26 De daaropvolgende TAXUS Liberté was voorzien van een roestvrijstalen platform voor eenvoudiger toediening.
Uit overtuigend bewijsmateriaal uit twee systematische reviews en meta-analyses blijkt dat SES een voordeel heeft ten opzichte van PES vanwege de lagere percentages ISR en revascularisatie van het doelvat (TVR), en ook vanwege een trend naar een verhoogd aantal acute myocardinfarcten (AMI) in het PES-cohort. 27,28
Apparaten van de tweede generatie hebben een dunnere structuur, een verbeterde flexibiliteit/afleverbaarheid, verbeterde polymeerbiocompatibiliteit/geneesmiddel-elutieprofielen en uitstekende re-endothelialisatiekinetiek. In de huidige praktijk zijn dit de meest geavanceerde DES-ontwerpen en belangrijkste coronaire stents die wereldwijd worden geïmplanteerd.
Taxus Elements is een verdere ontwikkeling met een uniek polymeer dat is ontworpen om de vroege afgifte te maximaliseren en een nieuw platina-chroom-strutsysteem dat zorgt voor dunnere struts en een verbeterde radiopaciteit. In het PERSEUS-onderzoek 29 werden vergelijkbare resultaten gevonden tussen Element en Taxus Express gedurende tot wel 12 maanden. Er zijn echter geen onderzoeken die taxus-elementen vergelijken met andere DES van de tweede generatie.
De zotarolimus-eluerende stent (ZES) Endeavor is gebaseerd op een sterker kobalt-chroom stentplatform met hogere flexibiliteit en kleinere stentstrutgrootte. Zotarolimus is een sirolimus-analoog met vergelijkbare immunosuppressieve effecten, maar verbeterde lipofiliteit om de lokalisatie van de vaatwand te verbeteren. ZES maakt gebruik van een nieuwe fosforylcholine-polymeercoating die is ontworpen om de biocompatibiliteit te maximaliseren en ontsteking te minimaliseren. De meeste geneesmiddelen worden geëlueerd tijdens de initiële verwondingsfase, gevolgd door arteriële reparatie. Na de eerste ENDEAVOR-studie vergeleek de daaropvolgende ENDEAVOR III-studie ZES met SES, die een groter laat lumenverlies en ISR liet zien, maar minder grote nadelige cardiovasculaire voorvallen (MACE) dan SES.30 De ENDEAVOR IV-studie, die ZES met PES vergeleek, vond opnieuw een hogere incidentie van ISR, maar een lagere incidentie van AMI, ogenschijnlijk van zeer geavanceerde ST in de ZES-groep.31 De PROTECT-studie kon echter geen verschil in ST-tarieven aantonen tussen de Endeavour- en Cypher-stents.32
Endeavor Resolute is een verbeterde versie van de Endeavor-stent met een nieuw drielaags polymeer. De nieuwere Resolute Integrity (soms aangeduid als de DES van de derde generatie) is gebaseerd op een nieuw platform met hogere afgiftecapaciteiten (het Integrity BMS-platform) en een nieuw, biocompatibel drielaags polymeer, kan de initiële ontstekingsreactie onderdrukken en het grootste deel van het geneesmiddel binnen de volgende 60 dagen afgeven. Een onderzoek waarin Resolute werd vergeleken met Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) toonde aan dat het Resolute-systeem niet inferieur is in termen van overlijden en falen van de doellaesie.33,34
Everolimus, een derivaat van sirolimus, is ook een celcyclusremmer die wordt gebruikt bij de ontwikkeling van Xience (Multi-link Vision BMS-platform)/Promus (Platinum Chromium-platform) EES. De SPIRIT-studie 35-37 toonde verbeterde prestaties en verminderde MACE met Xience V in vergelijking met PES, terwijl de EXCELLENT-studie aantoonde dat EES niet inferieur was aan SES bij het onderdrukken van laat verlies na 9 maanden en klinische gebeurtenissen na 12 maanden.38 Ten slotte toonde de Xience-stent voordelen ten opzichte van BMS in het geval van ST-segment elevatie myocardinfarct (MI).39
EPC's vormen een subset van circulerende cellen die betrokken zijn bij vasculaire homeostase en endotheelherstel. Verbetering van EPC's op de plaats van vaatletsel zal vroege re-endothelialisatie bevorderen, waardoor het risico op ST mogelijk wordt verminderd. De eerste poging van de EPC-biologie op het gebied van stentontwerp is de met CD34-antilichamen gecoate Genous-stent, die in staat is circulerende EPC's te binden via zijn hematopoëtische markers om re-endothelialisatie te verbeteren. Hoewel de eerste onderzoeken bemoedigend waren, wijst recent bewijsmateriaal op hoge percentages TVR.40
Gezien de potentieel schadelijke effecten van polymeer-geïnduceerde vertraagde genezing, die gepaard gaat met het risico op ST, bieden bioabsorbeerbare polymeren de voordelen van DES en vermijden ze de langdurige zorgen over de persistentie van polymeren. Tot op heden zijn verschillende bioabsorbeerbare systemen goedgekeurd (bijv. Nobori en Biomatrix, biolimus-eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), maar de literatuur die hun resultaten op de lange termijn ondersteunt, is beperkt.41
Bioabsorbeerbare materialen hebben het theoretische voordeel dat ze in eerste instantie mechanische ondersteuning bieden wanneer elastische terugslag in overweging wordt genomen en de langetermijnrisico's die samenhangen met bestaande metalen stutten verminderen. Nieuwe technologieën hebben geleid tot de ontwikkeling van polymeren op basis van melkzuur (poly-l-melkzuur [PLLA]), maar er zijn nog veel stentsystemen in ontwikkeling, hoewel het bepalen van de ideale balans tussen geneesmiddelelutie- en afbraakkinetiek een uitdaging blijft. De ABSORB-studie heeft de veiligheid en werkzaamheid van everolimus-eluerende PLLA-stents aangetoond.43 De revisie van de tweede generatie Absorb-stent was een verbetering ten opzichte van de vorige, met een goede follow-up van 2 jaar.44 De lopende ABSORB II-studie, de eerste gerandomiseerde studie waarin de Absorb-stent wordt vergeleken met de Xience Prime-stent, zou meer gegevens moeten opleveren en de eerste beschikbare resultaten zijn veelbelovend.45 De ideale setting, optimale implantatietechniek en het veiligheidsprofiel voor coronaire laesies moeten echter beter worden verduidelijkt.
Trombose bij zowel BMS als DES heeft slechte klinische resultaten. In een register van patiënten die een DES-implantatie kregen,47 resulteerde 24% van de ST-gevallen in de dood, 60% in een niet-fataal MI en 7% in instabiele angina pectoris. PCI bij spoedeisende ST is meestal suboptimaal, met recidief in 12% van de gevallen.48
Geavanceerde ST heeft potentieel ongunstige klinische uitkomsten. In de BASKET-LATE-studie waren de percentages cardiale mortaliteit en niet-fatale MI 6 tot 18 maanden na plaatsing van een stent hoger in de DES-groep dan in de BMS-groep (respectievelijk 4,9% en 1,3%).20 Een meta-analyse van negen onderzoeken, waarin 5.261 patiënten gerandomiseerd werden naar SES, PES of BMS, meldde dat na 4 jaar follow-up SES (0,6% versus 0%, p=0,025) en PES (0,7%) de incidentie van zeer late ST verhoogden vergeleken met BMS met 0,2%, p=0,028).49 Daarentegen werd in een meta-analyse met 5.108 patiënten 21 een relatieve toename van 60% in sterfte of MI gemeld bij SES vergeleken met BMS (p=0,03), terwijl PES geassocieerd werd met een niet-significante toename van 15% (Vervolg 9 maanden tot 3 jaar).
Nederlands Talrijke registers, gerandomiseerde onderzoeken en meta-analyses hebben het relatieve risico op ST na BMS- en DES-implantatie onderzocht en tegenstrijdige resultaten gerapporteerd. In een register van 6.906 patiënten die BMS of DES kregen, waren er geen verschillen in klinische uitkomsten of ST-percentages tijdens een follow-up van 1 jaar.48 In een ander register van 8.146 patiënten bleek het risico op aanhoudende overmatige ST 0,6%/jaar te zijn in vergelijking met BMS.49 Een meta-analyse van onderzoeken die SES of PES met BMS vergeleken, toonde een verhoogd risico op mortaliteit en MI bij DES van de eerste generatie in vergelijking met BMS,21 en een andere meta-analyse van 4.545 patiënten gerandomiseerd naar SES of Er was geen verschil in de incidentie van ST tussen PES en BMS na 4 jaar follow-up.50 Andere real-world-onderzoeken hebben een verhoogd risico op gevorderde ST en MI aangetoond bij patiënten die DES van de eerste generatie kregen na stopzetting van DAPT.51
Gezien het tegenstrijdige bewijsmateriaal concludeerden verschillende gepoolde analyses en meta-analyses samen dat DES en BMS van de eerste generatie niet significant verschilden in het risico op overlijden of hartinfarct, maar dat SES en PES een verhoogd risico op zeer vergevorderde ST hadden vergeleken met BMS. Om het beschikbare bewijsmateriaal te beoordelen, benoemde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een panel van deskundigen53 dat een verklaring uitbracht waarin werd erkend dat DES van de eerste generatie effectief was voor de indicaties die op het etiket werden vermeld en dat het risico op zeer vergevorderde ST klein was. Een significante toename. Daarom adviseren de FDA en de vereniging om de DAPT-periode te verlengen tot 1 jaar, hoewel er weinig gegevens zijn die deze bewering ondersteunen.
Zoals eerder vermeld, zijn DES van de tweede generatie met geavanceerde ontwerpkenmerken ontwikkeld. CoCr-EES hebben de meest uitgebreide klinische studies ondergaan. In een meta-analyse van Baber et al.54 met 17.101 patiënten, verminderde CoCr-EES de definitieve/waarschijnlijke ST en MI aanzienlijk vergeleken met PES, SES en ZES na 21 maanden. Tot slot toonden Palmerini et al. in een meta-analyse van 16.775 patiënten aan dat CoCr-EES een aanzienlijk lagere vroege, late, 1- en 2-jaars definitieve ST had vergeleken met andere gepoolde DES.55 Uit praktijkstudies is gebleken dat het ST-risico met CoCr-EES afneemt vergeleken met DES van de eerste generatie.56
Re-ZES werd vergeleken met CoCr-EES in de RESOLUTE-AC en TWENTE-onderzoeken.33,57 Er was geen significant verschil in de incidentie van mortaliteit, myocardinfarct of definitieve ST tussen de twee stents.
In een netwerkmeta-analyse van 50.844 patiënten, waaronder 49 RCT's, werd CoCr-EES geassocieerd met een significant lagere incidentie van definitieve ST dan BMS, een resultaat dat niet werd waargenomen bij andere DES; de reductie was niet alleen in significante vroege en op 30 dagen (odds ratio [OR] 0,21, 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,11-0,42) en ook op 1 jaar (OR 0,27, 95%-BI 0,08-0,74) en 2 jaar (OR 0,35, 95%-BI 0,17-0,69). Vergeleken met PES, SES en ZES werd CoCr-EES geassocieerd met een lagere incidentie van ST op 1 jaar.
Vroege ST hangt samen met verschillende factoren. Onderliggende plaquemorfologie en trombusbelasting lijken de uitkomsten na PCI te beïnvloeden; 59 Dieper penetratie van de strut als gevolg van prolaps van de necrotische kern (NC), mediale scheuren in stentlengtes, secundaire dissectie met resterende marges of aanzienlijke margevernauwing Optimale stentplaatsing, onvolledige appositie en onvolledige expansie60 Behandelingsregime met antiplaatjesmedicijnen heeft geen significante invloed op de incidentie van vroege ST: de incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT in een gerandomiseerde studie waarin BMS werd vergeleken met DES De percentages waren vergelijkbaar (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met onderliggende therapeutische laesies en chirurgische factoren.
Tegenwoordig ligt de focus met name op late/zeer late ST. Hoewel procedurele en technische factoren een grote rol lijken te spelen bij de ontwikkeling van acute en subacute ST, lijkt het mechanisme van vertraagde trombotische gebeurtenissen complexer te zijn. Er is gesuggereerd dat bepaalde patiëntkenmerken risicofactoren kunnen zijn voor gevorderde en zeer gevorderde ST: diabetes mellitus, ACS tijdens de eerste operatie, nierfalen, gevorderde leeftijd, verminderde ejectiefractie, ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen binnen 30 dagen na de eerste operatie. Voor BMS en DES lijken procedurele variabelen, zoals kleine vaatgrootte, bifurcaties, polyvasculaire ziekte, verkalking, totale occlusie, lange stents, geassocieerd te zijn met het risico op gevorderde ST.62,63 Onvoldoende respons op antiplaatjestherapie is een belangrijke risicofactor voor gevorderde DES-trombose 51 . Deze respons kan te wijten zijn aan non-adherentie van de patiënt, onderdosering, geneesmiddelinteracties, comorbiditeiten die de geneesmiddelrespons beïnvloeden, genetische polymorfismen op het receptorniveau (met name clopidogrelresistentie) en opregulatie van andere plaatjesactiveringspaden. Neoatherosclerose in stents wordt beschouwd als een belangrijk mechanisme van laat stentfalen, inclusief laat ST64 (sectie "Neoatherosclerose in stents"). Het intacte endotheel scheidt de getromboseerde vaatwand en stentstutten van de bloedstroom en scheidt antitrombotische en vaatverwijdende stoffen af. DES stelt de vaatwand bloot aan antiproliferatieve geneesmiddelen en een geneesmiddelafgevend platform met verschillende effecten op endotheelgenezing en -functie, met een risico op late trombose.65 Pathologische studies suggereren dat de duurzame polymeren van DES van de eerste generatie kunnen bijdragen aan chronische ontsteking, chronische fibrineafzetting, slechte endotheelgenezing en een daaruit voortvloeiend verhoogd risico op trombose.3 Late overgevoeligheid voor DES lijkt een ander mechanisme te zijn dat leidt tot ST. Virmani et al66 rapporteerden post-mortem post-ST-bevindingen die aneurysma-expansie bij het stentsegment lieten zien met lokale overgevoeligheidsreacties samengesteld uit T lymfocyten en eosinofielen; deze bevindingen kunnen de invloed van niet-uitbreekbare polymeren weerspiegelen.67 Stentmalappositie kan het gevolg zijn van suboptimale stentexpansie of maanden na PCI optreden. Hoewel procedurele malappositie een risicofactor is voor acute en subacute ST, kan de klinische betekenis van verworven stentmalappositie afhangen van agressieve arteriële remodellering of door medicijnen veroorzaakte vertraagde genezing, maar de klinische betekenis ervan is controversieel.68
De beschermende effecten van DES van de tweede generatie kunnen onder meer bestaan ​​uit een snellere en intacte endothelialisatie, maar ook uit verschillen in stentlegering en -structuur, dikte van de stut, polymeereigenschappen en het type, de dosering en de kinetiek van het antiproliferatieve geneesmiddel.
In vergelijking met CoCr-EES kunnen dunne (81 µm) kobalt-chroom stentstruts, antitrombotische fluorpolymeren, een lage polymerisatie en een geneesmiddelbelading bijdragen aan een lagere incidentie van ST. Experimentele studies hebben aangetoond dat de trombose en bloedplaatjesafzetting van met fluorpolymeer gecoate stents aanzienlijk lager zijn dan die van stents van blank metaal.69 Of andere DES van de tweede generatie vergelijkbare eigenschappen hebben, verdient nader onderzoek.
Coronaire stents verbeteren het chirurgische succespercentage van coronaire interventies in vergelijking met traditionele percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), die mechanische complicaties (vasculaire occlusie, dissectie, enz.) en een hoog percentage restenose (tot 40%-50% van de gevallen) kent. Eind jaren negentig werd bijna 70% van de PCI's uitgevoerd met BMS-implantatie.70
Ondanks de vooruitgang in technologie, technieken en medische behandelingen bedraagt ​​het risico op restenose na BMS-implantatie echter ongeveer 20%, met meer dan 40% in specifieke subgroepen.71 Over het algemeen hebben klinische studies aangetoond dat restenose na BMS-implantatie, vergelijkbaar met die waargenomen bij conventionele PTCA, een piek bereikt na 3-6 maanden en na 1 jaar verdwijnt.72
DES vermindert de incidentie van ISR verder,73 hoewel deze vermindering afhankelijk is van de angiografie en de klinische setting. De polymeercoating op DES geeft ontstekingsremmende en antiproliferatieve middelen af, remt de vorming van neointima en vertraagt ​​het vasculaire herstelproces met maanden tot jaren.74 Aanhoudende neointimale groei tijdens de lange termijn follow-up na DES-implantatie, een fenomeen dat bekend staat als "late catch-up", werd waargenomen in klinische en histologische studies.75
Vasculaire schade tijdens PCI veroorzaakt een complex proces van ontsteking en herstel in een relatief korte periode (weken tot maanden), wat leidt tot endothelialisatie en neointimale bedekking. Volgens histopathologische observaties bestond de neointimale hyperplasie (BMS en DES) na stentplaatsing voornamelijk uit proliferatieve gladde spiercellen in een proteoglycaanrijke extracellulaire matrix.70
Neointimale hyperplasie is dus een herstelproces waarbij stollings- en ontstekingsfactoren betrokken zijn, evenals cellen die de proliferatie van gladde spiercellen en de vorming van extracellulaire matrix induceren. Direct na PCI zetten bloedplaatjes en fibrine zich af op de vaatwand en werven ze leukocyten via een reeks celadhesiemoleculen. Rollende leukocyten hechten zich aan de bloedplaatjes via de interactie tussen leukocytenintegrine Mac-1 (CD11b/CD18) en bloedplaatjesglycoproteïne Ibα 53 of fibrinogeen gebonden aan bloedplaatjesglycoproteïne IIb/IIIa.76,77
Volgens nieuwe gegevens zijn uit beenmerg afkomstige stamcellen betrokken bij vasculaire reacties en herstelprocessen. Mobilisatie van EPC's uit het beenmerg naar het perifere bloed bevordert endotheelregeneratie en postnatale neovascularisatie. Het lijkt erop dat stamcellen van gladde spieren uit het beenmerg (SMPC) migreren naar de plaats van vaatletsel, wat leidt tot neointimale proliferatie.78 Voorheen werden CD34-positieve cellen beschouwd als een vaste populatie van EPC's; verder onderzoek heeft aangetoond dat CD34-oppervlakteantigeen ongedifferentieerde beenmergstamcellen herkent met het vermogen om te differentiëren tot EPC's en SMPC's. Transdifferentiatie van CD34-positieve cellen naar de EPC- of SMPC-lijn is afhankelijk van de lokale omgeving; ischemische aandoeningen induceren differentiatie naar het EPC-fenotype om re-endothelialisatie te bevorderen, terwijl ontstekingsaandoeningen differentiatie induceren naar het SMPC-fenotype om neointimale proliferatie te bevorderen.79
Diabetes verhoogt het risico op ISR met 30%–50% na BMS-implantatie,80 en de hogere incidentie van restenose bij diabetespatiënten vergeleken met niet-diabetische patiënten bleef ook bestaan ​​in het DES-tijdperk. De mechanismen die aan deze observatie ten grondslag liggen, zijn waarschijnlijk multifactorieel, waarbij systemische (bijv. variabiliteit in ontstekingsreactie) en anatomische (bijv. kleinere diameters van bloedvaten, langere laesies, diffuse ziekte, enz.) factoren betrokken zijn die het risico op ISR onafhankelijk van elkaar vergroten.70
De diameter van het bloedvat en de lengte van de laesie hadden onafhankelijk van elkaar invloed op de incidentie van ISR, waarbij laesies met een kleinere diameter/langere diameter de restenosispercentages significant verhoogden vergeleken met laesies met een grotere diameter/kortere diameter.71
De stentplatforms van de eerste generatie vertoonden dikkere stentstutten en hogere ISR-percentages vergeleken met stentplatforms van de tweede generatie met dunnere stutten.
Bovendien was de incidentie van restenose gerelateerd aan de stentlengte, waarbij stentlengtes >35 mm bijna twee keer zo lang waren als die <20 mm. De uiteindelijke minimale lumendiameter van de stent speelde ook een belangrijke rol: een kleinere uiteindelijke minimale lumendiameter voorspelde een significant verhoogd risico op restenose.81,82
Traditioneel wordt intimale hyperplasie na BMS-implantatie als stabiel beschouwd, met een vroege piek tussen 6 maanden en 1 jaar, gevolgd door een late rustperiode. Een vroege piek van intimale groei werd eerder gerapporteerd, gevolgd door intimale regressie met lumenvergroting enkele jaren na stent-implantatie;71 De rijping van gladde spiercellen en veranderingen in de extracellulaire matrix zijn voorgesteld als mogelijke mechanismen voor late neointimale regressie.83 Studies met langere follow-up op de lange termijn hebben echter een trifasische respons aangetoond na BMS-plaatsing, met vroege restenose, intermediaire regressie en late lumenrestenose.84
In het DES-tijdperk werd late neointimale groei voor het eerst aangetoond na SES- of PES-implantatie in diermodellen.85 Verschillende IVUS-onderzoeken hebben een vroege afname van de intimale groei aangetoond, gevolgd door een late inhaalslag in de loop van de tijd na SES- of PES-implantatie, mogelijk als gevolg van een aanhoudend ontstekingsproces.86
Ondanks de ‘stabiliteit’ die traditioneel aan ISR wordt toegeschreven, ontwikkelt ongeveer een derde van de BMS ISR-patiënten ACS.4
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat chronische ontsteking en/of endotheelinsufficiëntie gevorderde neoatherosclerose binnen BMS en DES (vooral DES van de eerste generatie) induceert, wat een belangrijk mechanisme kan zijn voor gevorderde ISR of gevorderde ST. Inoue et al. 87 rapporteerden histologische bevindingen uit autopsiemonsters na implantatie van Palmaz-Schatz coronaire stents, wat suggereert dat peri-stentontsteking nieuwe indolente atherosclerotische veranderingen binnen de stent kan versnellen. Andere onderzoeken10 hebben aangetoond dat restenotisch weefsel binnen de BMS, gedurende 5 jaar, bestaat uit nieuw ontstane atherosclerose, met of zonder peri-stentontsteking; Monsters van ACS-gevallen tonen typische kwetsbare plaques in inheemse kransslagaders Histologische morfologie van de blokkade met schuimige macrofagen en cholesterolkristallen. Bovendien werd bij vergelijking van BMS en DES een significant verschil opgemerkt in de tijd tot ontwikkeling van nieuwe atherosclerose.11,12 De vroegste atherosclerotische veranderingen in de infiltratie van schuimige macrofagen begonnen 4 maanden na SES-implantatie, terwijl dezelfde veranderingen in BMS-laesies 2 jaar later optraden en tot 4 jaar een zeldzame bevinding bleven. Bovendien heeft DES-stenting voor instabiele laesies zoals dunne-kap fibroatherosclerose (TCFA) of intimaruptuur een kortere tijd tot ontwikkeling vergeleken met BMS. Neoatherosclerose lijkt dus vaker voor te komen en treedt eerder op bij DES van de eerste generatie dan bij BMS, mogelijk als gevolg van een andere pathogenese.
De impact van DES van de tweede generatie of DES op de ontwikkeling moet nog worden onderzocht. Hoewel sommige bestaande observaties van DES's van de tweede generatie88 wijzen op minder ontsteking, is de incidentie van neoatherosclerose vergelijkbaar met die van eerste generatie. Er is echter nog steeds meer onderzoek nodig.