Tarayıcınızda şu anda Javascript devre dışı. JavaScript devre dışı bırakıldığında bu web sitesinin bazı özellikleri çalışmayacaktır.
Belirli bilgileriniz ve ilgilendiğiniz belirli ilaçla kaydolun, verdiğiniz bilgileri kapsamlı veri tabanımızdaki makalelerle eşleştireceğiz ve size hemen PDF kopyasını e-postayla göndereceğiz.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiyoloji Bölümü, Poliambulanza Vakfı Hastanesi, Brescia, 2 Kardiyoloji Bölümü, Roma Kutsal Kalp Katolik Üniversitesi, İtalya Özet: İlaçlı Stentler (DES), perkütan koroner girişimden sonra çıplak metal stentlerin (BMS) kullanılmasının sınırlamalarını en aza indirir. Ancak, ikinci nesil DES'in tanıtımı bu fenomeni birinci nesil DES'e kıyasla azaltmış gibi görünse de, stent trombozu (ST) ve stent rezeksiyonu, stenozu (SSI) gibi stent implantasyonunun olası geç komplikasyonları konusunda önemli endişeler devam etmektedir. ST, optimize edilmiş stent implantasyonu, yeni stent tasarımları ve ikili antiplatelet tedavisi ile büyük ölçüde azaltılmış olan potansiyel olarak felaket niteliğinde bir olaydır. Oluşumunu açıklayan kesin mekanizma araştırılmaktadır ve aslında birkaç faktör sorumludur. BMS'deki ISR ​​daha önce intimal hiperplazinin erken zirvesi (6 ayda) ve ardından 1 yıldan uzun süren bir gerileme periyodu ile sabit bir durum olarak kabul ediliyordu. Buna karşılık, DES'in hem klinik hem de histolojik çalışmaları, uzun bir takip periyodu boyunca kalıcı neointimal büyümeye dair kanıtlar göstermiştir; bu fenomen "geç yakalama" fenomeni olarak bilinir. ISR'nin nispeten iyi huylu bir klinik durum olduğu fikri, yakın zamanda ISR'li hastaların akut koroner sendromlar geliştirebileceğine dair kanıtlarla çürütülmüştür. İntrakoroner görüntüleme, stentli aterosklerotik plakları ve stent takıldıktan sonra damar iyileşmesi belirtilerini belirlemek için invaziv bir tekniktir ve genellikle tanısal koroner anjiyografiyi tamamlamak ve girişimsel prosedürleri gerçekleştirmek için kullanılır. İntrakoroner optik koherens tomografi şu anda en gelişmiş görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. intravasküler ultrasonografiye kıyasla daha iyi çözünürlük (en az >10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzeysel yapısının detaylı karakterizasyonuna olanak verir. intravasküler ultrasonografiye kıyasla daha iyi çözünürlük (en az >10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzeysel yapısının detaylı karakterizasyonuna olanak verir. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. intravasküler ultrasona kıyasla daha iyi çözünürlük (en az >10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzey yapısının detaylı karakterizasyonuna olanak verir.与血管内超声相比，至少> 10倍）,允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10，允许详细表征血管壁的表面结构。İntravasküler ultrasonografiye göre daha iyi çözünürlük (en az 10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzey yapısının detaylı karakterizasyonuna olanak verir.Histolojik bulgularla tutarlı in vivo görüntüleme çalışmaları, kronik inflamasyon ve/veya endotel disfonksiyonunun HMS ve DES'te ileri neoaterosklerozu indükleyebileceğini göstermektedir. Bu nedenle, neoateroskleroz geç stent başarısızlığının patogenezinde başlıca şüpheli haline gelmiştir. Anahtar sözcükler: koroner stent, stent trombozu, restenoz, neoateroskleroz.
Stentli perkütan koroner girişim (PKG), semptomatik koroner arter hastalığının tedavisinde en yaygın kullanılan prosedürdür ve teknik gelişmeye devam etmektedir. 1 İlaç salan stentler (DES), kaplamasız stentlerin (UES) sınırlamalarını en aza indirse de, stent implantasyonunda stent trombozu (ST) ve stent restenozunda (ISR) olduğu gibi geç komplikasyonlar ortaya çıkabilir ve ciddi endişeler devam etmektedir. 2-5
Eğer ST potansiyel olarak felaketle sonuçlanan bir olaysa, ISR'nin nispeten iyi huylu bir hastalık olduğu kabulü, son zamanlarda ISR'li hastalarda akut koroner sendrom (AKS) için elde edilen kanıtlarla sorgulanmaya başlandı.
Günümüzde intrakoroner optik koherens tomografi (OCT)6-9, intravasküler ultrason (IVUS)'dan daha iyi çözünürlük sunan son teknoloji bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Histolojik bulgularla tutarlı in vivo görüntüleme çalışmaları10-12, BMS ve DES içinde de novo "neoateroskleroz" ile stent implantasyonundan sonra "yeni" bir vasküler yanıt mekanizması göstermektedir.
1964 yılında Charles Theodore Dotter ve Melvin P. Judkins ilk anjiyoplastiyi tanımladılar. 1978 yılında Andreas Grunzig ilk balon anjiyoplastiyi (eski geleneksel balon anjiyoplasti) gerçekleştirdi; bu devrim niteliğinde bir tedaviydi ancak akut damar kapanması ve restenoz dezavantajları da vardı. 13 Bu, koroner stentlerin keşfine yol açtı: Puel ve Sigwart, 1986 yılında akut damar kapanmasını ve geç sistolik retraksiyonu önleyen bir stent sağlayan ilk koroner stenti yerleştirdiler. 14 Bu ilk stentler damarın ani kapanmasını önlese de ciddi endotel hasarına ve inflamasyona neden oldular. Daha yakın zamanda, iki çığır açan çalışma, Belçika-Hollanda Stent Çalışması 15 ve Stent Restenoz Çalışması 16, ikili antiplatelet tedavisinin (DAPT) stentlenmesinin ve/veya uygun yerleştirme yöntemlerinin güvenliğini savundu. 17,18 Bu denemelerin ardından, gerçekleştirilen PCI sayısı önemli ölçüde arttı.
Ancak, BMS yerleştirilmesinden sonra iatrojenik stent içi neointima hiperplazisi sorunu hızla tanımlandı ve tedavi edilen lezyonların %20-30'unda ISR ile sonuçlandı. DES19, restenoz ve tekrar ameliyat ihtiyacını en aza indirmek için 2001'de tanıtıldı. DES, daha önce koroner arter baypas greftleme ile tedavi edilebilir olduğu düşünülen giderek artan sayıda kompleks lezyonun tedavisine izin vererek kardiyologların güvenini artırdı. 2005'te, tüm PCI'lerin %80-90'ına DES eşlik ediyordu.
Her şeyin kendine göre dezavantajları vardır ve 2005'ten bu yana "birinci nesil" DES'lerin güvenliğiyle ilgili endişeler artmış, 20,21 gibi yeni nesil stentler geliştirilmiş ve piyasaya sürülmüştür. 22 O zamandan bu yana stentlerin performansını iyileştirme çabaları hızla artmış ve heyecan verici yeni teknolojiler keşfedilmeye ve hızla pazara sunulmaya devam etmiştir.
BMS ince bir tel örgü tüptür. Duvar montajı, Gianturco-Roubin montajı ve Palmaz-Schatz montajı ile ilk deneyimden sonra, artık birçok farklı BMS mevcuttur.
Üç farklı tasarım mevcuttur: serpantin, boru şeklindeki örgü ve yivli tüp. Bobin tasarımları, yuvarlak bir bobin şekli oluşturan metal tellerden veya şeritlerden oluşur; boru şeklindeki örgü tasarımlarında, bir örgüye sarılmış tel bir tüp oluşturur; yivli tasarımlar, lazerle kesilmiş metal tüplerden oluşur. Bu cihazlar, bileşim (paslanmaz çelik, nikrom, kobalt krom), tasarım (çeşitli ara parça şekilleri ve genişlikleri, çaplar ve uzunluklar, radyal güç, radyoopasite) ve iletim sistemleri (kendiliğinden genişleyen veya balonla genişleyen) açısından farklılık gösterir.
Yeni BMS'ler genellikle kobalt-krom alaşımından oluşuyor ve bu da daha ince destekler, iyileştirilmiş sürüş performansı ve korunan mekanik dayanıklılık sağlıyor.
Bunlar metal bir stent platformundan (genellikle paslanmaz çelik) oluşur ve anti-proliferatif ve/veya anti-inflamatuar terapötik ajanlar salgılayan bir polimerle kaplanır.
Sirolimus (rapamisin olarak da bilinir) başlangıçta bir antifungal ajan olarak geliştirilmiştir. Etki mekanizması, G1 fazından S fazına geçişi bloke ederek ve neointima oluşumunu engelleyerek hücre döngüsü ilerlemesini engellemekle ilişkilidir. 2001'de SES ile "ilk insan" deneyimi umut verici sonuçlar gösterdi ve Cypher stentinin geliştirilmesine yol açtı. 23 Büyük denemeler IR'yi önlemede etkili olduğunu göstermiştir. 24
Paklitaksel başlangıçta yumurtalık kanserinin tedavisi için onaylanmıştı, ancak güçlü sitostatik özellikleri (ilaç mitoz sırasında mikrotübülleri stabilize eder, hücre döngüsü durmasına neden olur ve neointimal oluşumunu engeller) onu Taxus Express PES için bir bileşik haline getirir. TAXUS V ve VI denemeleri, PES'in yüksek riskli kompleks koroner kalp hastalığında uzun vadeli etkinliğini göstermiştir. 25,26 Sonraki TAXUS Liberté, kolay uygulama için paslanmaz çelik bir platforma sahipti.
İki sistematik inceleme ve meta-analizden elde edilen güçlü kanıtlar, SES'in IVR ve hedef damar revaskülarizasyonunun (TVA) daha düşük oranları ve PES kohortunda akut miyokard enfarktüsünde (AMI) artışa doğru bir eğilim nedeniyle PES'e göre bir avantaja sahip olduğunu göstermektedir. 27.28
İkinci nesil cihazlar azaltılmış şaft kalınlığına, geliştirilmiş esnekliğe/ulaşıma, geliştirilmiş polimer biyouyumluluğa/ilaç temizleme profillerine ve üstün reendotelizasyon kinetiğine sahiptir. Mevcut uygulamada, bunlar dünya çapında implante edilen en gelişmiş DES tasarımları ve büyük koroner stentlerdir.
Taxus Elements, maksimum erken salınım için tasarlanmış benzersiz bir polimer ve daha ince ara parçalar ve artırılmış radyoopasite sağlayan yeni bir platin-krom ara parça sistemiyle bunu bir adım öteye taşıyor. PERSEUS 29 çalışması, Element ve Taxus Express arasında 12 aya kadar benzer sonuçlar kaydetti. Ancak, porsuk elementlerini diğer ikinci nesil DES'lerle karşılaştıran yeterli sayıda deneme yok.
Endeavor Zotarolimus Kaplamalı Stent (ZES), daha yüksek esnekliğe ve daha küçük bir stent desteğine sahip daha güçlü bir kobalt-krom stent platformuna dayanmaktadır. Zotarolimus, benzer immünosüpresif etkilere sahip bir sirolimus analoğudur, ancak damar duvarında lokalizasyonu iyileştirmek için lipofilisitesi artırılmıştır. ZES, biyouyumluluğu en üst düzeye çıkarmak ve iltihabı en aza indirmek için tasarlanmış yeni bir fosforilkolin polimer kaplaması kullanır. Çoğu ilaç, yaralanmanın ilk evresinde yıkanır ve ardından arteriyel onarım gelir. İlk ENDEAVOR denemesinden sonra, sonraki ENDEAVOR III denemesi ZES ile SES'i karşılaştırdı ve SES'ten daha yüksek geç lümen kaybı ve HR ancak daha az ciddi olumsuz kardiyovasküler olay (MACE) gösterdi. 30 ZES'i PES ile karşılaştıran ENDEAVOR IV çalışması, muhtemelen ZES grubunda çok yaygın ST nedeniyle daha yüksek SIS insidansı ancak daha düşük MI insidansı buldu. 31 Ancak PROTECT çalışması, Endeavor ve Cypher stentleri arasında ST frekansında bir fark göstermeyi başaramadı. 32
Endeavor Resolute, yeni üç katmanlı bir polimere sahip Endeavor stentinin geliştirilmiş bir versiyonudur. Daha yeni Resolute Integrity (bazen üçüncü nesil DES olarak anılır), daha yüksek iletim yeteneklerine sahip yeni bir platforma (Integration BMS platformu) ve ilk inflamatuar yanıtı bastırabilen ve sonraki 60 gün içinde daha fazla ilacı elüe edebilen yeni, daha biyouyumlu üç katmanlı bir polimere dayanmaktadır. Resolute'u Xience V (everolimus elüsyonlu stent [EES]) ile karşılaştıran bir deneme, Resolute sisteminin mortalite ve hedef lezyon başarısızlığı açısından eşit derecede etkili olduğunu göstermiştir. 33.34
Sirolimus türevi olan Everolimus, EES Xience (Çoklu Bağlantılı Vizyon BMS platformu)/Promus (Platin Krom platformu) geliştirmesinde kullanılan bir hücre döngüsü inhibitörüdür. SPIRIT 35-37 denemesi, PES ile karşılaştırıldığında Xience V ile daha iyi sonuçlar ve azaltılmış MACE gösterirken, EXCELLENT denemesi, EES'in 9 ayda geç kaybı ve 12 ayda klinik olayları bastırmada SES kadar iyi olduğunu göstermiştir. 38 Son olarak, Xience stentinin ST yükselmeli miyokard enfarktüsü (MI) durumunda BMS'den üstün olduğu gösterilmiştir. 39
EPC'ler, vasküler homeostaz ve endotel onarımında yer alan dolaşımdaki hücrelerin bir alt kümesidir. Vasküler yaralanma bölgesinde artan EPC, erken yeniden endotelizasyonu destekleyecek ve potansiyel olarak ST riskini azaltacaktır. EPC Biology'nin stent tasarımına ilk girişimi, hematopoietik belirteçleri aracılığıyla dolaşımdaki EPC'lere bağlanarak yeniden endotelizasyonu artırabilen anti-CD34 antikorlarıyla kaplanmış Genous stentidir. İlk çalışmalar cesaret verici olsa da, son kanıtlar yüksek TVR oranlarına işaret ediyor. 40
Polimer kaynaklı gecikmiş iyileşmenin ST riskiyle ilişkili potansiyel olarak zararlı etkileri göz önüne alındığında, biyolojik olarak emilebilir polimerler, polimer kalıcılığıyla ilgili uzun süredir devam eden endişeleri ortadan kaldırarak DES'in faydalarını sunar. Bugüne kadar çeşitli biyolojik olarak emilebilir sistemler onaylanmıştır (örneğin, Nobori ve Biomatrix, biolimus salan stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ancak uzun vadeli sonuçlarını destekleyen literatür sınırlıdır. 41
Biyoemilebilir malzemeler, elastik geri tepme hesaba katıldığında başlangıçta mekanik destek sağlama ve mevcut metal desteklerle ilişkili uzun vadeli riskleri azaltma teorik avantajına sahiptir. Yeni teknolojiler laktik asit polimerlerinin (poli-l-laktik asit [PLLA]) geliştirilmesine yol açmıştır, ancak birçok stent sistemi geliştirilme aşamasındadır, ancak ilaç elüsyonu ve bozunma kinetiği arasında ideal dengeyi bulmak hala bir zorluktur. ABSORB çalışması, everolimus kaplı PLLA stentlerinin güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir. 43 İkinci nesil Absorb stentinin revizyonu, iyi bir 2 yıllık takip ile öncekinden daha iyiydi. 44 Absorb stentini Xience Prime stentiyle karşılaştıran ilk randomize çalışma olan mevcut ABSORB II çalışması ek veriler sağlamalıdır ve ilk mevcut sonuçlar ümit vericidir. 45 Ancak koroner arter hastalığında ideal koşulların, optimum implantasyon tekniğinin ve güvenlik profilinin açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.
Hem BMS hem de DES'te trombozun olumsuz klinik sonuçları vardır. DES implante edilen hastaların kayıtlarında,47 ST vakalarının %24'ü ölümle, %60'ı ölümcül olmayan MI ile ve %7'si kararsız anjinle sonuçlanmıştır. Acil ST için PCI genellikle yetersizdir ve vakaların %12'sinde tekrarlama görülür.48
Genişletilmiş ST'nin potansiyel olarak olumsuz klinik sonuçları vardır. BASKET-LATE çalışmasında, stent yerleştirilmesinden 6-18 ay sonra, kardiyak mortalite ve ölümcül olmayan MI oranları DES grubunda SMP grubuna göre daha yüksekti (%4,9 ve %1,3 sırasıyla). 5261 hastanın SES, PES veya BMS'ye randomize edildiği dokuz çalışmanın meta-analizi, 4 yıllık takipten sonra SES'in (%0,6'ya karşı %0, p = 0,025) ve PES'in (%0,7) BMS'ye kıyasla çok geç ST insidansını %0,2 oranında artırdığını gösterdi, p = 0,028). 49 Buna karşılık, 5108 hastayı kapsayan bir meta-analizde,21 SES ile BMS'ye kıyasla %60 oranında mortalite veya MI artışı rapor edildi (p = 0,03), PES ise %15'lik anlamsız bir artışla ilişkilendirildi (bkz. – 9 aydan 3 yıla kadar).
Çok sayıda kayıt, randomize çalışma ve meta-analiz, BMS ve DES implantasyonundan sonra ST'nin göreceli riskini incelemiş ve çelişkili sonuçlar bildirmiştir. BMS veya DES ile tedavi edilen 6906 hastanın yer aldığı bir kayıtta, 1 yıllık takipte klinik sonuçlarda veya ST oranlarında fark yoktu. 48 8146 hastanın yer aldığı başka bir kayıtta, kalıcı ST fazlalığı riskinin BMS ile karşılaştırıldığında yılda %0,6 olduğu bulunmuştur. 49 SES veya PES'i SMP'lerle karşılaştıran çalışmaların meta-analizi, birinci nesil DES ile SMP'lere kıyasla artmış mortalite ve MI riski gösterdi21 ve 4 yıllık takipte PES ve BMS arasında SES veya ST'ye randomize edilen 4545 hastanın yer aldığı başka bir meta-analiz. 50 Diğer gerçek dünya çalışmaları, DAPT kesildikten sonra birinci nesil DES ile tedavi edilen hastalarda ilerleyici ST ve MI riskinin arttığını göstermiştir. 51
Çelişkili veriler göz önüne alındığında, birkaç birleştirilmiş analiz ve meta-analiz toplu olarak DES ve birinci nesil SGM'nin ölüm veya MI riskinde önemli ölçüde farklılık göstermediğini, ancak SES ve PES'in SGM'ye kıyasla çok yaygın ST riskinin arttığını belirledi. Mevcut kanıtları incelemek için ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), birinci nesil DES'in etiketlendiği gibi etkili olduğunu ve çok ileri evre ST riskinin küçük, ancak büyük olmadığını kabul eden bir bildiri yayınlayan bir uzman paneli atadı. , Önemli artış. Sonuç olarak, FDA ve dernek DAPT süresinin 1 yıla uzatılmasını öneriyor, ancak bu iddiayı destekleyecek çok az kanıt var.
Daha önce de belirtildiği gibi, ikinci nesil DES, geliştirilmiş tasarım özellikleriyle geliştirilmiştir. CoCr-EES en kapsamlı klinik araştırmalardan geçmiştir. Baber ve ark. tarafından yapılan 17.101 hastayı içeren bir meta-analizde54, CoCr-EES, 21. ayda PES, SES ve ZES ile karşılaştırıldığında kesin/olası ST ve MI'yi önemli ölçüde azaltmıştır. Son olarak, Palmerini ve ark. 16.775 hastayı içeren bir meta-analizde, CoCr-EES'in diğer birleştirilmiş DES ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha düşük erken, geç, 1 ve 2 yıllık tanımlanmış ST'ye sahip olduğunu göstermiştir. 55 Gerçek yaşam çalışmaları, CoCr-EES ile birinci nesil DES ile karşılaştırıldığında ST riskinde bir azalma olduğunu göstermiştir. 56
RESOLUTE-AC ve TWENTE çalışmalarında Re-ZES, CoCr-EES ile karşılaştırıldı.33,57 İki stent arasında mortalite, miyokard enfarktüsü veya tanımlanmış ST segmenti açısından anlamlı bir fark yoktu.
49 RCT58 dahil olmak üzere 50.844 hastayı kapsayan bir ağ meta-analizinde CoCr-EES, diğer DES'lerde görülmeyen bir bulgu olan BMS'ye kıyasla belirgin şekilde daha düşük tanımlanmış ST insidansıyla ilişkilendirilmiştir; düşüş yalnızca "önemli ölçüde erken" ve 30 gün sonra değildi (58). olasılık oranı [OR] 0,21, %95 güven aralığı [GA] 0,11-0,42) ve 1. yılda (OR 0,27, %95 GA 0,08-0,74) ve 2. yılda (OR 0,35, %95 GA 0,17-0,69). PES, SES ve ZES ile karşılaştırıldığında CoCr-EES, 1. yılda daha düşük bir ST oranıyla ilişkilendirilmiştir.
Erken ST çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Altta yatan plak morfolojisi ve trombüs yükü, PCI'dan sonra sonucu etkiliyor gibi görünmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu ile daha derin desteklerin penetrasyonu, stent içerisinde uzun medial yırtık, kalıntı kenar diseksiyonları veya önemli kenar stenozu ile suboptimal stentleme, eksik appozisyon ve implante edilen stentin eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların terapötik rejimi, erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS'leri DES'lerle karşılaştıran randomize bir çalışmada, DAPT sırasında akut ve subakut ST oranları benzerdi (<%1).61 Bu nedenle, erken ST öncelikle altta yatan tedavi edilen lezyonlarla ve prosedürel faktörlerle ilişkili gibi görünmektedir. Altta yatan plak morfolojisi ve trombüs yükü, PCI'dan sonra sonucu etkiliyor gibi görünmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu ile daha derin desteklerin penetrasyonu, stent içerisinde uzun medial yırtık, kalıntı kenar diseksiyonları veya önemli kenar stenozu ile suboptimal stentleme, eksik appozisyon ve implante edilen stentin eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların terapötik rejimi, erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS'leri DES'lerle karşılaştıran randomize bir çalışmada, DAPT sırasında akut ve subakut ST oranları benzerdi (<%1).61 Bu nedenle, erken ST öncelikle altta yatan tedavi edilen lezyonlarla ve prosedürel faktörlerle ilişkili gibi görünmektedir. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями veya значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS ve DES, частота острого ve подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе prosedürler ve prosedürler aktörler. Altta yatan plak morfolojisi ve trombozun PCI sonrası sonucu etkilediği görülmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu nedeniyle daha derin destek penetrasyonu, stent içerisinde uzun medial yırtık, rezidüel marjinal delaminasyonlar veya önemli marjinal stenoz ile suboptimal stentleme, implante edilmiş stentin eksik appozisyonu ve eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların terapötik rejimi erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS ve DES'i karşılaştıran randomize bir çalışmada, DAPT sırasında akut ve subakut ST insidansı aynıydı (<%1).61 Bu nedenle, erken ST öncelikle altta yatan tedavi edilen lezyonlarla ve prosedürel faktörlerle ilişkili görünmektedir.PCI 后的结果;59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变ve手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响 早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生率相似（<%1） 0,61Altta yatan plak morfolojisi ve trombozun PCI sonrası sonuçları etkilediği görülmektedir; 59 Nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu, stent uzunluğunda medial yırtıklar, rezidüel kenarlı sekonder diseksiyon veya belirgin kenar daralması nedeniyle daha derin destek penetrasyonu Optimal stent yerleştirme, eksik appozisyon ve eksik genişleme60 Antiplatelet rejiminin erken ST insidansı üzerinde önemli bir etkisi yoktur: BMS ve DES'i karşılaştıran randomize bir çalışmada DAPT sırasında akut ve subakut ST insidansı. öncelikle altta yatan terapötik lezyonlarla ve cerrahi faktörlerle ilişkilidir.
Günümüzde odak noktası geç/çok geç ST'dir. Prosedürel ve teknik faktörler akut ve subakut ST gelişiminde önemli bir rol oynuyor gibi görünse de, gecikmiş trombotik olayların mekanizması daha karmaşık görünmektedir. Bazı hasta özelliklerinin ilerleyici ve çok ileri ST için risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür: diabetes mellitus, ilk ameliyat sırasında AKS, böbrek yetmezliği, ileri yaş, azalmış ejeksiyon fraksiyonu, ilk ameliyattan sonraki 30 gün içinde önemli olumsuz kardiyak olaylar. BMS ve DES için küçük damar boyutu, bifurkasyonlar, multivasküler hastalık, kalsifikasyon, tam tıkanıklık, uzun stentler gibi prosedürel değişkenler ilerleyici ST riski ile ilişkili görünmektedir. 62,63 Antiplatelet tedaviye zayıf yanıt, ilerleyici DES trombozu için önemli bir risk faktörüdür 51 . Bu yanıt, hastanın uyumsuzluğu, yetersiz doz, ilaç etkileşimleri, ilaç yanıtını etkileyen komorbiditeler, reseptör düzeyinde genetik polimorfizm (özellikle klopidogrel direnci) ve trombosit aktivasyonu için diğer yolların aktivasyonundan kaynaklanabilir. Stent neoaterosklerozu, geç ST64 (bölüm “Stent Neoaterosklerozu”) dahil olmak üzere geç stent başarısızlığı için önemli bir mekanizma olarak kabul edilir. Sağlam endotel, tromboze olmuş damar duvarını ve stent direklerini kan dolaşımından ayırır ve antitrombotik ve vazodilatör maddeler salgılar. DES, damar duvarını anti-proliferatif ilaçlara ve bir ilaç salınım platformuna maruz bırakır ve iyileşme ve endotel fonksiyonu üzerinde çeşitli etkilere sahiptir ve geç tromboz riski vardır. 65 Patolojik çalışmalar, güçlü birinci nesil DES polimerlerinin kronik inflamasyona, kronik fibrin birikimine, zayıf endotel iyileşmesine ve sonuç olarak tromboz riskinin artmasına katkıda bulunabileceğini göstermiştir. 3 DES'e karşı geç aşırı duyarlılık, ST'ye yol açan başka bir mekanizma gibi görünmektedir. Virmani ve ark. [66], ST'den sonra stent segmentinde T-lenfositler ve eozinofillerden oluşan lokal aşırı duyarlılık reaksiyonları ile anevrizma genişlemesi gösteren postmortem bulgular bildirdi; bu bulgular, tahrip edilemez polimerlerin etkisini yansıtabilir. 67 Stent uyumsuzluğu, suboptimal stent genişlemesinden kaynaklanabilir veya PCI'dan birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. Prosedürel yanlış yerleştirme, akut ve subakut ST için bir risk faktörü olmasına rağmen, edinilmiş stent yanlış yerleştirmesinin klinik önemi, agresif arteriyel yeniden şekillenmeye veya ilaç kaynaklı gecikmiş iyileşmeye bağlı olabilir, ancak klinik önemi tartışmalıdır. 68
İkinci nesil DES'in koruyucu etkileri arasında daha hızlı ve daha sağlam endotelizasyonun yanı sıra stent alaşımı ve yapısı, destek kalınlığı, polimer özellikleri ve antiproliferatif ilaç türü, dozu ve kinetiğindeki farklılıklar yer alabilir.
CoCr-EES ile karşılaştırıldığında, ince (81 µm) kobalt-krom stent iskeleleri, antitrombotik floropolimerler, düşük polimer içeriği ve ilaç yüklemesi daha düşük ST oranlarına katkıda bulunabilir. Deneysel çalışmalar, tromboz ve trombosit birikiminin floropolimer kaplı stentlerde kaplanmamış stentlere göre önemli ölçüde daha düşük olduğunu göstermiştir. 69 Diğer ikinci nesil DES'lerin benzer özelliklere sahip olup olmadığı daha fazla çalışmayı hak ediyor.
Koroner stentler, mekanik komplikasyonlara (vasküler oklüzyon, diseksiyon, vb.) ve yüksek restenoz oranına (vakaların %40-50'sine kadar) sahip olan geleneksel perkütan transluminal koroner anjiyoplastiye (PTCA) kıyasla koroner müdahalelerin cerrahi başarısını artırır. 1990'ların sonuna gelindiğinde, PCI'lerin neredeyse %70'i BGM implantasyonu ile gerçekleştiriliyordu. 70
BMS'nin yönetimi植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。BMS'nin yönetimiAncak teknoloji, teknik ve tedavilerdeki ilerlemelere rağmen, BMS implantasyonundan sonra restenoz riski yaklaşık %20'dir ve bazı alt gruplarda bu oran %40'ı aşmaktadır. 71 Genel olarak, klinik çalışmalar, BMS implantasyonundan sonra restenozun, geleneksel PTCA'da görülenlere benzer şekilde, 3-6 ayda zirveye ulaştığını ve 1 yılda düzeldiğini göstermiştir. 72
DES, ISR oranlarını daha da azaltır,73 ancak bu azalma anjiyografik ve klinik olarak bağımlıdır. DES polimer kaplaması, anti-inflamatuar ve anti-proliferatif ajanlar salgılar, neointima oluşumunu engeller ve vasküler onarımı aylarca veya yıllarca geciktirir. 74 Klinik ve histolojik çalışmalarda, DES implantasyonundan sonra uzun bir takip süresi boyunca kalıcı neointima büyümesi gözlemlenmiştir, bu fenomen "geç yakalama" olarak bilinir 75.
PCI sırasında vasküler yaralanma, nispeten kısa bir süre (haftalar ila aylar) boyunca karmaşık bir inflamasyon ve onarım sürecini başlatır ve endotelizasyon ve neointimal örtü ile sonuçlanır. Histopatolojik gözlemlere göre, stent implantasyonundan sonra neointimal hiperplazi (HMS ve DES) esas olarak proteoglikan açısından zengin bir ekstraselüler matriste proliferatif düz kas hücrelerinden oluşuyordu. 70
Bu nedenle, neointimal hiperplazi, pıhtılaşma ve inflamasyon faktörlerinin yanı sıra düz kas hücresi proliferasyonunu ve hücre dışı matris oluşumunu indükleyen hücreleri içeren bir onarım sürecidir. PCI'den hemen sonra, trombositler ve fibrin damar duvarına birikir ve bir dizi hücre yapışma molekülü aracılığıyla lökositleri çeker. Yuvarlanan lökositler, lökosit integrin Mac-1 (CD11b/CD18) ve trombosit glikoproteini Ibα 53 veya trombosit glikoproteini IIb/IIIa ile ilişkili fibrinojen arasındaki bir etkileşim yoluyla bağlı trombositlere bağlanır. 76.77
Yeni verilere göre, kemik iliği progenitor hücreleri vasküler reaksiyonlarda ve onarım süreçlerinde rol oynar. Kemik iliğinden periferik kana EPC'nin mobilizasyonu endotel rejenerasyonunu ve doğum sonrası neovaskülarizasyonu destekler. Kemik iliği düz kas progenitor hücrelerinin (SMPC'ler) vasküler yaralanma bölgesine göç ettiği ve bunun neointimal proliferasyona yol açtığı görülmektedir. 78 Daha önce, CD34 pozitif hücreler sabit bir EPC popülasyonu olarak kabul edilirdi, daha ileri çalışmalar CD34 yüzey antijeninin EPC'lere ve PBMC'lere farklılaşma yeteneğine sahip farklılaşmamış kemik iliği kök hücrelerini gerçekten tanıdığını göstermiştir. CD34 pozitif hücrelerin bir EPC veya SMPC soyuna transdiferansiasyonu yerel ortama bağlıdır; iskemik koşullar EPC fenotipine doğru farklılaşmayı tetikler ve bu da yeniden endotelizasyonu desteklerken, inflamatuar koşullar SMPC fenotipine doğru farklılaşmayı tetikler ve bu da neointimal proliferasyonu destekler. 79
Diyabet, BMS implantasyonundan sonra ISR riskini %30-50 oranında artırır ve diyabetli hastalarda diyabetli olmayan hastalara kıyasla daha yüksek restenoz oranı DES döneminde de devam etti. Bu gözlemin altında yatan mekanizmalar muhtemelen çok faktörlüdür ve sistemik (örneğin, inflamatuar yanıtta değişkenlik) ve anatomik (örneğin, daha küçük damarlar, daha uzun lezyonlar, yaygın hastalık, vb.) olup bunlar bağımsız olarak ISR riskini artırır. 70
Damar çapı ve lezyon uzunluğu ISR oranlarını bağımsız olarak etkilemiştir; daha küçük çaplı/daha uzun lezyonlar, daha büyük çaplı/daha kısa lezyonlara kıyasla restenoz oranlarını önemli ölçüde artırmıştır. 71
Birinci nesil stent platformları, daha ince desteklere sahip ikinci nesil stent platformlarıyla karşılaştırıldığında daha kalın stent destekleri ve daha yüksek ISR'ler gösterdi.
Ayrıca, restenoz insidansı stent uzunluğu ile ilişkilidir ve stent uzunluğu >35 mm olanlarda, <20 mm olanlara göre neredeyse iki katına çıkar. Ayrıca, restenoz insidansı stent uzunluğu ile ilişkilidir ve stent uzunluğu >35 mm olanlarda, <20 mm olanlara göre neredeyse iki katına çıkar. Krom, çok güzel bir şekilde yeniden tasarlandı, en fazla 35 mm'den daha iyi bir şekilde korunabiliyor. длиной стента <20 mm. Ayrıca, restenoz oranı stent uzunluğu ile ilişkilidir ve stent uzunluğu >35 mm olduğunda, stent uzunluğu <20 mm'ye göre neredeyse iki katına çıkar.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。35 mm'den daha fazla Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 mm в два раза больше, чем dayanıklılık <20 mm. Ayrıca restenoz sıklığı stentin uzunluğuna da bağlıydı: 35 mm'den uzun stentin uzunluğu, 20 mm'den kısa stentin neredeyse iki katıydı.Stentin son minimum lümen çapı da önemli bir rol oynadı: daha küçük bir son minimum lümen çapı, restenoz riskinin önemli ölçüde arttığını tahmin etti. 81.82
Geleneksel olarak, BMS implantasyonundan sonra intimal hiperplazi stabil kabul edilir ve 6 ay ile 1 yıl arasında erken bir zirve ve ardından geç bir durgunluk dönemi gelir. Stent implantasyonundan birkaç yıl sonra intimal büyümenin erken bir zirvesi ve ardından lümen genişlemesiyle intimal regresyon daha önce bildirilmiştir; düz kas hücrelerinin olgunlaşması ve hücre dışı matristeki değişiklikler geç neointima regresyonu için olası mekanizmalar olarak önerilmiştir. 83 Ancak, daha uzun vadeli takip çalışmaları BMS yerleştirilmesinden sonra erken restenoz, orta regresyon ve geç lüminal restenoz ile üç fazlı bir yanıt göstermiştir. 84
DES döneminde, geç neointimal büyüme ilk olarak hayvan modellerinde SES veya PES implantasyonundan sonra gösterilmiştir.85 Birkaç IVUS çalışması, SES veya RPE implantasyonundan sonra intimal büyümenin erken dönemde azaldığını ve ardından zamanla geç bir şekilde toparlandığını göstermiştir; bu muhtemelen devam eden bir inflamatuar süreçten kaynaklanmaktadır.86
Geleneksel olarak ISR'ye atfedilen "istikrar"a rağmen, BMS ISR'li hastaların yaklaşık üçte biri ACS geliştirir.
Kronik inflamasyon ve/veya endotel yetersizliğinin HCM ve DES'te (esas olarak birinci nesil DES) ilerleyici neoaterosklerozu indüklediğine dair artan kanıtlar vardır; bu, ilerleyici IR veya ilerleyici ST gelişimi için önemli bir mekanizma olabilir. Inoue ve arkadaşları [87], Palmaz-Schatz koroner stentlerinin implantasyonundan sonra histolojik otopsi bulguları bildirerek, stent etrafındaki inflamasyonun stent içinde yeni yavaş aterosklerotik değişiklikleri hızlandırabileceğini ileri sürmüştür. Diğer çalışmalar10, 5 yıllık CGM içindeki restenotik dokunun, peritoneal inflamasyonla birlikte veya onsuz yeni başlangıçlı aterosklerozdan oluştuğunu göstermiştir; ACS vakalarından alınan örnekler, doğal koroner arterlerde tipik savunmasız plaklar göstermektedir. Köpüklü makrofajlar ve kolesterol kristalleri içeren histolojik blok morfolojisi. Ek olarak, BMS ve DES karşılaştırıldığında, yeni aterosklerozun gelişmesine kadar geçen sürede önemli bir fark olduğu kaydedilmiştir. 11,12 Köpüklü makrofaj infiltrasyonunda en erken aterosklerotik değişiklikler SES implantasyonundan 4 ay sonra başlarken, CGM lezyonlarında aynı değişiklikler 2 yıl sonra meydana geldi ve 4 yıla kadar nadir bir bulgu olarak kaldı. Ek olarak, ince tegmental fibroateroskleroz (TCFA) veya intimal rüptür gibi stabil olmayan lezyonlar için DES stentleme, BMS'ye kıyasla daha kısa bir gelişme süresine sahiptir. Bu nedenle, neoateroskleroz, muhtemelen farklı bir patogenez nedeniyle, birinci nesil DES'te BMS'ye göre daha yaygın ve daha erken ortaya çıkıyor gibi görünmektedir.
İkinci nesil DES veya DES'in gelişim üzerindeki etkisi henüz araştırılmayı beklemektedir; ikinci nesil DES88'e ilişkin bazı mevcut gözlemler daha az inflamasyon olduğunu gösterse de, neoateroskleroz insidansı birinci nesille karşılaştırıldığında benzerdir, ancak daha fazla çalışmaya hala ihtiyaç vardır.