ขณะนี้ JavaScript ถูกปิดใช้งานในเบราว์เซอร์ของคุณ ฟังก์ชันบางอย่างของเว็บไซต์นี้จะไม่ทำงานเมื่อปิดใช้งาน JavaScript
ลงทะเบียนโดยระบุรายละเอียดเฉพาะของคุณและยาที่คุณสนใจ เราจะจับคู่ข้อมูลที่คุณให้ไว้กับบทความในฐานข้อมูลขนาดใหญ่ของเรา และส่งสำเนา PDF ให้คุณทางอีเมลโดยเร็วที่สุด
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 แผนกโรคหัวใจ โรงพยาบาลมูลนิธิโปลิอัมบูลันซา เมืองเบรสเซีย 2 แผนกโรคหัวใจ มหาวิทยาลัยคาทอลิกแห่งพระหฤทัยศักดิ์สิทธิ์แห่งกรุงโรม ประเทศอิตาลี บทคัดย่อ: สเตนต์เคลือบยา (DES) ช่วยลดข้อจำกัดของสเตนต์โลหะเปล่า (BMS) หลังจากการทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนัง อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการนำ DES รุ่นที่สองมาใช้จะดูเหมือนช่วยลดปรากฏการณ์นี้เมื่อเทียบกับ DES รุ่นแรก แต่ก็ยังคงมีข้อกังวลอย่างมากเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในระยะยาวจากการใส่สเตนต์ เช่น ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในสเตนต์ (ST) และการตัดสเตนต์ออก ภาวะตีบตันซ้ำของหลอดเลือดหัวใจ (ISR) เป็นเหตุการณ์ที่อาจร้ายแรงถึงชีวิต ซึ่งลดลงอย่างมากแล้วจากการใส่ขดลวดที่เหมาะสม การออกแบบขดลวดแบบใหม่ และการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด กลไกที่แน่ชัดที่อธิบายการเกิดภาวะนี้ยังอยู่ระหว่างการศึกษา และมีหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ก่อนหน้านี้ ISR ในขดลวดโลหะเปลือย (BMS) ถูกมองว่าเป็นภาวะคงที่ โดยมีการเพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อบุผนังหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว (ที่ 6 เดือน) ตามด้วยช่วงเวลาการถดถอยนานกว่า 1 ปี ในทางตรงกันข้าม ทั้งการศึกษาทางคลินิกและทางเนื้อเยื่อวิทยาของขดลวดเคลือบยา (DES) แสดงให้เห็นหลักฐานของการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อบุผนังหลอดเลือดใหม่ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องในระหว่างการติดตามผลระยะยาว ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่า "การตามทันในระยะหลัง" ความเชื่อที่ว่า ISR เป็นภาวะทางคลินิกที่ไม่ร้ายแรงนักนั้น เพิ่งถูกท้าทายด้วยหลักฐานที่ว่าผู้ป่วยที่มี ISR อาจเกิดภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันได้ การถ่ายภาพภายในหลอดเลือดหัวใจเป็นเทคนิคที่รุกรานซึ่งสามารถระบุคราบหินปูนในหลอดเลือดที่ใส่ขดลวดและลักษณะของการสมานแผลของหลอดเลือดหลังการใส่ขดลวดได้ เทคนิคนี้มักใช้ในการตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดหัวใจด้วยการฉีดสี และเป็นตัวขับเคลื่อนขั้นตอนการรักษาแบบแทรกแซง การถ่ายภาพด้วยคลื่นแสงแบบออปติคอลภายในหลอดเลือดหัวใจ (Intracoronary optical coherence tomography) ถือเป็นเทคนิคการถ่ายภาพที่ทันสมัยที่สุดในปัจจุบัน เมื่อเทียบกับการอัลตราซาวนด์ภายในหลอดเลือด เทคนิคนี้ให้ความละเอียดที่ดีกว่า (อย่างน้อย >10 เท่า) ทำให้สามารถวิเคราะห์โครงสร้างพื้นผิวของผนังหลอดเลือดได้อย่างละเอียด การศึกษาการถ่ายภาพในร่างกาย (in vivo) ที่สอดคล้องกับผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาชี้ให้เห็นว่า การอักเสบเรื้อรังและ/หรือความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดอาจทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวใหม่ในระยะหลังภายในขดลวดโลหะเปลือย (BMS) และขดลวดเคลือบยา (DES) ดังนั้น ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวใหม่จึงกลายเป็นสาเหตุหลักที่น่าสงสัยในการเกิดภาวะล้มเหลวของขดลวดในระยะหลัง คำสำคัญ: ขดลวดหลอดเลือดหัวใจ, ลิ่มเลือดอุดตันในขดลวด, การตีบซ้ำ, ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวใหม่
การขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนัง (PCI) ด้วยการใส่ขดลวดค้ำยันเป็นวิธีการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีอาการที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด และเทคนิคนี้ยังคงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง¹ แม้ว่าขดลวดค้ำยันเคลือบยา (DES) จะช่วยลดข้อจำกัดของขดลวดค้ำยันโลหะเปล่า (BMS) แต่ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว เช่น ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในขดลวด (ST) และการตีบซ้ำในขดลวด (ISR) อาจเกิดขึ้นได้จากการใส่ขดลวดค้ำยัน ซึ่งยังคงมีข้อกังวลที่สำคัญอยู่^2-5
หาก ST เป็นเหตุการณ์ที่อาจก่อให้เกิดหายนะ การรับรู้ว่า ISR เป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงนักเพิ่งถูกท้าทายด้วยหลักฐานของกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS) ในผู้ป่วย ISR⁴
ปัจจุบัน การถ่ายภาพด้วยคลื่นแสงแบบออปติคอลโคเฮเรนซ์โทโมกราฟี (OCT) ในหลอดเลือดหัวใจ6-9 ถือเป็นเทคนิคการถ่ายภาพที่ทันสมัยที่สุดในปัจจุบัน โดยให้ความละเอียดที่ดีกว่าอัลตราซาวนด์ในหลอดเลือด (IVUS) การศึกษาการถ่ายภาพ “ในร่างกาย”10-12 ที่สอดคล้องกับผลการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา แสดงให้เห็นกลไก “ใหม่” ของการตอบสนองของหลอดเลือดหลังการใส่ขดลวด โดยมี “ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งใหม่” เกิดขึ้นภายในขดลวดโลหะเปลือย (BMS) และขดลวดเคลือบยา (DES)
ในปี 1964 ชาร์ลส์ ธีโอดอร์ ดอตเตอร์ และเมลวิน พี. จูดกินส์ ได้อธิบายถึงการทำหัตถการขยายหลอดเลือดเป็นครั้งแรก ในปี 1978 แอนเดรียส กรุนท์ซิก ได้ทำการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนเป็นครั้งแรก (การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนแบบธรรมดา) นับเป็นการรักษาที่ปฏิวัติวงการ แต่ก็มีข้อเสียคือการปิดตัวของหลอดเลือดอย่างเฉียบพลันและการตีบซ้ำ13 สิ่งนี้กระตุ้นให้เกิดการค้นพบขดลวดค้ำยันหลอดเลือดหัวใจ: Puel และ Sigwart ได้ใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือดหัวใจเป็นครั้งแรกในปี 1986 โดยใช้ขดลวดเพื่อป้องกันการปิดตัวของหลอดเลือดอย่างเฉียบพลันและการหดตัวของหัวใจในช่วงซิสโตลตอนปลาย14 แม้ว่าขดลวดค้ำยันรุ่นแรกๆ เหล่านี้จะป้องกันการปิดตัวของหลอดเลือดอย่างฉับพลันได้ แต่ก็ทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการอักเสบอย่างรุนแรง ต่อมา การทดลองสำคัญสองครั้ง ได้แก่ การทดลองขดลวดค้ำยันของเบลเยียม-เนเธอร์แลนด์15 และการศึกษาการตีบซ้ำของขดลวดค้ำยัน16 ได้สนับสนุนความปลอดภัยของการใส่ขดลวดค้ำยันร่วมกับการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด (DAPT) และ/หรือเทคนิคการใส่ขดลวดที่เหมาะสม17,18 หลังจากการทดลองเหล่านี้ จำนวนการทำ PCI ก็เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
อย่างไรก็ตาม ปัญหาของการเกิดภาวะหลอดเลือดตีบซ้ำภายในขดลวด (in-stent neointimal hyperplasia) ที่เกิดจากการรักษาภายหลังการใส่ขดลวดโลหะเปลือย (BMS) ถูกระบุได้อย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดภาวะตีบซ้ำภายในขดลวด (ISR) ใน 20%–30% ของรอยโรคที่ได้รับการรักษา ในปี 2544 ขดลวดเคลือบยา (DES) ได้ถูกนำมาใช้19 เพื่อลดความจำเป็นในการรักษาภาวะตีบซ้ำและการรักษาซ้ำ DES ได้เพิ่มความมั่นใจให้กับแพทย์โรคหัวใจ ทำให้สามารถรักษารอยโรคที่ซับซ้อนได้มากขึ้น ซึ่งก่อนหน้านี้คิดว่าต้องรักษาด้วยการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ ในปี 2548 การทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (PCI) 80%–90% มีการใช้ DES ร่วมด้วย
ทุกสิ่งย่อมมีข้อเสีย และนับตั้งแต่ปี 2548 ความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของ DES “รุ่นแรก” ก็เพิ่มสูงขึ้น และมีการพัฒนาและนำสเตนต์รุ่นใหม่ เช่น 20,21 มาใช้22 นับตั้งแต่นั้นมา ความพยายามในการปรับปรุงประสิทธิภาพของสเตนต์ก็เติบโตอย่างรวดเร็ว และเทคโนโลยีใหม่ๆ ที่น่าประหลาดใจก็ยังคงถูกค้นพบและนำออกสู่ตลาดอย่างรวดเร็ว
BMS คือท่อลวดตาข่ายบางๆ หลังจากได้ทดลองใช้แบบติดตั้งบนผนัง แบบติดตั้ง Gianturco-Roubin และแบบติดตั้ง Palmaz-Schatz แล้ว ปัจจุบันมี BMS หลายแบบให้เลือกใช้
มีรูปแบบการออกแบบที่เป็นไปได้สามแบบ ได้แก่ แบบขดลวด แบบตาข่ายท่อ และแบบท่อเจาะรู แบบขดลวดมีลักษณะเป็นลวดหรือแถบโลหะที่ขึ้นรูปเป็นขดลวดวงกลม แบบตาข่ายท่อมีลักษณะเป็นลวดที่พันกันเป็นตาข่ายเพื่อสร้างเป็นท่อ ส่วนแบบท่อเจาะรูนั้นประกอบด้วยท่อโลหะที่ตัดด้วยเลเซอร์ อุปกรณ์เหล่านี้มีความแตกต่างกันในด้านส่วนประกอบ (สแตนเลส นิโครม โคบอลต์โครม) การออกแบบโครงสร้าง (รูปแบบและความกว้างของโครงสร้างที่แตกต่างกัน เส้นผ่านศูนย์กลางและความยาว ความแข็งแรงในแนวรัศมี ความทึบรังสี) และระบบการส่ง (แบบขยายเองหรือแบบขยายด้วยบอลลูน)
โดยทั่วไปแล้ว BMS รุ่นใหม่ประกอบด้วยโลหะผสมโคบอลต์-โครเมียม ซึ่งทำให้ได้โครงสร้างที่บางลง มีประสิทธิภาพในการนำทางที่ดีขึ้น และยังคงรักษาความแข็งแรงทางกลไว้ได้
อุปกรณ์เหล่านี้ประกอบด้วยฐานโลหะ (โดยทั่วไปคือสแตนเลส) และเคลือบด้วยโพลิเมอร์ที่ปล่อยสารต้านการเจริญเติบโตของเซลล์และ/หรือสารต้านการอักเสบ
ไซโรลิมัส (หรือที่รู้จักกันในชื่อ ราพาไมซิน) เดิมทีถูกออกแบบมาเพื่อใช้เป็นยาต้านเชื้อรา กลไกการออกฤทธิ์ของมันเกิดจากการยับยั้งการดำเนินไปของวงจรเซลล์ โดยการปิดกั้นการเปลี่ยนจากระยะ G1 ไปสู่ระยะ S และยับยั้งการก่อตัวของเนื้อเยื่อชั้นในใหม่ ในปี 2544 ประสบการณ์ "ครั้งแรกในมนุษย์" กับ SES แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่น่าพอใจ นำไปสู่การพัฒนาสเตนต์ Cypher²³ การทดลองขนาดใหญ่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการป้องกัน ISR²⁴
เดิมที Paclitaxel ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษามะเร็งรังไข่ แต่คุณสมบัติในการยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ที่มีประสิทธิภาพสูง — ยานี้ช่วยทำให้ไมโครทูบูลคงตัวในระหว่างการแบ่งเซลล์ นำไปสู่การหยุดชะงักของวงจรเซลล์ และยับยั้งการก่อตัวของเนื้อเยื่อชั้นในใหม่ — ทำให้ Paclitaxel ถูกนำมาใช้เป็นส่วนประกอบใน Taxus Express PES การทดลอง TAXUS V และ VI แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในระยะยาวของ PES ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูง25,26 ต่อมา TAXUS Liberté ได้พัฒนาเป็นแพลตฟอร์มสแตนเลสเพื่อให้การส่งยาทำได้ง่ายขึ้น
หลักฐานที่แน่ชัดจากการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เมตา 2 ครั้ง ชี้ให้เห็นว่า SES มีข้อได้เปรียบเหนือ PES เนื่องจากมีอัตราการเกิด ISR และการทำหัตถการซ้ำในหลอดเลือดเป้าหมาย (TVR) ที่ต่ำกว่า รวมถึงมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (AMI) เพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย PES 27,28
อุปกรณ์รุ่นที่สองมีโครงสร้างที่บางลง มีความยืดหยุ่น/การส่งมอบที่ดีขึ้น มีความเข้ากันได้ทางชีวภาพของพอลิเมอร์/โปรไฟล์การปลดปล่อยยาที่ดีขึ้น และมีกลไกการสร้างเยื่อบุหลอดเลือดใหม่ที่ยอดเยี่ยม ในปัจจุบัน อุปกรณ์เหล่านี้เป็นดีไซน์ DES ที่ทันสมัยที่สุดและเป็นสเตนต์หลอดเลือดหัวใจหลักที่ใช้กันทั่วโลก
Taxus Elements เป็นความก้าวหน้าอีกขั้นด้วยโพลิเมอร์ที่เป็นเอกลักษณ์ซึ่งออกแบบมาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการปลดปล่อยยาในช่วงเริ่มต้น และระบบโครงสร้างแพลทินัม-โครเมียมใหม่ที่ให้โครงสร้างที่บางลงและมีความทึบรังสีสูงขึ้น การทดลอง PERSEUS 29 พบว่าผลลัพธ์ระหว่าง Element และ Taxus Express มีความคล้ายคลึงกันนานถึง 12 เดือน อย่างไรก็ตาม การทดลองเปรียบเทียบองค์ประกอบจากต้นยิวกับ DES รุ่นที่สองอื่นๆ ยังมีน้อย
สเตนต์เคลือบโซทาโรลิมัส (ZES) รุ่น Endeavor สร้างขึ้นบนแพลตฟอร์มสเตนต์โคบอลต์-โครเมียมที่แข็งแรงกว่า มีความยืดหยุ่นสูงกว่า และมีขนาดโครงสร้างสเตนต์เล็กกว่า โซทาโรลิมัสเป็นสารอะนาล็อกของไซโรลิมัสที่มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันคล้ายกัน แต่มีคุณสมบัติชอบไขมันมากขึ้นเพื่อเพิ่มการเกาะติดกับผนังหลอดเลือด ZES ใช้การเคลือบพอลิเมอร์ฟอสโฟริลโคลีนแบบใหม่ที่ออกแบบมาเพื่อเพิ่มความเข้ากันได้ทางชีวภาพและลดการอักเสบ ยาเกือบทั้งหมดจะถูกปล่อยออกมาในช่วงระยะแรกของการบาดเจ็บ ตามด้วยการซ่อมแซมหลอดเลือดแดง หลังจากการทดลอง ENDEAVOR ครั้งแรก การทดลอง ENDEAVOR III ครั้งต่อมาได้เปรียบเทียบ ZES กับ SES ซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีการสูญเสียเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดในระยะหลังและ ISR มากกว่า แต่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ (MACE) น้อยกว่า SES30 การทดลอง ENDEAVOR IV ซึ่งเปรียบเทียบ ZES กับ PES พบว่ามีอุบัติการณ์ของ ISR สูงกว่า แต่มีอุบัติการณ์ของ AMI ต่ำกว่า ซึ่งเห็นได้ชัดว่าเกิดจาก ST ที่รุนแรงมากในกลุ่ม ZES31 อย่างไรก็ตาม การทดลอง PROTECT ล้มเหลวในการแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างใน ST อัตราความแตกต่างระหว่างสเตนต์ Endeavor และ Cypher32
Endeavor Resolute เป็นรุ่นปรับปรุงของสเตนต์ Endeavor ที่ใช้พอลิเมอร์สามชั้นแบบใหม่ Resolute Integrity รุ่นใหม่กว่า (บางครั้งเรียกว่า DES รุ่นที่สาม) ใช้แพลตฟอร์มใหม่ที่มีความสามารถในการส่งยาได้สูงขึ้น (แพลตฟอร์ม Integrity BMS) และพอลิเมอร์สามชั้นแบบใหม่ที่มีความเข้ากันได้ทางชีวภาพมากขึ้น สามารถยับยั้งการอักเสบในระยะเริ่มต้นและปลดปล่อยยาได้เกือบหมดภายใน 60 วันถัดไป การทดลองเปรียบเทียบ Resolute กับ Xience V (สเตนต์ปล่อยเอเวอโรลิมัส [EES]) แสดงให้เห็นว่าระบบ Resolute มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่าในแง่ของอัตราการเสียชีวิตและความล้มเหลวของรอยโรคเป้าหมาย33,34
เอเวอโรลิมัส ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของไซโรลิมัส ยังเป็นสารยับยั้งวงจรเซลล์ที่ใช้ในการพัฒนา Xience (แพลตฟอร์ม Multi-link Vision BMS)/Promus (แพลตฟอร์มแพลทินัมโครเมียม) EES การทดลอง SPIRIT 35-37 แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่ดีขึ้นและลด MACE ด้วย Xience V เมื่อเทียบกับ PES ในขณะที่การทดลอง EXCELLENT แสดงให้เห็นว่า EES ไม่ด้อยกว่า SES ในการยับยั้งการสูญเสียในระยะหลังที่ 9 เดือนและเหตุการณ์ทางคลินิกที่ 12 เดือน 38 สุดท้ายนี้ สเตนต์ Xience แสดงให้เห็นถึงข้อดีเหนือ BMS ในกรณีของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีการยกตัวของ ST-segment (MI) 39
EPCs เป็นกลุ่มย่อยของเซลล์ที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดซึ่งเกี่ยวข้องกับการรักษาสมดุลของหลอดเลือดและการซ่อมแซมเยื่อบุหลอดเลือด การเพิ่มจำนวน EPCs ณ บริเวณที่หลอดเลือดได้รับบาดเจ็บจะส่งเสริมการสร้างเยื่อบุหลอดเลือดใหม่ในระยะเริ่มต้น ซึ่งอาจช่วยลดความเสี่ยงของ ST ได้ ความพยายามครั้งแรกของชีววิทยาของ EPC ในด้านการออกแบบสเตนต์คือสเตนต์ Genous ที่เคลือบด้วยแอนติบอดี CD34 ซึ่งสามารถจับกับ EPCs ที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดผ่านเครื่องหมายเม็ดเลือดเพื่อเพิ่มการสร้างเยื่อบุหลอดเลือดใหม่ แม้ว่าการศึกษาเบื้องต้นจะให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจ แต่หลักฐานล่าสุดชี้ให้เห็นถึงอัตราการเกิด TVR ที่สูง40
เมื่อพิจารณาถึงผลเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการสมานแผลที่ล่าช้าอันเนื่องมาจากโพลิเมอร์ ซึ่งเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของ ST โพลิเมอร์ที่ดูดซึมได้ทางชีวภาพจึงมีข้อดีเช่นเดียวกับ DES โดยหลีกเลี่ยงข้อกังวลที่มีมายาวนานเกี่ยวกับการคงอยู่ของโพลิเมอร์ ปัจจุบัน ระบบที่ดูดซึมได้ทางชีวภาพหลายระบบได้รับการอนุมัติแล้ว (เช่น Nobori และ Biomatrix, สเตนต์ปล่อยไบโอลิมัส, Synergy, EES, Ultimaster, SES) แต่เอกสารที่สนับสนุนผลลัพธ์ในระยะยาวของระบบเหล่านี้ยังมีจำกัด41
วัสดุที่ย่อยสลายได้ทางชีวภาพมีข้อได้เปรียบทางทฤษฎีคือ สามารถให้การสนับสนุนทางกลในเบื้องต้นเมื่อพิจารณาถึงการหดตัวแบบยืดหยุ่น และลดความเสี่ยงในระยะยาวที่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างโลหะที่มีอยู่ เทคโนโลยีใหม่ ๆ นำไปสู่การพัฒนาพอลิเมอร์ที่ใช้กรดแลคติก (โพลี-แอล-แลคติกแอซิด [PLLA]) แต่ระบบสเตนต์หลายระบบยังอยู่ในระหว่างการพัฒนา แม้ว่าการกำหนดความสมดุลที่เหมาะสมระหว่างการปลดปล่อยยาและจลนศาสตร์การย่อยสลายยังคงเป็นความท้าทาย การทดลอง ABSORB แสดงให้เห็นถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพของสเตนต์ PLLA ที่ปลดปล่อยเอเวอโรลิมัส43 สเตนต์ Absorb รุ่นที่สองได้รับการปรับปรุงจากรุ่นก่อนหน้า โดยมีการติดตามผลที่ดีเป็นเวลา 2 ปี44 การทดลอง ABSORB II ที่กำลังดำเนินอยู่ ซึ่งเป็นการทดลองแบบสุ่มครั้งแรกที่เปรียบเทียบสเตนต์ Absorb กับสเตนต์ Xience Prime ควรให้ข้อมูลเพิ่มเติม และผลลัพธ์แรกที่มีอยู่ก็ดูมีแนวโน้มที่ดี45 อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องชี้แจงให้ชัดเจนยิ่งขึ้นเกี่ยวกับการตั้งค่าที่เหมาะสม เทคนิคการฝังที่เหมาะสม และรายละเอียดด้านความปลอดภัยสำหรับรอยโรคหลอดเลือดหัวใจ
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในทั้ง BMS และ DES ส่งผลให้ผลลัพธ์ทางคลินิกไม่ดี ในทะเบียนผู้ป่วยที่ได้รับการฝัง DES47 พบว่า 24% ของกรณี ST ส่งผลให้เสียชีวิต 60% เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่ถึงแก่ชีวิต และ 7% เกิดจากอาการเจ็บหน้าอกที่ไม่คงที่ การทำ PCI ในกรณีฉุกเฉินของ ST มักไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร โดยมีอัตราการเกิดซ้ำใน 12% ของกรณี48
ภาวะ ST ขั้นสูงอาจส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ทางคลินิกได้ ในการศึกษา BASKET-LATE พบว่า 6 ถึง 18 เดือนหลังจากการใส่สเตนต์ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่ถึงแก่ชีวิตสูงกว่าในกลุ่ม DES เมื่อเทียบกับกลุ่ม BMS (4.9% และ 1.3% ตามลำดับ)20 การวิเคราะห์เมตาของการทดลอง 9 ครั้ง ซึ่งมีผู้ป่วย 5,261 รายที่ได้รับการสุ่มให้ใช้ SES, PES หรือ BMS รายงานว่าเมื่อติดตามผลเป็นเวลา 4 ปี SES (0.6% เทียบกับ 0%, p=0.025) และ PES (0.7%) เพิ่มอุบัติการณ์ของ ST ที่เกิดขึ้นช้ามากเมื่อเทียบกับ BMS 0.2%, p=0.028)49 ในทางตรงกันข้าม ในการวิเคราะห์เมตาที่รวมผู้ป่วย 5,108 ราย21 รายงานว่าอัตราการเสียชีวิตหรือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้น 60% เมื่อใช้ SES เมื่อเทียบกับ BMS (p=0.03) ในขณะที่ PES เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้น 15% ที่ไม่สำคัญทางสถิติ (ติดตามผล 9 เดือนถึง 3 ปี)
มีการศึกษาวิจัยหลายชิ้น ทั้งการลงทะเบียนผู้ป่วย การทดลองแบบสุ่ม และการวิเคราะห์แบบเมตา ที่ตรวจสอบความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการเกิด ST หลังการฝัง BMS และ DES และรายงานผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน ในการลงทะเบียนผู้ป่วย 6,906 รายที่ได้รับการฝัง BMS หรือ DES พบว่าไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์ทางคลินิกหรืออัตราการเกิด ST ในระหว่างการติดตามผล 1 ปี48 ในการลงทะเบียนผู้ป่วยอีกรายจำนวน 8,146 ราย พบว่าความเสี่ยงของการเกิด ST เกินปกติอย่างต่อเนื่องอยู่ที่ 0.6% ต่อปี เมื่อเทียบกับ BMS49 การวิเคราะห์แบบเมตาของการทดลองที่เปรียบเทียบ SES หรือ PES กับ BMS แสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตและ MI ด้วย DES รุ่นแรกเมื่อเทียบกับ BMS21 และการวิเคราะห์แบบเมตาอีกชิ้นหนึ่งของผู้ป่วย 4,545 รายที่ได้รับการสุ่มให้ใช้ SES หรือ PES พบว่าไม่มีความแตกต่างในอุบัติการณ์ของ ST ระหว่าง PES และ BMS ในการติดตามผล 4 ปี50 การศึกษาในโลกแห่งความเป็นจริงอื่นๆ แสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิด ST ขั้นสูงและ MI ในผู้ป่วยที่ได้รับการฝัง DES รุ่นแรกหลังจากหยุดใช้ DAPT51
จากหลักฐานที่ขัดแย้งกัน การวิเคราะห์แบบรวมกลุ่มและการวิเคราะห์เมตาหลายครั้งร่วมกันสรุปว่า DES รุ่นแรกและ BMS ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย แต่ SES และ PES มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของ ST ขั้นรุนแรงมากเมื่อเทียบกับ BMS เพื่อตรวจสอบหลักฐานที่มีอยู่ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ได้แต่งตั้งคณะผู้เชี่ยวชาญ53 ซึ่งได้ออกแถลงการณ์ยอมรับว่า DES รุ่นแรกมีประสิทธิภาพสำหรับข้อบ่งชี้ที่ระบุไว้ และความเสี่ยงของ ST ขั้นรุนแรงมากนั้นมีน้อย แต่เป็นการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเล็กน้อย ด้วยเหตุนี้ FDA และสมาคมจึงแนะนำให้ขยายระยะเวลา DAPT เป็น 1 ปี แม้ว่าจะมีข้อมูลสนับสนุนข้ออ้างนี้น้อยมากก็ตาม
ดังที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ DES รุ่นที่สองที่มีคุณสมบัติการออกแบบขั้นสูงได้รับการพัฒนาขึ้นแล้ว CoCr-EES ได้รับการศึกษาทางคลินิกอย่างกว้างขวางที่สุด ในการวิเคราะห์แบบเมตาโดย Baber et al⁵⁴ ซึ่งรวมผู้ป่วย 17,101 ราย พบว่า CoCr-EES ช่วยลดการเกิด ST และ MI ที่แน่นอน/น่าจะเป็นไปได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ PES, SES และ ZES หลังจาก 21 เดือน สุดท้าย Palmerini et al แสดงให้เห็นในการวิเคราะห์แบบเมตาของผู้ป่วย 16,775 รายว่า CoCr-EES มีอัตราการเกิด ST ที่แน่นอนในช่วงต้น ช่วงปลาย 1 ปี และ 2 ปี ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ DES อื่นๆ⁵⁵ การศึกษาในโลกแห่งความเป็นจริงแสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงของ ST ด้วย CoCr-EES เมื่อเทียบกับ DES รุ่นแรก⁵⁶
มีการเปรียบเทียบ Re-ZES กับ CoCr-EES ในการทดลอง RESOLUTE-AC และ TWENTE33,57 ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของการเสียชีวิต กล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือ ST ที่แน่นอนระหว่างสเตนต์ทั้งสองชนิด
จากการวิเคราะห์ข้อมูลแบบเครือข่ายในผู้ป่วย 50,844 ราย ซึ่งรวมถึงการทดลองแบบสุ่มควบคุม (RCT) 49 รายการ พบว่า CoCr-EES มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของ ST ที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ BMS ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่ไม่พบใน DES อื่นๆ การลดลงนี้ไม่เพียงแต่เกิดขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วงต้นและที่ 30 วัน (อัตราส่วนความเสี่ยง [OR] 0.21, ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI] 0.11-0.42) แต่ยังรวมถึงที่ 1 ปี (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) และ 2 ปี (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69) ด้วย เมื่อเปรียบเทียบกับ PES, SES และ ZES พบว่า CoCr-EES มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของ ST ที่ต่ำกว่าที่ 1 ปี
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง (ST) ในระยะเริ่มต้นมีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยต่างๆ มากมาย ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของคราบพลัคและปริมาณลิ่มเลือดดูเหมือนจะมีอิทธิพลต่อผลลัพธ์หลังการทำ PCI 59 การทะลุของขดลวดที่ลึกขึ้นเนื่องจากการยื่นของแกนเนื้อตาย (NC) การฉีกขาดตรงกลางของขดลวด การแยกตัวรองที่มีขอบเหลืออยู่ หรือการตีบแคบของขอบอย่างมีนัยสำคัญ การใส่ขดลวดที่ไม่เหมาะสม การวางตำแหน่งที่ไม่สมบูรณ์ และการขยายตัวที่ไม่สมบูรณ์60 การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดไม่ได้ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่ออุบัติการณ์ของ ST ในระยะเริ่มต้น: อุบัติการณ์ของ ST เฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลันระหว่าง DAPT ในการทดลองแบบสุ่มที่เปรียบเทียบ BMS กับ DES อัตราใกล้เคียงกัน (<1%)61 ดังนั้น ST ในระยะเริ่มต้นดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับรอยโรคที่ได้รับการรักษาและปัจจัยทางการผ่าตัดเป็นหลัก
ปัจจุบัน ความสนใจเป็นพิเศษอยู่ที่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (ST) ระยะหลัง/ระยะหลังมาก หากปัจจัยด้านขั้นตอนและเทคนิคดูเหมือนจะมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแบบเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน กลไกของเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันที่ล่าช้าดูเหมือนจะซับซ้อนกว่า มีการเสนอแนะว่าลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยบางประการอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขั้นสูงและขั้นสูงมาก ได้แก่ โรคเบาหวาน ภาวะ ACS ระหว่างการผ่าตัดครั้งแรก ภาวะไตวาย อายุมาก อัตราการบีบตัวของหัวใจลดลง เหตุการณ์หัวใจล้มเหลวที่สำคัญภายใน 30 วันหลังการผ่าตัดครั้งแรก สำหรับ BMS และ DES ตัวแปรด้านขั้นตอน เช่น ขนาดหลอดเลือดเล็ก การแตกแขนง โรคหลอดเลือดหลายเส้น การเกิดหินปูน การอุดตันทั้งหมด สเตนต์ยาว ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขั้นสูง62,63 การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดไม่เพียงพอเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด DES ขั้นสูง 51 การตอบสนองนี้อาจเกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตาม การให้ยาในปริมาณน้อย ปฏิกิริยาระหว่างยา โรคร่วมที่ส่งผลต่อการตอบสนองต่อยา โพลีมอร์ฟิซึมทางพันธุกรรมในระดับตัวรับ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดื้อต่อโคลพิโดเกรล) และการเพิ่มขึ้นของกลไกการกระตุ้นเกล็ดเลือดอื่นๆ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวใหม่ภายในสเตนต์ถือเป็นกลไกสำคัญของความล้มเหลวของสเตนต์ในระยะหลัง รวมถึง ST64 ในระยะหลัง (หัวข้อ “ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวใหม่ภายในสเตนต์”) เยื่อบุผนังหลอดเลือดที่สมบูรณ์จะแยกผนังหลอดเลือดที่เกิดลิ่มเลือดและโครงสร้างของสเตนต์ออกจากกระแสเลือด และหลั่งสารต้านลิ่มเลือดและสารขยายหลอดเลือด DES ทำให้ผนังหลอดเลือดสัมผัสกับยาต้านการเพิ่มจำนวนเซลล์และแพลตฟอร์มปล่อยยาที่มีผลกระทบแตกต่างกันต่อการรักษาและการทำงานของเยื่อบุผนังหลอดเลือด โดยมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในระยะหลัง65 การศึกษาทางพยาธิวิทยาชี้ให้เห็นว่าพอลิเมอร์ที่ทนทานของ DES รุ่นแรกอาจมีส่วนทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง การสะสมของไฟบรินเรื้อรัง การรักษาเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่ไม่ดี และความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดที่เพิ่มขึ้นตามมา3 ภาวะภูมิไวเกินต่อ DES ในระยะหลังดูเหมือนจะเป็นอีกกลไกหนึ่งที่นำไปสู่ ​​ST Virmani et al66 รายงานการค้นพบหลัง ST หลังการเสียชีวิตที่แสดงให้เห็นว่า การขยายตัวของหลอดเลือดโป่งพองบริเวณส่วนของสเตนต์พร้อมปฏิกิริยาภูมิแพ้เฉพาะที่ซึ่งประกอบด้วยทีลิมโฟไซต์และอีโอซิโนฟิล; ผลการค้นพบเหล่านี้อาจสะท้อนถึงอิทธิพลของโพลิเมอร์ที่ไม่สามารถย่อยสลายได้67 การวางตำแหน่งสเตนต์ที่ไม่เหมาะสมอาจเกิดจากการขยายตัวของสเตนต์ที่ไม่เหมาะสมหรือเกิดขึ้นหลายเดือนหลังจากการทำ PCI แม้ว่าการวางตำแหน่งสเตนต์ที่ไม่เหมาะสมระหว่างการทำหัตถการจะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด ST เฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน แต่ความสำคัญทางคลินิกของการวางตำแหน่งสเตนต์ที่ไม่เหมาะสมที่เกิดขึ้นภายหลังอาจขึ้นอยู่กับการปรับโครงสร้างหลอดเลือดแดงอย่างรุนแรงหรือการหายช้าที่เกิดจากยา แต่ความสำคัญทางคลินิกของมันยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่68
ผลการป้องกันของ DES รุ่นที่สองอาจรวมถึงการสร้างเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่รวดเร็วและสมบูรณ์ยิ่งขึ้น ตลอดจนความแตกต่างในโลหะผสมและโครงสร้างของสเตนต์ ความหนาของแกน คุณสมบัติของพอลิเมอร์ และชนิด ปริมาณ และจลนศาสตร์ของยาต้านการเจริญเติบโตของเซลล์
เมื่อเทียบกับ CoCr-EES แล้ว สเตนต์โคบอลต์-โครเมียมที่มีโครงสร้างบาง (81 µm) ฟลูออโรโพลิเมอร์ต้านการแข็งตัวของเลือด ปริมาณโพลิเมอร์และยาที่ต่ำ อาจส่งผลให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดหัวใจ (ST) น้อยลง การศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่าการเกิดลิ่มเลือดและการสะสมของเกล็ดเลือดในสเตนต์เคลือบฟลูออโรโพลิเมอร์นั้นต่ำกว่าสเตนต์โลหะเปล่าอย่างมีนัยสำคัญ⁶⁹ จึงจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมว่า DES รุ่นที่สองอื่นๆ มีคุณสมบัติที่คล้ายคลึงกันหรือไม่
การใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือดหัวใจช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการผ่าตัดรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อเทียบกับการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนังแบบดั้งเดิม (PTCA) ซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนทางกลไก (การอุดตันของหลอดเลือด การฉีกขาด ฯลฯ) และอัตราการตีบซ้ำสูง (สูงถึง 40%–50% ของกรณี) ในช่วงปลายทศวรรษ 1990 เกือบ 70% ของการทำ PCI ดำเนินการด้วยการฝังขดลวดค้ำยันโลหะเปล่า (BMS)70
อย่างไรก็ตาม แม้จะมีความก้าวหน้าในด้านเทคโนโลยี เทคนิค และการรักษาทางการแพทย์ ความเสี่ยงของการตีบซ้ำหลังการฝัง BMS ยังคงอยู่ที่ประมาณ 20% โดยอาจสูงกว่า 40% ในกลุ่มย่อยเฉพาะบางกลุ่ม71 โดยรวมแล้ว การศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการตีบซ้ำหลังการฝัง BMS คล้ายกับที่พบใน PTCA แบบดั้งเดิม จะสูงสุดในช่วง 3-6 เดือน และจะหายไปหลังจาก 1 ปี72
DES ยังช่วยลดอุบัติการณ์ของ ISR ได้อีกด้วย73 แม้ว่าการลดลงนี้จะขึ้นอยู่กับการตรวจหลอดเลือดและการตั้งค่าทางคลินิกก็ตาม การเคลือบโพลีเมอร์บน DES จะปล่อยสารต้านการอักเสบและสารต้านการเจริญเติบโต ยับยั้งการก่อตัวของเนื้อเยื่อชั้นในใหม่ และชะลอการซ่อมแซมหลอดเลือดเป็นเวลาหลายเดือนถึงหลายปี74 การเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อชั้นในใหม่ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องในระหว่างการติดตามผลระยะยาวหลังการฝัง DES ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่า “การตามทันในระยะหลัง” ได้รับการสังเกตในงานวิจัยทางคลินิกและทางเนื้อเยื่อวิทยา75
การบาดเจ็บของหลอดเลือดระหว่างการทำ PCI ก่อให้เกิดกระบวนการอักเสบและการซ่อมแซมที่ซับซ้อนในระยะเวลาอันสั้น (หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน) ซึ่งนำไปสู่การสร้างเยื่อบุผิวและการปกคลุมด้วยเนื้อเยื่อบุชั้นในใหม่ จากการสังเกตทางจุลพยาธิวิทยา พบว่าการเพิ่มจำนวนของเนื้อเยื่อบุชั้นในใหม่ (BMS และ DES) หลังการใส่สเตนต์ส่วนใหญ่ประกอบด้วยเซลล์กล้ามเนื้อเรียบที่เพิ่มจำนวนในเมทริกซ์นอกเซลล์ที่อุดมไปด้วยโปรตีโอไกลแคน70
ดังนั้น ภาวะหลอดเลือดตีบตันชนิดเนโออินติมอลไฮเปอร์พลาเซียจึงแสดงถึงกระบวนการซ่อมแซมที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและการอักเสบ รวมถึงเซลล์ที่กระตุ้นการเพิ่มจำนวนของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบและการสร้างเมทริกซ์นอกเซลล์ ทันทีหลังจากการทำ PCI เกล็ดเลือดและไฟบรินจะเกาะติดบนผนังหลอดเลือดและดึงดูดเม็ดเลือดขาวผ่านโมเลกุลการยึดเกาะของเซลล์หลายชนิด เม็ดเลือดขาวที่กลิ้งจะเกาะติดกับเกล็ดเลือดที่ยึดเกาะอยู่ผ่านการโต้ตอบระหว่างอินทิกริน Mac-1 (CD11b/CD18) ของเม็ดเลือดขาวและไกลโคโปรตีน Ibα ของเกล็ดเลือด 53 หรือไฟบริโนเจนที่จับกับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ของเกล็ดเลือด76,77
จากข้อมูลที่กำลังปรากฏขึ้น เซลล์ต้นกำเนิดที่ได้จากไขกระดูกมีส่วนเกี่ยวข้องกับการตอบสนองและการซ่อมแซมหลอดเลือด การเคลื่อนย้ายของ EPC จากไขกระดูกเข้าสู่กระแสเลือดส่วนปลายส่งเสริมการสร้างเซลล์บุผนังหลอดเลือดใหม่และการสร้างหลอดเลือดใหม่หลังคลอด ดูเหมือนว่าเซลล์ต้นกำเนิดกล้ามเนื้อเรียบจากไขกระดูก (SMPC) จะอพยพไปยังบริเวณที่หลอดเลือดได้รับบาดเจ็บ นำไปสู่การเพิ่มจำนวนของเนื้อเยื่อบุผนังหลอดเลือดชั้นใน78 ก่อนหน้านี้ เซลล์ CD34-positive ถูกพิจารณาว่าเป็นประชากร EPC ที่คงที่ แต่การศึกษาเพิ่มเติมแสดงให้เห็นว่าแอนติเจนพื้นผิว CD34 จริงๆ แล้วรู้จักเซลล์ต้นกำเนิดไขกระดูกที่ยังไม่แตกต่างซึ่งมีความสามารถในการแตกต่างไปเป็น EPC และ SMPC การเปลี่ยนสภาพของเซลล์ CD34-positive ไปเป็นสายพันธุ์ EPC หรือ SMPC ขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมในบริเวณนั้น สภาวะขาดเลือดกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงไปสู่ฟีโนไทป์ EPC เพื่อส่งเสริมการสร้างเยื่อบุหลอดเลือดใหม่ ในขณะที่สภาวะอักเสบกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงไปสู่ฟีโนไทป์ SMPC เพื่อส่งเสริมการเพิ่มจำนวนของเนื้อเยื่อบุชั้นในใหม่79
โรคเบาหวานเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ISR ร้อยละ 30–50 หลังการฝัง BMS80 และอุบัติการณ์ของการตีบซ้ำในผู้ป่วยเบาหวานที่สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานยังคงมีอยู่แม้ในยุคของ DES กลไกที่อยู่เบื้องหลังข้อสังเกตนี้มีแนวโน้มที่จะเกิดจากหลายปัจจัย โดยเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางระบบ (เช่น ความแปรปรวนในการตอบสนองต่อการอักเสบ) และปัจจัยทางกายวิภาค (เช่น หลอดเลือดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่า รอยโรคที่ยาวกว่า โรคที่กระจายตัว ฯลฯ) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ISR อย่างอิสระ70
ขนาดของหลอดเลือดและความยาวของรอยโรคมีผลต่อการเกิด ISR อย่างอิสระ โดยรอยโรคที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าและยาวกว่าจะเพิ่มอัตราการตีบซ้ำอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับรอยโรคที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่าและสั้นกว่า71
เมื่อเทียบกับแพลตฟอร์มสเตนต์รุ่นที่สองที่มีโครงสร้างสเตนต์บางกว่า พบว่าสเตนต์รุ่นแรกมีโครงสร้างที่หนากว่าและมีอัตราการเกิดการตีบซ้ำภายในหลอดเลือดสูงกว่า
นอกจากนี้ อุบัติการณ์ของการตีบซ้ำยังสัมพันธ์กับความยาวของสเตนต์ โดยสเตนต์ที่มีความยาวมากกว่า 35 มม. จะยาวเกือบสองเท่าของสเตนต์ที่มีความยาวน้อยกว่า 20 มม. เส้นผ่านศูนย์กลางลูเมนขั้นต่ำของสเตนต์สุดท้ายก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน โดยเส้นผ่านศูนย์กลางลูเมนขั้นต่ำสุดท้ายที่เล็กกว่าจะทำนายความเสี่ยงของการตีบซ้ำที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ81,82
ตามธรรมเนียมแล้ว การเจริญเติบโตของเยื่อบุชั้นในหลังการใส่ขดลวดโลหะเปลือย (BMS) ถือว่าคงที่ โดยมีจุดสูงสุดในช่วงแรกระหว่าง 6 เดือนถึง 1 ปี ตามด้วยช่วงสงบในระยะหลัง ก่อนหน้านี้เคยมีรายงานว่ามีการเจริญเติบโตของเยื่อบุชั้นในสูงสุดในช่วงแรก ตามด้วยการถดถอยของเยื่อบุชั้นในพร้อมกับการขยายขนาดของช่องหลอดเลือดหลายปีหลังจากการใส่ขดลวด71 มีการเสนอว่าการเจริญเติบโตของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบและการเปลี่ยนแปลงในเมทริกซ์นอกเซลล์อาจเป็นกลไกที่ทำให้เกิดการถดถอยของเยื่อบุชั้นในในระยะหลัง83 อย่างไรก็ตาม การศึกษาที่มีการติดตามผลในระยะยาวแสดงให้เห็นการตอบสนองแบบสามเฟสหลังจากการใส่ขดลวดโลหะเปลือย (BMS) โดยมีการตีบซ้ำในระยะแรก การถดถอยในระยะกลาง และการตีบซ้ำของช่องหลอดเลือดในระยะหลัง84
ในยุค DES การเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อชั้นในที่เกิดขึ้นในระยะหลังได้รับการแสดงให้เห็นเป็นครั้งแรกหลังจากการฝัง SES หรือ PES ในแบบจำลองสัตว์85 การศึกษา IVUS หลายชิ้นแสดงให้เห็นถึงการลดลงของการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อชั้นในในระยะแรก ตามด้วยการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในระยะหลังหลังจากการฝัง SES หรือ PES ซึ่งอาจเป็นผลมาจากกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง86
แม้ว่าโดยทั่วไปแล้ว ISR จะมีความ "เสถียร" แต่ผู้ป่วย BMS ISR ประมาณหนึ่งในสามกลับเกิดภาวะ ACS ขึ้น⁴
มีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นว่าการอักเสบเรื้อรังและ/หรือภาวะการทำงานของเยื่อบุหลอดเลือดบกพร่องทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวขั้นรุนแรงภายใน BMS และ DES (โดยเฉพาะ DES รุ่นแรก) ซึ่งอาจเป็นกลไกสำคัญสำหรับ ISR ขั้นรุนแรงหรือ ST ขั้นรุนแรง Inoue และคณะ 87 รายงานการค้นพบทางเนื้อเยื่อวิทยาจากตัวอย่างการชันสูตรศพหลังจากการฝังขดลวดหลอดเลือดหัวใจ Palmaz-Schatz ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการอักเสบรอบขดลวดอาจเร่งการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงแข็งตัวที่เกิดขึ้นใหม่ภายในขดลวด การศึกษาอื่นๆ10 แสดงให้เห็นว่าเนื้อเยื่อที่เกิดการตีบซ้ำภายใน BMS ในช่วง 5 ปี ประกอบด้วยหลอดเลือดแดงแข็งตัวที่เกิดขึ้นใหม่ โดยมีหรือไม่มีการอักเสบรอบขดลวด ตัวอย่างจากกรณี ACS แสดงให้เห็นคราบพลัคที่เปราะบางทั่วไปในหลอดเลือดหัวใจตามธรรมชาติ ลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาของบล็อกที่มีแมคโครฟาจแบบฟองและผลึกคอเลสเตอรอล นอกจากนี้ เมื่อเปรียบเทียบ BMS และ DES พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในระยะเวลาการเกิดหลอดเลือดแดงแข็งใหม่^11,12 การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงแข็งที่เกิดขึ้นเร็วที่สุดในการแทรกซึมของแมคโครฟาจแบบฟองเริ่มขึ้น 4 เดือนหลังจากการฝัง SES ในขณะที่การเปลี่ยนแปลงแบบเดียวกันในรอยโรค BMS เกิดขึ้น 2 ปีต่อมาและยังคงเป็นสิ่งที่พบได้ยากจนกระทั่ง 4 ปี ยิ่งไปกว่านั้น การใส่สเตนต์ DES สำหรับรอยโรคที่ไม่เสถียร เช่น ไฟโบรแอเทอโรสเคลอโรซิสแบบฝาบาง (TCFA) หรือการแตกของเยื่อบุชั้นใน มีระยะเวลาการเกิดที่สั้นกว่าเมื่อเทียบกับ BMS ดังนั้น หลอดเลือดแดงแข็งใหม่จึงดูเหมือนจะพบได้บ่อยกว่าและเกิดขึ้นเร็วกว่าใน DES รุ่นแรกมากกว่าใน BMS ซึ่งอาจเนื่องมาจากกลไกการเกิดโรคที่แตกต่างกัน
ผลกระทบของ DES รุ่นที่สองหรือ DES ในการพัฒนายังคงต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติม แม้ว่าการสังเกตที่มีอยู่บางส่วนเกี่ยวกับ DES รุ่นที่สอง88 จะบ่งชี้ว่ามีการอักเสบน้อยลง แต่อุบัติการณ์ของหลอดเลือดแดงแข็งตัวใหม่ก็คล้ายคลึงกับรุ่นแรก อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องการการวิจัยเพิ่มเติม