В вашем браузере в данный момент отключен Javascript. Некоторые функции этого веб-сайта не будут работать, если JavaScript отключен.
Зарегистрируйтесь, указав свои конкретные данные и конкретный интересующий вас препарат, и мы сопоставим предоставленную вами информацию со статьями в нашей обширной базе данных и оперативно отправим вам копию в формате PDF по электронной почте.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурцотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Отделение кардиологии, Больница фонда Полиамбуланца, Брешиа, 2 Отделение кардиологии, Католический университет Святого Сердца в Риме, Италия Аннотация: Стенты с лекарственным покрытием (DES) сводят к минимуму ограничения голых металлических стентов (BMS) после чрескожного коронарного вмешательства. Однако, хотя внедрение DES второго поколения, по-видимому, смягчило это явление по сравнению с DES первого поколения, сохраняются серьезные опасения относительно возможных поздних осложнений имплантации стента, таких как тромбоз стента (ST) и резекция стента. Стеноз (ISR).ST — потенциально катастрофическое событие, которое было значительно снижено за счет оптимизированного стентирования, новых конструкций стентов и двойной антиагрегантной терапии. Точный механизм, объясняющий его возникновение, изучается, и, действительно, за него ответственны несколько факторов. ISR в BMS ранее считался устойчивым состоянием с ранним пиком гиперплазии интимы (через 6 месяцев), за которым следует период регрессии более 1 года. Напротив, как клинические, так и гистологические исследования DES продемонстрировали доказательства стойкого неоинтимального роста в течение длительного наблюдения, феномен, известный как феномен «позднего наверстывания». Представление о том, что ISR является относительно доброкачественным клиническим состоянием, недавно было поставлено под сомнение доказательствами того, что у пациентов с ISR могут развиться острые коронарные синдромы. Внутрикоронарная визуализация — это инвазивный метод, который может идентифицировать стентированные атеросклеротические бляшки и признаки заживления сосудов после стентирования; часто используется для завершения диагностической коронарной ангиографии и проведения интервенционных процедур. Внутрикоронарная оптическая когерентная томография в настоящее время считается наиболее передовым методом визуализации. По сравнению с внутрисосудистым ультразвуком она обеспечивает лучшее разрешение (по крайней мере >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать структуру поверхности стенки сосуда. Исследования визуализации in vivo, согласующиеся с гистологическими данными, предполагают, что хроническое воспаление и/или эндотелиальная дисфункция могут вызывать позднюю стадию неоатеросклероза в BMS и DES. Таким образом, неоатеросклероз стал основным подозреваемым в патогенезе поздней несостоятельности стента. Ключевые слова: коронарный стент, тромбоз стента, рестеноз, неоатеросклероз
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стента является наиболее широко используемой процедурой для лечения симптоматической ишемической болезни сердца, и эта методика продолжает развиваться.1 Хотя стенты с лекарственным покрытием (СЛП) сводят к минимуму ограничения голометаллических стентов (БМС), при имплантации стента могут возникнуть поздние осложнения, такие как тромбоз стента (СТ) и рестеноз внутри стента (РВС). , серьезные опасения остаются.2-5
Если ST является потенциально катастрофическим событием, то признание того, что ISR является относительно доброкачественным заболеванием, недавно было поставлено под сомнение доказательствами острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с ISR.4
Сегодня интракоронарная оптическая когерентная томография (ОКТ)6-9 считается современным методом визуализации, обеспечивающим лучшее разрешение, чем внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Исследования визуализации in vivo10-12, согласующиеся с гистологическими данными, показывают «новый» механизм сосудистой реакции после имплантации стента с de novo «неоатеросклерозом» в стент-трансплантатах и ​​стентах с прямым электродом (СЛП).
В 1964 году Чарльз Теодор Доттер и Мелвин П. Джадкинс описали первую ангиопластику. В 1978 году Андреас Грюнциг выполнил первую баллонную ангиопластику (обычную баллонную ангиопластику); Это был революционный метод лечения, но он имел недостатки в виде острого закрытия сосуда и рестеноза.13 Это привело к открытию коронарных стентов: Пуэль и Сигварт установили первый коронарный стент в 1986 году, обеспечив стент для предотвращения острого закрытия сосуда и поздней систолической ретракции.14 Хотя эти первые стенты предотвращали резкое закрытие сосуда, они вызывали серьезное повреждение эндотелия и воспаление. Позднее два знаковых исследования, бельгийско-голландское исследование стента15 и исследование рестеноза стента16, подтвердили безопасность стентирования с двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТТ) и/или соответствующими методами развертывания.17,18 После этих исследований наблюдалось значительное увеличение количества выполненных ЧКВ.
Однако проблема ятрогенной гиперплазии неоинтимы внутри стента после установки BMS была быстро выявлена, что привело к ISR в 20%–30% пролеченных поражений. В 2001 году был введен DES19 для минимизации необходимости рестеноза и повторного вмешательства. DES повысили доверие кардиологов, позволив лечить все большее количество сложных поражений, которые ранее считались излечимыми с помощью аортокоронарного шунтирования. В 2005 году 80%–90% всех ЧКВ сопровождались DES.
У всего есть свои недостатки, и с 2005 года возросли опасения по поводу безопасности стентов с прямым электродом «первого поколения», и были разработаны и внедрены стенты нового поколения, такие как 20,21.22 С тех пор усилия по улучшению характеристик стентов стремительно росли, и новые, удивительные технологии продолжали быстро открываться и выводиться на рынок.
BMS представляет собой сетчатую трубку из тонкой проволоки. После первого опыта с креплением «Wall», креплением Gianturco-Roubin и креплением Palmaz-Schatz в настоящее время доступно множество различных BMS.
Возможны три различные конструкции: спираль, трубчатая сетка и щелевая трубка. Спиральные конструкции представляют собой металлические провода или полосы, сформированные в форме круглой спирали; трубчатые сетчатые конструкции представляют собой провода, скрученные вместе в сетку, образующую трубку; щелевые трубчатые конструкции состоят из металлических трубок, которые вырезаются лазером. Эти устройства различаются по составу (нержавеющая сталь, нихром, кобальт-хром), структурному исполнению (различные рисунки и ширина распорок, диаметры и длины, радиальная прочность, рентгеноконтрастность) и системам доставки (саморасширяющиеся или расширяющиеся с помощью баллона).
Как правило, новая система BMS состоит из кобальт-хромового сплава, что позволяет получить более тонкие стойки с улучшенными ходовыми качествами и сохранением механической прочности.
Они состоят из металлической платформы стента (обычно из нержавеющей стали) и покрыты полимером, который выделяет антипролиферативные и/или противовоспалительные лекарственные средства.
Сиролимус (также известный как рапамицин) изначально был разработан как противогрибковый препарат. Механизм его действия заключается в блокировании прогрессирования клеточного цикла путем блокирования перехода из фазы G1 в фазу S и ингибирования образования неоинтимы. В 2001 году «первый у людей» опыт применения SES показал многообещающие результаты, что привело к разработке стента Cypher.23 Крупные испытания продемонстрировали его эффективность в профилактике ISR.двадцать четыре
Паклитаксел изначально был одобрен для лечения рака яичников, но его мощные цитостатические свойства — препарат стабилизирует микротрубочки во время митоза, приводит к остановке клеточного цикла и ингибирует образование неоинтимы — сделали его соединением для Taxus Express PES. Испытания TAXUS V и VI продемонстрировали долгосрочную эффективность PES при высоком риске сложной ишемической болезни сердца.25,26 Последующий TAXUS Liberté имел платформу из нержавеющей стали для более легкой доставки.
Убедительные доказательства из двух систематических обзоров и метаанализов свидетельствуют о том, что SES имеет преимущество перед PES из-за более низких показателей ISR и реваскуляризации целевого сосуда (TVR), а также тенденции к увеличению острого инфаркта миокарда (ОИМ) в когорте PES. 27,28
Устройства второго поколения имеют уменьшенную толщину распорок, улучшенную гибкость/доставляемость, улучшенные профили биосовместимости полимеров/выделения лекарственных средств и превосходную кинетику реэндотелизации. В современной практике они являются наиболее передовыми конструкциями DES и основными коронарными стентами, имплантируемыми во всем мире.
Taxus Elements — это дальнейшее усовершенствование с уникальным полимером, разработанным для максимального раннего высвобождения, и новой платино-хромовой системой стоек, которая обеспечивает более тонкие стойки и повышенную рентгеноконтрастность. Испытание PERSEUS 29 показало схожие результаты между Element и Taxus Express в течение 12 месяцев. Однако испытания, сравнивающие элементы Yew с другими DES второго поколения, отсутствуют.
Стент с покрытием зотаролимусом (ZES) Endeavor создан на основе более прочной платформы стента из кобальта и хрома с более высокой гибкостью и меньшим размером распорки стента. Зотаролимус — это аналог сиролимуса с аналогичными иммунодепрессивными эффектами, но с повышенной липофильностью для улучшения локализации стенки сосуда. ZES использует новое фосфорилхолиновое полимерное покрытие, разработанное для максимальной биосовместимости и минимизации воспаления. Большинство лекарств вымываются во время начальной фазы повреждения, за которой следует артериальное восстановление. После первого испытания ENDEAVOR последующее испытание ENDEAVOR III сравнило ZES с SES, которое показало большую позднюю потерю просвета и ISR, но меньшее количество серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), чем SES.30 Испытание ENDEAVOR IV, в котором сравнивали ZES с PES, снова обнаружило более высокую частоту ISR, но более низкую частоту ОИМ, предположительно из-за очень позднего ST в группе ZES.31 Однако испытание PROTECT не смогло продемонстрировать разницу в показателях ST между Стенты Endeavor и Cypher.32
Endeavor Resolute — это улучшенная версия стента Endeavor с новым трехслойным полимером. Новый стент Resolute Integrity (иногда называемый DES третьего поколения) основан на новой платформе с более высокими возможностями доставки (платформа Integrity BMS) и новом, более биосовместимом трехслойном полимере, который может подавлять первоначальную воспалительную реакцию и выводить большую часть препарата в течение следующих 60 дней. Испытание, сравнивающее Resolute с Xience V (стент с покрытием эверолимусом [EES]), продемонстрировало не меньшую эффективность системы Resolute с точки зрения смертности и несостоятельности целевого поражения.33,34
Эверолимус, производное сиролимуса, также является ингибитором клеточного цикла, используемым при разработке Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium) EES. Исследование SPIRIT 35-37 продемонстрировало улучшенную производительность и снижение MACE при использовании Xience V по сравнению с PES, в то время как исследование EXCELLENT продемонстрировало, что EES не уступает SES в подавлении поздней потери через 9 месяцев и клинических событий через 12 месяцев.38 Наконец, стент Xience продемонстрировал преимущества перед BMS в условиях инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ).39
EPCs являются подгруппой циркулирующих клеток, участвующих в сосудистом гомеостазе и восстановлении эндотелия. Усиление EPCs в месте сосудистого повреждения будет способствовать ранней реэндотелизации, потенциально снижая риск ST. Первой попыткой биологии EPC в области разработки стента является стент Genous, покрытый антителами CD34, способный связывать циркулирующие EPCs через свои гемопоэтические маркеры для улучшения реэндотелизации. Хотя первоначальные исследования были обнадеживающими, последние данные указывают на высокие показатели TVR.40
Учитывая потенциально пагубные эффекты замедленного заживления, вызванного полимерами, что связано с риском ST, биорассасывающиеся полимеры предлагают преимущества DES, избегая давних опасений относительно стойкости полимеров. На сегодняшний день одобрены различные биорассасывающиеся системы (например, Nobori и Biomatrix, стент с покрытием биолимус, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литература, подтверждающая их долгосрочные результаты, ограничена.41
Биорассасывающиеся материалы имеют теоретическое преимущество, изначально обеспечивая механическую поддержку, когда рассматривается упругая отдача, и снижая долгосрочные риски, связанные с существующими металлическими распорками. Новые технологии привели к разработке полимеров на основе молочной кислоты (поли-L-молочная кислота [PLLA]), но многие системы стентов находятся в стадии разработки, хотя определение идеального баланса между высвобождением препарата и кинетикой деградации остается сложной задачей. Испытание ABSORB продемонстрировало безопасность и эффективность стентов PLLA, выделяющих эверолимус.43 Ревизия стента Absorb второго поколения была улучшением по сравнению с предыдущим с хорошим 2-летним наблюдением.44 Текущее исследование ABSORB II, первое рандомизированное исследование, сравнивающее стент Absorb со стентом Xience Prime, должно предоставить дополнительные данные, и первые доступные результаты являются многообещающими.45 Однако идеальные настройки, оптимальная техника имплантации и профиль безопасности для коронарных поражений требуют более точного уточнения.
Тромбоз как при BMS, так и при DES имеет плохие клинические результаты. В реестре пациентов, которым имплантировали DES,47 24% случаев ST закончились смертью, 60% — нефатальным инфарктом миокарда и 7% — нестабильной стенокардией. ЧКВ при экстренной ST обычно неоптимальна, рецидивы наблюдаются в 12% случаев.48
Расширенный ST имеет потенциально неблагоприятные клинические исходы. В исследовании BASKET-LATE, через 6-18 месяцев после установки стента, показатели сердечной смертности и нефатального ИМ были выше в группе DES, чем в группе BMS (4,9% и 1,3% соответственно).20 Метаанализ девяти исследований, в которых 5261 пациент был рандомизирован в группы SES, PES или BMS, показал, что через 4 года наблюдения SES (0,6% против 0%, p = 0,025) и PES (0,7%)) увеличили частоту очень позднего ST по сравнению с BMS на 0,2%, p = 0,028).49 Напротив, в метаанализе, включавшем 5108 пациентов,21 было зарегистрировано 60% относительное увеличение смертности или ИМ при SES по сравнению с BMS (p = 0,03), тогда как PES был связан с 15% незначительным увеличением (Последующее наблюдение (от 9 месяцев до 3 лет).
Многочисленные регистры, рандомизированные исследования и метаанализы исследовали относительный риск ST после имплантации BMS и DES и сообщили о противоречивых результатах. В регистре 6906 пациентов, получавших BMS или DES, не было никаких различий в клинических результатах или показателях ST в течение 1 года наблюдения.48 В другом регистре из 8146 пациентов риск постоянного избыточного ST составил 0,6%/год по сравнению с BMS.49 Метаанализ исследований, сравнивающих SES или PES с BMS, показал повышенный риск смертности и ИМ с DES первого поколения по сравнению с BMS,21 а другой метаанализ 4545 пациентов, рандомизированных в SES или PES, не было никакой разницы в частоте ST между PES и BMS в течение 4 лет наблюдения.50 Другие исследования в реальных условиях продемонстрировали повышенный риск прогрессирующего ST и ИМ у пациентов, получавших DES первого поколения после прекращения DAPT.51
Учитывая противоречивые данные, несколько объединенных анализов и метаанализов вместе определили, что DES и BMS первого поколения не различались существенно по риску смерти или инфаркта миокарда, но SES и PES имели повышенный риск очень развитого ST по сравнению с BMS. Для обзора имеющихся доказательств Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) назначило группу экспертов53, которая опубликовала заявление, в котором признала, что DES первого поколения были эффективны для показаний по инструкции и что риск очень развитого ST был небольшим, но небольшим. Значительное увеличение. В результате FDA и ассоциация рекомендуют продлить период DAPT до 1 года, хотя данных, подтверждающих это утверждение, мало.
Как упоминалось ранее, были разработаны DES второго поколения с улучшенными конструктивными особенностями. CoCr-EES прошли самые обширные клинические исследования. В метаанализе Бабера и др.,54 включавшем 17 101 пациента, CoCr-EES значительно снизил определенный/вероятный ST и ИМ по сравнению с PES, SES и ZES через 21 месяц. Наконец, Пальмерини и др. показали в метаанализе 16 775 пациентов, что CoCr-EES имел значительно более низкий ранний, поздний, 1- и 2-летний определенный ST по сравнению с другими объединенными DES.55 Реальные исследования продемонстрировали снижение риска ST при CoCr-EES по сравнению с DES первого поколения.56
Re-ZES сравнивали с CoCr-EES в исследованиях RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Не было выявлено существенной разницы в частоте смертности, инфаркта миокарда или определенного ST между двумя стентами.
В сетевом метаанализе 50 844 пациентов, включая 49 РКИ,58CoCr-EES был связан со значительно более низкой частотой определенного ST, чем BMS, результат, не наблюдавшийся при других DES; снижение было не только значительным на ранней стадии и через 30 дней (коэффициент шансов [OR] 0,21, 95% доверительный интервал [CI] 0,11–0,42), но также через 1 год (OR 0,27, 95% CI 0,08–0,74) и 2 года (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). По сравнению с PES, SES и ZES, CoCr-EES был связан с более низкой частотой ST через 1 год.
Ранний ST связан с различными факторами. Морфология бляшки и тромбовая нагрузка, по-видимому, влияют на результаты после ЧКВ; 59 Более глубокое проникновение распорки из-за пролапса некротического ядра (NC), медиальные разрывы по длине стента, вторичное расслоение с остаточными краями или значительное сужение края Оптимальное стентирование, неполное прилегание и неполное расширение60 Режим лечения антиагрегантными препаратами не оказывает значительного влияния на частоту раннего ST: частота острого и подострого ST во время DAPT в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS с DES, была схожей (<1%).61 Таким образом, ранний ST, по-видимому, в первую очередь связан с лежащими в основе терапевтическими поражениями и хирургическими факторами.
Сегодня особое внимание уделяется позднему/очень позднему ST. Если процедурные и технические факторы, по-видимому, играют важную роль в развитии острого и подострого ST, механизм отсроченных тромботических событий, по-видимому, более сложен. Было высказано предположение, что определенные характеристики пациента могут быть факторами риска для позднего и очень позднего ST: сахарный диабет, ОКС во время первичной операции, почечная недостаточность, пожилой возраст, сниженная фракция выброса, серьезные неблагоприятные сердечные события в течение 30 дней после первичной операции. Для BMS и DES процедурные переменные, такие как размер малого сосуда, бифуркации, многососудистое заболевание, кальцификация, полная окклюзия, длинные стенты, по-видимому, связаны с риском позднего ST.62,63 Недостаточный ответ на антиагрегантную терапию является основным фактором риска позднего тромбоза DES51. Этот ответ может быть обусловлен несоблюдением пациентом рекомендаций, недостаточной дозировкой, лекарственным взаимодействием, сопутствующими заболеваниями, влияющими на лекарственный ответ, генетическими полиморфизмами на уровне рецепторов (особенно резистентностью к клопидогрелю) и повышение регуляции других путей активации тромбоцитов. Внутристентовый неоатеросклероз считается важным механизмом позднего отказа стента, включая поздний ST64 (раздел «Внутристентовый неоатеросклероз»). Неповрежденный эндотелий отделяет тромбированную стенку сосуда и стойки стента от кровотока и секретирует антитромботические и сосудорасширяющие вещества. DES подвергает стенку сосуда воздействию антипролиферативных препаратов и лекарственной элюирующей платформы с различным воздействием на заживление и функцию эндотелия, с риском позднего тромбоза65. Патологические исследования показывают, что прочные полимеры первого поколения DES могут способствовать хроническому воспалению, хроническому отложению фибрина, плохому заживлению эндотелия и, как следствие, повышенному риску тромбоза3. Поздняя гиперчувствительность к DES, по-видимому, является еще одним механизмом, приводящим к ST. Virmani и др.66 сообщили о посмертных результатах после ST, показывающих расширение аневризмы в сегменте стента с локальными реакциями гиперчувствительности, состоящими из T лимфоциты и эозинофилы; эти результаты могут отражать влияние неразрушаемых полимеров.67 Неправильное расположение стента может быть вызвано неоптимальным расширением стента или произойти через несколько месяцев после ЧКВ. Хотя неправильное расположение стента является фактором риска острого и подострого ST, клиническое значение приобретенного неправильного расположения стента может зависеть от агрессивного артериального ремоделирования или замедленного заживления, вызванного лекарственными средствами, но его клиническое значение является спорным.68
Защитные эффекты DES второго поколения могут включать более быструю и целостную эндотелизацию, а также различия в сплаве и структуре стента, толщине распорки, свойствах полимера, а также типе антипролиферативного препарата, дозе и кинетике.
По сравнению с CoCr-EES тонкие (81 мкм) кобальт-хромовые распорки стента, антитромботические фторполимеры, низкое содержание полимера и лекарственная нагрузка могут способствовать снижению частоты ST. Экспериментальные исследования показали, что тромбоз и отложение тромбоцитов у стентов с фторполимерным покрытием значительно ниже, чем у стентов из чистого металла.69 Необходимо дальнейшее изучение вопроса о том, обладают ли другие DES второго поколения аналогичными свойствами.
Коронарные стенты повышают уровень хирургического успеха коронарных вмешательств по сравнению с традиционной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), которая имеет механические осложнения (окклюзия сосудов, диссекция и т. д.) и высокие показатели рестеноза (до 40%–50% случаев). К концу 1990-х годов почти 70% ЧКВ проводились с имплантацией BMS.70
Однако, несмотря на достижения в области технологий, методик и методов лечения, риск рестеноза после имплантации BMS составляет приблизительно 20%, а в отдельных подгруппах — более 40%.71 В целом клинические исследования показали, что рестеноз после имплантации BMS, аналогичный наблюдаемому при обычной PTCA, достигает пика через 3–6 месяцев и проходит через 1 год.72
DES дополнительно снижает частоту ISR,73 хотя это снижение зависит от ангиографии и клинических условий. Полимерное покрытие DES высвобождает противовоспалительные и антипролиферативные агенты, подавляет образование неоинтимы и задерживает процесс восстановления сосудов на месяцы или годы.74 Постоянный рост неоинтимы в течение длительного наблюдения после имплантации DES, явление, известное как «позднее наверстывание», наблюдалось в клинических и гистологических исследованиях.75
Повреждение сосудов во время ЧКВ вызывает сложный процесс воспаления и восстановления за относительно короткий период времени (недели или месяцы), что приводит к эндотелизации и неоинтимальному покрытию. Согласно гистопатологическим наблюдениям, неоинтимальная гиперплазия (BMS и DES) после имплантации стента в основном состояла из пролиферативных гладкомышечных клеток в богатом протеогликанами внеклеточном матриксе.70
Таким образом, неоинтимальная гиперплазия представляет собой процесс восстановления, включающий коагуляцию и воспалительные факторы, а также клетки, которые вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и образование внеклеточного матрикса. Сразу после ЧКВ тромбоциты и фибрин откладываются на стенке сосуда и привлекают лейкоциты через ряд молекул клеточной адгезии. Подвижные лейкоциты прикрепляются к адгезивным тромбоцитам посредством взаимодействия между лейкоцитарным интегрином Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитарным гликопротеином Ibα 53 или фибриногеном, связанным с тромбоцитарным гликопротеином IIb/IIIa.76,77
Согласно новым данным, клетки-предшественники костного мозга участвуют в сосудистых реакциях и процессах восстановления. Мобилизация EPC из костного мозга в периферическую кровь способствует регенерации эндотелия и постнатальной неоваскуляризации. Похоже, что клетки-предшественники гладких мышц костного мозга (SMPC) мигрируют к месту сосудистого повреждения, что приводит к неоинтимальной пролиферации.78 Ранее CD34-позитивные клетки считались фиксированной популяцией EPC; дальнейшие исследования показали, что поверхностный антиген CD34 фактически распознает недифференцированные стволовые клетки костного мозга со способностью дифференцироваться в EPC и SMPC. Трансдифференциация CD34-позитивных клеток в линию EPC или SMPC зависит от локальной среды; ишемические состояния вызывают дифференциацию в сторону фенотипа EPC, способствуя повторной эндотелизации, в то время как воспалительные состояния вызывают дифференциацию в сторону фенотипа SMPC, способствуя неоинтимальной пролиферации.79
Диабет увеличивает риск ISR на 30–50% после имплантации BMS,80 а более высокая частота рестеноза у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без диабета также сохранялась в эпоху DES. Механизмы, лежащие в основе этого наблюдения, вероятно, являются многофакторными, включая системные (например, изменчивость воспалительной реакции) и анатомические (например, сосуды меньшего диаметра, более длинные поражения, диффузное заболевание и т. д.) факторы, которые независимо увеличивают риск ISR.70
Диаметр сосуда и длина поражения независимо друг от друга влияли на частоту возникновения ISR, при этом меньший диаметр/более длинные поражения значительно увеличивали частоту рестеноза по сравнению с большим диаметром/более короткими поражениями.71
Стентовые платформы первого поколения показали более толстые распорки и более высокие показатели ISR по сравнению со стентовыми платформами второго поколения с более тонкими распорками.
Кроме того, частота рестеноза была связана с длиной стента, при этом длина стента >35 мм была почти в два раза больше, чем <20 мм. Минимальный диаметр просвета окончательного стента также играл важную роль: меньший минимальный диаметр просвета окончательного стента прогнозировал значительное увеличение риска рестеноза.81,82
Традиционно гиперплазия интимы после имплантации стента считается стабильной, с ранним пиком между 6 месяцами и 1 годом, за которым следует поздний период покоя. Ранее сообщалось о раннем пике роста интимы, за которым следовала регрессия интимы с расширением просвета через несколько лет после имплантации стента;71 в качестве возможных механизмов поздней неоинтимальной регрессии были предложены созревание гладкомышечных клеток и изменения во внеклеточном матриксе.83 Однако исследования с более длительным долгосрочным наблюдением показали трехфазный ответ после установки стента с ранним рестенозом, промежуточной регрессией и поздним рестенозом просвета.84
В эпоху DES поздний неоинтимальный рост был первоначально продемонстрирован после имплантации SES или PES в животных моделях.85 Несколько исследований IVUS показали раннее затухание роста интимы с последующим поздним наверстыванием упущенного с течением времени после имплантации SES или PES, возможно, из-за продолжающегося воспалительного процесса.86
Несмотря на «стабильность», традиционно приписываемую ИСР, примерно у трети пациентов с ИСР БМС развивается ОКС.4
Появляется все больше доказательств того, что хроническое воспаление и/или эндотелиальная недостаточность вызывают прогрессирующий неоатеросклероз в стентах BMS и DES (в основном в стентах DES первого поколения), что может быть важным механизмом для прогрессирующего ISR или прогрессирующего ST. Иноуэ и др. 87 сообщили о гистологических результатах аутопсийных образцов после имплантации коронарных стентов Пальмаца-Шатца, предполагающих, что воспаление вокруг стента может ускорить новые вялотекущие атеросклеротические изменения внутри стента. Другие исследования10 показали, что рестенозная ткань в стентах BMS в течение 5 лет состоит из вновь возникшего атеросклероза с воспалением вокруг стента или без него; Образцы, полученные в случаях ОКС, показывают типичные уязвимые бляшки в нативных коронарных артериях. Гистологическая морфология блока с пенистыми макрофагами и кристаллами холестерина. Кроме того, при сравнении BMS и DES была отмечена значительная разница во времени развития нового атеросклероза.11,12 Самые ранние атеросклеротические изменения в пенистой макрофагальной инфильтрации начались через 4 месяца после имплантации SES, тогда как те же изменения в поражениях BMS произошли через 2 года и оставались редкой находкой до 4 лет. Кроме того, стентирование DES при нестабильных поражениях, таких как фиброатеросклероз с тонкой покрышкой (TCFA) или разрыв интимы, имеет более короткое время развития по сравнению с BMS. Таким образом, неоатеросклероз, по-видимому, встречается чаще и возникает раньше при DES первого поколения, чем при BMS, возможно, из-за другого патогенеза.
Влияние DES второго поколения или DES на развитие еще предстоит изучить; хотя некоторые существующие наблюдения за DES второго поколения88 предполагают меньшее воспаление, частота неоатеросклероза аналогична таковой для первого поколения, но все еще необходимы дальнейшие исследования.