Tarayıcınızda JavaScript şu anda devre dışı bırakılmış durumda. JavaScript devre dışı bırakılırsa bu web sitesinin bazı özellikleri çalışmayacaktır.
Lütfen bilgilerinizi ve ilgilendiğiniz ilacı belirterek kayıt olun; biz de verdiğiniz bilgileri kapsamlı veri tabanımızdaki makalelerle eşleştirip size hemen PDF kopyasını e-posta ile göndereceğiz.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiyoloji Bölümü, Poliambulanza Vakfı Hastanesi, Brescia, 2 Kardiyoloji Bölümü, Roma Kutsal Kalp Katolik Üniversitesi, İtalya Özet: İlaç kaplı stentler (DES), perkütan koroner girişim sonrası çıplak metal stentlerin (BMS) kullanımındaki sınırlamaları en aza indirir. Bununla birlikte, ikinci nesil DES'lerin piyasaya sürülmesi, birinci nesil DES'lere kıyasla bu fenomeni azaltmış gibi görünse de, stent trombozu (ST) ve stent rezeksiyonu, stenozu (SSI) gibi stent implantasyonunun olası geç komplikasyonları hakkında önemli endişeler devam etmektedir. ST, optimize edilmiş stent implantasyonu, yeni stent tasarımları ve ikili antiplatelet tedavisi ile büyük ölçüde azaltılmış potansiyel olarak felaket bir olaydır. Oluşumunu açıklayan kesin mekanizma araştırılmaktadır ve gerçekten de birkaç faktör sorumludur. BMS'deki ISR, daha önce intimal hiperplazinin erken bir zirvesiyle (6 ayda) ve ardından 1 yıldan fazla süren bir gerileme dönemiyle sabit bir durum olarak kabul ediliyordu. Buna karşılık, DES'in hem klinik hem de histolojik çalışmaları, uzun bir takip süresi boyunca kalıcı neointimal büyümenin kanıtlarını göstermiştir; bu olgu "geç yakalama" fenomeni olarak bilinir. ISR'nin nispeten zararsız bir klinik durum olduğu fikri, ISR'li hastaların akut koroner sendromlar geliştirebileceğine dair kanıtlarla yakın zamanda çürütülmüştür. İntrakoroner görüntüleme, stentlenmiş aterosklerotik plakları ve stentleme sonrası damar iyileşme belirtilerini belirlemek için kullanılan invaziv bir tekniktir ve genellikle tanısal koroner anjiyografiyi tamamlamak ve girişimsel işlemler gerçekleştirmek için kullanılır. İntrakoroner optik koherens tomografi şu anda en gelişmiş görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. İntravasküler ultrasona kıyasla daha iyi çözünürlük (en az >10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzeysel yapısının ayrıntılı karakterizasyonuna olanak tanır. İntravasküler ultrasona kıyasla daha iyi çözünürlük (en az >10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzeysel yapısının ayrıntılı karakterizasyonuna olanak tanır. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. İntravasküler ultrasona kıyasla daha iyi bir çözünürlük (en az >10 kat) sağlar ve bu da damar duvarının yüzey yapısının ayrıntılı bir şekilde karakterize edilmesine olanak tanır.与血管内超声相比，至少> 10倍）,允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10，允许详细表征血管壁的表面结构。İntravasküler ultrasona kıyasla daha iyi çözünürlük (en az 10 kat) sağlar ve bu da damar duvarının yüzey yapısının ayrıntılı bir şekilde karakterize edilmesine olanak tanır.Histolojik bulgularla tutarlı in vivo görüntüleme çalışmaları, kronik inflamasyon ve/veya endotel disfonksiyonunun HMS ve DES'te ileri neoateroskleroza neden olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, neoateroskleroz, geç dönem stent yetmezliğinin patogenezinde başlıca şüpheli haline gelmiştir. Anahtar kelimeler: koroner stent, stent trombozu, restenoz, neoateroskleroz.
Stentli perkütan koroner girişim (PCI), semptomatik koroner arter hastalığının tedavisinde en yaygın kullanılan yöntemdir ve teknik gelişmeye devam etmektedir. 1 İlaç salınımlı stentler (DES), kaplamasız stentlerin (UES) sınırlamalarını en aza indirgese de, stent implantasyonunda stent içi tromboz (ST) ve stent içi restenoz (ISR) gibi geç komplikasyonlar meydana gelebilir ve ciddi endişeler devam etmektedir. 2-5
ST potansiyel olarak felaketle sonuçlanabilecek bir olay ise, ISR'nin nispeten zararsız bir hastalık olduğu kabulü, son zamanlarda ISR'li hastalarda akut koroner sendrom (AKS) kanıtlarıyla sorgulanmaya başlanmıştır. dört
Günümüzde, intrakoroner optik koherens tomografi (OCT)6-9, intravasküler ultrason (IVUS)'tan daha iyi çözünürlük sunan, son teknoloji ürünü bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Histolojik bulgularla tutarlı in vivo görüntüleme çalışmaları10-12, BMS ve DES'lerde de novo "neoateroskleroz" ile stent implantasyonundan sonra "yeni" bir vasküler yanıt mekanizmasını göstermektedir.
1964 yılında Charles Theodore Dotter ve Melvin P. Judkins ilk anjiyoplastiyi tanımladılar. 1978'de Andreas Grunzig ilk balon anjiyoplastiyi (eski konvansiyonel balon anjiyoplasti) gerçekleştirdi; bu devrim niteliğinde bir tedaviydi, ancak akut vasküler tıkanma ve restenoz gibi dezavantajları da vardı. 13 Bu durum koroner stentlerin keşfine yol açtı: Puel ve Sigwart 1986'da ilk koroner stenti yerleştirerek akut damar tıkanmasını ve geç sistolik retraksiyonu önleyen bir stent sağladılar. 14 Bu ilk stentler damarın ani tıkanmasını önlese de, ciddi endotel hasarına ve inflamasyona neden oldular. Daha yakın zamanlarda, Belçika-Hollanda Stent Çalışması 15 ve Stent Restenoz Çalışması 16 olmak üzere iki önemli çalışma, ikili antiplatelet tedavi (DAPT) stentleme ve/veya uygun yerleştirme yöntemlerinin güvenliğini savundu. 17,18 Bu çalışmaların ardından, gerçekleştirilen perkütan koroner girişim (PCI) sayısı önemli ölçüde arttı.
Ancak, BMS yerleştirilmesinden sonra iyatrojenik stent içi neointima hiperplazisi sorunu hızla tespit edildi ve tedavi edilen lezyonların %20-30'unda stent içi restenoz (ISR) ile sonuçlandı. Restenoz ve yeniden ameliyat ihtiyacını en aza indirmek için 2001 yılında DES19 tanıtıldı. DES, daha önce koroner arter baypas greftleme ile tedavi edilebilir olarak kabul edilen giderek artan sayıda karmaşık lezyonun tedavisine olanak sağlayarak kardiyologların güvenini artırdı. 2005 yılında, tüm perkütan koroner girişimlerin (PCI) %80-90'ına DES eşlik etti.
Her şeyin dezavantajları vardır ve 2005'ten beri "birinci nesil" DES'lerin güvenliğiyle ilgili endişeler artmış, 20,21 gibi yeni nesil stentler geliştirilmiş ve piyasaya sürülmüştür. 22 O zamandan beri, stentlerin performansını iyileştirme çabaları hızla artmış ve heyecan verici yeni teknolojiler keşfedilmeye ve hızla piyasaya sürülmeye devam etmiştir.
BMS, ince telli bir tel örgü tüpüdür. Duvara monte, Gianturco-Roubin montajı ve Palmaz-Schatz montajı ile ilgili ilk deneyimlerden sonra, günümüzde birçok farklı BMS mevcuttur.
Üç farklı tasarım mevcuttur: serpantin, boru şeklinde ağ ve oluklu tüp. Bobin tasarımları, yuvarlak bir bobin şekli oluşturan metal tellerden veya şeritlerden oluşur; boru şeklinde ağ tasarımlarında, tel bir araya getirilerek ağ oluşturulur; oluklu tasarımlar ise lazerle kesilmiş metal tüplerden oluşur. Bu cihazlar, bileşim (paslanmaz çelik, nikrom, kobalt krom), tasarım (çeşitli ara parça şekilleri ve genişlikleri, çapları ve uzunlukları, radyal dayanım, radyopaklık) ve uygulama sistemleri (kendiliğinden genişleyen veya balonla genişletilebilir) bakımından farklılık gösterir.
Genel kural olarak, yeni BMS (Batarya Yönetim Sistemi) kobalt-krom alaşımından oluşur; bu da daha ince destek çubukları, iy improved sürüş performansı ve korunmuş mekanik dayanıklılık sağlar.
Bunlar, metal bir stent platformundan (genellikle paslanmaz çelik) oluşur ve anti-proliferatif ve/veya anti-enflamatuar tedavi edici maddeler salgılayan bir polimerle kaplanmıştır.
Sirolimus (rapamisin olarak da bilinir) başlangıçta antifungal bir ajan olarak geliştirilmiştir. Etki mekanizması, G1 fazından S fazına geçişi engelleyerek ve neointima oluşumunu inhibe ederek hücre döngüsü ilerlemesini bloke etmekle ilişkilidir. 2001 yılında, SES ile ilgili "ilk insan" deneyimi umut verici sonuçlar göstermiş ve Cypher stentinin geliştirilmesine yol açmıştır. 23 Büyük çaplı çalışmalar, IR'yi önlemede etkinliğini göstermiştir. 24
Paklitaksel başlangıçta yumurtalık kanseri tedavisi için onaylanmıştı, ancak güçlü sitostatik özellikleri (ilaç mitoz sırasında mikrotübülleri stabilize eder, hücre döngüsü durdurulmasına neden olur ve neointimal oluşumunu engeller) onu Taxus Express PES için uygun bir bileşik haline getirdi. TAXUS V ve VI çalışmaları, yüksek riskli kompleks koroner kalp hastalığında PES'in uzun vadeli etkinliğini gösterdi. 25,26 Daha sonraki TAXUS Liberté, kolay uygulama için paslanmaz çelik bir platforma sahipti.
İki sistematik inceleme ve meta-analizden elde edilen güçlü kanıtlar, SES'in PES'e göre daha düşük IVR ve hedef damar revaskülarizasyon (TVA) oranları ve PES grubunda akut miyokard enfarktüsünde (AMI) artış eğilimi nedeniyle avantajlı olduğunu göstermektedir. 27.28
İkinci nesil cihazlar, azaltılmış şaft kalınlığı, geliştirilmiş esneklik/yerleştirilebilirlik, iyileştirilmiş polimer biyouyumluluğu/ilaç temizleme profilleri ve üstün yeniden endotelizasyon kinetiği özelliklerine sahiptir. Günümüzde bunlar, en gelişmiş DES tasarımları ve dünya çapında implante edilen başlıca koroner stentlerdir.
Taxus Elements, maksimum erken salınım için tasarlanmış benzersiz bir polimer ve daha ince ara parçalar ve artırılmış radyopaklık sağlayan yeni bir platin-krom ara parça sistemi ile bunu bir adım daha ileri götürüyor. PERSEUS 29 çalışması, Element ve Taxus Express arasında 12 aya kadar benzer sonuçlar olduğunu kaydetti. Bununla birlikte, porsuk ağacı elementlerini diğer ikinci nesil DES'lerle karşılaştıran yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır.
Endeavor Zotarolimus Kaplı Stent (ZES), daha yüksek esneklik ve daha küçük stent teli ile daha güçlü bir kobalt-krom stent platformuna dayanmaktadır. Zotarolimus, benzer immünosupresif etkilere sahip bir sirolimus analoğudur, ancak damar duvarında lokalizasyonu iyileştirmek için lipofilikliği artırılmıştır. ZES, biyouyumluluğu en üst düzeye çıkarmak ve iltihabı en aza indirmek için tasarlanmış yeni bir fosforilkolin polimer kaplama kullanır. Çoğu ilaç, yaralanmanın ilk aşamasında yıkanır ve ardından arter onarımı gerçekleşir. İlk ENDEAVOR çalışmasının ardından, sonraki ENDEAVOR III çalışması ZES'i SES ile karşılaştırdı ve SES'e göre daha yüksek geç lümen kaybı ve kalp hızı (HR) ancak daha az ciddi advers kardiyovasküler olay (MACE) gösterdi. 30 ZES'i PES ile karşılaştıran ENDEAVOR IV çalışması, muhtemelen ZES grubunda çok yaygın olan ST nedeniyle, daha yüksek SIS insidansı ancak daha düşük MI insidansı buldu. 31 Bununla birlikte, PROTECT çalışması, Endeavor ve Cypher stentleri arasında ST sıklığında bir fark göstermeyi başaramadı. 32
Endeavor Resolute, yeni üç katmanlı polimere sahip, Endeavor stentinin geliştirilmiş bir versiyonudur. Daha yeni Resolute Integrity (bazen üçüncü nesil DES olarak da adlandırılır), daha yüksek ilaç verme kapasitesine sahip yeni bir platforma (Integrity BMS platformu) ve ilk inflamatuar yanıtı baskılayabilen ve sonraki 60 gün boyunca daha fazla ilaç salınımı sağlayabilen yeni, daha biyouyumlu üç katmanlı bir polimere dayanmaktadır. Resolute'u Xience V (everolimus salınımlı stent [EES]) ile karşılaştıran bir çalışma, Resolute sisteminin mortalite ve hedef lezyon yetmezliği açısından eşit derecede etkili olduğunu göstermiştir. 33.34
Sirolimus türevi olan everolimus, EES Xience (Multi-link Vision BMS platformu)/Promus (Platin Krom platformu) geliştirilmesinde kullanılan bir hücre döngüsü inhibitörüdür. SPIRIT 35-37 çalışması, Xience V ile PES'e kıyasla daha iyi sonuçlar ve daha düşük MACE gösterirken, EXCELLENT çalışması EES'in 9 ayda geç kayıpları ve 12 ayda klinik olayları baskılamada SES kadar iyi olduğunu göstermiştir. 38 Son olarak, Xience stentinin ST yükselmesi olan miyokard enfarktüsü (MI) durumunda BMS'ye göre üstün olduğu gösterilmiştir. 39
EPC'ler, vasküler homeostaz ve endotel onarımında rol oynayan dolaşımdaki hücrelerin bir alt kümesidir. Vasküler yaralanma bölgesinde artan EPC sayısı, erken yeniden endotelizasyonu teşvik ederek ST riskini potansiyel olarak azaltabilir. EPC Biology'nin stent tasarımına ilk girişimi, dolaşımdaki EPC'leri hematopoetik belirteçleri aracılığıyla bağlayarak yeniden endotelizasyonu artırabilen anti-CD34 antikorlarıyla kaplanmış Genous stenttir. İlk çalışmalar umut verici olsa da, son kanıtlar yüksek TVR oranlarına işaret etmektedir. 40
Polimer kaynaklı gecikmiş iyileşmenin ST riskiyle ilişkili potansiyel olarak zararlı etkileri göz önüne alındığında, biyolojik olarak emilebilir polimerler, polimer kalıcılığıyla ilgili uzun süredir devam eden endişeleri ortadan kaldırarak DES'in avantajlarını sunmaktadır. Bugüne kadar çeşitli biyolojik olarak emilebilir sistemler onaylanmıştır (örneğin, Nobori ve Biomatrix, biolimus salgılayan stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ancak uzun vadeli sonuçlarını destekleyen literatür sınırlıdır. 41
Biyolojik olarak emilebilir malzemeler, elastik geri tepme dikkate alındığında başlangıçta mekanik destek sağlama ve mevcut metal stentlerle ilişkili uzun vadeli riskleri azaltma gibi teorik avantajlara sahiptir. Yeni teknolojiler, laktik asit polimerlerinin (poli-l-laktik asit [PLLA]) geliştirilmesine yol açmıştır, ancak ilaç salınımı ve bozunma kinetiği arasında ideal dengeyi bulmak hala bir zorluk olsa da, birçok stent sistemi geliştirme aşamasındadır. ABSORB çalışması, everolimus kaplı PLLA stentlerin güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir. 43 İkinci nesil Absorb stentinin revizyonu, iyi bir 2 yıllık takip ile öncekine göre daha iyiydi. 44 Absorb stentini Xience Prime stentiyle karşılaştıran ilk randomize çalışma olan mevcut ABSORB II çalışması, ek veriler sağlamalıdır ve ilk mevcut sonuçlar umut vericidir. 45 Bununla birlikte, koroner arter hastalığında ideal koşullar, optimal implantasyon tekniği ve güvenlik profili açıklığa kavuşturulmalıdır.
Hem BMS hem de DES'te tromboz, olumsuz klinik sonuçlara yol açmaktadır. DES implantasyonu yapılan hastaların kayıtlarında,47 ST vakalarının %24'ü ölümle, %60'ı ölümcül olmayan MI ile ve %7'si kararsız anjina ile sonuçlanmıştır. Acil ST için perkütan koroner girişim (PCI) genellikle yetersizdir ve vakaların %12'sinde tekrarlama görülmektedir. 48
Uzamış ST'nin potansiyel olarak olumsuz klinik sonuçları vardır. BASKET-LATE çalışmasında, stent yerleştirildikten 6-18 ay sonra, kardiyak mortalite ve ölümcül olmayan MI oranları DES grubunda SMP grubuna göre daha yüksekti (%4,9 ve %1,3, sırasıyla). 20 5261 hastanın SES, PES veya BMS'ye randomize edildiği dokuz çalışmanın meta-analizi, 4 yıllık takipten sonra, SES'in (%0,6'ya karşı %0, p = 0,025) ve PES'in (%0,7) çok geç ST insidansını BMS'ye kıyasla %0,2 oranında artırdığını (p = 0,028) göstermiştir. 49 Buna karşılık, 5108 hastayı içeren bir meta-analizde, 21 SES ile BMS'ye kıyasla mortalite veya MI'da %60'lık bir göreceli artış bildirilmiştir (p = 0,03), PES ise %15'lik önemsiz bir artışla ilişkilendirilmiştir (bkz. – 9 aydan 3 yıla kadar).
Çok sayıda kayıt, randomize çalışma ve meta-analiz, BMS ve DES implantasyonundan sonra ST'nin göreceli riskini incelemiş ve çelişkili sonuçlar bildirmiştir. BMS veya DES ile tedavi edilen 6906 hastayı içeren bir kayıtta, 1 yıllık takipte klinik sonuçlarda veya ST oranlarında farklılık bulunmamıştır. 48 8146 hastayı içeren başka bir kayıtta, BMS'ye kıyasla kalıcı ST fazlalığı riskinin yılda %0,6 olduğu bulunmuştur. 49 SES veya PES'i SMP'lerle karşılaştıran çalışmaların bir meta-analizi, birinci nesil DES'lerde SMP'lere kıyasla mortalite ve MI riskinde artış olduğunu göstermiştir, 21 ve 4 yıllık takipte PES ve BMS arasında SES veya ST'ye randomize edilen 4545 hastayı içeren başka bir meta-analiz de benzer sonuçlar vermiştir. 50 Diğer gerçek dünya çalışmaları, DAPT'nin kesilmesinden sonra birinci nesil DES ile tedavi edilen hastalarda ilerleyici ST ve MI riskinde artış olduğunu göstermiştir. 51
Çelişkili veriler göz önüne alındığında, çeşitli birleştirilmiş analizler ve meta-analizler, DES ve birinci nesil SGM'nin ölüm veya MI riski açısından anlamlı bir farklılık göstermediğini, ancak SES ve PES'in SGM'ye kıyasla çok yaygın ST riskini artırdığını belirlemiştir. Mevcut kanıtları gözden geçirmek için, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), birinci nesil DES'in etiketlendiği gibi etkili olduğunu ve çok ileri evre ST riskinin küçük, ancak büyük bir artış göstermediğini kabul eden bir bildiri yayınlayan bir uzman paneli53 görevlendirmiştir. Sonuç olarak, FDA ve ilgili kuruluş, bu iddiayı destekleyecek çok az kanıt olmasına rağmen, DAPT süresinin 1 yıla uzatılmasını önermektedir.
Daha önce de belirtildiği gibi, ikinci nesil DES'ler geliştirilmiş tasarım özellikleriyle üretilmiştir. CoCr-EES en kapsamlı klinik araştırmalara tabi tutulmuştur. Baber ve ark. tarafından yapılan 17.101 hastayı kapsayan bir meta-analizde, CoCr-EES'in 21 ayda kesin/olası ST ve MI'yı PES, SES ve ZES'e kıyasla anlamlı şekilde azalttığı gösterilmiştir. Son olarak, Palmerini ve ark., 16.775 hastayı kapsayan bir meta-analizde, CoCr-EES'in diğer birleştirilmiş DES'lere kıyasla erken, geç, 1 ve 2 yıllık tanımlanmış ST'yi anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir. 55 Gerçek yaşam çalışmaları, CoCr-EES ile birinci nesil DES'lere kıyasla ST riskinde azalma olduğunu göstermiştir. 56
RESOLUTE-AC ve TWENTE çalışmalarında Re-ZES, CoCr-EES ile karşılaştırıldı. 33,57 İki stent arasında mortalite, miyokard enfarktüsü veya tanımlanmış ST segmenti açısından anlamlı bir fark yoktu.
50.844 hastayı kapsayan ve 49 RCT'yi içeren bir ağ meta-analizinde, CoCr-EES'nin, diğer DES'lerde görülmeyen bir bulgu olarak, BMS'ye kıyasla tanımlanmış ST insidansında anlamlı derecede daha düşük bir oranla ilişkili olduğu bulundu; düşüş sadece "anlamlı derecede erken" ve 30 günden sonra (58) değil, aynı zamanda 1 yıl (OR 0.27, %95 CI 0.08-0.74) ve 2 yıl (OR 0.35, %95 CI 0.17-0.69) sonra da gözlemlendi. PES, SES ve ZES ile karşılaştırıldığında, CoCr-EES'nin 1 yıl sonra daha düşük bir ST oranıyla ilişkili olduğu görüldü.
Erken ST çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Altta yatan plak morfolojisi ve trombüs yükü, PCI sonrası sonucu etkiliyor gibi görünmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu nedeniyle stent tellerinin daha derine nüfuz etmesi, stent içindeki uzun medial yırtık, kalıntı kenar diseksiyonları veya önemli kenar stenozu ile suboptimal stentleme, eksik yapışma ve implante edilen stentin eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların tedavi rejimi, erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS'leri DES'lerle karşılaştıran randomize bir çalışmada, DAPT sırasında akut ve subakut ST oranları benzerdi (<%1).61 Bu nedenle, erken ST öncelikle altta yatan tedavi edilen lezyonlar ve prosedürel faktörlerle ilgili gibi görünmektedir. Altta yatan plak morfolojisi ve trombüs yükü, PCI sonrası sonucu etkiliyor gibi görünmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu nedeniyle stent tellerinin daha derine nüfuz etmesi, stent içindeki uzun medial yırtık, kalıntı kenar diseksiyonları veya önemli kenar stenozu ile suboptimal stentleme, eksik yapışma ve implante edilen stentin eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların tedavi rejimi, erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS'leri DES'lerle karşılaştıran randomize bir çalışmada, DAPT sırasında akut ve subakut ST oranları benzerdi (<%1).61 Bu nedenle, erken ST öncelikle altta yatan tedavi edilen lezyonlar ve prosedürel faktörlerle ilgili gibi görünmektedir. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями veya значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS ve DES, частота острого ve подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе prosedürler ve prosedürler факторами. Altta yatan plak morfolojisi ve tromboz, PCI sonrası sonucu etkiliyor gibi görünmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu nedeniyle daha derin stent penetrasyonu, stent içindeki uzun medial yırtık, kalıntı marjinal delaminasyonlar veya önemli marjinal stenoz ile suboptimal stentleme, eksik yapışma ve implante edilen stentin eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların tedavi rejimi, erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS ve DES'i karşılaştıran randomize bir çalışmada, DAPT sırasında akut ve subakut ST insidansı aynıydı (<%1).61 Bu nedenle, erken ST öncelikle altta yatan tedavi edilen lezyonlar ve prosedürel faktörlerle ilgili görünmektedir.PCI 后的结果;59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变ve手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响Yani şarkı sözleri: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<%1） 0,61Altta yatan plak morfolojisi ve tromboz, PCI sonrası sonuçları etkiliyor gibi görünmektedir; 59 Nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu, stent uzunluğunda medial yırtılmalar, kalıntı kenarlarla ikincil diseksiyon veya önemli kenar daralması nedeniyle daha derin stent penetrasyonu, optimal stentleme, eksik yerleştirme ve eksik genişleme60 Antiplatelet rejimi, erken ST insidansı üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir: BMS ve DES'i karşılaştıran randomize bir çalışmada DAPT sırasında akut ve subakut ST insidansı. öncelikle altta yatan terapötik lezyonlar ve cerrahi faktörlerle ilgilidir.
Günümüzde odak noktası geç/çok geç ST'dir. Akut ve subakut ST gelişiminde prosedürel ve teknik faktörlerin önemli bir rol oynadığı görülse de, gecikmiş trombotik olayların mekanizması daha karmaşık görünmektedir. Bazı hasta özelliklerinin ilerleyici ve çok ileri ST için risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür: diyabet mellitus, ilk ameliyat sırasında akut koroner sendrom, böbrek yetmezliği, ileri yaş, azalmış ejeksiyon fraksiyonu, ilk ameliyattan sonraki 30 gün içinde meydana gelen majör advers kardiyak olaylar. BMS ve DES için, küçük damar boyutu, bifurkasyonlar, çoklu damar hastalığı, kalsifikasyon, tam oklüzyon, uzun stentler gibi prosedürel değişkenlerin ilerleyici ST riskiyle ilişkili olduğu görülmektedir. 62,63 Antiplatelet tedaviye zayıf yanıt, ilerleyici DES trombozu için önemli bir risk faktörüdür 51. Bu yanıt, hasta uyumsuzluğu, düşük dozlama, ilaç etkileşimleri, ilaç yanıtını etkileyen komorbiditeler, reseptör düzeyinde genetik polimorfizm (özellikle klopidogrel direnci) ve trombosit aktivasyonu için diğer yolların aktivasyonundan kaynaklanabilir. Stent neoaterosklerozu, geç ST64 dahil olmak üzere geç stent yetmezliğinin önemli bir mekanizması olarak kabul edilir (bölüm “Stent Neoaterosklerozu”). Sağlam endotel, tromboze olmuş damar duvarını ve stent direklerini kan akışından ayırır ve antitrombotik ve vazodilatör maddeler salgılar. DES, damar duvarını antiproliferatif ilaçlara ve ilaç salınım platformuna maruz bırakır; bu da iyileşme ve endotel fonksiyonu üzerinde çeşitli etkilere ve geç tromboz riskine yol açar. 65 Patolojik çalışmalar, güçlü birinci nesil DES polimerlerinin kronik inflamasyona, kronik fibrin birikimine, zayıf endotel iyileşmesine ve dolayısıyla tromboz riskinin artmasına katkıda bulunabileceğini göstermiştir. 3 DES'e karşı geç aşırı duyarlılık, ST'ye yol açan başka bir mekanizma gibi görünmektedir. Virmani ve ark. [66], ST sonrası otopsi bulgularında, T-lenfositler ve eozinofillerden oluşan lokal aşırı duyarlılık reaksiyonlarıyla stent segmentinde anevrizma genişlemesi olduğunu bildirmiştir; Bu bulgular, tahrip edilemez polimerlerin etkisini yansıtabilir. 67 Stent uyumsuzluğu, suboptimal stent genişlemesinden kaynaklanabilir veya PCI'dan birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. İşlemsel uyumsuzluk akut ve subakut ST için bir risk faktörü olsa da, edinilmiş stent uyumsuzluğunun klinik önemi, agresif arteriyel yeniden şekillenmeye veya ilaç kaynaklı gecikmiş iyileşmeye bağlı olabilir, ancak klinik önemi tartışmalıdır. 68
İkinci nesil DES'lerin koruyucu etkileri, daha hızlı ve daha sağlam endotelizasyonun yanı sıra stent alaşımı ve yapısındaki, destek çubuk kalınlığındaki, polimer özelliklerindeki ve antiproliferatif ilaç türü, dozu ve kinetiğindeki farklılıkları içerebilir.
CoCr-EES ile karşılaştırıldığında, ince (81 µm) kobalt-krom stent iskeletleri, antitrombotik floropolimerler, düşük polimer içeriği ve ilaç yüklemesi, daha düşük ST oranlarına katkıda bulunabilir. Deneysel çalışmalar, floropolimer kaplı stentlerde tromboz ve trombosit birikiminin, kaplanmamış stentlere göre önemli ölçüde daha düşük olduğunu göstermiştir. 69 Diğer ikinci nesil DES'lerin benzer özelliklere sahip olup olmadığı daha fazla araştırma gerektirmektedir.
Koroner stentler, mekanik komplikasyonlara (vasküler oklüzyon, diseksiyon vb.) ve yüksek oranda restenoz oranına (vakaların %40-50'sine kadar) sahip geleneksel perkütan transluminal koroner anjiyoplastiye (PTCA) kıyasla koroner girişimlerin cerrahi başarısını artırır. 1990'ların sonuna kadar, perkütan koroner girişimlerin neredeyse %70'i BGM implantasyonu ile gerçekleştiriliyordu. 70
BMS'nin yönetimi植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。BMS'nin yönetimiAncak, teknoloji, teknikler ve tedavilerdeki ilerlemelere rağmen, BMS implantasyonundan sonra restenoz riski yaklaşık %20 olup, bazı alt gruplarda bu oran %40'ı aşmaktadır. 71 Genel olarak, klinik çalışmalar, BMS implantasyonundan sonra restenozun, geleneksel PTCA'da görülenlere benzer şekilde, 3-6 ay sonra zirveye ulaştığını ve 1 yıl sonra düzeldiğini göstermiştir. 72
DES, ISR oranlarını daha da düşürür,73 ancak bu azalma anjiyografik ve klinik olarak bağımlıdır. DES polimer kaplaması, anti-enflamatuar ve anti-proliferatif ajanlar salgılar, neointima oluşumunu engeller ve vasküler onarımı aylarca veya yıllarca geciktirir.74 Klinik ve histolojik çalışmalarda, DES implantasyonundan sonra uzun bir takip süresi boyunca kalıcı neointima büyümesi gözlemlenmiştir; bu olgu "geç yakalama" olarak bilinir.75
PCI sırasında oluşan vasküler yaralanma, nispeten kısa bir süre içinde (haftalar ila aylar) karmaşık bir inflamasyon ve onarım sürecini tetikler ve sonuç olarak endotelizasyon ve neointimal örtü oluşur. Histopatolojik gözlemlere göre, stent implantasyonundan sonra oluşan neointimal hiperplazi (HMS ve DES), esas olarak proteoglikan açısından zengin bir hücre dışı matriste proliferatif düz kas hücrelerinden oluşmaktadır. 70
Bu nedenle, neointimal hiperplazi, pıhtılaşma ve inflamasyon faktörlerinin yanı sıra düz kas hücresi proliferasyonunu ve hücre dışı matris oluşumunu indükleyen hücreleri içeren bir onarım sürecidir. PCI'dan hemen sonra, trombositler ve fibrin damar duvarına birikir ve bir dizi hücre yapışma molekülü aracılığıyla lökositleri çeker. Yuvarlanan lökositler, lökosit integrini Mac-1 (CD11b/CD18) ile trombosit glikoproteini Ibα 53 veya trombosit glikoproteini IIb/IIIa ile ilişkili fibrinojen arasındaki etkileşim yoluyla yapışmış trombositlere bağlanır. 76.77
Yeni verilere göre, kemik iliği progenitör hücreleri vasküler reaksiyonlarda ve onarım süreçlerinde rol almaktadır. EPC'lerin kemik iliğinden periferik kana mobilizasyonu, endotel rejenerasyonunu ve doğum sonrası neovaskülarizasyonu destekler. Kemik iliği düz kas progenitör hücrelerinin (SMPC'ler) vasküler hasar bölgesine göç ederek neointimal proliferasyona neden olduğu görülmektedir. 78 Daha önce CD34 pozitif hücreler, EPC'lerin sabit bir popülasyonu olarak kabul ediliyordu; ancak daha sonraki çalışmalar, CD34 yüzey antijeninin gerçekten de EPC'lere ve PBMC'lere farklılaşma yeteneğine sahip farklılaşmamış kemik iliği kök hücrelerini tanıdığını göstermiştir. CD34 pozitif hücrelerin EPC veya SMPC soyuna transdiferansiyasyonu, yerel ortama bağlıdır; iskemik koşullar, yeniden endotelizasyonu destekleyen EPC fenotipine doğru farklılaşmayı indüklerken, inflamatuar koşullar, neointimal proliferasyonu destekleyen SMPC fenotipine doğru farklılaşmayı indükler. 79
Diyabet, BMS implantasyonundan sonra ISR riskini %30-50 oranında artırır ve diyabetli hastalarda diyabetli olmayan hastalara kıyasla restenoz oranının daha yüksek olması, DES döneminde de devam etmiştir. Bu gözlemin altında yatan mekanizmaların, sistemik (örneğin, inflamatuar yanıttaki değişkenlik) ve anatomik (örneğin, daha küçük damarlar, daha uzun lezyonlar, yaygın hastalık vb.) faktörler de dahil olmak üzere, ISR riskini bağımsız olarak artıran çok faktörlü olması muhtemeldir. 70
Damar çapı ve lezyon uzunluğu, ISR oranlarını bağımsız olarak etkiledi; daha küçük çaplı/daha uzun lezyonlar, daha büyük çaplı/daha kısa lezyonlara kıyasla restenoz oranlarını önemli ölçüde artırdı. 71
Birinci nesil stent platformları, daha ince stent tellerine sahip ikinci nesil stent platformlarına kıyasla daha kalın stent telleri ve daha yüksek stent içi restenoz oranları göstermiştir.
Dahası, restenoz insidansı stent uzunluğuyla ilişkilidir ve stent uzunluğu >35 mm olanlarda, <20 mm olanlara kıyasla neredeyse iki katına çıkar. Dahası, restenoz insidansı stent uzunluğuyla ilişkilidir ve stent uzunluğu >35 mm olanlarda, <20 mm olanlara kıyasla neredeyse iki katına çıkar. Krom, çok güzel bir şekilde yeniden tasarlandı, en fazla 35 mm'den daha iyi bir şekilde korunabiliyor. длиной стента <20 mm. Ek olarak, restenoz oranı stent uzunluğuyla ilişkilidir; stent uzunluğu >35 mm olduğunda, stent uzunluğu <20 mm'ye kıyasla neredeyse iki katına çıkar.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。35 mm'den daha fazla Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 mm в два раза больше, чем dayanıklılık <20 mm. Ek olarak, restenoz sıklığı stent uzunluğuna bağlıydı: 35 mm'den uzun stentlerde restenoz sıklığı, 20 mm'den kısa stentlere göre neredeyse iki kat daha fazlaydı.Stentin nihai minimum lümen çapı da önemli bir rol oynadı: daha küçük bir nihai minimum lümen çapı, restenoz riskinde önemli ölçüde artış öngördü. 81.82
Geleneksel olarak, BMS implantasyonundan sonra intimal hiperplazinin stabil olduğu, 6 ay ile 1 yıl arasında erken bir zirve ve ardından geç bir durgunluk dönemiyle karakterize olduğu kabul edilir. Stent implantasyonundan birkaç yıl sonra lümen genişlemesiyle birlikte intimal büyümenin erken bir zirvesini takiben intimal gerileme daha önce bildirilmiştir; düz kas hücrelerinin olgunlaşması ve hücre dışı matristeki değişiklikler, geç neointima gerilemesi için olası mekanizmalar olarak öne sürülmüştür. 83 Bununla birlikte, daha uzun süreli takip çalışmaları, BMS yerleştirilmesinden sonra erken restenoz, orta dönem gerileme ve geç lümen restenozu ile üç fazlı bir yanıt göstermiştir. 84
DES döneminde, hayvan modellerinde SES veya PES implantasyonundan sonra geç neointimal büyüme ilk olarak gösterilmiştir. 85 Birkaç IVUS çalışması, SES veya RPE implantasyonundan sonra intimal büyümenin erken dönemde azaldığını ve ardından zaman içinde geç dönemde toparlanmanın gerçekleştiğini göstermiştir; bu durum muhtemelen devam eden bir inflamatuar süreçten kaynaklanmaktadır.86
Geleneksel olarak ISR'ye atfedilen "istikrar"a rağmen, BMS ISR'li hastaların yaklaşık üçte birinde ACS gelişir. dört
Kronik inflamasyon ve/veya endotel yetmezliğinin HCM ve DES'te (esas olarak birinci nesil DES) ilerleyici neoaterosklerozu tetiklediğine dair artan kanıtlar vardır; bu, ilerleyici IR veya ilerleyici ST gelişimi için önemli bir mekanizma olabilir. Inoue ve ark. [87], Palmaz-Schatz koroner stentlerinin implantasyonundan sonra histolojik otopsi bulgularını bildirmiş ve stent çevresindeki inflamasyonun stent içinde yeni, yavaş ilerleyen aterosklerotik değişiklikleri tetikleyebileceğini öne sürmüştür. Diğer çalışmalar10, 5 yıllık CGM'deki restenotik dokunun, periton inflamasyonu olsun veya olmasın, yeni başlayan aterosklerozdan oluştuğunu göstermiştir; ACS vakalarından alınan örnekler, doğal koroner arterlerde tipik hassas plaklar göstermektedir. Histolojik blok morfolojisi, köpüklü makrofajlar ve kolesterol kristalleri içermektedir. Ayrıca, BMS ve DES karşılaştırıldığında, yeni aterosklerozun gelişme süresinde önemli bir fark olduğu kaydedilmiştir. 11,12 Köpüklü makrofaj infiltrasyonundaki en erken aterosklerotik değişiklikler SES implantasyonundan 4 ay sonra başlarken, CGM lezyonlarındaki aynı değişiklikler 2 yıl sonra ortaya çıktı ve 4 yıla kadar nadir bir bulgu olarak kaldı. Ek olarak, ince tegmental fibroateroskleroz (TCFA) veya intimal rüptür gibi kararsız lezyonlar için DES stentleme, BMS'ye kıyasla daha kısa bir gelişim süresine sahiptir. Bu nedenle, neoateroskleroz, muhtemelen farklı bir patogenez nedeniyle, birinci nesil DES'lerde BMS'ye göre daha yaygın ve daha erken ortaya çıkmaktadır.
İkinci nesil DES veya DES'in gelişim üzerindeki etkisi henüz araştırılmamıştır; ikinci nesil DES88 ile ilgili bazı mevcut gözlemler daha az inflamasyona işaret etse de, neoateroskleroz insidansı birinci nesil ile benzerdir, ancak daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.