Таны хөтөч дээр Javascript идэвхгүй байна. Javascript идэвхгүй болсон үед энэ вэбсайтын зарим функц ажиллахгүй.
Өөрийн тодорхой мэдээлэл болон сонирхож буй эмийн тусламжтайгаар бүртгүүлээрэй, бид таны өгсөн мэдээллийг манай өргөн хүрээтэй мэдээллийн сан дахь нийтлэлүүдтэй тохируулж, танд PDF хуулбарыг нэн даруй имэйлээр илгээх болно.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонзи, 1 Клаудио Куччиа, 1 Филиппо Креа2 1 Зүрх судасны тасаг, Полиамбуланза сангийн эмнэлэг, Брешиа, 2 Зүрх судасны тасаг, Ромын Ариун зүрхний Католик их сургууль, Итали Хураангуй: Эмийн шингээгч стент (DES) нь арьсан доорх титэм судасны мэс заслын дараа нүцгэн металл стент (BMS)-ийн хязгаарлалтыг багасгадаг. Гэсэн хэдий ч хоёр дахь үеийн DES-ийг нэвтрүүлснээр энэ үзэгдлийг эхний үеийн DES-тэй харьцуулахад бууруулсан бололтой боловч стент суулгахтай холбоотой хожуу үеийн хүндрэлүүд, тухайлбал стент тромбоз (ST) болон стент резекцийн талаар ноцтой санаа зовоосон асуудал хэвээр байна. Нарийсал (ISR). ST нь оновчтой стент суулгах, шинэ стент загвар, хос антитромботик эмчилгээний тусламжтайгаар мэдэгдэхүйц буурсан болзошгүй сүйрлийн үзэгдэл юм. Үүний илрэлийг тайлбарласан яг тодорхой механизмыг судалж байгаа бөгөөд үнэндээ олон хүчин зүйл нөлөөлж байна. BMS-ийн ISR-ийг өмнө нь интимал гиперплазийн эрт оргил үе (6 сарын дараа), дараа нь 1 жилээс дээш хугацаанд регрессийн хугацаатай тогтвортой төлөв гэж үздэг байсан. Үүний эсрэгээр, DES-ийн эмнэлзүйн болон гистологийн судалгаагаар урт хугацааны хяналтын үед неоинтимал өсөлт тогтвортой байгааг нотолсон бөгөөд энэ үзэгдлийг "хожуу гүйцэх" үзэгдэл гэж нэрлэдэг. ISR нь харьцангуй хоргүй эмнэлзүйн нөхцөл байдал гэсэн ойлголтыг ISR-тэй өвчтөнүүдэд цочмог титэм судасны хам шинж үүсч болзошгүй гэсэн нотолгоо саяхан эргэлзээтэй болгосон. Титэм судасны доторх дүрслэл нь стенттэй атеросклерозын товруу болон стент хийсний дараах судасны эдгэрэлтийн шинж чанарыг тодорхойлох боломжтой инвазив арга юм. Үүнийг ихэвчлэн оношлогооны титэм судасны ангиографи хийх, интервенцийн процедурыг хэрэгжүүлэхэд ашигладаг. Титэм судасны оптик когерент томографи нь одоогоор хамгийн дэвшилтэт дүрслэх арга гэж тооцогддог. Судасны хэт авиан шинжилгээтэй харьцуулахад энэ нь илүү сайн нягтралтай (дор хаяж >10 удаа) бөгөөд судасны хананы гадаргуугийн бүтцийг нарийвчлан тодорхойлох боломжийг олгодог. "Гистологийн олдворуудтай нийцсэн in vivo" дүрслэлийн судалгаагаар архаг үрэвсэл ба/эсвэл эндотелийн үйл ажиллагааны алдагдал нь BMS болон DES доторх неоатеросклерозын хожуу үе шатыг өдөөж болохыг харуулж байна. Тиймээс неоатеросклероз нь стентийн хожуу үеийн дутагдлын эмгэг жамын гол сэжигтэн болсон. Түлхүүр үгс: титэм судасны стент, стентийн тромбоз, рестеноз, неоатеросклероз
Стент суулгацтай арьсаар дамжин титэм судасны интервенци (PCI) нь шинж тэмдгийн титэм судасны өвчнийг эмчлэхэд хамгийн өргөн хэрэглэгддэг процедур бөгөөд энэ арга нь үргэлжлүүлэн хөгжиж байна.1 Эмийн шингээлтгүй стент (DES) нь нүцгэн металл стент (BMS)-ийн хязгаарлалтыг багасгадаг ч стент суулгацтай хамт стент тромбоз (ST) болон стент доторх рестеноз (ISR) зэрэг хожуу үеийн хүндрэлүүд үүсч болзошгүй боловч ноцтой асуудал хэвээр байна.2-5
Хэрэв ST нь болзошгүй сүйрлийн үйл явдал бол ISR нь харьцангуй хоргүй өвчин гэдгийг хүлээн зөвшөөрөх нь ISR өвчтөнүүдэд цочмог титэм судасны хам шинж (ACS)-ийн нотолгоогоор саяхан эргэлзээтэй болсон.4
Өнөөдөр титэм судасны доторх оптик когерент томографи (OCT)6-9 нь судасны доторх хэт авиан шинжилгээнээс (IVUS) илүү сайн нарийвчлалтайгаар өнөөгийн хамгийн сүүлийн үеийн дүрслэх арга гэж тооцогддог. "Гистологийн олдворуудтай нийцсэн in vivo" дүрслэх судалгаанууд10-12 нь стент суулгасны дараа судасны хариу урвалын "шинэ" механизмыг харуулж байгаа бөгөөд BMS болон DES дотор шинээр "неоатеросклероз" илэрч байна.
1964 онд Чарльз Теодор Доттер, Мелвин П. Жадкинс нар анхны ангиопластикийг тайлбарласан. 1978 онд Андреас Грунциг анхны бөмбөлөг ангиопластик (энгийн бөмбөлөг ангиопластик) хийсэн; энэ нь хувьсгалт эмчилгээ байсан боловч цочмог судасны хаалт болон рестенозын сул талуудтай байв.13 Энэ нь титэм судасны стентийг нээхэд хүргэсэн: Пуэл, Сигварт нар 1986 онд анхны титэм судасны стентийг байрлуулж, цочмог судасны хаалт болон хожуу систолын таталтыг урьдчилан сэргийлэх стентийг бий болгосон.14 Эдгээр анхны стентүүд нь судасны огцом хаагдахаас сэргийлсэн боловч эндотелийн ноцтой гэмтэл, үрэвсэл үүсгэсэн. Хожим нь Бельги-Голландын стентийн туршилт 15 болон стентийн рестенозын судалгаа 16 гэсэн хоёр түүхэн туршилт нь хос антитромбоцит эмчилгээ (DAPT) болон/эсвэл зохих байрлуулах техникээр стент тавих аюулгүй байдлыг дэмжсэн.17,18 Эдгээр туршилтуудын дараа хийгдсэн PCI-ийн тоо мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн.
Гэсэн хэдий ч BMS байрлуулсны дараа ятрогенийн стент доторх неоинтимал гиперплазийн асуудлыг хурдан тодорхойлж, эмчилсэн гэмтлийн 20%-30%-д ISR үүссэн. 2001 онд дахин нарийсалт болон дахин мэс засал хийх хэрэгцээг багасгахын тулд DES-ийг нэвтрүүлсэн19. DES нь зүрх судасны эмч нарын итгэлийг нэмэгдүүлж, өмнө нь титэм артерийн тойрог зам залгаасаар шийдэгддэг гэж үздэг байсан нарийн төвөгтэй гэмтлийн тоог нэмэгдүүлэх боломжийг олгосон. 2005 онд бүх PCI-ийн 80%-90%-ийг DES дагалдан хийсэн.
Бүх зүйл өөрийн гэсэн сул талуудтай бөгөөд 2005 оноос хойш "эхний үеийн" DES-ийн аюулгүй байдлын талаарх санаа зовнил нэмэгдэж, 20,21 зэрэг шинэ үеийн стентүүдийг боловсруулж, нэвтрүүлсэн.22 Түүнээс хойш стентийн гүйцэтгэлийг сайжруулах хүчин чармайлт хурдацтай өсч, шинэ, гайхалтай технологиудыг нээж, зах зээлд хурдан нэвтрүүлсээр байна.
BMS нь торон нимгэн утсан хоолой юм. “Ханан” бэхэлгээ, Gianturco-Roubin бэхэлгээ болон Palmaz-Schatz бэхэлгээтэй анх танилцсаны дараа олон төрлийн BMS-үүд одоо худалдаанд гарсан.
Гурван өөр загвар байж болно: ороомог, хоолой хэлбэртэй тор болон үүртэй хоолой. Ороомгийн загвар нь дугуй ороомог хэлбэртэй металл утас эсвэл туузаар хийгдсэн; хоолой хэлбэртэй торны загвар нь утсыг торонд ороож хоолой үүсгэдэг; үүртэй хоолойн загвар нь лазераар зүссэн металл хоолойноос бүрдэнэ. Эдгээр төхөөрөмжүүд нь найрлага (зэвэрдэггүй ган, нихром, кобальт хром), бүтцийн загвар (өөр өөр тулгуурын хэв маяг ба өргөн, диаметр ба урт, радиаль бат бэх, радио давтамж) болон дамжуулах систем (өөрөө тэлдэг эсвэл бөмбөлөг тэлдэг) зэргээрээ харилцан адилгүй байдаг.
Ерөнхийдөө шинэ BMS нь кобальт-хромын хайлшаас бүрддэг бөгөөд энэ нь механик бат бөх чанарыг хадгалж, илүү нимгэн тулгууртай, жолоодлогын чадварыг сайжруулдаг.
Эдгээр нь металл стент тавцан (ихэвчлэн зэвэрдэггүй ган)-аас бүрдэх бөгөөд үржлийн эсрэг болон/эсвэл үрэвслийн эсрэг эмчилгээг гадагшлуулдаг полимерээр бүрсэн байдаг.
Сиролимус (рапамицин гэгддэг)-ийг анх мөөгөнцрийн эсрэг бодис болгон бүтээжээ. Үүний үйлчлэх механизм нь G1 үе шатнаас S үе шат руу шилжих шилжилтийг хааж, неоинтима үүсэхийг дарангуйлснаар эсийн мөчлөгийн явцыг хаахаас үүдэлтэй. 2001 онд SES-ийн "хүнд анх удаа" хийсэн туршлага нь ирээдүйтэй үр дүнг үзүүлж, Cypher стентийг боловсруулахад хүргэсэн.23 Томоохон туршилтууд нь ISR-ээс урьдчилан сэргийлэхэд үр дүнтэй болохыг харуулсан.24
Паклитакселийг анх өндгөвчний хорт хавдрын эмчилгээнд зөвшөөрсөн боловч түүний хүчтэй цитостатик шинж чанар болох митозын үед микротубулуудыг тогтворжуулж, эсийн мөчлөгийг зогсоож, неоинтимал үүсэхийг дарангуйлдаг тул үүнийг Taxus Express PES-ийн нэгдэл болгодог. TAXUS V болон VI туршилтууд нь өндөр эрсдэлтэй, нарийн төвөгтэй титэм судасны өвчний үед PES-ийн урт хугацааны үр нөлөөг харуулсан.25,26 Дараагийн TAXUS Liberté нь илүү хялбар хүргэлттэй зэвэрдэггүй ган тавцантай байв.
Хоёр системчилсэн тойм болон мета-шинжилгээний эцсийн нотолгооноос харахад SES нь ISR болон зорилтот судасны реваскуляржуулалтын (TVR) түвшин бага, мөн PES бүлэгт цочмог миокардийн шигдээс (AMI) нэмэгдэх хандлагатай байдаг тул PES-ээс давуу талтай болохыг харуулж байна. 27,28
Хоёр дахь үеийн төхөөрөмжүүд нь тулгуурын зузааныг багасгасан, уян хатан байдал/хүргэх чадварыг сайжруулсан, полимерийн био нийцтэй байдал/эмийн шингээлтийн профайлыг сайжруулсан, мөн маш сайн дахин эндотелизацийн кинетик шинж чанартай. Орчин үеийн практикт эдгээр нь дэлхий даяар суулгасан хамгийн дэвшилтэт DES загвар болон титэм судасны томоохон стентүүд юм.
Taxus Elements нь эрт ялгаралтыг хамгийн их байлгах зориулалттай өвөрмөц полимер болон нимгэн тулгуур болон сайжруулсан цацраг идэвхт чанарыг хангадаг шинэ цагаан алт-хромын тулгуур систем бүхий цаашдын дэвшил юм. PERSEUS туршилт 29 нь Element болон Taxus Express-ийн хооронд 12 сар хүртэлх хугацаанд ижил төстэй үр дүнг тэмдэглэсэн. Гэсэн хэдий ч шаргал өнгийн элементүүдийг бусад хоёр дахь үеийн DES-тэй харьцуулсан туршилтууд дутагдалтай байна.
Зотаролимус-элютинг стент (ZES) Endeavor нь илүү уян хатан, стентийн тулгуурын жижиг хэмжээтэй, илүү бат бөх кобальт-хромын стентийн платформ дээр суурилдаг. Зотаролимус нь ижил төстэй дархлаа дарангуйлах нөлөөтэй боловч судасны ханын байршлыг сайжруулахын тулд липофилийг сайжруулсан сиролимусын аналог юм. ZES нь био нийцтэй байдлыг дээд зэргээр нэмэгдүүлэх, үрэвслийг багасгах зорилгоор бүтээгдсэн шинэ фосфорилхолин полимер бүрхүүлийг ашигладаг. Ихэнх эмийг гэмтлийн эхний үе шатанд элюцид оруулж, дараа нь артерийн нөхөн сэргээлт хийдэг. Эхний ENDEAVOR туршилтын дараа дараагийн ENDEAVOR III туршилтаар ZES-ийг SES-тэй харьцуулсан бөгөөд энэ нь хожуу үеийн люмен алдагдал болон ISR-ийг илүү их харуулсан боловч SES-ээс бага гол зүрх судасны сөрөг үйл явдлууд (MACE) илэрсэн.30 ZES-ийг PES-тэй харьцуулсан ENDEAVOR IV туршилтаар ZES бүлэгт маш дэвшилтэт ST-ээс үүдэлтэй ISR-ийн тохиолдол өндөр боловч AMI-ийн тохиолдол бага байгааг дахин тогтоосон.31 Гэсэн хэдий ч PROTECT туршилтаар Endeavor болон Cypher стентүүдийн хооронд ST-ийн түвшин ялгааг харуулж чадаагүй.32
Endeavor Resolute нь шинэ гурван давхаргат полимер бүхий Endeavor стентийн сайжруулсан хувилбар юм. Шинэ Resolute Integrity (заримдаа гурав дахь үеийн DES гэж нэрлэдэг) нь илүү өндөр хүргэх чадвартай шинэ платформ (Integrity BMS платформ) дээр суурилсан бөгөөд шинэ, илүү био нийцтэй гурван давхаргат полимер нь анхны үрэвслийн хариу урвалыг дарангуйлж, дараагийн 60 хоногийн хугацаанд эмийн ихэнх хэсгийг гадагшлуулж чаддаг. Resolute-ийг Xience V (эверолимус гадагшлуулдаг стент [EES])-тай харьцуулсан туршилтаар Resolute систем нь нас баралт болон зорилтот гэмтлийн бүтэлгүйтлийн хувьд давуу талгүй болохыг харуулсан.33,34
Сиролимусын дериватив болох Эверолимус нь мөн Xience (Multi-link Vision BMS платформ)/Promus (Platinum Chromium платформ) EES-ийг боловсруулахад ашигладаг эсийн мөчлөгийн дарангуйлагч юм. SPIRIT туршилт 35-37 нь PES-тэй харьцуулахад Xience V-тэй харьцуулахад гүйцэтгэл сайжирч, MACE буурсан болохыг харуулсан бол EXCELLENT туршилтаар EES нь 9 сарын сүүлээр алдагдлыг дарах, 12 сарын дараа эмнэлзүйн үйл явдлыг дарахдаа SES-ээс дутахгүй болохыг харуулсан.38 Эцэст нь, Xience стент нь ST сегментийн өргөлтийн миокардийн шигдээс (MI) үед BMS-ээс давуу талтай болохыг харуулсан.39
EPC нь судасны гомеостаз болон эндотелийн нөхөн сэргээлтэд оролцдог цусны эргэлтийн эсүүдийн нэг хэсэг юм. Судасны гэмтлийн хэсэгт EPC-ийг сайжруулах нь эрт үеийн эндотелийн нөхөн сэргээлтийг дэмжиж, ST-ийн эрсдэлийг бууруулах боломжтой. EPC биологийн стентийн дизайны чиглэлээр хийсэн анхны оролдлого нь CD34 эсрэгбиеээр бүрсэн Genous стент бөгөөд цусны эргэлтийн маркеруудаараа дамжуулан цусны эргэлтийн EPC-ийг холбож, дахин эндотелийн нөхөн сэргээлтийг сайжруулах чадвартай юм. Анхны судалгаанууд урам зориг өгсөн ч сүүлийн үеийн нотолгоо нь TVR-ийн өндөр түвшинг харуулж байна.40
Полимерээс үүдэлтэй эдгэрэлт удааширч, ST-ийн эрсдэлтэй холбоотой байж болзошгүй сөрөг нөлөөллийг харгалзан үзвэл биошингээх чадвартай полимерүүд нь DES-ийн ашиг тусыг санал болгодог бөгөөд полимерийн тогтвортой байдлын талаарх удаан хугацааны санаа зовнилоос зайлсхийдэг. Өнөөдрийг хүртэл биошингээх боломжтой өөр өөр системүүдийг баталсан (жишээ нь Nobori болон Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES) боловч тэдгээрийн урт хугацааны үр дүнг дэмжих ном зохиол хязгаарлагдмал байна.41
Био шингээгч материалууд нь уян хатан ухралтыг авч үзэхэд механик дэмжлэг үзүүлэх, одоо байгаа металл тулгууруудтай холбоотой урт хугацааны эрсдлийг бууруулах онолын давуу талтай. Шинэ технологиуд нь сүүн хүчлийн суурьтай полимер (поли-l-сүүн хүчил [PLLA])-ийг хөгжүүлэхэд хүргэсэн боловч олон стент системүүд хөгжиж байгаа боловч эмийн элюци ба задралын кинетикийн хоорондох хамгийн тохиромжтой тэнцвэрийг тодорхойлох нь бэрхшээлтэй хэвээр байна. ABSORB туршилт нь эверолимус элюцитэй PLLA стентүүдийн аюулгүй байдал, үр нөлөөг харуулсан.43 Хоёр дахь үеийн Absorb стентийн хувилбар нь өмнөх хувилбараас сайжирсан бөгөөд 2 жилийн сайн хяналттай байсан.44 Absorb стентийг Xience Prime стенттэй харьцуулсан анхны санамсаргүй туршилт болох ABSORB II туршилт нь цаашид нэмэлт мэдээлэл өгөх ёстой бөгөөд анхны боломжтой үр дүнгүүд нь ирээдүйтэй байна.45 Гэсэн хэдий ч титэм судасны гэмтлийн хамгийн тохиромжтой орчин, оновчтой суулгацын техник, аюулгүй байдлын профайлыг илүү сайн тодруулах шаардлагатай байна.
BMS болон DES-ийн аль алиных нь тромбоз нь эмнэлзүйн үр дүн муутай байдаг. DES суулгац хийлгэсэн өвчтөнүүдийн бүртгэлд47 ST тохиолдлын 24% нь нас баралт, 60% нь үхлийн бус миокардийн шигдээс, 7% нь тогтворгүй angina-аас үүдэлтэй байдаг. Яаралтай ST-ийн үед PCI нь ихэвчлэн оновчтой бус байдаг бөгөөд тохиолдлын 12% нь дахилттай байдаг.48
Дэвшилтэт ST нь эмнэлзүйн сөрөг үр дагавартай байж болзошгүй. BASKET-LATE судалгаанд стент байрлуулснаас хойш 6-18 сарын дараа зүрхний эндэгдэл болон үхлийн бус MI-ийн түвшин DES бүлэгт BMS бүлэгтэй харьцуулахад өндөр байсан (тус тус 4.9% ба 1.3%).20 5261 өвчтөнийг SES, PES эсвэл BMS-д санамсаргүй байдлаар хуваарилсан есөн туршилтын мета-шинжилгээнд 4 жилийн хяналтын үед SES (0.6% vs 0%, p=0.025) болон PES (0.7%) нь BMS-тэй харьцуулахад маш хожуу ST-ийн тохиолдлыг 0.2%, p=0.028-аар нэмэгдүүлсэн болохыг мэдээлсэн.49 Үүний эсрэгээр, 5108 өвчтөнийг хамруулсан мета-шинжилгээнд21 BMS-тэй харьцуулахад SES-тэй нас баралт эсвэл MI-ийн 60%-иар харьцангуй нэмэгдсэн (p=0.03), харин PES нь 15%-иар мэдэгдэхүйц бус өсөлттэй холбоотой байв (9 сараас 3 жил хүртэлх хяналтын хугацаа).
Олон тооны бүртгэл, санамсаргүй туршилт, мета-анализууд нь BMS болон DES суулгацын дараах ST-ийн харьцангуй эрсдэлийг судалж, зөрчилтэй үр дүнг мэдээлсэн. BMS эсвэл DES хүлээн авсан 6,906 өвчтөний бүртгэлд 1 жилийн хяналтын хугацаанд эмнэлзүйн үр дүн эсвэл ST-ийн түвшинд ялгаа байгаагүй.48 8,146 өвчтөний өөр нэг бүртгэлд BMS-тэй харьцуулахад ST-ийн тогтвортой илүүдэл үүсэх эрсдэл жилд 0.6% байсан.49 SES эсвэл PES-ийг BMS-тэй харьцуулсан туршилтуудын мета-анализ нь BMS-тэй харьцуулахад эхний үеийн DES-тэй нас баралт болон MI-ийн эрсдэл нэмэгдсэнийг харуулсан бөгөөд SES эсвэл SES-д санамсаргүй байдлаар сонгогдсон 4,545 өвчтөний өөр нэг мета-анализ нь 4 жилийн хяналтын хугацаанд PES болон BMS-ийн хооронд ST-ийн тохиолдлын хувьд ялгаа байгаагүй.50 Бусад бодит судалгаанууд нь DAPT-ийг зогсоосны дараа эхний үеийн DES хүлээн авсан өвчтөнүүдэд дэвшилтэт ST болон MI-ийн эрсдэл нэмэгдсэнийг харуулсан.51
Зөрчилтэй нотолгоог харгалзан үзвэл хэд хэдэн нэгдсэн шинжилгээ болон мета-шинжилгээгээр эхний үеийн DES болон BMS нь нас баралт эсвэл миокардийн шигдээс болох эрсдэлд мэдэгдэхүйц ялгаагүй боловч SES болон PES нь BMS-тэй харьцуулахад маш хүнд хэлбэрийн ST-ийн эрсдэл өндөр байгааг тогтоосон. Боломжтой нотолгоог хянахын тулд АНУ-ын Хүнс, Эмийн Захиргаа (FDA) шинжээчдийн бүрэлдэхүүнийг53 томилсон бөгөөд уг зөвлөл нь эхний үеийн DES нь шошгон дээрх заалтуудад үр дүнтэй бөгөөд маш хүнд хэлбэрийн ST-ийн эрсдэл бага боловч бага байгааг хүлээн зөвшөөрсөн мэдэгдэл гаргасан. Энэ нь мэдэгдэхүйц өсөлт юм. Үүний үр дүнд FDA болон холбоо нь DAPT-ийн хугацааг 1 жил хүртэл сунгах санал болгож байгаа боловч энэ мэдэгдлийг дэмжих мэдээлэл бага байна.
Өмнө дурдсанчлан, дэвшилтэт дизайны онцлогтой хоёр дахь үеийн DES-ийг боловсруулсан. CoCr-EES нь хамгийн өргөн хүрээтэй клиник судалгаанд хамрагдсан. Бабер болон бусад54-ийн 17,101 өвчтөнийг хамруулсан мета-анализад CoCr-EES нь 21 сарын дараа PES, SES, ZES-тэй харьцуулахад тодорхой/магадлалтай ST болон MI-г мэдэгдэхүйц бууруулсан. Эцэст нь Палмерини болон бусад 16,775 өвчтөний мета-анализад CoCr-EES нь бусад нэгтгэсэн DES-тэй харьцуулахад эрт, хожуу, 1 болон 2 жилийн тодорхой ST-тэй мэдэгдэхүйц бага байгааг харуулсан.55 Бодит ертөнцийн судалгаагаар эхний үеийн DES-тэй харьцуулахад CoCr-EES-тэй ST-ийн эрсдэл буурсан болохыг харуулсан.56
RESOLUTE-AC болон TWENTE туршилтуудад Re-ZES-ийг CoCr-EES-тэй харьцуулсан.33,57 Хоёр стентийн хооронд нас баралт, миокардийн шигдээс эсвэл тодорхой ST-ийн тохиолдлын хувьд мэдэгдэхүйц ялгаа байгаагүй.
49 удаагийн рандомизацитай 50,844 өвчтөний сүлжээний мета-анализад 58CoCr-EES нь BMS-ээс тодорхой ST-ийн тохиолдол мэдэгдэхүйц бага байсан бөгөөд энэ үр дүн нь бусад DES-д ажиглагдаагүй; бууралт нь зөвхөн чухал эрт болон 30 хоногт (магадлалын харьцаа [OR] 0.21, 95% итгэлийн интервал [CI] 0.11-0.42) төдийгүй 1 жил (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) болон 2 жил (OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69) байсан. PES, SES, ZES-тэй харьцуулахад CoCr-EES нь 1 жилийн хугацаанд ST-ийн тохиолдол бага байсан.
Эрт үеийн ST нь янз бүрийн хүчин зүйлтэй холбоотой байдаг. Үндсэн товрууны морфологи болон тромбусын ачаалал нь PCI-ийн дараах үр дүнд нөлөөлдөг бололтой; 59 Үхрийн гол (NC) пролапс, стентийн уртын дунд хэсгийн урагдал, үлдэгдэл ирмэгтэй хоёрдогч задрал, эсвэл ирмэгийн мэдэгдэхүйц нарийсалтаас болж тулгуурын гүн нэвчилт. Хамгийн тохиромжтой стент, дутуу наалдсан, дутуу тэлэгдсэн60. Ялтас ялгаруулах эмийн эмчилгээний дэглэм нь эрт үеийн ST-ийн тохиолдлуудад мэдэгдэхүйц нөлөөлдөггүй: BMS-ийг DES-тэй харьцуулсан санамсаргүй туршилтаар DAPT-ийн үед цочмог болон цочмог бус ST-ийн тохиолдол. Тэнцүү нь ижил төстэй байсан (<1%).61 Тиймээс эрт үеийн ST нь голчлон үндсэн эмчилгээний гэмтэл болон мэс заслын хүчин зүйлүүдтэй холбоотой бололтой.
Өнөөдөр ST-ийн хожуу/маш хожуу үеийн эмчилгээнд онцгой анхаарал хандуулж байна. Хэрэв процедурын болон техникийн хүчин зүйлс нь цочмог болон цочмог бус ST-ийн хөгжилд гол үүрэг гүйцэтгэдэг бол тромботик үйл явдлын хойшлогдсон механизм нь илүү төвөгтэй мэт санагдаж байна. Өвчтөний зарим шинж чанар нь даамжирсан болон маш даамжирсан ST-ийн эрсдэлт хүчин зүйл байж болно гэж үзсэн: чихрийн шижин, анхны мэс заслын үеэр ACS, бөөрний дутагдал, хөгшрөлт, гадагшлуулах фракц буурах, анхны мэс заслын дараа 30 хоногийн дотор зүрхний томоохон сөрөг үйл явдлууд. BMS болон DES-ийн хувьд жижиг судасны хэмжээ, салаалалт, олон судасны өвчин, шохойжилт, бүрэн бөглөрөл, урт стент зэрэг процедурын хувьсагч нь даамжирсан ST-ийн эрсдэлтэй холбоотой байдаг.62,63 Ялтас ялтас ялгаруулах эмчилгээнд хангалтгүй хариу үйлдэл үзүүлэх нь даамжирсан DES тромбозын гол эрсдэлт хүчин зүйл юм 51. Энэ хариу үйлдэл нь өвчтөний эм уухгүй байх, тунг дутуу хэрэглэх, эмийн харилцан үйлчлэл, эмийн хариу урвалд нөлөөлдөг хавсарсан өвчин, рецепторын түвшинд генетикийн полиморфизм (ялангуяа клопидогрелийн эсэргүүцэл), бусад ялтас ялтас идэвхжих замын зохицуулалт нэмэгдсэнтэй холбоотой байж болно. Стент доторх неоатеросклерозыг чухал механизм гэж үздэг. ST64-ийн хожуу үеийн стентийн дутагдлын үед ("Стент доторх неоатеросклероз" хэсэг). Бүрэн бус эндотел нь тромбозтой судасны хана болон стентийн тулгуурыг цусны урсгалаас тусгаарлаж, тромботик болон судас тэлэх бодисыг ялгаруулдаг. DES нь судасны ханыг пролифератив эсрэг эм болон эмийг шингээдэг платформд өртүүлдэг бөгөөд эндотелийн эдгэрэлт болон үйл ажиллагаанд ялгаатай нөлөө үзүүлдэг бөгөөд хожуу үеийн тромбоз үүсэх эрсдэлтэй байдаг.65 Эмгэг судлалын судалгаагаар эхний үеийн DES-ийн бат бөх полимерүүд нь архаг үрэвсэл, фибриний архаг тунадасжилт, эндотелийн муу эдгэрэлт, улмаар тромбозын эрсдэл нэмэгдэхэд нөлөөлдөг болохыг харуулж байна.3 DES-ийн хожуу үеийн хэт мэдрэгшил нь ST-д хүргэдэг өөр нэг механизм юм шиг байна. Вирмани нар66 нас баралтын дараах ST-ийн олдворуудыг мэдээлсэн бөгөөд энэ нь Т лимфоцит ба эозинофилээс бүрдсэн орон нутгийн хэт мэдрэгшлийн урвал бүхий стентийн сегментэд аневризмын тэлэлтийг харуулсан; Эдгээр олдворууд нь задрахгүй полимерүүдийн нөлөөг тусгаж болно.67 Стентийн гажиг нь стентийн оновчтой бус тэлэлтээс үүдэлтэй эсвэл PCI-ийн дараа хэдэн сарын дараа тохиолдож болно. Процедурын гажиг нь цочмог болон цочмог бус ST-ийн эрсдэлт хүчин зүйл боловч стентийн олдмол гажигийн эмнэлзүйн ач холбогдол нь артерийн түрэмгий өөрчлөлт эсвэл эмийн нөлөөгөөр эдгэрэлт удааширснаас хамаарч болох боловч түүний эмнэлзүйн ач холбогдол нь маргаантай юм.68
Хоёр дахь үеийн DES-ийн хамгаалалтын нөлөөнд илүү хурдан бөгөөд бүрэн бүтэн эндотелжилт, мөн стентийн хайлш болон бүтэц, тулгуурын зузаан, полимер шинж чанар, пролифератив эсрэг эмийн төрөл, тун, кинетикийн ялгаа орно.
CoCr-EES-тэй харьцуулахад нимгэн (81 µm) кобальт-хромын стент тулгуур, тромботик эсрэг фторполимер, бага полимер, эмийн ачаалал нь ST-ийн тохиолдол бага байхад нөлөөлдөг. Туршилтын судалгаагаар фторполимер бүрсэн стентүүдийн тромбоз болон ялтас хуримтлал нь нүцгэн металл стентүүдээс хамаагүй бага байгааг харуулсан.69 Бусад хоёр дахь үеийн DES нь ижил төстэй шинж чанартай эсэх нь цаашид судлах шаардлагатай.
Титэм судасны стент нь уламжлалт арьсаар дамжин өнгөрөх титэм судасны ангиопластик (PTCA)-тай харьцуулахад титэм судасны мэс заслын амжилтын түвшинг сайжруулдаг бөгөөд энэ нь механик хүндрэл (судасны бөглөрөл, задрал гэх мэт) болон рестенозын өндөр түвшинтэй (тохиолдлын 40%-50%) байдаг. 1990-ээд оны сүүлч гэхэд PCI-ийн бараг 70% нь BMS суулгацаар хийгдсэн.70
Гэсэн хэдий ч технологи, техник, эмчилгээний дэвшил гарсан ч BMS суулгацын дараа рестеноз үүсэх эрсдэл ойролцоогоор 20% байдаг бөгөөд тодорхой дэд бүлгүүдэд >40% байдаг.71 Ерөнхийдөө клиник судалгаагаар уламжлалт PTCA-тай ажиглагдсантай төстэй BMS суулгацын дараа рестеноз нь 3-6 сарын хугацаанд оргил үедээ хүрч, 1 жилийн дараа арилдаг болохыг харуулсан.72
DES нь ISR-ийн тохиолдлыг цаашид бууруулдаг73 боловч энэ бууралт нь ангиографи болон эмнэлзүйн нөхцөл байдлаас хамаарна. DES дээрх полимер бүрхүүл нь үрэвслийн эсрэг болон үржлийн эсрэг бодисуудыг ялгаруулж, неоинтима үүсэхийг дарангуйлж, судасны нөхөн сэргээх үйл явцыг хэдэн сараас хэдэн жилээр хойшлуулдаг.74 DES суулгацын дараа удаан хугацааны хяналтан дор неоинтимал өсөлтийг "хожуу гүйцэх" гэгддэг үзэгдэл болох клиник болон гистологийн судалгаанд ажиглагдсан.75
PCI-ийн үед судасны гэмтэл нь харьцангуй богино хугацаанд (долоо хоногоос хэдэн сар хүртэл) үрэвсэл, нөхөн сэргээх нарийн төвөгтэй үйл явцыг бий болгодог бөгөөд энэ нь эндотелизаци болон неоинтимал бүрхүүлд хүргэдэг. Гистопатологийн ажиглалтын дагуу стент суулгасны дараах неоинтимал гиперплази (BMS ба DES) нь голчлон протеогликанаар баялаг эсийн гаднах матриц дахь пролифератив гөлгөр булчингийн эсүүдээс бүрддэг.70
Тиймээс неоинтимал гиперплази нь гөлгөр булчингийн эсийн үржил болон эсийн гаднах матриц үүсэхийг өдөөдөг эсүүдээс гадна бүлэгнэлтийн болон үрэвслийн хүчин зүйлсийг хамарсан нөхөн сэргээх үйл явцыг илэрхийлдэг. PCI-ийн дараа шууд ялтас эсүүд болон фибрин нь судасны хананд хуримтлагдаж, эсийн наалдацын молекулуудын цувралаар лейкоцитуудыг цуглуулдаг. Өнхрөх лейкоцитууд нь лейкоцитын интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) болон ялтас эсийн гликопротеин Ibα 53 эсвэл ялтас эсийн гликопротеин IIb/IIIa-тай холбогдсон фибриногенийн харилцан үйлчлэлээр наалдсан ялтас эсүүдэд наалддаг.76,77
Шинээр гарч ирж буй мэдээллээс харахад чөмөгний гаралтай өвөг эсүүд судасны хариу урвал болон нөхөн сэргээх үйл явцад оролцдог. Ясны чөмөгөөс захын цусанд EPC-г дайчлах нь эндотелийн нөхөн төлжилт болон төрсний дараах неоваскуляржилтыг дэмждэг. Ясны чөмөгний гөлгөр булчингийн өвөг эсүүд (SMPC) судасны гэмтлийн хэсэгт шилжиж, неоинтимал үржилд хүргэдэг бололтой.78 Өмнө нь CD34-эерэг эсүүдийг EPC-ийн тогтмол популяци гэж үздэг байсан; цаашдын судалгаагаар CD34 гадаргуугийн антиген нь ялгараагүй чөмөгний үүдэл эсийг EPC болон SMPC болгон ялгах чадвартайгаар таньдаг болохыг харуулсан. CD34-эерэг эсүүдийг EPC эсвэл SMPC удам руу шилжүүлэх нь орон нутгийн орчноос хамаардаг; ишемийн нөхцөл байдал нь дахин эндотелжилтийг дэмжихийн тулд EPC фенотип рүү ялгаварлан гадуурхалтыг өдөөдөг бол үрэвслийн нөхцөл байдал нь неоинтимал үржлийг дэмжихийн тулд SMPC фенотип рүү ялгаварлан гадуурхалтыг өдөөдөг.79
Чихрийн шижин нь BMS суулгацын дараа ISR-ийн эрсдлийг 30%–50% -иар нэмэгдүүлдэг80 бөгөөд чихрийн шижингүй өвчтөнүүдтэй харьцуулахад чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд рестенозын тохиолдол өндөр байсан нь DES эрин үед ч мөн хадгалагдан үлдсэн. Энэхүү ажиглалтын үндэс суурь болсон механизмууд нь олон хүчин зүйлтэй байх магадлалтай бөгөөд бие даан нэмэгдүүлдэг системийн (жишээлбэл, үрэвслийн хариу урвалын хувьсах чанар) болон анатомийн (жишээлбэл, жижиг диаметртэй судаснууд, урт гэмтэл, тархмал өвчин гэх мэт) хүчин зүйлсийг хамардаг. ISR-ийн эрсдэл.70
Судасны диаметр болон гэмтлийн урт нь ISR-ийн тохиолдлыг бие даан өөрчилсөн бөгөөд жижиг диаметртэй/урт гэмтэл нь том диаметртэй/богино гэмтэлтэй харьцуулахад рестенозын түвшинг мэдэгдэхүйц нэмэгдүүлдэг.71
Эхний үеийн стент платформууд нь нимгэн тулгууртай хоёр дахь үеийн стент платформуудтай харьцуулахад илүү зузаан стент тулгуур болон ISR-ийн түвшин өндөр байсан.
Үүнээс гадна, рестенозын тохиолдол нь стентийн урттай холбоотой байсан бөгөөд стентийн урт >35 мм нь <20 мм-ээс бараг хоёр дахин урт байв. Стентийн хамгийн бага хөндийн эцсийн диаметр нь бас чухал үүрэг гүйцэтгэсэн: хамгийн бага хөндийн эцсийн диаметр бага байх нь рестенозын эрсдэлийг мэдэгдэхүйц нэмэгдүүлдэг болохыг урьдчилан таамаглаж байсан.81,82
Уламжлал ёсоор BMS суулгасны дараах интимал гиперплази нь тогтвортой гэж тооцогддог бөгөөд 6 сараас 1 жилийн хооронд эрт оргил үе тохиолдож, дараа нь хожуу тайван үе ирдэг. Интимал өсөлтийн эрт оргил үеийг өмнө нь мэдээлсэн бөгөөд дараа нь стент суулгаснаас хойш хэдэн жилийн дараа люмен томорч, интимал регресс үүсдэг;71 гөлгөр булчингийн эсийн боловсорч гүйцэх, эсийн гаднах матриц дахь өөрчлөлтийг неоинтимал регрессийн хожуу үеийн механизм гэж үзсэн.83 Гэсэн хэдий ч урт хугацааны урт хугацааны хяналттай судалгаагаар BMS байрлуулсны дараа гурван фазын хариу урвал үзүүлж, эрт үеийн рестеноз, завсрын регресс, хожуу үеийн люмен рестеноз илэрдэг болохыг харуулсан.84
DES эрин үед амьтны загварт SES эсвэл PES суулгасны дараа неоинтимал өсөлтийн хожуу үеийг анх харуулсан.85 Хэд хэдэн IVUS судалгаагаар SES эсвэл PES суулгасны дараа интимал өсөлт эрт суларч, дараа нь цаг хугацааны явцад хожуу гүйцэж байгааг харуулсан бөгөөд энэ нь үрэвслийн процесс үргэлжилж байгаатай холбоотой байж болох юм.86
Уламжлал ёсоор ISR-тэй холбоотой "тогтвортой байдал"-ыг үл харгалзан BMS ISR өвчтөнүүдийн гуравны нэг орчимд ACS үүсдэг.
Архаг үрэвсэл болон/эсвэл эндотелийн дутагдал нь BMS болон DES (голдуу эхний үеийн DES) доторх дэвшилтэт неоатеросклерозыг өдөөдөг гэсэн нотолгоо нэмэгдэж байгаа бөгөөд энэ нь дэвшилтэт ISR эсвэл дэвшилтэт ST-ийн чухал механизм байж болох юм. Иноуэ нар 87 нь Палмаз-Шатцын титэм судасны стент суулгасны дараа задлан шинжилгээний дээжээс авсан гистологийн олдворуудыг мэдээлсэн бөгөөд энэ нь стентийн эргэн тойрон дахь үрэвсэл нь стент доторх шинэ удаан атеросклерозын өөрчлөлтийг хурдасгаж болохыг харуулж байна. Бусад судалгаанууд10 нь BMS доторх стеноз эд нь 5 жилийн хугацаанд шинээр гарч ирж буй атеросклерозоос бүрддэг бөгөөд стентийн эргэн тойрон дахь үрэвсэлтэй эсвэл үрэвсэлгүй болохыг харуулсан; ACS тохиолдлын дээжүүд нь төрөлхийн титэм артерийн ердийн эмзэг товрууг харуулж байна. Хөөсөрсөн макрофаг болон холестерины талстуудтай блокийн гистологийн морфологи. Үүнээс гадна, BMS болон DES-ийг харьцуулахдаа шинэ атеросклероз үүсэх хугацаанд мэдэгдэхүйц ялгаа ажиглагдсан.11,12 Хөөсөрсөн макрофагийн нэвчилт дэх хамгийн эртний атеросклерозын өөрчлөлтүүд нь SES суулгаснаас хойш 4 сарын дараа эхэлсэн бол BMS-ийн гэмтэлд ижил өөрчлөлтүүд 2 жилийн дараа гарч, 4 жил хүртэл ховор олдвор хэвээр байв. Цаашилбал, нимгэн тагтай фиброатеросклероз (TCFA) эсвэл дотрын урагдал зэрэг тогтворгүй гэмтэлд DES стент тавих нь BMS-тэй харьцуулахад үүсэх хугацаа богино байдаг. Тиймээс неоатеросклероз нь BMS-тэй харьцуулахад илүү түгээмэл бөгөөд эхний үеийн DES-д эрт тохиолддог бөгөөд энэ нь өөр эмгэг жамтай холбоотой байж болох юм.
Хоёр дахь үеийн DES буюу DES-ийн хөгжилд үзүүлэх нөлөөг судлах шаардлагатай хэвээр байна; хоёр дахь үеийн DES-ийн зарим ажиглалтууд88 үрэвсэл бага байгааг харуулж байгаа ч неоатеросклерозын тохиолдол эхний үеийнхтэй төстэй боловч цаашид судалгаа хийх шаардлагатай хэвээр байна.