Javascript ayeuna ditumpurkeun dina panyungsi anjeun. Sababaraha fitur dina halaman wéb ieu moal tiasa dianggo nalika javascript ditumpurkeun.
Daftar nganggo data khusus anjeun sareng obat khusus anu dipikaresep teras kami bakal cocogkeun inpormasi anu anjeun pasihan sareng artikel dina database kami anu lengkep sareng langsung ngirim salinan PDF ka anjeun via email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Departemen Kardiologi, Universitas Katolik Jantung Suci Roma, Italia Abstrak: Stents Drug-Eluting (DES) ngaminimalkeun watesan stent logam bulistir (BMS) saatos intervensi koroner perkutan. Nanging, sanaos diwanohkeun DES generasi kadua sigana parantos ngirangan fénoména ieu dibandingkeun sareng DES generasi kahiji, perhatian serius tetep aya ngeunaan kamungkinan komplikasi telat tina implantasi stent, sapertos trombosis stent (ST) sareng réseksi stent. Stenosis (ISR). ST mangrupikeun kajadian anu berpotensi bencana anu parantos dikirangan sacara signifikan ngalangkungan stenting anu dioptimalkeun, desain stent anyar, sareng terapi antiplatelet ganda. Mékanisme anu pasti anu ngajelaskeun kajadianana masih ditalungtik, sareng memang, sababaraha faktor anu tanggung jawab. ISR dina BMS sateuacanna dianggap kaayaan ajeg kalayan puncak awal hiperplasia intimal (dina 6 bulan) dituturkeun ku periode regresi langkung ti 1 taun. Sabalikna, duanana studi klinis sareng histologis DES nunjukkeun bukti pertumbuhan neointimal anu terus-terusan salami tindak lanjut jangka panjang, fenomena anu dikenal salaku fenomena "late catch-up". Persepsi yén ISR mangrupikeun kaayaan klinis anu relatif jinak nembe ditantang ku bukti yén pasien anu ngagaduhan ISR tiasa ngembangkeun sindrom koroner akut. Pencitraan intrakoroner mangrupikeun téknik invasif anu tiasa ngaidentipikasi plak aterosklerotik stent sareng fitur penyembuhan pembuluh pasca-stent; Ieu sering dianggo pikeun ngalengkepan angiografi koronér diagnostik sareng ngadorong prosedur intervensi. Tomografi koherensi optik intrakoroner ayeuna dianggap téknik pencitraan anu paling canggih. Dibandingkeun sareng ultrasound intravaskular, éta nyayogikeun résolusi anu langkung saé (sahenteuna >10 kali), ngamungkinkeun karakterisasi anu lengkep ngeunaan struktur permukaan témbok pembuluh darah. Panilitian pencitraan "In vivo" anu saluyu sareng panemuan histologis nunjukkeun yén peradangan kronis sareng / atanapi disfungsi endotel tiasa nyababkeun neo-aterosklerosis tahap akhir dina BMS sareng DES. Ku alatan éta, neo-aterosklerosis parantos janten tersangka utama dina patogenesis kagagalan stent akhir. Kecap konci: stent koronér, trombosis stent, restenosis, neoatherosclerosis
Intervensi koroner perkutan (PCI) kalayan implantasi stent mangrupikeun prosedur anu paling seueur dianggo pikeun pengobatan panyakit arteri koroner simtomatik, sareng téknik ieu terus mekar.1 Sanaos stent anu ngaluarkeun ubar (DES) ngaminimalkeun watesan stent bare-metal (BMS), komplikasi telat sapertos trombosis stent (ST) sareng restenosis in-stent (ISR) tiasa kajantenan kalayan implantasi stent. , perhatian anu serius tetep aya.2-5
Upami ST mangrupikeun kajadian anu berpotensi bencana, pangakuan yén ISR mangrupikeun panyakit anu relatif jinak nembe ditantang ku bukti sindrom koroner akut (ACS) dina pasien ISR.4
Ayeuna, tomografi koherensi optik intrakoroner (OCT)6-9 dianggap téknik pencitraan anu paling canggih ayeuna, nawiskeun résolusi anu langkung saé tibatan ultrasound intravaskular (IVUS). "Studi pencitraan in vivo",10-12 anu saluyu sareng panemuan histologis, nunjukkeun mékanisme "anyar" tina réspon vaskular saatos implantasi stent, kalayan "neoatherosclerosis" de novo dina BMS sareng DES.
Dina taun 1964, Charles Theodore Dotter sareng Melvin P Judkins ngajelaskeun angioplasti anu munggaran. Dina taun 1978, Andreas Gruntzig ngalaksanakeun angioplasti balon anu munggaran (angioplasti balon anu biasa); éta mangrupikeun perlakuan révolusionér tapi ngagaduhan kakurangan tina panutupan pembuluh darah akut sareng restenosis.13 Ieu ngadorong kapanggihna stent koronér: Puel sareng Sigwart masang stent koronér anu munggaran dina taun 1986, nyayogikeun stent pikeun nyegah panutupan pembuluh darah akut sareng retraksi sistolik telat.14 Sanaos stent awal ieu nyegah panutupan pembuluh darah anu dadakan, éta nyababkeun karusakan endotel anu parah sareng peradangan. Engkéna, dua uji coba penting, Uji Coba Stent Belgia-Walanda 15 sareng Studi Restenosis Stent 16, ngadukung kaamanan stent kalayan terapi antiplatelet ganda (DAPT) sareng / atanapi téknik panyebaran anu pas.17,18 Saatos uji coba ieu, aya paningkatan anu signifikan dina jumlah PCI anu dilakukeun.
Nanging, masalah hiperplasia neointimal in-stent iatrogenik saatos panempatan BMS gancang diidentipikasi, ngahasilkeun ISR dina 20%–30% tina lési anu dirawat. Dina taun 2001, DES diwanohkeun19 pikeun ngaminimalkeun kabutuhan restenosis sareng reintervensi. DES parantos ningkatkeun kapercayaan diri ahli jantung, ngamungkinkeun beuki seueur lési kompléks anu diubaran anu sateuacanna dianggap direngsekeun ku cangkok bypass arteri koroner. Dina taun 2005, 80%–90% tina sadaya PCI dibarengan ku DES.
Sagala hal miboga kakuranganna, sareng ti saprak 2005, kahariwang ngeunaan kaamanan DES "generasi kahiji" parantos ningkat, sareng stent generasi énggal sapertos 20,21 parantos dikembangkeun sareng diwanohkeun.22 Ti saprak harita, usaha pikeun ningkatkeun kinerja stent parantos ningkat gancang, sareng téknologi énggal anu ngajentul teras-terasan kapanggih sareng dibawa ka pasar gancang.
BMS nyaéta tabung kawat ipis anu dijieun tina bolong. Saatos pangalaman munggaran nganggo dudukan "Tembok", dudukan Gianturco-Roubin sareng dudukan Palmaz-Schatz, seueur BMS anu béda ayeuna sayogi.
Aya tilu desain anu béda: koil, bolong tubular, sareng tabung berlubang. Desain koil nampilkeun kawat logam atanapi lambaran anu dibentuk kana bentuk koil bunderan; desain bolong tubular nampilkeun kawat anu dibungkus babarengan dina bolong pikeun ngabentuk tabung; desain tabung berlubang diwangun ku tabung logam anu dipotong laser. Alat-alat ieu rupa-rupa dina komposisi (stainless steel, nichrome, kobalt chrome), desain struktural (pola sareng lébar strut anu béda, diaméter sareng panjang, kakuatan radial, radiopacity) sareng sistem pangiriman (ngalegaan diri atanapi tiasa dilegaan balon).
Sacara umum, BMS anyar diwangun ku campuran kobalt-kromium, anu ngahasilkeun strut anu langkung ipis kalayan kamampuan navigasi anu langkung saé, ngajaga kakuatan mékanis.
Éta diwangun ku platform stent logam (biasana stainless steel) sareng dilapis ku polimér anu ngaleungitkeun terapi anti-proliferatif sareng/atanapi anti-radang.
Sirolimus (ogé katelah rapamycin) mimitina dirancang salaku agén antijamur. Mékanisme aksina asalna tina ngahalangan kamajuan siklus sél ku cara ngahalangan transisi tina fase G1 ka fase S sareng ngahalangan formasi neointima. Dina taun 2001, pangalaman "first-in-human" sareng SES nunjukkeun hasil anu ngajangjikeun, anu ngarah kana pamekaran stent Cypher.23 Uji coba ageung nunjukkeun khasiatna dina nyegah ISR. dua puluh opat
Paclitaxel mimitina disatujuan pikeun kanker ovarium, tapi sipat sitostatikna anu kuat — ubar ieu ngastabilkeun mikrotubulus nalika mitosis, nyababkeun eureun siklus sél sareng ngahalangan formasi neointimal — ngajantenkeun éta sanyawa pikeun Taxus Express PES. Uji coba TAXUS V sareng VI nunjukkeun khasiat jangka panjang PES dina panyakit arteri koroner anu résiko tinggi sareng kompléks.25,26 TAXUS Liberté salajengna nampilkeun platform stainless steel pikeun pangiriman anu langkung gampang.
Bukti anu konklusif tina dua ulasan sistematis sareng meta-analisis nunjukkeun yén SES gaduh kaunggulan tibatan PES kusabab tingkat ISR sareng revaskularisasi pembuluh target (TVR) anu langkung handap, ogé tren nuju ningkatna infark miokard akut (AMI) dina kohort PES. 27,28
Alat generasi kadua ngagaduhan ketebalan strut anu langkung handap, kalenturan/kapabilitas pangiriman anu langkung saé, profil biokompatibilitas polimér/élusi ubar anu langkung saé, sareng kinétika re-endotelisasi anu saé pisan. Dina prakték kontemporer, éta mangrupikeun desain DES anu paling canggih sareng stent koroner utama anu diimplan sacara global.
Taxus Elements mangrupikeun kamajuan salajengna kalayan polimér unik anu dirancang pikeun maksimalkeun pelepasan awal sareng sistem strut platinum-kromium énggal anu nyayogikeun strut anu langkung ipis sareng radiopasitas anu ditingkatkeun. Uji coba PERSEUS 29 nyatet hasil anu sami antara Element sareng Taxus Express dugi ka 12 bulan. Nanging, uji coba anu ngabandingkeun unsur yew sareng DES generasi kadua anu sanés kirang.
Stent zotarolimus-eluting (ZES) Endeavor dumasar kana platform stent kobalt-kromium anu langkung kuat kalayan kalenturan anu langkung luhur sareng ukuran strut stent anu langkung alit. Zotarolimus mangrupikeun analog sirolimus kalayan épék imunosupresif anu sami tapi ningkatkeun lipofilisitas pikeun ningkatkeun lokalisasi témbok pembuluh darah. ZES nganggo palapis polimér fosforilkolin anyar anu dirancang pikeun maksimalkeun biokompatibilitas sareng ngaminimalkeun peradangan. Kaseueuran ubar diélusi salami fase tatu awal, dituturkeun ku perbaikan arteri. Saatos uji coba ENDEAVOR anu munggaran, uji coba ENDEAVOR III salajengna ngabandingkeun ZES sareng SES, anu nunjukkeun leungitna lumen telat sareng ISR anu langkung ageung tapi langkung sakedik kajadian kardiovaskular utama (MACE) tibatan SES.30 Uji coba ENDEAVOR IV, anu ngabandingkeun ZES sareng PES, deui mendakan insiden ISR anu langkung luhur, tapi insiden AMI anu langkung handap, sigana tina ST anu maju pisan dina grup ZES.31 Nanging, uji coba PROTECT gagal nunjukkeun bédana dina tingkat ST antara stent Endeavor sareng Cypher.32
Endeavor Resolute nyaéta vérsi anu ditingkatkeun tina stent Endeavor kalayan polimér tilu lapisan anyar. Resolute Integrity anu langkung énggal (kadang disebut DES generasi katilu) dumasar kana platform anyar kalayan kamampuan pangiriman anu langkung luhur (platform Integrity BMS), sareng polimér tilu lapisan anu langkung biokompatibel, tiasa ngirangan réspon radang awal sareng ngaluarkeun kaseueuran ubar salami 60 dinten ka hareup. Uji coba anu ngabandingkeun Resolute sareng Xience V (stent everolimus-eluting [EES]) nunjukkeun henteuna inferioritas sistem Resolute dina hal maot sareng kagagalan lési target.33,34
Everolimus, turunan sirolimus, ogé mangrupikeun inhibitor siklus sél anu dianggo dina pamekaran Xience (platform Multi-link Vision BMS) / Promus (platform Platinum Chromium) EES. Uji coba SPIRIT 35-37 nunjukkeun kinerja anu ningkat sareng ngirangan MACE sareng Xience V dibandingkeun sareng PES, sedengkeun uji coba EXCELLENT nunjukkeun yén EES henteu langkung handap tibatan SES dina ngirangan leungitna telat dina 9 bulan sareng kajadian klinis dina 12 bulan.38 Pamungkas, stent Xience nunjukkeun kaunggulan tibatan BMS dina setting infark miokard élévasi segmen ST (MI).39
EPC mangrupikeun bagian tina sél anu sirkulasi anu kalibet dina homeostasis vaskular sareng perbaikan endotel. Peningkatan EPC di tempat tatu vaskular bakal ngamajukeun re-endotelisasi awal, anu berpotensi ngirangan résiko ST. Usaha munggaran biologi EPC dina widang desain stent nyaéta stent Genous anu dilapis antibodi CD34, anu sanggup ngabeungkeut EPC anu sirkulasi ngalangkungan spidol hematopoietikna pikeun ningkatkeun re-endotelisasi. Sanaos panilitian awal nyenangkeun, bukti anyar nunjukkeun tingkat TVR anu luhur.40
Nginget pangaruh anu poténsial ngabahayakeun tina penyembuhan anu telat anu diinduksi ku polimér, anu aya hubunganana sareng résiko ST, polimér bioabsorbable nawiskeun kauntungan DES, nyingkahan kahariwang anu lami ngeunaan persistensi polimér. Nepi ka ayeuna, sistem bioabsorbable anu béda-béda parantos disatujuan (contona Nobori sareng Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), tapi literatur anu ngadukung hasil jangka panjangna terbatas.41
Bahan anu tiasa diserep sacara bio gaduh kaunggulan téoritis pikeun mimitina nyayogikeun dukungan mékanis nalika recoil élastis dipertimbangkeun sareng ngirangan résiko jangka panjang anu aya hubunganana sareng strut logam anu tos aya. Téknologi énggal parantos ngarah kana pamekaran polimér berbasis asam laktat (asam poli-l-laktat [PLLA]), tapi seueur sistem stent anu nuju dikembangkeun, sanaos nangtukeun kasaimbangan anu idéal antara élusi ubar sareng kinétika degradasi tetep janten tantangan. Uji coba ABSORB nunjukkeun kaamanan sareng khasiat stent PLLA anu ngaluting everolimus.43 Révisi stent Absorb generasi kadua mangrupikeun pamutahiran tibatan anu sateuacanna kalayan tindak lanjut 2 taun anu saé.44 Uji coba ABSORB II anu lumangsung, uji coba acak munggaran anu ngabandingkeun stent Absorb sareng stent Xience Prime, kedah nyayogikeun data salajengna, sareng hasil anu munggaran anu sayogi ngajangjikeun.45 Nanging, setélan anu idéal, téknik implantasi optimal, sareng profil kaamanan pikeun lési koronér kedah dijelaskeun langkung saé.
Trombosis dina BMS sareng DES gaduh hasil klinis anu goréng. Dina pendaptaran pasien anu nampi implantasi DES,47 24% kasus ST nyababkeun maot, 60% tina MI non-fatal, sareng 7% tina angina anu teu stabil. PCI dina ST darurat biasana suboptimal, kalayan kambuh dina 12% kasus.48
ST tingkat lanjut berpotensi gaduh hasil klinis anu ngarugikeun. Dina panilitian BASKET-LATE, 6 dugi ka 18 bulan saatos pamasangan stent, tingkat mortalitas jantung sareng MI non-fatal langkung luhur dina grup DES tibatan dina grup BMS (masing-masing 4,9% sareng 1,3%).20 Méta-analisis tina salapan uji coba, dimana 5.261 pasien diacak ka SES, PES, atanapi BMS, ngalaporkeun yén dina 4 taun tindak lanjut, SES (0,6% vs 0%, p = 0,025) sareng PES (0,7%)) ningkatkeun insiden ST anu telat pisan dibandingkeun sareng BMS ku 0,2%, p = 0,028).49 Sabalikna, dina méta-analisis anu kalebet 5.108 pasien, 21 paningkatan relatif 60% dina maot atanapi MI dilaporkeun sareng SES dibandingkeun sareng BMS (p = 0,03), sedengkeun PES aya hubunganana sareng paningkatan non-signifikan 15% (Tindak lanjut 9 bulan dugi ka 3 taun).
Seueur pendaptaran, uji coba acak, sareng meta-analisis parantos nalungtik résiko relatif ST saatos implantasi BMS sareng DES sareng parantos ngalaporkeun hasil anu bertentangan. Dina pendaptaran 6.906 pasien anu nampi BMS atanapi DES, teu aya bédana dina hasil klinis atanapi tingkat ST salami tindak lanjut 1 taun.48 Dina pendaptaran sanés 8.146 pasien, résiko kaleuwihan ST anu terus-terusan kapendak 0,6% / taun dibandingkeun sareng BMS.49 Meta-analisis uji coba anu ngabandingkeun SES atanapi PES sareng BMS nunjukkeun paningkatan résiko mortalitas sareng MI sareng DES generasi kahiji dibandingkeun sareng BMS, 21 sareng meta-analisis sanés 4.545 pasien anu diacak ka SES atanapi BMS Teu aya bédana dina insiden ST antara PES sareng BMS dina 4 taun tindak lanjut.50 Panilitian dunya nyata anu sanés parantos nunjukkeun paningkatan résiko ST sareng MI tingkat lanjut dina pasien anu nampi DES generasi kahiji saatos eureun DAPT.51
Kusabab aya bukti anu bertentangan, sababaraha analisis anu digabungkeun sareng meta-analisis nangtukeun yén DES generasi kahiji sareng BMS henteu béda sacara signifikan dina résiko maot atanapi MI, tapi SES sareng PES ngagaduhan résiko ST anu langkung luhur dibandingkeun sareng BMS. Pikeun marios Bukti anu sayogi, Administrasi Pangan sareng Narkoba AS (FDA) nunjuk panel ahli53 anu ngaluarkeun pernyataan anu ngaku yén DES generasi kahiji efektif pikeun indikasi dina labél sareng résiko ST anu langkung luhur alit tapi alit. Kanaékan anu signifikan. Hasilna, FDA sareng asosiasi nyarankeun pikeun manjangkeun periode DAPT janten 1 taun, sanaos aya sakedik data pikeun ngadukung klaim ieu.
Sakumaha anu parantos disebatkeun sateuacanna, DES generasi kadua kalayan fitur desain canggih parantos dikembangkeun. CoCr-EES parantos ngalaman studi klinis anu paling éksténsif. Dina meta-analisis ku Baber et al, 54 kalebet 17.101 pasien, CoCr-EES sacara signifikan ngirangan ST sareng MI anu pasti/kamungkinan dibandingkeun sareng PES, SES, sareng ZES saatos 21 bulan. Pamungkas, Palmerini et al nunjukkeun dina meta-analisis 16.775 pasien yén CoCr-EES ngagaduhan ST awal, akhir, sareng 2 taun anu langkung handap sacara signifikan dibandingkeun sareng DES anu dikumpulkeun anu sanés. 55 Panilitian di dunya nyata parantos nunjukkeun panurunan résiko ST sareng CoCr-EES dibandingkeun sareng DES generasi kahiji. 56
Re-ZES dibandingkeun sareng CoCr-EES dina uji coba RESOLUTE-AC sareng TWENTE.33,57 Teu aya béda anu signifikan dina insiden mortalitas, infark miokard, atanapi ST anu pasti antara dua stent.
Dina meta-analisis jaringan 50.844 pasien kalebet 49 RCT, 58CoCr-EES aya hubunganana sareng insiden ST anu pasti sacara signifikan langkung handap tibatan BMS, hasil anu henteu katingali dina DES anu sanés; réduksi éta henteu ngan ukur dina awal anu signifikan sareng dina 30 dinten (odds ratio [OR] 0,21, interval kapercayaan 95% [CI] 0,11-0,42) sareng ogé dina 1 taun (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) sareng 2 taun (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Dibandingkeun sareng PES, SES, sareng ZES, CoCr-EES aya hubunganana sareng insiden ST anu langkung handap dina 1 taun.
ST awal aya patalina jeung sababaraha faktor. Morfologi plak anu jadi dadasar jeung beban trombus sigana mangaruhan hasil sanggeus PCI; 59 Penetrasi strut anu leuwih jero alatan prolaps inti nekrotik (NC), cimata medial dina panjang stent, diseksi sekundér kalawan margin sésa, atawa penyempitan margin anu signifikan Stenting optimal, aposisi anu teu lengkep, jeung ékspansi anu teu lengkep60 Régimen pangobatan ku ubar antiplatelet teu mangaruhan sacara signifikan kajadian ST awal: kajadian ST akut jeung subakut salila DAPT dina uji coba acak anu ngabandingkeun BMS jeung DES Laju sarua (<1%).61 Ku kituna, ST awal sigana utamana aya patalina jeung lési terapi anu jadi dadasar jeung faktor bedah.
Ayeuna, fokus khususna nyaéta dina ST telat/telat pisan. Upami faktor prosedural sareng téknis sigana maénkeun peran utama dina kamekaran ST akut sareng subakut, mékanisme kajadian trombotik anu telat sigana langkung rumit. Parantos disarankeun yén karakteristik pasien anu tangtu tiasa janten faktor résiko pikeun ST lanjut sareng lanjut pisan: diabetes mellitus, ACS salami operasi awal, gagal ginjal, umur lanjut, fraksi ejeksi anu dikirangan, kajadian jantung anu ngarugikeun utama dina 30 dinten saatos operasi awal. Pikeun BMS sareng DES, variabel prosedural, sapertos ukuran pembuluh darah alit, bifurkasi, panyakit polivaskular, kalsifikasi, oklusi total, stent panjang, sigana aya hubunganana sareng résiko ST lanjut.62,63 Réspon anu teu cekap pikeun terapi antiplatelet mangrupikeun faktor résiko utama pikeun trombosis DES lanjut 51. Réspon ieu tiasa disababkeun ku teu patuh pasien, dosis anu kirang, interaksi ubar, komorbiditas anu mangaruhan réspon ubar, polimorfisme genetik dina tingkat reséptor (utamina résistansi clopidogrel), sareng upregulasi jalur aktivasi trombosit anu sanés. Neoatherosclerosis in-stent dianggap mékanisme penting akhir-akhir ieu. kagagalan stent, kalebet ST64 ahir (bagian "In-stent neoatherosclerosis").Endothelium anu utuh misahkeun témbok pembuluh darah anu trombosis sareng strut stent tina aliran getih sareng ngaluarkeun zat antitrombotik sareng vasodilator.DES ngalaan témbok pembuluh darah kana ubar antiproliferatif sareng platform eluting ubar kalayan épék anu béda dina penyembuhan sareng fungsi endotel, kalayan résiko trombosis ahir.65 Panilitian patologis nunjukkeun yén polimér anu awét tina DES generasi kahiji tiasa nyumbang kana peradangan kronis, déposisi fibrin kronis, penyembuhan endotel anu goréng, sareng akibatna ningkat résiko trombosis.3 Hipersensitivitas ahir ka DES sigana mangrupikeun mékanisme sanés anu ngarah kana ST.Virmani et al66 ngalaporkeun panemuan post-ST post-mortem anu nunjukkeun ékspansi aneurisma dina segmen stent kalayan réaksi hipersensitivitas lokal anu diwangun ku limfosit T sareng éosinofil; Panemuan ieu tiasa ngagambarkeun pangaruh polimér anu teu tiasa dirombak.67 Malapposisi stent tiasa disababkeun ku ékspansi stent anu suboptimal atanapi kajantenan sababaraha bulan saatos PCI. Sanaos malapposisi prosedural mangrupikeun faktor résiko pikeun ST akut sareng subakut, signifikansi klinis tina malapposisi stent anu didapat tiasa gumantung kana remodeling arteri anu agrésif atanapi penyembuhan anu telat anu diinduksi ku ubar, tapi signifikansi klinisna kontroversial.68
Éfék protéktif tina DES generasi kadua tiasa kalebet endotelisasi anu langkung gancang sareng utuh, ogé bédana dina paduan sareng struktur stent, ketebalan strut, sipat polimér, sareng jinis ubar antiproliferatif, dosis, sareng kinétika.
Dibandingkeun sareng CoCr-EES, strut stent kobalt-kromium ipis (81 µm), fluoropolimer antitrombotik, polimér anu handap, sareng muatan ubar tiasa nyumbang kana insiden ST anu langkung handap. Panilitian ékspériméntal nunjukkeun yén trombosis sareng déposisi trombosit stent anu dilapis fluoropolimer sacara signifikan langkung handap tibatan stent logam polos.69 Naha DES generasi kadua anu sanés gaduh sipat anu sami pantes dikaji langkung lanjut.
Stent koronér ningkatkeun tingkat kasuksésan bedah tina intervensi koronér dibandingkeun sareng angioplasti koronér transluminal perkutan tradisional (PTCA), anu ngagaduhan komplikasi mékanis (oklusi vaskular, diseksi, jsb.) sareng tingkat restenosis anu luhur (dugi ka 40%–50% kasus). Dina ahir taun 1990-an, ampir 70% PCI dilakukeun nganggo implantasi BMS.70
Nanging, sanaos aya kamajuan dina téknologi, téknik, sareng perawatan médis, résiko restenosis saatos implantasi BMS sakitar 20%, kalayan >40% dina subkelompok khusus.71 Sacara umum, panilitian klinis nunjukkeun yén restenosis saatos implantasi BMS, sami sareng anu dititénan sareng PTCA konvensional, puncakna dina 3-6 bulan sareng ngaleungit saatos 1 taun.72
DES salajengna ngirangan insiden ISR,73 sanaos panurunan ieu gumantung kana angiografi sareng setélan klinis. Lapisan polimér dina DES ngaleupaskeun agén anti radang sareng anti proliferatif, ngahalangan formasi neointima, sareng ngalambatkeun prosés perbaikan vaskular salami sababaraha bulan dugi ka sababaraha taun.74 Pertumbuhan neointimal anu terus-terusan salami tindak lanjut jangka panjang saatos implantasi DES, fénoména anu katelah "late catch-up", dititénan dina studi klinis sareng histologis.75
Cidera vaskular nalika PCI ngahasilkeun prosés peradangan sareng perbaikan anu rumit dina waktos anu kawilang pondok (minggu dugi ka bulan), anu ngarah kana endotelisasi sareng panutupan neointimal. Numutkeun observasi histopatologis, hiperplasia neointimal (BMS sareng DES) saatos implantasi stent utamina diwangun ku sél otot polos proliferatif dina matriks ekstrasélular anu beunghar protéoglikan.70
Ku kituna, hiperplasia neointimal ngagambarkeun prosés perbaikan anu ngalibatkeun koagulasi sareng faktor radang ogé sél anu ngainduksi proliferasi sél otot polos sareng formasi matriks ékstrasélulér. Langsung saatos PCI, trombosit sareng fibrin deposit dina témbok pembuluh darah sareng ngarékrut leukosit ngalangkungan sarangkaian molekul adhesi sél. Leukosit anu ngagulung napel kana trombosit anu napel ngalangkungan interaksi antara integrin leukosit Mac-1 (CD11b/CD18) sareng glikoprotein trombosit Ibα 53 atanapi fibrinogen anu kabeungkeut kana glikoprotein trombosit IIb/IIIa.76,77
Numutkeun data anu muncul, sél progenitor anu diturunkeun tina sumsum tulang kalibet dina réspon vaskular sareng prosés perbaikan. Mobilisasi EPC tina sumsum tulang kana getih periferal ngamajukeun regenerasi endotel sareng neovaskularisasi postnatal. Sigana sél progenitor otot polos sumsum tulang (SMPC) migrasi ka tempat tatu vaskular, anu ngarah kana proliferasi neointimal.78 Saméméhna, sél CD34-positip dianggap populasi EPC anu tetep; panilitian salajengna nunjukkeun yén antigen permukaan CD34 sabenerna mikawanoh sél stém sumsum tulang anu teu dibédakeun kalayan kamampuan pikeun dibédakeun kana EPC sareng SMPC. Transdiferensiasi sél CD34-positip kana garis keturunan EPC atanapi SMPC gumantung kana lingkungan lokal; kaayaan iskemik ngainduksi diferensiasi nuju fenotipe EPC pikeun ngamajukeun re-endotelisasi, sedengkeun kaayaan radang ngainduksi diferensiasi nuju fenotipe SMPC pikeun ngamajukeun proliferasi neointimal.79
Diabetes ningkatkeun résiko ISR ku 30%–50% saatos implantasi BMS,80 sareng insiden restenosis anu langkung luhur dina pasien diabetes dibandingkeun sareng pasien non-diabetes ogé tetep aya dina jaman DES. Mékanisme anu aya dina observasi ieu kamungkinan multifaktorial, ngalibetkeun faktor sistemik (contona, variabilitas dina réspon radang) sareng anatomis (contona, pembuluh diaméter anu langkung alit, lési anu langkung panjang, panyakit anu nyebar, jsb.) anu ningkat sacara mandiri Résiko ISR.70
Diaméter pembuluh darah sareng panjang lési sacara mandiri mangaruhan insidensi ISR, kalayan diaméter anu langkung alit/lési anu langkung panjang ningkatkeun sacara signifikan tingkat restenosis dibandingkeun sareng diaméter anu langkung ageung/lési anu langkung pondok.71
Platform stent generasi kahiji némbongkeun penyangga stent anu langkung kandel sareng laju ISR anu langkung luhur dibandingkeun sareng platform stent generasi kadua anu gaduh penyangga anu langkung ipis.
Salian ti éta, kajadian restenosis aya patalina jeung panjang stent, kalayan panjang stent >35 mm ampir dua kali leuwih panjang tibatan anu <20 mm. Diaméter lumen minimum stent ahir ogé maénkeun peran penting: diaméter lumen minimum ahir anu leuwih leutik ngaduga résiko restenosis anu ningkat sacara signifikan.81,82
Sacara tradisional, hiperplasia intimal saatos implantasi BMS dianggap stabil, kalayan puncak awal antara 6 bulan sareng 1 taun, dituturkeun ku periode tenang telat. Puncak awal kamekaran intimal parantos dilaporkeun sateuacanna, dituturkeun ku regresi intimal kalayan pembesaran lumen sababaraha taun saatos implantasi stent;71 pematangan sél otot polos sareng parobahan dina matriks ékstrasélular parantos disarankeun salaku mékanisme anu mungkin pikeun regresi neointimal telat.83 Nanging, panilitian kalayan tindak lanjut jangka panjang anu langkung lami parantos nunjukkeun réspon triphasic saatos panempatan BMS, kalayan restenosis awal, regresi panengah, sareng restenosis lumen telat.84
Dina jaman DES, kamekaran néointimal ahir mimitina dipidangkeun saatos implantasi SES atanapi PES dina modél sato.85 Sababaraha panilitian IVUS parantos nunjukkeun atenuasi awal kamekaran intimal dituturkeun ku nyusul telat kana waktosna saatos implantasi SES atanapi PES, kamungkinan kusabab prosés radang anu lumangsung.86
Sanaos "stabilitas" sacara tradisional disababkeun ku ISR, sakitar sapertiluna pasien BMS ISR ngembangkeun ACS.4
Aya bukti anu beuki ningkat yén peradangan kronis sareng/atanapi kakurangan endotel nyababkeun neoatherosclerosis tingkat lanjut dina BMS sareng DES (utamina DES generasi kahiji), anu tiasa janten mékanisme penting pikeun ISR tingkat lanjut atanapi ST tingkat lanjut. Inoue et al. 87 ngalaporkeun panemuan histologis tina sampel autopsi saatos implantasi stent koroner Palmaz-Schatz, nunjukkeun yén peradangan peri-stent tiasa ngagancangkeun parobahan aterosklerotik indolen anyar dina stent. Panilitian sanés10 parantos nunjukkeun yén jaringan restenotik dina BMS, langkung ti 5 taun, diwangun ku aterosklerosis anu nembé muncul, kalayan atanapi tanpa peradangan peri-stent; Sampel tina kasus ACS nunjukkeun plak anu rentan has dina arteri koroner asli Morfologi histologis blok kalayan makrofag berbusa sareng kristal koléstérol. Salaku tambahan, nalika ngabandingkeun BMS sareng DES, bédana anu signifikan dina waktos kamekaran aterosklerosis anyar dicatet.11,12 Parobihan aterosklerotik pangheubeulna dina infiltrasi makrofag berbusa dimimitian 4 bulan saatos implantasi SES, sedengkeun parobahan anu sami dina lési BMS lumangsung 2 taun saatosna sareng tetep janten panemuan anu jarang dugi ka 4 taun. Salajengna, stent DES pikeun lési anu teu stabil sapertos fibroatherosclerosis cap ipis (TCFA) atanapi pecah intimal gaduh waktos anu langkung pondok pikeun kamekaran dibandingkeun sareng BMS. Ku kituna, neoatherosclerosis sigana langkung umum sareng lumangsung langkung awal dina DES generasi kahiji tibatan dina BMS, kamungkinan kusabab patogenesis anu béda.
Dampak DES atanapi DES generasi kadua dina pamekaran masih kedah ditalungtik; sanaos sababaraha observasi anu aya ngeunaan DESs88 generasi kadua nunjukkeun kirang peradangan, insiden neoatherosclerosis sami sareng generasi kahiji, tapi panilitian salajengna masih diperyogikeun.