Kasalukuyang hindi pinagana ang Javascript sa iyong browser. Ang ilang mga tampok ng website na ito ay hindi gagana kapag hindi pinagana ang javascript.
Magrehistro gamit ang iyong mga partikular na detalye at partikular na gamot na interesado ka at itutugma namin ang impormasyong ibibigay mo sa mga artikulo sa aming malawak na database at agad na magpapadala sa iyo ng kopya sa PDF sa pamamagitan ng email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kagawaran ng Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kagawaran ng Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy Abstrak: Binabawasan ng Drug-Eluting Stents (DES) ang mga limitasyon ng mga bare metal stents (BMS) pagkatapos ng percutaneous coronary intervention. Gayunpaman, bagama't tila napigilan ng pagpapakilala ng second-generation DES ang phenomenon na ito kumpara sa first-generation DES, nananatili pa rin ang mga seryosong alalahanin tungkol sa mga posibleng huling komplikasyon ng stent implantation, tulad ng stent thrombosis (ST) at stent resection. Ang Stenosis (ISR). Ang ST ay isang potensyal na sakuna na lubhang nabawasan sa pamamagitan ng na-optimize na stenting, mga nobelang disenyo ng stent, at dual antiplatelet therapy. Ang eksaktong mekanismo na nagpapaliwanag sa paglitaw nito ay iniimbestigahan pa, at sa katunayan, maraming salik ang responsable. Ang ISR sa BMS ay dating itinuturing na isang matatag na estado na may maagang rurok ng intimal hyperplasia (sa 6 na buwan) na sinusundan ng isang panahon ng regresyon na higit sa 1 taon. Sa kabaligtaran, ang parehong klinikal at histological na pag-aaral ng mga DES ay nagpakita ng ebidensya ng patuloy na neointimal na paglaki sa panahon ng pangmatagalang follow-up, isang phenomenon na kilala bilang "late catch-up" phenomenon. Ang persepsyon na ang ISR ay isang medyo benign na klinikal na kondisyon ay kamakailan lamang hinamon ng ebidensya na ang mga pasyenteng may ISR ay maaaring magkaroon ng acute coronary syndromes. Ang intracoronary imaging ay isang invasive technique na maaaring matukoy ang mga stent atherosclerotic plaques at mga katangian ng post-stent vessel healing; Madalas itong ginagamit upang makumpleto ang diagnostic coronary angiography at magpatakbo ng mga interventional procedure. Ang intracoronary optical coherence tomography ay kasalukuyang itinuturing na pinaka-advanced na imaging technique. Kung ikukumpara sa intravascular ultrasound, nagbibigay ito ng mas mahusay na resolution (hindi bababa sa >10 beses), na nagpapahintulot sa detalyadong paglalarawan ng istruktura ng ibabaw ng dingding ng daluyan ng dugo. Ang mga pag-aaral sa imaging na "In vivo" na naaayon sa mga natuklasan sa histological ay nagmumungkahi na ang talamak na pamamaga at/o endothelial dysfunction ay maaaring magdulot ng late-stage neo-atherosclerosis sa loob ng BMS at DES. Samakatuwid, ang neo-atherosclerosis ay naging pangunahing pinaghihinalaan sa pathogenesis ng late stent failure. Mga Keyword: coronary stent, stent thrombosis, restenosis, neoatherosclerosis
Ang percutaneous coronary intervention (PCI) na may stent implantation ang pinakamalawak na ginagamit na pamamaraan para sa paggamot ng symptomatic coronary artery disease, at ang pamamaraan ay patuloy na umuunlad.1 Bagama't binabawasan ng drug-eluting stents (DES) ang mga limitasyon ng bare-metal stents (BMS), maaaring mangyari ang mga huling komplikasyon tulad ng stent thrombosis (ST) at in-stent restenosis (ISR) sa stent implantation, nananatili pa rin ang mga seryosong alalahanin.2-5
Kung ang ST ay isang potensyal na sakuna, ang pagkilala na ang ISR ay isang medyo benign na sakit ay kamakailan lamang hinamon ng ebidensya ng acute coronary syndrome (ACS) sa mga pasyenteng may ISR.4
Sa kasalukuyan, ang intracoronary optical coherence tomography (OCT)6-9 ay itinuturing na kasalukuyang makabagong pamamaraan ng imaging, na nag-aalok ng mas mahusay na resolusyon kaysa sa intravascular ultrasound (IVUS). Ang mga pag-aaral sa "in vivo" na imaging,10-12 na naaayon sa mga natuklasan sa histolohiya, ay nagpapakita ng isang "bagong" mekanismo ng tugon ng vascular pagkatapos ng stent implantation, na may de novo na "neoatherosclerosis" sa loob ng BMS at DES.
Noong 1964, inilarawan nina Charles Theodore Dotter at Melvin P Judkins ang unang angioplasty. Noong 1978, isinagawa ni Andreas Gruntzig ang unang balloon angioplasty (ordinaryong balloon angioplasty); ito ay isang rebolusyonaryong paggamot ngunit may mga disbentaha ng acute vessel closure at restenosis.13 Ito ang nagtulak sa pagtuklas ng mga coronary stents: Itinalaga nina Puel at Sigwart ang unang coronary stent noong 1986, na nagbibigay ng stent upang maiwasan ang acute vessel closure at late systolic retraction.14 Bagama't napigilan ng mga unang stent na ito ang biglaang pagsasara ng vessel, nagdulot ito ng matinding pinsala sa endothelial at pamamaga. Kalaunan, dalawang mahahalagang pagsubok, ang Belgian-Dutch Stent Trial 15 at ang Stent Restenosis Study 16, ang nagtaguyod ng kaligtasan ng stenting na may dual antiplatelet therapy (DAPT) at/o naaangkop na mga pamamaraan ng deployment.17,18 Pagkatapos ng mga pagsubok na ito, nagkaroon ng makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga PCI na isinagawa.
Gayunpaman, ang problema ng iatrogenic in-stent neointimal hyperplasia kasunod ng paglalagay ng BMS ay mabilis na natukoy, na nagresulta sa ISR sa 20%–30% ng mga ginamot na sugat. Noong 2001, ipinakilala ang DES19 upang mabawasan ang pangangailangan para sa restenosis at reintervention. Nadagdagan ng mga DES ang kumpiyansa ng mga cardiologist, na nagpapahintulot sa pagtaas ng bilang ng mga kumplikadong sugat na magagamot na dating inaakalang nareresolba sa pamamagitan ng coronary artery bypass grafting. Noong 2005, 80%–90% ng lahat ng PCI ay may kasamang DES.
Lahat ng bagay ay may mga disbentaha, at mula noong 2005, tumaas ang mga alalahanin tungkol sa kaligtasan ng "unang henerasyon" na DES, at ang mga bagong henerasyong stent tulad ng 20,21 ay binuo at ipinakilala.22 Simula noon, ang mga pagsisikap na mapabuti ang pagganap ng stent ay mabilis na lumago, at ang mga bago at nakakagulat na teknolohiya ay patuloy na natutuklasan at mabilis na dinadala sa merkado.
Ang BMS ay isang manipis na tubo na gawa sa mesh. Matapos ang unang karanasan sa "Wall" mount, Gianturco-Roubin mount at Palmaz-Schatz mount, maraming iba't ibang BMS ang magagamit na ngayon.
Tatlong magkakaibang disenyo ang posible: coil, tubular mesh, at slotted tube. Ang mga disenyo ng coil ay nagtatampok ng mga metal wire o strip na hinubog sa isang pabilog na hugis coil; ang mga disenyo ng tubular mesh ay nagtatampok ng mga wire na nakabalot sa isang mesh upang bumuo ng isang tubo; ang mga disenyo ng slotted tube ay binubuo ng mga metal tube na ginawa gamit ang laser cut. Ang mga aparatong ito ay nag-iiba sa komposisyon (hindi kinakalawang na asero, nichrome, cobalt chrome), disenyo ng istruktura (iba't ibang pattern at lapad ng strut, diyametro at haba, lakas ng radial, radiopacity) at mga sistema ng paghahatid (kusang-lumalawak o napapalawak ng lobo).
Sa pangkalahatan, ang bagong BMS ay binubuo ng cobalt-chromium alloy, na nagreresulta sa mas manipis na mga strut na may pinahusay na kakayahang maglayag, na nagpapanatili ng mekanikal na lakas.
Ang mga ito ay binubuo ng isang metal na stent platform (karaniwan ay hindi kinakalawang na asero) at pinahiran ng isang polimer na lumalaban sa mga anti-proliferative at/o anti-inflammatory therapeutics.
Ang Sirolimus (kilala rin bilang rapamycin) ay orihinal na dinisenyo bilang isang antifungal agent. Ang mekanismo ng pagkilos nito ay nagmumula sa pagharang sa pag-usad ng cell cycle sa pamamagitan ng pagharang sa paglipat mula sa G1 phase patungo sa S phase at pagpigil sa pagbuo ng neointima. Noong 2001, ang karanasang "first-in-human" sa SES ay nagpakita ng magagandang resulta, na humantong sa pagbuo ng Cypher stent.23 Ipinakita ng malalaking pagsubok ang bisa nito sa pagpigil sa ISR. Dalawampu't apat
Ang Paclitaxel ay orihinal na inaprubahan para sa kanser sa obaryo, ngunit ang malakas nitong cytostatic properties — ang gamot ay nagpapatatag ng mga microtubule sa panahon ng mitosis, humahantong sa paghinto ng cell cycle at pinipigilan ang neointimal formation — ang dahilan kung bakit ito ang compound para sa Taxus Express PES. Ipinakita ng mga pagsubok sa TAXUS V at VI ang pangmatagalang bisa ng PES sa high-risk, complex coronary artery disease.25,26 Ang kasunod na TAXUS Liberté ay nagtampok ng isang stainless steel platform para sa mas madaling paghahatid.
Ang mga konklusibong ebidensya mula sa dalawang sistematikong pagsusuri at meta-analisis ay nagmumungkahi na ang SES ay may kalamangan kaysa sa PES dahil sa mas mababang antas ng ISR at target vessel revascularization (TVR), pati na rin ang isang trend patungo sa pagtaas ng acute myocardial infarction (AMI) sa PES cohort. 27,28
Ang mga aparatong pangalawang henerasyon ay may nabawasang kapal ng strut, pinahusay na flexibility/deliverability, pinahusay na polymer biocompatibility/drug elution profiles, at mahusay na re-endothelialization kinetics. Sa kontemporaryong pagsasagawa, ang mga ito ang pinaka-advanced na disenyo ng DES at pangunahing coronary stent na itinatanim sa buong mundo.
Ang Taxus Elements ay isang karagdagang pagsulong gamit ang isang natatanging polimer na idinisenyo upang mapakinabangan ang maagang paglabas at isang bagong platinum-chromium strut system na nagbibigay ng mas manipis na struts at pinahusay na radiopacity. Ang pagsubok na PERSEUS 29 ay nagtala ng magkatulad na resulta sa pagitan ng Element at Taxus Express nang hanggang 12 buwan. Gayunpaman, ang mga pagsubok na naghahambing sa mga yew elements sa iba pang pangalawang henerasyon na DES ay kulang pa.
Ang zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavor ay batay sa isang mas malakas na cobalt-chromium stent platform na may mas mataas na flexibility at mas maliit na sukat ng stent strut. Ang Zotarolimus ay isang sirolimus analog na may katulad na immunosuppressive effect ngunit pinahusay na lipophilicity upang mapahusay ang lokalisasyon ng vessel wall. Gumagamit ang ZES ng isang nobelang phosphorylcholine polymer coating na idinisenyo upang ma-maximize ang biocompatibility at mabawasan ang pamamaga. Karamihan sa mga gamot ay inilalabas sa unang yugto ng pinsala, na sinusundan ng arterial repair. Pagkatapos ng unang ENDEAVOR trial, ang kasunod na ENDEAVOR III trial ay inihambing ang ZES sa SES, na nagpakita ng mas malaking late lumen loss at ISR ngunit mas kaunting major adverse cardiovascular events (MACE) kaysa sa SES.30 Ang ENDEAVOR IV trial, na naghambing ng ZES sa PES, ay muling natagpuan ang mas mataas na insidente ng ISR, ngunit mas mababang insidente ng AMI, na tila mula sa napaka-advanced na ST sa ZES group.31 Gayunpaman, nabigo ang PROTECT trial na ipakita ang pagkakaiba sa mga ST rates sa pagitan ng Endeavor at Cypher stents.32
Ang Endeavor Resolute ay isang pinahusay na bersyon ng Endeavor stent na may bagong three-layer polymer. Ang mas bagong Resolute Integrity (minsan tinutukoy bilang third-generation DES) ay batay sa isang bagong plataporma na may mas mataas na kakayahan sa paghahatid (ang Integrity BMS platform), at isang nobela, mas biocompatible na three-layer polymer, ay maaaring sugpuin ang unang tugon sa pamamaga at alisin ang halos lahat ng gamot sa susunod na 60 araw. Isang pagsubok na naghahambing sa Resolute sa Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) ang nagpakita ng hindi pagkababa ng Resolute system sa mga tuntunin ng kamatayan at pagkabigo ng target lesion.33,34
Ang Everolimus, isang hinango ng sirolimus, ay isa ring cell cycle inhibitor na ginagamit sa pagbuo ng Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform) EES. Ang SPIRIT trial 35-37 ay nagpakita ng pinahusay na pagganap at nabawasang MACE gamit ang Xience V kumpara sa PES, habang ang EXCELLENT trial ay nagpakita na ang EES ay hindi mas mababa sa SES sa pagsugpo sa late loss sa 9 na buwan at mga klinikal na kaganapan sa 12 buwan.38 Panghuli, ang Xience stent ay nagpakita ng mga kalamangan kaysa sa BMS sa setting ng ST-segment elevation myocardial infarction (MI).39
Ang mga EPC ay isang subset ng mga circulating cell na kasangkot sa vascular homeostasis at endothelial repair. Ang pagpapahusay ng mga EPC sa lugar ng pinsala sa vascular ay magsusulong ng maagang re-endothelialization, na posibleng magbawas sa panganib ng ST. Ang unang pagtatangka ng EPC biology sa larangan ng disenyo ng stent ay ang CD34 antibody-coated Genous stent, na may kakayahang magbigkis sa mga circulating EPC sa pamamagitan ng mga hematopoietic marker nito upang mapahusay ang re-endothelialization. Bagama't nakapagpapatibay ang mga unang pag-aaral, ang mga kamakailang ebidensya ay tumutukoy sa mataas na antas ng TVR.40
Kung isasaalang-alang ang mga potensyal na nakapipinsalang epekto ng naantalang paggaling na dulot ng polymer, na nauugnay sa panganib ng ST, ang mga bioabsorbable polymer ay nag-aalok ng mga benepisyo ng DES, na iniiwasan ang matagal nang alalahanin tungkol sa persistence ng polymer. Sa ngayon, iba't ibang bioabsorbable system ang naaprubahan (hal. Nobori at Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ngunit limitado ang literatura na sumusuporta sa kanilang pangmatagalang resulta.41
Ang mga bioabsorbable na materyales ay may teoretikal na bentahe ng pagbibigay ng mekanikal na suporta sa simula kapag isinasaalang-alang ang elastic recoil at pagbabawas ng mga pangmatagalang panganib na nauugnay sa mga umiiral na metal struts. Ang mga bagong teknolohiya ay humantong sa pag-unlad ng mga lactic acid-based polymer (poly-l-lactic acid [PLLA]), ngunit maraming stent system ang ginagawa pa lamang, bagama't ang pagtukoy sa mainam na balanse sa pagitan ng drug elution at degradation kinetics ay nananatiling isang hamon. Ipinakita ng ABSORB trial ang kaligtasan at bisa ng mga everolimus-eluting PLLA stents.43 Ang ikalawang henerasyon ng Absorb stent revision ay isang pagpapabuti kumpara sa nauna na may mahusay na 2-taong follow-up.44 Ang patuloy na ABSORB II trial, ang unang randomized trial na naghahambing sa Absorb stent sa Xience Prime stent, ay dapat magbigay ng karagdagang datos, at ang mga unang makukuhang resulta ay maaasahan.45 Gayunpaman, ang mainam na setting, pinakamainam na pamamaraan ng implantation, at safety profile para sa mga coronary lesion ay kailangang mas linawin.
Ang thrombosis sa parehong BMS at DES ay may mahinang klinikal na resulta. Sa isang rehistro ng mga pasyenteng tumatanggap ng DES implantation,47 24% ng mga kaso ng ST ay nagresulta sa kamatayan, 60% mula sa hindi nakamamatay na MI, at 7% mula sa hindi matatag na angina. Ang PCI sa emergency ST ay karaniwang hindi optimal, na may pag-ulit sa 12% ng mga kaso.48
Ang advanced ST ay may potensyal na masamang klinikal na resulta. Sa pag-aaral na BASKET-LATE, 6 hanggang 18 buwan pagkatapos ng paglalagay ng stent, ang mga rate ng cardiac mortality at non-fatal MI ay mas mataas sa grupo ng DES kaysa sa grupo ng BMS (4.9% at 1.3%, ayon sa pagkakabanggit).20 Isang meta-analysis ng siyam na pagsubok, kung saan 5,261 na pasyente ang randomized sa SES, PES, o BMS, ang nag-ulat na sa 4 na taon ng follow-up, ang SES (0.6% vs 0%, p=0.025) at PES (0.7%)) ay nagpataas ng insidente ng very late ST kumpara sa BMS ng 0.2%, p=0.028).49 Sa kabaligtaran, sa isang meta-analysis na kinabibilangan ng 5,108 na pasyente, 21 isang 60% relatibong pagtaas sa pagkamatay o MI ang naiulat sa SES kumpara sa BMS (p=0.03), samantalang ang PES ay nauugnay sa isang 15% na hindi makabuluhang pagtaas (Follow-up 9 na buwan hanggang 3 taon).
Maraming mga registry, randomized trial, at meta-analyses ang nag-imbestiga sa relatibong panganib ng ST pagkatapos ng BMS at DES implantation at nag-ulat ng magkasalungat na mga resulta. Sa isang registry ng 6,906 na pasyente na nakatanggap ng BMS o DES, walang pagkakaiba sa mga klinikal na resulta o mga rate ng ST sa loob ng 1-taong follow-up.48 Sa isa pang registry ng 8,146 na pasyente, ang panganib ng patuloy na labis na ST ay natagpuang 0.6%/taon kumpara sa BMS.49 Ang isang meta-analysis ng mga pagsubok na naghahambing sa SES o PES sa BMS ay nagpakita ng mas mataas na panganib ng mortality at MI sa first-generation DES kumpara sa BMS, 21 at isa pang meta-analysis ng 4,545 na pasyente na randomized sa SES o BMS. Walang pagkakaiba sa insidente ng ST sa pagitan ng PES at BMS sa 4 na taon ng follow-up.50 Ang iba pang mga pag-aaral sa totoong mundo ay nagpakita ng mas mataas na panganib ng advanced ST at MI sa mga pasyenteng nakatanggap ng first-generation DES pagkatapos ihinto ang DAPT.51
Dahil sa magkasalungat na ebidensya, maraming pinagsama-samang pagsusuri at meta-analysis ang nagpasiya na ang first-generation DES at BMS ay hindi gaanong magkaiba sa panganib ng kamatayan o MI, ngunit ang SES at PES ay may mas mataas na panganib ng napaka-advanced na ST kumpara sa BMS. Upang masuri ang mga magagamit na ebidensya, ang US Food and Drug Administration (FDA) ay nagtalaga ng isang expert panel53 na naglabas ng isang pahayag na kinikilala na ang first-generation DES ay epektibo para sa mga indikasyon na nasa label at ang panganib ng napaka-advanced na ST ay maliit ngunit maliit. Isang malaking pagtaas. Bilang resulta, inirerekomenda ng FDA at ng asosasyon ang pagpapalawig ng panahon ng DAPT sa 1 taon, bagama't kakaunti ang datos na sumusuporta sa pahayag na ito.
Gaya ng nabanggit kanina, nabuo na ang mga pangalawang henerasyon ng DES na may mga advanced na tampok sa disenyo. Ang mga CoCr-EES ang sumailalim sa pinakamalawak na klinikal na pag-aaral. Sa isang meta-analysis nina Baber et al,54 kabilang ang 17,101 na pasyente, ang CoCr-EES ay makabuluhang nagbawas ng tiyak/probable na ST at MI kumpara sa PES, SES, at ZES pagkatapos ng 21 buwan. Panghuli, ipinakita nina Palmerini et al sa isang meta-analysis ng 16,775 na pasyente na ang CoCr-EES ay may makabuluhang mas mababang maaga, huli, 1- at 2-taong tiyak na ST kumpara sa iba pang pinagsamang DES.55 Ang mga pag-aaral sa totoong mundo ay nagpakita ng pagbawas sa panganib ng ST sa CoCr-EES kumpara sa unang henerasyon ng DES.56
Ang Re-ZES ay inihambing sa CoCr-EES sa mga pagsubok na RESOLUTE-AC at TWENTE.33,57 Walang makabuluhang pagkakaiba sa saklaw ng mortalidad, myocardial infarction, o tiyak na ST sa pagitan ng dalawang stent.
Sa isang network meta-analysis ng 50,844 na pasyente kabilang ang 49 na RCT, ang 58CoCr-EES ay naiugnay sa mas mababang insidente ng tiyak na ST kaysa sa BMS, isang resulta na hindi naobserbahan sa ibang DES; ang pagbawas ay hindi lamang sa Makabuluhang maaga at sa 30 araw (odds ratio [OR] 0.21, 95% confidence interval [CI] 0.11-0.42) at gayundin sa 1 taon (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) at 2 taon (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69). Kung ikukumpara sa PES, SES, at ZES, ang CoCr-EES ay naiugnay sa mas mababang insidente ng ST sa 1 taon.
Ang maagang ST ay may kaugnayan sa iba't ibang salik. Ang pinagbabatayang morpolohiya ng plaka at ang pasanin ng thrombus ay tila nakakaimpluwensya sa mga resulta pagkatapos ng PCI; 59 Mas malalim na pagtagos ng strut dahil sa necrotic core (NC) prolapse, medial na punit sa haba ng stent, pangalawang dissection na may natitirang mga gilid, o makabuluhang pagkipot ng gilid. Pinakamainam na stenting, hindi kumpletong apposition, at hindi kumpletong expansion60 Ang regimen ng paggamot gamit ang mga gamot na antiplatelet ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa insidente ng maagang ST: ang insidente ng acute at subacute ST sa panahon ng DAPT sa isang randomized trial na naghahambing sa BMS sa DES. Ang mga rate ay magkatulad (<1%).61 Samakatuwid, ang maagang ST ay tila pangunahing nauugnay sa pinagbabatayang mga therapeutic lesion at mga salik sa operasyon.
Sa kasalukuyan, ang isang partikular na pokus ay nasa huli/napakahuling ST. Kung ang mga salik na pamamaraan at teknikal ay tila may malaking papel sa pag-unlad ng talamak at subacute na ST, ang mekanismo ng mga naantalang thrombotic na pangyayari ay tila mas kumplikado. Iminungkahi na ang ilang katangian ng pasyente ay maaaring mga salik sa panganib para sa mga advanced at napaka-advanced na ST: diabetes mellitus, ACS sa panahon ng unang operasyon, pagpalya ng bato, katandaan, nabawasang ejection fraction, mga pangunahing masamang pangyayari sa puso sa loob ng 30 araw ng unang operasyon. Para sa BMS at DES, ang mga variable na pamamaraan, tulad ng maliit na laki ng daluyan ng dugo, mga bifurcation, polyvascular disease, calcification, total occlusion, mahahabang stent, ay tila nauugnay sa panganib ng mga advanced na ST.62,63 Ang hindi sapat na tugon sa antiplatelet therapy ay isang pangunahing salik sa panganib para sa advanced na DES thrombosis 51. Ang tugon na ito ay maaaring dahil sa hindi pagsunod ng pasyente, kakulangan sa dosis, mga interaksyon sa gamot, mga comorbidity na nakakaapekto sa tugon sa gamot, genetic polymorphisms sa antas ng receptor (lalo na ang clopidogrel resistance), at pagtaas ng iba pang mga pathway ng pag-activate ng platelet. Ang in-stent neoatherosclerosis ay itinuturing na isang mahalagang mekanismo ng mga huling... pagpalya ng stent, kabilang ang late ST64 (seksyon na “In-stent neoatherosclerosis”). Ang buo na endothelium ay naghihiwalay sa thrombosed vessel wall at stent struts mula sa daloy ng dugo at naglalabas ng mga antithrombotic at vasodilatory substance. Inilalantad ng DES ang vessel wall sa mga antiproliferative na gamot at isang drug-eluting platform na may magkakaibang epekto sa endothelial healing at function, na may panganib ng late thrombosis.65 Iminumungkahi ng mga pag-aaral sa pathology na ang matibay na polymer ng first-generation DES ay maaaring mag-ambag sa talamak na pamamaga, talamak na fibrin deposition, mahinang endothelial healing, at kasunod na pagtaas ng panganib ng thrombosis.3 Ang late hypersensitivity sa DES ay tila isa pang mekanismo na humahantong sa ST. Iniulat nina Virmani et al.66 ang mga natuklasan pagkatapos ng ST na nagpapakita ng paglawak ng aneurysm sa stent segment na may mga lokal na reaksyon ng hypersensitivity na binubuo ng mga T lymphocytes at eosinophil; Ang mga natuklasang ito ay maaaring sumasalamin sa impluwensya ng mga nonerodible polymer.67 Ang stent malapposition ay maaaring dahil sa suboptimal na pagpapalawak ng stent o nangyayari ilang buwan pagkatapos ng PCI. Bagama't ang procedural malapposition ay isang risk factor para sa acute at subacute ST, ang klinikal na kahalagahan ng acquired stent malapposition ay maaaring depende sa agresibong arterial remodeling o drug-induced delayed healing, ngunit ang klinikal na kahalagahan nito ay kontrobersyal.68
Ang mga proteksiyong epekto ng ikalawang henerasyon ng DES ay maaaring kabilang ang mas mabilis at buo na endothelialization, pati na rin ang mga pagkakaiba sa stent alloy at istraktura, kapal ng strut, mga katangian ng polymer, at uri, dosis, at kinetics ng gamot na antiproliferative.
Kung ikukumpara sa CoCr-EES, ang manipis (81 µm) na cobalt-chromium stent struts, antithrombotic fluoropolymers, low polymer, at drug loading ay maaaring mag-ambag sa mas mababang insidente ng ST. Ipinakita ng mga eksperimental na pag-aaral na ang thrombosis at platelet deposition ng mga fluoropolymer-coated stents ay mas mababa nang malaki kaysa sa mga bare-metal stents.69 Dapat pang pag-aralan kung ang ibang second-generation DES ay may katulad na mga katangian.
Pinapabuti ng mga coronary stent ang surgical success rate ng mga coronary intervention kumpara sa tradisyonal na percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), na may mga mekanikal na komplikasyon (vascular occlusion, dissection, atbp.) at mataas na restenosis rates (hanggang 40%–50% ng mga kaso). Pagsapit ng huling bahagi ng dekada 1990, halos 70% ng mga PCI ay isinagawa gamit ang BMS implantation.70
Gayunpaman, sa kabila ng mga pagsulong sa teknolohiya, mga pamamaraan, at mga medikal na paggamot, ang panganib ng restenosis pagkatapos ng BMS implantation ay humigit-kumulang 20%, na may >40% sa mga partikular na subgroup.71 Sa pangkalahatan, ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang restenosis pagkatapos ng BMS implantation, katulad ng naobserbahan sa conventional PTCA, ay umaabot sa pinakamataas na antas sa 3-6 na buwan at nawawala pagkatapos ng 1 taon.72
Binabawasan pa ng DES ang insidente ng ISR,73 bagaman ang pagbawas na ito ay nakadepende sa angiography at klinikal na setting. Ang polymer coating sa DES ay naglalabas ng mga anti-inflammatory at anti-proliferative agent, pinipigilan ang pagbuo ng neointima, at pinapabagal ang proseso ng pagkukumpuni ng vascular nang ilang buwan hanggang taon.74 Ang patuloy na paglaki ng neointimal sa panahon ng pangmatagalang follow-up pagkatapos ng DES implantation, isang phenomenon na kilala bilang "late catch-up", ay naobserbahan sa mga klinikal at histological na pag-aaral. 75
Ang pinsala sa ugat habang nasa PCI ay nagdudulot ng isang masalimuot na proseso ng pamamaga at pagkukumpuni sa loob ng medyo maikling panahon (linggo hanggang buwan), na humahantong sa endothelialization at neointimal coverage. Ayon sa mga obserbasyon sa histopathological, ang neointimal hyperplasia (BMS at DES) pagkatapos ng stent implantation ay pangunahing binubuo ng mga proliferative smooth muscle cells sa isang proteoglycan-rich extracellular matrix.70
Kaya, ang neointimal hyperplasia ay kumakatawan sa isang proseso ng pagkukumpuni na kinasasangkutan ng coagulation at mga inflammatory factor pati na rin ang mga selula na nagdudulot ng paglaganap ng mga selula ng makinis na kalamnan at pagbuo ng extracellular matrix. Kaagad pagkatapos ng PCI, ang mga platelet at fibrin ay nagdedeposito sa dingding ng daluyan ng dugo at nagrerekrut ng mga leukocyte sa pamamagitan ng isang serye ng mga molekula ng pagdikit ng selula. Ang mga umiikot na leukocyte ay kumakapit sa mga nakadikit na platelet sa pamamagitan ng interaksyon sa pagitan ng leukocyte integrin Mac-1 (CD11b/CD18) at platelet glycoprotein Ibα 53 o fibrinogen na nakagapos sa platelet glycoprotein IIb/IIIa.76,77
Ayon sa mga umuusbong na datos, ang mga progenitor cell na nagmula sa bone marrow ay kasangkot sa mga tugon at proseso ng pagkukumpuni ng mga ugat. Ang pagpapakilos ng mga EPC mula sa bone marrow patungo sa peripheral blood ay nagtataguyod ng endothelial regeneration at postnatal neovascularization. Lumilitaw na ang mga bone marrow smooth muscle progenitor cell (SMPC) ay lumilipat sa lugar ng pinsala sa ugat, na humahantong sa neointimal proliferation.78 Dati, ang mga CD34-positive cell ay itinuturing na isang nakapirming populasyon ng mga EPC; ipinakita ng mga karagdagang pag-aaral na ang CD34 surface antigen ay aktwal na kinikilala ang mga undifferentiated bone marrow stem cell na may kakayahang mag-differentiate sa mga EPC at SMPC. Ang transdifferentiation ng mga CD34-positive cell patungo sa EPC o SMPC lineage ay nakasalalay sa lokal na kapaligiran; ang mga ischemic na kondisyon ay nagdudulot ng pagkakaiba-iba patungo sa EPC phenotype upang itaguyod ang re-endothelialization, habang ang mga inflammatory na kondisyon ay nagdudulot ng pagkakaiba-iba patungo sa SMPC phenotype upang itaguyod ang neointimal proliferation.79
Pinapataas ng diabetes ang panganib ng ISR ng 30%–50% pagkatapos ng pagtatanim ng BMS,80 at ang mas mataas na insidente ng restenosis sa mga pasyenteng may diabetes kumpara sa mga pasyenteng walang diabetes ay nanatili rin sa panahon ng DES. Ang mga mekanismo na pinagbabatayan ng obserbasyong ito ay malamang na multifactorial, na kinasasangkutan ng mga systemic (hal., pagkakaiba-iba sa tugon ng pamamaga) at anatomical (hal., mas maliliit na diyametro ng mga daluyan ng dugo, mas mahahabang sugat, nagkakalat na sakit, atbp.) na mga salik na tumataas nang nakapag-iisa. Panganib ng ISR.70
Ang diyametro ng daluyan ng dugo at haba ng sugat ay nakapag-iisa na nakaapekto sa insidente ng ISR, kung saan ang mas maliit na diyametro/mas mahahabang sugat ay makabuluhang nagpapataas ng mga rate ng restenosis kumpara sa mas malaking diyametro/mas maiikling sugat.71
Ang mga first-generation stent platform ay nagpakita ng mas makapal na stent struts at mas mataas na ISR rates kumpara sa second-generation stent platforms na may mas manipis na struts.
Bukod pa rito, ang insidente ng restenosis ay may kaugnayan sa haba ng stent, kung saan ang haba ng stent ay >35 mm halos doble ang haba kaysa sa mga <20 mm. Ang pangwakas na minimum lumen diameter ng stent ay gumanap din ng mahalagang papel: ang mas maliit na pangwakas na minimum lumen diameter ay hinulaan ang isang makabuluhang pagtaas ng panganib ng restenosis.81,82
Ayon sa kaugalian, ang intimal hyperplasia kasunod ng BMS implantation ay itinuturing na matatag, na may maagang peak sa pagitan ng 6 na buwan at 1 taon, na sinusundan ng isang late quiescent period. Naiulat na noon ang isang maagang peak ng intimal growth, na sinundan ng intimal regression na may lumen enlargement ilang taon pagkatapos ng stent implantation;71 ang smooth muscle cell maturation at mga pagbabago sa extracellular matrix ay iminungkahi bilang mga posibleng mekanismo para sa late neointimal regression.83 Gayunpaman, ang mga pag-aaral na may mas mahabang pangmatagalang follow-up ay nagpakita ng triphasic response pagkatapos ng paglalagay ng BMS, na may maagang restenosis, intermediate regression, at late lumen restenosis.84
Sa panahon ng DES, ang huling bahagi ng neointimal na paglaki ay unang naipakita kasunod ng pagtatanim ng SES o PES sa mga modelo ng hayop.85 Ilang pag-aaral sa IVUS ang nagpakita ng maagang paghina ng intimal na paglaki na sinusundan ng huling paghabol sa paglipas ng panahon pagkatapos ng pagtatanim ng SES o PES, posibleng dahil sa isang patuloy na proseso ng pamamaga.86
Sa kabila ng tradisyonal na "katatagan" na iniuugnay sa ISR, humigit-kumulang isang-katlo ng mga pasyenteng may BMS at ISR ang nagkakaroon ng ACS.4
Dumarami ang ebidensya na ang talamak na pamamaga at/o endothelial insufficiency ay nagdudulot ng advanced neoatherosclerosis sa loob ng BMS at DES (pangunahin na ang first-generation DES), na maaaring isang mahalagang mekanismo para sa advanced ISR o advanced ST. Iniulat nina Inoue et al. 87 ang mga histological na natuklasan mula sa mga autopsy sample kasunod ng pagtatanim ng Palmaz-Schatz coronary stents, na nagmumungkahi na ang peri-stent inflammation ay maaaring mapabilis ang mga bagong indolent atherosclerotic na pagbabago sa loob ng stent. Ipinakita ng iba pang mga pag-aaral10 na ang restenotic tissue sa loob ng BMS, sa loob ng 5 taon, ay binubuo ng mga bagong umuusbong na atherosclerosis, mayroon o walang peri-stent inflammation; Ang mga sample mula sa mga kaso ng ACS ay nagpapakita ng mga tipikal na mahinang plaka sa mga katutubong coronary arteries. Histological morphology ng block na may foamy macrophages at cholesterol crystals. Bilang karagdagan, nang ihambing ang BMS at DES, isang makabuluhang pagkakaiba sa oras ng pag-unlad ng bagong atherosclerosis ang napansin.11,12 Ang pinakamaagang atherosclerotic na pagbabago sa foamy macrophage infiltration ay nagsimula 4 na buwan pagkatapos ng SES implantation, samantalang ang parehong mga pagbabago sa mga lesyon ng BMS ay naganap 2 taon ang lumipas at nanatiling isang bihirang tuklas hanggang 4 na taon. Bukod pa rito, ang DES stenting para sa mga hindi matatag na lesyon tulad ng thin-cap fibroatherosclerosis (TCFA) o intimal rupture ay may mas maikling oras sa pag-unlad kumpara sa BMS. Kaya, ang neoatherosclerosis ay tila mas karaniwan at nangyayari nang mas maaga sa first-generation DES kaysa sa BMS, posibleng dahil sa ibang pathogenesis.
Ang epekto ng ikalawang henerasyong DES o DES sa pag-unlad ay kailangan pang pag-aralan; bagama't ang ilang umiiral na obserbasyon sa ikalawang henerasyong DES88 ay nagmumungkahi ng mas kaunting pamamaga, ang insidente ng neoatherosclerosis ay katulad ng sa unang henerasyon, ngunit kailangan pa rin ng karagdagang pananaliksik.